Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы при восстановлении окклюзионных контактов у пациентов с дизокклюзией зубных рядов в процессе ортодонтического лечения

На правах рукописи

ЛУКАШИН ВЯЧЕСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ

Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы при восстановлении окклюзионных контактов у пациентов с резцовой дизокклюзией зубных рядов в процессе ортодонтического лечения

I

)

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/Vм

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

/

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор Логинова Нина Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Алла Ивановна, доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Людмила Михайловна.

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита состоится «17» ноября 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

Автореферат разослан « »октября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

%005Г-V W61

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время имеется большое и все увеличивающееся количество пациентов с дистальной окклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией, нуждающихся в ортодонтическом лечении (С.С. Тайбогарова, 2001; С. В. Гулиева, 2004).

Наличие дизокклюзии зубных рядов нарушает жевательную функцию и вызывает неудовлетворенность пациентов улыбкой и другими эстетическими нарушениями (Н. Stenvik, 1991), что способствует развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта в связи с нарушением эффективности жевания и создает проблемы общения со сверстниками у подростков (Н.М. Дуденко, 1997; Ю.В. Гвоздева, 2003; М. Nakata, 1998;Т. Nokubi, 1999).

Хорошо известно, что при жевании происходит механическая обработка пищевого продукта, заключающаяся в дроблении его на куски и их растирании, которая нарушается при аномалиях прикуса, особенно при вертикальной резцовой и боковой дизокклюзиях, когда отсутствуют окюпозионные контакты во фронтальной и боковых группах зубов. Установлено, что при этом возникают функциональные изменения в различных структурах зубочелюстной системы (Аль-Халеф Наеф, 2001 ;Е. Milerad, 1991).

В ортодонтии для оценки функциональных изменений в пародонте в области скученных фронтальных зубов Е.С. Михайлова (2000) и Е.А. Матвеева (2004) использовали реопародонтографию и лазерную дошшеровскую флоуметрию. Это позволило установить, что во фронтальном отделе челюстей развивается вазоконстрикция и снижается регионарное кровоснабжение. Н.В. Панкратова (1990) использовала электромиографию и нашла снижение функциональной активности жевательных мышц у детей в возрасте 7-12 лет при отсутствии смыкания зубных рядов во фронтальном отделе.

Однако до сих пор в ортодонтии остался неизученным вопрос о воздействии на различные структуры зубочелюстной системы периода начала восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении резцовой дизокклюзии зубных рядов. Этот период очень важен для восстановления функции жевания и нормализации работы всех элементов жевательного аппарата. Все выше изложенное свидетельствует о необходимости углубленности знаний по вопросам функционального состояния зубочелюстной системы.

Цель исследования.

Исследовать функциональное состояние регионарной сосудистой системы, жевательных мышц и челюстной кости при восстановлении окклюзионных контактов во фронтальном отделе челюстей для повышения качества ортодонтического лечения резцовой дизокклюзии и профилактики развития рецидива.

Задачи исследования:

1. Определить структурные изменения во фронтальном отделе челюстей при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения резцовой дизокклюзии.

2. Исследовать изменения биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при включении в функцию (откусывания или жевания) фронтальной группы зубов у пациентов с резцовой дизокклюзией.

3. Исследовать изменения эхоплотности челюстной кости во фронтальном отделе при восстановлении окклюзионных контактов и жевательных нагрузок у пациентов с различной степенью резцовой дизокклюзии.

4. Изучить изменения в функциональном состоянии сосудов в области передних зубов и височно-нижнечелюстных суставов при восстановлешга окклюзионных контактов зубных рядов в переднем отделеде^ю'ф-еС

5. Разработать объективные критерии оценки функционального состояния зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией зубных рядов для профилактики развития рецидивов.

Научная новизна

Впервые установлено, что начало периода окклюзионных контактов происходит в более ранние сроки в процессе ортодонтического лечения у пациентов с резцовой дизокклюзией и в более поздние сроки - у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией в зависимости от величины сагиттальной и вертикальной щели.

Период восстановления окклюзионных контактов сопровождается расширением зубоальвеолярных дуг наиболее значительным в области премоляров у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией, у которых сагиттальная щель в этот период сохраняется.

Впервые исследование кровоснабжения опорных тканей передних зубов при резцовой дизокклюзии с помощью реопародонтографии показало, что регионарные сосуды находятся в состоянии повышенного тонического напряжения, степень которого зависит от степени тяжести дизокклюзии. Наибольшая степень вазоконстрикции отмечается у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией. Вазоконстрикция снижает интенсивность регионарного кровоснабжения и микроциркуляции в области фронтальных зубов. Это происходит более значительно при глубокой резцовой дизокклюзии.

Впервые установлено, что при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения несъемной техникой тонус регионарных сосудов снижается, интенсивность регионарного кровоснабжения и микроциркуляции увеличивается, плотность челюстной кости, определяемая с помощью ультразвуковой эхоостеометрии во фронтальном отделе челюстей,

снижается. В значительно большей степени это происходит у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией.

Впервые с помощью функционально-диагностических методов исследования установлено, что к началу ретенционного периода при ортодонтическом лечении глубокой резцовой дизокклюзии происходит положительная динамика изменений регионарного кровотока, включая микроциркуляцию. Однако она не достигает нормальных значений, что свидетельствует о незавершенности процессов перестройки в опорных тканях фронтальной группы зубов у пациентов с данной патологией прикуса.

