Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клинико-функциональные и иммунологические особенности бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом у взрослых

КОЗЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ У ВЗРОСЛЫХ

14.01.25 - пульмонология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА, 2010

003492854

Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лотков Вячеслав Семенович

доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «/у» марта 2010 года в '7часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет по адресу: 443079, г. о. Самара, пр. К. Маркса, 1656.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет по адресу: 443001, г. о. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан << > февраля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в структуре заболеваний органов дыхания и является важнейшей проблемой пульмонологии и аллергологии. БА встречается как среди детей, так и взрослых (Косарев В. В. с соавт., 2009). В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (АР) выросла в десятки раз и пик ее приходится на молодой возраст (Теретъева Ж. Н., 2007; 01ЫА, 2006). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, распространенность бронхиальной астмы составляет от 1% до 18%, а распространенность аллергического ринита колеблется от 10% до 25%.

Доказана патогенетическая связь между заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. По данным ряда исследователей, сочетание БА с АР является довольно частым: у 78% взрослых пациентов с Б А отмечаются назальные симптомы, 38% пациентов с АР болеют Б А (Сег^гНег М. Л., 2006). До настоящего времени остаются мало изученными факторы, приводящие к росту данной сочетанной патологии. Для более полного понимания механизмов воздействия различных факторов необходимы дальнейшие исследования по изучению их комплексного влияния на возникновение и течение заболевания, а также изучение биомаркеров воспалительного ответа на них (Чучалин А. Г., 2008).

В последние годы большое внимание уделяется изучению качества жизни больных. Среди всех хронических заболеваний БА является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки пациентов. Сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного его изучения и анализа (Чучалин А. Г., 2003; Ганюкова Н. Г., 2007; Жестков А. В., 2007).

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в терапии БА, уровень контроля заболевания во всем мире остается недостаточным (Зенохов С. А., 2007). Особого внимания заслуживает тот факт, что не все больные БА имеют адекватное лечение (Лотков В. С. с соавт., 2002). При лечении астмы сегодня применяют «ступенчатый подход», целью которого является не только купирование обострения, но достижение и поддержание эффективного контроля заболевания (Осипов Ю. А. с соавт., 2005). {

До настоящего времени остаются малоизученными факторы, влияющие на уровень контроля над заболеванием; недостаточно сведений о показателях качества жизни у пациентов с БА в сочетании с АР. Анализ взаимосвязи между уровнем контроля бронхиальной астмы, функциональными параметрами и степенью выраженности воспаления приобретает большое значение для своевременной диагностики и прогноза течения заболеваний органов дыхания у взрослых. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно подходить к ведению больных с бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита.

Цель исследования. Улучшение диагностики и оптимизация лечения пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом на основе определения клинико-функциональных и иммунологических особенностей, показателей качества жизни и уровня контроля симптомов заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональные особенности пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с разными формами аллергического ринита и с изолированной бронхиальной астмой в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

2. Выявить факторы, оказавшие наибольшее влияние на уровень контроля заболевания у больных с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.

3. Изучить показатели качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.

4. Уточнить спектр сенсибилизации у взрослых больных с изолированной бронхиальной астмой и при сочетании астмы и аллергического ринита.

5. Установить особенности цитокинового профиля сыворотки крови у обследованных пациентов.

Научная новизна. На основании результатов клинических, функциональных и лабораторных методов исследования выявлены особенности течения заболевания у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Дана оценка качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического

ринита с использованием русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия».

Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом от пола и возраста пациента, своевременности диагностики, степени тяжести и уровня контроля симптомов заболевания, а также от характера сочетающегося с астмой аллергического ринита. С позиций научно-доказательной медицины проведен анализ уровня контроля бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом с использованием вопросника «Тест по контролю над астмой» (ACT).

Выявлены особенности спектра аллергической сенсибилизации у взрослых пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Показана диагностическая роль уровня отдельных цитокинов сыворотки крови у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и их прогностическое значение для оценки степени контроля симптомов заболевания.

Практическая значимость работы. На основании изучения клинических и иммунологических показателей предложены критерии прогнозирования течения, достижения контроля над симптомами заболевания и пути повышения качества жизни у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Обоснована необходимость применения врачами первичного звена здравоохранения (терапевтами, врачами общей практики) АСТ-теста для оценки степени выраженности клинических проявлений заболевания и эффективности назначенной фармакотерапии; определения биомаркеров аллергического воспаления (уровней ИЛ-10, ИЛ-8 и ИФНу в сыворотке крови) для анализа контроля течения заболевания, а также использования русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» -для оценки качества жизни пациентов с БА в сочетании с АР.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом характерна более высокая частота отягощенной наследственности по аллергическому риниту, встречаемости других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит и атопический дерматит), лекарственной и пищевой аллергии, пыльцевой сенсибилизации и сопутствующей патологии верхних дыхательных путей, преобладание

приступов удушья в дебюте заболевания по сравнению с пациентами с изолированной астмой. Аллергический ринит в 42,9% случаев предшествует развитию бронхиальной астмы, являясь фактором риска ее развития, и требует своевременной диагностики и лечения.

