Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Функциональные свойства тромбоцитов и антитоксический иммунитет у больный дифтерией

РТ6

0&

р - ••

, Л ММД

» ^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОМ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕД! ¡ПЛОЛЗЗЮЗ О

ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

КОЛОДЕЗНИКОВА Ольга Игоревна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

ТРОМБОЦИТОВ И АНТИТОКСИЧЕСКИЙ

ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ ДИФТЕРИЕЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена на кафедрах инфекционных болезней и общей патологии и патологической физиологии Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор М.Х.Турьянов, Член-Kopp. Академии Медицинских наук, профессор A.A. Кубатиев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Тимина, Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Илышский.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится .....1996 года

в "...<уО' часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.04.02 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и МП РФ (123836, Москва, ул. Баррикадная, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМ АПО.

Автореферат разослан

....1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, профессор

А.А.Барвинчснко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"Актуальность темы.- _______ _________Широкое проведение

активной плановой иммунизации против дифтерии способствовало в 1970-1980 гг. резкому снижению заболеваемости до уровня спорадических случаев, но не оказало влияния на интенсивность циркуляции возбудителя дифтерии (Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П. и др.,19881.). Спорадически]") уровень заболеваемости и расширение медицинских противопоказаний к иммунизации детей вакциной АКДС привело к тому, что иммунизацией против дифтерии в последние годы были охвачены менее 80,0% детей до юда (Максимова Н.М., 1989г., Русакова Е.В. и др., 1992г.). В связи с тем, что иммунитет после прививки сохраняется не более 3-4 лет, в последние годы значительно возросло (до 75,0%) число взрослых людей, незащищенных от дифтерии (Покровский В.И. и др., 1986г.). Указанные факты стали рассматривать как одну из причин роста заболеваемости среди различных возрастных групп населения.

Несмотря па достаточно полную разработку вопросов этиологии, патогенеза, клинического течения и 1ерапевтических подходов, многие проблемы дифтерийной инфекции заслуживают дальнейшего изучения и требуют своею решения. Рост удельною веса токсических форм дифтерии у взрослою населения, частое развитие осложнений вызывают настоятельную необходимость в уточнении механизма их возникновения и методов рационального лечения (Астафьева Н.В.,1983г.; Фаворова Л.А. и др., 1989; Турьянов М.Х. и др., 1991).

Традиционное специфическое лечение дифтерии, заключающееся в многократном внутримышечном введении ПДС, не отвечает полностью требованиям быстрой нейтрализации дифтерийного токсина в организме. Наиболее ошимальным след\е1 считать однократное внутривенное введение ПДС, при котором в крови максимально быефо досчитается защитный уровень аннпоксичсскпх анппел

(Турьянов М.Х. и др., 1991; Страхов Р.В.,1994). Представляет несомненный интерес изучение состояния антитоксического иммунитета при различных формах дифтерии, в различные сроки заболевания на фоне разных способов введения ПДС.

Одним из серьезных осложнений дифтерии является токсико-инфекционный шок со всеми его проявлениями. В этой связи закономерный интерес вызывает характеристика состояния гемостаза. Существенная роль в регуляции системы гемостаза и возникновении целого ряда клинических симптомов интоксикации принадлежит простагландинам (Ажгихин И.С.,1978; Балуда В.П. и др., 1980; Антоненнков И.М. и др.. 1982; Варфоломеев С.Д., Мевх А.Г.,1985; Кузник Б.И. и др., 1989). В литературе отсутствуют сведения о патогенетической роли метаболитов арахидоновой кислоты при различных формах дифтерии.

Остается малоизученным тромбоцитарное звено гемостаза. Для оценки патогенетической роли тромбоцитов важное значение имеет оценка их функционального состояния (агрегация, реакция высвобождения, биосинтез простаноидов). Существенным недостатком большинства работ является оценка агрегационной способности тромбоцитов лишь на один индуктор, что резко снижает оценку истинного состояния тромбоцитов (Кубатиев A.A., 1981). Под действием различных индукторов агрегации, взаимодействующих с рецепторами на плазматической мембране тромбоцитов, происходит резкое увеличение внутриклеточной концентрации ионов Са2+ вследствие открытия рецептор-зависимых кальциевых каналов (Авдонин П.В. и др., 1986). Одновременно наблюдается снижение содержания цАМФ в функциональном пуле, стимуляция метаболизма арахидоновой кислоты и перикисного окисления липидов (Кубатиев A.A. и др., 1981; Пак С.Г. и др., 1988; SiessW., 1989; Pietrobon D. et al.,1990).

