Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-функциональные изменения миокарда при токсической дифтерии

И о од

1 к ет ^о?

На правах рукописи

ФИЛИППОВ Павел Геннадьевич

Клинико-функциональные изменения миокарда при токсической дифтерии

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. H.A. Семашко

научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ющук Н.Д.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Грачева Н.М. доктор медицинских наук, профессор Маев И.Е.

ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится ¿//0//$ 1997г. в /¿?часов на заседании диссертационного совета Д 074.19. 01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии МЗ РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская д. За).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан " 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Пименова М.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Рост заболеваемости дифтерией, отмечающийся с начала 80-х годов, и особенно за последние два года, принял угрожающие размеры. Ежегодно заболеваемость увеличивалась в 4-6 раз и в 1992 году составила 8,7 случаев заболевания на 100 тыс. населения. Уже в 1993 году заболеваемость дифтерией скачкообразно увеличилась в 3 раза по сравнению с предыдущим годом (Корженкова М.П. 1993г.). Характерной особенностью дифтерии 80-90 годов является то, что данная инфекция перестала быть детской. Так, в 1993 году от всех заболевших 75% составили взрослые, причем возрастной состав колебался от 18 до 72-х лет (Астафьева Н.В. 1993г.). В структуре заболеваемости наблюдается стремительный рост токсических форм дифтерии. В 1993 году токсические формы составили 30 % от общего числа заболевших. Увеличение токсических форм, появление тяжелых комбинированных /полиорганных/ поражений, а также дифтерии редких локализаций у взрослых разных возрастных групп требует клинического анализа особенностей течения данных форм у взрослых.

Основной причиной летального исхода при дифтерии было и остается поражением миокарда (Good 1 1948г., Яхъяева М.А. 1974г.)

Развитие миокардита у больных с токсическими формами дифтерии отмечается у 37 -100% заболевших по данным различных авторов (Астафьева Н.В., Фаворови 1981г., Крюкова В.Ю., Пигушкова А.В. 1974г., Рузай М.А. 1976г., Рейдерман М.И. 1995г. и др.).

В связи с этим, важное значение придается исследованию состояния миокарда на разных этапах течения заболевания, особенно у лиц, имеющих отягощенный преморбидный фон.

В литературе имеются сведения о клинических проявлениях дифтерийного миокардита, данные ЭКГ, морфологического изменения миокарда. Но эти работы выполнены на небольшом фактическом материале. Длительность наблюдения редко превышала 30 дней. До сих пор ряд аспектов остается малоизученным или не изучались вовсе, к ним относятся:

ш изменения содержания уровня активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови в течение болезни.

■ мониторирование ЭКГ при различных формах поражения миокарда.

■ применение эхокардиографии на разных этапах заболевания.

■ сравнительная оценка диагностических и прогностических возможностей каждого метода диагностики самостоятельно и в комплексе.

■ возможности ранней диагностики, анализ выявленных механизмов поражения миокарда и критерии прогноза течения поражения миокарда.

■ влияние преморбидного фона на течение поражения миокарда при дифтерии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель: Изучение характера поражения миокарда у взрослых больных с токсическими формами дифтерии.

Задачи:

1 .Оценка клинического состояния обследуемых больных.

2,Оценка характеристик изменения электрической активности миокарда:

а) изменения конечной части желудочкового комплекса.

б) изменения автоматизма и возбудимости.

в) изменения нарушений проводимости.

3. Определение уровня активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови больных в динамике.

4. Выявление нарушений при эхокардиографии на разных этапах болезни:

а) выявление изменений структуры миокарда.

б) оценка нарушение кинетики миокарда и клапанов.

в) определение нарушений объемных изменений камер сердца.

г) изучение нарушения центральной гемодинамики.

5. Проведение комплексной оценки состояния миокарда с помощью данных, полученных различными методами.

6. Выявление ранних, наиболее значимых критериев диагностики

миокардита.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Впервые на большом количестве материала сделан комплексный анализ состояния миокарда на разных этапах болезни у больных с токсическими формами дифтерии клинико-инструментально-лабораторными методами. Выявлены различные варианты и определены критерии диагностики поражения сердца. Выявлены клинические, энзимологические, эхокардиографические и электрокардиографические особенности поражения сердечной мышцы при дифтерии. Определены наиболее ранние и значимые признаки поражения миокарда для каждого метода в отдельности. Предположены патогенетические механизмы поражения миокарда при дифтерии и их "особенности" для разных форм, что несомненно позволит более эффективно лечить данное проявление болезни.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты исследования используются при чтении лекций по дифтерии для студентов лечебного факультета ММСИ, слушателей факультета постдипломного образования.