2. У большинства больных с БА в сочетании с АР (65,7%) имеет место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев (81,0%) субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста. Факторами, определяющими уровень контроля симптомов БА, являются своевременность диагностики БА и АР, адекватность лечения, степень тяжести астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.

3. Показано негативное влияние Б А в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Установлена обратная зависимость между показателями качества жизни и параметрами ФВД, результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Выявленная взаимосвязь позволяет при применении вопросника «БСЯО - вопросник Госпиталя Святого Георгия» оценить не только качество жизни пациентов, но и эффективность проводимого лечения, а также уровень контроля симптомов астмы.

4. У пациентов с БА в сочетании с АР отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, проявляющийся повышением продукции ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ИФНу, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении дыхательных путей и обосновывает необходимость назначения противовоспалительной базисной фармакотерапии. Повышение уровня ИФНу и снижение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов с неконтролируемой БА позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные диагностические и прогностические критерии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом внедрены в практику работы врачей отделения пульмонологии и аллергологии и Самарского областного центра профпатологии клиник ГОУ ВПО СамГМУ. Научные данные и практические рекомендации по диссертационной работе включены в методические материалы практических занятий и лекций для

студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ.

Апробация работы

По теме проведенных исследований опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в реферируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIII конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине» (Самара, 2008), 19-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), 10-м Национальном конгрессе РААКИ, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А. Д. Адо (Казань, 2009), XIV конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), областных днях аллерголога-иммунолога (Тольятти, 2007; Самара, 2010), Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2010).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, материал, методы исследования и статистической обработки»; собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 233 наименования, представленных работами 126 отечественных и 107 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ. Комплексное клиническое обследование проведено 138 больным бронхиальной астмой, проходившим лечение в отделении пульмонологии и аллергологии и в специализированном консультативно-диагностическом

центре клиник ГОУ ВПО СамГМУ. Из них 76,1% (105 человек) составили пациенты с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и 23,9% (33 пациента) с изолированной бронхиальной астмой. Среди обследованных больных было 98 (71%) женщин и 40 (29%) мужчин в возрасте от 18 до 70 лет.

Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2006 года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследований. Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001).

В своей работе мы выделили 3 группы больных в зависимости от наличия (отсутствия) и характера сочетающегося с БА АР:

I группу составили 59 (42,7%) человек с бронхиальной астмой в сочетании с персистирующим аллергическим ринитом (ПАР);

II группу составили 46 (33,3%) человек с бронхиальной астмой в сочетании с интермиттирующим аллергическим ринитом (ИАР);

III группу составили 33 (24,0%) человека с изолированной БА.

Контрольную группу составили 65 здоровых доноров.

Для обследования больных, кроме общеклинических, использовались следующие методы исследования: спирометрическое исследование («Спиро С-100», НПО «Развитие», Россия) по стандартной методике; тест с бронхолитиком; аллергологический метод (проведение кожных скарификационных тестов со стандартным набором аллергенов производства ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, Россия и НПО «Аллерген», Россия); иммунологический (определение уровней цитокинов в сыворотке крови в Институте экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО СамГМУ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем («Вектор-Бест», Россия) и спектрофотометра «Проплан» («Пикон», Россия); социологический (определение уровня контроля над заболеванием при помощи теста контроля астмы - Asthma

Control Test (ACT™); исследование качества жизни с использованием специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия»).

Расчеты и оценка полученных результатов проводились при помощи методов вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализов. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета программ «MS Excel 2007» (Microsoft) и «Statistica, 6.0» (StatSoft). Средние значения переменных представлены в виде среднего арифметического значения, ошибки среднего, а также в процентах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведено клинико-анамнестическое исследование 105 больных с БА в сочетании с АР и 33 пациентов с изолированной астмой. Выявлено, что в группе пациентов с астмой в сочетании с персистирующим аллергическим ринитом (ПАР) частота встречаемости среднетяжелого АР составила 59,3%, что статистически достоверно (р<0,01) превысило данный показатель в группе пациентов с интермиттирующим аллергическим ринитом (ИАР) (32,6%). Частота встречаемости круглогодичного ринита в обеих группах была достоверно выше, чем сезонного (таблица 1).

Таблица 1. Степень тяжести и характер течения АР у пациентов в исследуемых группах.

Степень тяжести и характер течения АР Персистирующий Интермитгирующий

Абс. % Абс. %

Легкий 24 40,7* 31 67,4

Среднетяжелый 35 59,3* 15 32,6

Сезонный 20 33,9 12 26,1

Круглогодичный 39 66,1 34 73,9

Примечание: * - р<0,01 - достоверность различий между группами пациентов в зависимости от формы аллергического ринита.

Медикаментозный ринит со средним стажем 7,3±1,7 года был выявлен у каждого третьего пациента с астмой в сочетании с АР. При этом в группе больных с БА в сочетании с ПАР частота встречаемости медикаментозного ринита составила 40,7%, что статистически достоверно (р<0,01) превысило данный показатель в группе пациентов с астмой в сочетании с ИАР (17,4%).

У большинства больных (66,7%) прослежена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Частота случаев отягощенной наследственности по БА в группах достоверно не различалась. Тогда как частота аллергического ринита у родственников пациентов с БА в сочетании с АР достоверно (р<0,05) превышала аналогичный показатель при изолированной астме (38,1% и 15,2% соответственно). Большинство наблюдаемых нами пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом (74,3%) имели домашних животных, в группе с изолированной астмой - 39,4% пациентов, что достоверно меньше (р<0,001).

