Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональные изменения при ишемическом инсульте в динамике программ реабилитации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ^ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ии^иь"845 1

На правах рукописи

ШТОББЕ АНАСТАСИЯ АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ В ДИНАМИКЕ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003068451

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор

Попова Т. Ф.

доктор медицинских наук профессор

Несина И. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Субботин Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук профессор

Сафронов Игорь Дмитриевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «_

_2007 года в 10.00 часов на заседании

Диссертационного совета К 208. 062. 01 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грибачева И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К реальностям XXI века следует отнести такое явление, как нарастание смертности от цереброваскулярных заболеваний. В Российской Федерации в настоящее время ежегодно регистрируется более 450 ООО случаев инсульта, при этом отмечается рост заболеваемости с Запада на Восток. Так, ежегодный показатель заболеваемости инсультом в европейской части России составляет 2,5, в Западной Сибири - 2,6, в восточной Сибири - 3,2, а на Дальнем Востоке - 4,3 на 10 ООО населения (Гусев Е. И., 2001; Carmel R, 2001). Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации. Насчитывается более 1 млн. человек, перенесших мозговой инсульт, среди которых более 800 000 пациентов инвали-дизированы, что составляет 3,2 на 10 ООО населения, и только 20 % пациентов возвращаются к прежней работе (Гусев Е. И., 2004).

В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологических основ ишемического инсульта. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободноради-кальный, кальциевый механизм нейронального повреждения, нарушения генетических механизмов (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Yamamoto Н., Bogousslavsky J., 1998). Таким образом, церебральная ишемия является процессом, составляющим смысл метаболического этапа патогенеза ишемического инсульта. В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий - нарушение баланса, сдвиг соотношения между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности. Последняя, в свою очередь, обусловливает активацию перекисного окисления липидов, а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах- процессы, ведущие к гибели клеток мозга. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дефицит антиоксидантной защиты (АОЗ) с поражением мембран эндотелия является одним из механизмов формирования стойкого очага ишемии (Зазуля Ю. А., 2000; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Зубкова С. М. 2003, 2006).

Регресс различных проявлений неврологического дефицита и нарушений высшей нервной деятельности зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. К таковым относятся локализация и объем патологического очага, длительность формирования деструктивных процессов, пластичность нервной системы.

Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определя-

ются фоновым, сформированным до инсульта, состоянием. В этом свете особое значение имеет факт распространенности артериальной гипертонии как основного фактора риска развития ишемии мозга. Факторы, определяющие сегодняшнее представление об артериальной гипертензии, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышением артериального давления. Актуальность оценки состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушением мозгового кровообращения при артериальной гипертензии определяется необходимостью адекватной медикаментозной коррекции уже развившихся церебральных гемодинамических расстройств с соответствующими клиническими эквивалентами, предотвращением их прогрессирования с усугублением имеющейся и появлением новой неврологической симптоматики, а также профилактикой возникновения повторных сосудистых событий (Шахнович В. А., 2002; Лелюк В. Г. с соавт., 2001, 2004).

Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга. Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге, необходима и оправдана ранняя реабилитация больных с острым полемическим инсультом (Белова А. Н., 2003; Кадыков А. С., 2003), при которой развитие восстановительных процессов в мозге опосредуется активацией саногенегических механизмов. Одним из подходов такой активации может являться включение в комплексную реабилитационную программу больных санаторно-курортных методов терапии, которые до настоящего времени недостаточно изучены. Комплексные реабилитационные программы должны базироваться на нейропато-физиологических представлениях о течении восстановительных процессов в мозге, в связи с чем возникла необходимость оценки влияния состояния пере-кисного окисления липидов и ангиоксидантной защиты на восстановительный процесс у больных с ишемическим инсультом.

Цель исследования: Изучение состояния клинико-функционального статуса, реакций перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для оценки эффективности комплексного лечения больных с ишемическим инсультом.

Задачи:

1. Оценить в динамике этапного лечения, включая острый и ранний восстановительный периоды, клинико-неврологические показатели у больных с ишемическим инсультом в условиях специализированных отделений.

2. Проанализировать состояние про- и антиоксидантного статуса при проведении комплексной лечебной программы на стационарном и санаторном этапах больным с ишемическим инсультом.

3. Определить особенности гемодинамики по данным ультразвукового исследования магистральных сосудов шеи и головы у больных ишемическим инсультом на этапах восстановительной терапии.

4. Оценить состояние психоэмоциональных нарушений и профиль качества жизни у больных ишемическим инсультом в системе реабилитационных программ.

Научная новизна

В результате изучения особенностей течения мозгового инсульта ишеми-ческого типа с применением диагностического алгоритма, включающего комплексную клинико-неврологическую оценку, оценку влияния артериальной гипертензии на формирование ишемии мозга по данным дуплексного сканирования магистральных сосудов головы, исследование параметров пе-рекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, исследование психоэмоционального статуса и качества жизни впервые:

- показана взаимосвязь развития острой фокальной ишемии при артериальной гипертензии с ремоделированием брахиоцефальных артерий и изменениями реактивности церебральных сосудов;

- доказано, что у больных в динамике программ восстановительной терапии с включением стационарного и санаторного этапов нормализовалось соотношение показателей про- и антиоксидантной системы;

- установлен психокорригирующий эффект восстановительной терапии на этапе санаторного лечения с достоверным снижением уровня реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии;

- доказано, что использование программы восстановительной терапии с включением санаторно-курортного этапа в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта значительно улучшает качество жизни, повышая энергичность, физическую активность, стабилизируя эмоциональную сферу у больных;

- в рамках системного подхода показано преимущество применения программ восстановительной терапии с включением санаторного этапа лечения больных ишемическим инсультом. При применении данной программы достигается адаптивное действие на все изучаемые патогенетические механизмы.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о восстановительном лечении больных с острым мозговым инсультом. Научно обосновано преимущество санаторного этапа лечения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Полученные материалы расширят имеющиеся знания о значении локализации очага инфаркта в прогнозировании течения острой церебральной ишемии.

Результаты работы позволят разработать модели системной реабилитации данной категории больных, а также позволят внести свой вклад в профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения.

Основные положения работы могут быть включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии, использоваться в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМУ, а также для создания методических рекомендаций для врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния мозгового кровообращения методами ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертензией позволяет выявить группу повышенного риска развития нарушений церебральной гемодинамики.

2. Санаторный этап реабилитации способствует нормализации процессов перекисного окисления и антиоксидантной защиты в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта ишемического типа.

3. Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного уровня (психосоматического, клеточно-метаболического) способствует ранняя реабилитация на стационарном и санаторном этапах.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Личный вклад автора. Весь материал обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей МКБ № 1 (Новосибирск, 2005); на всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». - Новосибирск, 2007; на I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины РеаСпоМед. - Москва, 2007; на межкафедральном совещании в Новосибирском государственном медицинском университете.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Основная часть работы изложена на 115 страницах, содержит 28 таблицы, 9 рисунков, выписки из историй болезни. Список использованной литературы содержит 161 отечественных и 134 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ клинических наблюдений 123 больных в острой стадии и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, среди которых было 65 (52,8 %) женщины и 58 (47,2 %) мужчин. Средний возраст обследуемых составил 57,3 ±1,8 лет.

Все больные обследованы лично в условиях неврологического отделения Городской клинической больницы № 1 и неврологического отделения санатория «Жемчужина» за период 2004—2006 гг.

Оценка состояния больных проводилась по единому диагностическому алгоритму. Критериями включения являлись пациенты с острым ишемиче-ским инсультом молодого (до 45 лет), среднего (45-59 лет) и пожилого (60-69 лет) возраста, верифицированным методом компьютерной томографии, которые в раннем восстановительном периоде (через 3-4 недели от момента развития сосудистого события) были переведены на долечивание в неврологическое отделение санатория «Жемчужина». Более старшие возрастные группы в обследование не включались, поскольку преформированные методы лечения больным старше 70 лет противопоказаны.

Для оценки уровня общемозговых расстройств использовалась стандартная шкала Глазго.

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов. Для оценки неврологических расстройств использовалась шкала степени тяжести инсульта Американского Института неврологических расстройств и инсульта, включающая 14 градаций в соответствии с основными функциональными системами ЦНС, которые в свою очередь разделены на 3-4 ступени (от 0 до 3) и отражают глубину повреждения каждой из градаций.

Для оценки степени инвалидизации к данной категории больных была применена шкала инвалидизации Рэнкина, включающая в себя пять степеней тяжести - от минимальных неврологических проявлений (I степень) до выраженных признаков инвалидизации (V степень).

Для оценки повседневной активности больного в раннем восстановительном периоде использовался индекс Бартела, который основан на оценке 10 функций, колеблющихся по степени их выполняемости больным - от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Если выполнение больным какой-либо из этих функций ниже приводимого в таблице уровня, то выполнение этой функции оценивается в О баллов; максимальное число баллов составляет 100 и не может даваться в том случае, если для выполнения оцениваемой функции больной нуждается в минимальной посторонней помощи или наблюдении.

Достоверных отличий по возрасту и тяжести состояния среди мужчин и женщин внутри группы выявлено не было.

Для полноты исследования и понимания основных патогенетических механизмов возникновения мозгового сосудистого события ишемического типа учитывались основные факторы риска возникновения ишемического инсульта. Среди основных факторов риска для обеспечения однородности группы принималась во внимание только артериальная гипертензия и сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, поскольку эти факторы риска патогенетически связаны между собой.

При определении степени артериальной гипертензии была использована классификация уровня артериального давления, предложенная к применению в Первом Докладе экспертов научного общества по изучению Артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) - 2000 год. Артериальное давление обследованной категории больных определялось в базальных условиях в положении лежа, а затем на протяжении 12 часов (с 8.00 до 20.00) через каждые 1,5 часа, каждое измерение проводили дважды, с 5-ти минутным интервалом, средние арифметические цифры принимали за уровень АД. Больные включались в группу с АГ в случае регистрации у них по крайней мере трижды на протяжении пребывания в стационаре цифр АД больше 140 мм. рт. ст. для среднего систолического АД или больше 90 мм. рт. ст. - для диастолического. Сегодня суточное монито-рирование АД не является обязательным исследованием больных АГ (ДАГ 1). Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование осуществлялось по общепринятой методике. По показаниям проводилось Холтеровское кардио-мониторирование.

При изучении факторов риска острого мозгового инсульта использовался метод сопоставления в когорте больных и контрольной группе, сопоставимые по полу и возрасту, но без признаков острой ишемической цереброва-скулярной болезни.

Для обеспечения однородности группы по тяжести состояния на момент первого осмотра (1 этап) общемозговые нарушения по шкале Глазго составляли не менее 13 баллов, при втором (2 этап) и третьем (3 этап) осмотре - не менее 15 баллов. При переводе пациентов на долечивание в санаторных условиях сумма неврологического дефицита была не более 15 баллов, то есть имела место 1 клинико-реабилитационная группа (Белова А. Н., 2003):

- степень выраженности постинсультных нарушений - легкая;

- давность инсульта - ранний восстановительный период;

- сопутствующая патология сердца, сахарный диабет и т. д. - отсутствуют;

- течение основного заболевания - инсульт является первым, в анамнезе присутствуют указания на частые сосудистые кризы. Было осмотрено всего 186 больных, после чего при повторной рандомизации в соответствии с выше указанными критериям было отобрано 123 человека.

Состояние каждого больного оценивалась трижды за время наблюдения: в остром периоде болезни - 1 этап (1-3 сутки от момента развития сосудистого события); в раннем восстановительном периоде - на момент перевода в санаторий - 2 этап (21-25 день болезни) и момент выписки - 3 этап (через 24 дня после 2-го этапа).

При изучении саногенетических механизмов санаторно-курортных факторов комплексного лечения использовался метод сопоставления в когорте

больных и группе сравнения. В группу сравнения, которая составила 52 человека, были включены больные с острым мозговым инсультом, сопоставимые с основной группой по полу, возрасту и тяжести состояния неврологического дефицита, у которых выявлялись те же факторы риска. Отличие от основной группы заключалось в том, что в раннем восстановительном периоде реабилитационные мероприятия данной группе проводились амбу-латорно в поликлинических условиях.

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся набор психометрических тестов.

Тест Mini - Mental State Examination, который широко используется во всем мире для диагностики заболеваний, сопровождающихся нарушением когнитивных функций. Тест включает 12 заданий, отражающих основные показатели когнитивных функций (суммарный балл колеблется от 0 до 30), и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Максимальный общий балл от 18 до 23 указывает на легкие или умеренные когнитивные нарушения, меньше 17 баллов - на выраженные когнитивные нарушения.

Краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire, который отличается от экспресс-метода исследования психического статуса тем, что в нем учитывается образовательный уровень больного, при этом его чувствительность выше, но специфичность ниже. Опросник включает в себя 10 вопросов, за каждый верный ответ ставится 1 балл. Если у больного есть высшее образование, то число допустимых ошибок уменьшается на один. Нормальное состояние когнитивных функций - 0-2 ошибки, легкие нарушения - 3-4 ошибки, умеренные -5-7 ошибок, тяжелые - 8-10 ошибок.