Результаты диссертационной работы используются для диагностики поражения миокарда у больных с токсической дифтерией в КИБ №2.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации изложены на заседании научного Общества инфекционистов в г. Москве (1995г.), на различных научно-практических конференциях проводимых как в Москве, так и в других городах России (1995-1996).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Московского медицинского стоматологического института 12 ноября 1996г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включает главы -методы исследования, обсуждение полученных результатов, заключения, выводов и библиографического указателя, содержащего наименования 80 отечественных и 62 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 27 рисунками, 4 фотографиями эхокардиограмм и 4 пленками электрокардиограмм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом исследования явились 150 больных в возрасте от 18 и до 68 лет, 75 мужчин и 75 женщин, находившихся на лечение во 2-ой КИБ г. Москвы в 1993-1995 г., с диагнозом токсическая дифтерия различной степени тяжести. Из них с субтоксической формой - 22 человека, с токсической дифтерией 1 ст. тяжести - 82, токсической 2-ой степени - 26, 3- ей степени - 14. Гипертоксическая форма была диагностирована у 7 пациентов. Из числа наблюдавшихся больных у 18 наступил летальный исход.

Диагноз дифтерии в 100% случаев устанавливался в день поступления больного в клинику на основании клинической картины и в дальнейшем подтверждался бактериологическим исследованием. У 143 (93,5%) больных диагноз дифтерии подтвержден выделением токсигенной коринебактерии дифтерии типа " gravis", у 7 (6,5 %) - типа "mitis".

Наиболее часто токсическая форма дифтерии наблюдалась у больных в возрасте от 31 до 40 лет (41,3 %), однако, болезнь не была редкостью и у лиц пожилого (29,4%) и молодого (29,3%) возрастов (таблица № 1 ).

У подавляющего числа (90%) наблюдавшихся больных имели место различные сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречалось злоупотребление алкоголем - у 97 человек и поражение желудочно-кишечного тракта - у 51 пациента. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы зарегистрированы в 14 наблюдениях.

Клиническое течение токсических форм дифтерии может характеризоваться вовлечением различных органов и систем. В нашей работе, наибольшее значение имели следующие клинико-лабораторные синдромы: 1) местных проявлений, 2) интоксикационный,

3)ДВС 4) дыхательной недостаточности (СДН ), 5) поражения миокарда ( СПМ), 6) поражения почек, 7) поражения периферической нервной системы, 8) ятрогенный, 9) неспецифических инфекционных осложнений.

Таблица № 1. Возрастной и половой состав наблюдавшихся больных по различным формам болезни.

Форма болезни Пол Возраст

М Ж 15-20 21 -30 31-40 41 - 50 >50

Субгоксическая форма 6,0 16,0 3 8 8 3

4,0% 10,7%

Токсическая форма 1ст 43,0 38,0 4 18 35 20 4

28,7% 5,3%

Токсическая форма 2ст 12,0 14,0 1 4 10 9 2

8,0% 9,3%

Токсическая форма Зет 9,0 5,0 2 6 5 1

6,0% ,3%

Геморрагическая форма 5,0 2,0 1 3 3 .

3,3% 1,3%

Итого 75 75 9 35 62 37 7

50% 50% 6,0% 23,3% 41,3% 24,7% 4,7%

По нашему мнению, наиболее часто на тяжесть течения болезни оказывает влияние поражение сердца, развитие острой почечной недостаточности, дыхательная недостаточность, полинейропатия и ДВС-синдром. Интоксикационный и синдром местных изменений наблюдались в 100% случаев, по степени их выраженности у большинства больных можно прогнозировать дальнейшую тяжесть течения дифтерии.

Синдром поражения миокарда в сочетании с другими синдромами был причиной летального исхода в 18 наблюдениях. BIO случаях смерть наступила до 21 дня болезни: имело место сочетание СПМ + ДВС-синдром + ОПН. В 8 случаях - после 21 дня болезни: в 2случаях -СПМ + СДН (как результат развития полинейропатии осложненной пневмонией) + ДВС-синдром, в 6 наблюдениях - СПМ + СДН.

Исходя из клинического анализа, наблюдавшиеся больные были распределены по степени тяжести течения болезни. В группу с тяжелым течением болезни вошли больные, у которых помимо местных проявлений и интоксикации наблюдалось два и более, клинически значимых вышеперечисленных синдрома. Группу со среднегяжелым течением составили "оставшиеся" больные (таблица № 2).

Таблица № 2. Частота наблюдений тяжелого течения болезни при различных токсических формах болезни.

Форма Тяжелое течение Среднегяжелое течение

Субтоксическая 0 22 100%

Токсическая 1er 10 12,3% 71 87,7%

Токсическая2ст 8 30,8% 18 69,2%

ТоксическаяЗсг 12 85,7% 2 14,3%

Геморрагическая 7 100% 0

Из таблицы видно, что тяжелое течение дифтерии наблюдалось у 37 пациентов (24,7%). Чаще болезнь более тяжело протекала у больных с геморрагической и токсической 3 степени формами болезни. Однако, при токсической дифтерии 1 и 2 степени тяжелое течение также не было большой редкостью.

У 18 ( 12,0% ) наблюдавшихся больных в разные сроки наступил летальный исход (Таблица № 3 ).

