Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные характеристики вегето-сосудистых дистоний у детей

РГб од 1 Я АПР 1993

/МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Михаил Дмитриевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫХ

ДИСТОНИЙ У ДЕТЕЙ

140009 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1993

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей на кафедре педиатрии 3.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. И. КРЫЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. МАК.ОВЕЦКАЯ доктор медицинских наук, профессор Л. Е. ЛАГУТИНА

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»___1993 года в__часов

на заседании специализированного Ученого совета Д 084.37 01 Саратовского государственного медицинского института (410710, Саратов, Большая Казачья, 112).

Автореферат разослан «_»____ 1993 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского института (ул. М. Горького, 15).

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицииских наук, профессор

Л. С. ЮДАНОВА

. ОБДАЛ ХАРАЗЗЗН'ЮТШ РАБОТЫ

• о , *

Актуальность пвобленн'. За последние годэ среда детей отаеча-8тся значительней рост частота я распространенности сердечно-со-судпстнх заболеваний нерэшатячвской-этиологии (Еелоконъ H.A., Kjröeprep М.Б., IS87). Это прежде всего относятся а дисфункции сердечно-сосудистой системн (ССС) вегето-висцерального генеза (ВСД) (Ззйн A.M., 1991), оказнвалцих.определенное влияние на индекс здоровья детей, возрастную з социальную адаптации.

Развитие дис<£ункчии ССС тате наблюдается в подростково» периоде,'но не исключается и у детей дошкольного возраста, угрожая в дальнейшем ранним развитием гипертонии, атеросклероза,ИБС Шостнов Ю.В. с соавт. ,1367), стойкими органическими нарушениями сердечного ритма (Еелоконь H.A. с соавт., 1987; Крылов В.й. с соавт., 1290).

К настоящему времена накоплена значительная .информация по различным проблемам ВСД у детей, однако современное развитие ве~ гатологии и адаптологии обусловливает необходимость дальнейшего углубленного анализа клинико-функпиональннх аспектов дайной проблемы.

Наряду с этим,'на современном этапе отсутствую» заучно-аргу-ментированнне рекомендации по мониторингу за состояние» детей с функциональными изменениями ССС. Это теи более актуально, что манифестация клинических проявлений у детей не подчиняется общим законам патологических процессов я полностью линитирована особенностями регуляции вегетативных функций в организма ребенка.

3 этом аспекте вазное значение имеет состояние напряженности ададтивнвх процессов на уровне ССС и возможными проявлениями хронсбиологическпс дэсянхронозов.

3 формирования адаптивных реакций на уровне ССС и организма з целом определенная ррль придается соотношениям функциональной активности симлатоадреналовнх, парасимпатических и гуморальннх механизмов а обеспечении процессов жизнедеятельности (Баевсяив P.M., I97S; Меерсон Ф.З., 1984). Однако применительно я дисфунк-пзги ССС-у детей зто полота низ требует дальнейшего изучения.

Исходя из указанннх нолозений, представляется возможным ар-

гументировагь рабочую гипотезу настоящей работы б подходах к проблеме фунмдокальшдс расстройств CGC с концепции клинической адалтологни, ■что шеет существенное значение не только ъ научном плане, но г б прикладном аспекте (совершенствование диагностик я, прогнозирования, лечения и профилактики).

Таким образом, исходя из практической значимости и научноЬ актуальности проблемы в настоящей работе поставлена цель:с позиции клинической вегетологги, хронобиологии к,в конечном итоге,адап-тологие исследовать клгаико-функциональнне характеристики ВОД у дете£, с последующей разработкой патогенетически обоснованна: дополнительных: принципов терапии и профилактики данных состояние у детей. Цель работн определила следущие задачи :

1. Исследовать структуру пре¿¡располагающи? факторов, клинические особенности ВСД у детей во взаимосвязи с вегетативным обеспечением оргашзиа. -

2. Провести анализ состояния с ишатоадрекаловых, ларасиша-тических z гуморальных механизмов адаптации организма на уровне функциональных констант CGC у датеС с различными клиническими вариантами ВСД.

3. Установить особенности корреляционных взаимосвязе£ медцу константами гемодинамики-и показателями адаптации ССС до данным ресграфии в-ЖГ у детей с различными формами ВСД.

• 4. Исследовать роль биоритмологических факторов в обеспечении процессов адаптации ССС у детеЁ с ВСД.

■Ваттная новизна. В настоящей работе получили дальнейшее развитие представления о патогенетической сущности ВСД у детей,как одного из проявлений вегетс—висцеральных дисфункций.

Новый для педиатрии являются данные, характеризующие проявление дисфункции ССС у детей, как синдром дисадаптацеи, основу которого могут составлять проявления десишсроноза в обеспечение вегетативных ||ункци£ в организме детей с ЗСД.

Для кардиологии детского возраста представляет существенное значение результаты анализа особенностей клинической манифестации ЗСД с позиции конкретной роли сшпатоадреваловых,парасимпатических механизмов вегетативной нервной системы (ЕНС), з обеспечении адаптационных процессов на уровне ССС.

Существенное- научное значение илевт данные о корреляционное взаимосвязи функциональной активности различных уровней ССС при

ВСД у датей, в зависимости от режима рагуяяции вегетативных функций. Рэзультатн математического корреляционного анализа позволили обосновать уровня взаимосвязей между отдельными звеньями системы гемодинамики"/ ддтэй о ВСД..

Практическое значение работа. Для практического здравоохранения существенную роль имеет разработка тестов оценки состояния резерва адаптивных функций и активность ксмпенсаторннх реакций ССС при ВСД у детей. Анализ дисфункций ССС с позиции ве~ гетологии и адаптология может иметь существенное значение для дальнейшей разработки патогенаггтесия обоснованны! принципов терапии, профилактики и реабилитации детей.

В шлях объективной оцанки функционального состояния ССС у дэтай с ВСД рекомендуется метод индивидуального хронамояиторин-га для 'обеспечения своевременной диагностики, оптимизации профилактики в борьбе с рецидивами данных состояний.

