Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных гипертонической болезнью на курорте и в условиях стационара

На правахрукописи

БАРАШ ЛЕОНИД ИСААКОВИЧ

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА КУРОРТЕ И В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абрамович Станислав Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куликова Нина Васильевна кандидат медицинских наук Смирнова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия

Защита состоится « ¡о» 2004 г. в_

Диссертационного совета Д 208.100.01 при Томском научно-

_часов на заседании

исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_у' :»

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

2004 г.

Г.Г. Решетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем здравоохранения остаётся борьба с ГБ, распространённость которой среди взрослого населения России приобрела характер эпидемии (Оганов Р.Г., 2002; Ощепко-ва Е.В., 2002; Гогин Е.Е.,2003; INC (OHK-7), 2003; Pickering T.G.,2002). Гипертоническая болезнь является одним из главных факторов риска развития, осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и мозговых инсультов (Алексеева Л.А. и соавт., 2002; Бритов А.Н. и соавт., 2002; Бритов А.Н., 2002; Елисеев О.М. и соавт., 2002; Карпов Ю.А., 2002; Преображенский Д.В. и соавт., 2002; Sarti С. et al., 2000).

В лечении ГБ достигнуты успехи за счёт широкого применения современных гипотензивных лекарственных средств - (Сидоренко Б.А. и со-авт.,2002; Карпов Ю.А.,2003; Леонова М.В. и соавт., 2003). Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о многокомпонентности патогенеза ГБ, что определяет использование не только медикаментозной терапии (Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2002; Гогин Е.Е., 2003), но и различных лечебных физических факторов (Левицкий Е.Ф.,2000; Разумов А.Н. и соавт.,2000; Сорокина Е.И.,2000; Т.А. Князева и соавт., 2001). Следует признать, что возможности их применения в лечении и профилактике данных больных реализуются ещё не в полной мере и не всегда рационально.

Арсенал методов физического лечения ГБ пополняется постоянно, что ставит перед исследователями задачи по изучению сравнительной эффективности как давно разработанных и практически апробированных способов, так и новых технологий терапии данного заболевания. К таковым можно отнести пульсирующее низкочастотное двухфазное переменное электрическое поле аппарата «HIVAMAT-200», вакуум-интерференцтера-пию и комбинированную методику применения хлоридных натриевых ванн Иркутского курорта «Ангара» в комплексе с пелоидотерапией сапропелевыми грязями.

В последнее десятилетие среди преформированных физических факторов появился метод электростатического вибромассажа с помощью аппарата «HrVAMAT-200», эффективность которого доказана в немногочисленных клинических исследованиях при заболеваниях органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и сердечно-сосудистой патологии (Портнов В.В. и соавт.,2001; Афанасьева Т.Н. и соавт.,2003; Портнов и соавт.,2003; Орехова Э.М.,2002; Sanger H.F., 1995). В литературе отсутствуют данные о механизме лечебного действия и эффективности применения пульсирующего низкочастотного переменного электростатического поля у больных ГБ.

В лечении ГБ широко применяются интерференционные токи, однако научного обоснования использованияв со-

дan ного физического Фактора нос. НАЦИОНАЛЬНАЯ } БИБЛИОТЕКА I

четании с вакуум-терапией до настоящего времени проведено не было (Довганюк АЛ. и соавт.,1992; Лебедева Е.В.,1994; Ежов В.В., 1996; Петрова Е.Г. и соавт., 1999).

Многочисленными клиническими исследованиями показана эффективность лечебного применения у больных ГБ пелоидотерапии аппликациями сульфидной иловой грязи (Давыдова О.Б. и соавт., 1994; Серебрина Л.А. и соавт., 1995; Шустов Л.П.,1996; Добрынина А.Л., 2001; Баранцев Ф.Г.,2003). Имеющиеся публикации по изучению лечебного действия сапропелевых грязей не могут ответить на вопрос о возможностях их использования у больных гипертонической болезнью в комплексном санаторном лечении (Оранский И.Е. и соавт., 1994).

В большинстве научных работ, касающихся применения физических факторов при ГБ, отсутствуют сведения о сравнительной их эффективности в условиях стационара и при курортной терапии, нет чётких количественных критериев её оценки и комплексного подхода к решению вопросов механизма действия физических факторов. Это свидетельствует об актуальности исследований их лечебного действия на ключевые факторы этиологии и патогенеза ГБ (Федотченко А.А., 1992; Абрамович С.Г.,2001). Одним из таких механизмов патогенеза является состояние морфофункцио-нального статуса микрососудов и, связанные с ним, изменения ЦТ (Дзи-зинский А.А.,2003). Изучение данных вопросов позволит не только объяснить тяжесть клинического течения гипертонической болезни и сформулировать критерии прогноза, но и обосновать применение современных лечебных физических факторов.

Цель исследования - обосновать целесообразность применения у больных гипертонической болезнью пульсирующего низкочастотного двухфазного переменного электрического поля, вакуум-интерференцтерапии и хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией на основании изучения параметров центральной гемодинамики, морфофункционального состояния микрососудов, терморегуляции, психологического статуса и показателей качества жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние суточного профиля артериального давления, диа-столической функции миокарда левого желудочка, терморегуляции, качества жизни и психологического статуса у больных ГБ с различными вариантами адренергической реактивности сосудов.

2. Изучить динамику клинических проявлений, показателей психологического статуса, качества жизни и центральной гемодинамики у больных ГБ при лечении пульсирующим низкочастотным двухфазным переменным электрическим полем, вакуум-интерференцтерапией и хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией; оценить параметры суточного мониторирования артериального давления

под влиянием электростатического вибромассажа.

3. Определить роль изменений морфофункционального состояния микрососудов и параметров центральной гемодинамики у больных ГБ в механизмах и эффективности лечебного действия электростатического вибромассажа, вакуум-интерференцтерапии и хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией.

4. Изучить в сравнительном аспекте эффективность пульсирующего низкочастотного переменного электрического поля, вакуум-интерфе-ренцтерапии и комбинированного санаторно-курортного лечения с помощью хлоридных натриевых ванн и пелоидотерапии у больных ГБ с клиническими проявлениями ортостатической гипотонии.

5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных ГБ электростатическим вибромассажем, вакуум-интерференцте-рапией в стационаре и эффективность комбинированного применения хлоридных натриевых ванн и пелоидотерапии на Иркутском курорте «Ангара».

Научная новизна

Приоритетным в работе явилось установление закономерностей изменений состояния суточного профиля артериального давления, диастоличе-ской функции миокарда левого желудочка, терморегуляции, качества жизни и психологического статуса у больных ГБ с различными вариантами адренергической реактивности сосудов. Показано, что адренергическая гиперреактивность сосудов оказывает негативное влияние на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы больных артериальной гипертонией.

Впервые у больных ГБ проведено изучение динамики клинических проявлений, показателей психологического статуса, качества жизни и центральной гемодинамики при лечении пульсирующим низкочастотным двухфазным переменным электрическим полем, вакуум-интерференц-терапией и хлоридными натриевыми ваннами курорта «Ангара» в комплексе с пелоидотерапией сапропелевой грязью. Впервые у больных ГБ проведено изучение параметров суточного мониторирования артериального давления под влиянием лечения электростатическим вибромассажем.

Определена роль изменении морфофункционального состояния микрососудов у больных ГБ в механизмах и эффективности лечебного действия электростатического вибромассажа, вакуум-интерференцтерапии и комбинированной методики санаторно-курортного лечения. Показано, что пульсирующее низкочастотное переменное электрическое поле способствует снижению адренергической гиперреактивности сосудов и устранению нарушений конечного кровотока, что ведёт к урежению сердечного ритма, уменьшению потребности миокарда в кислороде и нормализации диасто-лической функции миокарда левого желудочка.