Для оценки психологического статуса использовалась шкала реактивной и личностной тревожности (Spielberger Ch. D., 1970; Ханин Ю. А., 1976; Бевз И. А., 1999; Карелин А. А., 2001), которая предназначена для самооценки тревоги. Важным преимуществом данной шкалы является возможность изучения двух видов тревоги - тревожность как черту личности (конституциональная, личностная тревожность) и тревогу как клиническое состояние (реактивная тревожность). Шкала состоит из двух субшкал, отдельно оценивающих тревожность как состояние (пункты 1-20) и тревожность как устойчивую характеристику данного человека. Существуют следующие подходы к интерпретации результатов по каждой из субшкал: до 30 баллов - низкая тревожность; 31-45 баллов - умеренная тревожность и свыше 45 баллов -выраженная тревожность.

Для выявления депрессивных расстройств использована шкала Гамильтона (HDRS). Применяют несколько версий шкалы, при этом оригинальная версия содержит 23 пункта, два из которых состоят их двух частей, заполняемых альтернативно. Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести

депрессии в динамике. Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома, сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии. Депрессии разделяются на легкие (7-16 баллов), средней степени тяжести (17-27 баллов) и тяжелые (более 27 баллов).

Для оценки качества жизни использовался Ноттингемский Профиль Здоровья, который состоит из двух субшкал. Первый пункт содержит шесть областей, в которых может проявляться влияние стресса и имеет свой цифровой удельный вес. Вторая часть содержит самооценку влияния состояния здоровья на повседневную жизнь.

Методы немедикаментозной реабилитации больных включали:

1. Лазеротерапию с использованием низко интенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (ИКНИЛИ) на основании рекомендаций, утвержденных Минздравом РФ (Горбунов Ф. Е. с соавт., 2003).

Цель методики: оказание многокомпонентного саногенетического действия: стимулируется развитие коллатерального кровообращения, улучшаются реологические свойства крови, уменьшается внутрисосудистая микрокоагуляция, агрегатообразование, что ведет к регрессу микроциркуляторных расстройств, активируется антиоксидантная система.

2. Массаж конечностей назначают со 2-4 дня болезни при неосложнен-ном ИИ и с 6-8 - дня, курсы массажа длительные - до 30 процедур, проводятся повторно в ранний и поздний восстановительные периоды.

Цель процедуры: ослабление тонуса спастичных и восстановление тонуса ослабленных мышц, профилактика контрактур, активация нейро-рефлекторных (сенсорно-моторных) связей, ЛФК (кинезотерапия) является обязательной составляющей комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Медикаментозный этап реабилитации был основан на принципе преемственности стационарного лечения (законченного лечения острого периода) и включал в себя:

1. Антигипертензивные средства

2. Антиагреганты, прошедшие мета-анализ и доказавшие обоснованность применения (аспирин и его комбинированные лекарственные формы, клопи-догрель, дипиридамол).

3. Антикоагулянты непрямого действия (варфарин).

4. Липидостабилизирующие препараты

Психотерапевтическая коррекция проводилась врачом-психотерапевтом с определением степени социально-психологической дезадаптации больных, которая базируется на основании комплекса критериев.

Для изучения окислительного метаболизма нейтрофилов использовали люминол-зависимый хемилюминисцентный метод. Определение активности

хемилюминисценции осуществлялось на биохемилюминометре «СКИФ 0301» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).

Определение продуктов перекисного окисления (малонового диальдеги-да), жирорастворимых антиоксидантов (бета-каротина, ретинола и альфа-токоферола), а также определение сульфгидрильных групп (SH) и церуло-плазмина в сыворотке крови проводилось по стандартным методикам в лаборатории клинической биофизики Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Дуплексное (триплексное) сканирование брахиоцефальных артерий проводили в положении пациента лежа на спине. Для визуализации общей сонной артерии (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) датчик располагали по переднему и заднему краю кивательной мышцы. Исследование осуществлялось по стандартной методике с использованием различных режимов сканирования - импульсного допплеровского режима (PW-режим), цветового допплеровского кодирования (CD-режим) и режима двумерной серошкаль-ной эхографии (В-режим). В В-режиме с обеих сторон измерялись: диаметр ОСА на уровне средней трети, ВСА - на 1 см дистальнее области бифуркации ОСА, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) - в области ее максимального визуального утолщения. Из количественных параметров кровотока в программу обследования вошла пиковая (максимальная) систолическая скорость кровотока (Vps) в ВСА. Оценивали ход магистральных артерий головы (наличие или отсутствие их деформаций), состояние просветов сосудов для исключения стеноокклюзирующего поражения при наличии атеро-склеротической бляшки с определением степени стеноза. Степень стеноза сосудов вычисляли с учетом площади сосуда и площади, занимаемой атеро-склеротической бляшкой, с помощью компьютера УЗ-сканера.

Полученные результаты обработаны статистически с использованием пакетов стандартных программ Statistica for Windows (5,5) и представлены в виде таблиц. Цифровые значения в таблицах представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (М ± т). Достоверность различий между средними значениями показателей в группах оценивали при помощи t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрона для множественного сравнения. Для сравнения качественных признаков в группах использовали критерий Х' («хи-квадрат») К. Пирсона (Гланц С., 1999). Достоверными считались результаты при уровне значимости Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

С позиций современной реабилигологии, основной задачей которой является обеспечение условий для восстановления компенсаторно-приспособительных и адаптивных систем звеньев регуляторных систем, при проведении восстановительной терапии больных сосудистыми заболеваниями го-

ловного мозга, важно учитывать патогенетические механизмы развития заболевания.

Исследования последних двух десятилетий открыли новый этап в понимании процессов повреждения ткани мозга на фоне острой церебральной ишемии, определили основные механизмы трансформации обратимых гемо-динамических, клеточных и молекулярных изменений в стойкий очаговый морфологический дефект. Однако при всей универсальности закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определяются состоянием метаболизма мозга и состоянием баланса про- и антиоксидантной системы. Регресс различных проявлений неврологических и психических нарушений зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. Комплексные реабилитационные программы базируются на нейропатофизиологиче-ских представлениях о течении восстановительных процессов в мозге. В норме и патологии в центральной нервной системе происходят постоянные пластические перестройки в соответствии с потребностями организма и воздействиями внешней и внутренней среды. Задачи, решаемые реабилитоло-гами, определяются в первую очередь периодом заболевания. При оценке состояния больного необходимо тестирование с использованием международных стандартов, основной целью которого является оценка динамики состояния на уровнях «повреждения» и «нарушения функций», влекущим к снижению бытовой и социальной активности, которые в комплексе определяют уровень качества жизни больного. Поскольку реабилитация понятие значительно более широкое, чем просто совокупность методов лечения больного, в рамках системного подхода предпринята попытка показать преимущество применения реабилитационных программ долечивания в санаторно-курортных условиях больных ишемическим инсультом.