Выявлены особенности отмечавшихся ранее аллергических проявлений у самих пациентов. В группе больных с БА в сочетании с АР достоверно чаще (р<0,01), чем при изолированной астме, встречались такие аллергические заболевания, как аллергический конъюнктивит (68,6% и 6,1% соответственно) и атопический дерматит - 30,5% и 6,1%. Достоверными в данных группах были различия по частоте встречаемости у пациентов проявлений лекарственной (34,3% и 12,1% соответственно) и пищевой (34,3% и 15,2%) аллергии (р<0,05).

Проведение кожных скарификационных тестов выявило, что в группе пациентов с БА в сочетании с АР наиболее значимыми аллергенами были пыльцевые, частота встречаемости составила 77,1% при более низкой частоте (45,5%) у пациентов с изолированной астмой (р<0,01) (рисунок 1).

1 2 3

Рисунок 1. Сравнительные данные результатов кожного тестирования.

Примечание: 1 - сенсибилизация к пыльцевым аллергенам; 2 - сенсибилизация к бытовым аллергенам; 3 - сенсибилизация к эпидермальным аллергенам.

Бытовая и эпидермальная сенсибилизация преобладала в группе пациентов с изолированной БА, составив 90,9% и 60,6%, значимо превышая аналогичные показатели при сочетании астмы с ринитом (74,3% и 34,3%, соответственно).

Нами проанализирована частота встречаемости патологии верхних дыхательных путей в виде аденоидов, искривления перегородки носа, полипов у пациентов исследуемых групп. Частота встречаемости патологии верхних дыхательных путей у больных с астмой в сочетании с АР составила 21,9%, что достоверно (р<0,01) превысило аналогичный показатель у пациентов с изолированной астмой (3,0%). Изучение «стартового» клинического симптома показало, что у больных с астмой в сочетании с ринитом начало заболевания чаще проявлялось кашлем (37,1%) и приступами удушья (30,5% случаев). В группе пациентов с изолированной астмой заболевание чаще начиналось с одышки (33,3%) и кашля (30,3%), приступы удушья встречались достоверно реже - в 15,2% случаев (р<0,05).

Мы оценили последовательность появления начальных симптомов астмы и ринита и своевременность постановки диагноза (рисунок 2).

В Раньше ■ Позже

□ Одновременно

А Б

Рисунок 2. Последовательность появления симптомов АР относительно

БА (А) и последовательность выставления диагнозов АР и БА (Б) (%).

Выявлено, что в группе пациентов с сочетанной патологией в 42,9% случаев симптомы ринита предшествовали появлению симптомов астмы. Однако своевременно диагноз «Аллергический ринит» был выставлен только 18,1% пациентов (из них половине пациентов с ПАР и каждому четвертому -

ад____

□ Раньше I Позже

□ Одновременно

с ИАР), в 53,3% случаев он выставлялся одновременно с диагнозом «Бронхиальная астма».

В ходе настоящего исследования нами проведена оценка уровня контроля симптомов астмы с использованием вопросника «Тест по контролю над астмой» - Asthma Control Test. У большинства наблюдаемых пациентов (65,7%) отмечено неконтролируемое течение бронхиальной астмы, у 28,6% отмечен хороший контроль, лишь у 5,7% полностью контролировались симптомы заболевания (таблица 2). Однако, несмотря на большое количество жалоб,- подавляющее большинство опрошенных (81,0%) считали, что БА у них контролируется.

Таблица 2. Уровень контроля БА у пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания.

ACT, баллы Легкая БА, п=27 БА средней степени тяжести, п=71 Тяжелая БА, п=7 Всего, п=105

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

5-9 0 0 6 8,5 4 57,1 10 9,5

10-14 1 3,7 12 16,9 3 42,9 16 15,2

15-19 6 22,2 37 52,1 0 0 43 41

Неконтролируемая БА (всего) 7 25,9 55 77,5 7 100 69 65,7

20-24 15 55,6 15 21,1 0 0 30 28,6

25 5 18,5 1 1,4 0 0 6 5,7

Контролируемая БА (20-25) 20 74,1 16 22,5 0 0 36 34,3

Для изучения факторов, определяющих уровень контроля БА при ее сочетании с АР, все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 69 пациентов с неконтролируемой астмой (результат теста составил менее 20 баллов), вторую - 36 пациентов с контролируемой БА (результат теста - от 20 до 25 баллов).

Изучены особенности некоторых демографических показателей в зависимости от уровня контроля астмы. Средний возраст пациентов с

неконтролируемой астмой достоверно (р<0,001) превысил средний возраст в группе пациентов с контролируемой астмой (33,4 года и 25,4 года соответственно). Все пациенты с контролируемой БА были работающими. В группе пациентов с неконтролируемой астмой работающие составили 92,8%, достоверно ниже был и уровень образования у пациентов данной группы.

