Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональная оценка суточной динамики артериального давления и сосудодвигательной функции эндотелия у больных пневмонией

На правах рукописи

БРОДСКАЯ ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСУДОДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гельцер Б.И.

доктор медицинских наук, профессор Невзорова В.А., кандидат медицинских наук Масалов Г.И.

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится "А1^" 2002 г. в ''/0 час.

на заседании диссертационного совета К 208.007.02 во Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан . С ¿с// //£ 7 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета (¿еКи$Л1Ь<-Ъ Елисеева Е.В.

Список основных сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВАД - вариабельность АД ВП- пневмония

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое АД

ДП - двойное произведение

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

НВ - наркотические вещества

НС - нервная система

НФЭ - нитроксидпродуцирующая функция эндотелия ОАА - общая антиоксидантная активность ООА - общая оксидантная активность ПА - плечевая артерия

САД - систолическое АД

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование АД

СПАД - суточный профиль АД

СР - сердечный ритм

СФЭ - сосудодвигательная функция эндотелия ЧСС - частота сердечных сокращений НР - высокочастотные колебания (ВЧ) ЖУЙ - триангулярный индекс ЬР - низкочастотные колебания (НЧ) N0 - оксид азота

5ПЯГ1 - стандартное отклонение ЯЯ интервалов

4

Введение.

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных клинико-патогенетических и терапевтических аспектов внебольничных пневмоний (ВП), последние по-прежнему остаются актуальной проблемой не только пульмонологии, но и медицины в целом [В.П.Сильвестров, 2000; А.Г.Чучалин, 2000; В.Е.Ноников, 2000; Т.Е.Клг^, 1998]. Это обусловлено высокой заболеваемостью, возрастающей тяжестью течения и не снижающимся уровнем летальности. По данным официальной медицинской статистики, заболеваемость ВП составляет 11,6 случаев на 1000 населения в год, частота госпитализации достигает 35%, летальность от 1 до 7% [С.Н.Авдеев, 2001; О.НоЯкеп, 2000].

В танатогенезе ВП ведущая роль по-прежнему принадлежит таким тяжелым осложнениям, как инфекционно-токсический шок и респираторный дистресс-синдром взрослых [В.П.Сильвестров, 1998]. К особенностям современного течения ВП можно отнести стремительное увеличение иммунодефицитных состояний (в том числе на фоне наркоманий), рост полиантибиотикорезистентных штаммов бактерий-возбудителей ВП и атипичных форм заболевания.

Нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход ВП [ВЛ.Сильвестров, 1998; Б.И.Гельцер, 1993]. Спектр этих нарушений многообразен: от незначительно выраженной сосудистой недостаточности до критического падения функций сердечно-сосудистой системы. Патофизиологические последствия гемодинамических сдвигов, иллюстрирующие системную реакцию организма на острое воспаление в легких, хорошо известны: артериальная и венозная гипотония, легочная гипертензия, тахикардия, диастолическая и систолическая дисфункция миокарда, снижение сердечного выброса, увеличение сосудистой проницаемости, микроциркуляторные расстройства [Л.Р.Гаджиева, 1999; А.В.Николаев, 1998; В.А.Яковлев, 1997].

По наблюдениям большинства исследователей, дисфункция сердечнососудистой системы (ССС) является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов заболевания [Н.Д.Татаркина, 1999; Б.И.Гельцер, 1993]. В большинстве классификаций уровень снижения артериального давления (АД) и учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС) наряду с другими показателями является одним из основных биомаркеров тяжести ВП [А.Г.Чучалин, 1999; Л.И.Дворецкий, 1995; 2000].

По современным представлениям, пневмонию следует рассматривать не как ограниченный процесс, а с учетом системной реакции на воспаление в легочной ткани, которая проявляется в метаболических нарушениях и дисфункции нейроэндокринных и гуморальных регуляторных механизмов [А.Г.Чучалин, 2000; А.И.Ургин, 1998; Y.Bergeron, 1998].

Выраженность нарушений ССС при пневмонии зависит от многих факторов. Опасность их развития особенно велика у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и уже имеющимися изменениями циркуляторного гомеостаза [Л.И.Дворецкий, 1995; В.А.Яковлев, 1993].

В последние годы особое внимание уделяется роли эндотелиальной дисфункции, нарушению нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия в патогенезе гемодинамических расстройств [М.В.Шестакова, 2001; J.A.Shaw, 2001; J.L.Vincent, 2000]. Однако при ВП эти аспекты циркуляторных нарушений до настоящего времени не изучены. Это побудило нас к комплексному исследованию данной проблемы.