Впервые установлено, что у больных ГБ после лечения на курорте «Ангара» хлоридными натриевыми ваннами и сапропелевой пелоидотерапией отмечено уменьшение клинических проявлений ортостатической гипотонии на фоне положительной динамики показателей микроциркуляции, терморегуляции и уменьшения периферического сосудистого сопротивления.

Практическая значимость

Результаты проведённых исследований относятся к практической медицине. Для оценки непосредственных результатов лечения физическими факторами больных ГБ разработана система критериев на основе динамики медицинского показателя качества жизни, продолжительности спастической реакции сосудов кожи на адреналин, общего конъюнктивалыюго индекса и среднегемодинамического артериального давления. С её помощью изучена эффективность применения хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией на Иркутском курорте «Ангара», а также электростатического вибромассажа и вакуум-интерференцтерапии «воротниковой» зоны в условиях стационара.

Получены научные данные об особенностях влияния этих лечебных методов на гемодинамику, показатели морфофункционального состояния микрососудов и терморегуляцию у больных ГБ, что создаёт условия для дифференцированного и индивидуального подхода к их назначению, позволяет оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия за счёт прогнозирования их результатов.

У больных ГБ в ходе лечения электростатическим вибромассажем проведено динамическое исследование показателей суточного мониторирова-ния артериального давления. Установлено, что наиболее информативным показателем, характеризующим тяжесть клинического течения ГБ, является степень ночного снижения артериального давления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипертоническая болезнь характеризуется дисрегуляторными изменениями микрососудов в виде их адренергической гиперреактивности, которая определяет клинико-функциональные проявления заболевания: повышение периферического сосудистого сопротивления, недостаточную степень ночного снижения диастолического артериального давления, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, кожную термоассиметрию, ухудшение показателей качества жизни и мнестико - интеллектуальной сферы.

2. Электростатический вибромассаж «воротниковой» зоны, вызывая достоверное снижение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде на фоне уменьшения адренергической гиперреактивности сосудов и улучшения диастолической функции миокарда левого желудочка, оказывает позитивное влияние на состояние структуры су-

б

точного профиля артериального давления, показатели качества жизни и психологического статуса больных ГБ.

3. В реализации гипотензивного эффекта санаторно - курортного лечения больных ГБ хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией сапропелевыми грязями ведущую роль играет снижение периферического сосудистого сопротивления за счёт устранения нарушений конечного кровотока и терморегуляции. Комбинированная методика бальнеотерапии и пелоидотерапии способствует нормализации качества жизни больных и устраняет клинические проявления ортостатиче-ской гипотонии.

4. Лечение вакуум - интерференцтерапией у больных ГБ приводит к снижению артериального давления и потребности миокарда в кислороде за счёт уменьшения периферического сопротивления сосудов и адренер-гической сосудистой гиперреактивности.

5. Эффект комплексного санаторно-курортного лечения с применением хлоридных натриевых ванн и пелоидотерапии наблюдается в 86,7% случаев, а после стационарного лечения с использованием электростатического вибромассажа - в 83,3%. Хорошие отдалённые результаты имеют продолжительность, соответственно, 6,5 и 5,6 месяцев, выражаясь в уменьшении частоты гипертонических кризов, количества и дозировки гипотензивных препаратов. Непосредственная эффективность вакуум - интерференцтерапии составляет 76,7% при сохранении лечебного эффекта в течение 4,0 месяцев.

6. Результаты лечения больных ГБ тесно связаны с динамикой морфо-функционального состояния микрососудов по его окончанию. Уменьшение адренергической гиперреактивности и улучшение состояния микроциркуляции у больных ГБ сопровождается стойким терапевтическим эффектом, что влечёт за собой нормализацию клинических проявлений и показателей качества жизни, снижение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и приводит к устранению диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8 научной конференции, посвященной 15-летию Иркутского ГИДУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 1994), на межрегионарной научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Иркутск,2002), на научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск,2002), на межрегионарной научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», посвященной 40-летию санатория «Байкал» (Иркутск,2003),

на заседании областного научно-практического общества врачей физиотерапевтов и курортологов Иркутской области (2003), на межрегиоиарной научно-практической конференции молодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск,2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. По материалам работы утверждено 4 рационализаторских предложения и издано 1 методическое пособие для врачей, в котором предложены новые способы лечения ГБ физическими факторами и критерии их эффективности.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутской Дорожной клинической больницы, ЗАО «Клинический курорт Ангара» и санатория - профилактория «Родник» (г. Ангарск). Данные проведённых исследований используются в педагогическом процессе на кафедре физиотерапии и курортологии Иркутского ГИУВа. Получено 9 актов внедрения.

Структура диссертации и её объём

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 19 рисунков, включает 7 глав, выводы, практические рекомендации и приложение. Список литературы включает 280 источников: 190 отечественных и 90 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных лиц и лечебные комплексы

Обследовано 140 больных ГБ 2 степени (75 - мужчин и 65 - женщин) с высоким риском осложнений в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст 48,3+0,9 года). Они находились на лечении в Дорожной клинической больнице г. Иркутска и в ЗАО «Клинический курорт Ангара». Диагностика ГБ и классификация больных проводилась на основании рекомендаций WHOflSH (1999) и ДАГ-1 (2000).

В исследование не включались больные с симптоматической артериальной гипертеизией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, пороками сердца, недостаточностью кровообращения выше 1 ст., мерцательной аритмией, инфарктом миокарда и инсультом в анамнезе.

Исследование было рандомизированным (Diggle G.,1996; Sackett D. et al.,1997; Green L., 1998). Все обследованные больные были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, уровню АД, сопутствующей патологии и существующим факторам риска.

Были выделены следующие группы больных.

В первую группу вошли 30 больных (средний возраст 48,9tHj2 лет), в лечении которых применялось ПНДПЭП с помощью физиотерапевтического

аппарата «ШУАМАТ-200» фирмы Physiomed electromedizin AG (Германия). В наших исследованиях курс лечения ЭВМ состоял из 10 ежедневных процедур продолжительностью 12 минут. Применялась частота 100 Гц, интенсивность 50%, режим 1:1. Описание процедуры: врач руками, облачёнными в специальные виниловые перчатки, выполняет в «воротниковой» области медленные движения в направлении массажных линий по приёмам поглаживания, растирания и лёгкого разминания (рационализаторское предложение № 336 от 25.02.2003 г. «Способ лечения гипертонической болезни низкочастотным двухфазным переменным электрическим полем аппарата «НГ^АМАТ-200»).

Вторая группа состояла из 30 больных (средний возраст 50,1+1,5 лет), которые получали методику ВИ с помощью двух пар вакуумных электродов, которые размещали паравертебрально на уровне нижнешейных и верхнегрудных сегментов позвоночника. Нами была использована методика лечения с фиксированной частотой 100 Гц, время воздействия составило 15 минут, количество ежедневных процедур в курсе лечения - 10. Сила тока подбиралась индивидуально и не превышала 20-25 мА (рационализаторское предложение № 334 от 25.02.2003 г. «Способ лечения гипертонической болезни сочетанной методикой вакуум-интерференцтерапии»).

Третья группа являлась первой контрольной и была представлена 25 больными (средний возраст 47,2+1,9 лет), в стационарном лечении которых физиотерапия не назначалась.

