Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика детей, страдающих синкопальными состояниями и аффективно-респиторными приступами

На правах рукописи

НЯГАШКИНА ЕКАТЕРИНА ИЛЬИНИЧНА

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И АФФЕКТИВНО - РЕСПИРАТОРНЫМИ ПРИСТУПАМИ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ч1!1№1

Красноярск - 2008 г.

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г Красноярск)

Научный руководитель:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, Манчук В Т Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна, ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Светличная Галина Николаевна, ГОУ ВПО «Красноярский государственный педагогический университет им В П. Астафьева»

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 2008 года в часов

на заседании диссертационното совета Д 208 037. 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета X /у

доктор медицинских наук, профессор Харьков Е. И.

Актуальность проблемы.

Пароксизмальные расстройства сознания привлекают к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов Наиболее частым объектом исследования являются синкопальные состояния Данная патология широко освещена в научных работах и публикациях, но актуальность этой темы далеко не исчерпана, поскольку группа синкопальных состояний является гетерогенной по этиологии и патогенезу, а так же наиболее распространенной из пароксиз-мальных расстройств сознания Особенно важно подчеркнуть, что синкопе могут являться единственным проявлением жизненно угрожающих состояний, например, нарушений ритма сердца и эпилепсии - заболевания, которое без адекватного лечения может привести к необратимым изменениям личности. [Леонтьева И.В (2002), Eberhart Н etal (2003), Lewis D.А et al. (1999)]

Причины синкопальных состояний крайне разнообразны, ими могут быть заболевания сердечно-осудистой, нервной, эндокринной систем Согласно данным литературы в педиатрической практике синкопальные состояния чаще возникают при отсутствии патологических проявлений в данных системах, в этих случаях они обусловлены патологическими рефлекторными воздействиями вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма [Леонтьева И В (2002), Task Force Report, of syncope 2001 ]

Нарушения регуляции функции внутренних органов вегетативной нервной системой в педиатрической практике принято обозначать термином синдром вегетативной дисфункции (СВД) В своей работе мы опирались на основные представления о синдроме вегетативной дисфункции у детей, которые нашли отражение в трудах детского кардиолога Н А Белоконь (1987), где показано, что СВД сложный синдромокомплекс, проявляющийся нарушением вегетативной регуляции внутренних органов и систем организма, желез внутренней и внешней секреции [Белоконь НА (1987), Беляева ЛМ(2000), Вейн AM (2003)]

Причины синкопальных состояний не диагностируются более чем в трети случаев [Школьникова М А (1999), Lmzer М etal (1997)] и свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика синдромов и заболеваний, проявляющихся синкопами, до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем клинической медицины Единый стандартный план обследования таких пациентов до настоящего времени не разработан

Другим проявлением нарушения вегетативной регуляции сердечно - сосудистой и дыхательных систем в детском возрасте являются аффективно -респираторные приступы [Di Мало F J et al (2001)] Согласно данным Stephenson J В (1978), Emery ES (1990) и других авторов данные состояния могут быть проявлением эпилепсии В 50-60-х годах прошлого века с работ Gaustaut Н, Lombroso С и др началось изучение нарушений сердечного ритма и асистолии в момент пароксизма у части детей, страдающих аффективно - респираторными приступами По данным различных авторов [DiMano F.J (2003), Bauer

L., Baxter D. (1998)] 18 % детей, имевших в раннем возрасте АРП, в старшем возрасте страдают синкопальными состояниями различного генеза вазовагаль-ными, гипервентиляционными, ортостатическими, эпилептическими, аритмо-генными [Di Мало F J et al (2001)] Всё выше перечисленное вызвало необходимость проведения сравнительного анализа синкопальных состояний и аффективно - респираторных приступов у детей.

Недостаточность и разрозненность сведений о пароксизмальных расстройствах сознания определяют актуальность нашего исследования. Необходимо изучить клинико-функциональные особенности синкопальных состояний у детей с целью разработки более эффективных методов дифференциальной диагностики различных типов синкоп с помощью наиболее простых и доступных методов обследования, разработка критериев прогноза развития заболевания для возможности коррекции нарушений и профессиональной ориентации больных

Цель исследования: изучить клинико-функциональные особенности пароксизмальных состояний у детей и разработать критерии формирования групп риска развития синкопальных состояний

Задачи

1 Изучить частоту встречаемости, возрастно-половую структуру и клини-ко-анамнестические характеристики синкопальных состояний у детей школьного возраста.

2 Изучить структуру нарушений ритма у детей, страдающих синкопальными состояниями, и роль Холтеровского мониторирования сердечного ритма в верификации синкопальных состояний истинной и предполагаемой кардиогенной этиологии у детей школьного возраста.

3 Определить частоту встречаемости симптомов аффективных и эмоционально-поведенческих расстройств у детей с синкопальными состояниями некардиогенной природы.

4 Выявить характерные клинико-функциональные особенности синдрома вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями некардиогенной этиологии

5 Выявить клинико-функциональные особенности аффективно-респираторных приступов у детей

6 Разработать критерии формирования групп риска развития синкопальных состояний на основании специального структурированного опросника

Научная новизна исследования В результате проведенного нами исследования впервые была установлена частота встречаемости синкопальных состояний у детей школьного возраста В ходе нашего исследования выявлены анамнестические и клинические отличия вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями и без синкоп Нами установлено, что для детей, страдающих синкопальными состояниями, характерно пониженное АД, более частая встречаемость симптомов

предсинкопальных состояний и аффективных расстройств, более частые головные боли, симптомы вегетативной дисфункции, нарушения психоэмоционального состояния (приступы раздражительности и агрессивности). В ходе работы была проведена оценка наследственной отягощенности по пароксизмальным расстройствам сознания, которая выявила более частую встречаемость синко-пальных состояний у родственников 1 и 2 степени родства детей с синкопаль-ными состояниями

В нашем исследовании впервые выявлены анамнестические и клинические отличия двух пароксизмальных расстройств сознания, встречающихся у детей, синкопальных состояний и аффективно - респираторных приступов Для детей, страдающих аффективно - респираторными приступами характерны тяжелые поражения в неонатальном периоде, более частая целевая установка приступа, приступы в присутствии определенных лиц, чаще регистрировались признаки внутричерепной гипертензии по данным Эхо - ЭГ и нарушение возрастной ритмики ЭЭГ

На основании результатов проведенных нами суточных Холтеровских мониторирований ЭКГ впервые установлена структура нарушений сердечного ритма у детей г. Красноярска, страдающих синкопальными состояниями В ходе проведенного обследования у троих детей были выявлены жизнеугрожаю-щие нарушения ритма

У детей г Красноярска, страдающих синкопами, нами установлена частота встречаемости различных гомотопных и гетеротопных нарушений ритма

Практическая значимость

1 В результате проведенных нами исследований был разработан и предложен для практического применения структурированный опросник скри-нингового выявления детей с синкопальными состояниями

2 В ходе проведенных нами исследований были выявлены признаки, позволяющие предполагать развитие у ребенка обмороков На основании этих признаков можно формировать группу риска развития синкопальных состояний у детей, а так же разрабатывать и применять в дальнейшем методы их наблюдения и профилактики.