Цель исследования. По результатам суточного мониторирования АД и

ЭКГ, исследования сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции сосудистого эндотелия выяснить особенности кровообращения у больных ВП с различным клиническим течением на фоне исходной нормотензии, артериальной гипертензии и у лиц, употребляющих наркотические вещества, для уточнения некоторых механизмов гемодинамических нарушений у данных категорий больных.

Задачи исследования.

1. Оценить суточную динамику АД и вариабельность сердечного ритма у больных пневмонией с различным клиническим течением в молодом и пожилом возрасте.

2. Оценить суточную динамику АД и вариабельность сердечного ритма при пневмонии у больных с исходной нормотензией и АГ, а также у больных ВП, употребляющих наркотические вещества.

3. Изучить состояние сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия при различных клинических вариантах пневмонии.

4. Выявить особенности взаимосвязей между параметрами вегетативной регуляции сердца, суточным профилем АД и функцией эндотелия в разные периоды пневмонии.

5. Изучить состояние оксидантного и антиоксидантного статуса организма и его связь с гемодинамической дисфункцией при ВП.

Научная новизна. Впервые у больных ВП проведено комплексное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы на основе суточного мониторирования АД, исследования ВСР, сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия, оксидантного и антиоксидантного статуса. Оценены взаимосвязи между функциональными сдвигами в системе кровообращения и клиническими проявлениями ВП. В сравнительном аспекте данные параметры изучены у больных различного возраста, в зависимости от исходного уровня АД, тяжести заболевания и у больных с наркотической зависимостью. Дана кпинико-функциональная оценка влияния воспалительных изменений в легких на течение предшествующей АГ. Показано, что нарушение вариабельности сердечного ритма может быть маркером тяжести течения ВП. Оценена роль эндотелиальной дисфункции в генезе гемодинамических нарушений при разных клинических вариантах ВП.

Практическая значимость работы. Полученные результаты уточняют некоторые механизмы нарушений кровообращения у больных пневмонией. В частности, получены данные об особенностях изменений АД при ВП в течение суток, выраженности гипотонической-гипертонической нагрузки на органы-мишени, взаимосвязи вегетативной регуляции сердца и параметров кровообращения. Определены варианты изменения суточного профиля АД у больных с предшествующей АГ. Уточнена роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе сосудистой недостаточности у больных ВП. Предложены дополнительные маркеры тяжести ВП: снижение вариабельности артериального давления и сердечного ритма, нарушение сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ВП изменения суточного профиля АД зависят от тяжести заболевания, возраста и исходного (до заболевания) уровня АД (нормотензия или артериальная гипертензия).

2. У больных ВП в разгар заболевания развивается вегетативная дисфункция и нарушается сосудодвигательная и нитрооксидпродуцирующая функции сосудистого эндотелия. Их выраженность тесно взаимосвязана с тяжестью заболевания и наличием сопутствующей АГ.

3. Нарушения функционального состояния системы кровообращения при ВП на фоне наркомании выражены более значительно по сравнению с лицами, не употребляющими наркотики.

Апробация. Результаты исследования доложены и обсуждены на 10 и 11 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000г.; Москва, 2001г.); на 1 Всероссийской конференции "Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России" (Москва, 2001г.); на 2 Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 2001г.); на VIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001г.). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по пульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета. Материалы диссертации опубликованы в 14 научных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти "лав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 178 лраницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 44 рисунками. Список литературы включает 80 работ отечественных и 192 работы зарубежных ¡второв.

Содержание работы.

Характеристика материалов и методов исследования.

Исходя из цели и задач, поставленных в работе, обследовано 160 больных ЗП в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 42,8±5,2 лет), находившихся на ¡тационарном лечении в пульмонологическом отделении городской клинической 5ольницы №1 г. Владивостока. Из них было 56% мужчин и 44% женщин. Диагноз ЗП во всех случаях устанавливали в соответствии со "Стандартами диагностики и течения больных с неспецифическими заболеваниями легких" (1999г.), используя тзвестные клинико-рентгенологические признаки. В соответствии с современной слассификацией [А.Г.Чучалин, 1999] нами были выделены группы с тяжелой и 1етяжелой ВП.

