Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Головная боль и вегето-сосудистая дистония у детей Крайнего Севера (г. Надым)

На правах рукописи

РГб од

21 ЯН В 2002

АДАМИЯ Налита Владимировна

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ВЕГЕГО-СОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ У ДЕТЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА (г.Надым)

14.00.09. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001 г.

Работа выполнена в НИИ медицинских проблем Крайнего Севера Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. А. Буганов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.П. Брязгунов доктор медицинских наук, профессор В А. Петеркова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2002 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 00].023.01. в Научном центре здоровья детей РАМН, по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН. ^

Автореферат разослан _2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Фомина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Крайний Север относится к регионам, которые характеризуются природной экстремальностью среды. При этом, клшшко-эпидемиологические исследования в разных регионах Крайнего Севера показали четкую зависимость распространения патологии сердечнососудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата ог сложного комплекса неблагоприятных экологических факторов (A.A. Буганов и соавт., 2000).

Согласно данным эпидемиологических исследований (A.A. Буганов, 1992; A.A. Буганов и соавт., 1994) атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь в Ямальском регионе имеют тенденцию к постоянному росту. Вместе с тем, как справедливо замечают H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер (1987), В.М. Трошин (1995), истоки большинства заболеваний у взрослых, в том числе ишемической болезни сердца и мозга, гипертонической болезни, лежат в детском возрасте и началом многих из них является вегето-сосудистая дистопия.

В связи с ухудшением демографических показателей в стране, ростом заболеваемости и смертности, проблема актуальности сосудистых заболеваний у детей приобретает с каждым годом все большее значение и не только в силу своей высокой распространенности, но и в связи с тем, что при несвоевременной диагностике и недостаточно эффективной медицинской помощи заболевания могут прогрессировать и становиться причиной нетрудоспособности и инвалидизации уже в детском возрасте.

Для регионов Крайнего Севера, где значительная часть населения находится в состоянии хронического напряжения (В.П. Казначеев, 1980), а заболевания сердечно-сосудистой системы у школьников занимают одно из ведущих мест (H.H. Суханова, 1995) проблема сосудистой патологии особенно актуальна.

В структуре детской заболеваемости по г. Надыму вегето-сосудистая дистония (ВСД) занимает первое место среди всех сердечнососудистых заболеваний (ILM. Рудман и соавт., 1998). Вместе с тем, работ, посвященных изучению распространенности сосудистых заболеваний, в том числе и ВСД, а также распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний со стороны сердечнососудистой системы у детей и подростков на Крайнем Севере крайне мало.

Несмотря на то, что многие аспекты ВСД достаточно полно отражены в доступной литературе (H.A. Белоконь и соавт., 1987; И.И. Кухтевич, 1994; В.В. Аникин и соавт., 2000 и др.), церебральным проявлениям вегето-сосудистой дистонии у детей уделено недостаточно внимания.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить факторы риска и механизмы развития цефалгии при вегето-сосудистой дистонии у детей на Крайнем Севере и обосновать тактику их лечения.

ЗАДАЧИ

1. Изучить распространенность и факторы риска развития цефалгий и синдрома вегетативной дистонии у детей Крайнего Севера.

2. Определить состояние мозговых сосудов и церебральной гемодинамики при головной боли и вегето-сосудистой дистонии у детей на Крайнем Севере.

3. Изучить эффективность медикаментозного лечения (ближайшие и отдаленные результаты) детей с головной болью и вегето-сосудистой дистонией в условиях Крайнего Севера.

4. Оценить клиническую информативность и обоснованность комплексного обследования (УЗДГ, Эхо-ЭС, ЭЭГ, РЭГ) для диагностики

головной боли и вегето-сосудистой дистонии, тактики и оценки эффективности лечения детей в амбулаторных условиях Крайнего Севера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в Ямало-Ненецком АО изучена распространенность цефалгий сосудистого генеза, синдрома вегетативной дистонии у детей на Крайнем Севере и установлена их связь с отдельными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний (ФР ХНИЗ).

2. Впервые определены клинико-функциональные особенности течения вегето-сосудистой дистонии у детей на Крайнем Севере.

3. Впервые в амбулаторных условиях на Крайнем Севере

у детей с вегето-сосудистой дистонией проведена апробация неинвазивного диагностического комплекса (УЗДГ, Эхо-ЭС, ЭЭГ, РЭГ), что позволило изучить механизмы развития цефалгии и определить эффективность медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Полученные результаты позволили оценить характер и степень гемодинамических нарушений у детей с вегето-сосудистой дистонией. Выявление патогенетических механизмов цефалгического синдрома позволяет повысить качество диагностики головной боли и выработать адекватную схему лечения сосудистых заболеваний у детей в условиях Крайнего Севера.