3. Полученные данные помогут установить численность диспансерной группы, которой необходимо наблюдение специалистов и планирование всех диагностических процедур, требуемых группе детей, страдающих синкопальными состояниями, в том числе потребность г Красноярска в проведении Холтеровского мониторирования и мониторирования ЭЭГ

Личный вклад

Планирование работы, поиск и анализ литературы по изучаемой проблеме, проведение скрининга, клинического обследования детей при формировании групп, проведение функциональных методов исследования в условиях стационара (ЭКГ, кардиоритмография, суточное Холтеровское мониториро-

вание ЭКГ), статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, публикации

Положения, выносимые на защиту

1. Единичные и рецидивирующие синкопальные состояния относительно широко распространены среди детей школьного возраста Истинные и предполагаемые аритмогенные причины рецидивирующих синкопе у детей школьного возраста встречаются относительно редко

2. Синдром вегетативной дисфункции является наиболее частым фоновым состоянием у детей с синкопальными состояниями и имеет характерные клинико-функциональные особенности

3 Аффективно-респираторные приступы встречаются исключительно в возрастной группе детей дошкольного возраста и часто ассоциированы с неблагоприятным течением беременности, родов и раннего неонатально-го периода и сопровождаются неврологической симптоматикой Апробация работы

Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г Красноярск, 2004, 2007), на XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 20-21 сентября 2005г.), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004г); на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 12-16 сентября 2005г), на Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, Россия, 11-13 ноября 2004г ); на X научно - практической конференции конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г), Всероссийской конференции «Компенсаторно - приспособительные процессы, фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 5-7 октября 2004 г)

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, в Центральной окружной больнице Эвенкийского национального округа (п. Ванавара). Оформлено 5 актов внедрения

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 128 страницы машинописного текста, 34 таблицы и 14 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собствен-

ных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список использованной литературы включает 232 источника, в том числе 121 отечественных и 111 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа выполнена в Отделении соматического и психического здоровья детей (рук отд.- д м н , проф С Ю Терещенко) ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (дир - член-корр. РАМН, д м н В Т Манчук). Для определения частоты встречаемости синкопальных состояний среди детей 7-17 лет был проведен опрос родителей учащихся двух школ г Красноярска На базе Регионального центра синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма у детей в НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН было проведено обследование 186 детей в возрасте от 7 до 17 лет, страдающих синкопальными состояниями, группу сравнения составили 1780 детей с синдромом вегетативной дисфункции, не имевших на момент обследования в анамнезе данных о паро-ксизмальных нарушениях сознания Набор пациентов, страдающих аффективно - респираторными приступами и синкопальными состояниями, проводился в 1997 - 1999 гг в стационаре кратковременного пребывания клиники детских болезней № 3 СПбГПМА Всего было обследовано 83 ребенка в возрасте от 2 лет 2мес до 14 лет, из них 54, страдавших синкопальными состояниями, 29 страдали или имели в анамнезе аффективно - респираторные припадки В группы не были включены дети с верифицированной эпилепсией или эпилептическими состояниями, а так же те, у кого были выявлены нарушения ритма сердца, которые достоверно или с большой долей вероятности могли привести к развитию синкоп Возрастно - половой состав детей, обследованных в стационаре представлен в табл 1, объем проведенных обследований - в таблице 2

Таблица 1

Возрастно - половой состав детей, обследованных в стационаре

Дети с синкопальными Дети

состояниями не страдающие

синкопами

абс. мал. дев абс мал дев.

2 Возраст 7 - 9 лет 39 19 20 402 174 228

3. Возраст 10-14 лет 128 69 59 1189 521 668

4 Возраст 15-17 лет 19 11 8 189 86 103

Таблица 2

Общий объем проведенных исследований

Методы исследований Количество обследованных

Анкетирование 2796

Антропометрия 2684

Измерение АД 2706

Электрокардиография 2030

Ригмография с клиноортостатической пробой 1620

Эхокардиография сдопплерографией 1477

Холтеровское мониторирование ЭКГ 105

Электроэнцефалография 267

1) Оценка физического развития Для индивидуальной оценки особенностей физического развития использовались «Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет» [МЗ СССР, 1990г]

2) Электрокардиография Регистрация электрокардиограммы проводилась в 12-ти общепринятых отведениях на аппарате «Сагдю£ах» (Япония) ЭКГ записывали в состоянии покоя в положении больного лежа на спине Наряду с визуальной оценкой, проводился анализ следующих параметров ЭКГ. ЧСС, интервал ЛЯ, Р(2, ОКБ, <ЗТ, амплитуда зубцов Р и Т, состояние сегмента БТ.

3) Холтеровское мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось на системе суточной регистрации ЭКГ фирмы «Шиллер» (Швейцария) с использованием персонального компьютера. Запись анализировалась на персональном компьютере Выявляемые нарушения ритма и проводимости интерпретировались по стандартным критериям визуально с экрана и автоматизировано с последующей распечаткой стандартного протокола исследования

4") Эхокардиография Эхокардиографическое исследование проводилось с использованием двухмерного режима на аппарате «АПока 1100» (Япония), в положении лежа на спине Количественный анализ эхокардиографических показателей производился с помощью формулы ТеюЫюк (Ь. ТеюЫю!?. е1 а1, 1976) Оценивались следующие функции миокарда: фракция укорочения (сокращения) левого желудочка (ФС, %), фракция выброса (ФВ, %), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечный систолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин) Для исключения влияния физического развития на структурно-функциональные параметры сердца, последние анализировались

в пересчете на площадь тела. Оценка показателей по возрасту и полу проводилась по таблицам процентильного распределения (Воробьев А.СД999).

5) Ритмография и клиноортостатическая проба Изучение вегетативного гомеостаза у детей с синкопальными состояниями и без них проводилось методом кардиоинтервалографии (КИГ) с помощью компьютерного комплекса «KARDi V 3.21». Характер вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности оценивались в ходе клиноортостатической пробы (Осокина ГГ, 1987) Непериодические составляющие, учитывавшиеся при анализе рит-мограмм' 1) среднее значение RR, 2) минимальное значение RR, максимальное значение RR, 4) вариационный размах X, 5) индекс напряжения - ИН Для проведения анализа структуры ритма сердца регистрировалось 100 последовательных кардиоциклов в положении лежа

6) Метод оценки артериального давления Измерение артериального давления проводилось помощью мембранного тонометра на плечевой артерии правой руки (в положении лежа) слуховым методом Н С Короткова, с использованием манжеты в зависимости от возраста и окружности плеча ребенка Регистрация значений артериального давления осуществлялась с точностью до 2 мм рт ст, в формализованную карту заносилось среднее арифметическое второго и третьего измерений. Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам процентильного распределения АД с учетом возраста, пола и роста детей и подростков, предложенным экспертами Рабочей Группы Национального Института Сердца, Легких и Крови (NHLBI, США, 1996)

7) Электроэнцефалография. Электроэнцефалографию проводили на 16 канальном электроэнцефалографе Medelec 210 с применением монополярного способа отведения Использовали международную схему наложения электродов «10-20» по Н. Jasper (1958) Анализировали следующие показатели ЭЭГ для каждого отведения индексы альфа, бета, дельта, тета активности (в %) Указанные характеристики давали полное представление о преобладающем на ЭЭГ ритме, зональных различиях, асимметрии и учитывались при статистическом анализе данных При оценке записи ЭЭГ отмечалось наличие комплексов «острая - медленная» волна, а также амплитуда (Гц)

Методы статистической обработки данных.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica 5.5 for Windows», В соответствии с рекомендациями Ребровой О Ю (2003) статистическую значимость различий для двух не связанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уитни, для множественного сравнения более чем двух выборок использовали критерий Крускала-Уоллиса. Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен в таблицах сопряженности абсолютных величин с помощью критериев %2, у' с поправкой Йетса (для групп менее 10), а для малых выборок (менее 5 человек) - двусторонний точный критерий Фишера.