Все исследованные больные были разделены на 8 подгрупп по следующим :ритериям: возрасту, тяжести ВП, исходному (до болезни) уровню АД. Отдельно >ыла выделена группа больных ВП, употребляющих наркотические вещества. В руппу лиц молодого возраста (средний возраст 26,1 ±4,9 года) вошли 72 человека, 13 них 20 пациентов наблюдались с сопутствующим внутривенным употреблением

наркотических веществ (НВ) и 52 без значимой сопутствующей патологии. Группу пожилых людей (средний возраст 62,3±5,2 года) составили 88 человек. Из них ВП на фоне исходной нормотензии имела место у 37 пациентов, на фоне АГ - у 51 больного.

У большинства больных на фоне лечения наступило клиническое выздоровление, подтвержденное рентгенологически и лабораторно. Трое больных умерли: из них двое были внутривенными наркоманами, один - больной пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией.

В исследование не включали больных с установленными нарушениями ритма сердца, с симптоматической АГ, эндокринными заболеваниями, длительными хроническими заболеваниями с нарушением функции органов. Контрольную группу составили 50 добровольцев соответствующего пола и возраста без легочной и какой-либо другой значимой патологии: 20 - молодых людей с нормотензией, 15 - пожилых нормотоников, и 15 лиц с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.

Программа обследования помимо традиционных клинико-лабораторных и инструментальных исследований включала суточное мониторирование АД и ЭКГ, оценку вегетативной регуляции сердечного ритма, исследование сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия, исследование оксидантной и антиоксидантной активности плазмы крови. Перечисленные исследования производились каждому включенному в программу пациенту дважды: при поступлении в стационар и перед выпиской. Добровольцы, включенные в контрольную группу, проходили вышеописанные обследования однократно.

Бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ осуществляли с помощью стандартной неинвазивной портативной системы СагсНо1еп5-01 фирмы "Мес1кесЬ", Венгрия. Длительность исследования составляла 24 часа. Интервалы в регистрации АД установили 15 минут в дневное время суток и 30 минут в ночное [Ж.Д.Кобалава, 1999]. Определяли и оценивали усредненные показатели систолического и диастолического АД, среднего АД, пульсового АД и ЧСС за сутки, отдельно за день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в различные периоды суток. Оценивали вариабельность САД, ДАД, пульсового АД и ЧСС раздельно за сутки, день и ночь. Нагрузку давлением на органы-мишени оценивали по индексу времени (ИВ) и индексу площади (ИП) гипертензии, а так же по ИВ и ИП гипотонии за сутки, день и ночь. Выраженность амплитуды суточного ритма АД и ЧСС определяли статистически по суточному индексу (СИ).

В качестве показателя вариабельности АД (ВАД) рассчитывали среднеквадратичное отклонение от средних значений АД отдельно для САД и ДАД, в период бодрствования, сна и в целом за сутки. Так же рассчитывали и оценивали величину двойного произведения (ДП), величину и скорость утреннего подъема АД.

Запись ЭКГ производилась с помощью системы Cardiotens-01 ("Meditech", Венгрия), которая производила регистрацию и сохранение ЭКГ-сигналов в течение суток через каждые 5 минут по 20 секунд и во время измерения АД. В процессе исследования и анализа ВСР использовали рекомендации рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского Общества Стимуляции и Электрофизиологии "Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования" (1996). ВСР изучалась методами спектрального и временного статистического анализа волновой структуры сердечного ритма (CP). Основные параметры ВСР рассчитывались на основе компьютерного программного обеспечения "Medibase".

Анализировались следующие статистические показатели. Стандартное отклонение NN интервалов (SDRR, мс), стандартное отклонение средних RR, вычисленных за 5-минутные промежутки времени в течение всей записи (SDANN, мс), квадратный корень из средней суммы квадратов разницы между смежными RR-интервалами (RMSSD, мс), триангулярный индекс (HRVti), общая мощность сердечного ритма (Total Powder (TP мс2)), мощность в диапазоне низких частот -0,04 - 0,15 Гц - (НЧ, мс2), мощность в диапазоне высоких частот - 0,15 - 0,4 Гц -(ВЧ, мс2), а так же отношение ВЧ/НЧ.

Исследование сосудодвигательной функции эндотелия проводили путем изучения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА). ЭЗВД плечевой артерии оценивали ультразвуковым методом на аппарате SonoLine Versa Plus ("Simens", Германия) с линейным датчиком 7 МГц, используя пробу реактивной гиперемии ПА [D.S.Celermajer, 1992]. Оценивали показатель постокклюзионной вазодилатации (выраженный в процентах к исходному диаметру ПА), напряжение сдвига на эндотелии в покое (t0, дин/см2) и в первые секунды реактивной гиперемии (tl, дин/см2), а так же изменение этого показателя в течение пробы. Дополнительно рассчитывали чувствительность ПА к напряжению сдвига, то есть способность ПА к вазодилатации (К, условных единиц).