Проведен анализ особенностей уровня контроля БА у больных в зависимости от степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой БА не было выявлено ни одного случая контролируемого течения заболевания. При неконтролируемом течении у пациентов достоверно чаще (р<0,001) БА была тяжелой либо средней тяжести (89,9% при 44,4% во второй группе), сочеталась со среднетяжелым течением АР (59,4% и 25% соответственно) и в 33,3% случаев имелась сопутствующая патология (в 13,9% случаев - во второй группе).

Нами изучены показатели функции внешнего дыхания (ФВД) при различном уровне контроля заболевания (рисунок 3).

Рисунок 3. Сравнительные данные показателей спирометрии у пациентов в зависимости от уровня контроля заболевания (%).

У больных с неконтролируемой астмой достоверно ниже (р<0,01), чем при контролируемом течении, были показатели ОФВ, (70,7% и 89,0%, соответственно) и ФЖЕЛ (73,7% и 90,0%). В первой группе пациентов обструктивные нарушения были более выраженными по сравнению с

группой пациентов с контролируемым течением астмы - на уровне крупных бронхов (77,9% и 93,7% соответственно), на уровне средних бронхов (59,9% и 79,0%) и на уровне мелких бронхов (55,8% и 68,7%).

Был проведен анализ особенностей лечения, получаемого пациентами с момента появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу (рисунок 4).

ш Неконтролируемая

% случаев самолечения

% пациентов без базисной

терапии

В Контролируемая БА

Рисунок 4. Особенности лечения пациентов с различным уровнем контроля Б А.

Из анамнеза выявлены достоверные (р<0,01) различия в сроках постановки диагноза «Бронхиальная астма». В первой группе этот период составил 4,5±0,7 года, во второй группе - 2,3±0,7 года. В группе пациентов с неконтролируемой астмой после появления первых симптомов заболевания 31,9% обследованных не обращались к врачу, длительно лечились самостоятельно. Среди пациентов с контролируемой астмой длительное самолечение отмечено в 13,9% случаев (р<0,05). На момент наблюдения в группе больных с неконтролируемым течением, у которых преобладала среднетяжелая и тяжелая астма, 56,5% пациентов не получали регулярную базисную противовоспалительную терапию.

В ходе настоящего исследования на основе использования русскоязычной версии специального вопросника Госпиталя Святого Георгия нами была проведена оценка качества жизни (КЖ) больных. Выявлено, что у

наблюдаемых пациентов показатели качества жизни статистически значимо (р<0,001) превышают средние значения шкал для здоровых людей, что отражает факт негативного влияния бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом на качество жизни больных (рисунок 5).

Рисунок 5. Показатели качества жизни наблюдаемых больных и здоровых людей.

Примечание: 1 - Симптомы, 2 - Активность; 3 - Влияние; 4 - Общая

У мужчин и женщин при практически одинаковых показателях по шкале «Симптомы» (52,2 и 56,4 баллов) определено статистически значимое (р<0,05) превышение всех неблагоприятных показателей по оставшимся шкалам у женщин. В двух возрастных группах (до 40 лет и старше 40 лет) выявлены достоверные (р<0,001) различия; с увеличением возраста пациентов отмечено повышение показателей по всем шкалам вопросника, т.е. снижение качества жизни. Полученные данные говорят о том, что у больных БА в сочетании с АР с увеличением возраста страдают не только показатели физической активности организма, но и психоэмоциональный статус.

В развитии и провоцировании обострения бронхиальной астмы играют роль различные факторы риска. Выявленные нами статистически достоверные различия (р<0,05) показателей по шкале «Симптомы» (65,0 и 54,5 баллов соответственно в группах курящих и некурящих пациентов) доказывают, что курение является одним из таких значимых факторов и достоверно снижает уровень качества жизни больных.

Была проведена оценка особенностей качества жизни пациентов в зависимости от их образовательного статуса. Выявлено статистически значимое (р<0,001) превышение показателей качества жизни по всем шкалам у больных, имеющих среднее образование в сравнении с пациентами с высшим образованием. При этом у работающих пациентов выявлен достоверно (р<0,01) более высокий уровень качества жизни в сравнении с неработающими по всем шкалам, то есть профессиональная занятость улучшает физические, психологические и социальные составляющие качества жизни.

Нами изучено влияние степени тяжести заболевания на качество жизни больных (рисунок 6).

Рисунок 6. Показатели качества жизни пациентов в зависимости от степени тяжести Б А.

Примечание: 1 - Симптомы; 2 - Активность; 3 - Влияние; 4 - Общая.

Определение влияния степени тяжести заболевания на КЖ больных показало, что с нарастанием степени тяжести Б А достоверно (р<0,001) ухудшались параметры качества жизни пациентов по всем шкалам. Также было выявлено достоверное (р<0,01) различие между параметрами КЖ по всем шкалам при сравнении пациентов с астмой в сочетании со среднетяжелым и легким АР, показавшее, что не только тяжесть БА, но и тяжесть АР оказывает негативное влияние на КЖ пациентов. Параметры качества жизни у пациентов при наличии сопутствующей патологии также

достоверно превышали показатели по соответствующим шкалам качества жизни в группе пациентов без нее.

При изучении влияния уровня контроля БА на показатели качества жизни пациентов отмечено, что у пациентов с неконтролируемой астмой были достоверно (р<0,001) более высокие показатели по всем шкалам, что характеризует более низкое качество жизни у данной группы больных.