Для решения поставленных задач был проведен анализ клинических наблюдений 123 больных ишемическим инсультом на стационарном и амбулаторном этапах, находившихся на долечивании в неврологическом отделении санатория «Жемчужина», среди которых было 65 (52,8 %) женщины и 58 (47,2 %) мужчин. Средний возраст обследуемых составил 57,4 ±1,9 лет.

Применение немедикаментозных комплексов терапии, включающих различные преформированные физические факторы, такие как ИКНШ1И, мио-стимуляция в сочетании с ЛФК и массажем, а также медикаментозного воздействия с учетом имеющихся факторов риска, стимулируют процессы са-ногенеза в различных гомеостатических системах (Образцова Р. Г. с соавт., Яхно Н. Н. с соавт., 2001; Белова А. Н., 2003; Кадыков С. А. с соавт., 2004).

Анализ основных клинико-статистических показателей подтвердил большую эффективность после стационарного лечения (1 этап) программы восстановительной терапии в санаторно-курортных условиях (2 этап) по сравнению с амбулаторным долечиванием. Так, в целом по группе при об-

следовании в рамках заданного алгоритма установлено, что сумма неврологического дефицита регрессировала в результате восстановительного лечения и составила соответственно 19,8 ± 1,23 - 14,6 ±0,9 и 9,3 ± 1,02 балла (X2 Пирсона 10,071; с1Г = 2; р = 0,005), средний уровень инвалидизации -3,2 + 0,2 - 2,7 ±0,3 и 1,3 ±0,2 балла (х2 Пирсона 8,056; <±Г = 1; р = 0,003), а средний показатель индекса жизнедеятельности составлял 83,3 ± 2,4 балла в начале лечения и 91,2 ± 1,2 балла в конце восстановительной программы (X2 Пирсона 9,0031; сК'= 1; р = 0,005). В группе контроля также происходило снижение уровня рассмотренных показателей, однако, за тот же временной период, который составил 24 дня, достоверных статистических отличий не отмечалось (19,3 ±1,32 - 14,1 ±0,7 - 11,8 ±0,99; 3,1 ±0,1 - 2,8 ±0,4 -2,1 ± 0,3 и 82,6 ± 2,2 - 86,2 ±1,9 балла соответственно), что свидетельствует, видимо, о более длительном периоде восстановления и менее значимых показателях восстановления утраченных функций.

Принимая во внимание научные основы возникновения острого мозгового инсульта, базирующиеся на концепции факторов риска, для обеспечения однородности группы принималась во внимание только артериальная гипер-тензия в сочетании с атеросклерозом, поскольку эти факторы риска патогенетически связаны между собой. Роль продолжительности и степени тяжести течения АГ в генезе расстройств церебральной циркуляции опосредуется через развитие структурных преобразований мозговых сосудов и связанное с ними ограничение функции механизмов ауторегуляции мозгового кровотока (Лелюк В. Г. с соавт., 2004; 01бЫ М., 1998; ВоиЮиупе Р. Е1 а1., 1999). В обследованной группе артериальная гипертензия менее 5 лет отмечалась у 11,1 % больных, от 6 до 10 лет - у 63,7 %, более 10 лет - у 25,2 %. Таким образом, большая часть больных страдала АГ более 5 лет (88,9 %).

Актуальность оценки состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушением мозгового кровообращения при артериальной гипертензии определяется необходимостью адекватной медикаментозной коррекции уже развившихся церебральных гемодинамических расстройств с соответствующими клиническими эквивалентами, предотвращением их прогрессирования с усугублением имеющейся и появлением новой неврологической симптоматики, а также профилактикой возникновения повторных сосудистых событий (Шахнович В. А., 2002; Лелюк В. Г. с соавт., 2001, 2004). В результате исследования установлено, что сонные артерии в условиях длительной артериальной гипертензии меняют свою геометрию и претерпевают существенные структурно-функциональные изменения в целом как анатомические образования - ремоделируются. В зависимости от уровня артериального давления и степени риска прослеживается закономерность в усилении ремоде-лирования сонных артерий. Так, число лиц без нарушения геометрии сосудов снижалось по мере прогрессирования АГ и увеличения степени риска от 78,6 % до 34,3 % (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости структурных изменений МАГ у пациентов с АГ

Показатели структурных изменений 1 группа (контроля) 2 группа (сравнения) 3 группа (сравнения) 4 группа (основная)

АГ- N АГ 1-2, риск 1-Й АГ 2-3, риск ПГ АГ 2-3, риск IV

Абс. показ ат. Отн. показ ат. Абс. показат. Отн. показат. Абс. показат. Отн. показат. Аб. показат. Отн. показат.

Без изменений 22 88,0 % 22 78,6 % 16 44,4% 36 34,3 %

Стеноз <50% 1 4,0% 1 3,6 % 5 13,9 % 17 16,2 %

Извитость хода 2 8,0% 4 14,3 % 9 25,0 % 27 25,7 %

Сочетанное поражение 0 0,0% 1 3,6% 6 16,7 % 25 23,8 %

Всего: 25 100% 28 100% 36 100% 105 100%

Кроме того, выявлено достоверное увеличение диаметров общих и внутренних сонных артерий с тенденцией к снижению скоростных параметров кровотока (табл. 2)

Таблица 2

Ультразвуковые и допплерографические параметры состояния сонных артерий в обследуемых группах (структурные и функциональные изменения)

Показатели 1 группа (контроля) 2 группа (сравнения) 3 группа (сравнения) 4 группа (основная) Р<0,05 в столбцах

п = 25 п = 28 п = 36 п= 105

Диаметр ОСА, мм 5,71 ±0,42 5,80 ±0,54 6,24 ± 0,71 6,21 ± 0,72 1/3; 1/4; 2/3;1/4;2/4

Диаметр ВСА, мм 4,92 ± 0,32 5,09 ±0,61 5,29 ± 0,77 5,21 ±0,58 1/3; 2/5

Толщина КИМ, мм 0,89 ± 0,21 1,13 ±0,22 1,18 ±0,22 1,24 ±0,22 1/2;1/3;1/4; 2/3 ;2/4;2/4

Величина пульсации 1,33 ±0,14 1,32 ±0,1 1,26 + 0,12 1,25 ±0,1 1/2; 1/4; 2/3;2/4;3/4

Vps ОСА, см/с 68,29 ±21,2 64,2 ± 13,1 62,12 ± 14,5 60,2 ± 12,69 Р>0,05

Vps ВСА, см/с 54,12 ±23,6 51,3 ±14,9 51,9 ±15,6 50,13 ± 15,7 Р>0,05

И 2,01 ± 0,4 2,06 ± 0,4 1,91 ±0,52 1,73 ±0,52 1/4;2/4;3/4;

Из выше приведенной таблицы следует, что состояние сонных артерий с одной стороны изменяется в сторону снижения кровотока по мере увеличения тяжести артериальной гипертензии, с другой - достоверной разницы показателей не обнаружено в группе больных высокого риска и уже свершившегося нарушения мозгового кровообращения. Из этого следует, что существуют и другие механизмы, усугубляющие церебральную гипоксию.