Исследование нитрооксодпродуцирующей функции эндотелия осуществляли путем определения суммарного уровня метаболитов NO (NOn) колориметрическим методом с помощью реактива Грейса [Z.Zhang, 1998] в процессе пробы реактивной гиперемии. Лабораторное определение стабильных метаболитов NO в сыворотке крови производилось согласно протоколу для определения N0, утвержденного фирмой "Sigma" (США). Кроме определения концентрации NOn в плазме крови рассчитывали индекс NO-реактивности эндотелия (NOP3, %), выраженный через отношение разницы стимулированной и базальной секреции к базальной, умноженной на 100% [Б.И.Гельцер, 2001].

Для суждения об оксидантном статусе определяли общую оксидантную активность (ООА) плазмы крови. ООА оценивали по накоплению в модельной системе конечного продукта перекисного окисления — малонового диальдегида (МДА); в качестве субстрата использовали твин-80, а в качестве инициатора -плазму крови. Антиоксидантный статус оценивали, исследуя общую антиоксидантную активность (ОАА) плазмы крови. ОАА оценивали по степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА [Л.П.Галактионова, 1998].

Полученные результаты обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики на компьютере в операционных средах Windows с помощью приложения Exell-2000.

Результаты исследований и их обсуждение.

Интерес исследователей к изучению патогенеза ВП сохраняется в связи с тем, что несмотря на давнюю историю вопроса и накопленный опыт, и сегодня мы не можем в полной мере контролировать течение и исход этого заболевания. Представления о сущности патогенеза ВП дополнялись по мере совершенствования диагностической техники. Внедрение

в клиническую практику новых методов исследования, таких как СМАД, ультразвуковое

исследование функционального состояния сосудов, компьютерный анализ ВСР позволило значительно расширить представления о функциональном состоянии ССС в норме и при различных вариантах патологии.

Результаты настоящего исследования показали, что существует ряд закономерностей в изменении функционального состояния ССС при ВП.

1 аолица 1.1 траметры суточного мониторирования ад у сольных с различным течением внеОольничнои пневмонии.

Показатели Группа обследованных

1а 16 1 в 2а 26 2в За 36 Зв

САД24, мм рт ст 120,9±2,8 100,511,7*** 118,312,2 141,314,3** 103,511,5*** 122,415,0 158,715,7** 116,912,9** 138,814,3

ДАД24, мм рт ст 71,1±1,1** 62,413,1* 69,311,6 73,3±6,1 57,412,1* 74,814,1 89,3+4,1 67,1±1,6* 85,616,6

ЧСС24,уд/мин 83,312,9* 89,612,7* 75,5±4,3 68,7±2,3 80,215,5* 66,913,3 74,315,2 74,7±4,3 65,716,1

САДд, мм рт ст 123,911,3* 105,414,2* 122,413,9 139,3+7,3 101,719,3 125,613,1 162,415,3** 119,713,2* 142,7±9,0

ДАДд, мм рт ст 74,1 ±0,8* 68,111,5** 78,6±3,5 75,3±3,8 69,414,0 75,914,6 91,5+2,2 69,714,5** 93,2±5,1

В САДд,мм рт ст 10,110,8 7,211,1*** 13,2+1,7 13,2+1,6* 7,412,3** 11,613,4 16,411,6* 11,711,1* 13,111,1

В ДАДд,мм рт ст 8,4+1,2* 5,910,8*** 10,810,3 16,3±1,7* 6,911,6*** 12,012,5 17,511,8* 9,8+1,4 11,613,2

ИВ САДд, % 8,212,6 1,410,2 6,8±2,4 41,0±4,1*** 0,410,3*** 14,413,7 65,817,3** 10,012,7* 38,813,5

гИВ САДд, % 9,0+3,4* 29,612,1*** 3,8±0,9 0,9+0,2 13,910,5*** 1,810,9 0,810,3 0,610,3 0,510,2

ИВ ДАДд, % 3,6±2,5 0,410,1 1,7+0,5 6,7±2,2 0,710,4 2,911,1 42,319,4*** 3,211,2*** 25,912,7

гИВ ДАДд, % 27,0+4,4*** 76,913,2*** 2,5+1,3 29,3±4,5*** 78,717,8*** 6,913,2 17,312,9* 34,6±6,9*** 1,210,5