Опыт применения ингибитора биосинтеза простагландинов - индометацина, свидетельствует об его купирующем влиянии на проявления интоксикации при сальмонеллезе (Турьянов М.Х.,1983; Пак С.Г. и др.,1988), брюшном тифе (Нам М.И.,1992). Данные факты явились основополагающими для рассмотрения

новых подходов к коррекции синдрома интоксикации при дифтерии. Всё вышеизложенное позволило сформулировать цели и задачи настоящею исследования.

Цель иееледовлнинГ Изучение клинических- особенностей 1ечсния дифтерии, naroiпетической роли тромбоцитарного звена гемостаза и состояния антитоксическою иммунитета при различных формах заболевания, разработка новых подходов к фармакологической коррекции дифтерийной интоксикации.

Задачи исследовании

1. Изучить особенности клинического течения и состояние антитоксическою и.\ш>шггста у больных дифтерией в различные периоды заболевания.

2. Проследить динамику дифтерийного токсина в крови больных дифтерией.

3. Исследовать агрегационную способность тромбоцитов в процессе развития дифтерии.

4. Определить в тромбоцитах больных дифтерией уровни малонового диальдегида и цитоплазматического кальция.

5. Изучть целесообразность использования индометацина в комплексной терапии больших дифтерией.

Научная повшна. Впервые изучена ai peí анионная способность фомбоцитов при различных клинических формах дифтерии, выявлено резкое снижение количества тромбоцитов при юксичсских формах дифтерии 111 степени и уличение aiperaunoHiioií способное in фомбоцшов. Впервые исследованы уровни малоновою диальдешда (МДА) в тромбоцитах, установлено резкое повышение концентрации МДА в осфом периоде заболевания. Впервые изучена питоплазматическая копцешрацпя ионов кальция в фомбошпах больных диф|ерией. установлено изменение концентрации ионов кальция при токсических формах дифтерии. Впервые установлена способность индометацина купировать клинические проявления дифтерии и ею Koppci ир>minee влияние на ai peí анионную способное^ фомбоцшов.

j

Практическая значимость

1. Выявление низкого уровня антитоксического иммунитета в РПГА (<1:40) в ранние сроки заболевания и определение дифтерийного экзотоксина в крови методом ИФА позволяют диагностировать токсическую форму дифтерии в любых инфекционных стационарах и на догоспитальном этапе.

2. Изучение агрегационных свойств тромбоцитов и уровня малонового диальдегида в них в острый период заболевания наряду с другими клинико-лабораторными исследованиями позволяет оценить состояние тромбоцитарной системы гемостаза, прогнозировать развитие ДВС-синдрома с целью проведения своевременной адекватной терапии.

3. Применение в комплексной патогенетической терапии ингибитора биосинтеза простагландинов - индометацина, повышает абсолютное количество тромбоцитов в периферической крови, снижает уровень МДА в тромбоцитах, снижает агрегационную способность тромбоцитов,сокращает длительность лихорадочного периода. Индометацин рекомендуется для использования в клинической практике с целью снятия синдрома интоксикации у больных дифтерией.

Апробация диссертации. Основные положения

диссертации были представлены на совместной научной конференции кафедры инфекционных болезней санитарно-гигиенического факультета ММА им.И.М.Сеченова, кафедр инфекционных болезней и общей патологии и патологической физиологии РМАПО 30 июня 1995 года; заседании Московского научного общества инфекционистов 1991 г.

Внедрение результатов исследования. Материалы

настоящей работы используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней РМАПО. Методы лечения больных дифтерией внедрены в практику работы инфекционного сектора ГКБ им. С.П.Боткина.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6

печатных работ.

"Структура- и объём диссертации. Диссертация

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего наименования отечественных и иностранных работ.

Диссеркщия изложена на страницах машинописного

текста, иллюстрирована Ъ З таблицами, ^графиками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнялась на кафедре инфекционных болезней Российской Медицинской Академии последипломного образования в городской клинической больнице им. С.П.Боткина с 1990 по 1994 г.г.

Под нашим наблюдением находился 121 больной дифтерией. Дна! нот дифтерии ставился па основании данных зпиданамнеза, жалоб больного, клинических проявлений заболевания и лабораторно-инструментальных методов исследования. Диагноз подтвержден бактериолошчески в 104 случаях (85,95° о), из них в 34 (32,69° о) - выделены Cor.diphthcríac типа "mitis", а в 70 (67,31%) - "gravis".

В 17 (14,05° о) случаях диагноз заболевания был выставлен на основании клинико-эпидемиологической картины дифтерии, подтвержденной серологическими методами исследования. У этих больных типичная клиническая картина дифтерии сочеталась с многократным повышением титров РПГА при отрицательных бактериологических исследованиях.