В четвёртую группу вошли 30 больных (средний возраст 46,9+2,2 лет), которым было назначено лечение на курорте «Ангара» с использованием комбинированной методики лечения, включающей ХНВ+ПТ (рационализаторское предложение № 335 от 25.02.2003 г. «Способ комбинированной терапии гипертонической болезни хлоридными натриевыми ваннами Иркутского курорта «Ангара» и грязевыми аппликациями «воротниковой» зоны). В данный комплекс входила пелоидотерапия аппликациями пресноводной бессульфидной низкозольной сапропелевой грязи из месторождения озера «Длинное» Усольского района Иркутской области на «воротниковую» зону с температурой 38 градусов и продолжительностью 12 минут. Этим больным по системе чередования (через день) были назначены поясные хлоридные натриевые ванны минерализации 29 г/дм3 с температурой 36 градусов и продолжительностью процедуры 8 минут. Курс лечения бальнеотерапией и грязелечением состоял из 10 процедур.

Пятая группа (вторая контрольная) была сформирована из 25 больных (средний возраст 48,3+1,7 лет), которым на курорте бальнеологические методы лечения и грязелечение назначено не было. Они получали диетотерапию и лечебную гимнастику. Всем больным пятой группы была назначена инфитотерапия по методике И.П. Шмаковой (1997): частота воздействия 30 Гц, первые три процедуры продолжительность составляла 5-8 минут, затем - 10-15 минут, на курс лечения -10 процедур через день.

9

Группа сравнения представлена 60 здоровыми людьми в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст 50,1+1,2), у которых АД не превышало 140/80 мм. рт. ст. Выделение группы сравнения продиктовано необходимостью выработки нормативов АРС.

Больные всех групп получали равноценную лекарственную терапию.

В связи с тем, что на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ГБ существенное влияние оказывают характер трудовой деятельности, избыточный вес, наличие вредных привычек, в контингент, подлежащий исследованию, включались лица вполне сопоставимые по этим параметрам. Наиболее распространёнными факторами риска являлись: курение (35,2%) и отягощенная наследственность по ГБ (29,6%). У большинства больных ГБ (66,0%) и у половины здоровых людей имел место избыток массы тела, о чём у них свидетельствовало увеличение индекса Кетле более 25,0 кг/м2. Все больные нерегулярно занимались физкультурой, у большинства (75,0%) отмечено избыточное употребление соли и частые ситуации, связанные с психо-эмоциональным напряжением на работе и дома. Сопутствующая патология была обнаружена у 29 больных основных групп (32,2%) и у 15 больных (30,0%), включённых в обе группы контроля.

Частота обнаружения симптомов заболевания в основных группах соответствовала таковым в группах контроля. Наиболее часто были выявлены такие клинические проявления ГБ, как утомляемость, головные боли, шум в ушах и голове, бессонница, раннее пробуждение и головокружение.

Методы обследования

Изучение МЦ проводилось биомикроскопией и фотографированием сосудов бульбариой конъюнктивы глаза с помощью фотощелевой лампы SL211 фирмы Karl Zeiss. Состояние МЦ оценивалось количественно по методу B.C. Волкова и соавт. (1976). Признаки нарушения МЦ, в зависимости от степени их выраженности, оценивались 1 или 2 баллами, отсутствие же изменений приравнивалось к нулю. Подсчитывался общий и парциальные конъюнкти-вальные индексы, характеризующие периваскулярные (КИ|), сосудистые и внутрисосудистые нарушения конечного кровотока.

Изучение реактивности кожных сосудов проводили разработанным С.Г. Абрамовичем и соавт. (2001) гальвано-фармакологическим способом с помощью аппарата «Поток-1». 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида вводили с анода площадью 4 см2, который помещали на кожу сгиба-тельной поверхности нижней трети предплечья. Поперечно размещали катод такой же площади, продолжительность электрофореза составляла 4 минуты. Оценивали пробу по продолжительности видимого местного эффекта до полного исчезновения на коже белого пятна в минутах.

Центральную гемодинамику исследовали с помощью допплерэхосоно-графа «Aloka 5500». В постоянно-волновом режиме из апикального досту-

па определялся временно-скоростной интеграл, рассчитывалась площадь аортального отверстия и УОК. Оценка диастолической функции левого желудочка производилась по динамике изменений соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А) и ПИР. Остальные параметры центральной гемодинамики рассчитывались по общепринятым формулам (Boer P. et al., 1979).

В условиях стационара у 38 больных из первой и третьей группы выполнено изучение суточного профиля АД до и после лечения с помощью автоматического монитора артериального давления «Кардиотехника 4000 + АД» фирмы «ИНКАРТ» с использованием одноимённого программного обеспечения. Регистрация систолического и диастолического АД проводилась в дневное время суток (7й2 - 23аг) каждые 30 минут, в ночное время (23s2 - 7s®) с интервалами 60 минут. Мониторирование начиналось в ^и продолжалось 24 часа. Регистрация АД осуществлялась по общепринятой методике (Ко-балава Ж.Д. и соавт.,1997). Анализировали следующие параметры:

средние показатели систолического и диастолического АД за дет,, ночь и сутки;

У степень ночного снижения систолического (СНСАДс) и диастолического (СНСАД) АД рассчитываемая по следующей формуле: СНСАД (%) =(АД,ень-АДЯ0,,/АДд(;Я|,) * 100%, где АД,С11Ь и АД«,,,, - средние величины систолического или диастолического АД за дневной и ночной периоды, > индекс времени систолической (ИВ САД;) и диастолической (ИВ ДАД) гипертензии за сутки (%) - процент измерений АД превышающий 140 и 90 мм.рт.ст. в период бодрствования и процент измерений АД выше 120 и 80 мм.рт.ст. в период сна (Александрия Л.Г. и соавт.,2000). В исследовании применялась активная клюю - ортостатическая проба (КОП), которая оценивалась после перехода испытуемого в вертикальное положение на 30-й секунде, 2-ой и 5-ой минуте. Диагностическим критерием ортостатической гипотонии было снижение АД на 20 мм.рт.ст. и более сразу после принятия больным вертикального положения тела (Abrams W.B. et al.,1995).

Для изучения терморегуляции мы использовали способ диагностики, предложенный С.Г. Абрамовичем (2001), который осуществлялся с помощью электронных термометров КД-112 и ТПЭМ-1. Рассчитывался коэффициент термоассиметрии, интегральный и парциальные коэффициенты ТР для верхних и нижних конечностей.

Данные анамнеза, субъективные симптомы и объективные признаки ГБ заносились в разработанную нами карту. Изучался МПКЖ больного ГБ, СОЗ и ИПКЖ (Абрамович С.Г.,2000).

При проведении экспериментально-психологического исследования использовалась проба Шульте с подсчётом средней скорости реакции выполнения задания после просмотра таблиц, корректурная проба Бурдона с определением показателя внимания и тест на запоминание 10 слов (Блейхер В.М., 1976).

Для оценки непосредственных результатов лечения использовалась методика, в основу которой была положена не только динамика АДр и МПКЖ, но и изменения параметров АРС: Р и КИ. Согласно разработанных нами критериев под «улучшением» подразумевалось снижение МПКЖ на 10% и более, стойкая нормализация АДсР и обязательное уменьшение показателей, характеризующих морфофункциональное состояние микрососудов: Р более 10,0% и КИ-на 15,0% и выше. Состояние больного «без перемен» характеризовалось отсутствием существенной динамики как субъективных, так и объективных проявлений заболевания. «Ухудшение» имело место у больных при нарастании к концу лечения основных клинических симптомов ГБ, увеличении МПКЖ на фоле повышения и ухудшения параметров морфофункционального состояния микрососудов (рационализаторское предложение № 337 от 23 сентября 2003 г. «Способ оценки эффективности применения физических факторов у больных гипертонической болезнью»).