Предлагаемый алгоритм проведения лечебно-профилактических, медикаментозных и физиомароприятий, основанных на принципах вв— гетотропности и хронофариакологик, позволяют повысить, эффективность указанных мероприятий»

Результаты исследования роли макроритмов в клинической манифестации обострений ВСД является предпосылкой для разработки новых принципов диспансеризации детей, в основу которой должен быть полажен индивидуальный хрономониторивт, исходящий из существенной роли'в реализация процессов десинхроноза в критических периодах или состояний кинифаз в.жизнедеятельности ребенка.

Положения, выносимые На защиту:

1. Клиническая семиотика ВСД у детей характеризуется полиморфизмом обусловленного .конкретным изменением функционального состояния конкретных уровней ССС, разйалансировкой.преемственности и взаимосвязей между различндаи отделами ССС, вовлечением в процесс других функциональных систем, а также выраженностью совокупности комплекса привходящих факторов (акушерских,генетических, медико-социальных).

2. Основу клинической манифестации ВСД у детей составляет вегето-висперальша дисфункции, .имеющие э своей основе "изменение адаптивных реакций ССС я сопряженных с ним функциональных систем, а также развитие состояний десинхронозов на уровне различите биологических ритмов функционирования ССС.

3. Терапия и профилактика ВСД, основанные на концепциях хро-нофармакологии и клинической вегетологии, а также организация диспансеризации на принципах индивидуального хродамониторинга патогенетически обосновано, поскольку ВСД у детей составляет комплекс вегетативных, адаптивных изменений в организме детей.

■ Апробация работа. Основные положения диссертации доложены и обсувдены на, Ш Всесоюзной: конференции по хронобиологии и хроно-мадицине г.Ташкент, сентябрь IS9Q г.; на Республиканском обществе детских врачей,,октябрь 1990 г.; ав итоговой научно-практической конференции "Молодые учэннв - практическому .здравоохранению" Ташкентского института усовершенствования врачей, январь 1391 г.; на мвякафедральной научной конференции педиатрических кафедр ГапйУВ, июнь I9SI г.; на Рабочем совещании и конференция невропатологов Узбекистана,, посвященных проблеме патологии вегетативной нервной системы, октябрь 1991 г.: Результаты работы внедрены в практику консультативно-диагностического центра для детей г.Ташкента, а также отделения городской клинической детской больницы.

Па теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 195' страницах, машинописи.. Состоит из введения, обзора литературы, двух частей собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций; содержит 35 таблиц, 12 ртсункоЕ и библиографический указатель, вкдвчаппзгй 103 отечественных и 31 зарубежных источников.

• СОДЕРЖАНИЕ' ДИССЕРТАЦИИ .

Материалы я методы исследования. Материалом к написанию диссертации явился анализ собственных клинико-инструментальных исследований, проведенных в динамике у детей в возрасте от 4 до 15 лет 'с различными клинический проявлениями синдрома ВСД. Из общего числа обследованных детей мальчиков было S5, девочек -105. Диагноз ВСД устанавливался на основании табельного анализа анамнестических данных, жалоб, клинической семиотики и комплекса параклинических и функциональных исследований. При постановке диагноза 2СД использована' классификация Бейка A.M. с со-авт.'(IS8I), Бёлоконь H.A. с соавт. (1987). В соответствии с применяемой классификацией клинические форда ВСД у детей балл

представлены как церебральная у 54, кардналькая -.56 детей, кардноцеребральнач - такг.е у 56'обследованных, и наконец, соматогенная (с доминированием клинической семиотики дисфункции ЕВП, ШСГ, нейрогенното кочевого пузыря, вагуснш: бронхогенных дискриний и др.проявлений) - 34 ребенка.

Для обоснования диагноза детям, кроме общепринятых методов -клинического анализа, проводился комплекс специальных и дополнительных исследований. Общие методы исследования были представлены: клинический анализ и бгохюшческое исследование крови,об-секлинический анализ мочи. По показаниям (при наличии семиотики церебральной гкпергензки) детям проводилась рентгенография черепа, органов грудной клетка, а также рентгенография аейного отдела позвоночника, исследование глазного дна, эзо-кардиогрз-фкя (при подозрении на врожденный порок сердца).

При оценке контрольных показателей функции ССС в настоящей работе использованы критерии Осколковой М.К. (1988), Ивановой Н.В. (1968), поскольку предварительные исследования региональных анализируемых параметров не выявили статистических достоверных различий от данных, полученных указанными выше авторамп.

Методологическую основу проведенной работы составили специальные тесты: тетраполяряая реография, реография легочной артерии, поликардкография, ре о энцэ фалография,ре овазографяя, электроэнцефалография, кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба, электрокардиография и фонокардиография. Такой выбор методов . исследований, на наш взгляд, позволил получить максимальную ин-йо рглации по состояниям большого и малого круга кровообращения, кинетики правого и левого желудочков с раздельным анализом фаз сердечной яеятелъности, синхронизации или асинхрошзма функция левых и правых отделов сердца, церебральной и периферической гемодинамики, а также состояния надсегаентарного уровня вегетативной регуляции и вегетативного гомеостаза. Всего были подробно изучены в динамике наблюдений около 80 •констант гемодинамики.

Тетраполярная реография по методу Кубичека В. с соавт. (1566, 1976) применялась для определения-ударного и минутного объема кровообращения, а также ряда других показателей. Расчет фазовой-структуры сердечного цикла осуществлялся по Карпману ВЛ. (1965), Нубышкину З.ф. (1971,1982). Количественная оценка асинхрошзма -деятельности желудочков сердца у больных с ВСД осуществлялась

путем анализа отношений длительности одноименных фаз (периодов) правого и левого желудочков (Милютина М.И., IS84.I9E5).Исследование надеегиентарного уровня вегетативной регуляции проводилось методом ЭЭГ с подсчетом альфа-индексов, определения зонального распределения ритмов, выделения типа ЭЭГ-кривой. Состояние вегетативного гомеостаза и компенсаторных механизмов организма определялось методом кардиоинтарвалограйив (Еаевский P.M. с соавт., 1984; Кубергер М.Б. с соавт., IS85; Чинаров В.М., Ирылов В.И., 1988). •

7-всех детей проводился анализ индивидуальных околодевя-' тидневшх циклов в структуре околомесячных биоритмов усто^ивос-ти организма к физическому, эмоциональному и интеллектуальному стреосу с составлением хронокарт на период обследования и наблюдения. Константе гемодинамики у детей с ВСД анализировались танке с учетом окологодегчннх и окояотрехгодичных- макроритмов процессов жизнедеятельности.