2. Показана эффективность препаратов вазоактивного ряда у детей с церебральными проявлениями вегето-сосудистой дистонии на Крайнем Севере.

3. Полученные данные в отношении распространенности ФР ХНИЗ среди подростков с головной болью и вегето-сосудистой дистонией могут быть использованы при планировании мероприятий по первичной

профилактике сосудистых заболеваний среди детского населения на Крайнем Севере.

Материалы диссертационной работы внедрены в детской поликлинике центральной районной больницы г.Надыма и рекомендуются для диагностики и оценки эффективности лечения детей с головной болью и вегето-сосудистой дистонией в условиях Крайнего Севера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы представлены и доложены на Российской научно-практической конференции "Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера" (Надым, сентябрь, 2000), на 30-ой медицинской районной конференции (Надым, МУЗ ЦРБ, апрель 2000), на 2-ой Всероссийской конференции "Новые технологии в кардиологии" (Самара, март, 2000).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, литературного обзора, собственных данных, которые включают 5 глав: Методы и объем исследований, Результаты эпидемиологического исследования среди школьников старших классов в г.Надыме, Проявления вегето-сосудистой дистонии у детей школьного возраста в Ямало-Ненецком автономном округе, Эффективность медикаментозного лечения детей с вегето-сосудистой дистонией на Крайнем Севере и Обсуждение результатов. Даны выводы и практические рекомендации. Список используемой литературы включает 143 работы отечественных и 23 иностранных авторов. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 16 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа включает результаты эпидемиологических, клинических и инструментальных исследований, которые были проведены в городе Надыме с 1998 по 2000 гг. Всего обследовано 818 детей школьного возраста в возрасте от 13-ти до 16-ти лег.

Одномоментное эпидемиологическое исследование в отношении выявления распространённости лиц с цефалгиями и лиц с синдромом вегетативной дисфункции проведено среди школьников девятых классов и охватило 608 человек от 13 до 16 лет (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных лиц____

№ Вид обследования Год Статист Число обследованных

об-я Хар-ка 2 M Д

1. Одномоментное 1998 Абс.ч. 608 267 341

Эпид емиол оги ческое % 100,0 43,9 56,1

2. Лица с ВСД 1999- Абс.ч. 105 38 67

2000 % 100,0 36,2 63,8

Из них:

а) группа вмешательства Абс.ч. 52 18 34

% 100,0 34,6 65,4

б) группа контроля Абс.ч. 53 20 33

% 100,0 37,7 62,3

3. Всего 1998- Абс.ч. 818 343 475

Обследовано 2000 % 100,0 41,9 58,1

Выборка сформирована сплошным методом. Диагностика головной боли проводилась в соответствии с классификацией головной боли у детей и подростков (Е.С.Бондаренко и соавт., 1977). Для выявления синдрома вегетативных дисфункций (СВД) использовалась анкета - " Вопросник (А.М.Вейн, 1998), заполняемая детьми, согласно которой при количественной оценке признаков превышение суммы баллов свыше 15 свидетельствовало о наличии синдрома вегетативных дисфункций (СВД).

На основании полученных данных эпидемиологического обследования была сформирована группа детей в количестве 105-ти

человек с диагнозом вегето-сосудистая дистония (ВСД). Диагноз ВСД устанавливался с учетом данных клинико-функционального обследования. Дети, имевшие наряду с ВСД острые и хронические воспалительные заболевания, исключались из обследования.

Для оценки эффективности лечения из числа лиц с ВСД методом случайных чисел была сформирована 1руппа вмешательства в количестве 52 человек. Вмешательство проводилось с использованием медикаментозных препаратов вазоактивного действия

продолжительностью в один месяц и оценкой эффективности сразу после вмешательства (ближайшие результаты) и через 6 месяцев после вмешательства (отдаленные результаты). В группу контроля вошли дети, не получающие вазоактивные препараты (53 человека).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

А. Эпидемиологическое исследование:

1. Опрос по специально разработанной анкете, которая в себя включала анамнестические данные, сбор и оценку характера головной боли (при её наличии), а также распространённость таких ФР ХНИЗ как: курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность и повышенное артериальное давление. Оценка критериев факторов риска ХНИЗ:

-наличие повышенного уровня артериального давления (ЛАД) устанавливалось при АД > 135/85 мм.рт.ст. (согласно таблицам разработанным ВКНЦ АМН СССР в 1983 г.).

-избыточная масса тела (ИМТ)- ростовесовой показатель - индекс Кетле по формуле: ИМТ=В/Р2 . Избыточным считался вес тела при значении показателя для детей 13-14 лет > 23, 15 лет и старше > 25.

-оценка физической активности определялась по результатам опроса, где за низкую физическую активность (НФА) принималось занятие физической культурой только в рамках школьной программы.