Из общего числа обследованных больных дифтерией мужчин было - 75 (61,98%), а женщин - 46 (38,02%). Преобладание лиц мужскою пола в наших наблюдениях

обусловлено заболеваемостью дифтерией среди военнослужащих. Особенно ярко это выражено в группе больных с локализованной формой дифтерии ротоглотки. Возраст больных колебался от 15 до 66 лет и в среднем составил 33,50+1,15 года. Средний возраст мужчин составлял 29,32±1,36 лет, а женщин - 40,33+1,59 лет.

По нашим данным локализованные формы дифтерии наблюдались у 38,8% больных, токсические - у 58,68%. Средний срок обращения за первой медицинской помощью при всех клинических формах составил 3,03±0,16 сутки, а госпитализации - 3,43+0,17 сутки. На 1-2 сутки заболевания поступило только 37 (30,58%) больных, из них больных с токсическими формами дифтерии было 18 (14,88%). Основное количество больных (46,28%) поступало на 3-4 сутки от начала заболевания. Это отностлось как к локализованным, так и к токсическим формам дифтерии. Позже 5-х суток заболевания поступило 25 (20,66%) больных, из них с токсическими формами было 16 (13,22%). Такое распределение поступления больных в стационар зависело, вероятно, от ошибок в диагностике заболевания, снижения настороженности врачей по отношению к дифтерии.

Группы больных локализованными и токсическими формами дифтерии методом случайной выборки были разделены на две подгруппы: контрольную и опытную, которые различались только по способу купирования интоксикационного синдрома. Больным опытной подгруппы дополнительно к общепринятой дезинтоксикационной терапии (ПДС, глюкоза, гемодез, реополиглюкин и т.п.) назначался ингибитор биосинтеза простагландинов индометацин.

Контрольные группы составили больные, не принимавшие до и во время госпитализации нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Опытные и контрольные подгруппы с локализованными и токсическими формами дифтерии, соответственно, были сопоставимы по полу, возрасту, срокам госпитализации и получаемой терапии (Р > 0,05).

Специфическое лечение заключалось в нейтрализации дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой (ПДС). Дозы ПДС для первого введения и на курс .Течения определялись формой дифтерии.

В соответствии сданными М.Х.Турьянова (1983),С.Г.Пак с— - - -------

соавторами (1988) индомепщип назначается для купирования синдрома интоксикации при пищевых токсикоинфекциях, саль.монеллсзе. дизешерии. После предварительною исследования памп была отработана схема назначения индомечацпна сольным диф]ерией: по 25 мг зри раза в сутки в течении первых 4-х суюк юепша.шзацин. Терапевшчеекуго ^¡>фек 1 пвцость индометацина оценивали по скорости купирования клинических симшомов интоксикации.

Выписку больных локализованными формами дифтерии из стационара производили в среднем на 17,56+1,159 день, а больных токсическими формами дифтерии - на 54,81±6,04 день госпитализации.

Согласно задачам исследования состояние антитоксического иммунитета оценивали до введения ПДС, после введения ПДС через 24 и 48 часов, на 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120 дни болезни. Тромбоцитарное звено гемостаза оценивали 1речкраи1о - при пос1уплении больных в стационар, па 10 и 20 су Iки заболевания.

11мм_м10.ю1 нчсские исследования проводите!, в лаборатории сероэпидемполо! пческо! о кон фол я Ипсппула эпидсмологии и микробиологии им П.Ф.Гамалеи (зав. проф. Р.Ю.Ташпулагов) и включали в себя:

1. Определение пммуно! лооулипов класса М и С в РПГЛ с применением 2-меркаптоэтанола. Использовались Д!пи ноешкумы НИИВС им. И.И.Мечникова (г. Москва).

2. Выявление днф1ерийного юкспна методом иммунноферментного анализа. Использовались 1еа-системы НПО "Биомед" (г.Пермь).

Исследования тромбоцитарной системы гемостаза

проводились на кафедре общей патологии и патологической фпзподо! пи Российской Медицинской Академии

последипломного образования (Зав. член-корр. РАМН, проф. А.А.Кубатиев) и состояли из:

1. Определения абсолютного количества тромбоцитов в периферической крови (в камере Горяева на микроскопе МБИ-15 с фазовоконтрастной приставкой).

2. Исследования агрегационной способности тромбоцитов по G.V.BornB модификации O'Brien (1962г.)

3. Определения уровня малонового диальдегида в тромбоцитах по M.Smith (1981г.).

4. Определения цитоплазматической концентрации ионов

кальция по R.Y.Tsien (1981г.).