В качестве сравнения использовались данные динамического наблюдения до в в различные сроки проводимой терапии.

Все результаты клинических, функциональных исследований обработаны методой вариационной статистики до йтшеру-Стьвденгу, а также проанализированы с помощью математической программы парного корреляционного анализа. Статистическйе, математические к биоритмологические расчеты проведены ва компьютерах ПЭЩ типа ГШ, РС/ГГ-АТ и росяаг-ССМРИТЕК.РС-1403. SHAIP. - .

Результаты исследований и их обсуждение ..

Проведенные в настоящей работе - исследования подтвердили правомочность анализа патогенеза ВСД с позиции расбалаЕсировки функциональных систем; позволили нв■только констатировать полиморфизм в кштико-фушкциональннх проявлениях ВСД у детей, но и . установить рожь вегетативных механизмов в проявлении указанных состояний; "в, ■наконец, дать опенку ВСД у детей с современных по-БИЦЦ-В ададтологии g дисадятттапиг. ......

При »тем установлена роль факторов двспосроксза в взгето-вис-церальнкх взаимоотношениях вв уровне различных структур системы . гемодинамики, что позволило объяснить ряд клинических феноменов в проявлении ВСД, дать до патогенетическое обоснование, в такав разработать принципы хронофармахологиввеких. подходов и индивиду-

7 --••.-■. ального хрономониторирования в профилактике' рецидивов манифестации ВСД. Данные положения явились-результатом интегрального и* дифференциального анализа клинпко-функцнональЕкх аспектов ВСД, ■ установленинх в настоящей работе. В частности, итогом проведанных исследований бала установлена волнообразная- амплитуда- частоты данных состояний у .мальчиков и девочек. Так, в дошкольном возрасте реализация ВСД с некоторым прэзнгопяем -имела место у мальчиков (да 2$), в-младшем школьном - у девочек (на 14%), з старшем школьной возрасте вновь на 22 частота проявлений ВСД была выше у мальчиков. . . . .

Другими привходящими факторами, сзгоссбстБутадалн- формированию ВСД у детей, являются перенесенные в перинатальном периоде различные неблагоприятнее воздействия, особенно npsrl берег,ген-ности и Г родах. К ншя таю©.необходимо отнести токсикозы I и Я половины беременности, а также затяягоз или стремительные рода. Данные- механизмы нз являются' спопдфячесяимп нэ - определяют- з последующем семиотику и форму ВСД, но тем-на менее можно констатировать, что биологические факторы первой беременности а большей степени зияют на формирование К& и СЭ БСД. Подобное положение относятся- и к стрессовая {актерам биомеханизма терзза родов, з то время как токсикозы-I-П половины беременности проявляют тенденций я- большей -частоте- формирования"Цф г КФ ВСД. -Быстрые-роды были характерна для детэй с Цф БСД, а затязные при

Ш и СФ. ........-.........

кяинико-анамнастнчвские парадлэля позволили установить зка-чшсстъ еще одного фактора, способствующего реализации ВСД у детей - зю возраст матери,-Именно рода в возрасте от 18 до 20' лет с большей частотой создают- риск развития ВСД у- детей от - -данных матерей. В результате'проведанных исследований установлено также, что привходящим фактором для-последующего развитая-ВСД у детэй является -иммунологическая несовивстимость манду организмом матери я плода, как по системе ABO, так-и'презус-фак~-тору". Итогом настоящих исследований явилось подтверждение значительной частоты различных аллергических состояний у детзй о ВСД и особенно при КЦ вариантах(у свита п-оловинн детэй). Среди других призходязнх факторов, свосойствуидих'форяированикг сршд--. рома ЕСД, необходимо отглетить соотвотствутауш ролв черепно-мозговых травм, дала не тяжелых, как пускового механизма цэреб-

рального варианта В2Д, а такяе хронические интоксикации и, в первую очередь, тонзилогешьге. Причем, данный феномен вполне закономерно и логично реализует себя, в первую очередь, в формировании КФ ВС.П.

Последующие наблюдения подтвердили также роль психоэмоциональных перегрузок в форлярованзп синдрома ВСД. Особенно часто данный маханггм проявляется у детей с исходной психоэмоциональной лабильностью. Гораздо менее значительная рель (однако данный фактор также присутствовал) принадлежит интеллектуальна.; перегрузкам. ~

Гзнеологический анализ, проведенный-среди наблюдаемых в настоящей работе пробандов с ВСД выявил широкий аспект различной патологии среди сибсов, родителей и1 блиаайшх-родственников з первом, второй и третьзм поколениях. При этой, несмотря на значительный перечень заболеваний родственников, с наибольшей частотой имели место заболевания панкреатитом,-туберкулезом лег^ ких, врожденными аномалиями почек и сердца, артритами неревйа-ткческой этиологии-. Указанный перечень наиболее частых заболеваний - безусловно трудно объединить под еданнм патогенетическим кодам, что свидетельствует о тал, что не природа гэнеологпчес--кой патологии, а-сам факт возможных'изменений в системе гдаеос-таза форлируэтсостощшэ-неадекватности в системе генофонда, с последующей передачей данного феномена-по наследству. Наряду с этим, можно отметить четкую дафференцировку в частоте различных патологических состояний по линии матери и отца прсбандов. Это проявилось в той,' что среда родственников по материнской лиши значительно чазце доминировали проявления ВСД, аллергические и эндокринные заболевания, з го время как среди родственников по-отцовской линии превалировали органические заболевания ССС (гипертоническая болезнь, ИБС, инфаркты миокарда, а также язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киши). '

Проявление ЬСЕ у детей, как феномен вегето-висцеральных дисфункций, доказывает такяе значительная частота метеозависимости в ухудшении состояния дэтзй, а такяз определенная околоциркад-ная зависимое?ъ манифестации отдельных симптомов. И, наконец, аелны рддом симптомов, имеющих в своей основе явные признаки вегетативных расстройств (вагусная одышка, гипергидроз, вагоив-сулярные или сиктатоадрвналозне кризы и др.).