Впервые использование реоартографии позволило установить, что у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией височно-нижнечелюстные суставы находятся в небольшой степени функциональной перегрузки, о чем свидетельствует снижение тонуса регионарных сосудов. У этих пациентов на этапе начала восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении процессы перестройки протекают дольше, чем при других видах резцовой дизокклюзии.

С помощью поверхностной электромиографии установлено, что у лиц с резцовой дизокклюзией функциональная активность височных мышц значительно выше собственно жевательных мышц.

Впервые было установлено, что при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения пациентов с резцовой дизокклюзией функциональная активность собственно жевательных мышц повышается и височных мышц снижается. При лечении глубокой резцовой дизокклюзии к началу ретенционного периода этот процесс перестройки не заканчивается.

Практическая значимость работы

Определены критерии при клинико-функциональной оценке состояния зубочелюстной системы в начале периода восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией, что

позволяет объективно определять сроки активного лечения с помощью несъемной техники и ретенционного периода.

При ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокюпозией установлено, что у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией появление окюпозионных контактов не приводит к нормализации в функциональном состоянии сосудов опорных тканей фронтальных зубов и координированной работы жевательных мышц, что требует при данной патологии прикуса увеличения продолжительности сроков лечения, включая ретенционный период.

Установлено, что для объективного контроля активности перестроечных процессов в зубочелюстной системе, адаптации ее структур к началу воздействия функциональных окюпозионных нагрузок следует проводить комплексное функционально-диагностическое обследование пациентов в процессе ортодонтического лечения, что позволит предупредить развитие осложнений и рецидива резцовой дизокклюзии, особенно у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Период восстановления окюпозионных контактов при лечении пациентов с резцовой дизокклюзией характеризуется появлением контактов резцов, расширением зубоальвеолярных дуг в области премоляров в пределах 4,0 + 0,9 мм, которое зависит от степени выраженности аномалии.

2. В период восстановления окюпозионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией происходит существенное (в 2 с лишним раза) увеличение регионарного кровоснабжения за счет снижения тонического напряжения сосудов под воздействием функциональных окюпозионных сил.

3. Адаптационный период к воздействию функциональных окюпозионных сил при восстановлении окюпозионных контактов во фронтальной группе зубов продолжается существенно дольше при ортодонтическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией: этот период

характеризуется существенным повышением функциональной активности собственно жевательных мышц.

Апробация диссертации

Результаты работы были доложены на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии" (С. - Пб., 2003); конференции ЦНИИС, 2004 г.

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено 09 июня 2004 на совместном заседании сотрудников ортодонтического, функционального, хирургического и ортопедического отделений ЦНИИС МЗ РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе поликлинике детского и подросткового возраста ЦНИИС, в докладах, лекциях, при обучении клинических ординаторов и врачей ортодонтов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 103 источника, из них отечественных - 59, зарубежных - 44. Иллюстрированный материал представлен 19 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено клиническое и функциональное обследование 42 пациентов с резцовой дизокклюзией зубных

При диагностике резцовой дизокюпозии, согласно классификации Л.С. Персина (1993), пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа -вертикальная дизокклюзия (14 человек); 2 группа - резцовая дизокюпозия (11 человек); 3 группа - глубокая резцовая дизокклюзия (17человек).

Это было сделано с целью выявить зависимость структурных и функциональных изменений в зубочелюстной системе от тяжести данного вида аномалии прикуса, а также от активности процессов перестройки в период начала функциональных нагрузок с появлением окклюзионных контактов во фронтальной группе зубов.

Проводили клиническое обследование пациентов (выяснение жалоб, анамнеза болезни, вредных привычек и осмотр). По рентгенограммам (ортопантомограммы, зонограммы) исследования пациентов оценивали взаимоотношение зубных рядов, в сагиттальном и вертикальном направлениях, размеры и положение зубов, глубину резцового перекрытия, наличие контактов зубов антагонистов.

Для оценки структурных изменений в зубочелюстной системе проводили антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей, на которых осуществляли биометрические измерения (ширину зубной дуги и длину переднего отрезка верхнего (1о) и нижнего (1и) зубных рядов), а также форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, смыкание зубных рядов, величину и положение отдельных зубов.

Регионарную систему кровообращения исследовали с помощью реографической приставки для компьютерного анализа (РПКА2-01) с программой "ДИАСТОМ" (НПП "МЕДАСС"). При реопародонтографии (РПГ) фронтального отдела челюстей оценивали значения: РИ (Ом) - реографический индекс, ПТС (%) - показатель тонуса сосудов, ГО (%) - индекс эластичности, ИПС (%) -индекс периферического сопротивления.

Состояние микроциркуляции в десне в области фронтальных зубов определяли с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном

анализаторе капиллярного кровотока JIAKK-01, (Hi Ш "JIA3MA"). При этом определяли показатель микроциркуляции (ПМ усл.ед.).

Для определения функционального состояния кровеносных сосудов в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) проводили реоартрографиго с помощью РПКА2- 01. Из числовых показателей оценивали РИ, ПТС, ИПС и ГО.

Для определения состояния костной ткани челюстей во фронтальном отделе использовали метод ультразвуковой эхоостеометрии, который проводили с помощью Эхоостеометра "ЭОМ - 02ц". Измеряли скорость прохождения ультразвука (м/с).

Функциональную активность жевательных мышц определяли с помощью компьютеризированной методики электромиографии (ЭМГ) и приборе "Нейромиостом" (Hi111 "Статокин"). Уровень биоэлектрической активности (БЭА) мышц оценивали по максимальной амплитуде (мкВ) при сжатии челюстей и жевании ореха (фундук).