Неблагоприятные исходы наблюдались у больных с токсическими формами 2 степени, 3 степени и геморрагической дифтерией. У больных с геморрагической формой в 100% наступил летальный исход. Чаще всего (в 50% ) смерть наступала с 11 по 20 день болезни в результате поражения многих органов и систем, но решающее значение в эти сроки приобретало поражение миокарда.

Также необходимо отметить, что группу с тяжелым течением дифтерии составили больные злоупотребляющие алкоголем, страдающие сахарным диабетом и лица молодого возраста ( до25 лет). В то же время, у пациентов имеющих в анамнезе ИБС ( 8 человек ), отмечалось менее тяжелое течение дифтерии, чем можно было предположить при поступлении.

Таблица № 3. Летальность по срокам и формам токсической дифтерии.

Форма 1-10 д.б. 11-20 21-30 >31 Всего

Субтоксическая 0 0 0 _ 0

Токсическая 1er 0 0 0 0 0

Токсическая 2ст 0 2 1 3 6 23,0%

Токсическая Зет 0 3 0 2 5 35,7%

Геморрагическая 1 4 2 _ 7 100%

Обследование больных включало в себя общепринятые клинические методики (сбор анамнеза, осмотр и т.д.), и традиционные лабораторные и инструментальные исследования - клинические анализы крови, мочи, определение биохимических показателей, бактерологические

исследования мазков из ротоглотки с целью выявления коринебактерий дифтерии, а также другие методы, необходимые для проведения дифференциальной диагностики и уточнения тяжести течения заболевания. У всех больным записывали электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях на стандартном электрокардиографе. У ряда больных проводился длительный (1-15 суток) мониторный электрокардиографический контроль на аппарате "Реанимационной набор-5000".

Ультразвуковая локация сердца проводилась на эхокардиографе "Алока-500" (Япония). Использовался ротационный датчик с углом сканирования 90, рабочей частотой 3.5 МГц и максимальной глубиной сканирования 21 см. с одновременной записью в реальном масштабе времени двухмерной эхограммы и М-сканирования. Регистрация эхограмм осуществлялась на специальной термочувствительной бумаге со скоростью лентопротяжного механизма 50 мм/с.

Эхокардиографическое исследование проводилось при положении больного лежа на спине или на левом боку с приподнятой на 30 верхней частью туловища. При этом использовались общепринятые методики (Автандилов А.Г., Алейникова Л.И. 1987., Мухарлямов Н.М., Беликов Ю.Н. 19В1.)

При этом определялись следующие показатели:

1) Конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (КДО и КСО) в мл, которые рассчитывались по формуле Те1сЫю1г 2) Ударный объем (УО) в мл. 3) Фракция выброса левого желудочка (ФВ) в %. 4) Степень укорочения переднезаднего размера миокарда левого и правого желудочков в систолу (% Б). 5) Минутный объем (МО) в мл. 6) Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в граммах.

В качестве аналогов показателей сократимости левого желудочка (фракция выброса) рассчитывались показатели сократимости правого желудочка сердца -Дельта ПЖ.

Определялся уровень активности следующих "сердечных" ферментов: аспарагиновой трансаминазы (АСТ), сердечная фракция креатинфосфокиназы (МБ-КФК), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД). Эти биохимические исследования проводились д.м.н. И.М. Рослым в лаборатории ЦНИИЭ на базе КИБ № 2, с использованием биохимического анализатора "ВЮМЕНАЬ" США и стандартных наборов той же фирмы.

Патоморфологическое исследование сердца проводилось в патологоанатомическом отделении на базе КИБ N2.

При осмотре определялись следующие показатели: внешний вид сердца, его конфигурация и размеры, масса миокарда, толщина стенок правого и левого желудочка, состояние миокарда (его консистенция, цвет, наличие очагового или диффузного склероза, жировой инфильтрации, очагов кровоизлияния и т.д.), перикарда, полостей сердца и клапанного аппарата.

Контрольную группу составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 18 до 40

лет.

Статистическая обработка результатов проведена компьютере CLR Infinity 486 с использованием программы Excel - 5.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При индивидуальном анализе клинических данных, результатов инструментальных и биохимических исследований все больные были разделены на 4 группы: 1-е легким поражением миокарда, 2 - со среднегяжелым поражением миокарда и 3 - 4 группы с различными вариантами тяжелого поражения миокарда (таблице № 4).

Таблица № 4. Условная выраженность признаков, выявляемых различными методами диагностики, при поражении миокарда различной тяжести.

Группы... Выраженность клинических проявлений. Активность кардиоспецифическнх ферментов Изменения выявляемые при ЭКГ Изменения выявляемые при ЭхоКГ

1 _ + _ __

2 + + + + +

3 + + + + + + + + + +

4 ■+ + + или + + + + + + +

Первую группу составили 60 больных в возрасте от 18 до 61 года, с субтоксической дифтерией - 17 человек и токсической 1 степени - 43. У этих больных при отсутствии клинических проявлений поражения сердца, изменений на ЭКГ и при ЭхоКГ, отмечалось лишь умеренное и недлительное повышение активности некоторых сердечных энзимов (таблице № 5 и рисунок № 1).