САДн, мм рт ст 117,113,2* 97,813,9*** 112,5+2,3 142,3+8,4** 99,916,6* 119,712,0 168,618,8** 111,219,6* 128,514,3

ДАДн, мм рт ст 69,712,1 59,612,6* 67,4±3,1 70,7±5,6 58,512,7 69,814,8 84,015,1 63,113,1 74,211,5

В САДн,мм рт ст 9,311.2 6,911,3*** 11,0± 1,2 13,312,1 8,610,9** 10,512,6 14,311,6 11,010,8 12,111,8

В ДАДн,мм рт ст 7,710,6 6,111,2** 9,8±0,9 8,011,9 6,912,8 8,711,6 15,310,9* 7,710,4 9,811,1

ИВ САДн, % 42,6±9,9*** 1,310,4** 6,0+1,8 91,7±4,4 4,510,9*** 12,612,4 69,916,3* 25,214,7* 44,815,3

гИВ САДн, % 1,510,6 20,511,6*** 0,8±0,2 2,2±0,4 6,913,5 1,710,4 6,110,8 3,4+0,6 2,110,8

ИВ ДАДн, % 12,712,3 1,410,3*** 11,5+3,3 10,3+2,3 2,211,6 5,712,1 49,011,5** 3,111,1* 16,812,2

гИВ ДАДн, % 21,417,1 82,614,7*** 16,1+4,6 9,0±1,7 76,314,2*** 12,312,8 21,812,6** 39,211,2** 9,610,9

Примечание: В группах 1а, 2а, За - показатели при нетяжелом течении ВП; 16, 26, 36- при тяжелом течении ВП у нормотензивных молодых, пожилых лиц и у пожилых больных с АГ соответственно. В группе 1в - молодые здоровые лица, 2в - пожилые нормотоники, Зв - пожилые гипертоники без сопутствующей легочной патологии. Звездочками обозначена достоверность различий между каждой из групп больных ВП и соответствующей группой без ВП: одна - р<0,05, две - р<0,01, три - р<0,001.

При анализе суточного профиля АД установлено, что у больных ВП характер и степень его нарушений определяется тремя независимыми факторами: возрастом пациентов, тяжестью течения заболевания, исходным уровнем АД (табл. 1). Были показаны, в частности, определенные отличия показателей СПАД, тесно связанные с возрастом пациентов. Если при нетяжелой ВП у молодых людей преобладал нормотонический тип суточной кривой, то для пожилых была характерна систолическая перегрузка органов-мишеней и повышенная вариабельность АД. В то же время в разгар тяжелой ВП для нормотоников независимо от возраста было характерно развитие систоло-диастолической артериальной гипотонии с выраженной гипотонической перегрузкой органов-мишеней и низкой амплитудой циркадного ритма. Для лиц молодого возраста степень гипотонической нагрузки на органы-мишени была более заметной, чем у пожилых. Причем в обоих случаях отмечена низкая вариабельность АД, которую можно рассматривать как биомаркер тяжелого течения заболевания и несостоятельности механизмов регуляции АД. По нашему мнению указанные сдвиги в системе кровообращения в молодом и пожилом возрасте определяются прежде всего различной реактивностью структур, регулирующих АД. Более частое развитие гипотонических состояний у лиц молодого возраста обусловлено лабильностью вегетативных реакций, и неустойчивостью систем регуляции кровообращения в целом [Б.И.Гельцер, 1993]. Вместе с тем, несмотря на большую выраженность нарушений СПАД в разгар ВП у молодых больных, в период реконвалесценции основные показатели у них достоверно не отличались от контрольной группы, тогда как у пожилых динамика параметров СПАД носила лишь характер тенденции к нормализации.

У больных пожилого возраста с мягкой и умеренной АГ нетяжелая ВП провоцирует негативные изменения суточного профиля АД, указывающие на обострение артериальной гипертензии в форме изолированной систолической или систоло-диастолической АГ. Важно, что повышение АД в разгар ВП у этой категории больных сопровождалось спектром неблагоприятных сдвигов в суточной кривой: нарушением циркадного ритма, увеличением вариабельности АД, гипер- и гипотонической нагрузки, а так же показателя гемодинамической нагрузки -двойного произведения (рис. 1). Эти данные свидетельствуют о том, что в разгар пневмонии у части гипертоников значительно возрастает риск развития сердечнососудистых осложнений.

