Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Динамика клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела

На правах рукоп иси

.¿У

Сысоева Мария Сергеевна

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 И!0Н 2013

Рязань 2013

005061447

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ракита Дмитрий Романович доктор медицинских наук, профессор

Добин Виталий Лазаревич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики факультета дополнительного профессионального образования

Колобаёва Ольга Владимировна кандидат медицинских наук, Федеральное казенное учреждение здравоохранения Больница № 1 Федеральной службы исполнения наказаний России по Рязанской Области заместитель начальника больницы, начальник стационара

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «¿С » и/ох л 2013 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан « 2. -5"» мая 2013 г.

Учёный секретарь Диссертациощкя^Гсе1ета,

доктор медицинских наук, профессор

Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы наблюдается увеличение удельного веса больных с сочетанной патологией (Гамазина М.В., 2009; Белялов Ф.И., 2011; Верткин A.JL, 2012). Особое звучание данная проблема приобретает по отношению к заболеваниям, клинико-социальная значимость которых определяется весомым вкладом в структуру заболеваемости и инвалидности, возросшей частотой возникновения у лиц трудоспособного возраста и ростом риска развития осложнений при их сочетании. Полиморбидность обусловлена, с одной стороны, старением населения, а с другой - хронизацией заболеваний (Будовская Л.А., 2012), их широкой распространённостью.

Бронхиальная астма (БА) является в настоящее время одним из самых распространенных заболеваний человечества (Чучалин А.Г., 2007; Яковлева О.Я., Жамба А.О., Мазур Ю.В., 2008). В общей популяции она встречается более чем у 5 % населения (Чучалин А.Г., 2007, Busse W., 2004). И в России ситуация характеризуется повсеместным распространением БА среди взрослого населения, неуклонным ростом заболеваемости (Чучалин А.Г., 2007). Несмотря на успехи в понимании патогенетических механизмов БА, она становится одной из первоочередных проблем здравоохранения.

Не менее важной медико-социальной проблемой является метаболический синдром (MC), охарактеризованный экспертами ВОЗ как «пандемия XXI века» (Zimmet Р., 2003). Распространённость MC составляет 30-35% среди лиц среднего возраста и достигает 50-60% в старшей возрастной группе (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008).

В последнее десятилетие в литературе появляются сведения о высокой частоте встречаемости сочетанного течения БА и MC (Царев В.П., 2002; Приступа JI.H., 2004; Василькова Т., 2008; Litonjua A.A., 2005), которую нельзя объяснить только их высокой распространённостью. Существует ряд научных публикаций, свидетельствующих о наличии многочисленных па-

тогенетических связей между БА и МС (Василькова Т., 2008; Дудченко И.А., Приступа Л.Н., 2008; Вахламов В.А., Меньков Н.В., 2011), в первую очередь на уровне системного воспаления. Тем не менее, некоторые аспекты взаимоотягощающего влияния БА и МС изучены недостаточно. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные БА, МС, артериальной гипертензии (АГ), сахарному диабету (СД), большая часть из них акцентирована на изучении отдельно взятых нозологий. Существуют единичные работы (Приступа Л.Н., 2004), посвященные изучению респираторных расстройств у больных Б А на фоне МС, а также влиянию снижения массы тела на состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем у больных БА.

Цель исследования

Изучить динамику клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем и лабораторных параметров при соче-танном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела.

Задачи исследования

1. Исследовать влияние компонентов метаболического синдрома на функцию внешнего дыхания и уровень контроля заболевания у больных бронхиальной астмой.

2. Изучить влияние сочетанного течения бронхиальной астмы и метаболического синдрома на суточный профиль артериального давления.

3. Проанализировать динамику уровня контроля бронхиальной астмы, показателей функции внешнего дыхания, уровня парциального напряжения С02 в выдыхаемом воздухе, суточного профиля АД на фоне снижения массы тела у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом.

4. Исследовать динамику показателей липидного спектра крови и уровня С-реактивного белка у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела.

5. Изучить состояние основного обмена и состав тела у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом.

6. Оценить степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств и динамику показателей качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела.

Научная новизна работы

Впервые суммированы данные о нарушениях функции внешнего дыхания и лёгочного газообмена, изменениях суточного профиля артериального давления, нарушениях липидного и углеводного обмена, о состоянии основного обмена, уровне системного воспаления, а также выраженности тревожно-депрессивных расстройств и качестве жизни у больных с соче-танным течением БА и МС. Получены данные, свидетельствующие об эффективности снижения массы тела в лечении больных БА с сопутствующим МС. Полученные нами новые данные, дополняют существующие представления о роли БА в формировании компонентов МС и о влиянии составляющих последнего на функцию внешнего дыхания и степень контроля БА.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты расширяют знания о взаимоотягощающем влиянии БА и МС, о роли системного воспаления в развитии и течении БА и МС, о взаимосвязи психологических и клинических характеристик больных.