Таблица № 5. Изменения активности кардиоспецифическнх ферментов у больных первой группы.

Контроль 5*7 день 12-15 день 24-26 день

МВ-КФК 18,0±4,1 65,3±2,3* 48,б±3,2* 20,7±2.4

ACT 31,0±4,6 33,5±4,7 35,3*4,2 28,4±4,3

лдг 196,0*51,3 297,0±22,3 336,0±30,3* 235,0±32,2

ГБД 101,0±8,4 137,0±23,6 172,0± 16,2* 118.0*18,2

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с контролем (Р<0,05 ).

Рисунок № 1. Те же показатели в графическом изображении.

Тй 1 -

5-7 день 12-15 день 24-26день

Е МБ-КФК ■ АСТ □ГБД

олдг

Поражение миокарда у больных данной группы характеризовалась легким течением и проявлялось в виде достоверного повышения МВ-КФК на 5-7 и 12-15 дни болезни. Повышение активности ЛДГ и ГБД на 12-15 дни болезни, по всей видимости, связано с преимущественным поражением эритроцитов и тромбоцитов в эти сроки.

Все больные вошедшие в эту группу были выписаны в удовлетворительном состоянии до 36 дня болезни ( 28±3,6).

Во вторую группу вошел 51 больной в возрасте от 20 до 68 лет. Эту группу составили 5 человек с субтоксической формой, 33 - с токсической дифтерией 1 степени и 13 человек - с токсической дифтерией 2-й степени. Клинические проявления со стороны сердца, у больных вошедших в эту группу, были умеренно выражены: больных могла беспокоить незначительная кардиалгия, слабость или небольшое головокружение при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении, при осмотре врачами выявлялась умеренная глухость сердечных тонов, невыраженная брадикардия, часто выслушивался систолический шум в 1 точке.

При проведении электрокардиографии, начиная со второй недели заболевания регистрировалось изменение конечной части желудочкового комплекса, проявляющееся в депрессии сегмента БТ, уплощенным или отрицательным зубцом Т. Эти изменения к 40 дню болезни, как правило регрессировали ( у 2-х больных - 3,9% отрицательный зубец Т выявлялся и при выписке ). Нарушения проводимости и проявления электрической нестабильности миокарда у больных, отнесенных в эту группу, не выявлялись за весь период болезни.

Критериями диагностики при проведении эхохардиографии для этой группы больных было наличие отека миокарда левого желудочка, без признаков нарушения насосной функции сердца с последующим формированием гипертрофии и кардиосклероза На 12-15 день масса миокарда левого желудочка составила 183,4±3,б гр., а при выписке - 163,2±4,2 гр. ( рисунок № 2). Отек миокарда у больных этой группы выявлялся уже на 5-7 день болезни (ММЛЖ-148±3,4 гр.), а изменениями КЧЖК и клинические проявления со стороны сердца - позже - на 11 -20 день.

Рисунок № 2. Изменение массы миокарда левого желудочка сердца у больных 2-ой группы.

5-7даь

12-15 дм,

Привыиже

У этой группы больных определялось более выраженное повышение сердечных энзимов по сравнениию с группой больных с легким течением поражения миокарда, в два и более раз (таблица № 6 и рисунок № 3).

Таблица № 6. Активность кардиоспецифических энзимов в сыворотке крови у больных 2-й группы ( М± ш ).

Контроль 5-7 день 12-15 день 24-26 день >40 дня

МВ-КФК 18,0±4,1 108,1±5,8» 112,2±4,2* 33,6±2,4* 22,2±3,1

ACT 31,044,6 72,2±5,2* 70Д±4,3* 42,6±9,0 40,0±5,3

ЛДГ 196,0±51,3 372,2±18,4* 422,7±32,5* 351,Ш6,8« 212,0±29,8

ГБД ]01,0±8,4 175,5±12,6* 208,1 ±22.2* 176,7±19,7* 106,3±22,1

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с контролем (Р<0,05 ).

В таблице показано, что у больных данной группы наблюдалось одновременное повышение активности всех названных энзимов уже при первом исследовании от 2-х до 6-ти раз по сравнению с контролем. Активность энзимов во 2-ой группе была достоверно выше активности ферментов 1-ой грУппы ( см. Рисунок № 4 ) за весь период заболевания. Максимальное повышение активности ферментов было зафиксировано на 12-15 день болезни и к моменту выписки их активность достоверно не отличалась от контроля. Активность ГБД составила 45 - 50 % от активности ЛДГ, что связано с развитием гемолиза в результате "вялотекущего" ДВС-синдрома у этих больных и цитолиза кардиомиоцитов.

Рисунок № 3. Активность кардиоспецнфическнх ферментов у больных 2-ой

группы.

500 400 300 200 100 0

5-7 день

12-15 день

24-26 день

Более 40 дня

■ МБ-КФК

■ ACT

□ ГБД

□ ЛДГ

Рисувок № 4. Активность кардиоспецифических ферментов у больных отнесенных к 1-ой и 2-ой группам.