На основе проведения корреляционного анализа выявлена заметная обратная зависимость результата АСТ-теста с показателями качества жизни (рисунок 7), а также умеренно выраженная обратная зависимость между всеми параметрами функции внешнего дыхания и показателями качества жизни по всем шкалам.

ACT, баллы

Рисунок 7. Взаимосвязь показателей качества жизни пациентов по шкале «Общая» и АСТ-теста (по результатам корреляционного анализа).

Одним из направлений настоящего исследования было изучение особенностей цитокинового профиля сыворотки крови у больных с БА в сочетании с АР. Анализ полученных результатов показал, что в группе наблюдаемых пациентов сывороточные уровни MJl-ip и ИЛ-8 в 5 раз, а ИФНу в 2 раза, превысили соответствующие показатели контрольной группы.

Ряд отличий в показателях цитокинового профиля выявлен у больных в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и степени тяжести сочетающегося с ней аллергического ринита. Так, в группе пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой концентрации ИЛ-1(5 и ИФНу в сыворотке

крови были достоверно (р<0,05) выше аналогичных показателей в группе пациентов с астмой легкого течения. Уровень ИФНу в группе пациентов со среднетяжелым аллергическим ринитом был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе больных с аллергическим ринитом легкого течения.

Пг/мл

ИЛ1Р ИЛ8 ИЛ4 ФНОа ИФНу

В Контролируемая БА

Ш Неконтролируемая БА

Цитокины

Рисунок 8. Особенности цитокинового профиля сыворотки крови у наблюдаемых больных в зависимости от уровня контроля БА.

Проведенный нами сравнительный анализ показателей цитокинового профиля сыворотки крови у больных с различным уровнем контроля бронхиальной астмы (рисунок 8) выявил достоверное (р<0,05) повышение ИФНу и снижение ИЛ-8 у пациентов с неконтролируемой астмой, что позволяет рассматривать данные параметры в качестве информативных показателей контроля течения заболевания.

Таким образом, примененный нами комплекс исследований с оценкой уровня контроля симптомов заболевания, изучением качества жизни больных и анализом параметров цитокинового профиля сыворотки крови позволил получить новые данные, применение которых будет способствовать улучшению диагностики бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом и оптимизации подходов к лечению взрослых пациентов.

На основании результатов проведенного исследования и комплексного статистического анализа был сделан ряд выводов и сформулированы практические рекомендации для терапевтов, пульмонологов, аллергологов-иммунологов.

19

ВЫВОДЫ

1. При высокой частоте (66,7%) отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям достоверных различий по наследованию БА у пациентов с БА в сочетании с АР и с изолированной астмой выявлено не было (57,1% и 54,5% соответственно). Частота наследственной отягощенности по АР в данных группах достоверно различалась (38,1% и 15,2% соответственно). У пациентов с Б А в сочетании с АР достоверно чаще, чем у больных с изолированной астмой, встречались лекарственная, пищевая и пыльцевая сенсибилизация, а также сопутствующая патология верхних дыхательных путей. В группе пациентов с астмой в сочетании с ПАР в сравнении с пациентами с астмой в сочетании с ИАР достоверно чаще встречался АР среднетяжелого течения (59,3% и 32,6% соответственно), в том числе медикаментозный ринит (40,7% и 17,4% соответственно). В обеих группах пациентов преобладало круглогодичное течение АР.

2. У большинства наблюдаемых пациентов (65,7%) имело место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста: 81,0% пациентов с неконтролируемым течением заболевания оценивали свое состояние как удовлетворительное, считая, что БА у них контролируется. Среди факторов, определяющих уровень контроля БА, выделены несвоевременность диагностики БА и АР (в группе пациентов с неконтролируемой БА диагноз выставлялся в среднем более чем на два года позже в сравнении с пациентами с контролируемой БА), адекватность лечения, тяжесть астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.

3. Показано негативное влияние БА в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Среди факторов, достоверно чаще выявляемых в группах пациентов с низким качеством жизни, выделены женский пол, возраст старше 40 лет, активное курение, низкий уровень образования, отсутствие регулярной трудовой деятельности, поздняя диагностика бронхиальной астмы, ее среднетяжелое и тяжелое течение, наличие круглогодичного аллергического ринита средней степени тяжести и сопутствующих заболеваний.

4. Выявлена умеренно выраженная обратная зависимость между параметрами ФВД и показателями качества жизни по всем шкалам, а также высокая обратная зависимость показателей КЖ с результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Определены достоверные различия показателей функции внешнего дыхания (ОФВ!, ФЖЕЛ, МОС25, МОС50 и МОС75) в зависимости от степени контроля БА. В пределах нормы показатели спирометрии были у 77,8% пациентов с контролируемым и у 17,4% пациентов с неконтролируемым течением БА.

5. Отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов с БА в сочетании с АР, проявляющийся повышением продукции ИЛ-1р, ИЛ-8 и ИФНу. При среднетяжелой и тяжелой БА выявлены достоверно более высокие концентрации ИЛ-ф и ИФНу в сыворотке крови. Сывороточный уровень ИФНу в группе пациентов с БА в сочетании с АР среднетяжелого течения был достоверно выше, чем у больных с астмой в сочетании с АР легкого течения.