Оценка риска развития синкопальных состояний у детей проводилась согласно рекомендациям ОЮ Ребровой. (2003) по следующим показателям, абсолютный риск (АР), относительный риск (ОР), отношение шансов (ОШ) -отношение шансов события (развития синкопальных состояний) в одной труппе (в группе с синкопами) к шансам этого же события в другой группе (без синкоп)' ОШ=(А/В)/(СД)) Кроме того, рассчитывались значения доверительных интервалов (ДИ) для разности относительных частот, для относительного риска (ДИ для ОР) и отношения шансов (ДИ для ОШ) Статистическую значимость различий между двумя группами оценивали по величине минимальных и максимальных значений ДИ для разности относительных частот, ДИдляОР и ДИ для ОШ. Величина риска развития синкопальных состояний у обследованных определялась совокупностью обнаруженных признаков, величиной их весовых коэффициентов (В), показателем ОШ и значениями показателя «р». Для оценки вероятности развития синкопальных состояний мы использовали показатель «р», расчитанный по формуле р = еу / (1+ еу), где е (основание натурального логарифма) = 2,718, у - натуральный логарифм ОШ (отношения шансов). Вероятность риска развития синкопальных состояний измерялась в интервале от 0,0 до 1,0 Чем ближе к 1,0 находилось значение получаемой величины, тем выше вероятность развития синкопальных состояний у конкретного индивидуума Точка разделения - 0,55, если величина «р» не превышала 0,55 - риск развития синкопальных состояний незначительный, при значении «р» в пределах 0,55 - 0,7 - риск формирования синкопальных состояний средний, при р = 0,7 - 0,8 - риск высокий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных нами исследований установлено, что синко-пальные состояния регистрируются у 7,6 % школьников г Красноярска, страдают ими чаще девочки и дети подросткового периода Полученные данные практически не отличаются от результатов, полученных учеными ранее В исследовании О А Стыкан из 10 000 опрошенных взрослых 6,8 % имели повторные синкопе В ходе исследования, проведенного М Ф Исмаиловым и Д Д Гайнетдиновой (1993) среди школьников г Казани, из 2309 обследованных школьников у 162 человек выявлены синкопальные состояния (частота 7,02 %)

Данные, полученные нами при проведении анкетного опроса показали, что симптомы предсинкопальных состояний и аффективных расстройств статистически значимо чаще регистрировались у детей, страдающих синкопальными состояниями (табл 3) На основании данных анамнеза опрошенных можно утверждать, что для детей, страдающих синкопальными состояниями, более характерен пониженный уровень АД (табл 3), аналогичные данные были получены у взрослых пациентов в исследовании 3 А Мусаевой и А.Б Данилова (1993), а по результатам исследования, проведенного И В Леонтьевой и соавт. (2005), из 81 ребенка с синкопальными состояниями лишь у 6 была выявлена лабильная артериальная гипотония и повышенная вариабельность АД.

Таблица 3

Жалобы и уровень АД по данным опроса

Показатели 1 гр Дети с синкопами 2 гр. Дети без синкоп Стат знач. различий (р)* 1-2

абс. % абс %

1 Приступы головокружений есть 35 70,0 194 38,5 р = 0,0000

нет 15 30,0 310 61,5 р = 0,0000

2 Приступообразное потемнение в глазах есть 31 62,0 151 23,8 р = 0,0000

нет 19 38,0 484 76,2 р = 0,0000

3 Ощущение дискомфорта и дурноты есть 14 29,8 77 12,0 р = 0,0011

нет 33 70,2 567 88,0 р = 0,0011

4 Ощущение неминуемого падения есть 5 10,9 29 4,5

нет 41 89,1 614 95,5

1 Ощущение тревоги и/или страха есть 22 47,8 179 27,3 р = 0,005

нет 24 52,2 477 72,7 р = 0,005

2 Ощущение «кома в горле» есть 14 29,8 78 12,1 р = 0,0013

нет 33 70,2 564 87,9 р = 0,0013

1 Повышение АД есть 9 22,5 67 12,5

нет 31 77,5 470 87,5

2 Понижение АД есть 13 31,7 71 13,3 р = 0,0028

нет 28 68,3 464 86,7 р = 0,0028

1 Боли в сердце при эмоц. нагруз есть 11 26,8 45 7,6 р = 0,0000

нет 30 73,2 544 92,4 р = 0,0000

2 Боли в сердце после физ. нагр есть 11 26,8 43 7,3 р = 0,0001

нет 30 73,2 542 92,7 р = 0,0001

1. Головные боли утром есть 17 51,5 126 26,0 р = 0,0029

нет 16 48,5 359 74 р = 0,0029

2 Головные боли днем есть 21 60,0 168 32,4 р = 0,0016

нет 14 40,0 351 ^ 67,6 р = 0,0016

3 Головные боли вечером есть 26 70,3 274 46,1 р = 0,0073

нет И 29,7 320 53,9 р = 0,0073

Прим * - уровень статистической значимости различий качественных показателей определялся в таблицах сопряженности абсолютных величин

Головные боли днем и вечером статистически значимо чаще встречаются в группе детей, страдающих синкопальными состояниями, чем у детей, не страдающих ими, причем следует заметить, что статистически значимой разницы по частоте встречаемости головных болей в утренние часы получено не было (табл 3) На основании этих результатов мы можем утверждать, что у детей, страдающих синкопальнми состояниями, в период максимальной нагрузки на ЦНС чаще встречается неадекватное кровоснабжение головного мозга Сходные выводы на основании своих исследований сделали Ю Й Кравцов и Г А Селиверстов (1990 г.), И.В Леонтьева и соавт. (2005) Головные боли и синко-пальные состояния являются результатом нарушения кровоснабжения головного мозга В условиях возрастной физиологической вегетативной лабильности, более выраженной в препубертатном и пубертатном периодах, вероятность остро наступающей вазомоторной недостаточности и как следствия этого, недостаточности кровоснабжения мозга наиболее велика (Вейн А М. 2001 г., Paulson О В , Strandgaar S , Edvmson L 1990 г)

Вегетативная дисфункция считается одной из причин развития синко-пальных состояний (Guyton А С 1986 г., Вейн А М. 2001 г, Школьникова М А. 1999 г) У обследованных нами детей синдром вегетативной дисфункции и симптомы данного заболевания статистически значимо чаще встречались в группе детей, падающих в обморок (табл 4). В исследованиях различных авторов отмечается наличие дисбаланса парасимпатической и симпатической нервной системы с явным (Кравцова Ю И, Селиверстовой ГА, 1990, Мусаевой 3 А, Данилова А Б. 1993; Миллер О Н, Бондарева 3 Г, Гусева И А, 2003)

Таблица 4

Частота встречаемости СВД и симптомов СВД.