Практическая значимость исследования

Показана диагностическая значимость комплексного обследования больных БА в сочетании с МС для наиболее объективной оценки клинико -функциональных показателей респираторной и сердечно-сосудистой систем. Показана целесообразность определения уровня С-реактивного белка в качестве маркера системного воспаления у больных с сочетанным течением БА и МС. Доказана эффективность снижения массы тела в лечении больных БА на фоне МС. Установлена взаимосвязь уровня основного обмена с

антропометрическими показателями, что позволяет рекомендовать измерение энергозатрат в динамике при снижении массы тела.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома оказывает выраженное негативное влияние на функцию внешнего дыхания, уровень контроля астмы, суточный профиль артериального давления, существенно снижает качество жизни больных.

2. Выраженность нарушений функции внешнего дыхания и уровень контроля астмы при сочетанном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома зависят от степени абдоминального ожирения, степени артериальной гипертензии, наличия сахарного диабета 2 типа.

3. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома значительно повышает уровень системного воспаления.

4. Снижение массы тела у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома эффективно в отношении динамики показателей функции внешнего дыхания, уровня контроля над симптомами астмы, показателей суточного профиля артериального давления, качества жизни больных.

Степень достоверности и апробация работы

Полученные данные основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны методами вариационной статистики. Оценка достоверности различий показателей проводилась по ^критерию Стьюдента. Основные результаты работы доложены на ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии, кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы пульмонологического отделения ГБУ РО «Рязанская областная клиническая больница».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, восьми глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 90 больных, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом, терапевтическом и эндокринологическом отделениях Рязанской Областной клинической больницы с 2009 по 2012 год. Обследованные пациенты были разделены на 3 группы: основную группу составили 40 больных БА в сочетании с МС; в первую контрольную группу вошли 25 больных БА с нормальной массой тела; во вторую контрольную группу - 25 пациентов с МС, не страдающих Б А (табл. 1). Диагноз БА устанавливали в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (США). В оценке степени тяжести БА использовались критерии вША. МС диагностировался согласно критериям ВНОК (2009).

Из исследования исключались пациенты моложе 18 лет, старше 65 лет, пациенты с инфарктом миокарда менее чем за год до начала исследо-

вания, с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, с симптоматическими гипертензиями, тяжелой сопутствующей патологией.

Таблица 1

Сравнительная характеристика обследуемых групп больных

Показатель БА + МС БА MC

Абс. чис- Отн. Абс. чис- Отн. Абс. чис- Отн.

ло, чел. (%) ло, чел. (%) ло, чел.

Количество больных, чел. 40 25 - 25 -

Пол

мужчины 8 20 2 8 5 20

женщины 32 80 23 92 20 80

Средний возраст, лет 52,7±2,58 49,2±4,58 52,8±3,84

Степень тяжести БА. кол-во больных

лёгкая 1 2,5 1 4 - -

средняя 17 42,5 11 44 - -

тяжёлая 22 55 14 56 - -

Длительность БА 10,55±1,93 11,23±1,52 -

Степень ожиления

I 20 50 - - 8 32

11 22 30 - - 15 60

III 8 20 - - 2 8

Длительность ожирения 14,7±2,0 - 1б,5±4,3

Степень АГ

I 1 2,5 - - 1 4

II 14 35 - - 10 40

III 25 62,5 - - 14 56

Длительность АГ 9,7±1,9 - 9,9±3,4

Наличие СД 2 типа и 1 27,5 - - 10 40

Длительность СД 6,57±12,8 - 4,2±1,3

Наряду с общеклиническим обследованием у всех больных проводилась оценка антропометрических параметров: измерение роста, массы тела с расчётом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле, измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), определение соотношения ОТ/ОБ. У больных БА исследовался уровень контроля над симптомами астмы с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test).

Лабораторное обследование включало: определение уровня глюкозы крови натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе, исследование липидного спектра крови и уровня С-реактивного белка (СРБ). Исследование липидного спектра крови проводили на биохимическом экспресс - анализаторе Reflotron plus (Roche, Швейцария). Определяли уровень общего

холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекс атерогенности (ИА). Исследование СРВ проводили на экспресс-анализаторе NycoCard Reader II фирмы Axis-Shield (Норвегия).

Инструментальное обследование включало: исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на спирографе SPIROVIT SP-1 («SCHILLER», Швейцария), определение уровня парциального напряжения С02 в выдыхаемом воздухе (РАСОг) на аппаратно-программном капно1рафическом комплексе «КП-01 ЕЛАМЕД» («ЕЛАМЕД», Россия), ЭКГ-исследование, суточное мониторирование АД (СМАД) на аппаратно-программном комплексе суточного мониторирования ЭКГ и АД «Валента» («Компания Нео», Санкт-Петербург), измерение энерготрат покоя и анализ состава тела. Суточное мониторирование АД проводилось в течение 24 часов, с началом регистрации в 10-11 часов утра. Измерения осуществляли с установленным интервалом в 15 минут для периода бодрствования и 30 минут для периода сна. Измерение энерготрат покоя (RMR) осуществлялось методом непрямой калориметрии по уровню потребления кислорода (VO2) в покое с помощью метаболического анализатора Fitmate MED («Cosmed», Италия). Анализ состава тела определял содержание жира в организме по результатам калипе-рометрии.