Критерием физиологической нормы по изучаемым показателям крови служили данные 25 практически здоровых лиц, обследованных идентичными методами. Донорская кровь получена в отделении донорских кадров Гематологического научного центра РАМН.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности t-Стъюдента. Изменения принимались за достоверные при Р < 0,05 (И.В.Поляков, 1975г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ течения современной дифтерии у взрослых показал, что в настоящее время в г.Москве сохраняется заболеваемость дифтерией преимущественно за счет лиц старшего возраста. Остается значительным удельный вес (68,0%) взрослых старше 40 лет при токсических формах дифтерии. Токсические формы дифтерии развивались с одинаковой частотой у мужчин (52,11%) и у женщин (47,89%).

Существенные затруднения вызывает диагностика дифтерии в первые дни заболевания на догоспитальном этапе. Среди больных токсическими формами дифтерии, направленных на госпитализацию, указания о дифтерии были всего в 32,39° о

s

направительных диагнозов; 22,54% больных поступило на 5

сутки заболевания и позже.

В большинстве случаев локализованные формы дифтерии ротоглотки развивались остро, с повышения температуры до 38-39°С (57.45° о), слабости (100° о) и с с1и"ьных""болсн" в горле (44,68%). Миндалины увеличивались до II-III степени (65,96° о). Яркая гиперемия слизистой ротоглотки отмечена в 59,57%. Налеты в виде рыхлой массы располагались в лакунах (72,34%) и достаточно легко удалялись с поверхности миндалин (82,98%), не оставляя кровоточивости \шких тканей. У всех больных отмечалось умеренное увеличение регионарных подчелюстных лимфоузлов до 1 см и более. Изменения со стороны сердечнососудистой системы были выявлены только в 31.91% и носили преходящий характер.

По нашим данным токсические формы дифтерии чаще всего начинались бурно с резкого повышения температуры тела ( до 39 °С - 59,15%; свыше 39°С - 40,85%), головной боли, резкой вялости и сонливости, болей в горле (100%), озноба (28,17%). Слизистая оболочка ротоглотки резко отекала, приобретая сингошний оттенок (73,24%), напоминая "вареное мясо" (Фаворова Л.А. и др.. 1988; Турьянов М.Х. и др.,1991).

Миндалины значительно увеличивались в размерах, при чоксических формах III степени смыкались по средней линии в 41,67" о. Фибринозный нале! практически не снимался (84,51° о), вызывая кровоточивость мягких 1каней (53,52° о). У части больных (5,79°о) налеты распространялись на торгаш,, lpaxeio и 1лавные бронхи вплоть до субсаментарных бронхов, что было выявлено при патологоанатомнчсском исследовании.

По данным анамнеза и результачам ооьекгпвпото исследования со второго дня заболевания развивался отек подкожной клетчатки шеи (78,87°о), который при токсической дифтерии III степени очень быстро распространялся по всей шее, спускаясь ниже ключиц на грудную клетку.

Шейные лимфатические узлы значительно увеличивались в размерах (свыше 2 см в диаметре в 52,11%), становились

ч

болезненными, однако, не теряли своей эластичности. В 22,54% ощущался специфический сладковато-приторный запах изо рта.

При госпитализации больных токсическими формами дифтерии значительно чаще регистрировали изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца (60,56%), систолический шум, учащение пульса до 101,13 ±2,09 ударов в минуту (49,30%).

Частота и характер осложнений зависели от формы заболевания. При локализованной дифтерии зева осложнения встречались редко и были представлены только миокардитом (12,77%), диагностируемым при ЭКГ-исследовании. Многообразные и тяжелые осложнения, влияющие на исход заболевания, развивались лишь при токсических формах дифтерии (57,75%). Наблюдались ранние - до 21 дня заболевания и поздние - после 21 дня заболевания осложнения. К первым относились: токсико-инфекционный шок - 5,79%, миокардит -32,23%, острая дыхательная недостаточность - 4,13%, парез мягкого неба - 19,83%, токсический нефроз - 12,40%; ко вторым относились полинейропатии - 17,36%.

У 7 (5,79%) больных осложненное течение дифтерии завершилось летальным исходом на 10,14+1,32 сутки заболевания. Причиной смерти у 4 (57,14%) больных был токсико-инфекционный шок в сочетании с миокардитом и у 3 (42,86%) больных - острая дыхательная недостаточность.

Описанная клиническая картина дифтерии соответствует наблюдениям, приведенным в литературе (Титова А.И.,1958; Носов С .Д.,1977; Астафьева Н.В.,1983; Фаворова Л.А. и др., 1988).