Роль активации ПОЛ и дефицита системы АОЗ в патогенезе острой ишемии определяется, прежде всего, их участием в изменении реологии крови, в формировании системных мембранопатий (Зозуля Ю. А. с соавт., 2000). Факт резкой активации ПОЛ в очаге ишемии мозга подтверждается не только увеличением содержания продуктов ПОЛ - чаще всего диеновых конъю-гатов (МДА), но и усилением ХЛ гомогенатов, расходуемых на нейтрализацию продуктов ПОЛ. Несомненным фактором, способствующим активации перекисного окисления в структурах головного мозга, является также комплекс особенностей данного органа: высокое содержание и разнообразие структуры липидов мозга, высокий уровень потребления кислорода, относительная недостаточность антиоксидантной защиты мозга (низкая активность в нем антиоксидантных ферментов, невысокий уровень альфа-токоферола и других жирорастворимых антиоксидантов, крайняя чувствительность к гипоксии и ишемии).

Под влиянием программы реабилитации, включающей стационарный этап и санаторно-курортное лечение, у больных ишемическим инсультом осуществлялась более эффективная защита мембранных структур от избыточного перекисного окисления за счет более выраженной активации жирорастворимых и воднорастворимых антиоксидантов, которые обладают высокой антирадикальной активностью, осуществляя стабилизацию липидного слоя (Бурлакова Н. Г., Храпова Н. Г., 1985; Храпова Н. Г., Локшина Э. А., 1988; Болотнова Т. В., 1997; Сухаревская Т. А. с соавт., 2000).

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности программы реабилитации с использованием санаторно-курортного лечения. Результаты приводимых методов исследования подтверждают патогенетическое действие данной программы на процессы перекисного окисления липидов. По завершении санаторно-курортного этапа реабилитации достоверно снижается интенсивность спонтанной и индуцируемой хемилюминисценции нейтрофилов и их значения составляют 150, 2 % и 119,6 от значений контроля. Снижается уровень перекисного окисления липидов по значениям МДА и значения данного показателя составляют 3,2 ± 2,6 нм/л (Р<0,05). После санаторно-курортного этапа реабилитации в данной группе значения жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов достоверно повысились. Так, значения альфа-токоферола и ретинола повысились в 1,3 раза и составили 1,26 ± 0,026 мкг /% и 49,8 ± 3,9 мкг /% (Р<0,05). Причем, значения альфа-токоферола даже несколько превысили значения контроля и составили

109 7с. Содержание сульфгидрильных групп и бета-каротина повысилось в 1, 6 раз (Р<0,01). Повысилась активность ферментативной антиоксидантной системы по значениям уровня церулоплазмина, значения которого повысились в 2 раза по сравнению со значениями до лечения (Р<0,001).

Высокая эффективность, достигаемая на санаторно-курортном этапе, основным лечебным фактором которой является применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, в отношении рассматриваемых патогенетических механизмов свидетельствует об эффективности данных немедикаментозных методов в отношении установления равновесия перекисобразования и системой детоксикации продуктов ПОЛ, что согласуется с данными О. А Крылова (1989), В. Н. Алимова с соавт. (2001), Г. А. Азизова, Козлова В. И. (2003), С. В. Москвина С. В. (2004), которые отмечали положительное действие низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы ПОЛ у больных с сосудистой патологией.

Под влиянием программы реабилитации, включающей стационарный и амбулаторный этапы, не происходит снижения активности ПОЛ по значениям МДА в сыворотке крови, снижения интенсивности окислительного метаболизма нейтрофилов по значениям спонтанной хемилюминисценции. Уровень индуцированной хемилюминисценции достоверно снижается, но его значения существенно отличаются от показателей контрольной группы и составляют 239,2 % от значений контроля в отличие от 119, 6 % в основной группе. Активность ферментативной системы по значениям церулоплазмина достоверно повышается, однако, значения данного показателя в конце амбулаторного этапа в 2 раза ниже значений контроля. Значения водорастворимых антиоксидантов существенно не изменяются, что касается жирорастворимых антиоксидантов, то достоверно повышается лишь уровень ретинола, однако значения этого показателя в конце программы реабилитации составляют 68 % от значений контроля, что свидетельствует о необходимости стимуляции антиоксидантной системы в данной группе больных (табл. 3, 4).

При исследовании психоэмоционального статуса установлено, что в исследуемой группе достоверно чаще встречались как острые (31-28,9% и 3-6,7 %; Р<0,01), так и хронические (69-64,5 % и 18-40,0 %; Р<0,05) психо-стрессирующие ситуации. Уровень реактивной и личностной тревожности до проведения восстановительной терапии в структуре комплексной программы долечивания больных с острым мозговым инсультом в санаторно-курортных условиях по сравнению с контрольной группой статистически достоверно отличался (Р<0,01). После проведения программы восстановительной терапии уровень реактивной тревожности статистически достоверно снизился (Р<0,05) и средние значения этого показателя стали соответствовать низко развитой РТ. Уровень личностной тревожности в данной группе по завершении санаторно-курортного этапа реабилитации также статистически достоверно снизился (Р<0,05) и средние значения ЛТ стали соответствовать средне развитой ЛТ.

Таблица 3

Показатели хемилюмииесцентного ответа нейтрофилов крови у больных острой фокальной ишемией

в динамике программ реабилитации

Показатели (имп. мин. 1 нф.) Основная группа п = 123 Группа сравнения п = 52 Контроль

До лечения После стационарного лечения После санаторного лечения До лечения После стационарного лечения После амбулаторного лечения

С-ХЛ 0,058 ± 0,004*** 0,049 ±0,004 0,028 ±0,004** 0,064 ±0,005 0,057 ±0,004 0,055 ±0,004 0,018 ±0,07

И-ХЛ 0,16 ±0,012*** 0,14 ±0,01 0,055 ± 0,006** 0,18 ±0,012 0,16 ±0,016 0,12 ±0,014* 0,046 ±0,008

Примечание: * - показатель достоверности по отношению к контролю (-Р<0,05; -Р<0,01; -Р<0,001-) показатель достоверности по отношению к данным до лечения.