■

■

ш i IS 1 гЛ .1

5-7 12-15 24-26 Более

день день день 40

дня

■ 1 фу пга МБ-КФК

■ 1 группа ACT 01 группа ГБД

01 группа ЛДГ

Ш2 группа МБ-КФК Щ2 группа ACT

■ 2 группа ГБД

02 группа ЛДГ

В этой группе не наблюдалось летальных исходов. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии от 30 до 58 дня болезни (38,2±3,2 ). Но в течении болезни у них наблюдались легкие неврологические проявления ( парезы черепных нервов, онемение конечностей, умеренное снижение ЖЕЛ), более выраженные изменения со стороны почек, по сравнению с больными первой группы, лабораторные признаки ДВС-синдрома и неспецифические инфекционные осложнения. У больных 1-ой и 2-ой группы не наблюдалось тяжелого течения болезни.

Третью группу составило 27 больных молодого возраста от 19 до 39 лет. В нее отнесены 5 больных с токсической формой 1 ст., 11 - с токсической формой 2ст. и 11 больных с токсической формой 3 ст.

Практически у всех больных данной группы ( у 25 из 27 ) наблюдалось тяжелое течение болезни, проявляющиеся поражением многих органов и систем. В первые дни болезни наиболее часто регистрировалось сочетание синдрома дыхательной недостаточности с ДВС-синдромом, а с конца 2 недели на первый план выступало поражение сердца. На поздних сроках болезни ( после 30 дня ) синдром поражения миокарда сочетался с полинейропатией, которая обычно осложнялась гиповентиляционной дыхательной недостаточностью.

В клинической картине у больных, отнесенных в данную группу, наблюдались и другие синдромы характерные для токсической дифтерии, но они не имели определяющего значения на тяжесть течения заболевания.

При поражение миокарда с конца 2 - начала 3 недели, в большинстве случаев, наблюдались разнообразные клинические проявления. А именно, слабость, головокружение при физической нагрузке, систолический шум, обычно, в 1 и 4 точках, иногда - кардиалгии, чувство перебоев в области сердца. У всех больных зафиксирована глухость сердечных тонов. У части наблюдаемых были выявлены клинические признаки сердечной недостаточности, протекающей преимущественно по большому кругу кровообращения, а именно - увеличивалась печень, отмечалось повышение ЦВД более 200 мм.вод.ст., наблюдалось набухание шейных вен.

При проведение ЭКГ, помимо изменений КЧЖК, наблюдались различные варианты нарушения проводимости. Они возникали, так же, с конца 2 - начала 3 недели болезни и, как правило, медленно прогрессировали до конца 4 недели заболевания. У 12 наблюдавшихся регистрировались различные комбинации нарушений проводимости, усугубляющие, в свою очередь, насосную функцию сердца. Надо отметить, что при благоприятном исходе к моменту выписки нарушения проводимости у большинства больных регрессировали - только у 8 наблюдавшихся сохранялась межпредсердная блокада и у 6 - различные варианты блокады ветвей пучка Гиса. У 18 человек после 30 дня болезни наблюдались различные варианты электрической нестабильности миокарда на фоне гиповентиляционной дыхательной недостаточности, вследствие развившейся тяжелой полинейропатии. У 6 из них в дальнейшем наступил летальный исход от фибрилляции желудочков, несмотря на то, что четверым проводилась длительная искусственная вентиляция легких.

При ультразвуковом исследовании сердца у больных отнесенных в 3 группу, аналогично с пациентами, наблюдавшимся во 2 группе, отмечалось увеличение массы миокарда левого желудочка (см. Рис. № 5 ) при всех наблюдениях в динамике - на 5-7 день - 180,0±4,9 тр., на 12-15 день - 279,0±4,6 тр., а при выписке 209,О±5,Згр. Надо отметить, что отек миокарда в те же дни у больных 3 группы был достоверно больше, чем у больных 2 группы. ( Рис № 6 ).

Рисунок № 5. Масса миокарда левого желудочка сердца у больных отнесенную в 3-ю группу.

5-7 день

12-15 день

При выписке

Рисунок № 6. Масса миокарда левого желудочка у больных 2-ой и 3-й

групп.

5-7 день

12-15 день

При выписке

Помимо увеличения массы миокарда при первом исследовании отмечалась дилатация правых отделов сердца преимущественно правого желудочка, без снижения его сократительной способности. С конца 2-ой недели - начала 3-й отмечалась дилатация обоих желудочков с достоверным снижением их сократимости. Наиболее выраженное снижение % Э, ЕР ЛЖ, ПЖ регистрировалось на 24-26 дни у больных, имеющих тяжелые нарушения проводимости (см. Рисунки № 7 и Ха 8 Таб. № 7 ). Снижение сердечного выброса у больных данной группы на 5-7 дни заболевания было связано с наличием выраженной гиповолемии в этом периоде болезни.

Таблица № 7. Показателя центральной гемодинамики выявленные при ЭхоКГ у больных 3-ей группы.