6. У больных с неконтролируемой БА по сравнению с пациентами с контролируемым течением заболевания выявлено достоверное повышение концентрации ИФНу и снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови, что позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что аллергический ринит часто предшествует развитию бронхиальной астмы и является фактором риска ее развития, пациентам с симптомами ринита, имеющим отягощенный аллергический анамнез, необходимо проводить аплергологическое и функциональное обследование для ранней диагностики, проведения специфического лечения аллергического ринита и профилактики развития бронхиальной астмы.

2. АСТ-тест является информативным, неинвазивным, малозатратным методом оценки состояния больного, удобен для использования в амбулаторной практике, не обременителен при проведении и прост в интерпретации полученных результатов. Целесообразно использование АСТ-теста врачами первичного звена здравоохранения для оценки выраженности

клинических проявлений БА, эффективности терапии и возможности ее коррекции с целью улучшения контроля течения заболевания.

3. Для оценки качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом необходимо использовать русскоязычную версию специального вопросника «80110 - вопросник Госпиталя Святого Георгия», результаты которого позволяют определить, как симптомы заболевания и лечение влияют на физическое, социальное и эмоциональное благополучие больного.

4. Исследование биомаркеров аллергического воспаления (уровни ИЛ-1 р, ИЛ-8 и ИФНу в сыворотке крови) рекомендуется для эффективного контроля течения заболевания.

5. Для достижения контролируемого течения БА необходима длительная противовоспалительная терапия с регулярным мониторингом ее результатов. Анализ эффективности проводимого лечения целесообразно проводить в комплексе с динамической оценкой клинических симптомов, показателей ФВД, результатов аллергологического, иммунологического исследования и показателей качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлова, О. С. Роль экологии в генезе бронхиальной астмы / О. С. Козлова, А. В. Жестков // Известия Самарского научного центра Российской академии наук - Самара. - 2008. - Т.2. - С. 63-66.

2. Козлова, О. С. Особенности сочетания бронхиальной астмы и аллергического ринита у взрослых / О. С. Козлова, А. В. Жестков Н Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». - Самара. - 2008. - С. 90-92.

3. Козлова, О. С. Особенности качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом / О. С. Козлова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2008. - №3-4. - С. 56-59.

4. Козлова, О. С. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у взрослых пациентов / О. С. Козлова, А. В. Жестков II Труды X международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Казань, 2009. - С. 86.

5. Козлова, О. С. Иммунологические и генетические особенности хронических заболеваний легких / О. С. Козлова, А. В. Жестков, А. И. Косов, Г. Н. Светлова, А. В. Лямин, М. Е. Абдалкин // Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология междисциплинарные проблемы». - Москва, 2008. - С. 104-105.

6. Козлова, О. С. Определение факторов, влияющих на уровень контроля над бронхиальной астмой у взрослых пациентов / О. С. Козлова,

A. В. Жестков // Труды XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 29-30.

7. Козлова, О. С. Клеточные и гуморальные факторы иммунитета при заболеваниях легких различного генеза / О. С. Козлова, А. В. Жестков,

B. В. Кулагина, И. Ю. Шанина, С. Ю. Исаева, Е. В. Петровская, Т. Н. Маркелова, Р. Я. Сабитова, Е. В. Паравина II Труды XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 199.

8. Козлова, О. С. Изучение показателей качества жизни и состояния системы цитокинов у больных бронхиальной астмой / О. С. Козлова // Труды региональной конференции «Молодые ученые - медицине». Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2009. -С. 207-212.

9. Козлова, О. С. Изучение уровня контроля и качества жизни пациентов с бронхиальной астмой / О. С. Козлова, А. В. Жестков // Вестник уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - Екатеринбург, 2009. - С. 316-317.

10. Козлова, О. С. Влияние экологических факторов на течение бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом у жителей крупного промышленного центра Среднего Поволжья / О. С. Козлова, А. В. Жестков // Известия Самарского научного центра Российской академии наук - Самара. - 2009. - Т.11, №1(5). - С. 962-965.

11. Козлова, О. С. Уровень контроля симптомов заболевания и особенности цитокинового статуса у пациентов с бронхиальной астмой / О. С. Козлова, А. В. Жестков // Труды Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению». - Москва, 2010. - С. 103-104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АР - аллергический ринит БА - бронхиальная астма

ИАР - интермиттирующий аллергический ринит ИЛ - интерлейкин ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон КЖ - качество жизни

МОС25 - мгновенная объемная скорость выдоха МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха ОФВ1 - объем форсированного выдоха ПАР - персистирующий аллергический ринит ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФИО - фактор некроза опухоли

на уровне 25% ФЖЕЛ на уровне 50% ФЖЕЛ на уровне 75% ФЖЕЛ

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра 443095, г. о. Самара, ул. Ташкентская, 159 Формат 60x84/16. Объем усл. печ. л. 1,5 Подписано в печать 15.02.2010 Тираж 100 экз. Заказ № 30

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, распространенность бронхиальной астмы (БА) составляет от 1% до 18%, а распространенность аллергического ринита (АР) колеблется от 10% до 25%. При этом за последние годы заболеваемость бронхиальной астмой и аллергическим ринитом выросла в десятки раз и пик ее приходится на молодой возраст (Терентьева Ж.Н., 2007; GINA, 2006).