Симптомы 1 гр Дети с синкопами 2гр Дети без синкоп Стат знач различий (р) 1 -2

абс % абс. %

1 Слабость и утомляемость есть 37 74 348 52,8 р = 0,0059

нет 13 26 311 47,2 р = 0,0059

2 Холодные ладони и стопы есть 14 34,15 91 14,7 р = 0,0022

нет 27 65,9 526 85,3 р = 0,0022

3 Прист чувства жара/озноба есть 12 30 68 9,4 р = 0,0008

нет 28 70 560 90,6 р = 0,0008

4. Пятна при волнении есть 8 18,6 47 7,44 р = 0,0213

нет 35 81,4 585 92,6 р = 0,0213

5 Диагноз СВД выставлен есть 9 20 59 9 р = 0,0351

нет 36 80 587 91 р = 0,0351

При оценке данных анамнеза о наследственной отягощенности по паро-ксизмальным расстройствам сознания была выявлена статистически значимо более частая встречаемость синкопальных состояний у родственников 1 и 2 степени родства (25 из 50 и 153 из 591) у детей с синкопальными состояниями (рис.1). Аналогичные данные были получены в исследованиях Ю.И. Кравцова и Г.А. Селиверстовой в г. Перми (1990 г.) и М.Ф. Исмаилова и Д.Д. Гайнетдино-вой в г. Казани (1993 г.).

Проведенный нами сравнительный анализ клинико - функциональных особенностей синкопальных состояний и аффективно - респираторных приступов у детей показал, что статистически значимо чаще целевая установка приступа (приступ возникал, если ребенок не получал желаемого) р = 0,0326 (10/3/15 из 27 и 14/19/21 из 54) (рис. 2) и приступы в присутствии определенных лиц (6/7/14 из 27 и 2/12/39 из 53) р = 0,0461(рис. 3) регистрировались у детей с АРП. Данные признаки встречались у детей с обмороками статистически значимо реже.

% 50

25

0

Рис.1. Частота встречаемости синкопальных состояний у родственников 1 и 2 степени родства у детей с синкопальными состояниями и без синкоп.

Наше исследование показало, что в анамнезе детей с аффективно - респираторными приступами статистически значимо чаще встречались данные о переводе их в стационар из родильного дома (рис. 4), а так же длительность беременности данным ребенком более 40 недель (табл. 5), что свидетельствует о преобладании детей с тяжелыми поражениями в неонатальном периоде в данной группе. В этой же группе чаще регистрировались признаки внутричерепной гипертензии по данным Эхо - ЭГ (табл. 6). Связь развития пароксизмальных расстройств сознания с наличием перинатальной патологии также была выявлена в работе Ю.И. Кравцова и Г.А. Селиверстовой (1990 г.).

При проведении сравнительной оценки ЭЭГ детей, страдающих синкопальными состояниями и аффективно - респираторными приступами, было выявлено статистически значимое преобладание нарушений возрастной ритмики ЭЭГ в группе детей с аффективно - респираторными приступами (табл. 6). Наличие нарушений на ЭЭГ, как одну из отличительных особенностей детей,

р=0,005

/////////////■■/'■/.У /V ///.■////////.•/.■.■у-' •

/////¿У/////? \ /

Дети с синкопами Дети без синкоп

страдающих аффективно - респираторными приступами, указывают многие исследователи, в том числе зарубежные (DiMario F.J., Burleson J.А. 1993).

Дети с сииопами Дети с афф.-респ.

прист.

ЕЭЕсть И Неопределенно 0 Отсутствует Рис.2. Наличие целевой установки приступов

Дети с сииопами Дети с афф.-рееп.

прист.

ЕЭЕсть ЕЗНеопределенно ЕЗОтсутствует

Рис.3. Приступы в присутствии определенных лиц

Дети с синкопами Дети с афф.-респ. приступами

13 домой на 6-7 сут И домой позже 7 сут Ш переведен в стационар

Рис. 4. Частота встречаемости перевода в стационар из род. дома среди детей с синкопами и аффективно - респираторными приступами.

Таблица 5

Срок гестации к рождению детей с синкопами и АРП.

Показатели 1 гр. Дети с синкопами 2 гр. Дети с АРП Стат. значим, различий 1 -2

N % N %

1. менее 37 нед 6 11,11 4 13,79

2. более 40 нед 1 4 13,79 р = 0,0483

3.37-40 нед 47 87,04 21 72,40

Таблица 6.

Частота встречаемости признаков внутричерепной гипертензии и пато' логии по данным ЭЭГ у детей с синкопами и АРП

1 гр Дети с 2 гр. Стат. значимость

синкопами Дети с АРП различий

N % N % 1-2

1. Признаки внут- 21 52,50 19 76,00 р = 0,0499

ричер гипертензии

2 ЭхоЭГ без пато- 19 47,50 6 24,00

лог.

1 а - ритм 1) есть 25 48,1 13 48,0

2) неопределенно 25 48,1 9 33,5

3)нет 2 5 18,5 р = 0,0520

2 Зональность

а - ритма 1) есть 48 92,3 20 74,1 р = 0,0395

2) нет 4 7,7 7 25,9 р = 0,0395

В ходе исследования была проведена оценка деятельности сердечно -сосудистой системы у детей, страдающих синкопальными состояниями и аффективно - респираторными приступами, которая выявила укорочение интервала PQ относительно возрастной нормы (р = 0,0520) в группе детей, страдающих аффективно - респираторными приступами (5 из 28), против 2 из 48 в 1 ip В доступной нам литературе в качестве выявляемого нарушения сердечного ритма у детей с аффективно - респираторными приступами отмечается только брадикардия и асистолия во время приступа (Школьникова и соавт (2007), LombrosoC Т (1967), DiMarioFJJr, Bauer L, Baxter D (1998))

В результате проведенного нами стационарного обследования было установлено, что у детей с синдромом вегетативной дисфункции, страдающих синкопальными состояниями чаще встречаются ваго - инсулярные кризы (54 из 186 р = 0,0000) и судороги в анамнезе ( 89 из 186 р=0,0000), данные показатели у детей без синкоп регистрировались у 4 из 1756 и у 149 из 161 ¡соответственно Значительное количество детей с ваго - инсулярными кризами среди, страдающих синкопами, свидетельствует о более глубоком нарушении вегетативной регуляции в данной группе, чем у детей с СВД, не страдающих синкопами Наличие глубокого нарушения вегетативной регуляции описаны в большинстве исследований как у детей, так и у взрослых пациентов, подобные изменения выявлены в результате исследования Ю.И. Кравцова и Г А Селиверстовой (1990 г.)

Частота встречаемости перинатальной патологии у обследованных нами детей выявила статистически значимо более частое указание на наличие в анамнезе натальной травмы ЦНС у детей с СВД без синкоп, а в группе детей с СВД, страдающих синкопальными состояниями, в анамнезе чаще регистриро-

валась сочетанная натальная травма ЦНС и шейного отдела позвоночника (табл. 7) Антенатальные и/или постнатальные дефекты регуляторных механизмов энергообеспечения тканей и органов снижают приспособительные возможности и ограничивают адаптационные резервы организма, что составляет основу развития полиморфных регуляторных расстройств, в том числе синкопаль-ных состояний (Вейн А М 2001 г)

Оценка половых различий выявила статистически значимо более частую встречаемость у мальчиков с СВД, страдающих синкопальными, дефицита массы тела и более редкую - гармоничного физического развития (табл 8)

Таблица 7

Частота встречаемости натальной травмы

1 гр Дети с 2гр Дети Стат знач.