-курение - выкуривание хотя бы одной сигареты в неделю. Кроме этого проводилась:

2. Регистрация ЭКГ.

3. Оценка уровня личностной 'тревожности по методике Т.А.Немчина (1966) на основании шкалы Тейлор.

Б. Кяинико-инструментальное обследование:

1. Ультразвуковая доплерография проводилась на програмно-аппаратном комплексе «Доплерограф» (Россия) с использованием датчиков частотой 4 МГц и 8 МГц, работающих в непрерывном режиме и применяющихся для локации экстракраниалышх артерий и вен. У всех детей был исследован кровоток по экстракраниальным артериям (общим сонным, позвоночным и надблоковъш артериям) и по глазничным и позвоночным венам. Кровоток в артериях оценивался по качественным (аудиовизуальным) и количественным характеристиках!. К качественным показателям доплерограммы относят форму доплерограммы, соотношение элементов доплерограммы, распределение частот в спектре, направление кровотока, звуковые характеристики доплеровского сигнала. Для количественной оценки кровотока использовались следующие показатели:

- систолическая скорость кровотока

- диастолическая скорость кровотока

- показатель межполушарной асимметрии линейной скорости кровотока в одноименных сосудах

- Р1 (систоло-диастолический индекс)

- ЯР (индекс периферического сосудистого сопротивления, индекс Пурсело). Для оценки венозного кровотока исследовались глазные и позвоночные вены с обеих сторон. Количественная оценка линейной скорости кровотока по венам не проводилась из-за строения вен (возможна компрессия вен под давлением датчика. В обследовании венозной циркуляции учитывались интенсивность сигнала и направление

кровотока но венам. Для изучения свойств кровотока по глазничной вене использовалась проба Миллера.

2. Оценка биоэлектрической активности головного мозга проводилась на персональном компьютере типа IBM с помощью аппаратно-програмного комплекса «Энцефалан 131-01» фирмы «Медиком» (г. Таганрог). Регистрация фоновой ЭЭГ проводилась в течение двух минут спокойного бодрствования с закрытыми глазами с последующим проведением функциональных проб: открывании-закрывании глаз, гипервентиляции и фотостимуляции). Проводилась монополярная запись ЭЭГ по 19 каналам при фильтрах высоких частот и постоянной времени 0,3 сек. (1,5 Гц) с помощью чашечных электродов, сопротивление под которыми не превышало 5 кОм. Расположение электродов соответствовало Международной системе 10-20. Референтные электроды крепились на мочках ушей. Проводился компрессионно-спектральный анализ по алгоритму быстрого преобразования Фурье для вычисления показателей спектральной мощности в каждом из диапазонов ЭЭГ по нрефронтальным (F3, F4), прецентральным (СЗ, С4), теменным (РЗ, Р4), височным (ТЗ, Т4) и затылочным (01, 02) отведениям. Частотные диапазоны устанавливались в следующих пределах: дельта (0,5-4 Гц.), тета (4-7 Гц.), альфа (8-12 Гц).

3. Эхоэнцефалоскопическое исследование (Эхо-ЭС) проводилось на програмно-аппаратном комплексе «Крашоскоп-3» (Россия). Метод эхоэнцефалоскопии может- характеризовать при нарушениях мозгового кровообращения смещение срединных отделов мозга, степень расширения некоторых отделов желудочковой системы, выраженности внутричерепной гипертензии. Определялись следующие показатели: наличие смещения срединных струкгур, размеры третьего и бокового желудочков, вентрикулярный индекс.

4. Реоэнцефалография (РЭГ) использовалась для оценки церебральной гемодинамики в системе как каротидных, так и

вертебралыго-базиллярных артерий. При регистрации применяли фронто-мастоидалыюе (ЕМ) и окцштитомастоидальное (ОМ) отведения РЭГ. Полученные результаты сравнивали с возрасттшми нормативами (М.К. Осколкова, 1976).

5. Исследование состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводилось с определением всех трех основных характеристик функционального состояния ВНС: исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), типа гемодинамики на клиноортостатическую пробу (КОП). Оценка ИВТ проводилась по таблицам А. М. Вейна (1991), И. А. Белоконь (1987), модифицированным для детского возраста с учетом характера жалоб, клинических симптомов, показателей кардиоинтервалограммы (КИГ) и ЭКГ. Для определения состояния вегетативного тонуса использовали индекс напряжения (ИН) Р. М. Баевского (1976), выраженный в условных единицах. Вегетативная реактивность оценивалась по показателям глазосердечного рефлекса Даньшш-Апшера. Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивалось по результатам клиноортостатической пробы (КОП) с фиксированием ЧСС, САД, ДАД через стандартные интервалы времени. Интерпретация данных основывалась на общепринятых критериях оценки патологических вариантов КОП и показателей нормальной реакции гемодинамики на КОП (Н. А. Белоконь с соавт., 1986).