Всем пациентам проводилось исследование уровня тревожно - депрессивных расстройств и оценка качества жизни (КЖ). Для оценки ситуационной и личностной тревожности использовалась шкала тревожности Спилберга, для определения выраженности депрессивного синдрома - шкала Бека. Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью «Краткого общего вопросника оценки статуса здоровья (SF-36)». Больные с сочетанием БА и МС и пациенты с БА обследовались вне обострения астмы, за исключением спирографии, проводимой первично на фоне стихающего обострения, а затем повторно вне обострения.

После проведения первичного обследования пациентам с сочетанным течением БА и МС были даны рекомендации по модификации образа жизни: разъяснялась необходимость соблюдения гипокалорийной диеты, изменения режима питания, ведения дневника питания, выполнения регулярных физических нагрузок. Для каждого пациента был рассчитан суммарный суточный калораж потребляемой пищи с учётом показателя энерготрат покоя (ИМЯ). В течение 12 месяцев контроль за самочувствием пациентов, динамикой массы тела, консультации по вопросам коррекции диеты осуществлялись либо посредством телефонной связи, либо визитов к врачу. Через 12 месяцев пациенты основной группы были обследованы повторно. В зависимости от результатов годовой динамики массы тела группа была разделена на 3 подгруппы: 1-ую составили 15 пациентов, снизивших массу тела за период наблюдения, 2-ую - 10 пациентов, чей вес имел тенденцию к повышению, 3-ю - 15 пациентов, масса тела которых в течение года не претерпела существенной динамики.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики.

Результаты исследования

Анализ состава тепа, уровень ШК и динамика антропометрических параметров у больных БА в сочетании с МС

При проведении калиперометрии выявлено, что толщина подкожного жира больше у женщин с характерным распределением (толщина подкожного жира на бедре достоверно выше, чем у мужчин, р<0,05) во всех исследуемых группах больных. Процентное содержание жира достоверно выше было у лиц женского пола (р<0,05) и составило в группе больных БА в сочетании с МС - 41,9±0,7% у женщин и 35,5±0,8% у мужчин, в группе больных БА без МС - 25,8±2,2% и 18±2,4% соответственно, в группе пациентов с МС - 39,9±2,6% и 33,9±2,7% соответственно. Показатели процентного содержания жира, как у мужчин, так и у женщин достоверно не отли-

чались в группах больных с МС. Данный показатель в группе больных БА с нормальной массой тела был достоверно ниже, чем у больных с МС обеих групп. Измеренный методом непрямой калориметрии показатель основного обмена (ИМИ) достоверно выше в группах больных с ожирением. Выявлены положительные корреляционные взаимосвязи КШ. с антропометрическими показателями - с ИМТ (г=0,5, р=0,00006), ОТ (г=0,6, р=0,000006), ОБ (г=0,5, р=0,00007), а также уровнем САД (1=0,45, р=0,004) и ДАД (г=0,44, р=0,005). Кроме того, на уровень ИМЯ влияет состав тела обследуемых -энерготраты покоя нарастают с увеличением содержания жира в организме, особенно при абдоминальном его отложении. Исходные антропометрические данные больных исследуемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Исходные антропометрические данные пациентов исследуемых групп

Показатели БА+МС (п=40) БА (п=25) МС (п=25)

мужчины (п=8) женщины (п-32) мужчины (п=2) женщины (ч=23) мужчины (п=5) женщины (п=20)

ИМТ, кг/м2 35,7±2,9 37,0±1,5 24,4±2,2 24,2±1,4 Э7,9±ЗД 33,4±1,5

ОТ, см 113,6±6,7 108,3±3,4 92±3,9 77,6±3,2 122±4,9 103,8±4,4

ОБ, см 107±4,0 124±2,9 97±1,7 98,4±3,7 115,6±5,б 113,6±3,4

ОТ/ОБ 1,06±0,04* 0,87±0,02 0,94±0,04 0,78*0,01 1,0б±0,02* 0,89±0,01

Примечание: *-р1.2<0,05; *-р5^<0,05

Через 12 месяцев повторно исследовался антропометрический статус пациентов основной группы. У пациентов 1-ой подгруппы отмечалось достоверное (р<0,01) снижение массы тела в среднем на 7,9%, что составило 8,4 кг, при уменьшении ИМТ на 7,92% (3,1 кг/м2). ОТ у пациентов данной подгруппы достоверно (р<0,01) уменьшилась в среднем на 7,5 см. При контрольном обследовании у пациентов 2-ой подгруппы имело место повышение массы тела в среднем на 5,1% (5,2 кг), ИМТ - на 6,5 % (2,5 кг/м2), увеличение ОТ в среднем на 4 см (р>0,05). У пациентов 3-ей подгруппы масса тела и величина ОТ существенно не изменились.