18000

16000 14000 12000 10000 Ч 8000 § 6000 4000 2000

время, час

нетяжелая ВПу лице АГ

АГ без легочной патологии Л тяжелая ВП у лиц с АГ

Рис. 1. Суточные профили ДП у больных ВП разной степени тяжести с сопутствующей АГ (р<0.05).

В разгар тяжелой ВП у гипертензивных пожилых людей изменения ¡уточного профиля АД проявляются в двух вариантах: в виде умеренной систоло-щастолической артериальной гипотонии либо сохраненного гипертонического чрофиля суточной кривой. В период реконвалесценции характер суточной кривой \Д у больных с сопутствующей АГ вне зависимости от тяжести перенесенной тевмонии соответствовал уровню обследованных пациентов с мягкой и 'меренной АГ без сопутствующей патологии органов дыхания. Исключение ¡оставили сохраняющийся нарушенным циркадный ритм и умеренно повышенные юказатели вариабельности АД.

У всех наблюдаемых нами наркоманов пневмония имела тяжелое и фодолжительное течение. В целом, функциональное состояние ССС у наркоманов юстоверно отличалось от пациентов с тяжелой ВП без наркомании и от здоровых 1иц того же возраста. Примечательно, что мы обнаружили различия между остоянием ССС при ВП у опийных и эфедроновых наркоманов. При этом юказатели кардиогемодинамики опийных наркоманов мало отличались от таковых ■ больных тяжелой ВП без наркомании, а состояние кровообращения эфедроновых гаркоманов было нарушено более значительно. Суточный профиль АД опийных [аркоманов в разгар ВП характеризуется систоло-диастолической артериальной ипотонией, тахикардией, выраженной гипотонической перегрузкой органов-

Таблица 2. Показатели сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия _у больных внебольничной пневмонией._

Группа обследованных

Показатели 1а 16 1в 2а 26 2в За 36 Зв

ОО, мм 3,6±0,21 3,74±0,37 3,7±0,2 3,9±0,12 3,8±0,17 3,9±0,2 4,05±0,107 4,0±0,07 4,1±0,12

УО, см/сек 0,8±0,06 1,04±0,23 0,7±0,12 0,7±0,07 0,8±0,06 0,8±0,13 0,9±0,08 0,4±0,04" 0,97±0,13

тО, дин/см2 57,63±0,175*" 77,22±12,33"* 41,5±2,1 54,64±6,956" 59,75±4,823" 54,6±4,2 72,74±7,376*" 34,73±4,104 36,1 ±2,5

01, мм 3,8±0,3 3,2±0,32* 4,22±0,4 4,2±0,23 3,3±0,34* 4,37±0,3 4,5±0,34 4,0±0,05* 4,56±0,3

VI, см/сек 1,2+0,01*" 1,16±0,129 0,98±0,006 0,9±0,145" 0,8±0,077*** 1,29±0,008 1,0±0,059"* 0,4±0,068"* 1,63±0,009

т1, дин/см2 91,5±8,09 73,13±8,60 89,2+7,6 76,1±15,96 53,1±10,28" 104,3±7,5 91,4±6,90 32,8±5,84*** 105,1±6,6

Вазодилатация,% 100,2±2,619" 84,58±7,644" 114,4±3,8 113,0±2,494 86,6±7,187" 112,3±3,9 114,1±7,415 98,8±0,426* 106,5+3,4

Гиперемия, % 152,2±1 ,29 128,5±22,54 140,6±5,7 130,8±7,706" 106,8+10,52" 162,2±6,4 113,0±3,556*** 99,6±5,72*** 168,1±7,5

Дт, дин/см2 33,4±11,62" 4,69±2,56*** 48,3±6,1 21,3+11,97" 7,7±2,279*" 59,6±5,2 20,1 ±11,89" 2,6±0,618*** 68,1±6,0

ДО, см 0,035±0,003" 0,032±0,003** 0,03±0,005 0,041 ±0,002" 0,033±0,003* 0,029±0,006 0,045±0,0034*" 0,040±0,0005" 0,034±0,004

К, у.е. 0,027±0,006" 0,13±0,035 0,079±0,01 0,021±0,002* 0,083±0,058" 0,046±0,001 0,034±0,036 0,21±0,040 0,041±0,008

Шп 1 20,77±4,30 8,65±2,65*** 22,4±1,6 34,02±1,87* 11,92±4,43 17,7±0,9 35,72±0,86*** 14,09±4,07 13,8±2,1