В оценке функционального состояния-гемодинамики в настояше!: работе было показано, что не вое используемые для этого тесты могут быть валидными. В частности, ЭКГ исследования у детей с ВОЛ з большинстве своем не выявили каких-либо органических изменений, а также кардиопаигсескшс дисфункций. В единичных случаях наблюдались синдром ССУ, блокада левой передней ветви ноя-кп пучка Гиса, A3 блокада, миграция ритма по предсердиям. Исключения составили такие изменения ЭКГ, как перегрузка левого . келудочка, нарушение процессов реполяризации. Феномену перегрузки IE при В2Д у детей к настоящему времени не уделено достаточного внимания. Однако сопоставление данного феномена-с данными ПКГ, проведенными в настоящей работе, позволили предположить, что это является проявлением асшпронизма левых и правых отделов сердца, который может усугубляться повышенным то- ■ кусом, периферических сосудов. Настоящими клиническом исследованиями установлено, что тленно у этих детей с наибольшей частотой проявляется-феномен "вагусной одаижи". ' —

Наряду с-г,тим, согласно современник представлениям (Horst Е., Kanis. 1884),' изменения величин соотношения амплитуды зубцов 5 и Т в структуре кардиоциклов может-иметь определенное значение в оценке адаптационных реакций ССС. Анализ данного теста по данным ЭКГ у детей с ЭСД, гроведенннй в настоящей работе, установил, что при явлениях асклпатикотошческой БР.-досле нагрузки величина коэффициента уменьшалась. Этот феномен характеризует преобладание парасимпатических механизмов в^обеспечении -вегв--татнвных функций адаптационного синдрома. Я, наоборот, повышение значений соотношений Р/Т вше нормативных значений сопутствовало доминированию СЕлпатоадреналовых механизмов в обеспечении адаптационных реакций ССС.

ЗСД у детей относится к тому "варианту состояний, при которых показатели периферической крови в определенной степени лимитированы механизмами обеспечения вегетативных процессов. В частноста, для детей е ваготоническим типом ИВТ нередко были характерны лкмфоцитоз, эозинофилия. Причем, данные реакции "достигали иногда тахпх величин, что симулировали собой наличие у детей заболевания крови или других'патологических состояний. При этом лкмфоцитоз мог доходить до 60-70$ у детей школьного -

■ ID

возраста, а численность эозннофилов возрастала от 15 до 25$. Причем эти изменения происходили на фоне нормальных других показателеЁ, при отсутствии аллергизацик и активности воспалительных изменений-б организме.

Таким-образом, феномен лимфоцитоза и больших эозинофышГ-при ВСД б ряде случаев мояео считать одним-из проявлений сивд-рома вегего~вксцералышх дисфункций. Как правило,у таких детеП отмечались признаки функциональной глшокортикоидной недостаточности коры надпочечштов. - Это проявлялось наличием симптома "грязных-локтей Е колен",ыдаечной гипотонии, тенденции к низким величинам ¿Д, поваленной тнгой к поваренной-соли, снижением толерантности к физической нагрузке и др.

Исходя из представлений о роли вегето-ввс1*еральнкх дисфункций ВСД у детеЁ, в основе которых лежат принципы дисадаптацис, проведенные в настоящейработе'углуйяенные исследования соотношения парасимпатических, сишатоадреналовнх и гуморальных механизмов в обеспечении, адаптационных процэссав показали четкую детерминированность активности данных механизмов от ишнлчео-ких проявлений БСД (рвс.1). В частности, с помощью ¡детодь &1Г установлено, что у детей с Ш ВСД более активны парасимпатические и гуморальные механизмы ВНС, при соматогенных вариантах ВСД - сшшатоадреналовые механизмы. При KS> п КЦФ БСД имеет относительнее равновесие меяду -указанными механизмами.Данное положение регламентирует показатели ИВТ.

В сценке адаптации ССС существенное значение придается коэффициентам соотношений -констант симпатоадреналовых, парасимпатических и гуморальных механизмов ВЕС. Анализ подобных соотно--шений на основе МГ у-детей с различными клиническими вариантами ВСД показал, что при ДФ к КФ ВСД величии IIBP, ЖЗР, ШР и КСР характеризуются отрицательными отклонениями от -среднестатистических показателей (рас.2), совпадете с нами всех .анализируемых коэффициентов у леге£ с КЦф ВСД и,; наконец, CS ВСД отмечается выраженное пологагтельное отклонение величин соотношений от среднестатистического уровня. Это дополнительно за- -рактерпзует состояние относительно повышенно!; активности парасимпатических механизмов у детей с Цф ВСД, симпатоадреналовых при СФ ВСД в равновесие данных' систем среди детей с КФ и особенно КЦФ ЗСД.

РИС. I

✓е

33 30 15

Я л) 5

í

/а <$

20 И

т а л-

-У.

Относительнее колебания констант КИГ от среднестатистические ыровней ^ при определении и вт

НИ.

иАа

3

V

_ И

Г

Примечание•

0-ЦеРЕ£вРААЬНАЯ ФОРМА* 0-КЛРДИАЛЬНАЯ ФОРМА

ЕЗ-Кардиоцеребральная ошрма

□ - соматогенная форма

рис. г

* Относительные колебания величин

иоэтшициентов соотношений иве показателей кигот среднеста- / тистического уровня при / определении ИВТ / t впр