синкопами без синкоп различий (р)

абс % абс. % 1 -2

1. Натальная есть 35 19,23 465 27,50 р = 0,0210

травма ЦНС нет 147 80,77 1226 72,50 р = 0,0210

2 Соч. нат. Тр. есть 118 64,84 932 55,12 р = 0,0150

ЦНС и ш о. п нет 64 35,16 759 44,88 р = 0,0150

Таблица 8

Уровень физического развития мальчиков

1 гр Дети с 2гр Дети Стат знач

синкопами без синкоп различий (р)

абс % абс % 1-2

1 Гарм физ развитие 45 47,87 458 61,73 р = 0,0134

2 Дефицит массы тела 31 32,98 169 22,78 р = 0,0398

3 Избыток массы тела 18 19,15 115 15,50

Сравнительная характеристика функционирования сердечно - сосудистой системы у детей с СВД, страдающих и не страдающих синкопальными состояниями выявила статистически значимо более частую встречаемость синусовой брадикардии у детей с синкопальными состояниями (табл 9)

Таблица 9

Частота встречаемости синусовой брадикардии у детей страдающих и не страдающих синкопами

1 гр Дети с синкопами 2 гр. Дети без синкоп Стат. знач различий (р) 1-2

абс. % абс. %

Синусовая бра-дикардия есть 9 7,32 33 3,02 р=0,0271

нет 114 92,68 1058 96,98 р-0,0271

Таблица 10

Типы гемодинамики у девочек и мальчиков с синкопами и без синкоп

1 гр. Дети с 2гр Дети Стат. знач

синкопами без синкоп различий (р)

абс % абс % 1-2

девочки

1 Гипокинетический 34 41,46 289 35,2

2 Эукинетический 24 29,27 356 43,36 р=0,0189

3 Гиперкинетический 24 29,27 176 21,44

мальчики

1 Гипокинетический 45 53,57 305 45,73

2 Эукинетический 15 17,86 217 32,53 р = 0,0088

3 Гиперкинетический 24 28,57 145 21,74

В результате проведенной нами оценки функционирования сердечно -сосудистой системы по данным Эхо - КГ выявлена более редкая встречаемость эукинетического типа гемодинамики и у девочек, и у мальчиков с СВД, страдающих синкопальными состояниями (табл 10). Для девочек данной группы характерны изменения показателей ударного индекса статистически значимо частое уменьшение и увеличение ударного индекса относительно возрастной нормы (табл 11). Для мальчиков с СВД, страдающих синкопальными состояниями характерны измененные показатели ударного объема, выявлено более частое уменьшение и увеличение (табл 11) В доступной нам литературе ни у детей, ни у взрослых пациентов, страдающих синкопальными состояниями, изменений показателей Эхо - КГ и допплер - Эхо - КГ получено не было (Миллер О Н, Бондарева 3 Г и Гусева И А (2003), Леонтьева и соавт. 2005)

Таблица 11

Частота встречаемости изменений отдельных показателей Эхо - КГ.

1 гр Дети с 2 гр Дети Стат. знач

синкопами без синкоп различий (р)

абс % абс % 1 -2

девочки

1 УИ меньше нормы 34 40,96 289 33,72

2 УИ норма 24 28,92 356 41,54 р = 0,0189

3 УИ больше нормы 24 25,00 176 20,44

мальчики

1 УО меньше нормы 14 19,44 198 34,80 р = 0,0133

2. УО норма 7 9,72 70 12,30

3 УО больше нормы 51 70,83 301 52,90 Р = 0,0059

Для исключения кардиогенной природы синкопальных состояний проводилось суточное Холтеровское мониторирование. Различные виды нарушений ритма и проводимости сердца выявлены у 39 % детей с синкопальными состояниями, их распределение представлено на рис. 5.

абс. 20

15

10

5

О

а Парокс. ЖТ а Парокс. НЖТ й Групп. ЖЭ В А В-6.1. 2 ст а АВ-бл. 1 ст

0 Част ЖЭ И Ед. ЖЭ ЕЗ Част НЖЭ В СА-бл 2 ст 1 т 0 СА-бл 2 ст 2 г

Рис. 5. Распределение нарушений ритма сердца и проводимости у детей с синко пами

По результатам Холтеровского мониторирования у 3 детей были выявлены жизнеугрожающие нарушения ритма, которые являются причиной кардиоген-ных синкоп; дети, у которых была выявлена групповая желудочковая экстра-систолия и АВ - блокада 2 ст., были отнесены в группу с вероятной кардиогенной причиной синкоп. Дети с пароксизмальной тахикардией, групповой желудочковой экстрасистолией и АВ - блокадой 2 ст. были исключены из исследования.

Мы располагаем данными о результатах исследования, проведенного в г. Москве (Леонтьева И.В. и соавт. 2005) и в исследовании, проведенном на 112 взрослых 17-32 лет в Новосибирске (Миллер О.П., Бондарева 3. Г. и Гусева И.А., 2003), в которых жизнеугрожающих нарушений ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования выявлено не было.

Нами выявлено, что наиболее высокий риск развития синкопальных состояний имеют дети в возрасте 6-11 лет с синдромом вегетативной дисфункции, у которых выявляются лабильная АГ, синусовая брадикардия, синусовая брадиаритмия, снижение амплитуды менее нормы (рис. 6).

В возрастной группе 12-16 лет наибольший риск развития синкопальных состояний имеют дети с синдромом вегетативной дисфункции, у которых имеются отклонение от нормы диаметра левого предсердия (ДЛП), синусовая брадикардия, снижение ДЛЖ менее возрастной нормы, отклонение то нормы скорости сокращения циркулярных волокон миокарда (ССЦВ) (рис.7).

Повышенный риск развития синкопальных состояний на основании результатов вычисления доверительного интервала для разности относительных частот имеют дети с синдромом вегетативной дисфункции 6-11 лет, у которых

3 группа здоровья, выявляется частичная блокада правой ножки пучка Гиса (ЧБПНПГ) по данным ЭКГ, амплитуда моды менее нормы (рис 8), и дети 12 -16 лет с отклонением от нормы диаметра левого предсердия и скорости сокращения циркулярных волокон миокарда (рис 9)

от н.ел 20

15

10

г

■ 1 ' --1-1— 1 1 —1— [ 1 —1-1

отн ед <1

АГс лаб

Гипо-а-ХС

Син бради

Син бр/ар

АМо^

-+-

-4-

Ч

-максДИ -мииДИ ШОШ

Рис. 6 Доверительный интервал для отношения шансов синкопальных состояний у детей 6-11 лет

измДЛП Син ДЛЖ <>: ССЦВ не АМо<М бради N

Рис.7. Доверительный интервал

для отношения шансов синкопальных состояний у детей 12-16 лет

Наиболее высокий риск развития синкопальных состояний на основании доверительного интервала для относительного риска имеют дети с синдромом вегетативной дисфункции 6-11 лет, у которых регистрируются лабильная АГ, гипо-а-ХС, синусовая брадикардия, синусовая брадиаритмия, ЧБПНПГ снижение АМо менее нормы (рис 10); в группе 12-16 лет наибольший риск развития синкопальных состояний имеют дети с синдромом вегетативной дисфункции, у которых выявляются отклонение от нормы диаметра левого предсердия (рис 11) В эту же группу входят дети с синусовой брадикардией, снижением диаметра левого желудочка менее возрастной нормы, отклонением то нормы скорости сокращения циркулярных волокон

0,50,40,3 -0,2 -0,10 -

-н

Гр здор 3

АМо«^

ЧБПН пГиса

— макс ДИ —мин ДМ | рази ото частот

Рис. 8. Доверительный интервал для разности относительных частот синкопальных состояний у детей с СВД 6-11 лет

отн ед 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Ч-

ч

измДЛП ССЦВ не N — максДИ минДИ ■ разн отн частот

Рис 9. Доверительный интервал для разности относительных частот синкопальных состояний у детей с СВД 12 -16 лет.