N011 2 4,94±1,00*" 5,92±1,40*" 28,7±1,9 21,88±0,57 14,55±4,68* 22,6±1,5 25,87±1,60" 24,41 ±5,90" 14,9±3,4

]\ЮРЭ, % -74,74± 3,5*" -18,54±5,44* +28,13±8,7 -33,39±5,33 +23,10±6,66* +27,68±8,75 -28,08±2,73 +71,79±6,3*" +26,17±1,90

Примечание: В группах 1а, 2а, За - показатели при нетяжелом течении ВП; 16, 26, 36 - при тяжелом течении ВП у нормотензивных молодых, пожилых лиц и у пожилых больных с АГ соответственно. В группе 1в — молодые здоровые лица, 2в — пожилые нормотоники, Зв - пожилые гипертоники без сопутствующей легочной патологии. Звездочками обозначена достоверность различий между каждой из групп больных ВП и соответствующей группой без ВП: одна - р<0,05, две — р<0,01, три - р<0,001.

[ишеней, снижением АД, снижением циркадного индекса и существенным величением двойного произведения. Суточный профиль АД эфедроновых аркоманов, больных ВП, отличается более высокими показателями среднего АД, ысокой ЧСС, гипертонической перегрузкой органов-мишеней ночью, грубым арушением циркадного ритма АД и значительным возрастанием двойного роизведения. Существенное возрастание двойного произведения свидетельствует высокой гемодинамической нагрузке на органы-мишени. Низкие показатели ариабельности АД коррелируют с тяжелым состоянием больных.

Анализ вариабельности сердечного ритма показал, что в разгар тяжелой !П вне зависимости от возраста больных и исходного состояния сосудистого онуса развивается выраженная вегетативная дисфункция, которая характеризуется начительным ослаблением ВСР и относительным симпатическим преобладанием, лубина вегетативной дисфункции коррелирует с тяжестью заболевания, а лительное сохранение стабильности синусового ритма ассоциируется с затяжным ечением ВП. В период реконвалесценции у молодых лиц ВСР нормализуется, а ри затяжном течении, у лиц с АГ или наркоманией наблюдается сохранение меренно пониженной ВСР. Характерно, что у части пациентов с тяжелым гчением ВП, особенно у лиц с АГ и наркоманов, были зафиксированы показатель гандартного отклонения интервалов ЯЯ, характеризующий общую вариабельность грдечного ритма меньше 50 мс и триангулярный индекс меньше 15 единиц, что озволяет отнести таких пациентов к группе высокого риска сердечно-сосудистых сложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин. Нетяжелая ВП эпровождается в большинстве случаев обычной или повышенной ВСР, которая к оменту выздоровления нормализуется.

Участвующие в патогенезе ВП болезнетворные факторы (стрессоры), ызывая усиление тонуса симпатической НС в начале заболевания, приводят к арушению синусового сердечного ритма, что отражается в снижении показателей, арактеризующих общую ВСР и относительном увеличении участия мсокочастотных колебаний в формировании волновой структуры СР. Значения оказателей ВСР носят динамический характер. С улучшением состояния больного иеньшается степень напряжения компенсаторных механизмов организма, оказатели ВСР стремятся к нормализации. К моменту выписки из стационара у эльшинства больных наблюдались умеренно повышенные показатели ВСР, а эсле затяжной ВП или с сопутствующей АГ, сохранялись изменения

вариабельности СР, что может характеризовать перенапряжение регуляторны: механизмов. По данным анализа ВСР, осуществляемого в динамик патологического процесса при ВП, представляется возможность констатироват градацию тяжести состояния, а также косвенным образом судить об эффективносп лечебных мероприятий.

Известно, что эндотелий выполняет ключевую функцию в регуляци! тонуса, роста сосудов, в процессах адгезии лейкоцитов и в баланс профибринолитической и протромбогенной активности. Из всех факторов синтезируемых эндотелием, роль "модератора" основных функций эндотели принадлежит N0. Именно это соединение регулирует активность 1 последовательность "запуска" всех остальных биологически-активных веществ продуцируемых эндотелием [А.А.Затейщикова, 1998; Р.М.Ваег, 1998].

Нами установлено нарушение функционального состояния эндотелия разгар ВП. В начальном периоде тяжелой ВП сосудодвигательная функци эндотелия нарушена по типу недостаточной вазодилатации или даж вазоконстрикции в течение первой минуты после пробы реактивной гипереми] (рис. 2).