Кот-роль 5-7 дни 12-15 дни 24-26 дни более 40 дня

ПЖ усл.ед. 0,32±0,02 0,36±0,02 0,26±0,01* 0,22±0,01* 0,25±0.01*

КДОЛЖвмл. 94,0±8,0 80,4±4,9 160,8±6,7* 190,0±7,8* 157,8±7,9*

УОвмл 64,9±2,8 52,4±3,8* 62,7±4,9 67,3±3,1 71,0±4,8

ЕР ЛЖ в % 62,0±1,7 65,2±3,2 40,0±2,2* 37,4±2,1» 45,0±3,8'

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с контролем (Р<0,05 ).

Рисунки № 7 и 8. Показатели центральной гемодинамики у больных отнесенных в 3-ю группу.

При снижении ЕБ ЛЖ менее 40% у больных наблюдалась клинически значимая сердечная недостаточность, преимущественно по большому кругу кровообращения, которая сочеталась с выраженными нарушениями проводимости. У этих больных наблюдалось наиболее тяжелое течение болезни.

У больных, вошедших в эту группу, наблюдалась очень высокая активность всех кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови ( см. Таблицу № 8 и рисунок № 9 ).

Таблица № 8. Активность кардноспецифических энзимов в сыворотке кровн у больных 3-й группы (М±т ).

Кокгроль 11-20 3-7 день 12-15 день 24-26 день >40 дня

МВ-КФК 18,0±4,1 342,0±б,4* 352,0±7,1* 48,2±2,3» 52,1±2,6*

ACT 31,0±4,6 155,5±5,8* 162,9±6,3* 95,1±5,1* 102,2±4,4*

ГБД 101,0±8,4 237,0±8,9 268,0±8,5 205,2±7,2 111,0±7,1

ЛДГ 196,0±51,3 473,6±15,5 518,0*24,0 428,0±35,8 259,4±27,5

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с контролем (Р<0,05).

Рисунок № 9. Те же показатели в графическом изображении.

24-26 багее даь 40

да

Умеренное повторное повышение активности ACT и МВ-КФК после 40 дня болезни у этих больных связано с развитием дыхательной недостаточности.

Сравнительная активность кардиоспецифических ферментов у больных 1-2-3 груш показана на рисунок № 10.

Рвсунок № 10. Сравнительная активность кардиоспецифических ферментов у больных 1-2-3 групп.

600

5-7

день

01 группа МБ-КФК

■ I группа ACT

□ 1 группа ГБД

□ 1 группа ЛДГ

■ 1 группа ЛДГ

О 2 группа МБ-КФК В 2 группа ACT О 2 группа ГБД

■ 2 группа ЛДГ

02 группа ЛДГ

Q3 группа МБ-КФК

□ 3 группа ACT

■ 3 группа ГБД

■ 3 группа ЛДГ

Как видно из рисунка № 10, наиболее высокая активность всех определяемых ферментов во все периоды заболевания определялась в 3 группе, вследствие выраженного цитолиза кардиомиоцитов у этих больных.

При выписке у большинства больных активность ферментов достоверно не отличалась от контроля.

На секции в 6 наблюдениях сердце было увеличено в размерах, гипертрофированно, полости были растянуты. При микроскопии отмечены склеротические и дистрофические изменения миокарда

Четвертую группу составили 12 больных молодого возраста от 16 до 34 лет, с токсической дифтерией 2 степени - 2 больных, 3 степени - 3 больных и геморрагической формой - 7 больных.

При всех наблюдениях в этой группе отмечалось очень тяжелое течение заболевания, закончившееся летальным исходом до23 дня.

В клинической картине с первых дней болезни наблюдался выраженный ДВС-синдром, при этом отмечались не только лабораторные но и клинические проявления. При осмотре - кровяное пропитывание дифтерийных пленок, геморрагическая сыпь на коже, геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки шеи и подкожные гематомы, отмечались носовые и маточные ( у женщин ) кровотечения. Тяжелый ДВС-синдром быстро приводил к выраженному поражению почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности, и усугублял дыхательную недостаточность и поражение сердца у этих больных.

Поражение сердца клинически проявлялось резкой слабостью, выявлялась аритмия, приглушенность сердечных тонов, снижение АД, увеличенные ЦВД ( обычно не более 180 мм.вод.ст., по видимому, за счет выраженной гиповолемин). Отмечалось увеличение печени. Данные изменения регистрировались с 5-7 дня болезни.

В эти же сроки при проведение ЭКГ отмечались сложные, непрерывно прогрессирующие нарушения проводимости. Наблюдалась их быстрая динамика при монигорировании. Регистрировалась частая смена водителя ритма, различные варианты A-V диссоциации с частыми замещающими экстрасистолами из разных отделов в комбинации с блокадами ветвей пучка Гиса. У всех больных в терминальной стадии возникла полная нижняя A-V блокада ( A-V диссоциация с идиовентрикулярным ритмом ). У 1 больного был установлен искусственный водитель ритма в режиме VVI, однако, существенного клинического эффекта при этом не наблюдалось.