Математическая обработка полученных данных осуществлялась методом вариационного анализа. Определялись средние величины (М) и их средняя ошибка (± т), различия между средними величинами 0), определялся критерий соответствия (х2), значение вероятности (р).

Связь между исследуемыми параметрами определялась с помощью коэффициента линейной корреляции (± г). Результаты считались статистически достоверными при р<0,05. Оценку прямой корреляционной связи считали: до ±0,3 - малой; от ±0,3 до ±0,7 - средней; от ±0,7 до 1,0 большой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного одномоментного эпидемиологического обследования среди школьников г. Надыма было установлено, что распространенность головной боли «сосудистого типа» и синдрома вегетативной дистонии оказалась достаточно высокой и составила 54,1 и 71,0 %, соответственно.

Анализ распространенности ФР ХНИЗ (в отдельности) у детей с головной болью и СВД (рис. 1) показал, что наиболее распространенным фактором риска в обоих случаях является НФА (75,0 и 73,6%, соответственно).

80 75,0 73.6

60 [щ

% 40 0 ГБ

20 БЩЦ ШШв НСВД

ИМ ШШ 9^-8,1 РНИР мни дм 2,41|в_

0 НФА К ИМТ ПАД

Рисунок 1. Распространенность отдельных ФР среди школьников с головной болью и синдромом вегетативных дисфункций по результатам одномоментного эпидемиологического обследования.

Примечание: ГБ — головная боль

СВД- синдром вегетативных дисфункций

При этом, НФА выявляется среди девочек достоверно чаще (р<0,001), чем среди мальчиков. Вторым по распространенности ФР ХНИЗ среди обследованных детей является курение (К), которое составляет 34,9 и 35,4%, соответственно. Далее по распространенности следуют: ИМТ — 9,1и 8,1%, соответственно; ПАД-2,4и 1,8%, соответственно.

Группа детей, у которых синдром вегетативных дисфункций сочетается с каким либо из изучаемых факторов риска достоверно (р<0,001) больше группы, в которой факторы риска при наличии данного

синдрома отсутствуют. Аналогичная ситуация отмечена и в группе детей с головными болями.

Рассматривая распространенность ФР ХНИЗ в целом (отдельно и в сочетании) было выявлено, что из четырех изучаемых факторов риска наиболее часто встречается НФА (при ГБ - 57,1%, при СВД - 51,5%). При этом, в обоих случаях НФА среди девочек выявляется достоверно (р<0,001) чаще, чем среди мальчиков. Вторым по распространенности оказалось сочетание НФА и курения (ГБ - 25,3%, СВД - 25,9%) без достоверного (р>0,05) преобладания частоты у мальчиков при СВД, и достоверного (р>0,05) преобладания частоты у девочек при ГБ. На третьем месте по распространенности среди детей с факторами риска выявляется курение (ГБ - 12,8%, СВД - 11,0%) с достоверным (р<0,01) преобладанием среди мальчиков как в первом, так и во втором случае. Далее по распространенности при синдроме вегетативных дисфункций последовательно следуют следующие сочетания ФР: ИМТ+НФА+К - 3,0%, К+ПАД- 0,8%, К+ИМТ и К+НФА+ПАД по 0,5%. При этом статистически достоверно значимых различий между мальчиками и девочками выявлено не было. В группе детей с ГБ последовательность сочетаний ФР несколько иная: НФА+ИМТ - 6,9%, ПАД+НФА - 2,8%, К ' ПФА+ИМТ - 2,1% без достоверных различий в зависимости от пола.

При анализе зависимости распределения ГБ и СВД от наличия курения, НФА, ИМТ и ПАД с использованием критерия соответствия (р ) было установлено, что критерий соответствия оказался достоверным при оценке сочетания ГБ и СВД с НФА, и не достоверным при оценке ГБ и СВД в сочетании с курением, ИМТ и ПАД.

Выявление связи между ГБ, СВД и ФР ХНИЗ (критерий соответствия Пирсона) показало, что НФА является признаком, оказывающим влияние на распространенность синдрома вегетативных дисфункций и головных болей среди подростков на Крайнем Севере.

Результаты клинического обследования детей с вегето-сосудистой дистонией показали, что клиническая картина ВСД у детей пубертатного возраста в условиях Крайнего Севера имеет свои особенности и характеризуется, прежде всего, цефалгией, астено-невротическим синдромом, метео- и вестибулопатией.

Необходимо отметить что 89,5% из числа обследованных детей составили дети, чей срок проживания на Севере составил 10 и более лет. Большинство наблюдаемых детей (78,6%) имели отягощенный перинатальный анамнез, связанный с неблагоприятным течением беременности и родов у их матерей. Изучение наследственного анамнеза показало, что 61,3% детей имеют отягощенность по гипертонической болезни (по линии отца и матери). В неврологическом статусе 62,8% детей имеют рассеянную микросимптоматику в виде недостаточности IV, VI, VII нары черепно-мозговых нервов, повышения сухожильных рефлексов и мышечной гипотонии.