Динамит показателей функции внешнего дыхания, уровня РАСО2 в выдыхаемом воздухе, уровня контроля над симптомами астмы у больных с сочетанным течением БА и МС на фоне снижения массы тела

Исходное исследование ФВД показало достоверное снижение всех показателей (в особенности жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ)), у больных БА в сочетании с МС по сравнению с больными без такового. Наличием абдоминального ожирения можно объяснить также умеренное снижение ЖЕЛ у пациентов с МС, не страдающих БА. Все пациенты основной и первой контрольной группы получали стандартную терапию БА. Перед выпиской из стационара была повторно исследована ФВД. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика показателей ФВД у всех больных БА (табл. 3). Однако у больных БА с ожирением улучшение показателей менее выражено, в особенности ЖЕЛ и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), и в меньшей степени показателей обструкции. Неполная нормализация показателей ФВД обусловлена с одной стороны наличием абдоминального ожирения, а с другой - более выраженной степенью системного воспаления у больных с сочетанием БА и МС.

Таблица 3

Динамика показателей ФВД у больных БА после лечения в стационаре и

показатели ФВД у пациентов с МС

Показатель, % от должного БА+МС (п=40) БА (п=25) МС (п=25)

Исходно Перед выпиской Исходно Перед выпиской

ЖЕЛ 56,56±4,58* 60,14±4,4» 78,5±4,1 83,9±4,19 67,8±3,9

ФЖЕЛ 59,76±4,9» 65,3±4> 78,4±9,8 89,11±12,8 70,7±4,2

ОФВ, 63,2±7,4°° 72,2±6,8 70,6*10,2 83,6*15,3 84,9±2,9

ОФВ./ЖЕЛ 109,б±5,2 106,6±4,2 100,2±6,1 97,2±6,1 107,1±6,1

МОС25% 52,83±8,04" 00 б2,64±8,0 69,2±12,3 75,44±16,12 73,4±7,4

МОС!0% 52,75±8,33" °° 60,25±7,5 67,3±10,3 73,37±16,3 79,8±10,7

МОС7)« 51,26±7,6**° 60,3±7,4 69,4±13,4 73,11±18,9 80±8,4

Примечание: *р,.3<0,0001; ** р1.3<0,05; 0 р,.5<0,00001;00 рм<0,05; • рм<0,05

Анализ данных спирографии, проведённой через 12 месяцев, у пациентов первой подгруппы показывает, что на фоне снижения массы тела положительная динамика наблюдалась как в отношении объёмных показателей, так и показателей, отражающих степень обструкции, однако в отношении последних она была несколько более выраженной (рис. 1). Отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ, приблизительно на 30%, а также показателей бронхиальной проходимости на уровне бронхов разного калибра в среднем на 50%. Уменьшение рестрикции связано со снижением степени абдоминального ожирения и улучшением механических свойств лёгких. Снижение обструкции, вероятно, обусловлено в большей степени уменьшением уровня системного воспаления. Несмотря на достоверное увеличение показателей ФВД их значения не достигли уровня соответствующих показателей у больных БА с нормальной массой тела. Это свидетельствует о значительном влиянии абдоминального ожирения на ФВД у больных БА. Возможно, кроме того, необходим более длительный период наблюдения для достижения более существенной динамики снижения массы тела и соответственно улучшения течения БА.

5 Исходные показатели ■ Перед выпиской Я Через 12 месяцев

I I —I —I— | | —1—1 .1

ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ЖЕЛ МОС25% МОС50У. МОС75У.

Рис. 1. Динамика показателей ФВД больных БА в сочетании с МС на фоне снижения массы тела

При проведении первичного капнографического исследования уровень РАСОг в среднем составил: 29,6±1,8 мм рт.ст. у больных основной группы (БА+МС), 33±2,7 мм рт.ст. у пациентов первой и Зб,9±0,6 мм рт.ст. у пациентов второй контрольной группы. При повторном капнографиче-ском исследовании через 12 месяцев у больных БА в сочетании с МС, снизивших массу тела, уровень РАСО2 увеличился с 28,3 до 33,9 мм.рт.ст.

При первичном обследовании у всех больных как основной, так и первой контрольной группы наблюдалось отсутствие контроля над симптомами астмы. Однако суммарный показатель контроля астмы достоверно ниже в группе больных БА в сочетании с МС (р<0,05). У пациентов с соче-танным течением БА и МС, снизивших массу тела, через 12 месяцев наблюдалась достоверная положительная динамика показателя ACT (р<0,05). Однако достичь уровня достаточного контроля над симптомами не удалось, как и исходного уровня контроля у больных БА с нормальной массой тела. Вероятно, для достижения хорошего контроля необходима дальнейшая коррекция массы тела.

Динамика показателей суточного профиля АД у больных БА в сочетании с МС на фоне снижения массы тела

При исследовании особенностей суточного профиля АД у больных БА в сочетании с МС были сопоставлены данные СМАД больных БА в сочетании с МС и пациентов с МС без лёгочной патологии (табл. 4). Среднесуточные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) несколько превышали нормальные значения, но существенно не отличались в группах больных. Оптимальный двухфазный биоритм (тип «dipper») имели только 22,5% больных основной и 36% пациентов контрольной группы. Соответственно у 77,5% и 64% больных основной и контрольной групп наблюдался тот или иной тип нарушения суточного профиля АД. В обеих группах преобладал тип «поп-dipper», который достоверно чаще встречался у пациентов основной группы (р<0,01). В группе больных с со-

четанной патологией более чем в половине случаев наблюдалось отсутствие достаточного ночного снижения как САД, так и ДАД. Среди пациентов с МС недостаточное снижение ДАД встречалось только у трети больных. В основной группе степень ночного снижения САД была достоверно ниже (р<0,01), чем в контрольной группе. У 20% пациентов основной и 16% больных второй контрольной группы наблюдалось устойчивое повышение АД в ночное время (тип суточного профиля «night-peakers»). Избыточное ночное снижение АД (тип «over-dipper») не зафиксировано ни у одного из пациентов обеих групп.