Отдалённые результаты лечения изучались с помощью анкетирования через 1 год после пребывания 44 больных в стационаре дорожной клинической больницы и у 26 пациентов после санаторно-курортного лечения. Отдалённый результат считался плохим, если эффект от лечения был кратковременным (не более 3 месяцев), удовлетворительным - при ремиссии в пределах 3-6 месяцев и хорошим - при устойчивой ремиссии продолжительностью более 6 месяцев.

При обработке полученных результатов использовались методы описательной статистики с помощью пакета «EXCEL». Достоверность различий показателей определяли с помощью критериев (t) Стьюдента и Манна -Уитии для переменных при сравнении двух групп. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Математическая обработка материала проводилась на кафедре информатики Иркутского ГИУВа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Состояние гемодинамики, терморегуляции, психологического статуса и показателей качества жизни у больных гипертонической болезнью с различпыми вариантами адренергической реактивности

сосудов

В наших исследованиях использовались нормативные данные продолжительности спастической реакции сосудов кожи на адреналин, полученные при обследовании группы здоровых людей. Среди них большинство оказались нормореакторами (70,0%), 25,0% - были гипореакторами и лишь 5,0% относились к гиперреакторам. У больных ГБ число нормореакторов составило 27,9%, что в 2,5 раза меньше, чем у здоровых. Гиперреактивность встречалась в 58,5% случаев, тогда как у здоровых лиц - только у 5,0%. Гипореактивность была обнаружена у 13,6% больных ГБ.

Сравнивая показатели центральной гемодинамики у обследуемых с ги-по-, нормо- и гиперреактивностью выяснено, что АД;, АДр, УПСС у последних больше. У лиц с повышенной чувствительностью сосудов к сим-патомиметикам ИРС оказался достоверно выше, что свидетельствует о менее экономичном режиме работы сердца у данных больных (табл. 1).

Таблица 1

Показатели центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью с различными типами адренергической реактивности сосудов (М+ш)

Показатели -1- Гиперреактив. тип (82) -2- Нормореактив. тип (28) -3- Гипореактив. тип (30)

АД« мм. рт. ст. АДср, мм. рт. ст. УПСС, динссм"5/м2 ИРС, ед. ПИР, м/с 165,2+1,5 3* 120,4+1,3 3* 1217,4+10,1 2* 122,6+2,6 2* 111,9+2,1 1* 156,6+2,4 114,5+1,4 1183,5+9,9 114,6+2,0 106,0+2,0 157,5+2,8 2# 115,2+1,5 3# 1190,7+11,0 114,5+2,4 1# 106,9+1,9

Примечание: в скобках указано количество обследованных 1- р<0,05, 2- р<0,02, 3- р<0,01 * - достоверность различий между 1 и 2 группами * - достоверность различий между 1 и 3 группами

По нашим данным у больных ГБ с повышенной АРС имели место значительные нарушения диастолической функции в виде замедления ПИР левого желудочка. В нашем исследовании у больных с гиперреактивностью, в отличие от лиц с нормо- и гипореактивностью, обнаружены дисре-гуляторные изменения суточного ритма АД, который характеризовался отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы. Среди 22-х больных, которых мы отнесли к гиперреакторам, «нон-дипперов» и «найтпикеров» оказалось 15 человек.

Сравнение ТР кожи у больных ГБ с различными вариантами АРС характеризовалось нарастанием её нарушений от гипо- к гиперреактивному. Ас-симетрия кожной температуры, более выраженная на верхних конечностях, была обнаружена у 76,0% обследованных с повышенной чувствительностью сосудов к адреналину.

При изучении основных клинических проявлений ГБ и их интегральной величины - медицинского показателя качества жизни (рис. 1) у больных с различиями типами АРС доказано, что МПКЖ у гиперреакторов выше, чем у пшореакторов и нормореакторов, соответственно, на 26,0% (р<0,001) и 20,7% (р<0,001). Отличия показателей СОЗ и ИПКЖ у пациентов в сравниваемых группах были статистически недостоверны.

Рис. 1. Медицинский показатель качества жизни у больных гипертонической болезнью с различными типами адренергической реактивности сосудов (баллы)

р<0,001 р<0,001

Наиболее часто больные с повышенной адренергической сосудистой реактивностью предъявляли жалобы на утомляемость, головные боли, шум в ушах и голове, тяжесть в голове, бессонницу, раннее пробуждение, головокружение и раздражительность.

Пациентам с гилерреактивностью было свойственно ухудшение показателей мнестико - интеллектуальной сферы. Наиболее ярко эти изменения характеризовала проба Бурдона. Показатель внимания у лиц с повышенной АРС оказался на 39,7% (р<0,02) и 39,4% (р<0,01) ниже, чем у нормореак-торов и гипореакторов.

Влияние физических факторов на изучаемые показатели у больных гипертонической болезнью

У больных ГБ лечение физическими факторами существенно изменяло МЦ. Об этом свидетельствовала положительная динамика конъюнктиваль-ных индексов. Так, у представителей 4-ой группы после курортного лечения имело место снижение КИ на 38,8% (р<0,01), KHi - на 58,3% (р<0,05), КИ2 - на 28,3% (р<0,05) и КИ3 - на 60,0% (р<0,02). После лечения ЭВМ у больных ГБ отмечены менее значимые позитивные изменения, а во 2-ой и в обеих группах контроля - их отсутствие. Улучшение конечного кровотока у больных ГБ происходило за счёт нормализации таких признаков изменений МЦ, как периваскулярный отёк, зоны запустевания капилляров, уменьшение артериоло-венулярных соотношений, неравномерность калибра микрососудов.

Анализ изменений продолжительности спастической реакции кожных сосудов на адреналин в ходе лечения физическими факторами показал, что наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались у пациентов, получающих лечение электростатическим вибромассажем. У больных ГБ первой группы после курсового лечения Р уменьшился на 14,7% (р<0,02). У обследованных 2-ой и 4-ой групп снижение данного показателя оказалось менее значимым и составило, соответственно, 10,2% (р<0,05) и 10,7% (р<0,05). В обеих группах контроля динамика Р была статистически недостоверной. Уменьшение адренергической гиперреактивности сосудов в результате лечения физическими факторами оказывало влияние на соотношение типов АРС у больных ГБ. После курса физиотерапии число лиц с адренергической гиперреактивностью сосудов уменьшилось на 20,0% за счёт трансформации их морфофункционального статуса и последующего перехода данных пациентов в группу нормореакторов и гипореакторов. Среди больных групп контроля имела место лишь тенденция к положительным сдвигам подобной направленности.

Статистически достоверное уменьшение УПСС наблюдалось только в четвертой и второй группе больных. Лечение ЭВМ не оказало существенного влияния на этот показатель. В контрольных группах динамика этого показателя отсутствовала. УОК и МОК остались без изменений к окончанию физиотерапевтического лечения во всех группах больных ГБ.

У больных ГБ под влиянием ПНДПЭП на 8,1% (р<0,05) снизилась частота сердечного ритма, который отражает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (Р.Г. Оганов и соавт., 2003). Уменьшение ИРС, что свидетельствует об уменьшении потребности миокарда в кислороде, было зарегистрировано у большинства больных из всех сравниваемых групп, однако наибольшие различия в динамике лечения имели место при использовании ЭВМ с помощью аппарата «Н1УАМАТ-200» и комбинированной методики лечения, включающей хлоридные натриевые ванны курорта «Ангара» и грязелечение «воротниковой» зоны.

Положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка наблюдалось только у больных после лечения ЭВМ «воротниковой» зоны в виде укорочения ПИР на 11,2% (рО,001) и увеличения показателя Е/А на 9,7% (р>0,05). Санаторно-курортное лечение ХНВ+ПТ, а также ВИ оказывали незначительные положительные сдвиги со стороны показателей диа-столической функции левого желудочка, однако их статистически достоверных изменений обнаружено не было (рис. 2).

Под влиянием лечения ПНДПЭП, было обнаружено снижение систолического и диастолического АД в дневное, ночное время, а также в среднем за сутки. В группе контроля изменения данных показателей оказались менее значимы. После лечения у больных первой группы отмечено увеличение СНСАДс в 2,6 раза (р<0,01) и СНСАД, на 14,0% (р>0,05), а также уменьшение ИВ САД; и ИВ ДАДс, соответственно, на 59,2% (р<0,001) и 47,7% (р<0,01). В контрольной группе среди вышеназванных показателей статистически достоверные изменения были обнаружены только у ИВ САД. Курсовое комплексное лечение ЭВМ достоверно увеличивало степень ночного снижения АД у больных ГБ и способствовало нормализации суточного профиля АД по сравнению с традиционной медикаментозной терапией (рис. 3).

Лечение физическими факторами у больных ГБ оказывало положительное влияние на терморегуляцию. Наиболее значимые сдвиги ТР были обнаружены у пациентов, получающих санаторно-курортное лечение с использованием ХНВ+ПТ. ЭВМ «воротниковой зоны» нормализовал основные показатели ТР в меньшей степени. Их динамика во второй, третьей и пятой группе была статистически недостоверной.

При изучении динамики частоты обнаружения ортостатических нарушений в основных группах после окончания лечения уменьшилось количество больных, имеющих ОГ. Наиболее эффективной у больных артериальной гипертонией с клиническими проявлениями ортостатической гипотонии оказалась комбинированная методика бальнеотерапии и грязелечения. У больных, которые получали ЭВМ и ВИ, подобных изменений обнаружено не было.

Полученные данные показали, что физические факторы у больных ГБ оказывали существенное влияние на характер и выраженность клинических проявлений заболевания, что, в конечном итоге, проявлялось в снижении МПКЖ и СОЗ. После курсового лечения МПКЖ уменьшился в четвёртой, первой и второй группе на 46,3% (р<0,001), 40,2% (р<0,001) и

32,4% (р<0,001) соответственно. При изучении СОЗ в динамике лечения физическими факторами доказано, что к концу пребывания на курорте больных ГБ 4-ой группы данный показатель уменьшился на 30,2% (р<0,001). У больных первой, второй групп, а также в группе контроля динамика СОЗ была менее значима. Лечение больных ГБ в условиях стационара и курорта в течение трёх недель не приводило к положительной динамике ИПКЖ.

Результаты экспериментально - психологического исследования зафиксировали положительную динамику к концу курса лечения как в основных, так и в контрольных группах больных. Наиболее информативной в нашей работе оказалась корректурная проба Бурдона, которая позволила в ходе лечения выяснить особенности внимания и работоспособность пациента, его возможности по переключению сенсомоторных реакций, их скорость.

2. Непосредственные и отдалённые результаты лечения физическими факторами больных гипертонической болезнью

По нашим данным, непосредственные результаты оказались лучше у больных, получающих на курорте «Ангара» лечение хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с грязевыми аппликациями «воротниковой» зоны и в группе пациентов стационара после применения ЭВМ (рис. 4). Улучшение у них имело место в 86,7% и 83,3% случаев соответствешю. У больных 2-ой группы эффективность лечения не отличалась от таковой в обеих группах контроля. При анализе непосредственных результатов лечения физическими факторами больных ГБ с различными типами сосудистой реактивности выявлено, что лица с итерреактивностью, в сравнении с другими, имели худшие показатели эффективности.

С целью изучения отдалённых результатов лечения всем пациентам через один год после выписки из стационара и курорта «Ангара» были разосланы анкеты, на вопросы которой ответили 70 (50,0%) больных. Наибольшая продолжительность лечебного эффекта имела место у больных четвёртой и первой групп. Положительный итог у них наблюдался, соответственно, 6,5+0,8 мес. и 5,6+0,6 мес. Во второй группе, а также у представителей групп контроля эффективность лечения не превышала четырёх месяцев. Среди пациентов, которых мы в исходном состоянии отнесли к гиперреакторам, неудовлетворительные результаты лечения наблюдались в 2,2 раза чаще, чем у нормореакторов и в 2,5 раза чаще, чем у лиц со сниженной адренергической реактивностью сосудов.

Таким образом, у больных ГБ изменения морфофункционального состояния сосудов могут оказать существенное влияние на непосредственные и отдаленные результаты бальнеологического и физиотерапевтического лечения. В их оценке имеет значение не только уменьшение артериального давления и нормализация субъективных проявлений заболевания, но в большей степени - состояние механизмов, через которые реализуется ги-

18

потензивный эффект. Только в случаях благоприятной динамики показателей КЖ больных артериальной гипертонией в совокупности с аналогичными сдвигами параметров МЦ, сосудистой реактивности и ЦТ можно с уверенностью утверждать о положительных итогах бальнеологического и физиотерапевтического лечения.

Рис. 4. Непосредственные результаты лечения физическими факторами больных гипертонической болезнью (%)

ЭВМ ВИ Контроль (1) ХНВ+ПТ Контроль (2)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в практике лечения гипертонической болезни может быть широко использована методика электростатического вибромассажа «воротниковой» зоны с помощью аппарата «HГVAMAT-200». На курорте «Ангара» у больных артериальной гипертонией доказана эффективность и проведено медицинское обоснование комбинированного применения хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией сапропелевой грязью, что позволит более рационально использовать значительный потенциал природных физических факторов Иркутской области.

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ с адренергической гиперреактивностью сосудов наблюдаются повышение периферического сосудистого сопротивления, недостаточная степень ночного снижения диастолического артериального давления, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, кожная термоассиметрия, ухудшение показателей качества жизни и мнестико - интеллектуальной сферы.

2. При лечении больных ГБ электростатическим вибромассажем отмечается снижение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда

19

в кислороде на фоне уменьшения адренергической гиперреактивности сосудов, улучшения диастолической функции миокарда левого желудочка, нормализации суточного профиля артериального давления, показателей качества жизни и психологического статуса.

3. Санаторно - курортное лечение больных ГБ хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией сапропелевыми грязями способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления, устранению нарушений микроциркуляции, терморегуляции и клинических проявлений ортостатической гипотонии, а также нормализации качества жизни.

4. Лечение вакуум - интерференцтерапией у больных ГБ приводит к снижению артериального давления и потребности миокарда в кислороде за счёт уменьшения периферического сопротивления сосудов и адренер-гической сосудистой гиперреактивности.

5. Положительная динамика показателей качества жизни, субъективных и объективных клинических проявлений ГБ при лечении хлоридными натриевыми ваннами Иркутского курорта «Ангара» и пелоидотерапией сапропелевыми грязями наблюдается у 86,7% больных с сохранением у них позитивных сдвигов в течение 6,5 месяцев. Непосредственная эффективность электростатического вибромассажа и вакуум - интерфе-ренцтерапии отмечается в 83,3% и 76,7% случаев, отдалённые результаты данных методов физиотерапии сохраняются в течение 5,6 и 4,0 месяцев соответственно.