Основной жалобой у всех детей с ВСД была головная боль, которая преимущественно локализовалась в области лба и висков (59,1%) и была в большинстве случаев двусторонней. Чаще всего это была цефалгия пульсирующего, давящего или сжимающего характера средней интенсивности (61,0%), которая усиливалась в 28,0% случаев при колебаниях метеорологических факторов и оценивалась детьми как сильная.

Анализ клинических проявлений ВСД, помимо ГБ, выявил различные субъективные расстройства. Так, почти 2/3 всех обследованных (70,5%) отмечали ухудшение самочувствия при изменениях погоды. Жалобы на боли в области сердца предъявляли 55,2% школьников. Кроме этого, у подростков с ВСД регистрировались головокружение (31,4%), синкопальные состояния (15,2%), непереносимость душных помещений и транспорта (29,5%), а также другие жалобы невротического характера.

Результаты данных психологического обследованш! по показателям конституциональной тревожности показали, что количество детей, имеющих "высокий" уровень личностной тревожности составил 73,3%, при этом число девочек с высоким уровнем тревожности значительно преобладало (52,4% против 20,9%, р<0,05),

Нами были также определены особенности клинической картины ВСД у детей в зависимости от пола. Так, для большинства девочек было характерно появление ГБ после ночного сна (р<0,05). Кроме этого, девочки достоверно (р<0,05) чаще, чем мальчики, отмечали появление головных болей после интенсивных занятий в школе (77,1% против 22,9%). У девочек достоверно чаще (р<0,05) встречались такие симптомы, как головокружение, метеозависимость, эмоциональная лабильность.

Всем детям с ВСД для изучения механизмов развития цефалгий нами применен комплексный инструментальный метод обследования.

Оценка уровня функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем показала, что функциональное состояние вегетативной нервной системы (КИГ) у детей пубертатного возраста на Крайнем Севере характеризуется статистически достоверно (р<0,05) большей частотой выраженной ваготонической направленностью исходного вегетативного тонуса (ИБ=7,12), пониженной вегетативной реактивностью и гипердиасголическим и тахикардическим типом гемодинамики на КОП. Нарушение сердечного ритма (ЭКГ) регистрируется в 61,0% случаев, нарушение процессов реполяризации -21,9%.

По данным УЗДГу всех наблюдаемых детей были выявлены те или иные изменения со стороны сосудистого русла головы, которые носили функциональный характер. Так, у большинства детей (74,3%, р<0,05) отмечаются признаки повышения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) по общим сонным артериям, признаки понижения ПСС зарегистрированы в 19% случаев. При этом, повышение ПСС по

общим сонным артериям регистрируется в 86,0% случаев (р<0,05) с обеих сторон и только в 14,0% случаев - с одной из сторон. Пониженное ПСС по общим сонным артериям достоверно чаще регистрируется с двух сторон (90,0% против 20,0%, р<0,001). Средний показатель ПСС по общим сонным артериям составил 0,68±0,07 справа и 0,70±0,06 слева. У всех наблюдаемых детей регистрировалась асимметрия линейной скорости кровотока, при этом у 65% коэффициент асимметрии по артериям не превысил 22%. В остальных (35%) случаях коэффициент асимметрии скоростных показателей составил от 20 до 32%. Кроме этого, в процессе обследования была выделена группа детей в количестве 16-ти человек (15,2%), у которых коэффициент асимметрии (КА) по позвоночным артериям составил от 32 до 52%. В группе обследуемых детей помимо изменений в церебральных артериях у 76,2% (80 из 105) были также обнаружены признаки венозной дисгемии, заключающиеся в регистрации ретроградного венозного кровотока по глазным венам. Следует отметить, что в большинстве случаев регистрация ретроградного венозного сигнала ■ по глазничным венам регистрировалась с обеих сторон (80,0% против 20,0%, р<0,001). Кроме этого, у 7,6% школьников регистрировался усиленный венозный сигнал по позвоночным венам с обеих сторон, у двоих детей отмечалось сочетание ретроградного венозного кровотока по глазничным венам и усиленного кровотока по позвоночным венам. Проба Миллера (компрессия лицевой вены у угла нижней челюсти) у всех обследованных детей была положительна, что свидетельствует о наличии у них 1-2 стадии венозной недостаточности. Рассматривая различные варианты изменений доплерограмм можно отметить, что у большинства обследуемых (73,3%, р<0,05) имеется сочетание изменений в церебральных артериях с признаками венозной дисгемии. Изолированные проявления венозной дисциркуляции регистрировались в 12,4% случаев.