Таблица 4

Показатели СМАД у больных исследуемых групп

Показатели БА+МС МС

Показатели за сутки:

Ср. САД, мм рт.ст. 142,4±3,5 141,5±4,7

Ср. ДАД, мм рт.ст. 89,4±3,1 8б,5±4,7

Ср. ЧСС, ударов в минуту 80Д±2,3» 73,1±4,0

ИВ САД, % 44,3±5,7* 30,1±5,2

ИВДАД.% 81,4±4,9 81,9±б,3

Вариабельность САД, мм рт.ст. 18,5±1,б* 15,2±1,8

Вариабельность ДАД, мм рт.ст. 14,5±0,8* 12,7±1,3

Дневные показатели:

Ср. САД, мм рт.ст. 148,8±4,0 144±5,8

Ср. ДАД, мм рт.ст. 94±3,5 90±5,8

Ср. ЧСС, ударов в минуту 84,5±2,4 7б,4±5,1

ИВ САД, % 38,5±3,5 37±3,3

ИВ ДАД, % 77,3±5,0 75,2±5,6

Ночные показатели:

Ср. САД, мм рт.ст. 135,1±3,б 135±4^

Ср. ДАД мм рт.ст. 85,4±2,9 84±4,3

Ср. ЧСС, ударов в минуту 70,8±2,6 67,1±4,6

ИВ САД, % 55,8±3,4" 45,4±4,3

ИВ ДАД % 89±5,1 91,9±2,3

Показатели суточного ритма АД:

Суточный индекс САД, % б,7±1,5* 9,3±3,8

Суточный индекс ДАД, % 9,3±2,1 10,5±3,5

Показатели утренней динамики АД:

Величина утр. подъёма САД, мм рт.ст. 50,8±4,0 46,9±б,4

Величина утр. подъема ДАД, мм рт.ст. 42,5±3,2" 36,1±7,1

Скорость утр. подьбма САД, мм рт.стЛ 29,7±5,5" 21,3±5,9

Скорость утр. подъема ДАД, мм рт.стЛ 23,8±6,3" 16,6±3,9

Примечание: * р<0,01, ** р<0,05

Для количественного определения нагрузки повышенным давлением использовали индекс времени (ИВ)- В обеих группах повышенное АД было

зафиксировано преимущественно в ночное время. Также в обеих группах больных нагрузку на органы-мишени оказывало преимущественно ДАД. ИВ САД в течение суток достоверно выше в группе больных БА на фоне МС, чем в контрольной 0X0,01).

Таким образом, ДАД повышено практически в течение всех суток у больных обеих групп, тогда как САД повышено преимущественно в ночные часы и в большей степени у больных с сочетанной патологией. Суточный профиль АД больных БА на фоне МС характеризовался повышенной вариабельностью САД и ДАД по сравнению с контрольной группой (р<0,01), что, вероятно, является следствием активации симпато-адреналовой системы.

По данным корреляционного анализа с увеличением антропометрических показателей повышались среднесуточные показатели САД и ДАД. В свою очередь с увеличением среднесуточных показателей АД ухудшались показатели ФВД (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные связи между среднесуточными показателями АД и

показателями ФВД, антропометрическими показателями

Показатель Соелнесуточное САД Среднесуточное ДАД

г Р г Р

ЖЕЛ - 0,66 0,000026 -0,52 0,0018

ФЖЕЛ -0,48 0,004 -0,36 0,035

ОФВ, -0,42 0,014 -0,32 0,014

МОСи -0,35 0,04 -0,37 0,05

имт 0,360 0,02 0,466 0,002 _

ОТ 0,393 0,05 0,299 0,05

ОБ 0,305 0,05 0,442 0,03

На фоне снижение массы тела отмечалась положительная динамика показателей суточного профиля АД (табл. 6).

Выявлено достоверное снижение САД и ДАД в дневное и ночное время, а также за сутки в целом, достоверное снижение нагрузки САД и ДАД ,(р<0,05).