6. Результаты лечения больных ГБ тесно связаны с динамикой морфо-функционального состояния микрососудов по его окончанию. Уменьшение адренергической гиперреактивности и нормализация микроциркуляции у больных ГБ сопровождается стойким терапевтическим эффектом, что влечёт за собой снижение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и приводит к устранению диа-столической дисфункции миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ГБ на санаторном этапе реабилитации рекомендуется назначение лечебного комплекса, в который входят: ^ хлоридные натриевые поясные ванны с общей минерализацией 28-29 г/дм3, температуры 36 градусов и продолжительностью процедур 8 минут, курс лечения - 10 процедур; ^ аппликационная методика пелоидотерапии на «воротниковую» зону пресноводной бессульфидной низкозольной сапропелевой грязью с температурой 38 градусов и продолжительностью 12 минут, курс лечения -10 процедур. Процедуры бальнеотерапии и грязелечения назначаются по системе чередования - через день.

2. В лечении больных ГБ следует широко использовать электростатический вибромассаж «воротниковой» зоны пульсирующим низкочастотным переменным электрическим полем с помощью аппарата «И1УЛМЛТ-200» фирмы РИузюшеё е1ес1гоше^т Лв (Германия).

3. Для оценки непосредственных результатов лечения физическими факторами больных ГБ может быть использована система критериев, в основе которых динамика показателей адренергической реактивности сосудов, микроциркуляции, среднегемодинамического артериального давления и медицинского показателя качества жизни. Лечение хлорид-ными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией и электростатическим вибромассажем можно рекомендовать больным ГБ с нормальной, сниженной адренергической сосудистой реактивностью и отсутствием выраженных нарушений микроциркуляции.

4. У больных ГБ динамическое исследование показателей суточного мониторирования артериального давления при лечении физическими факторами позволяет объективно оценить их эффективность. Наиболее простым и прогностически важным показателем данных мониторирова-ния следует считать степень ночного снижения артериального давления.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дзизинский А.А. Морфофункциональные типы сердечной недостаточности и их дифференцированное лечение / А.А. Дзизинский, А.Р. Фукс, А.Б. Болданов, Л.И. Бараш // Тез. докл. 1 конгресса кардиологов Центральной Азии. - Бишкек, сентябрь 1993.-С. 301.

2. Фукс А.Р. Особенности насосной функции гипертонического сердца / А.Р. Фукс, Л.И. Бараш // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. 8 науч. конф., посвящ. 15-летию Иркутского ГИДУВа. - Иркутск, 1994.-С. 8-10.

3. Дзизинский А.А. Выявление, классификация и дифференцированная коррекция доклинических нарушений насосной функции сердца у больных гипертонической болезнью / А.А. Дзизииский, Л.И. Бараш // Современные аспекты артериальных гипертензий: Матер. Всерос. науч. конф. 1921.12.1995 г. -С. Петербург, 1995.-С. 132-133.

4. Абрамович С.Г. Методология оценки неспецифической адаптационной реактивности и её роль в физиотерапии / С.Г. Абрамович, Л.И. Бараш // Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Матер, межрегион, науч.-практич. конф. - Иркутск,2002. -С. 44-50.

5. Бараш Л.И. Опыт клинического применения пульсирующего низкочастотного двухфазного переменного электрического поля аппарата «ИГУЛМЛТ-200» у больных гипертонической болезнью / Л.И. Бараш, Т.И. Мелешко, С.Г. Абрамович // Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Матер, межрегион, на-уч.-практич. конф. - Иркутск,2002. — С. 50-51.

6. Бараш Л.И. Опыт применения пульсирующего низкочастотного двухфазного переменного электрического поля у больных гипертонической болезнью / Л.И. Бараш, Т.И. Мелешко, С.Г. Абрамович// Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации: Матер, науч. конф. - Томск, 2002. - С. 141-142.

7. Абрамович С.Г. Лечебные физические факторы в коррекции ортостатиче-ских нарушений у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / С.Г. Абрамович, Л.И. Бараш // Сибирский мед. журнал. - 2003. - № 1. -С. 27-31.

8. Бараш Л.И. Влияние пульсирующего низкочастотного переменного электрического поля и вакуум-интерференцтерапии на состояние терморегуляции и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью / Л.И. Бараш, С.Г. Абрамович, ТЛ. Мелешко // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Матер, межрегион, науч.-практич. конф. - Иркутск, 2003. - С. 60-63.

9. Бараш Л.И. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью под влиянием лечения пульсирующим низкочастотным переменным электрическим полем / Л.И. Бараш, С.Г. Абрамович, Т.И. Мелешко // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Матер, межрегион, науч.-практич. конф. - Иркутск, 2003. - С. 63-66.

10. Бараш Л.И. Состояние терморегуляции и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью под влиянием лечения низкочастотным переменным электрическим полем и вакуум-интерференцтерапией / Л.И. Бараш, Т.И. Мелешко, С.Г. Абрамович // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер, межрегион, науч.-практич. конф. молодых ученых Сибири. - Раздел 1. - Внутренние болезни. - Ир-кутск,2003.-С. 3-4.

11. Бараш Л.И. Влияние пульсирующего низкочастотного переменного электрического поля на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью / Л.И. Бараш, Т.И. Ме-лешко, С.Г. Абрамович // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер, межрегион, науч.-практич. конф. молодых учёных Сибири. - Раздел 1. - Внутренние болезни. - Иркутск,2003. - С. 46.

12. Бараш Л.И. Новые медицинские технологии физиотерапевтического лечения гипертонической болезни: Пособие для врачей / Л.И. Бараш, С.Г. Абрамович, Т.И. Мелешко. - Иркутск,2003.-21 с.

П.Абрамович С.Г. Гемодинамические эффекты лечения гипертонической болезни электростатическим вибромассажем / С.Г. Абрамович, Л.И. Бараш, Т.И. Мелешко // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДа -- диастолическое артериальное давление

АД; — систолическое артериальное давление

АДф - среднегемодинамическое артериальное давление

АРС - адренергическая реактивность сосудов

ВИ - вакуум - интерференцтерапия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИВ ДАДс - индекс времени диастолической артериальной гипертензии за сутки

ИВ САДе - индекс времени систолической артериальной гипертензии за сутки

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни

ИРС - индекс работы сердца

КЖ - качество жизни

КИ - общий конъюнктивальный индекс

КОП - клино-ортостатическая проба

МОК - минутный объём крови

МПКЖ - медицинский показатель качества жизни

МЦ - микроциркуляция

ОГ — ортостатическая гипотония

ПИР - период изометрического расслабления миокарда левого желудочка ПНДПЭП - пульсирующее низкочастотное двухфазное переменное

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

Р - продолжительность спастической реакции сосудов кожи на адреналин СНСАД, - степень ночного снижения диастолического артериального давления СНСАДс - степень ночного снижения систолического артериального давления СМАД - суточное мониторирование артериального давления СОЗ - субъективная оценка здоровья ТР - терморегуляция

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление УОК - ударный объем крови

ХНВ+ПТ - хлоридные натриевые ванны и пелоидотерапия ЦТ - центральная гемодинамика ЧСС - частота сердечных сокращений ЭВМ - электростатический вибромассаж

электрическое поле

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж НО. Заказ 1/14.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

» - 9 4 3 3

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем здравоохранения остаётся борьба с гипертонической болезнью, распространённость которой к концу 20-го столетия среди взрослого населения России приобрела характер эпидемии [45,146,243]. В настоящее время в нашей стране общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте старше 15 лет достигло 41,6 млн. человек. Наличие только одного такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, увеличивает смертность у мужчин в возрасте 50-69 лет в 3,5 раза и сокращает среднюю продолжительность предстоящей жизни на 6 лет [39].