Непосредственной причиной летального исхода в 8 наблюдениях явилась асистолия на фоне острой почечной недостаточности с гиперкалиемией, а в 4-х - фибрилляция желудочков.

При ЭхоКГ на 5-7 день и в дальнейшем выявлялось выраженное снижение показателей, характеризующих сократительную способность миокарда (см. Таблицу № 9).

Таблица № 9. Показатели сократительной способности миокарда у больных четвертой группы (М± m ).

Контроль 5-7 день 12-14 день

1ТЖ усл.ед. 0,32±0,02 0,20±0,01* 0,19±0,01*

EF ЛЖ в % 62,0±],7 41,2±1,8* 34,б±1,1*

% S 32,9±0,9 21,8±1,1* 18,3±0,6*

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с контролем (Р<0,05).

Показатели, характеризующие сократительную способность миокарда, достоверно отличались от контроля и были аналогичны показателям третьей группы в те же сроки ( см. Рисунок №11).

Рисунок № 11. Фракция выброса левого желудочка сердца у больных 3-й и 4-й групп ( сравнительный анализ).

IS 10 5-2 £0 10 20 LQ 0

1 1 3 г р Y п п а Е F

л. _ж

■ 4 группа Е F

Л _Ж

. Сравнительный анализ VIDK между 3-ей и 4-ой группой.

О .4 0.3 5 О .3 0.2 5 О .2 0.15 0.1 0.0 5 О

ш

\М

5 -7 день

12-15 день

При определение активности кардиоспецифических ферментов отмечались относительно низкие показатели МВ-КФК, ACT, высокая активность ЛДГ и, в меньшей степени - ГБД ( см. Таблица № 10 и рисунок № 12 ).

Таблица № 10. Активность кардиоспецифических энзимов в сыворотке крови у больных 4-ой группы ( М±т).

Коктроль d-20 5-7 день 12-15 день

МВ-КФК 18,0±4,1 77,8±6,2* 79,2±7,1

ACT 31,0±4,6 62,1±14,1 50,3±9,7

ГБД 101,0±8,4 172,2±9,2* 181±10,1»

ДОГ 196,0151,3 486,5±40,2* 507,6±44,1*

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с контролем (Р<0,05 ).

Рисунок № 12. Те же показателя в графическом изображении.

600

14 группа МБ-КФК 114 группа ACT ■ 4 группа ГБД П4 группа ЛДГ

Высокая активность ЛДГ была связана с массивной гибелью клеток крови, вследствие выраженного ДВС-синдрома, т.к. уровень активности ГБД составил у этих больных около 35 % от уровня активности ЛДГ. Уровень активности ACT и МВ-КФК был достоверно ниже, чем у больных 2-ой и 3-ей групп, что указывает на не выраженный цитолитический синдром кардиомиощггов у этих больных ( см. Рисунок № 13 ).

Рисунок № 13. Активность МБ-КФК и ACT у больных 2-й, 3-й и 4-ой групп

(сравнительный анализ).

"2 группа МБ-КФК в2 группа ACT

а 3 группа МБ-КФК ■3 группа ACT

14 группа МБ-КФК ■4 группа ACT

5-7 день

12-15 день

На секции у 12 умерших при макроскопическом исследовании в 2-х наблюдениях изменений миокарда обнаружено не было, а в 4-х случаях были выявлены множественные геморрагии в мышце сердца и под эндокардом. При микроскопии в 4 случаях выявлялись дистрофические изменения миокарда и в 6 - признаки умеренного интерстициального миокардита.

В нашей работе была предпринята попытка комплексного исследования состояния миокарда у больных с различными токсическими формами дифтерии. Было обследовано 150 больных обоего пола. Помимо клинического наблюдения за течением заболевания, всем больным в динамике проводилось снятие ЭКГ, у части больных - мониторинг ЭКГ, определение активности кардиоспецифических ферментов и, впервые, - ЭхоКГ исследование.

В настоящее время "миокардит" при дифтерии считается осложнением болезни (Цинзерлинг A.B. 1991.), по нашему же мнению, данная трактовка неверна. Так, поражение миокарда обусловлено блокированием экзотоксином карнитин-челночного механизма (Wittels В. И Bressler R. 1983.), со всеми вытекающими отсюда метаболическими последствиями. Следовательно, миокард при дифтерии поражается в результате прямого действия на него экзотоксина, поэтому "миокардит" при дифтерии является проявлением, а не осложнением. Это же доказывает и то, что в нашем исследование поражение миокарда при токсических формах наблюдалось всегда. Так, у всех 150 больных была выявлена повышенная активность кардиоспецифических ферментов.