Изучение антитоксического иммунитета у больных локализованными формами дифтерии зева выявило наличие защитного уровня антитоксинов уже на 1-2 сутки заболевания, средний титр гомологичных антител класса ^ М+О составил 1:48,36+5,14. Если в первые четверо суток антитела были представлены практически ^ М, то после пятых суток заболевания защитного уровня достигают так же 1ц О -

1:45,71±8,99. После однократного в/м введения 30 тыс.МЕ ПДС титры гетерологичных антител достигали своего максимального значения па 2-4 сутки - 1:288,0+37,04. При выписке из стационара титры_ антитоксинов были представлены 15 С в титрах 1:91,43+17,88. --------------------------

При токсических формах дифтерии выявлено отсутствие пиров М в ранние сроки заболевания. Защитною уровня М+С достшают только к 5 дню заболевания, рапсе этою срока защитный уровень ^ М+О выявлен только у 37,50° о больных юксичеекими формами дифтерии.

При миоюкратпом вну фимышечном способе введения ПДС титры гетерологичных антител прогрессивно нарастали в 1ечении 2-3 суток, затем после 9 суток 01 момента введения ПДС снижались к 60-120 дню до уровня <1: 20,0.

При госпитализации больных токсическими формами дифтерии в ранние сроки заболевания и выраженном синдроме интоксикации первое введение ПДС осуществляли внутривенно, а последующие внутримышечно. Максимальные уровни гетерологичных антител в крови наблюдались уже в первые часы от момента внутривенного введения ПДС - 1:2133,33± 181,93. Далее после 16-20 дня заболевания титры антител снижались и с 60 по 120 день болезни определялись в минимальных ппрах.

Полученные данные под1верждак>1 существующее мнение о низком уровне антитоксического иммунитета у больишнова больших с токсическими формами дифтерии. Использование внутривепною способа введения ПДС по сравнению с общепринятым внуфимышечпы.м позволяет достичь максимальною уровня антитоксинов в крови в первые часы от начала лечения, что способствует ранней нейтрализации дифкрийною токсина. Учитывая крайне малый срок для необратимой фиксации дифтерийпою токсина на клетках организма, такой способ введения ПДС можно считать наиболее оптимальным.

Лстск-иию дифтерийного токсина в сыворотке крови проводили у 75 больных дпфгерпеп и 23 больных ашиной.

Больных локализованной формой было 31 человек, токсической -44. Дифтерийный токсин был выявлен в 35,71%, в том числе у 28 больных дифтерией и у 7 больных ангиной. С учетом клинических признаков заболевания и положительного результата ИФА клинический диагноз ангины был ретроспективно изменен у 5 больных на локализованную форму и у 2 - на субтоксическую форму дифтерии ротоглотки.

Из обследованных 75 больных дифтерией дифтерийный токсин был выявлен как при локализованной (42,86%), так и при токсической форме болезни (47,73%). Дифтерийный токсин находили до введения ПДС у 17,14%) больных локализованными формами дифтерии, у 11,36% - токсическими формами дифтерии ротоглотки и на фоне продолжающегося бактериовыделения токсигенной Сог.сйрЫЬепае. Обнаружение дифтерийного токсина у 25,0% больных токсическими формами дифтерии в период с 16,44±2,75 по 56,56+9,98 день заболевания на фоне отрицательных результатов мазков из зева на присутствие токсигенных Сог.сНрЫИепае свидетельствует, возможно, о неполноценной бактериологической диагностике. Определение дифтерийного токсина в сыворотке крови с помощью ИФА является специфичным методом лабораторной диагностики.

При оценке влияния индометаципа на клиническое течение локализованной формы дифтерии установлено сокращение длительности лихорадочного периода (р<0,001), слабости и головной боли (р<0,05), гиперемии слизистой ротоглотки (р<0,05) по сравнению с контрольной подгруппой больных.

У больных токсическими формами дифтерии также установлено сокращение длительности лихорадочного периода (р<0,01), слабости, головной боли (р<0,05). Наблюдалась тенденция к сокращению длительности болей в горле, гиперемии слизистой ротоглотки, однако, разница по этим показателям между подгруппами была недостоверна. Сроки сохранения других клинических симптомов существенно не менялись.

Не установлено влияния индометаципа на динамику ^М+С, кратность повторного выделения токсигенных

Сог.сИрЬЛепае при локализованных и токсических формах дифтерии. Таким образом, оценивая клиническую эффективность индомеганина для купирования синдрома интоксикации у больных,локализованным^ и токсическими формами дифтерии, можно творить о достоверном снижении-"длительности' лихорадочного периода, слабости н головной боли, а при локализованной форме дифтерии - и длительности гиперемии с: п пистон.

Исследование тромОоцнтарного звена гемостаза выявило, чю степень ею изменения н время на восстановление находятся в прямой зависимости от клинических форм дифтерии. Снижение кочичестич тролюищтюа в периферической крови зарегистрировано только у больных токсическими формами дифтерии III степени (154,54х109/л±18.89) в острый период заболевания (Рис.№1).