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с применением критериев Стьюдента. Различия оценивали как достоверные при р<0,05.

Все исследования проводили до начала лечения, в период появления окклюзионных контактов во фронтальной группе зубов и в начале ретенционного периода.

Во всех трех группах пациентов проводили ортодонтическое лечение с использованием страйт - вайер техники, которая позволила провести коррекцию положения зубов в трех плоскостях: вертикальной, трансверсальной и сагиттальной. Использовали брекеты с ангулированным пазом, дуги из никелид-титановых сплавов с эффектом памяти формы и обладающими сверхупругими свойствами, а также дуги из сплавов кобальт-хром или нержавеющих сталей, выпускаемые фирмами ORMCO (США) и Dentaurum (Германия). В ретенционном периоде применяли съемные ретенционные аппараты и несъемные ретейнеры.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом обследовании до лечения 1-ой группы пациентов (вертикальная резцовая дизокклюзия) отмечали незначительное увеличение нижней трети лица, сглаженность носогубных складок, губы были сомкнуты с напряжением. Размер вертикальной щели варьировал до 4±0,5 мм. Отмечали сужение обеих зубоальвеолярных дуг. У 63% пациентов наблюдался недостаток места для клыков. Во 2-ой группе пациентов (резцовая дизокклюзия) вертикальная щель достигала 2±0,3 мм. У всех пациентов отмечали тесное положение резцов. В 3-ей группе пациентов (глубокая резцовая дизокклюзия) наблюдали снижение высоты нижней трети лица, выраженность носогубных складок, нижняя губа была слегка вывернута, сужение зубоальвеолярных дуг, тесное положение передних зубов (78%), протрузию резцов верхней челюсти (64%), сагиттальную щель - до 7±0,8 мм. Таким образом, наибольшие нарушения в соотношении зубоальвеолярных дуг было в 3-й группе пациентов (глубокая резцовая дизокклюзия). Во всех трех группах пациентов проводимое лечение несъемной ортодонтической техникой позволило провести коррекцию положения зубов в трех плоскостях.

При появлении окклюзионных контактов в первой группе пациентов отмечали расширение зубоальвеолярных дуг на 1,8 ± 0,4 мм, удлинение переднего отрезка зубной дуги на 0,9 ±0,1 мм (табл.1). При этом устранялась вертикальная щель, режущие края нижних резцов контактировали с верхними зубами по ортогнатическому типу окклюзии.

Нами было проведено сравнение трансверсальных размеров зубных рядов в области премоляров и моляров, длины их передних отрезков до лечения (М<1) с данными средних значений этих показателей в норме (Мп) и при появлении окклюзионных контактов (Мк).

Таблица 1

Средние значения трансверсальных размеров (мм) зубных рядов в области премоляров (4-4) и моляров (6-6), длины их передних отрезков (1о, 1а) у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией до начала лечения (М<1) и при появлении окклюзионных контактов (Мк)

Показатели М<1±т Мк±т Р

ширина зубной дуги 4-4 35,0 ± 0,4 36,3 ± 0,4 ¿0,05

6-6 44,2 ± 0,6 46,8 ± 0,5 ¿0,05

длина переднего отрезка зубной дуги 1о 16,9 ± 0,6 17,8 ±0,2 ¿0,05

1и 14,5 ± 0,5 15,4 ±0,6 ¿0,05

У 63 % пациентов отмечали расширение обеих зубоальвеолярных дуг на 2,1 ± 0,3 мм (р<0,05). Совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг было достигнуто у 96 % пациентов. Нормализованное положение отдельных зубов наблюдали у всех больных, вертикальная щель была устранена, режущие края нижних резцов контактировали с верхними резцами по ортогнатическому типу окклюзии.

Во второй группе пациентов в период появления окклюзионных контактов анализ измерений моделей челюстей позволил выявить расширение обеих зубоальвеолярных дуг на 1,6 ± 0,3 мм, удлинение переднего отрезка зубной дуги - на 0,7 ±0,1 мм (табл.2). Режущие края нижних резцов контактировали с верхними по ортогнатическому типу окклюзии.

Совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг было достигнуто у всех пациентов этой группы. Было нормализовано положение отдельных зубов. Режущие края резцов нижней челюсти контактировали с верхними резцами по ортогнатическому типу окклюзии.

Таблица 2

Средние значения трансверсальных размеров (мм) зубных рядов в области премоляров (4-4) и моляров (6-6), длины их передних отрезков (1о, 1и) у пациентов с резцовой дизокклюзией до начала лечения (М<1) и при появлении окклюзионных контактов (Мк)

показатели Мё±т Мк ± т Р

ширина зубной дуги 4-4 34,1 ± 0,6 35,9 ± 0,6 £0,05

6-6 44,8 ± 0,5 47,2 ± 0,7 ¿0,05

длина переднего отрезка зубной дуги 1о 163 ± 0,8 17,5 ± 0,8 ¿0,05

1и 14,3 ± 0,7 15,5 ± 0,7 ¿ 0,05

В третьей группе пациентов в этот период произошло расширение зубоальвеолярных дуг на 2,1 ± 0,3 мм, удлинение переднего отрезка зубной дуги -на 1,2 ± 0,1 мм (табл.3). Было нормализовано положение отдельных зубов, достигнуто совпадение межрезцовых линий, выявлены точечные контакты в области премоляров.