/ / / /

// , папр

примечание

цф-церебральная форма - ивр

, кф - кардиальная форма --впр

нцфкардиоцеребральиая форма- - папр СФ - соматогенная форма НСР,

При анализе адаптивных реакций у детей с ВСЕ в алгоритме ВР выявлен рост величин от минимальных показателей при ЦФ ВСД с последзтосдад возрастанием индекса при К<5 ВСД, а затем при КЦФ ВЗД с достижением максимального значения у детей с соматогенным вариантом ВСД (рис.3)• Проведанный в целом анализ подтвердил предцдуздиэ данные. Итогом настоящей работы в данном направлении явился вывод о том, что состояние констант, характеризующих адаптивные возможноетя организма при физическом стрессе (на модели реакции синусового .узла) тлеет определенную дифберенцировку. При этсы менду ЦФ и КЦФ ВСД установлена последовательная преемственность в азмзнениях анализируемых, процессов и отдельных показателей КИГ. Только у детей с СФ ВСД'имеет место индивидуальная вариация констант КВТ и ВР. Дальнейший дифференцированный анализ констант КИГ.в зависимости от половых факторов такзв выявил значительные различия при исследуемых клинических вариантах ЕСД. Так, в частности при Щ ВСД величины Ш, характеризующие состояние ИВЕ, оказались почти в два раза выше-у мальчиков в сравнении' с аналогичными константами у девочек. Наряду с этим, в случаях К® я СФ ВСД тлеет место обратное соотношение. Подобные закономерности установлены и по показателям ВР. Полученные данные имеют не только теоретическое значение в плане оценки'гейровегетативныг и нейрогуморальных аспектов ВСД, но и валнуп прикладную реализации, поскольку позволяет прогнозировать клинические варианты Формирования ВСД у мальчиков и девочек.

В целях объективной оценки состояния адаптивных механизмов з организме детей с ВСД в настоящей работе проведен комплексный анализ парных корреляций меацу различными константами КИТ,обеспз-чиваздих статус адаптационных реакций. Итоги проведенного анализа показали, что при различных вариантах ВСД у детей в пале;.', сохраняется логика корреляционных функциональных связей иедяу указанными константами, хотя и не во всех случаях она характеризуется достаточной достоверностью Результаты данных исследований еще раз с достаточной убедительностью характеризуют синдром БСД как пограничное состояние.

Формирование ВСД у детей проявляется и в ряде изменений констант гемодинамики по данньм ресграфти. 3 частноста, у детой до-

- -1"5 - рис. 3

Относительные колебания констант КИГот среднестатистических уровней при определении вр

церебральная форма из кардиальная форма,, Щ КАРАИОиЕ"РЕБРАЛЬН^»Я.йФОРМА □ соматогенная- чформа '

школьного возраста выявлены положительные отклонения констант 70 и МОЕ относительно усредненных для-ВСД величин (рпс.4). Подобное положение установлено и у детей в возрасте 12-15 лет при Ш и КЩ ВСД. Наряду с эти?,;, СФ ВСД независимо ог возраста детей характеризуется отрицательными колебаниями величин 70 от средне патологического уровня. Значения УИ выявили только одну закономерность - тенденцию к превалирование у детей &-II лет, в то время как показатели СИ не характеризовались какой-либо дифференцировкойв клинике ВСД,-хотя установлено влияние возрастных факторов. Наряду с этим, при всех фордах у детей с ЗОЛ значения величин СИ были ниже нор^атизных показателей. Таким образом,- как'следует "из-представленных дненбвс, ■ сократительная функция миокарда у детей при 'индивидуальных формах ВСД испытывает состояние напряжения, ■ возможно, б определенное степени обусловленное- парастшатикотоническигл влияниями на состояние ■ тонуса и сократительной фуекшги миокарда. Наряду с etc.:, у детей в-возрасте 4-7 лет имеет место явная тенденция к снижению сократительной функции миокарда в целом, о чем свидетельствуют■ более высокие -показатели ОШС. Подобные закономерности устаноз-. лены у детей'Г в возрасте 12-15 лет. Анализ половой дкфференци-ровки -в константах гемодинамики по данным ТЕГ, при различных клинических -вариантах ВСД,"-выявил теЕдеыциэ-к четкой диййерен-цировке зависимости аналиэируегяЕ функций от пола детей.

Существенным дополнением■в понимании особенностей гемодинамики у детей с ВСД явились данные о логичных корреляционных взаимосвязях меаду отдельными звеньями данной системы.

Итогом проведенных исследований явились raicse результаты, свидетйльсгвувдие,об особенностях взашосиязе£ мецду константами КГ и гемодинамики по данным ТРГ. В целом - они' проявили себя Kai: достаточно логичные и высоко достоверные, что позволяет ецз pas констатировать состояние ВСД у детей как феномен веге-то-зисцеральнкх дисфункции с -задействованием системы центральной' и периферической гемодинамики на уровне пограничных состояний. - -

Качественный анализ-характеристик-типов гемодинамики по данным ТРГ у дзге£ с ВСД не зависит.'о от формы синдрома выявил-преобладание гипокинетического варианта, ь то время как гиперккке-

15

очс.4

Амплитыдные характеристики абсолютных величин уо и МОК относительно среднего значения с учетом возраста и форм всдсв

%

во.

/5 /о ■

£ ■ УО

-5 •

■ю-

■20.

У» 20

(£■

/о

5

нои ■£ ■/о

■20

4-7 ЛЕТ

в-11 ЛЕТ

12-15 лет

примечание-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА О'КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА

-КАРДИАЛЬНАЯ ФОРМА ¡¿Щ-СОМАТОГЕННАЯ .ФОРМА

2Б

кинетически и зунгшетический не доминировали среди наблюдаемы;: детей (рис.5). Таким-образом, в пелсм-синдром ВОД, несмотря ка куггьтиклищгчесйнЁ характер проявлений, характеризуется четко;'; тенденцией к доминирования гипокинетического типа гемодинамики. Данное положение не только обусловливает патогенетическую фено-копие проявления ВСД у детей, но и предопределяет направленность терапевтических и профилактических мероприятий. Бри этом форма ВСД оказывает определенное влияние на возрастную частоту проявления гипокинетического типа-гемодинамики. "Так, если при ЦФ ВСД подобный Феномен доминирует у детей 12-15 лет, то при КФ ВСД он представлен в одинаковой мерз б дошкольном и старше:,' школьном возрасте. СФ ВСД характеризуется преобладанием гипокинетического варианта типа гемодинамики среди детей нладиего школьного возраста.