Результаты современных исследований свидетельствуют о наличии патогенетической связи между заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. По данным ряда исследователей, сочетание БА с АР является довольно частым: у 78% взрослых пациентов с Б А отмечаются назальные симптомы, 38% пациентов с АР болеют БА (Cengizlier M.R., 2006). До настоящего времени остаются мало изученными факторы, приводящие к росту данной сочетанной патологии. Для более полного понимания механизмов воздействия различных факторов необходимы дальнейшие исследования по изучению их комплексного влияния на возникновение и течение заболевания, а также изучение биомаркеров воспалительного ответа на них (Чучалин А.Г., 2008).

В последние годы уделяется внимание изучению качества жизни больных. Среди всех хронических заболеваний БА является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки пациентов. Частые обострения, сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного его изучения и анализа (Чучалин А.Г., 2003; Ганюкова Н.Г., 2007; Жестков А.В., 2007).

Известно, что АР в сочетании с бронхиальной астмой существенно нарушает качество жизни больных. Хроническое персистирующее воспаление слизистой оболочки и гипоксия приводят к прогрессированию симптомов заболевания, социальной дезадаптации пациентов (ARIA, 2001). Однако в литературе имеются лишь отдельные публикации по исследованию качества жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита, не определена зависимость качества жизни от сроков развития, длительности течения, степени тяжести заболеваний; не отражено влияние проводимой терапии на качество жизни больных. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно подходить к ведению больных с изолированной бронхиальной астмой, а также в сочетании с различными формами аллергического ринита, определить эффективность проводимой терапии, поскольку улучшение качества жизни больных, как важнейшего показателя эффективности здравоохранения, -основная цель всех лечебных мероприятий.

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в последнее время в терапии БА, уровень контроля заболевания во всем мире остается недостаточным (Зенохов С.А., 2007). В нашей стране исследования по уровню контроля БА, начатые в самые последние годы, подтвердили преобладание низкого уровня контроля симптомов заболевания. Анализ взаимосвязи между показателями уровня контроля заболевания, функциональными показателями и степенью выраженности воспаления приобретает большое значение не только для определения характера течения заболевания, но и для улучшения диагностики заболеваний органов дыхания у взрослых.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение диагностики и оптимизация лечения пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом на основе определения клинико-функциональных и иммунологических особенностей, показателей качества жизни и уровня контроля симптомов заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить клинико-функциональные особенности пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с разными формами аллергического ринита и с изолированной бронхиальной астмой в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

2. Выявить факторы, оказавшие наибольшее влияние на уровень контроля заболевания у больных с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.

3. Изучить показатели качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.

4. Уточнить спектр сенсибилизации у взрослых больных с изолированной бронхиальной астмой и при сочетании астмы и аллергического ринита.

5. Установить особенности цитокинового профиля сыворотки крови у обследованных пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании результатов клинических, функциональных и лабораторных методов исследования выявлены особенности течения заболевания у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Дана оценка качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита с использованием русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ -вопросник Госпиталя Святого Георгия».

Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом от пола и возраста пациента, своевременности диагностики, степени тяжести и уровня контроля симптомов заболевания, а также от характера сочетающегося с астмой АР. С позиций научно-доказательной медицины проведен анализ уровня контроля астмы в сочетании с аллергическим ринитом с использованием вопросника «Тест по контролю над астмой» (ACT).

Выявлены особенности спектра аллергической сенсибилизации у взрослых пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Показана диагностическая роль уровня отдельных цитокинов сыворотки крови у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и их прогностическое значение для оценки степени контроля симптомов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании изучения клинических и иммунологических показателей предложены критерии прогнозирования течения, достижения контроля над симптомами заболевания и пути повышения качества жизни у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Обоснована необходимость применения врачами первичного звена здравоохранения (терапевтами, врачами общей практики) АСТ-теста для оценки степени выраженности клинических проявлений заболевания и эффективности назначенной фармакотерапии; определения биомаркеров аллергического воспаления (уровней ИЛ-ip, ИЛ-8 и ИФНу в сыворотке крови) для анализа контроля течения заболевания, а также использования русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» -для оценки качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом характерна более высокая частота отягощенной наследственности по аллергическому риниту, встречаемости других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит и атопический дерматит), лекарственной и пищевой аллергии, пыльцевой сенсибилизации и сопутствующей патологии верхних дыхательных путей, преобладание приступов удушья в дебюте заболевания по сравнению с пациентами с изолированной астмой. Аллергический ринит в 42,9% случаев предшествует развитию бронхиальной астмы, являясь фактором риска ее развития, и требует своевременной диагностики и лечения.

2. У большинства пациентов с БА в сочетании с АР (65,7%) имеет место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев (81,0%) субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста. Факторами, определяющими уровень контроля симптомов БА, являются своевременность диагностики Б А и АР, адекватность лечения, степень тяжести астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.

3. Показано негативное влияние Б А в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Установлена обратная зависимость между показателями качества жизни и параметрами ФВД, результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Выявленная взаимосвязь позволяет при применении вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» оценить не только качество жизни пациентов, но и эффективность проводимого лечения, а также уровень контроля симптомов астмы.