Результаты исследования церебральной гемодинамики по данным РЭГ показали, что признаки снижения пульсового кровенаполнения

регистрировались достоверно (р<0,001) чаше, чем признаки повышения кровенаполнения (71,4% против 19,0%). При этом, в большей степени изменения реографического индекса касались вертебро-базилярного бассейна. Наиболее типичными РЭГ- изменениями у обследованных детей являлось повышение сосудистою тонуса в бассейне как каротидных, так и вертебралъных артерий, о чем свидетельствует повышение дикротического (Ш: 78,5±8,1; 84,7-12,8; ОМ: 80,6±7,9; 84,2±5,4) и диастолического (РМ: 0,78±0,08; 0(67±0,03; ОМ: 1,13±0,03 0,87 + 0,04) индексов. Признаки затруднения венозного оттока регистрировались в 68% случаев. Установлена асимметрия показателей кровотока, которая в вертебральиой зоне (ОМ) достоверно (р<0,05) в 2 раза больше, чем в бассейне внутренней сонной артерии (68,2±4,0 против 31,7±5,9).

По данным эхознцефшографии ни у одного ребёнка признаков смещения срединных структур головного мозга зарегистрировано не было. В 60,9% случаев были выявлены признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ), которые в 86% сочетались с явлениями ангиопатии сетчатки на глазном дне.

Изменения сосудов глазного дна, в целом наблюдается у 50,5% детей. При этом сосудистые изменения в виде расширения, полнокровия вен регистрировались у детей на 65% чаще (62,3% против 37,7%, р<0,05), чем сочеташше изменения в виде спастического состояния артерий, их извитости и венозного полнокровия. Изолированный ангиоспазм артерий не встречался ни в одном случае.

Нами была выявлена достоверная корреляционная связь между признаками венозной дисциркуляции и ВЧГ (г-- 0,1: р<0,001), ВЧГ я ангиоиатией сетчатки (г-0.4; р<0,001).

При электроэицефапографическом исследовании детей с ВСД отклонения фоновых электроэнцефалограмм (ЭЭГ) были выявлены в 100% случаев. Эти отклонения у 44% детей выражались в виде диффузных изменений с признаками дисфункции диэнцефальных структур.

Диффузные изменения ирритативного характера были выявлены у 22% школьников. Дезорганизация корковой ритмики, проявляющаяся в нарушении частностно-структурной характеристики, асшгхронности ритмов симметричных отделов мозга регистрировалась в 19% случаев. При проведении электроэнцефалографии выделилась группа детей с вегсто-сосудистой дисгонией, у которых на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности в затылочных областях коры регистрировалась межполушарная асимметрия биопотенциалов за счет преобладания основного (альфа) ритма справа или слева и дезорганизации его с противоположной стороны. По данным обследования дезорганизация альфа-ритма в затылочных областях коры обнаружена у 23,8% школьников, из них в 92% случаев - слева, в 8%- справа. При проведении УЗДГ в этой группе детей у 16 из них (64%) регистрировалась асимметрия скоростных показателей по позвоночным артериям, при этом коэффициент асимметрии составлял от 32 до 52%. В большинстве случаев (87,5%) отмечалось снижение кровотока по правой позвоночной артерии, в (12,5%) случаев - по левой позвоночной артерии. Кроме этого, выявлены достоверная корреляционная взаимосвязь между межполушарной асимметрией на ЭЭГ и асимметрией скоростных показателей по позвоночным артериям по УЗДГ (г=0,5; р<0,001).

Анализ эффективности медикаментозного вмешательства проводился с учётом данных клинико-функционального обследования (УЗДГ, ЭЭГ, ЭХО-ЭС, КИГ, РЭГ). Клинический эффект наблюдался у большинства детей через 14 дней.

Оценка динамики основных жалоб (головная боль , головокружение, боли в сердце, метеолабильность и др.) у детей с ВСД после проведенного медикаментозного вмешательства показала, что основные клинические симптомы заболевания достоверно ослабевали или исчезали.

Таблица 1

Динамика основных жалоб у детей с ВСД в процессе медикаментозного вмешательства через месяц

Основные жалобы Статиста чсская (п=52)