Существенным дополнением в'понимание те?еза феномена ВСД у детей явились данные о состоянии периферической гемодинамики. При этом обобщая результаты- исследования, модно констатировать подтверждение высказанного ранее тезиса о доминировании гкнокя-Еетического типа гемодинамики у детей с ВСД за счет преобладания феномена снижения тонуса артерий и вен верхних и низних конечностей. В целом можно отметить, что у детей с ЗСД вырасенные изменения в системе периферической* гемодинамики" на уровне магистральных сосудов отсутствувт. Проведенные параллельно РБГ доследования наблюдаемого контингента детей констант РЗГ такг.е выявили тенденцию к гипокинетическим"вариантам изменения церебральной гемодинамики, что проявилось,независимо от фермы ВСД, преобладанием тенденции к снижению тонуса сосудов. Это находг-ло свое подтверждение и в клинической семиотике - напряжение глазных яблок, инъешрованность склер, рельефность венозной сети в рбласти.лба г височных областях,' благоприятный эффект от применения диуретических препаратов.

Существенным фрагментом в структуре проведенных исследований .явился парциальный анализ функции левых и правых отделов сердца по данным совокупности методов ПКГ п РГЛА у детей с различными клиническими вариантами ВСД. Ере этом, у некотерш: детей с ВСД, выявлены отклеЕия иуниюЕ левых - отделов сердца в форме гиподинамии с укорочением времени изгнания, с наличием базового синдрома нагрузки объемом. С больней частотой измене-

рис. 5.

Распределение частоты различных типов

гемодинамики у детей с всд (в%)

Ш КАРДИАЛЬНАЯ ФОРМА

КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА £1 СОМАТОГЕННАЯ ФОРМА

нпя фазозой структуры левого желудочка имела место у детей с Щ БСД и в иенызей степени-при СФ ВСД. Несмотря на указанные выше данные, изменения фазовой структуры функции левого кедудочка были диагностированы преимущественно у детой 8-11 лет, т.е. в-возрасте, который с позиции околотреэтодячннх макроритмов, является -третьим по счету в периодизации детского, возраста. В этом -та возрасте у детей выявлены такге случаи гипердинамии в фазовой структуре функциональной активности левых отделов сердца. ■ -

Адалогичтге исследования, проведенные по отношению к правому гедудочку, -установили большой диапазон частоты различных дисфункций. Яри этом среди определенной части наблюдаемых детей с ВСД имело место совпадение характера фуш<циональпих кзмекенгГ; правого и левого гелудочка, т.е. синхронизация (фазовых синдромов, йормярулдах статус гемодинамики з левых и правлх отделах сердца, Формы ВСД, а- такхз возраст и пол детей оказывают дифференцированное влияние па выраженность и сочетание феноменов нарушения функции левых и правых отделов сердца. 3 целом мо&ко констатировать, что правые отделы сердца являются наиболее уязвимыми, т.е. своеобразными Ьоспг штогхз в обцей системе функционирования внутри сёрдечной гемодинамики. Подобнее полокэтгае нашло, в конечном ит'бге, подтверждение в достаточно высокой частоте состояния асикхронкзма функциональных кояотакт левых 'и правых отделов сердца. Формирование данного феномена, по всей видимости, связано с состоянием диссоциации меяду активностью парасимпатических и сЕмпатоадреналовьк влияний на 'функцию синусового узла и сердечно": деятельности в целом. Возможно, что это тлеет в своей основе исходный различный уровень ответственности указанных механизмов ВЕС за функциональное состояние левых и правых отделов сердца, а именно за левуэ отделы - симпатоадре-наловая система; а правые отделы сердца, наиболее связанные с функцией внешнего дыхания я легочной гемодинамикой - парасимпатическая. Из данного лолозенкя предположителен вывод, что вегетативный дисбаланс медду указанными звеньями ШС реализуется на формирования десинхронизма и карупензя преемственности функции левых я правых отделов сердца. Подобное положение в клинической практике нередко проявляется в синдроме "загусного сердца", кли-

кическая семиотика которого характеризуется в явлениях "вагус-ной одпаки" в перкуторном и рентгенографическом расширении границ относительной сердечной тупости, принимаемые нередко врачами как проявление миокардита, аускультативнкм несоответствием сердечных тоеое.

Основываясь на концепции зално£ роли биоритмологической организация функционирования вегетативных механизмов и процессов жизнедеятельности в формировании процесса адаптации, совершенно логичным был проведенный в настояцей работе анализ показателей адаптации ССС-к макро-околотрехгодичннм ритмам (Шапошникова В.П., 1275). При этом представляются ванными с научной и практической позиций установленные факты, свидетельствующие о том,что в ыинифазе трехгодичные; ритмов у детей- с КФ ВСД сшнается частота пшерсимпатикотонвческих вариантов ШЗТ, а при КЦФ вариантах - норлотонсческих. Наряду с этим, ЮТ ВСД у детей: в минифа-se околотрехгодичных ритмов сопровождается ростом частоты полярных ссстоянпГ: в скмпатоадреналовой системе- гипер-и асимпати-котонпв. Необходимо отметить, что каких-либо лимитирующих влияний на соотношение различных вариантов ИВТ минифазовых состояний в структуре околотрехгодичных макроритмов у детей'ЦФ и СФ ВСД ке выявлено. Окологодичные ритаы оказывают более внраяенное влияние на соотношение качественных характеристик ИВТ у детей с различными вариантами ВСД. В частности, в минифазе околого-дцчнш: ритмов ;.г детей с ЦФ ШД отмечаете^ рост частоты крайних вариантов функционального состояния симпатоадреналовой.системы, гипер- и асдмпатЕкотония при снигвнии частоты нормотонии.Несколько идентичные изменения имеет место у детей с СФ ВЗД.что проявляется з повышении частоты асишатикотонических вариантов ПВТ и снижением нормотонии. КФ и КЦФ характеризуется в минифазе окодогоднчнкх ритмов тенденцией к повышении частоты нормотони-ческих вариантов.