Таблица 3

Средние значения трансверсальных размеров (мм) зубных рядов в области премоляров (4-4) и моляров (6-6), длины их передних отрезков (1о, 1и) у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией до начала лечения (Мс1) и при появлении окклюзионных контактов (Мк)

Показатели ма±т Мк±т Р

ширина зубной дуги 4-4 34,3 ± 0,7 36,2 ± 0,6 ¿0,05

6-6 44,9 ± 0,6 46,8 ± 0,6 ¿0,05

длина переднего отрезка зубной дуги 1о 17,1 ± 0,4 17,9 ± 0,3 ¿0,05

1и 15,3 ± 0,6 16,1 ± 0,4 ¿0,05

У всех пациентов этой группы было нормализовано положение отдельных зубов и достигнуто совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг. В этой группе пациентов при появлении окюпозионных контактов в области фронтальных зубов были выявлены точечные контакты в области премоляров у 68 % пациентов. В ходе дальнейшего лечения установлены фиссурно -бугорковые контакты зубов антагонистов по ортогнатическому типу окклюзии, сагиттальная щель была устранена у всех пациентов этой группы.

В период появления окюпозионных контактов нормализация окклюзии зубных рядов происходила полностью по ортогнатическому типу в первых двух группах пациентов через 7,5 - 10 мес. от начала ортодонтического лечения, в 3-й группе пациентов - к 12 мес.

При изучении данных реопародонтографии, полученных у пациентов до лечения, наблюдали следующие результаты: в первой группе - сосуды пародонта находились в состоянии вазоконстрикции, которая была не резко выражена; во второй группе - исходная вазоконстрикция была более выражена; в третьей группе - признаки регионарной вазоконстрикции более выражены, чем в первых двух группах. На рис. 1 представлены изменения тонуса сосудов по ИПС.

Эти результаты полностью совпадают с данными других авторов, изучавшими функциональное состояние кровообращения во фронтальном отделе челюстей у пациентов с резцовой дизокклюзией (В.П. Киракосян, 1989; Ю.В. Гвоздева, 2003; Е.А. Матвеева, 2004). Единственной особенностью выявленных нами изменений явилась их бблыпая выраженность на верхней челюсти. В связи с тем, что степень вазоконстрикции во всех группах пациентов была несколько больше на верхней челюсти, чем на нижней, можно предположить, что нижние передние зубы получают большую функциональную нагрузку, чем верхние при данном виде аномалии прикуса.

Представляло интерес исследовать исходное состояние микроциркуляции во фронтальном отделе челюстей у пациентов с различным видом резцовой дизокклюзии. При лазерной допплеровской флоуметрии было выявлено снижение уровня микроциркуляции во всех группах пациентов. В третьей группе он был

наиболее снижен - на 18%. Это связано с тем, что исходно кровоснабжение тканей пародонта фронтальной группы зубов бъОю изменено в сторону снижения интенсивности кровотока, обусловленного вазоконстрикцией. Эти изменения усиливались с увеличением степени тяжести резцовой дизокюпозии. Поэтому основной задачей ортодонтического лечения являлось восстановление окюпозионных контактов для нормализации жевательных нагрузок на фронтальные зубы.

Основные тенденции в изменении регионарного кровоснабжения при включении в функцию жевания фронтального отдела челюстей были следующие. Первое, - это то, что наиболее существенно изменяется, значительно увеличиваясь, величина интенсивности регионарного кровотока. Так, значения РИ в первых двух группах наблюдения увеличивались в среднем в 1,75 раза, в 3-й группе - в 4,5 раза. Объяснить это резким расслаблением тонуса регионарных сосудов (от чего так существенно возрос кровоток) не представляется возможным, потому что, показатели тонуса регионарных сосудов (ИПС, ПТС, ИЭ) не изменялись значительно, а в среднем - лишь на 10-35%. Происходило снижение значений этих показателей (Рис. 1). Поэтому остается предположить, что столь существенное усиление кровоснабжения опорных тканей

фронтальных зубов связано с активностью в них перестроечных процессов, которые должны обеспечиваться усиленным кровоснабжением, и тогда это полностью согласуется с клинико-морфологической картиной.

При наступлении периода начала окюпозионных контактов во фронтальной группе зубов на регистрируемых реопародонтограммах во всех группах пациентов визуально отмечали углубление инцизуры дикротической волны. Она становилась более отчетливой в конфигурации реопародонтограмм, что свидетельствовало о расслаблении тонического напряжения сосудистых стенок, их большей эластичности. В среднем значение показателя ИЭ, характеризующего эластичность сосудов, во всех группах увеличивалось на 2-7%.

■до лечения

□ в период восстановления окклюзионных контактов

становилась более отчетливой в конфигурации реопародонтограмм, что свидетельствовало о расслаблении тонического напряжения сосудистых стенок, их большей эластичности. В среднем значение показателя ИЭ, характеризующего эластичность сосудов, во всех группах увеличивалось на 2-7%.

Рис. 1. Изменения тонуса сосудов (ИПС) в Зх группах пациентов с резцовой дизокклюзией в период восстановления окклюзионных контактов

В первых двух группах пациентов исходные изменения функционально-диагностических показателей регионарного кровоснабжения были менее значительные по сравнению с 3-й группой пациентов, и в период восстановления окклюзионных контактов эта закономерность сохранилась. В 3-й группе пациентов воздействие ортодонтических сил на перемещение фронтальной группы зубов было наиболее значительным в связи с большей структурной патологией зубочелюстной системы.

вертикальной резцовой дизокюпозии в 1-й группе пациентов и при резцовой дизокклюзии во 2-й группе.