Вместе с тем гипертоническая болезнь является одним из главных факторов риска развития, осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и мозговых инсультов [11,26,65,77,128,140,225,250]. Среди заболеваний, послуживших причиной первичного выхода на инвалидность, первое место (46%) занимают болезни системы кровообращения [39]. При этом лишь 37,1% мужчин знают об имеющейся у них артериальной гипертонии, среди женщин осведомлённость выше и составляет 58,9% [25,29,181]. Ещё более низким является охват больных гипертонической болезнью лечением (21,6% мужчин и 45,7% женщин), и, наконец, отмечается совсем низкий процент больных, адекватно контролирующих уровень артериального давления (5,7% и 17,5% соответственно).

В лечении гипертонической болезни достигнуты успехи за счёт совершенствования диагностики различных форм заболевания, широкого применения гипотензивных лекарственных средств [78,98,150]. Современные достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о многокомпонентности патогенеза ГБ, что определяет использование не только медикаментозной терапии [44,119,178], но и различных лечебных физических факторов [97,142,143,160]. Следует признать, что возможности их применения в лечении и профилактике данных больных реализуются ещё не в полной мере и не всегда рационально.

Несмотря на многообразие применяющихся в практике лечебных методов физического воздействия, сегодня в лечении ГБ остро ощущается дефицит новых медицинских технологий. К таковым можно отнести пульсирующее низкочастотное двухфазное переменное электрическое поле аппарата «HIVAMAT-200», вакуум-интерференцтерапию и комбинированную методику применения хлоридных натриевых ванн Иркутского курорта «Ангара» в комплексе с пелоидотерапией сапропелевыми грязями.

В последнее десятилетие в арсенале преформированных физических факторов появился метод электростатического вибромассажа с помощью аппарата «HIVAMAT-200», эффективность которого доказана в немногочисленных клинических исследованиях при заболеваниях органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и сердечно-сосудистой патологии [17,123,135,136,137,138,249]. В литературе отсутствуют данные о механизме лечебного действия и эффективности применения пульсирующего низкочастотного переменного электростатического поля у больных ГБ.

В лечении ГБ широко применяются интерференционные токи, однако научного обоснования использования данного физического фактора в сочетании с вакуум-терапией до настоящего времени проведено не было [58,64,96,130].

Многочисленными клиническими исследованиями показана эффективность лечебного применения у больных ГБ пелоидотерапии аппликациями сульфидной иловой грязи [18,50,57,149, 188]. Имеющиеся публикации по изучению лечебного действия сапропелевых грязей не могут ответить на вопрос о возможностях их использования у больных гипертонической болезнью в комплексном санаторном лечении [121].

В большинстве научных работ по применению физических факторов у больных ГБ отсутствуют сведения о сравнительной их эффективности в условиях стационара и при курортной терапии, нет чётких количественных критериев её оценки и комплексного подхода к решению вопросов механизма их действия. Это свидетельствует об актуальности исследований их лечебного влияния на ключевые факторы этиологии и патогенеза гипертонической болезни [4,7,175]. Одним из таких механизмов патогенеза является состояние морфофункционального статуса микрососудов и, связанные с ним, изменения центральной гемодинамики [56]. Изучение данных вопросов позволит не только объяснить тяжесть клинического течения гипертонической болезни и сформулировать критерии прогноза, но и обосновать применение современных лекарственных средств и лечебных физических факторов.

Цель исследования - обосновать целесообразность применения у больных гипертонической болезнью пульсирующего низкочастотного двухфазного переменного электрического поля, вакуум-интерференцтерапии и хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией на основании изучения параметров центральной гемодинамики, морфофункционального состояния микрососудов, терморегуляции, психологического статуса и показателей качества жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние суточного профиля артериального давления, диастолической функции миокарда левого желудочка, терморегуляции, качества жизни и психологического статуса у больных ГБ с различными вариантами адренергической реактивности сосудов.

2. Изучить динамику клинических проявлений, показателей психологического статуса, качества жизни и центральной гемодинамики у больных ГБ при лечении пульсирующим низкочастотным двухфазным переменным электрическим полем, вакуум-интерференцтерапией и хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией; оценить параметры суточного мониторирования артериального давления под влиянием электростатического вибромассажа.

3. Определить роль изменений морфофункционального состояния микрососудов и параметров центральной гемодинамики у больных ГБ в механизмах и эффективности лечебного действия электростатического вибромассажа, вакуум-интерференцтерапии и хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией.

4. Изучить в сравнительном аспекте эффективность пульсирующего низкочастотного переменного электрического поля, вакуум-интерференцтерапии и комбинированного санаторно-курортного лечения с помощью хлоридных натриевых ванн и пелоидотерапии у больных ГБ с клиническими проявлениями ортостатической гипотонии.

5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных ГБ электростатическим вибромассажем, вакуум-интерференцтерапией в стационаре и эффективность комбинированного применения хлоридных натриевых ванн и пелоидотерапии на Иркутском курорте «Ангара».

Научная новизна

Приоритетным в работе явилось установление закономерностей изменений состояния суточного профиля артериального давления, диастолической функции миокарда левого желудочка, терморегуляции, качества жизни и психологического статуса у больных ГБ с различными вариантами адренергической реактивности сосудов. Показано, что адренергическая гиперреактивность сосудов оказывает негативное влияние па функциональное состояние сердечно - сосудистой системы больных артериальной гипертонией.

Впервые у больных ГБ проведено изучение динамики клинических проявлений, показателей психологического статуса, качества жизни и центральной гемодинамики при лечении пульсирующим низкочастотным двухфазным переменным электрическим полем, вакуум-интерференцтерапией и хлоридными натриевыми ваннами курорта «Ангара» в комплексе с пелоидотерапией сапропелевой грязью. Впервые у больных ГБ проведено изучение параметров суточного мониторирования артериального давления под влиянием лечения электростатическим вибромассажем.

Определена роль изменений морфофункционального состояния микрососудов у больных ГБ в механизмах и эффективности лечебного действия электростатического вибромассажа, вакуум-интерференцтерапии и комбинированной методики санаторно-курортного лечения. Показано, что пульсирующее низкочастотное переменное электрическое поле способствует снижению адренергической гиперреактивности сосудов и устранению нарушений конечного кровотока, что ведёт к урежению сердечного ритма, уменьшению потребности миокарда в кислороде и нормализации диастолической функции миокарда левого желудочка.

Впервые установлено, что у больных ГБ после лечения на курорте «Ангара» хлоридными натриевыми ваннами и сапропелевой пелоидотерапией отмечено уменьшение клинических проявлений ортостатической гипотонии на фоне положительной динамики показателей микроциркуляции, терморегуляции и уменьшения периферического сосудистого сопротивления.

Практическая значимость Результаты проведённых исследований непосредственно относятся к практической медицине. Для оценки непосредственных результатов лечения физическими факторами больных ГБ разработана система критериев на основе динамики медицинского показателя качества жизни, продолжительности спастической реакции сосудов кожи на адреналин, общего конъюнктивального индекса и среднегемодинамического артериального давления. С её помощью изучена эффективность применения хлоридных натриевых ванн в комплексе с пелоидотерапией на Иркутском курорте «Ангара», а также электростатического вибромассажа и вакуум-интерференцтерапии «воротниковой» зоны в условиях стационара.