Таблица 6

Динамика показателей СМАД у больных БА в сочетании с МС

на фоне снижения массы тела

Показатели До снижения массы тела После снижения веса А

Показатели за сутки:

Ср. САД, мм рт.ст. Ср. ДАД, мм рт.ст. Ср. ЧСС, ударов в минуту ИВ САД, % ИВ ДАД, % Вариабельность САД, мм рт.ст. Вариабельность ДАД, мм рт.ст. 144,6±3,7* 95,3±3,1* 81,3±4,1 50,5±4,7* 85,8±5,2* 18,7±1,5* 14,8±0,8 132,8±3,4 8б,8±4,3 81,8±3,б 40,9±5,1 74,5±5,3 15,9±0,9 12,8±1,1 -11,8 -8,5 +0,5 -9,6 -11,3 -2,8 -2,0

Дневные показатели:

Ср. САД, мм рт.ст. Ср. ДАД, мм рт.ст. Ср. ЧСС, ударов в минуту ИВ САД, % ИВ ДАД % 150,8±3,8* 98,б±3,2* 85,5±2,4 43,3±4,8* 80,8±4,8* 137,5±3,2 89,б±3,9 85,9±2,5 32,5±5,2 68,б±5,1 -13,3 -9,0 +0,4 -10,8 -12,2

Ночные показатели:

Ср. САД, мм рт.ст. Ср. ДАД, мм рт.ст. Ср. ЧСС, ударов в минуту ИВ САД, % ИВ ДАД, % 140,5±4,9» 90,б±2,4* 72,7±3,7 58,1±6,6» 90,4±5,0* 128,2±4,2 83,1±4,3 73,8±4,6 44,3±7,8 77,8±6,6 12,3 -7,5 +1,1 -15,8 -12,6

Показатели суточного ритма АД: Суточный индекс САД, % Суточный индекс ДАД, % 5,5±1,2 8,3±1,2 б,9±1,3 9,7±2,1 + 1,4 +1,4

Показатели утренней динамики АД: Величина утр. подъема САД, мм рт.ст. Величина утр. подьбма ДАД, мм рт.ст. Скорость утр. подъёма САД, мм рт.ст./ч Скорость утр. подъема ДАД, мм рт.ст./ч 53,8±3,2* 48±3,5* 30,7±4,5» 23,9±4,3* 44,9±4,4 40,2±6,2 25,4±3,9 19,6±2,8 -8,9 -7,8 -5,3 -4,3

Примечание: * р<0,05

При включении в исследование у всех больных данной подгруппы наблюдался тип суточного ритма «поп-dipper». При проведении повторного исследования у пациентов с исходно низким суточным индексом снижение АД в ночные часы стало более выраженным, часть больных в подгруппе перешли в категорию «дипперов». Положительные изменения в отношении показателей суточного профиля АД и ЧСС можно объяснить уменьшением воздействия патогенетических факторов. Происходит уменьшение массы жировой ткани, продуцирующей целый ряд вазоактивных гормонов, повышение активности ренин ангиотензин-альдостероновой системы, снижение активности симпатической нервной системы.

Динамика показателей липидного, углеводного обмена и уровня СРБ у больных БА на фоне МС при снижении массы тела

Нарушения липидного обмена в той или иной мере имели место у пациентов как основной, так и обеих контрольных групп (табл. 7). Наиболее выраженными нарушениями являлись гиперглицеридемия и повышение уровня ХС ЛПНП у пациентов всех групп.

Таблица 7

Показатели липидного обмена и сердечно-сосудистого риска у больных исследуемых групп

Показатели БА+МС (п=40) БА (п=25) МС (п=25)

Общий ХС, ммоль/л 5,6±0,25* 4,94±0,бЗ 5,5±0,75

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,05±0,09" 1,82*0,13 1,24±0,13

2,4±0,4" 1,32±0,2 2,31*0,44

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,32±0,22 3.0±0,55 3,2±0,36

Индекс атерогеиности 3.6±0,49" 2,1±0,39 2,7±0,28

Риск инфаркта за 6 лет (Фрамингемская шкала) % 8,5±3,7* 1,37±0,52 5,69±0,93

днгемская шкала)уд__'_

Примечание: *-р1-2<0,01; **-р1-2<0,05

На фоне снижения массы тела у пациентов с сочетанной патологией отмечалось достоверное снижение уровня общего ХС на 15,6%, уровня ХС ЛПНП - на 31% и повышение уровня ХС ЛПВП на 10,5%. При этом достоверно (р<0,01) снизился показатель риска инфаркта миокарда за 6 лет по

Фрамингемской шкале.

У больных БА на фоне МС и пациентов с МС в ходе исследования были диагностированы следующие нарушения углеводного обмена: гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к углеводам и СД 2 типа. СД 2 типа выявлен из анамнеза у 27,5% пациентов основной группы и 40% пациентов из группы с МС. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) обнаружена впервые у 25% и 16% больных соответственно. У 47,5% и 44% пациентов соответствующих групп диагностирована нормальная толерантность к углеводам, при этом у 12,5% и 8% пациентов выявлена нарушенная гликемия натощак. В группе больных с сочетанным течением БА и МС че-

рез 12 месяцев отмечено уменьшение общего количества больных с НТГ и гипергликемией натощак. Нормализация показателей углеводного обмена наблюдалась в основном у больных, снизивших массу тела за период наблюдения.