ч-

н-

-н

АГслаб Синбради Синбр/ар АМо

- макс ДИ - мин ДИ я ОР Рис.10. Доверительный интервал

для относительного риска синкопальных состояний у детей с СВД 6 -11 лет

4,5 4 3,5 3 2,5 1 1,5

0,5 0

1

1 Г ' ¥

1

--1-1-1-1

измДЛП Синбради ДЛЖ <14 ССЦ8 не N -максДИ -минДИ ИОР

Рис.11 Доверительный интервал

для относительного риска синкопальных состояний у детей с СВД 12-16 лет.

Таким образом, нами изучена частота встречаемости синкопальных состояний у детей, выявлены характерные клинико - функциональные и анамнестические особенности некардиогенных синкопе в сравнении с аффективно -респираторными приступами, проведена оценка развития синкопальных состояний на основании доверительных интервалов для отношения шансов, разности относительных частот и относительного риска

ВЫВОДЫ

1 Общая частота встречаемости эпизодов синкопальных состояний у детей школьного возраста, на примере 2 школ г Красноярска по данным анкетного опроса составляет 7,6%, чаще они регистрировались у девочек (64 % и 36 %) и старших школьников (86,2 % и 13,8 %).

2 Истинные и предполагаемые кардиогенные причины рецидивирующих синкопе у детей школьного возраста встречаются относительно редко и чаще представлены пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, которые могут быть выявлены только при проведении Холтеровского мониторирования сердечного ритма Пароксизмальная (1%) желудочковая и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (1,9%), а так же частая (3,8%) и групповая (6,7%) желедочковая экстрасистолия были зарегистрированы у детей с синкопальными состояниями в нашей выборке

3. У детей с синкопальными состояниями статистически значимо чаще встречаются анамнестические указания на наличие симптомов аффективных (47,8 % и 27,3 %) и эмоционально-поведенческих расстройств (53,3% и 35,5 %), клинических признаков синдрома вегетативной дисфункции (20 % и 9 %) и случаев наличия синкопе у ближайших родственников (50% и 25,9 %) при сравнении с детьми контрольной группы

4. Синдром вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями имеет ряд отличительных характеристик, включающих более частое наличие кризового варианта его течения (47,9 % и 8,4 %) и ЭКГ признаков синусовой брадикардии (6,7 % и 2,6 %). Кроме того, выявлены тендерные различия в частоте отдельных признаков у детей с синкопе, в частности, дефицит массы тела (33 % и 23 %) и повышенный УО (70,8 % и 52,9 %) были характерены только для мальчиков, а укорочение интервала Р(2 (38,6 % и 27,4 %) на ЭКГ и измененный УИ (14 28,9 % и 41,5 %) по данным ЭхоКГ - только для девочек

5 Аффективно-респираторные приступы встречаются в возрастной группе детей дошкольного возраста и характеризуются более частыми указаниями на неблагоприятное течение беременности, родов и раннего неона-тального периода, более частой целевой установкой на наличие приступа, наличием неврологической симптоматики По данным объективного обследования у детей страдающих синкопальными состояниями статистически значимо чаще фиксируются ЭхоЭГ - признаки внутричерепной ги-пертензии (76 % / 52,5 %), отсутствие ( 18,5 % и 3,8 %) и зональность (25,9% и 7,7 %) а - ритма на электроэнцефалограмме и укорочение интервала Р<2 (17,9 % и 4,2 %) на ЭКГ в сравнении с детьми с синкопальными состояниями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предложенный нами структурированный вопросник с обязательным наличием пунктов о наличии и рецидивировании синкопе и «предсинкопе» обладает достаточной валидностью в отношении скринингового выявления детей с синкопальными состояниями и может быть использован в отдельных целевых группах: у подростков с синдромом вегетативной дисфункции, мальчиков с дефицитом массы тела, девочек с укороченным интервалом Р<3 и ЭхоКГ признаками нарушения гемодинамики и у детей с наличием родственников, страдающих синкопе

2 У детей дошкольного возраста в алгоритмы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний необходимо включать вероятность наличия аффективно-респираторных приступов, для которых характерно наличие целевой установки приступа и характерных особенностей электроэнцефалограммы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Частота встречаемости и клинико-анамнестическая характеристика син-копальных состояний у детей школьного возраста г Красноярска / Е.И Нягашкина, Л С Эверт, О.И. Зайцева, Н.Н Горбачева // Экология человека - 2006 - Приложение 4/2 - С. 204-206.

2 Структура нарушений ритма и проводимости сердца у детей г Красноярска, страдающих и не страдающих синкопальными состояниями / Е.И Нягашкина, Л.С. Эверт, О И Зайцева, Н Н. Горбачева // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири' матер итог науч - практ конф - Красноярск, 2007. - С 209 - 210

3 Особенности психо - эмоционального статуса у школьников подросткового возраста / О И Зайцева, Л С. Эверт, Е.И. Нягашкина и др // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири1 матер, итог науч.- практ конф - Красноярск, 2007 - С. 61 - 62.

4. Особенности структурно - функционального состояния эритроцитов у школьников с различным исходным вегетативным тонусом / О.И Зайцева, JIС Эверт, Е И Нягашкина и др // Сиб мед журн - 2006. - № 1. -С 80 - 82

5 Особенности формирования клеточного звена вегетативного гомеостаза у детей с различным исходным вегетативным тонусом / Зайцева О И, Нягашкина Е И, Терещенко В П и др. // Молекулярные механизмы регуляции функции клетки матер междунар. симпоз. - Тюмень,2005 - С. 242 - 244.

6 Использование нейросетевых экспертных систем для анализа синко-пальных состояний и аффективно - респираторных приступов у детей / ЕИ Нягашкина, Л.С Эверт, О И Зайцева, С.В. Бороздун // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итог, науч - практ конф. с междунар участием - Красноярск, 2005 - С 184-185

7 Распространенность, особенности клиники и анамнеза синкопальных состояний у школьников г Красноярска / Е.И Нягашкина, JI.C Эверт, О.И Зайцева и др // Материалы XII Российско - Японского медицинского симпозиума. - Красноярск, 2005 - С 303-304

8 Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири./ О.И Зайцева, В Т Манчук, Л С Эверт, Е И Нягашкина и др // Сиб. мед журн - 2005 - № 1 - С 53 -57

9 Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири / О И, Зайцева, Л С Эверт, Е И Нягашкина и др // Успехи соврем Естествознания. - 2005. - № 4 -С 13-16

10. Клинико-анамнестические и электрофизиологические особенности у детей с синкопальными состояниями афективно-респираторными приступами / Е.И. Нягашкина, Л С. Эверт, О.И. Зайцева // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири, матер, итог науч -практ конф - Красноярск, 2004 - С 39 - 40.