Таким образом, итоги настояпего раздела исследований позволяет констатировать: I) состояниё ПВТ у детей при Щ и СФ ВСД в большей степени подвержено окологодичным ритмам и меньше околотрехгодичнкм; КФ и КЦФ ВСД-в большей степени лимитированы окологрехгодичными макроритмами; 2) в больней степени влиянию макроритмов подвержены еимлатоадреналовые механизмы регуляции

адаптивных процессов на уровне CGC; 3) итоги настоящих исследований предопределяют необходимость динамического контроля sa состоянием ИВТ-с учетом индивидуально:; биоритмологическое функции организма, поскольку, как явствует из настоящих результатов, характеристики ИЕТ представляются динамичными константа:.;!:. Подобные аспекты необходимо такяе учитывать п при оценке БО на модели ССС, которое в свою очередь синхронизируется с типами гемодинамики (ТГ).'Цря этом у детей отмечается преобладание полярных вариантов ТГ; именно при различных формах ВОД б мини-фазе окологодичнкх ритмов, особенно при ЦФ у детей имел место рост асймпатикотонического варианта ТГ. Ш БСД проявила себя преимущественным изменением ТГ в сторону гипер-диастолического в минифазе трехгодичного ритма. То есть, эти данные есе раз подтверждают на модели 11$ и ВСД приверженность вегетативной регуляции ССС к конкретным иакроритма-.:, годичны:.! или околотрехгодичным.

Анализ околодевятидневных флюктуации в структуре околомесяч-еых ритмов колебаний устойчивости детей с ВСД к физическому,интеллектуальному и психоэмоциональному стрессу показал, что усугубленное состояние их имело место в минифазе околодевятидневных амплитудно-фазовых биоритмологических констант устойчивости к указанным стрессам.

Проведенные исследования послужили теоретической предпосылкой для разработки новых патогенетически детерминированных принципов терапии и профилактики различных вариантов ВСД, основанные на биоритмологических характеристиках функциональной активности организма ребенка; та'биорипйологической взаимосвязи и преемственности в различное время суток симпатоадреналовых и парасимпатических механизмов регуляции процессов кивяеобеспечекня и, в том числе, на уровне ССС; на принципах фармакологической „ тропности лекарственных препаратов к мембранорецепции, обеспечивавшие свалатоадреналовыЕ, парасимпатический эффект, или, соответственно, ингибирушцие функциональную активность указанных звеньев БНС. ■

Таким образом, обобщая работу в целом, можно заключить, что с позиции клинической вегегологии, биоритмологии, адапгологии проакалЕзсроваш новей принципы патогенеза ВСД у детей, которые кроме научного интереса послужили основой для разработки некото-

рых полояенпй вегетотропной терапии и хроноЭармакологяческих подходов в профилактике, '.течения а реабилятацшг больных с ВСД.

ВЫВОДЫ-

1. Клиническая семиотика, течение и исходы ВСД.у детей регламентированы рядом привходящих факторов (перинатальные, наследственно-конституциональные, мещпсо-соцпалыше и др.), зозрастнк-гги особенностями вегетативного обеспечения детей, а такке соотношением активности симпатэ-адрзяаловых, парасимпатических и гуморальных механизмов ВЕС, характеризующих проявления напряженности и компенсации адаптивных реакций на уровне ССС п организма з целом.

2. По данным ККГ установлено, что j детей с ЦФ ВСД преобладают парасимпатические варианты ИВ1 (ао MHj), при СЗ ЗСД - спм-яатоадрекаловые, а при КО и КЦ<3 ВСД - имеет место равное соот-носение указанных проявлений Î1BI. Это подтверждается данными анализа величин коэффициентов Ж>, ПАПР, ВНР и HCPj.

3. Величины ЕР (по IHg) у детей с ЦФ ЗСД характеризуется .минимальными значения:,ih, повыдзется при КФ и КЦ5 ВСД я достигают максимальных йоказателей при СФ ЗСД. Ведуздая роль з обеспечении БР у дете'й с КД5 ВСД принадлежит саппато-адреналовьм механизмам, при ЕЙ ВСД возрастает активность парасимпатических и гуморальных зьеньев ВЕС. Механизмы, форлирующие BP при КФ и СФ ВСД у детей, характеризуется индивидуальны,га особенностями.

4. Проявления ЕСД у-детей сопровождаются по данным ТРГ изменениями констант гемодинамики особенно величинами УО и МОК. При этом положительные отклонения от среднестатистического уровня отмечены у дотей дошкольного и пубертатного периодов при Цф

и КЦФ ВСД, соматогенные варианты ВСД характеризуются отрица-•тельнш векторам изменений указанных констант. Независимо, от клинических форл ВСД j детей преобладал гипокинетический тип гемодинамики, особенно при ЦЗ и КФ ВСД пубертатного периода, а такзе при КФ ВСД у детей дошкольного возраста.

5. Согласно данный ИТ, ПЕГ, PTJIA, а татаэ КИГ у детей с различные клиническими проявлениями ЗСД тлеет место напряжение тонуса сосудов, сниаение сократительно;! функции миокарда, функциональная гипертензпя малого круга,-обусловленные презде зсзго парасимпатическими механизмами ВЕС. Указанные изменения

, 22

более выраталы у девочек, а в возрастном аспекте у дете": дошкольного и пубертатного периода и является'предпосылкой для формирования функционального синдрома "вагусного лердца".

6. Одним из кланико-функциональньсс проявлений синдрома ВСД у детей могсет бита-состояние асияхрояазма- функций правах и левых отделов сердца, что Баяло свое подтверждение по данным ПКГ и РГЛА.. С наибольшей частотой" и выраженностью данный феномен установлен у детей с КЗ ВСД преимущественно у девочек, а также среди-детей дошкольного и пубертатного периодов.

7. Состояние-вегетативного обеспечения детей с .дисфункциями ССС детерминированы хронобиоритмологическими-'макраритдами. -Зто, в частности, относится К"околотрехгодичннм, окологодичнш, околомесячкым в минифазе "которых отмечается дестабилизация ве- -гетативного обеспечения организма детей с реализацией манифестных проявлений ВСД. - - -

8. Применение в" структуре лэчзбно-реабидктацяоншх мероприятий у детей с ВСД принципов хроновегетофарлакслогии позволяет повысить их эффективность и презде всего за счет адекватной стабилизации соотношений спмдато-здреналовых, парасимпатических к гуморальных механизмов взгетатпзнога обеспечения органкзиа.

' - ПРШИЧЗСШЕ' РЕКШЕВДЩШ ' ' .......