Значительные изменения в кровоснабжении фронтального отдела челюстей в 3-й группе пациентов на этапе восстановления окклюзионных контактов нашли свое отражение и в более существенном усилении микроциркуляции в тканях пародонта. Интенсивность микроциркуляции возросла в этот период в 2 раза по сравнению с исходным состоянием. Такое существенное увеличение интенсивности микроциркуляции в 3-й группе пациентов подтверждает сделанное предположение о значительных процессах перестройки при ортодонтическом лечении глубокой резцовой дизокклюзии по сравнению с меньшей степенью выраженности аномалиями прикуса.

В связи с тем, что наступление периода восстановления окклюзионных контактов в 3-й группе пациентов происходило в наиболее отдаленные сроки, по сравнению с первыми двумя группами, можно предположить, что интенсификация кровоснабжения в этой группе пациентов обеспечивалась новообразованными микрососудами. Иными словами, увеличение регионарного кровоснабжения фронтального отдела челюстей при ортодонтическом лечении глубокой резцовой дизокклюзии в большей степени обеспечивается структурными изменениями в ангиоархитектонике регионарной сосудистой сети, чем функциональными в ней изменениями (снижением тонического напряжения сосудистых стенок под действием функциональных окклюзионных сил с появлением окклюзионных контактов). Тогда об изменениях в регионарном кровоснабжении в первых двух группах пациентов можно сказать, что они происходят в большей степени под воздействием функциональных нагрузок, которые наступили при восстановлении окклюзионных контактов.

Значения показателя ИПС, характеризующего тонус регионарных сосудов, во всех трех группах пациентов в период восстановления окклюзионных контактов находились в пределах 101-114%, т.е. очень близки, а изменения показателя интенсивности регионарного кровотока (РИ) были значительны только в 3-й группе пациентов - в 4,5 раза.

Дальнейшие исследования регионарного кровоснабжения показали, что к началу ретенционного периода в первой группе пациентов произошла нормализация функционального состояния регионарных сосудов. Во второй группе показатели тонуса сосудов почти достигали нормы, но были на 4% -13% выше, чем в первой группе. Это свидетельствует о том, что полной нормализации кровотока к этому времени во второй группе пациентов окончательно не происходит. В третьей группе пациентов в начале ретенционного периода функциональное состояние сосудов не достигло нормализации, хотя уровень кровотока увеличивался в 4,5 раза от исходного. Однако тонус сосудов пародонта был повышен. Поэтому можно считать, что сроки активного лечения пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией и ретенционного периода должны быть более продолжительные, чем в первых двух группах. В связи с этим у таких пациентов необходимо проводить дальнейший мониторинг функционального состояния регионарных сосудов.

При реографическом методе исследовании регионарного кровотока в области ВНЧС была выявлена небольшая вазоконстрикция в первой группе пациентов, во второй группе она была меньше, чем в первой, а в третьей - тонус сосудов был снижен.

При восстановлении окклюзионных контактов было отмечено некоторое расслабление тонуса сосудов ВНЧС во всех группах в небольших пределах 412%. Это свидетельствует о том, что нагрузка на суставы возрастает, но незначительно и к данному сроку происходит адаптация ВНЧС к восстановленным функциональным нагрузкам.

При рассмотрении результатов электромиографических исследований была выявлена очевидная закономерность: исходно до лечения биоэлектрическая активность височных мышц была выше, чем в собственно жевательных, и это нарастало со степенью выраженности резцовой дизокюпозии. Из этого можно заключить, что височные мышцы очень активно функционируют при резцовой дизокюпозии, тогда как собственно жевательные мышцы работают существенно с меньшим напряжением. Функциональная активность височных мышц у

пациентов третьей группы до лечения была больше, чем других группах - в два раза. Кроме того, у всех пациентов преобладал односторонний тип жевания, чаще левосторонний, выявленный нами при оценке координированности в работе мышц при жевании ореха, что согласуется с данными других исследований (Н.В. Овчинникова, 2003).

Электромиографическое исследование показало, что в период восстановления окюпозионных контактов происходит перестройка в работе жевательных мышц: повышается функциональная активность собственно жевательных мышц и снижается - височных. При этом в них возникают отдельные залпы биоэлектрической активности в период "покоя". Кроме того, происходит снижение биоэлектрической активности всех жевательных мышц. Следует полагать, что это снижение происходит за счет уменьшения функциональных окклюзионных сил, которые пациенты регулируют своим сознанием, сдерживая жевательную активность в данный период ортодонтического лечения.

Это подтверждается тем, что существенно повышается активность жевательных мышц в ретенционном периоде, через 6 месяцев после восстановления окклюзионных контактов они к ним адаптированы. Повышение биоэлектрической активности (БЭА) собственно жевательных мышцах происходило больше, чем в височных. В этот период происходила перестройка и координации работы мышц: коэффициент асимметрии при этом становился меньше 1. Это означает, что произошла перестройка в стереотипе жевания, и устанавливался правосторонний тип жевания.

В третьей группе пациентов перестройка в работе жевательных мышц не завершалась к началу ретенционного периода, о чем свидетельствовала существенная дискоординация в работе жевательных мышц при глубокой резцовой дизокюпозии до лечения.

Очевидно, что для нормализации работы функции жевательных мышц при ортодонтическом лечении глубокой резцовой дизокюпозии требуется больше времени, чем при других видах резцовой дизокюпозии.