Характеристика абс.ч. %

Головная боль До вмешательства Г 52 100,0

После вмешательства 19 36,5

Р <0,05

Головокружение До вмешательства 17 32,7

После вмешательства 1 2,0

Р <0,05

Боли в сердце До вмешательства 29 55,8

После вмешательства 4 7,7

Р <0,05

Эмоциональная До вмешательства 25 48,1

лабильность После вмешательства Р 0 <0,05 0,0

Нарушение сна До вмешательства 41 78,8

После вмешательства 3 5,8

Р <0,05

Мегеолабилыюсть До вмешательства 38 73,1

После вмешательства 16 30,8

Р <0,05

Снижение До вмешательства 30 57,7

работоспособности После вмешательства Р 2 <0,05 3,8

Изучение динамики показателей УЗДГ в процессе 30-ти дневного курса вазоактивной терапии позволило зарегистрировать достоверное (р<0,001) снижение коэффициента асимметрии средней скорости кровотока по экстрацсребральным артериям и достоверное (р<0,05) изменение показателя ПСС по общим сонным артериям с установлением его в пределах нормативных данных. Рассматривая эффективность вмешательства в отношении признаков венозной дисциркуляции по данным УЗДГ следует отметить, что статистически достоверно положительный эффект достигнут в 48,6% случаев, в 21,9% выявляется положительная динамика в виде уменьшения проявлений венозной

дисгемии. Сохранение патологических проявлений со стороны венозного кровотока отмечается в 5,7% случаев.

Оценка влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику по данным РЭГ свидетельствовала об улучшении кровенаполнения мозга (РИ) с нормализацией показателей в бассейне сонных артерий (РИ =1,6±0,1; 1,8±0,04) и с тенденцией к норме в бассейне позвоночных артерий (РИ=1,4±0,03; 1,3±0,02). Периферическое сосудистое сопротивление достоверно уменьшилось до нормализации показателей в обоих бассейнах. Значительно улучшились показатели венозного звена кровообращения. Асимметрия кровотока уменьшилась в системе каротидного бассейна (в 2 раза, р<0,001) с нормализацией показателей, в системе вертсбралышх артерий (в 2,5 раза, р<0,001) - с тенденцией к нормализации значений. Оценка динамики показателей УЗДГ и РЭГ в группе детей, не получающих препараты свидетельствует об отсутствии значительных изменений мозговой гемодинамики у детей с ВСД.

Характеризуя показатели эхо-энцефалоскопии у детей с ВСД необходимо указать, что нормализация внутричерепного давления зафиксирована в 39% случаев (р<0,05). Положительная динамика, заключающаяся в уменьшении признаков внутричерепной гипертензии выявлена в 18,1% случаев и в 3,8% изменения гапертензионно-гидроцефальных признаков у детей отсутствуют.

Проявления ангиолатии сетчатки на глазном дне на фоне приёма вазоактивных препаратов нормализовалось полностью лишь у 14,7% детей, в 17,7% отмечена положительная динамика в виде уменьшения признаков полнокровия вен и ангиоспазма артерий. В 67,6% картина глазного дна не менялась.

Анализируя динамику электроэнцефалографических показателей надо отметить, что положительная динамика выражалась в виде уменьшения степени выраженности диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга. Корковый (альфа) ритм

становился более регулярен, модулирован, уменьшилась медлегаюволновая активность в фоне и при гипервентиляции. Зарегистрированы изменения спектральной мощности основных диапазонов ЭЭГ: уменьшение дельта-мощности и нарастание мощности альфа-ритма. Средняя частота альфа-ритма в теменно-затылочной области в результате лечения достоверно увеличилась.

Анализ динамики вегетативной обеспеченности у детей с исходным ваготоническим тонусом на фоне приема вазоактивных препаратов показал достоверное (р<0,05) изменение таких показателей КИГ, как ВР, АМо, ИН, ИВР, ВПР. При этом, повышение значений АМо, ИИ, ИВР, ВПР при одновременном снижении значений Мо и ВР свидетельствует о повышении симпатических и уменьшении парасимпатических влияний. Данная тенденция отмечена и у детей группы контроля, однако изменения показателей незначительны и статистически недостоверны.

Оценка изменений клиншсо-инструментальных (УЗДГ, ЭХО-ЭС, ЭЭГ, КИГ, РЭГ) данных в целом (рис. 2) позволила разделить всех детей по эффекту медикаментозного вмешательства на три группы:

1) у 63,4% (р<0,05) наблюдается полный положительный эффект (ППЭ) в виде прекращения головной боли и нормализации спектра показателей УЗДГ, ЭХО-ЭС, ЭЭГ, РЭГ;

2) у 29,0% (р<0,05) отмечен неполный положительный эффект (НПЭ), заключающийся в уменьшении интенсивности и урежении частоты приступов головной боли. При этом на УЗДГ сохранялись признаки повышения периферического сосудистого сопротивления и венозной дисгемии, на ЭХО-ЭС - признаки внутричерепной гипертензии, на ЭЭГ - полифазные и острые потенциалы, однако они становились менее выраженными.

3) у 7,6% клиническая картина не изменялась, на УЗДГ, ЭЭГ, ЭХО-ЭС, РЭГ сохранялись прежние изменения.