1. Практическому Здравоохранению рекомендуется алгоритм факторов риска формирования различных, клинических^ вариантов ВСД (в-порядке убывающей значимости): для ЦФ ВСД - перинатальные, яеди-ко-социалькае; антигенная несовместимость по системе ABO и ре- - _ зус-фактору; черепно-дазговые трашн; для КФ ВСД--' наследственно-конституциональные, медико-социальные-факторы; хроническая" ЛО?-патология; для КЦФ И'СФ ВСД - медико-социальные; наследственно-конституциональные; иммувно-патодогические состояния, глистные инвазии. - ...........

2. Для прикладкой"кардиологии у детей могут иметь существенное значение данные по семиотике клшшко-фуккциональкых характеристик феномена "вагусного сердца" как проявления, среда которых наиболгшез значений илзвп икогзнвая дилятация левого хелудочка баз признаков воспаления, "вагуоная одышка", признаки-асикхронпзма левых п правых отделов сердца- по данным ПКГ и РГДА, рост величин йХ, а такгз снилаение показателей Ai,lo по данным Ы-ПГ а зеличин 70, MGIC по Т?Т. 4

3. В целях совериенствования диагностики ВСД у детей предлагаются следующие коэффициенты (по данным КИГ), характеризуют,ке соотношение симпато-адреналовых, парасимпатических и гуморальных механизмов обеспечения адаптационных процессов - ИЗР, ШШР, ЕПР, НС?.

4. для практической оценки степени напрятанноети адаптивных реакций CGC у детей с ВСД предлагается анализ коэффициента соотношений величин амплитуд зубцов Е/Т по данным ЭКГ. Так, повше-нпэ величины данного коэффициента в два и более раза (нормативный показатель около 3,0) характеризует состояние напряженности адаптивных реакций ССС.

5. С целью позышения эффективности диспансеризации и профилактики обострений ВСД у детей рекомендуется принцип индивидуального хрономонигоринга, основанного на минифазовых состояниях в структуре биологических макроритмов жизнедеятельности (околотрехгодичных, окологодечнех) , а такге околодевятидневных в системе околомесячнкх ритмов, когда адаптивные механизмы ребенка -характеризуются минимальной устойчивостью к воздействию стрессовых факторов. • .-■-•'.....

6. Для практической педиатрии, в частности кардиологии и ве-гетологии могут иметь вастое прикладное значение, рекомендуемые в настоящей работе, 'положения об адекватной вегетотропной терапии, основанной на принципах хроновегетологии'и хронсмедипины.

7. Результаты настоящих исследований могут-быть использованы в учебно-*методических пособиях и практических рекомендациях при преподавании вопросов кардиологии субординаторам, врачам-интер-кам и врачам последипломной стажировки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДПССЕРГАЖ*

1. Хронофарлакологические принципы функциональных кардиопа-izvJ/Z Всесоюзная • конференция по хронобиологии и хрономедицине (тезисы).-Ташкент,1990 г. - С.2 (в соавторстве).

2. Характеристика адаптивных в дисадаптивцнх состояния гемодинамики при функциональных кардиопатиях у. детей/ЛДнхатедьная '

и сердечно-сосудистая система в норме, патологии и при физической нагрузке".-Сб.нгучн.труд.-Т1а:еньД990.-С.37-41 (в соавторстве).

3. Обоснование вегето-висцеральных и мембранотропных принци-

нов .реабилитации'детей с функциональными' расстройствами ССС// •■ "Моле дне - ученые ' - ' практическ ому здраво охранению" .-Сб. каучн. труд. -Ташкент, 1991Г-С. 38-42. ■

4. Обоснование вегетотрошшх т-фармакологических принципов в терапии, профилактике'функциональных расстройств ССС у детей //Краткие-тезисы докладов I^ro съезда молодых ученых-одедиков и врачей 7збекистана.-Андижан,"1991.-С.26 (в соавторстве).

5. Характеристика и структура вегетативного обеспечения го-меостазау детей при различных патологических состояниях//Сб. "Патология вегетативной нервной системы".Тезисы докл¡рабочего совещания и конф.невропатологов Узбекистана,-Таакент, 16-17 октября I99I.-C.77 (в соавторстве).

6. Принципы вегетохровофарлакологических подходов б терапии и профилактике заболеваний у детей//Сб."Патология вегетативно:': нервной системы". Тезисы докл.рабочего совецания и копф.невропатологов Узбекистака.-Ташкент, ISSI.-C.I3 (з соавторстве). '

7. Принципы диспансеризации: детей с функциональными пзме-.нениями в условиях Среднеазиатского регкона//Тезисы докладов-1-го съезда детских врачей Туркменистана.-,Ашхабад,1591.-С.67-6£ (в соавторстве).

8. Состояние и механизмы реализации адаптивных и дисадаптивных процессов в организме при патологических состояниях у детей //^Актуальные-проблемы'регионального здравоохранения".-Сб.научк. труд.-Ташкент, I992.-T.I.-С.II9-I23.

СПИСОК СОКРМШЙ

АВ - атриозентрикудярная блокада

МЛ о - амплитуда моды

БО ' - вегетативное обеспечение........

ВНР - вегетативный показатель ритма

НР' - вегетативная- реактивность

ВСД - ведето-сссудистая дистсния

ПНР - индекс вегеативного" равновесия

ИВТ - исходный" вегетативный" тонус -

¡Ш} - индекс напряжения лежа, ИН2 - стоя

КФ - кардиальная" форта ВСД- -

КЦФ - кардиоцеребральная форда В2Д •

Мо - мода .....

' МОК - минутный: объем кровообращения - —

НС?т - напряженность- сердечного ритма 'лега~, ТШ>2 — стоя

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ГШ1Р - показатель.адекватности процессов регуляции

ГШГ - поликардиография ' *

РВГ - реовазограйия ■ ■ - ■ ■

РГВД - рзография легочной артерии

РЭГ , - реоэнцефалография

С11 . - сердечный" индекс - -

ССС7 - синдром слабости синусового узла

С$ - соматогенная форла-ВСД

ТРГ - тетраполярная" реография

УИ - ударный индекс

УО - ударный обгам .....

ЦФ - церебральная форма ВСД

ЭЭГ - электроэнцефалография

• X - вариационный размах