11 Особенности формирования метаболической адаптации у детей различных регионов Сибири / О.И. Зайцева, В Т Манчук, Е.И. Нягашкина и др.// Бюл. ВСНЦ СО РАМН - 2004 - № 1. - С. 64 - 67.

12 Сравнительная характеристика анамнеза, провоцирующих факторов, течения приступов и постприступного периода у детей с синкопальными состояниями и аффективно-респираторными приступами / Е И Нягашкина, JIС Эверт, О И. Зайцева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины матер всерос науч -практ. конф, по-свящ. 50-летию Чит гос. мед. акад - Чита, 2003 - С 189-190

13. Проблемы синкопальных состояний у детей /ВТ Манчук, Е.И. Нягашкина, JIС Эверт, JIС Эрдыниева // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения республики Тыва - Кызыл, 2003 - С 129-133

14 Функциональное состояние вегетативной нервной системы у здоровых подростков различных регионов Сибири / Е И Нягашкина, О.И. Зайцева, В.П Терещенко и др // Вопросы профилактической медицины в регионах крайнего Севера- сб. тез III peen науч.- практ. конф, Надым, сент 2004 г. - Надым, 2004 - С 165-166

15 Варианты реактивности клеточных мембран и их роль в формировании метаболической адаптации у здоровых детей /О И Зайцева, Л С Эверт, Е И. Нягашкина и др // Фундаментальные исслед - 2004.- № 6 - С 18-21

16 Психофизиологические критерии оценки адаптации у детей школьного возраста' метод рекомендации / О И Зайцева, JI С Эверт, Е И Нягашкина и др - Красноярск: Эксклюзив - Поли, 2005 - 26 с.

17 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков Севера и Сибири1 выявление, диспансерное наблюдение и психофизиологические критерии адаптации метод рекомендации / JIС Эверт, О И Зайцева, Е И Нягашкина и др - Красноярск. Эксклюзив - Поли, 2005 -34 с.

Список использованных сокращений

AB - блокада - атриовентрикулярная блокада

АР - абсолютный риск

АРП - аффективно - ресрираторный приступ

ДИ - доверительный интервал

ДЛЖ - диаметр левого желудочка

ДЛП - диаметр левого предсердия

ДЛП - диаметр левого предсердия

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КДО - конечный диастолический объем

КИТ - кардиоинтервалография

КОП - клино - ортостатическая проба

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МОК - минутный объем крообращения

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов события

«р» - риск развития синкопальных состояний

РЭГ - рэоэнцефалография

СА - блокада - синоатриальная блокада

СВД - синдром вегетативной дисфункции

ССЦВ - скорость сокращения циркулярных волокон

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения

Эхо - КГ - эхо - кардиография

Эхо - ЭГ - эхо - энцефалография

ЭЭГ - электроэнцефолография

Заказ № ¿Ф& Тираж экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г Красноярск, ул К Маркса, 62; офис 120; тел (3912)26-31-31,263-111

Актуальность проблемы.

Пароксизмальные расстройства сознания привлекают к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. Наиболее частым объектом исследования являются синкопальные состояния. Данная патология широко освещена в научных работах и публикациях, но актуальность этой темы далеко не исчерпана, поскольку группа синкопальных состояний является гетерогенной по этиологии и патогенезу, а так же наиболее распространенной из пароксизмальных расстройств сознания. Особенно важно подчеркнуть, что синкопе могут являться единственным проявлением жизненно угрожающих состояний, например, нарушений ритма сердца и эпилепсии - заболевания, которое без адекватного лечения может привести к необратимым изменения личности. [74, 160, 164, 188, 226].

Причины синкопальных состояний крайне разнообразны, ими могут быть заболевания сердечно - сосудистой, нервной, эндокринной систем. Согласно данным литературы в педиатрической практике синкопальные состояния чаще возникают при отсутствии патологических проявлений в данных системах, в этих случаях они обусловлены патологическими рефлекторными воздействиями вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма [74, 123, 229].

Нарушения регуляции функции внутренних органов вегетативной нервной системой в педиатрической практике принято обозначать термином синдром вегетативной дисфункции (СВД). В своей работе мы опирались' на основные представления о синдроме вегетативной дисфункции у детей, которые нашли отражение в трудах детского кардиолога Н.А.Белоконь (1987), где показано, что СВД сложный синдромокомплекс, проявляющийся нарушением вегетативной регуляции внутренних органов и систем организма, желез внутренней и внешней секреции [12, 15, 26].

Причины синкопальных состояний не диагностируются более чем в трети случаев [115, 149] и свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика синдромов и заболеваний, проявляющихся синкопами, до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем клинической медицины. Единый стандартный план обследования таких пациентов до настоящего времени не разработан.

Другим проявлением нарушения вегетативной регуляции сердечно -сосудистой и дыхательных систем в детском возрасте являются аффективно — респираторные приступы [154, 155, 156]. Согласно данным Stephenson J.B. (1978), Emery E.S. (1990) и других авторов данные состояния могут быть проявлением эпилепсии [161, 223]. В 50 — 60 годах прошлого века с работ Gaustaut Н., Lombroso С. и др. началось изучение нарушений сердечного ритма и асистолии в момент пароксизма у части детей страдающих аффективно — респираторными приступами. По данным различных авторов (DiMario F.J., 2003, Bauer L., Baxter D., 1998) 18 % детей имевших в раннем возрасте АРП, в старшем возрасте страдают синкопальными состояниями различного генеза: вазовагальными, гипервентиляционными, ортостатическими, эпилептическими, аритмогенными [154, 155, 157]. Всё выше перечисленное вызвало необходимость проведения сравнительного анализа синкопальных состояний и аффективно — респираторных приступов у детей.

Недостаточность и разрозненность сведений о пароксизмальных расстройствах сознания определяют актуальность нашего исследования. Необходимо изучить клинико - функциональные особенности синкопальных состояний у детей с целью разработки более эффективных методов дифференциальной диагностики различных типов синкоп с помощью наиболее простых и доступных методов обследования, разработка критериев прогноза развития заболевания для возможности коррекции нарушений и профессиональной ориентации больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить клинико-функциональные особенности пароксизмальных состояний у детей и разработать критерии формирования групп риска развития синкопальных состояний.

ЗАДАЧИ

1. Изучить частоту встречаемости, возрастно-половую структуру и кли-нико-анамнестические характеристики синкопальных состояний у детей школьного возраста.

2. Изучить структуру нарушений ритма у детей, страдающих синкопаль-ными состояниями, и роль Холтеровского мониторирования сердечного ритма в верификации синкопальных состояний истинной и предполагаемой кардиогенной этиологии у детей школьного возраста.

3. Определить частоту встречаемости симптомов «предсинкопе», аффективных и эмоционально - поведенческих расстройств у детей с синко-пальными состояниями некардиогенной природы.

4. Выявить характерные клинико-функциональные особенности синдрома вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями некардиогенной этиологии.

5. Выявить клинико-функциональные особенности аффективно-респираторных приступов у детей.

6. Разработать критерии формирования групп риска развития синкопальных состояний на основании специального структурированного опросника.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Единичные и рецидивирующие синкопальные состояния относительно широко распространены среди детей школьного возраста. Истинные и предполагаемые аритмогенные причины рецидивирующих синкопе у детей школьного возраста встречаются относительно редко.

2. Синдром вегетативной дисфункции является наиболее частым фоновым состоянием у детей с синкопальными состояниями и имеет характерные клинико-функциональные особенности.