Получены научные данные об особенностях влияния этих лечебных методов на гемодинамику, показатели морфофункционалыюго состояния микрососудов и терморегуляцию у больных ГБ, что создаёт условия для дифференцированного и индивидуального подхода к их назначению, позволяет оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия за счёт прогнозирования их результатов.

У больных ГБ в ходе лечения электростатическим вибромассажем проведено динамическое исследование показателей суточного мониторирования артериального давления. Установлено, что наиболее информативным показателем, характеризующим тяжесть клинического течения ГБ, является степень ночного снижения артериального давления.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. По материалам работы утверждено 4 рационализаторских предложения и издано 1 методическое пособие для врачей «Новые медицинские технологии физиотерапевтического лечения гипертонической болезни» (Иркутск,2003).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутской дорожной клинической больницы, ЗАО «Клинический курорт Ангара» и санатория — профилактория «Родник» (г. Ангарск). Данные проведённых исследований используются в педагогическом процессе на кафедре физиотерапии и курортологии Иркутского ГИУВа. Получено 9 актов внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), на 8 научной конференции, посвящённой 15-летию Иркутского ГИДУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 1994), на межрегионарной научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Иркутск,2002), на научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск,2002), на межрегионарной научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», посвященной 40-летию санатория «Байкал» (Иркутск,2003), на заседании областного научно-практического общества врачей физиотерапевтов и курортологов Иркутской области (2003), на межрегионарной научно-практической конференции молодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск,2003).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипертоническая болезнь характеризуется диерегуляторными изменениями микрососудов в виде их адренергической гиперреактивности, которая определяет клинико-функциональные проявления заболевания: повышение периферического сосудистого сопротивления, недостаточную степень ночного снижения диастолического артериального давления, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, кожную термоассиметрию, ухудшение показателей качества жизни и мнестико — интеллектуальной сферы.

2. Электростатический вибромассаж «воротниковой» зоны, вызывая достоверное снижение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде на фоне уменьшения адренергической гиперреактивности сосудов и улучшения диастолической функции миокарда левого желудочка, оказывает позитивное влияние на состояние структуры суточного профиля артериального давления, показатели качества жизни и психологического статуса больных ГБ.

3. В реализации гипотензивного эффекта санаторно — курортного лечения больных ГБ хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией сапропелевыми грязями ведущую роль играет снижение периферического сосудистого сопротивления за счёт устранения нарушений конечного кровотока и терморегуляции. Комбинированная методика бальнеотерапии и пелоидотерапии способствует нормализации качества жизни больных и устраняет клинические проявления ортостатической гипотонии.

4. Лечение вакуум - интерференцтерапией у больных ГБ приводит к снижению артериального давления и потребности миокарда в кислороде за счёт уменьшения периферического сопротивления сосудов и адренергической сосудистой гиперреактивности.

5. Эффект комплексного санаторно-курортного лечения с применением хлоридных натриевых ванн и пелоидотерапии наблюдается в 86,7% случаев, а после стационарного лечения с использованием электростатического вибромассажа - в 83,3%. Хорошие отдалённые результаты имеют продолжительность, соответственно, 6,5 и 5,6 месяцев, выражаясь в уменьшении частоты гипертонических кризов, количества и дозировки гипотензивных препаратов. Непосредственная эффективность вакуум - интерференцтерапии составляет 76,7% при сохранении лечебного эффекта в течение 4,0 месяцев.

6. Результаты лечения больных ГБ тесно связаны с динамикой морфофункционального состояния микрососудов по его окончанию. Уменьшение адренергической гиперреактивности и нормализация микроциркуляции у больных ГБ сопровождается стойким терапевтическим эффектом, что влечёт за собой нормализацию клинических проявлений и показателей качества жизни, снижение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и приводит к устранению диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Структура диссертации и её объём

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 19 рисунков, включает 7 глав, выводы, практические рекомендации и приложение. Список литературы включает 280 источников: 190 отечественных и 90 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ с адренергической гиперреактивностью сосудов наблюдаются повышение периферического сосудистого сопротивления, недостаточная степень ночного снижения диастолического артериального давления, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, кожная термоассиметрия, ухудшение показателей качества жизни и мнестико - интеллектуальной сферы.

2. При лечении больных ГБ электростатическим вибромассажем отмечается снижение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде на фоне уменьшения адренергической гиперреактивности сосудов, улучшения диастолической функции миокарда левого желудочка, нормализации суточного профиля артериального давления, показателей качества жизни и психологического статуса.

3. Санаторно - курортное лечение больных ГБ хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией сапропелевыми грязями способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления, устранению нарушений микроциркуляции, терморегуляции и клинических проявлений ортостатической гипотонии, а также нормализации качества жизни.

4. Лечение вакуум - интерференцтерапией у больных ГБ приводит к снижению артериального давления и потребности миокарда в кислороде за счёт уменьшения периферического сопротивления сосудов и адренергической сосудистой гиперреактивности.

5. Положительная динамика показателей качества жизни, субъективных и объективных клинических проявлений ГБ при лечении хлоридными натриевыми ваннами Иркутского курорта «Ангара» и пелоидотерапией сапропелевыми грязями наблюдается у 86,7% больных с сохранением у них позитивных сдвигов в течение 6,5 месяцев. Непосредственная эффективность электростатического вибромассажа и вакуум -интерференцтерапии отмечается в 83,3% и 76,7% случаев, отдалённые результаты данных методов физиотерапии сохраняются в течение 5,6 и 4,0 месяцев соответственно. 6. Результаты лечения больных ГБ тесно связаны с динамикой морфофункционального состояния микрососудов по его окончанию. Уменьшение адренергической гиперреактивности и нормализация микроциркуляции у больных ГБ сопровождается стойким терапевтическим эффектом, что влечёт за собой снижение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и приводит к устранению диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ГБ на санаторном этапе реабилитации рекомендуется назначение лечебного комплекса, в который входят: хлоридные натриевые поясные ванны с общей минерализацией 28-29 г/дм3, температуры 36 градусов и продолжительностью процедур 8 минут, курс лечения - 10 процедур; аппликационная методика пелоидотерапии на «воротниковую» зону пресноводной бессульфидной низкозолыюй сапропелевой грязью с температурой 38 градусов и продолжительностью 12 минут, курс лечения - 10 процедур.

Процедуры бальнеотерапии и грязелечения назначаются по системе чередования - через день.

2. В лечении больных ГБ следует широко использовать электростатический вибромассаж «воротниковой» зоны пульсирующим низкочастотным переменным электрическим полем с помощью аппарата «HIVAMAT-200» фирмы Physiomed electromedizin AG (Германия).

3. Для оценки непосредственных результатов лечения физическими факторами больных ГБ может быть использована система критериев, в основе которых динамика показателей адренергической реактивности сосудов, микроциркуляции, среднегемодинамического артериального давления и медицинского показателя качества жизни. Лечение хлоридными натриевыми ваннами в комплексе с пелоидотерапией и электростатическим вибромассажем можно рекомендовать больным ГБ с нормальной, сниженной адренергической сосудистой реактивностью и отсутствием выраженных нарушений микроциркуляции.

4. У больных ГБ динамическое исследование показателей суточного мониторирования артериального давления при лечении физическими факторами позволяет объективно оценить их эффективность. Наиболее простым и прогностически важным показателем данных мониторирования следует считать степень ночного снижения артериального давления.

110