Таблица 4

Состояние процессов перекисного окисления липидов и показателей антиоксидантной защиты в динамике программ реабилитации у больных с острой фокальной ишемией

Показатели Норма Основная группа п = 123 | Группа сравнения и = 52

1-ый этап обследов. 2-ой этап обследов. 3-ий этап обследов. 1-ый этап обследов. 2-ой этап обследов. 3-ий этап обследов.

Малоновый диальде-гид, нм/мл 2,84 + 0,048 4,6 ± 3,30. 4,1 ±2,9 3,2 ±2,6* 4,9 ± 3,0.. 4,6 ±2,8 4,1 ±2,5

БН-группы, Мкм/мл 3,37 ±0,14 1,9 ±0,15. 2,1 ±0,18 3,1 ±0,23** 2,0 ±0,28, 2,15 ±0,23 2,36 ±0,2

Альфа- токоферол мкг % 1,15 ±0,027 0,81 ±0,015. 0,85 ±0,02 1,26 ±0,01* 0,87 ± 0,02. 0,91 ±0,02 0,92 ± 0,03

Бета- каротин мкг % 45,7 ± 1,45 17,3 ± 1,9.. 21,1 ±2,4 28,3 ±2,4* 16,4 ±2,1.. 19,67 ± 2,6 19,67 ± 2,3

Ретинол мкг% 61,3 ±1,3 38,6 ±2,6. 43,3 ±4,1 49,8 ± 3,0** 36,7 ± 2,9. 41,7 ±4,1 43,6 ±3,6*

Церулоплазмин мг/мл 285,9 ± 15,0 129,5 ± 13,2 154 ± 16,6 263,8 ±18,9* * 144,5 ± 12,3 157 ± 13,9 189 ± 17,2*

Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных полученных до лечения (Р* < 0,05; Р** < 0,01; Р*** < 0,001),. - обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных, контроля

При оценке эффективности программ восстановительного лечения в условиях санатория возникла необходимость учета личностных реакций на повреждение, которые тесно связаны с уровнем эмоционально-волевых расстройств. Принадлежность пациента к той или иной группе и определение уровня депрессивных расстройств определялись врачом-психотерапевтом. В целом депрессивные расстройства выявлены у 73 больных с ИИ, что составило 68,2 % от группы обследованных. Следует отметить, что после лечения только у 49 больных сохранились депрессивные расстройства, средний уровень которых составил 11,8 ± 1,001 балла по сравнению с тем же показателем до лечения 23,7 ± 1,34 балла (%2Пирсона 11,123; с1Г = 2; р = 0,005). В группе контроля эти показатели составили соответственно

24.1 ± 1,02 и 19,6 ± 1,14 балла. Кроме того, после лечения в основной группе преобладали больные с легкой степенью депрессивных нарушений (53,4 %). Соответственно в контрольной группе только 34,6 % имели легкую степень депрессивных нарушений. Обращало на себя внимание, что в группе контроля произошло увеличение количества больных с тяжелой и средней степенью выраженности депрессии по сравнению с группой до лечения (53,6 % и 60,7 %). После лечения при сравнении основной группы с группой контроля этот показатель составил соответственно 27,4 % и

61.2 % (Р<0,001). Имеющиеся в литературе данные о том, что сосудистые заболевания головного мозга отрицательно влияют не только на физические, но и психические и социальные аспекты (Яхно Н. Н., 2001; Белова А. И., 2003) позволили включить качество жизни как один из критериев оценки эффективности программ восстановительной терапии у больных с ише-мическим инсультом. Оценка показателей КЖ по I части НПЗ у больных ишемическим инсультом до проведения программы долечивания на санаторном этапе показала статистически достоверную разницу по сравнению с группой контроля, которую составили здоровые люди, по шкалам: энергичность (Р<0,05), физическая активность (Р<0,01), эмоциональная реакция (Р<0,01) и сон (Р<0,05).

Анализ II части НПЗ показал, что на санаторном этапе лечения отмечены позитивные изменения показателей здоровья больных, перенесших острый мозговой инсульт. Количество больных, у которых состояние здоровья негативно влияло на полноценный отдых, уменьшилось в 1,4 раза, на отношения к близким, любимые занятия - в 1,3 раза, на профессиональную деятельность, ведение домашнего хозяйства в 1,2 раза

Санаторный этап реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга играет большую роль в системе реабилитационных программ, поскольку в санатории осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных, психосоциальных, природных и преформированных физических факторов воздействия на организм во всем многообразии их форм.

На рисунке 1 представлена схема клинико-патогенетического обоснования программ санаторной реабилитации.

выводы

1. Комплексные программы ранней реабилитации для больных ишеми-ческим инсультом с использованием стационарного и санаторного этапов оказывают позитивное влияние на динамику клинических проявлений в виде снижения неврологического дефицита и уровня инвалидизации по сравнению с группой больных, у которой использовался амбулаторный этап долечивания.

2.1. У больных артериальной гипертензией разной степени тяжести отмечается неоднородность значений перекисного окисления липидов. Высокие значения ПОЛ при 3 степени тяжести артериальной гипертензии по сравнению с группой контроля свидетельствуют о напряжении системы адаптации в этой группе.

2.2. Состояние реакций перекисного окисления липидов у больных острым ишемическим инсультом в динамике программ реабилитации, включающей санаторно-курортный этап, характеризуется существенным повышением ферментативных и неферментативных антиоксидантов и их значения приближаются к значениям в контрольной группе.

3. Структурно-функциональные изменения сонных артерий на экстракраниальном уровне, выявленные методом дуплексного сканирования и свидетельствующие о ремоделировании магистральных сосудов головы у больных артериальной гипертензией, являются фактором риска развития острых нарушений мозговой гемодинамики по ишемическому типу.

4.1. Обеспечение наиболее эффективной психологической реабилитации осуществляется в рамках комплексной программы восстановительной терапии в условиях неврологического отделения санатория и характеризуется достоверным снижением показателей уровня реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии.

4.2. Комплексные реабилитационные программы, использованные в санаторно-курортных условиях, оказывают позитивное влияние на физические, психологические и социальные аспекты качества жизни больных с острым мозговым инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Избранный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для выявления сосудистых факторов риска возникновения ишемии мозга и использован в комплексной реабилитационной программе для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

2. Включение психотерапевтической помощи в структуру восстановительной терапии у больных в раннем восстановительном периоде способствует повышению эффективности лечения, уменьшает социальную дезадаптацию и может быть рекомендована каждому больному независимо от латерализации процесса.