3. Аффективно-респираторные приступы встречаются исключительно в возрастной группе детей дошкольного возраста и часто ассоциированы с неблагоприятным течением беременности, родов и раннего неона-тального периода и сопровождаются неврологической симптоматикой.

Научная новизна исследования

В результате проведенного нами исследования впервые была установлена частота встречаемости синкопальных состояний у детей школьного возраста. В ходе нашего исследования выявлены анамнестические и клинические отличия вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями и без синкоп. Нами установлено, что для детей, страдающих синкопальными состояниями, характерно пониженное АД, более частая встречаемость симптомов предсинкопальных состояний и аффективных расстройств, более частые головные боли, симптомы вегетативной дисфункции, нарушения психоэмоционального состояния (приступы раздражительности и агрессивности). В ходе работы была проведена оценка, наследственной отягощен-ности по пароксизмальным расстройствам сознания, которая выявила более частую встречаемость синкопальных состояний у родственников 1 и 2 степени родства детей с синкопальными состояниями.

В нашем исследовании впервые выявлены анамнестические и клинические отличия двух пароксизмальных расстройств сознания, встречающихся у детей, синкопальных состояний и аффективно - респираторных приступов. Для детей, страдающих аффективно — респираторными приступами характерны тяжелые поражения в неонатальном периоде, более частая целевая установка приступа, приступы в присутствии определенных лиц, чаще регистрировались признаки внутричерепной гипертензии по данным Эхо — ЭГ и нарушение возрастной ритмики ЭЭГ.

На основании результатов, проведенных нами суточных Холтеров-ских мониторирований ЭКГ, впервые установлена структура нарушений сердечного ритма у детей г. Красноярска, страдающих синкопальными состояниями. В ходе проведенного обследования у троих детей были выявлены жизнеугрожающие нарушения ритма.

У детей г. Красноярска, страдающих синкопами, нами установлена частота встречаемости различных номотопных и гетеротопных нарушений ритма.

Практическая значимость.

1. В результате проведенных нами исследований был разработан и предложен для практического применения структурированный опросник скринингового выявления детей с синкопальными состояниями.

2. В ходе проведенных нами исследований были выявлены признаки, позволяющие предполагать развитие у ребенка обмороков. На основании этих признаков можно формировать группу риска развития синкопаль-ных состояний у детей, а так же разрабатывать и применять в дальнейшем методы их наблюдения и профилактики.

3. Полученные данные помогут установить численность диспансерной группы, которой необходимо наблюдение специалистов и планирование всех диагностических процедур, требуемых группе детей, страдающих синкопальными состояниями, в том числе потребность г. Красноярска в проведении Холтеровского мониторирования и монито-рирования ЭЭГ.

Личный вклад

Планирование работы, поиск и анализ литературы по изучаемой проблеме, проведение скрининга, клинического обследования детей при формировании групп, проведение функциональных методов исследования в условиях стационара (ЭКГ, кардиоритмография, суточное Холтеровское монито-рирование ЭКГ), статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, публикации.

Апробация работы

Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г.Красноярск, 2004, 2007); на XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 20-21 сентября 2005г.); V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004г.); на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 12-16 сентября 2005г.); на Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, Россия, 11-13 ноября 2004г.); на X научно — практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.); Всероссийской конференции «Компенсаторно - приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 5-7 октября 2004 г.).

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы 2 детского отделения клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, в Центральной окружной больнице Эвенкийского национального округа (п.Ванавара). Оформлено 5 актов внедрения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 128 страниц машинописного текста, 34 таблицы и 14 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 232 источник, в том числе 121 отечественных и 111 зарубежных авторов.

выводы

1. Общая частота встречаемости эпизодов синкопальных состояний у детей школьного возраста, на примере 2 школ г. Красноярска по данным анкетного опроса составляет 7,6%, чаще они регистрировались у девочек (64 % и 36 %) и старших школьников (86,2 % и 13,8 %).

2. Истинные и предполагаемые кардиогенные причины рецидивирующих синкопе у детей школьного возраста встречаются относительно редко и чаще представлены пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, которые могут быть выявлены только при проведении Холтеров-ского мониторирования сердечного ритма; Пароксизмальная (1%) желудочковая и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (1,9%), а так же частая (3,8%) и групповая (6,7%) желедочковая экстрасистолия были зарегистрированы у детей с синкопальными состояниями в нашей? выборке.

3. У детей с синкопальными состояниями статистически значимо чаще встречаются анамнестические указания на наличие симптомов аффективных (47,8 % и 27,3 %) и эмоционально-поведенческих расстройств (53,3% и 35,5 %), клинических признаков синдрома вегетативной дисфункции (20 % и 9 %) и случаев наличия синкопе у ближайших родственников (50% и 25,9 %) при сравнении с детьми контрольной группы.

4. Синдром вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состоя1 ниями имеет ряд отличительных характеристик, включающих более частое наличие кризового варианта его течения (47,9 % и 8,4 %) и ЭКГ признаков синусовой брадикардии (6,7 % и 2,6 %). Кроме того, выявлены тендерные различия в частоте отдельных признаков у детей с синкопе, в частности, дефицит массы тела (33 % и 23 %) и повышенный УО (70,8 % и 52,9 %) были характерены только для мальчиков; а укорочение интервала РС> (38,6 % и 27,4 %) на ЭКГ и измененный УИ (Ы 28,9 % и 41,5 %) по данным ЭхоКГ — только для девочек.

5. Аффективно-респираторные приступы встречаются в возрастной группе детей дошкольного возраста и характеризуются более частыми, указаниями на неблагоприятное течение беременности, родов и раннего неонатального периода, более частой целевой установкой на наличие приступа, наличием неврологической симптоматики. По данным объективного обследования у детей страдающих синкопальными состояниями статистически значимо чаще фиксируются ЭхоЭГ - признаки^ внутричерепной гипертензии (76 % / 52,5 %), отсутствие ( 18,5 % и 3,8 %) и зональность (25,9% и 7,7 %) а - ритма на электроэнцефалограмме^ и укорочение интервала РС> (17,9 % и 4,2 %) на ЭКГ в сравнении с детьми с синкопальными состояниями.

6. Наиболее значимыми прогностическими показателями риска развития синкопальных состояний у детей 6-11 лет лабильная систолическая^* артериальная гипертензия, синусовая брадикардия, синусовая брадиа-ритмия, снижение амплитуды Мо менее нормы, 12-16 лет отклонение, от нормы диаметра левого предсердия, снижение менее нормы диаметра левого желудочка, синусовая брадикардия, отклонение от нормы скорости сокращения циркулярных волокон миокарда, снижение амплитуды Мо менее нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный нами структурированный вопросник с обязательным наличием пунктов о наличии и рецидивировании синкопе и «предсинкопе» обладает достаточной валидностью в отношении скринингового выявления детей с синкопальными состояниями и может быть использован в отдельных целевых группах: у подростков с синдромом вегетативной дисфункции, мальчиков с дефицитом массы тела, девочек с укороченным интервалом Р<3 и ЭхоКГ признаками нарушения гемоди- ' намики и у детей с наличием родственников, страдающих синкопе.

2. У детей дошкольного возраста в алгоритмы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний необходимо включать вероятность наличия аффективно-респираторных приступов, для которых характерно наличие целевой установки приступа, положительного симптомы Хвостека и характерных особенностей электроэнцефалограммы.