63,4*

29,0*

- 7,6* 1 1

ппэ

нпэ

оэ

□ппэ □нпэ □оэ

Рисунок 2. Оценка эффективности медикаментозного вмешательства у

детей с ВСД. Примечание: * - р<0,05 ППЭ — полный положительный эффект НПЭ - неполный положительный эффект ОЭ - отсутствие эффекта.

Следует отметить, что при оценке эффективности вмешательства в зависимости от выбора комбинации препаратов (кавинтон+ноотропил; циннаризин+пирацетам) достоверных различий выявлено не было.

Рисунок 3. Оценка эффективности медикаментозного вмешательства у

детей с ВСД. Примечание: *-р<0,001 ППЭ - полный положительный эффект НПЭ — неполный положительный эффект ОЭ - отсутствие эффекта.

Оценка эффективности медикаментозного вмешательства (отдаленные результаты) через 6 месяцев (рис. 3) показала, что полный положительный эффект был сохранен только у 12,8% детей, что достоверно (р<0,001) в 5 раз меньше, чем через месяц после вмешательства (63,4% против12,8%).

Группу детей с НПЭ составили дети (38,3%, в 1,3 раза больше), которые не предъявляли жалоб на ГБ, но по данным инструментального обследования имели те или иные нарушения гемодинамики. Преобладающую часть детей из группы проспективного обследования составили школьники, имеющие и клинические и функциональные признаки ВСД (48,9% против 7,6%, р<0,001), что в 6,4 раза больше, чем через месяц после вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность головной боли и синдрома вегетативных дисфункций среди школьников г.Надыма составляет 54,1 и 71,0% соответственно, при этом низкая физическая активность является фактором, оказывающим влияние на распространенность головных болей и вегетативных дисфункций.

2. При головной боли у детей Крайнего Севера выявляются повышение сопротивления артерий (74,3%), понижение сопротивления артерий (19,0%), венозный застой (67,6%), внутричерепная гипертензия (60,9%), ангиопатия сетчатки (50,5%). При этом, ангиодистонические проявления преобладают в артериях вертебро-базилярного бассейна.

3. Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы проявляются в виде выраженной ваготонической направленности исходного вегетативного тонуса (59,0%), пониженной вегетативной реактивности (53,0%), гипердиастолическим (32,0%) и тахикардическим (34,0%) типом гемодинамики на

клнноортосташческую пробу, что свидетельствует о снижении и истощении компенсаторных возможностей организма.

4. Клинические проявления вегето-сосудистой дистонии у школьников

в условиях Крайнего Севера характеризуются прежде всего цефалгией (100,0%), астено-невротическим синдромом (72,2%), метео (70,5%) - и вестибулопатией (31,4%).

5. Медикаментозное лечение вазоактивными препаратами по разработанной нами схеме проявляет достаточную эффективность (63,4%) не только в улучшении объективных и субъективных показателей, но и в стабилизации вегетативного равновесия по непосредственным результатам. Однако, отдаленные результаты подтверждают необходимость проведения повторного курса лечения.

6. Применение диагностического комплекса (УЗДГ, ЭЭГ, Эхо-ЭС, РЭГ) позволяет выявить сосудистые изменения и нарушения мозговой гемодинамики, определить тактику и эффективность лечения при головной боли и вегето-сосудистой дистонии у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных эпидемиологических исследований в отношении распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний могут служить информационной базой для органов практического здравоохранения в разработке программ по профилактике сосудистых заболеваний у детей в Ямало-Ненецком автономном округе.

2. Использование диагностического комплекса, включающего Эхо-ЭС, УЗДГ, ЭЭГ и РЭГ, учитывая его неинвазивность, доступность и высокую диагностическую значимость можно рекомендовать в условиях детской поликлиники для диагностики головных болей и вегето-сосудистой дистонии у детей.

3. При назначении лекарственной терапии детям с цефалгическим син-

дромом необходимо учитывать характер изменений со стороны артериального и венозного русла, что позволит значительно улучшить результаты лечения.

4. Учитывая ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного лечения, вазоактивные препараты в комплексном лечении у детей с данной патологией на Крайнем Севере должны использоваться не реже двух курсов в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль ультразвуковой доплерографии в обследовании детей школьного возраста с вегето-сосудистой дисгонней на Крайнем Севере. //Тезисы докладов Второй Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии», г. Самара, 2000г., с.124. (соавторы: Л.Л.Буганов).

2. Результаты комплексного метода обследования (ультразвуковая доплерография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография) у детей с вегето-сосудистой дистопией на Крайнем Севере. //Тезисы докладов научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера», г. Надым, 2000г., с.94. (соавторы: А.А.Буганов, Е.Л.Уманекая).

3. Характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у школьников с вегето-сосудистой дистонией на Крайнем Севере. //Журнал «Здравоохранение Ямала», 2001г., №1(6), с.40. (соавторы: А.А.Буганов).