При изучении плотности костной ткани с помощью эхоостеометрии было установлено, что после наступления окклюзионных контактов во всех группах пациентов происходило уменьшение значений показателя ЭОМ. Плотность челюстной кости во фронтальном отделе в этот период снижалась при ортодонтическом лечении резцовой дизокклюзии, и в большей степени это происходило в 3-й группе пациентов. Объяснить это можно более активным перемещением зубов в третьей группе пациентов в связи с более выраженными, чем в других группах, морфологическими нарушениями в структуре зубоальвеолярных дуг. Снижение плотности челюстной кости через 6 месяцев от начала ортодонтического лечения отмечали многие авторы (О.И. Арсенина, 1998; Ю.В. Гвоздева, 2003; Е.А. Матвеева, 2004 и др.).

В начале ретенционного периода проведенные измерения показали, что в первых двух группах значения ЭОМ практически вернулись к исходной величине. В третьей группе они были сниженными, что требовало дальнейшего наблюдения за показателями ЭОМ в ретенционном периоде.

Таким образом, проведенное исследование показало, что ортодонтическое лечение пациентов с резцовой дизокклюзией с использованием несъемной техники в период восстановления окклюзионных контактов усиливает регионарное кровоснабжение и активность собственно жевательных мышц, особенно у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией. Глубокая резцовая дизоюслюзия приводит к существенному снижению кровоснабжения фронтальных участков челюстей, включая микроциркуляцию, и к нарушению в координированной работе жевательной мускулатуры с существенным повышением активности височных мышц. При наступлении первых окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией не происходит в полной мере восстановления активности собственно жевательных мышц и регионарного кровоснабжения, что требует увеличения продолжительности сроков ортодонтического лечения у этих пациентов, включая ретенционный период.

ВЫВОДЫ

1. При ортодоитическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией восстановление окклюзионных контактов фронтальных зубов происходит в более ранние сроки (6 мес) при резцовой дизокюпозии и в более поздние сроки (12 мес) при глубокой резцовой дизокюпозии, при этом восстановление окклюзионных контактов начинается с первых резцов.

2. При резцовой дизокюпозии в опорных тканях фронтальных зубов развивается регионарная вазоконстрикция, в большей степени - при глубокой резцовой дизокюпозии, что снижает в них интенсивность кровоснабжения в 2 раза, микроциркуляции - на 18% по сравнению с вертикальной резцовой дизокклюзией.

3. При ортодоитическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией с использованием несъемной техники на этапе восстановления окклюзионных контактов интенсивность регионарного кровотока и микроциркуляции в тканях пародонта в области фронтальной группы зубов увеличивается и наиболее значительно (в 4 раза) при глубокой резцовой дизокюпозии.

4. К началу ретенционного периода при ортодоитическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией не происходит нормализации функционального состояния регионарных сосудов в области фронтальной группы зубов и височно-нижнечелюстных суставов, что требует динамического наблюдения за состоянием регионарной гемодинамики в ретенционном периоде.

5. Плотность челюстных костей во фронтальном отделе при резцовой дизокюпозии снижается, и более значительно (на 16,6%) у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией; с восстановлением окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения продолжается снижение плотности челюстных костей и наиболее значительно (на 19,2%) при глубокой резцовой дизокюпозии.

6. Биоэлектрическая активность височных мышц у пациентов с резцовой дизокюпозией существенно повышена относительно собственно жевательных мышц; при глубокой резцовой дизокклюзии значение БЭА височных мышц увеличено (относительно собственно жевательных мышц) в 2 раза и при этом преобладает односторонний тип жевания.

7. В период восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией функциональная активность собственно жевательных мышц возрастает, а височных мышц снижается; у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией перестройка в работе жевательной мускулатуры к началу ретенционного периода не завершается.

8. Объективными критериями оценки восстановления контактов зубов -антагонистов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией является нормализация значений показателей регионарного кровотока, микроциркуляции, эхоплотности челюстной кости, повышение биоэлектрической активности собственно жевательных мышц и снижение БЭА височных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полного восстановления окклюзионных контактов зубов - антагонистов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией необходимо в период начала восстановления окклюзионных контактов резцов добиваться окклюзии премоляров с помощью межчелюстной тяги.

2. У пациентов с резцовой дизокклюзией при регистрации с помощью реопародонтографии высокой степени вазоконстрикции необходимо проводить ортодонтического лечение в возможно более ранние сроки.

3. Для профилактики рецидива резцовой дизокклюзии использовать критерии нормализации показателей функционального состояния регионарных сосудов опорных тканей фронтальных групп зубов.

4. Для определения сроков адаптации к функциональным нагрузкам тканей пародонта в области фронтальной группы зубов и височно-нижнечелюстных суставов при нормализации окклюзии у пациентов с резцовой дизокклюзией необходимо проводить мониторинг функционального состояния регионарных сосудов с помощью функционально-диагностических методов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения функционально-диагностических показателей зубочелюстной системы в зависимости от вида и степени аномалии зубных рядов // Пути совершенствования постдипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии. Сб. тезисов науч. - практич. конф. - М. - 2002. -С. 255-257 // (с соавт. О.И. Арсениной, Е.К. Матвеевой).

2. Критерии объективной оценки функционального состояния зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении пациентов с аномалиями зубных рядов // Материалы первой Всероссийской науч.- практич. конф. - М. - 2003. - С. 6768 // (с соавт. О.И. Арсениной, Е.К. Матвеевой).

3. Функциональные изменения в структурах жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов // ЦНИИС 40 лет - История развития и перспективы. - С. 176-178 // (с соавт. Н.К. Логиновой, О.И. Арсениной, Е.К. Матвеевой).

4. Изменения функционально-диагностических показателей при различных формах дизокюпозии // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица // Материалы Всероссийской конф. - М. -2002,- С. 101-102//(ссоавт.О.И. Арсениной,Е.К.Матвеевой).