При первичном исследовании уровень СРБ у пациентов основной группы составил 9,1±2,09 мг/л, что достоверно выше, чем у пациентов первой контрольной группы (р<0,04) и второй контрольной группы 0X0,05), в которых его концентрация равна 5,0±0,5 мг/л и 5,7±0,51 мг/л соответственно. Среди больных БА в сочетании с МС наиболее высокий уровень СРБ отмечался у пациентов 1-ой, подгруппы - 9,9±1,5 мг/л. У пациентов 1 подгруппы на фоне снижения массы тела уровень СРБ достоверно снизился с 9,9±1,5 до 6,0±0,7 мг/л (р<0,05). Корреляционный анализ показал, что уровень СРБ нарастает с увеличением степени ожирения (г=0,5, р=0,019), ОТ (2=0,43, р-0,008), с наличием (г=0,5, р=0,001) и увеличением длительности (г=0,49, р=0,003) СД 2 типа, с увеличением концентрации ТГ (1=0,54, р=0,01) и снижением уровня ХС ЛПВП (г=-0,45, р=0,037). В свою очередь с увеличением уровня системного воспаления достоверно снижаются показатели ФВД и ухудшаются показатели суточного профиля АД. Выявлены корреляционные связи уровня СРБ с ЖЕЛ (г=-0,55, р=0,0005), ФЖЕЛ (г=-0,45, р=0,006), ОФВ, (г=-0,47, р=0,03), уровнем САД (г=0,45, р=0,005).

Оценка уровня тревожно-депрессивных расстройств и динамика

показателей качества жизни больных с сочетанной патологий на фоне снижения массы тела

Тестирование больных с применением шкалы депрессии Бека и шкалы тревожности Спилберга показало, что у больных с БА в сочетании с МС в 45% случаев отмечается наличие средней тяжести и тяжелой депрессии, в 85% случаев - высокий уровень ситуативной тревожности и в 95% случаев - высокий уровень личностной тревожности. В группах больных без сочетанной патологии тяжелые тревожно-депрессивные расстройства встреча-

ются реже. Корреляционный анализ показал, что уровень депрессии нарастает с увеличением длительности СД 2 типа (г=0,320, р=0,04), АГ (г=0,329, р=0,03) и БА (г=0,44, р=0,05), а тревожные расстройства нарастают с увеличением ИМТ (г=0,725, р=0,004), увеличением длительности СД 2 типа (г=0,344, р=0,006) и БА (г= 0,314, р=0,05).

При анализе показателей КЖ больных с сочетанным течением БА и МС, в сравнении с контрольными группами, было выявлено значительное снижение показателей по всем шкалам (табл. 8). Наиболее существенное и достоверное снижение показателей КЖ отмечено по шкалам: общего здоровья, физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование.

Физическое функционирование ухудшалось с увеличением степени ожирения (г=-0,597, р=0,008), ОТ (г=-0,391, р=0,05), с повышением уровня ТГ (г=-0,493, р=0,02), снижением уровня ХС ЛГГОП (г=0,761, р=0,00006), с увеличением длительности СД 2 типа (г=0,436, р=0,025). Снижением ЖЕЛ (г=0,631, р=0,008) и ОФВ, (г=0,459, р=0,02), а также степени контроля над симптомами астмы (г=0,526, р=0,01) сопровождалось снижением показателей КЖ по данной шкале.

Таблица 8

Показатели качества жизни больных исследуемых групп

Показатель КЖ БА+МС (п=40) БА (п=25) МС (п=25)

Восприятие общего состояния здоровья 37,3±4,2* 44,9±5,2 47,7±7,3

Физическая активность 32,3±5,9* 51,2±9,6 44,5±18,5_

Ролевые ограничения вследствие физических проблем 12,4±7,0* 28,6±13,2 35±25,5

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем 19,7±9,7* 38,3±17,0 4б,8±27,8

Социальное функционирование 44,5±3,2 44,9±4,9 44±8,4

Интенсивность боли 39,3±7,1 49,8*10,2 38,6±15,2

Жизнеспособность 34,5±4,9 37,9±7,5 45±10,7

Психическое здоровье 47,7±5,3 51,2±6,9 57,2±12,5

Примечание: * - р1.2<0,05

Ролевые ограничения вследствие физических проблем возрастали с увеличением степени ожирения (г=-0,363, р=0,05), повышением уровня ТГ (г=-0,537, р=0,01), с увеличением уровня САД (г=-0,378, р=0,05), со снижением ОФВ, (г=0,478, р=0,01). Увеличение ИМТ (г=-0,372, р=0,05), уровня САД (г=-0,395, р=0,05), снижение ЖЕЛ (г=0,380, р=0,01) сопровождалось усилением ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем. Восприятие общего состояния здоровья ухудшалось с увеличением степени ожирения (1=4),478, р=0,01), ОТ (г=-0,323, р=0,05), с повышением уровня гликемии (г=0,434, р=0,03), со снижением ЖЕЛ (г=0,554, р=0,02) и степени контроля над симптомами астмы (г=0,542, р=0,01). Проведённый корреляционный анализ связей между субъективными и объективными показателями выявил, в большей степени на субъективную оценку пациентами состояния своего здоровья влияет наличие и степень абдоминального ожирения, наличие АГ и СД 2 типа. Не меньший вклад в снижение качества жизни вносят и нарушения ФВД. При сравнении показателей КЖ пациентов 1-ой подгруппы до и после снижения массы тела выявлено их достоверное повышение по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизнеспособности, общего состояния здоровья, психического здоровья (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Показатели функции внешнего дыхания при сочетанном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома достоверно снижаются с увеличением степени ожирения, окружности талии, степени артериальной гипертензии, уровня тощаковой гликемии, выраженности атерогенных нарушений в липидном спектре, а также при наличии сахарного диабета 2 типа. Контроль над симптомами астмы достоверно ухудшается с увеличением степени артериальной гипертензии, степени абдоминального ожирения, при наличии сахарного диабета 2 типа. Среди компонентов метаболического синдрома наибольший вклад в нарушение функции внешнего дыхания и