хЮ9/л

4 0(1

sr 1Oi i ■ -SHX'-

- - 5 ->v

□ п

Д п и Гч, и

Пределы физиолошческии нормы ДифН'рИЯ .¡UKil.lJJ InJsaifllaH Дифтерия юктм'кчкня Дифтерия токсическая + индометацин

j - Дифтерия токсическая 1ст.

- Днфнрия токсическая 2ст. Д - Дифтерия токсическая Зет.

Рис.1 Количество тромбоцитов п периферической кропи при

дифтерии.

Назначение индометацина больным токсическими формами дифтерии резко повышало количество тромбоцитов до границы верхней физиологической нормы - 330,42х109/л±42,34 к 10 дню болезни, которое сохранялось на этом уровне на протяжении всего периода обследования.

Комплексное изучение агрегсщионной способности тромбоцитов проводилось на следующие индукторы: тромбин (0,5 ед/мл), АДФ (1 мкМ, 5 мкМ), адреналин (1 мкМ), коллаген (2 мг/мл, 4мг/мл) иристомицин (0,9 мг/мл, 1,2 мг/мл). Параметрами агрегации служили - максимальная амплитуда, характеризующая количество тромбоцитов, способных вступить в агрегацию и начальная скорость агрегации, характеризующая степень функциональной активности тромбоцитов.

При локализованной форме дифтерии ротоглотки не выявлено достоверных изменений агрегационной активности тромбоцитов на тромбин, АДФ (в концентрациях 1 мкМ и 5 мкМ) и адреналин. Исследование коллаген-индуцированной агрегации выявило снижение максимальной амплитуды и начальной скорости агрегации (р<0,05). Ристомицин в концентрации 0,9 мг/мл выявил повышение начальной скорости (р<0,05), а в концентрации 1,2 мг/мл - снижение максимальной амплитуды (р<0,001).

Токсические формы дифтерии ротоглотки уже в первые дни госпитализации характеризовались понижением максимальной амплитуды агрегации на АДФ-5мкМ (р<0,01), адреналин (р<0,01), коллаген-2мг/мл (р<0,001), коллаген-4мг/мл (р<0,01), ристомицин-0,9мг/мл (р<0,02), ристомицин-1,2мг/мл (р<0,001). Начальная скорость агрегации в этой группе больных также снижалась на тромбин (р<0,01), коллаген в обоих концентрациях (р<0,001), но повышалась на ристомицин (р<0,05).

Степень снижения агрегации тромбоцитов и время на её восстановление находились в прямой зависимости от тяжести токсических форм дифтерии. Так, у больных токсическими формами дифтерии III степени лишь на 20 день заболевания отмечалась тепдснция к восстановлению максимальной

амплитуды и начальной скорости агрегации тромбоцитов на

коллаген в концентрации 4мг/мл.

Таким образом, в острый период дифтерийной интоксикации нами выявлено, что^токсические формы дифтерии практически всегда сопровождаются снижением

функциональной активности фомбоцитов. Подтверждением токсического повреждения мембраны тромбоцита и сосудистой стенки при дифтерии является достоверное снижение максимальной амплитуды и скорости при коллагеп-нндуцированной а1рекшии тромбоцитов у больных локализованными формами дифтерии.

Резкое снижение амплитуды агрегации подтверждает наши данные по снижению количества тромбоцитов, а снижение скорости агрегации свидетельствует об истощении функционально-резервных возможностей тромбоцитов, наиболее выраженных при поражении сосудистой стенки и мембраны тромбоцитов.

При назначении индометацина агрегационная способность громбоцитов резко снижалась на все индукторы агрегации, кроме тромбина. Индометацин блокирует синтез проста! лаидинов, факторы высвобождения. Зато повышает количество фомбоцитов в периферическом русле, вероятно, за :чет юю. что они не могут' всчупап. в афекщию. Это то.иверждается приведенными выше данными о повышении количества тромбоциюв под влиянием индометацина.

Исследования в остром периоде болезни содержания МДА в нромооцшпах (Рис.N«2) свидетельствовали о повышении эазальною и индуцированною уровней как при юксичееких, так \ при локализованных формах дифтерии (р<0,02). Однако, если три локализованных формах прирост индуцированного МДА !ад батальным не оыпчплся от показаний донорской групт.1 р>0,05), то 61,54% больных токсическими формами дифтерии в )стрый период заболевания имели снижение прироста МДА р<0,05). Полученные факты подтверждают существующее шенис о взаимосвязи актива!!!!!! тромбоцитов и каскада юкюолизма арачидоновой кислом»!, которая обеспечивает интез простагландинов разнонаправленною действия: в

тромбоцитах - индуктора агрегации тромбоксана А2, эндотелии сосудов - простациклина.