В клинической части нашей работы показано, что при токсических формах заболевания страдают различные органы и системы, нарушение функции которых усугубляет поражение сердца. Прежде всего, это связано с развитием гипоксических состояний различного генеза, а именно, ДВС-синдрома, дыхательной недостаточности, анемии. Несомненно, такие факторы, как объемные перегрузки при ОПН, электролитные нарушения, гиповитаминозы, несовершенный глюконеогенез при поражение почек, печени, хронической надпочечниковой недостаточности, также имеют значение (Рябов Г. А. 1994., Сакс В.А. и др. 1986., Бобков Ю.Г. и др. 1984.).

Всегда при тяжелом течении дифтерии отмечалось поражение многих органов и систем, но поражение сердца, в большинстве случаев, имело определяющие значение для определения тяжести течения болезни. Необходимо отметить, что в нашем исследовании степень выраженности отека подкожной клетчатки шеи не всегда соответствовало более тяжелому течению дифтерии и поражению миокарда.

Поражение миокарда у наших больных проявлялось в виде легкого, среднетяжелого и тяжелого течения (Астафьева Н.В. и др. 1983.).

Исходя из полученных данных, нами выявлено, что поражение миокарда наступает с первых дней заболевания, но, в зависимости от применяемых методов диагностики, его изменения могут быть выявлены на разных сроках болезни. Так, наиболее ранними признаками поражения миокарда являются повышение активности кардиоспецифических ферментов и

изменения выявляемые при ЭхоКГ, которые опережают развитие клинических проявлений со стороны сердца и характерные изменения электрокардиограмм. Следовательно, определение активности кардиоспецифических ферментов и эхокардиография являются более "чувствительными" методами диагностики, чем электрокардиография.

По нашим данным, критериями, определяющими тяжелое поражение миокарда с неблагоприятным прогнозом при токсической дифтерии являются: а) прогрессирующая сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу ( по клиническим данным), б) выраженные нарушения проводимости, такие, как A-V диссоциация с идиовентрикулярным ритмом, A-V блокада 2-ой степени типа Мобитц II, сочетающиеся с ди-и-трифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса ( по данным электрокардиографии ), в) снижение сократимости, т.е. фракции выброса левого желудочка менее 40% ( по данным эхокардиографии ), г) выраженное повышение, или наоборот относительно низкие показатели активности кардиоспецифических ферментов ( по данным биохимического исследования), сочетающиеся с вышеперечисленными признаками, выявляемыми при других методах обследования.

Зная различные варианты поражения миокарда и исходя из патогенетических механизмов их развития можно не только прогнозировать течение заболевания, но и проводить более адекватную терапию и, как следствие, снизить летальность при этом инфекционном заболевании.

Выводы.

1 .-Поражение миокарда наблюдается при всех токсических формах дифтерии, что, прежде всего, обусловлено специфическим воздействием экзотоксина.

2.-Наиболее ранними признаками поражения миокарда являются повышение активности кардиоспецифических ферментов МБ-КФК, ГБД и ЛДГ в сыворотке крови и изменения, выявляемые при эхокардиографии, которые опережают развитие клинических проявлений и изменений, выявленных при электрокардиографии и являются более чувствительными методами.

3.-Маркером цитолиза кардиомиоцитов при дифтерии является повышение активности ACT.

4.-Углубленное изучение поражения сердца при токсических формах дифтерии выявило отсутствие в ряде случаев параллелизма между выраженность отека подкожной клетчатки шеи и тяжестью поражения миокарда.

5.-Поражение миокарда при дифтерии может наблюдаться в различных вариантах, которые выявляются при проведении комплексного обследования сердца.

6.-Основными критериями тяжести поражения миокарда являются нарушения сократительной способности, выявляемые при ЭхоКГ и функции проводимости, выявляемые при ЭКГ.

7. - Полученные данные обосновывают целесообразность проведения ЭхоКГ и определение активности кардиоспецифических ферментов у всех больных токсическими формами дифтерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Поражение миокарда при дифтерии. / Филиппов П. Г. // Тез. док. Всеросийская научн.-практ. конф. инфекционистов, г. Волгоград 13-15 мая 1995 Г.-С.31.

2. Поражение миокарда при токсической дифтерии. / Филиппов П.Г. // Тез..док. научн.-практ. конф. врачей ЦКБ. г. Москва ЦКБ 18 ноября 1995 г.-С.}.

3. Кпинико-функциональные изменения миокарда при токсической дифтерии, г. /Венгеров. Ю.Я. Филиппов П.Г. // Тез. док. Всеросийская научн.-практ. конф. инфекционистов, г. Саратов 7-9 января 1996г.-С.24.

4. Клинико-функциональные изменения миокарда при дифтерии. / Филиппов П.Г.// Тез. док. научн.-практ. конф. молодых ученых ММСИ. Москва. 20 февраля 1996 г.-С.З.

5. Влияние плазмафереза на поражение миокарда при токсической дифтерии. /Филиппов П.Г. // Тез. док. научн.-практ. конф. молодых ученых ММСИ. Москва. 20 февраля 1996 Г.-С.5.

6. Механизмы поражения миокарда при дифтерии. / Ющук Н.Д. Филиппов П.Г. // Южно-Российский Медицинский журнал № 3. 1997г. Стр. 19-30.