3. Используя полученные данные ИКНИЛИ необходимо рекомендовать к использованию не только в санаторных программах реабилитации, но и в амбулаторных условиях больным 1 и 2 реабилитационных групп в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

4. Для проведения комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта целесообразно использование санаториев местного типа, в которых следует использовать принцип преемственности, что положительно влияет на физическое и психическое благополучие больного с улучшение качества жизни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Чуралева О. В., Попова Т. Ф., Грибачева И. А., Штоббе А. А. Значение клинико-иммунологических показателей у больных с ишемией головного мозга в восстановительном периоде // Журнал «Нейроиммунология. -Т. И. - № 2. - С-Петербург, 2005. - С. 25-26

2. Попова Т. Ф., Грибачева И. А., Дергилев А. В., Татаринов М. В., Чуралева О. В., Штоббе А. А. Хроническая церебральная ишемия как проявление мультифокального поражения белого вещества головного мозга // Актуальные вопросы медицины. Сб. науч. - практич. работ МУЗ ГКБ № 1 «Труды к 75-летию больницы». - Новосибирск, 2005. - С. 324—326

3. Радоуцкая Е. Ю., Домрачева Е. В., Штоббе А. А., Корнач Н. В., Татаринов М. В., Грибачева И. А., Доронин Б. М. Клинико-диагностические характеристики ишемического инсульта в молодом возрасте в условиях крупного промышленного города Западной Сибири. // Актуальные вопросы медицины. Сб. науч. - практич. работ МУЗ ГКБ № 1 «Труды к 75-летию больницы». - Новосибирск, 2005. - С. 320-322

4. Лубягина А. В., Корнач Н. В., Штоббе А. А., Доронин Б. М. Диспла-зия соединительной ткани как один из дополнительных факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте. // Актуальные вопросы медицины. Сб. науч. - практич. работ МУЗ ГКБ № 1 «Труды к 75-летию больницы». - Новосибирск, 2005. - С. 322-324

5. Домрачева Е. В., Грибачева И. А., Штоббе А. А., Попова Т. Ф. Особенности течения острого мозгового инсульта у лиц молодого возраста. // Актуальные вопросы медицины. Сб. науч. - практич. работ МУЗ ГКБ № 1 «Труды к 75-летию больницы». - Новосибирск, 2005. - С. 317-319

6. Грибачева И. А., Потеряева Е. Л., Чуралева О. В., Попова Т. Ф., Штоббе А. А. Значение факторов риска церебральной ишемии в молодом возрасте // Журнал Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2006. - № 3. - С. 69-72

7. Волкова И. И, Попова Т. Ф., Грибачева И. А., Тюрина О. В., Штоббе А. А. Изменение магистральных сосудов головы у больных артериальной гипер-тензией. //Материалы IX Всероссийского съезда неврологов: тез. докл. -Ярославль, 2006. - С. 384

8. Попова Т. Ф., Несина И. А., Корнач Н. В., Штоббе А. А. Особенности нейрофункциональных и иммунологических нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и их коррекция. //Журнал Сибирский научный вестник. - 2007. - № 1. - С. 36-42

9. Штоббе А. А., Попова Т. Ф., Несина И. А., Грибачева И. А., Корнач Н. В., Кирсанова Ю. Ю. Роль санаторно-курортного этапа в ранней реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт. //Актуальные клинической неврологии: - материалы сиб. науч. - практич. конф. неврологов, посвященной 110-летию проф. X. - Б. Г. Ходоса. - Иркутск, 2007. - С. 124-125

10. Штоббе А. А.. Попова Т. Ф., Несина И. А., Потеряева Е. Л., Карева Н. П. Состояние процессов перекисного окисления и антиоксидантной защиты в динамике санаторной реабилитации у больных ишемическим инсультом // Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты: сб. трудов рос. науч. - практич. конф.- Новосибирск, 2007. - С. 87-88

11. Штоббе А. А.. Попова Т. Ф., Несина И. А. Клинико-патогенети-ческое обоснование программ санаторной реабилитации у больных с острой фокальной ишемией // I Всероссийский съезд врачей восстановительной медицины РеаСпоМед: тез. докл. - Москва, 2007. - С. 309

СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АОЗ - антиоксидантная защита ИИ - ишемический инсульт

ИКНИЛИ - инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение

КЖ - качество жизни

ЛП - липопротеиды

ЛТ - личностная тревожность

МДА - малоновый диальдегид

НПЗ - Ноттингемский Профиль Здоровья

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФФ - преформированные физические факторы

РТ - реактивная тревожность

ФР - факторы риска

ЦИ - церебральная ишемия

ЦНС - центральная нервная система

ХЛ - хемилюминисценция

Подписано в печать 03.04.07 г. Формат 60 х 84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 23п/07. Заказ № 120П

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

Актуальность темы. К реальностям XXI века следует отнести такое явление, как нарастание смертности от цереброваскулярных заболеваний. В Российской Федерации настоящее время ежегодно регистрируется более 450 ООО случаев инсульта, при этом отмечается рост заболеваемости с Запада на Восток. Так, ежегодный показатель заболеваемости инсультом в европейской части России составляет 2,5, в Западной Сибири - 2,6, в восточной Сибири — 3,2, а на Дальнем Востоке 4,3 на 10 ООО населения (Гусев Е.И., 2001; Carmel R, 2001). Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации. Насчитывается более ■ 1 млн. человек, перенесших мозговой инсульт, среди которых более 800 000 пациентов инвалидизированы, что составляет 3,2 на 10 000 населения, и только 20% пациентов возвращаются к прежней работе (Гусев Е.И., 2004).

В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологических основ ишемического инсульта. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободноради-кальный, кальциевый механизм нейронального повреждения, нарушения генетических механизмов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Yamamoto Н., Bogousslavsky J., 1998). Таким образом, церебральная ишемия является процессом, составляющим смысл метаболического этапа патогенеза ишемического инсульта. В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий — нарушение баланса, сдвиг соотношения между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности (возбудительной, раздражительной токсичности). Последняя, в свою очередь, обусловливает активацию перекисного окисления липидов, а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах— процессы, ведущие к гибели клеток мозга (Зазуля Ю.А., 2000).

Регресс различных проявлений неврологического дефицита и психических нарушений зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. К таковым относятся локализация и объем патологического очага, длительность формирования деструктивных процессов, пластичность нервной системы.

Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определяются фоновым, сформированным до инсульта, состоянием. В этом свете особое значение имеет факт распространенности артериальной гипертензии как основного фактора риска развития ишемии мозга. Факторы, определяющие сегодняшнее представление об артериальной гипертензии, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышением артериального давления.

Актуальность оценки состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушением мозгового кровообращения при артериальной гипертензии определяется необходимостью адекватной медикаментозной коррекции уже развившихся церебральных гемодинамических расстройств с соответствующими клиническими эквивалентами, предотвращением их прогрессирования с усугублением имеющейся и появлением новой неврологической симптоматики, а также профилактикой возникновения повторных сосудистых событий (Шахнович В.А., 2002; Лелюк В.Г. с соавт., 2001, 2004).

Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга. Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге, необходима и оправдана ранняя реабилитация больных с острым ишемическим инсультом (Белова А.Н., 2003; Кадыков A.C., 2003), при которой развитие восстановительных процессов в мозге опосредуется активацией саногенетических механизмов. Одним из подходов такой активации может являться включение в комплексную реабилитационную программу больных санаторно-курортных методов терапии, которые до настоящего времени недостаточно изучены. Комплексные реабилитационные программы должны базироваться на нейропатофизиологических представлениях о течении восстановительных процессов в мозге, в связи с чем возникла необходимость оценки влияния состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты на восстановительный процесс у больных с ишемическим инсультом.

Цель исследования: Изучение состояния клинико-функционального статуса, реакций перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для оценки эффективности комплексного лечения больных с ишемическим инсультом.

Задачи:

1. Оценить в динамике этапного лечения, включая острый и ранний восстановительный периоды, клинико-неврологические показатели у больных с ишемическим инсультом в условиях специализированных отделений

2. Проанализировать состояние про- и антиоксидантного статуса при проведении комплексной лечебной программы с включением низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения больным с ишемическим инсультом

3. Определить особенности гемодинамики по данным ультразвукового исследования магистральных сосудов шеи и головы у больных ишемическим инсультом на этапах восстановительной терапии

4. Оценить состояние психоэмоциональных нарушений и профиль качества жизни у больных ишемическим инсультом в системе реабилитационных программ

Научная новизна

В результате изучения особенностей течения мозгового инсульта ишемического типа с применением диагностического алгоритма, включающего комплексную клинико-неврологическую оценку, оценку влияния артериальной гипертензии на формирование ишемии мозга по данным дуплексного сканирования магистральных сосудов головы, исследование параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, исследование психоэмоционального статуса и качества жизни впервые: показана взаимосвязь развития острой фокальной ишемии при артериальной гипертензии с типами ремоделирования брахиоцефальных артерий и изменениями реактивности церебральных сосудов;

- доказано, что у больных в динамике программ восстановительной терапии с включением стационарного и санаторного этапов наиболее существенно снижался дисбаланс в системе про- и антиоксидантов

- установлен психокорригирующий эффект восстановительной терапии на этапе санаторного лечения с достоверным снижением уровня реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии;

- доказано, что использование программы восстановительной терапии с включением санаторно-курортного этапа в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта значительно улучшает качество жизни, повышая энергичность, физическую активность, стабилизируя эмоциональную сферу у больных;

- в рамках системного подхода показано преимущество применения программ восстановительной терапии с включением санаторного этапа лечения больных ишемическим инсультом. При применении данной программы достигается адаптивное действие на все изучаемы патогенетические механизмы.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о восстановительном лечении больных с острым мозговым инсультом. Научно обосновано преимущество санаторного этапа лечения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Полученные материалы расширят имеющиеся знания о значении локализации очага инфаркта в прогнозировании течения острой церебральной ишемии.

Результаты работы позволят разработать модели системной реабилитации данной категории больных, а также позволят внести свой вклад в профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения.

Основные положения работы могут быть включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии, использоваться в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМУ, а также для создания методических рекомендаций для врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния мозгового кровообращения методами ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертензией позволяет выявить группу повышенного риска развития нарушений церебральной гемодинамики.

2. Санаторный этап реабилитации способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта ишемического типа.

3. Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного уровня (психосоматического, клеточно-метаболического) способствует ранняя реабилитация на стационарном и санаторном этапах.

ВЫВОДЫ

1. Комплексные программы ранней реабилитации для больных с ишемическим инсультом с использованием стационарного и санаторного этапов оказывают позитивное влияние на динамику клинических проявлений в виде снижения неврологического дефицита и уровня инвалидизации по сравнению с группой больных , у которой использовался амбулаторный этап долечивания.

2.1. У больных артериальной гипертензией разной степени тяжести отмечается неоднородность значений перекисного окисления липидов. Высокие значения ПОЛ при 3 степени тяжести артериальной гипертензии по сравнению с группой контроля свидетельствуют о напряжении системы адаптации в этой группе.

2.2. Состояние реакций перекисного окисления липидов у больных острым ишемическим инсультом в динамике программ реабилитации, включающей санатрно-курортный этап, характеризуется существенным повышением ферментативных и неферментативных антиоксидантов и их значения приближаются к значениям в контрольной группе.

3. Структурно-функциональные изменения сонных артерий на экстракраниальном уровне, выявленные методом дуплексного сканирования и свидетельствующие о ремоделировании магистральных сосудов головы, у больных артериальной гипертензией 2-3 степени являются факторов риска развития острых нарушений мозговой гемодинамики по ишемическому типу.

4.1. Обеспечение наиболее эффективной психологической реабилитации осуществляется в рамках комплексной программы восстановительной терапии в условиях неврологического отделения санатория и характеризуется достоверным снижением показателей уровня реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии.

4.2. Комплексные реабилитационные программы, использованные в санаторно-курортных условиях, оказывают позитивное влияние на физические, психологические и социальные аспекты качества жизни больных с острым мозговым инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Избранный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для выявления сосудистых факторов риска возникновения ишемии мозга и использован в комплексной реабилитационной программе для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

2. Включение психотерапевтической помощи в структуру восстановительной терапии у больных в раннем восстановительном периоде способствует повышению эффективности лечения, уменьшает социальную дезадаптацию и может, быть рекомендована каждому больному независимо от латерализации процесса.

3. Используя полученные данные ИКНИЛИ необходимо рекомендовать к использованию не только в санаторных программах реабилитации, но и в амбулаторных условиях больным 1, и 2 реабилитационных групп в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

4. Для проведения комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта целесообразно использование санаториев местного типа, в которых следует использовать принцип преемственности, что положительно влияет на физическое и психическое благополучие больного с улучшение качества жизни.