Л/ША - нМ/109 тромбоцитов

6т

5--

4-

3 ■■

2-

1 -•

И

И

гр;

3-51

и

и

И

10 15

Дн бога«

И

20

1 | - Дифтерия локализованная 1 1 - Дифтерия токсическая -

Контроль МОЛ : - Базальный

- Дифтерия токсическая + мндометацин И - Индуцированный

Рис.2 Уровень малонового днальдегнда в тромбоцитах больных дифтерией

Снижение прироста индуцированного МДА над базальным в тромбоцитах указывает об истощении резервных возможностей тромбоцитов, чем и можно объяснить снижение их агрегационной способности у больных дифтерией. Особенно это выражено" у больных ~ токсическими формами^ дифтерии III степени. Это обосновывает необходимость назначения ингибитора биосинтеза простагландинов - индометацина. Назначение индометацина больным токсическими формами дифтерии снижало прирост индуцированного уровня МДА над базальным (р<0.05) в течении наблюдаемого периода.

Активация фомбоцитов связана с конформационным изменением тромбоцитарных белков, которое происходит при возрастании уровня цитогптматичегкого Активация

•фомбоцитов приводит к изменению формы кровяных пластинок, в основе которой лежит внутренний сократительно-релаксационный феномен. Переход тромбоцитов в неправильную сферическую форму с множественными псевдоподиями способствует тесному контакту между соседними тромбоцитами и возникновению агрегации кровяных пластинок. Поэтому с целью изучения механизмов агрегации исследовалось содержание питоплазматического Са~+. Проведённые исследования свидетельствую 1 об увеличении базальной концентрации Са-+ при токсических формах дифтерии (р<0,05) с выраженной •тенденцией увеличения концентрации индуцированною Са-+(р>0.05) и ею прироста над базальным (р>0,05). При локализованных формах дифзерии изменений цитоплазма гической концентрации ионов Са-+ не выявлено (р>0,05), что также подтверждаем степень активации 'фомбоцитов в зависимости от степени токсикоза при дпфчерни. Таким образом, подтверждаются общебиологические - Са-+-зависимые. механизмы активации тромбоцитов и при дифтерии.

Полученные результаты исследования позволяют юворить о значительных изменениях в тромбоцитарном звене 1емос1аза при дифтерии. Наиболее глубокие изменения выявлены у больных токсическими формами дифтерии. Степень этих нарушений и время на восстановление находяк-я в прямой

зависимости от степени тяжести заболевания. Повышение уровня МДА и концентрации цитоплазматического Са-+ подтверждает факт активации тромбоцитов при дифтерии. При изучении агрегационной способности тромбоцитов в острый период заболевания также можно было ожидать увеличение как максимальной амплитуды, так и начальной скорости агрегации. Однако при изучении этих параметров агрегации на 3-5 сутки заболевания на большинство индукторов установлено с разной степенью достоверности их снижение. Полученные данные скорее не опровергают, а подтверждают факт активации тромбоцитов. I фаза коагуляции при ДВС протекает очень быстро. Активированные тромбоциты образуют тромбы и закрывают просветы поврежденного эндотелия. Факт повреждения эндотелия при дифтерии подтвержден патологоанатомическими исследованиями, которые с разной степенью выраженности находили его некроз. Постоянное воздействие дифтерийной интоксикации и внутренних многочисленных факторов активизации тромбоцитов приводят к истощению агрегационных способностей тромбоцитов. Часть тромбоцитов уходит в тромбы, поэтому исследования выявляют тромбоцитопению. Снижению количества тромбоцитов в периферической крови, вероятно, способствует и токсическое влияние дифтерийного токсина на костный мозг. Многочисленные факторы приводят к истощению резервных возможностей тромбоцитов, поэтому при исследовании in vitro мы нашли снижение агрегационной способности тромбоцитов, наиболее выраженное при токсических формах дифтерии. Факт активации тромбоцитов в острый период заболевания удалось уловить только при изучении ристомицин-индуцированной (0,9мг/мл) агрегации тромбоцитов у больных токсическими формами дифтерии III степени (р<0,02), которая через 5 дней сменялась резким снижением агрегационной способности тромбоцитов.

По нашим данным, дифтерийная инфекция оказывает существенное влияние на тромбоцитарное звено гемостаза, индуцирует агрегацию тромбоцитов и развитие ДВС-синдрома.