5. Клинико-функдиональное состояние зубочелюстной системы в зависимости от вида и степени дизокюпозии зубных рядов // Институт стоматологии. - 2003. -№4. - С. 55-56II (с соавт. О.И. Арсениной, Е.К. Матвеевой).

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.poatetor.ra

P19 155

РНБ Русский фонд

2005-4 14162

Актуальность темы

В настоящее время имеется большое и все увеличивающееся количество пациентов с дистальной окклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией, нуждающихся в ортодонтическом лечении (С.С. Тайбогарова, 2001; С. В. Гулиева, 2004).

Наличие дизокклюзии зубных рядов нарушает жевательную функцию и вызывает неудовлетворенность пациентов собственной улыбкой и другими эстетическими нарушениями (Н. Stenvik, 1991), что способствует развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта в связи с нарушением эффективности жевания и создает проблемы общения со сверстниками у подростков (Н.М. Дуденко, 1997; Ю.В. Гвоздева, 2003; М. Nakata, 1998; Т. Nokubi, 1999).

Хорошо известно, что при жевании происходит механическая обработка пищевого продукта, заключающаяся в дроблении его на куски и их растирании, которая нарушается при аномалиях прикуса, особенно при вертикальной резцовой и боковой дизокклюзиях, когда отсутствуют окклюзионные контакты во фронтальной и боковых группах зубов. Установлено, что при этом возникают функциональные изменения в различных структурах зубочелюстной системы (Аль-Халеф Наеф, 2001; Е. Milerad, 1991).

В ортодонтии для оценки функциональных изменений в пародонте в области скученных зубов Е.С. Михайлова (2000) и Е.А. Матвеева (2004) использовали реопародонтографию и лазерную допплеровскую флоуметрию. Это позволило установить, что во фронтальном отделе челюстей развивается вазоконстрикция и снижается регионарное кровоснабжение. Н.В. Панкратова (1990) использовала электромиографию и нашла снижение функциональной активности жевательных мышц у детей в возрасте 7-12 лет при отсутствии смыкания зубных рядов во фронтальном отделе.

Однако до сих пор в ортодонтии остался неизученным вопрос о воздействии на различные структуры зубочелюстной системы периода начала восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении резцовой дизокклюзии зубных рядов, что и являлось целью нашего исследования. Этот период очень важен для восстановления функции жевания и нормализации работы всех элементов жевательного аппарата. Все выше изложенное свидетельствует о необходимости углубленности знаний по вопросам функционального состояния зубочелюстной системы.

Цель исследования

Исследовать функциональное состояние регионарной сосудистой системы, жевательных мышц и челюстной кости при восстановлении окклюзионных контактов во фронтальном отделе челюстей для повышения качества ортодонтического лечения резцовой дизокклюзии и профилактики развития рецидива.

Задачи исследования

1. Определить структурные изменения во фронтальном отделе челюстей при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения резцовой дизокклюзии.

2. Исследовать изменения биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при включении в функцию (откусывания или жевания) фронтальной группы зубов у пациентов с резцовой дизокклюзией.

3. Исследовать изменения эхоплотности челюстной кости во фронтальном отделе при восстановлении окклюзионных контактов и жевательных нагрузок у пациентов с различной степенью резцовой дизокклюзии.

4. Изучить изменения в функциональном состоянии сосудов в области передних зубов и височно-нижнечелюстных суставов при восстановлении окклюзионных контактов зубных рядов в переднем отделе челюстей.

5. Разработать объективные критерии оценки функционального состояния зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией зубных рядов для профилактики развития рецидивов.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что начало периода окклюзионных контактов происходит в более ранние сроки от начала ортодонтического лечения у пациентов с резцовой дизокклюзией и в более поздние сроки - у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией, в зависимости от величины сагиттальной и вертикальной щели.

Период восстановления окклюзионных контактов сопровождается расширением зубоальвеолярных дуг наиболее значительным в области премоляров у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией, у которых сагиттальная щель в этот период сохраняется.

Впервые исследование кровоснабжения опорных тканей фронтальных зубов при резцовой дизокклюзии с помощью реопародонтографии показало, что регионарные сосуды находятся в состоянии повышенного тонического напряжения, степень которого зависит от степени тяжести дизокклюзии. Наибольшая степень вазоконстрикции развивается у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией. Вазоконстрикция снижает интенсивность регионарного кровоснабжения и микроциркуляции в области фронтальных зубов. Это происходит более значительно при глубокой резцовой дизокклюзии.

Впервые установлено, что при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения несъемной техникой тонус регионарных сосудов снижается, интенсивность регионарного кровоснабжения и микроциркуляции увеличивается, плотность челюстной кости, определяемая с помощью ультразвуковой эхоостеометрии во фронтальном отделе челюстей, снижается. В значительно большей степени это происходит у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией.

Впервые с помощью функционально-диагностических методов исследования установлено, что к началу ретенционного периода при ортодонтическом лечении глубокой резцовой дизокклюзии происходит положительная динамика изменений регионарного кровотока, включая микроциркуляцию. Однако она не достигает нормальных значений, что свидетельствует о незавершенности процессов перестройки в опорных тканях фронтальной группы зубов у пациентов с данной патологией прикуса.

Впервые использование реоартографии позволило установить, что у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией височно-нижнечелюстные суставы находятся в небольшой степени функциональной перегрузки, о чем свидетельствует снижение тонуса регионарных сосудов. У этих пациентов на этапе начала восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении процессы перестройки протекают дольше, чем при других видах резцовой дизокклюзии.