4. У пациентов с БА в сочетании с АР отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, проявляющийся повышением продукции ИЛ-lp, ИЛ-8 и ИФНу, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении дыхательных путей и обосновывает необходимость назначения противовоспалительной базисной фармакотерапии. Повышение уровня ИФНу и снижение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов с неконтролируемой БА позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные диагностические и прогностические критерии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом внедрены в практику работы врачей отделения пульмонологии и аллергологии и Самарского областного центра профпатологии клиник ГОУ ВПО СамГМУ.

Научные данные и практические рекомендации по диссертационной работе включены в методические материалы практических занятий и лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, материал, методы исследования и статистической обработки», собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 233 наименования, представленных работами 126 отечественных и 107 зарубежных авторов.

152 ВЫВОДЫ

1. При высокой частоте (66,7%) отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, достоверных различий по наследованию БА у пациентов с Б А в сочетании с АР и с изолированной астмой выявлено не было (57,1% и 54,5%, соответственно). Частота наследственной отягощенности по АР в данных группах достоверно различалась (38,1% и 15,2%, соответственно). У пациентов с БА в сочетании с АР достоверно чаще, чем у больных с изолированной астмой, встречались лекарственная, пищевая и пыльцевая сенсибилизация, а также сопутствующая патология верхних дыхательных путей. В группе пациентов с астмой в сочетании с ПАР в сравнении с пациентами с астмой в сочетании с ИАР достоверно чаще встречался АР среднетяжелого течения (59,3% и 32,6%, соответственно), в том числе медикаментозный ринит (40,7% и 17,4%, соответственно). В обеих группах пациентов преобладало круглогодичное течение АР.

2. У большинства наблюдаемых пациентов (65,7%) имело место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста: 81,0% пациентов с неконтролируемым течением заболевания оценивали свое состояние как удовлетворительное, считая, что БА у них контролируется. Среди факторов, определяющих уровень контроля БА, выделены несвоевременность диагностики БА и АР (в группе пациентов с неконтролируемой БА диагноз выставлялся в среднем более чем на два года позже в сравнении с пациентами с контролируемой БА), адекватность лечения, тяжесть астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.

3. Показано негативное влияние БА в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Среди факторов, достоверно чаще выявляемых в группах пациентов с низким качеством жизни, выделены женский пол, возраст старше 40 лет, активное курение, низкий уровень образования, отсутствие регулярной трудовой деятельности, поздняя диагностика бронхиальной астмы, ее среднетяжелое и тяжелое течение, наличие круглогодичного аллергического ринита средней степени тяжести и сопутствующих заболеваний.

4. Выявлена умеренно выраженная обратная зависимость между параметрами ФВД и показателями качества жизни по всем шкалам, а также высокая обратная зависимость показателей КЖ с результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Определены достоверные различия показателей функции внешнего дыхания (ОФВь ФЖЕЛ, МОС25, МОС50 и МОС75) в зависимости от степени контроля БА. В пределах нормы показатели спирометрии были у 77,8% пациентов с контролируемым и у 17,4% пациентов с неконтролируемым течением БА.

5. Отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов с БА в сочетании с АР, проявляющийся повышением продукции ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ИФНу. При среднетяжелой и тяжелой БА выявлены достоверно более высокие концентрации ИЛ-1(3 и ИФНу в сыворотке крови. Сывороточный уровень ИФНу в группе пациентов с БА в сочетании с АР сред нетяжелого течения был достоверно выше, чем у больных с астмой в сочетании с АР легкого течения.

6. У больных с неконтролируемой БА по сравнению с пациентами с контролируемым течением заболевания выявлено достоверное повышение концентрации ИФНу и снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови, что позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что аллергический ринит часто предшествует развитию бронхиальной астмы и является фактором риска ее развития, пациентам с симптомами ринита, имеющим отягощенный аллергический анамнез, необходимо проводить аллергологическое и функциональное обследование для ранней диагностики, проведения специфического лечения аллергического ринита и профилактики развития бронхиальной астмы.

2. АСТ-тест является информативным, неинвазивным, малозатратным методом оценки состояния больного, удобен для использования в амбулаторной практике, не обременителен при проведении и прост в интерпретации полученных результатов. Целесообразно использование АСТ-теста врачами первичного звена здравоохранения для оценки выраженности клинических проявлений БА, эффективности терапии и возможности ее коррекции с целью улучшения контроля течения заболевания.

3. Для оценки качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом необходимо использовать русскоязычную версию специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия», результаты которого позволяют определить как симптомы заболевания и лечение влияют на физическое, социальное и эмоциональное благополучие больного.

4. Исследование биомаркеров аллергического воспаления (уровни ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ИФНу в сыворотке крови) рекомендуется для эффективного контроля течения заболевания.

5. Для достижения контролируемого течения БА необходима длительная противовоспалительная терапия с регулярным мониторингом ее результатов. Анализ эффективности проводимого лечения целесообразно проводить в комплексе с динамической оценкой клинических симптомов, показателей ФВД, результатов аллергологического, иммунологического исследования и показателей качества жизни.

155