Назначение индометацина, ингибирующего циклооксигеназу и нормализующего соотношение тромбоксан А2/иростациклин,

снижает уровень МДА и агрегационную способность тромбоцитов на все изучаемые индукторы, кроме тромбина. Блокирование циклооксигеназьГ предотвращает организацию зромбоцитов в тромбы, поэтому в период наблюдения зарегистрировано повышение количества тромбоцитов в периферической крови. Изучение влияния индометацина как на клиническое течение, так и на функциональные свойства тромбоцитов свидетельствует о его нормализующем воздействии на состояние тромбоцитов, тем самым на микроциркуляциюю и нормализацию работы различных органов и систем. Это позволяет нам рекомендова ть индомешцин как дополнительное средство борьбы с дифтерийной интоксикацией.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение дифтерии на современном этапе (по данным ГКБ им.С.П.Боткина) характеризуется увеличением доли токсических форм, сопровождающихся многообразными осложнениями. Больные локализованными формами дифтерии обладают защишым уровнем i omo.ioi ичпых антитоксинов уже в первые 1-2 сутки заболевания. У больных токсическими формами дифтерии защитный уровень гомологичных антител появляс1ся только к 5 суткам заболевания.

2. Методом И ФА дифтерийный токсин выявлен в крови у 42,86% обследованных больных локализованными формами дифтерии и у 47,73% обследованных больных токсическими формами дифтерии на 3-4 сутки заболевания. Дифтерийный токсин в крови определялся и на фоне сохраняющеюся эактериовыделения токсигенной Cor.diphtheriae и в период развития поздних неврологических осложнений у 25,0% больных токсическими формами без бактериологического выделения зозбудигеля дифтерии в ни сроки.

3. При токсической дифтерии III степени отмечает« снижение в периферической крови абсолютного количестве тромбоцитов. Нарушения функциональной активности тромбоцитов выражаются в снижении их агрегационной способности. Степень её снижения и время на её восстановление зависят от тяжести заболевания.

4. Снижение агрегационной способности тромбоцитов в острый период заболевания при токсических формах дифтерии сопровождается уменьшением прироста индуцированного уровня малонового диальдегида над базальным, а также изменением концентрации внутриклеточного кальция.

5. Назначение индометацина больным дифтерией сокращает длительность лихорадочного периода, слабости и головной боли, вызывает увеличение абсолютного количества тромбоцитов и снижение их агрегационной способности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение напряженности гомологического противодифтерийного иммунитета в РПГА и выявление дифтерийного токсина (ИФА) могут быть рекомендованы для дифференциальной диагностики дифтерии и ангин, а также для решения вопроса о целесообразности введения противодифтерийной сыворотки

2. Раннее исследование тромбоцитарной системы гемостаза наряду с другими клинико-лабораторными критериями рекомендуется использовать в комплексной характеристике течения дифтерии, своевременной коррекции и оценке эффективности лечения.

3. Назначение индометацина, как поливалентного ингибитора циклооксигеназных продуктов арахидонового каскада, может быть рекомендовано больным токсическими формами дифтерии с тяжелыми клиническими осложнениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Миокардит при дифтерии у взрослых // Съезд врачей инфекционистов. - Суздаль. 1992. - Т.2, - С.406-410 (соавт. Никифоров В.Н., Турьянов М.Х., Беляева Н.М. и др.).

2. Причины летальных исходов у больных дифтерией // Съезд врачей инфекционистов. - Суздаль, 1992. - Т.2. - С.412-415 (соавт. Никифоров В.Н., Турьянов М.Х , Ноева H.A. и др.).

3. Рефлексотерапия в комплексном лечении неврологических осложнений у больных дифтерией // Научная конференция "Актуальные вопросы инфекционной патологии" -1992. - С.211-212 (соавт. Турьянов М.Х., Гойденко B.C., Котенёва В.К. и др.).

4. Рациональная серотерапия больных дифтерией // Восточно-Сибирский журнал инфекционной патологии. - 1994. -№1. - С.27 (соавт. Турьянов М.Х., Р.В.Страхов, Ш.А.Ташпулатов и др.).

5. Aggregation of platelets caused by diphtheriae // 2nd

Scientific Meeting. - Coimbra, Portugal. - 1994. - P.69 (co-auth. Turianov M.H., Kubatiev A.A.).

6. Amount of malondialdehide in platelets of diphtheria patients // 3rd Scientific Meeting. - Institut Pasteur, Paris. - 1995. -P.65 (co-auth. Turianov M., Kubatiev A., Petrova E.).

Функциональные свойства тромбоцитов и ишишкснческиП ¡р.шупитету болмтмг чифтерией

О. / /. Колодезником

Автореферат

Подписано в печать 15.03.96. Формат 60x84/16. Бумага тип. №2 Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ 204

Издательство ЯГУ. 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.