снижение контроля над симптомами астмы вносит абдоминальное ожирение.

2. Особенностью суточного профиля артериального давления у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом является повышенная вариабельность артериального давления, а также недостаточная степень ночного снижения артериального давления.

3. Снижение массы тела у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома приводит к достоверной положительной динамике показателей функции внешнего дыхания, уровня РА-С02, повышению контроля над симптомами астмы, улучшению показателей суточного профиля артериального давления.

4. Уровень С-реактивного белка достоверно возрастает с увеличением степени абдоминального ожирения и снижается на фоне снижения массы тела. Системное воспаление у больных бронхиальной астмой сопровождается достоверным ухудшением бронхиальной проходимости, атерогенными сдвигами в липидном спектре и нарушениями углеводного обмена.

5. Уровень основного обмена (ИМЯ) достоверно выше в группах больных с МС и возрастает с увеличением индекса массы тела, абдоминальным характером ожирения, повышением содержания жира в организме.

6. Уровень тревожно-депрессивных расстройств выше у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома и коррелирует с длительностью артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, сахарного диабета. В большей степени на показатели качества жизни влияет степень абдоминального ожирения, наличие АГ и СД 2 типа. Снижение массы тела улучшает качество жизни больных, в большей степени влияя на составляющие психологического компонента здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая влияние MC и в первую очередь ожирения на ФВД и клиническое течение БА, практическому врачу может быть рекомендовано проводить антропометрическое исследование и уделять больше внимания модификации образа жизни и коррекции веса у данной группы пациентов, что позволит достичь лучшего контроля над симптомами БА, улучшить качество жизни больных. Взаимосвязь уровня RMR с основными антропометрическими показателями позволяет рекомендовать измерение энергозатрат с помощью метаболографа в динамике при снижении массы тела.

2. У пациентов с высокой степенью ожирения, с СД 2 типа целесообразно исследование уровня СРБ для оценки системного воспаления.

3. Комплекс обследований больных БА в сочетании с MC целесообразно дополнить оценкой качества жизни и наличия тревожно - депрессивных расстройств.

Представляется перспективным дальнейшее изучение патогенетических взаимосвязей и особенностей сочетанного течения бронхиальной астмы и метаболического синдрома с целью оптимизации лечения больных с данной формой коморбидности,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о патогенезе артериальной гипертензии при метаболическом синдроме / М.С. Сысоева // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы науч. - практ. конф., по-свящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань, 2010. - С. 217-219.

2. Влияние наличия метаболического синдрома на клиническое течение бронхиальной астмы / М.С. Сысоева, A.B. Соловьева, A.A. Никифоров, Д.Р. Ракита // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 4. -С. 93-97.

3. Изучение уровня контроля астмы у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом / М.С. Сысоева // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.Я. Гармаша. - Рязань, 2011. - С. 136138.

4. Уровень контроля астмы у больных бронхиальной астмой в сочетании с абдоминальным ожирением / М.С. Сысоева, Е.М. Гольдина // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деятеля науки РФ, профессора В.Я. Гармаша. - Рязань, 2011. - С. 135-136.

5. Анализ состава тела и уровня основного обмена у лиц с различным индексом массы тела / A.B. Соловьева, М.С. Сысоева, М.М. Лапкин, Д.Р. Ракита // Доктор.Ру. - 2012. - №7 (75). - С. 86-89.

6. Антропометрическое исследование больных, страдающих бронхиальной астмой на фоне абдоминального ожирения / М.С. Сысоева, A.B. Соловьева, Е.М. Гольдина // Материалы ежегодной науч. конф. университета. -Рязань, 2012.-С. 116-118.

7. Изучение системного воспаления у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом / М.С. Сысоева, A.B. Соловьева, Л.В. Никифорова, Д.Р. Ракита // Рос. медико-биол. веста, им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - № 4. - С. 93-97.

8. Исследование уровня С-реактивного белка у больных с абдоминальным ожирением / М.С. Сысоева, A.B. Соловьева, Л.В. Никифорова II Теоретические и практические вопросы клинической медицины: сб. науч. тр., посвящ. 30-летию ГБУ Рязанской области «Рязанская областная клиническая больница». - Рязань, 2012. - С. 278-279.

Подписано в печать 23.05.2013г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. У.С.Л. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 2020. Рязанская областная типография. 390000, г. Рязань, ул. Новая, 69/12.