С помощью поверхностной электромиографии установлено, что у лиц с резцовой дизокклюзией функциональная активность височных мышц значительно выше собственно жевательных мышц.

Впервые было установлено, что при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения пациентов с резцовой дизокклюзией функциональная активность собственно жевательных мышц повышается и височных мышц снижается. При лечении глубокой резцовой дизокклюзии к началу ретенционного периода этот процесс перестройки не заканчивается.

Практическая значимость работы

Определены критерии при клинико-функциональной оценке состояния зубочелюстной системы в начале периода восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией, что позволяет объективно определять сроки активного лечения с помощью несъемной техники и ретенционного периода.

При ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией установлено, что у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией восстановление окклюзионных контактов не приводит к нормализации в функциональном состоянии сосудов опорных тканей фронтальных зубов и координированной работы жевательных мышц, что требует при данной патологии прикуса увеличения продолжительности сроков лечения, включая ретенционный период.

Установлено, что для объективного контроля активности перестроечных процессов в зубочелюстной системе, адаптации ее структур к началу воздействия функциональных окклюзионных нагрузок следует проводить комплексное функционально-диагностическое обследование пациентов в процессе ортодонтического лечения, что позволит предупредить развитие осложнений и рецидива резцовой дизокклюзии, особенно у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Период восстановления окклюзионных контактов при лечении пациентов с резцовой дизокклюзией характеризуется появлением контактов резцов, расширением зубоальвеолярных дуг в области премоляров в пределах 4,0 ± 0,9 мм, которое зависит от степени выраженности аномалии.

2. В период восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией происходит существенное (в 2 с лишним раза) увеличение регионарного кровоснабжения за счет снижения тонического напряжения сосудов под воздействием функциональных окклюзионных сил.

3. Адаптационный период к воздействию функциональных окклюзионных сил при восстановлении окклюзионных контактов во фронтальной группе зубов продолжается существенно дольше при ортодонтическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией: этот период характеризуется существенным повышением функциональной активности собственно жевательных мышц.

Диссертационная работа выполнена в отделении ортодонтии (зав. отд. к.м.н. Гуненкова И.В.), и функциональной диагностики (зав. отд. д.м.н., проф. Логинова Н.К.) Центрального научно-исследовательского института МЗ РФ.

Выводы

1. При ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией восстановление окклюзионных контактов фронтальных зубов происходит в более ранние сроки (6 мес.) при резцовой дизокклюзии и в более поздние сроки (12 мес.) при глубокой резцовой дизокклюзии, при этом восстановление окклюзионных контактов начинается с первых резцов.

2. При резцовой дизокклюзии в опорных тканях фронтальных зубов развивается регионарная вазоконстрикция, в большей степени - при глубокой резцовой дизокклюзии, что снижает в них интенсивность кровоснабжения в 2 раза, микроциркуляции - на 18% по сравнению с вертикальной резцовой дизокклюзией.

3. При ортодонтическом лечении пациентов несъемной техникой резцовой дизокклюзии на этапе восстановления окклюзионных контактов интенсивность регионарного кровотока и микроциркуляции в тканях пародонта в области фронтальной группы зубов увеличивается и наиболее значительно (в 4 раза) - при глубокой резцовой дизокклюзии.

4. К началу ретенционного периода при ортодонтическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией не происходит нормализации функционального состояния регионарных сосудов в области фронтальной группы зубов и височно-нижнечелюстных суставов, что требует динамического наблюдения за состоянием регионарной гемодинамики в ретенционном периоде.

5. Плотность челюстных костей во фронтальном отделе при резцовой дизокклюзии снижается и более значительно (на 16,6%) у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией; с восстановлением окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения продолжается снижение плотности челюстных костей и наиболее значительно (на 19,2%) при глубокой резцовой дизокклюзии.

6. Биоэлектрическая активность височных мышц у пациентов с резцовой дизокклюзией существенно повышена относительно собственно жевательных мышц; при глубокой резцовой дизокклюзии значение БЭА височных мышц увеличено (относительно собственно жевательных мышц) в 2 раза и при этом преобладает односторонний тип жевания.

7. В период восстановления окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией, функциональная активность собственно жевательных мышц возрастает, а височных мышц снижается; у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией перестройка в работе жевательной мускулатуры к началу ретенционного периода не завершается.

8. Объективными критериями оценки восстановления контактов зубов-антагонистов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией является нормализация значений показателей регионарного кровотока, микроциркуляции, эхоплотности челюстной кости, повышение биоэлектрической активности собственно жевательных мышц и снижение БЭА височных мышц.

Практические рекомендации

1. Для полного восстановления окклюзионных контактов зубов-антагонистов при ортодонтическом лечении пациентов с резцовой дизокклюзией необходимо в период начала восстановления окклюзионных контактов резцов добиваться окклюзии премоляров с помощью межчелюстной тяги.

2. У пациентов с резцовой дизокклюзией при регистрации с помощью реопародонтографии высокой степени вазоконстрикции необходимо проводить ортодонтического лечение в возможно более ранние сроки.

3. Для профилактики рецидива резцовой дизокклюзии использовать критерии нормализации показателей функционального состояния регионарных сосудов опорных тканей фронтальных групп зубов.

4. Для определения сроков адаптации к функциональным нагрузкам тканей пародонта в области фронтальной группы зубов и височно-нижнечелюстных суставов при нормализации окклюзии у пациентов с резцовой дизокклюзией необходимо проводить мониторинг функционального состояния регионарных сосудов с помощью функционально-диагностических методов.