Время, мин 0 1 2 3 4 5

5

ч

>1 молодые здоровые лица —<>—• больные тяяелой пневмонией

Рис. 2. Изменение диаметра плечевой артерии в течение пробы реактивной гиперемии (р<0.05): а) у молодых здоровых лиц, б) при тяжелой ВП.

Нарушенная способность ПА к вазодилатации у больных ВП ссоциировалась с низкой чувствительностью эндотелия к напряжению сдвига. 1ричем наблюдаемые изменения неодинаково проявлялись у больных разного озраста и с разным исходным состоянием сосудистого тонуса: у молодых людей арушение эндотелий-зависимой вазодилатации было более выражено по равнению с пожилыми, а у пожилых нормотоников больше, чем у гипертоников габл. 2). Однако в период реконвалесценции показатели у пожилых пациентов не риближались к нормальным, тогда как почти у всех больных молодого возраста ни не отличались от контрольной группы.

При нетяжелой ВП независимо от возраста наблюдалась умеренная осудодвигательная дисфункция, которая в период реконвалесценции не рослеживалась. У лиц с сопутствующей АГ в разгар нетяжелой ВП отмечено величение чувствительности эндотелия к напряжению сдвига и способности ПА к азодилатации.

Результаты исследования нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия ри ВП оказались не столь однозначными (табл. 2). Так, например, у молодых ациентов тяжелая ВП сопровождалась существенно сниженной базапьной екрецией оксида азота и низкой МО-реактивностью эндотелия.

У пожилых нормотоников эндотелиальная МО-дисфункция была не ярко ыраженной, а у гипертоников в начальном периоде тяжелой ВП при оответствующем контролю уровне базальной секреции N0 наблюдалась овышенная МО-реактивность эндотелия. Интересно так же, что при нетяжелой ВП лиц молодого возраста выявлена низкая МО-реактивность эндотелия при ормальном уровне метаболитов N0 до пробы. У пожилых пациентов, особенно с эпутствующей АГ наблюдался повышенный базальный уровень N0 в плазме рови, но реактивная гиперемия не стимулировала еще больший выброс N0.

В период реконвалесценции МО-реактивность эндотелия у большинства олодых лиц практически возвращалась к нормальной функции, а у пожилых ормотоников показатели нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия гразили лишь тенденцию к нормализации. У гипертоников, перенесших тяжелую П, в период реконвалесценции сохранялось повышение МО-реактивности вдотелия при возвращении к контрольному уровню базальной МО-секреции.

Ограниченное число исследований нитрооксидпродуцирующей функции вдотелия при ВП продемонстрировало противоречивые результаты, указывая как

на высокие плазменные концентрации метаболитов N0, так и на низкие [О.А^кк 2000; У.Ве^егоп, 1998; Я.Рох-Оеу/Ьигз1, 1997]. На основании того, что большинства пациентов был зарегистрирован сниженный базальный уровень N0 плазме крови и нарушена МО-реактивность эндотелия, мы пришли к выводу, чт ВП вероятно не связана с системной гиперпродукцией N0, а наоборо сопровождается нарушением НФЭ.

Анализ функционального состояния эндотелия при ВП у лии употребляющих наркотические вещества, показал, что чувствительност сосудистого эндотелия к напряжению сдвига и способность плечевой артерии ; вазодилатации у таких пациентов была низкая и достоверно отличалось о1 пациентов с тяжелой ВП без наркомании и от здоровых лиц того же возраста Продемонстрирована низкая сосудодвигательная активность эндотелия ; наркоманов. Базальная концентрация метаболитов N0 в плазме крови был: существенно выше, чем у больных ВП без наркомании и выше средних значений; здоровых лиц, а МО-реактивность эндотелия у них оказалась низкой.

Описанное нами состояние оксидантной и антиоксидантной систем ; больных ВП согласуется с данными литературы и свидетельствует о том, что ] разгар ВП резко возрастает активность перекисного окисления липидов в плазм! крови. Активность антиоксидантной защиты организма неадекватн; разрушительной активации оксидативных процессов. Являясь непосредственны» участником патогенеза ВП, оксидативные процессы потенцируют неблагоприятны« влияния на функциональное состояние ССС, в частности на сосудодвигательную I нитрооксидпродуцирующую функции эндотелия путем непосредственной повреждения сосудистого эндотелия и дезактивации основной вазопротектившн субстанции — оксида азота.

Нами выявлено, что многие показатели кардиогемодинамики при ВГ коррелируют между собой, что может указывать на их взаимосвязь. Так, у больны) ВП сильная положительная связь была найдена между базальной концентрацие! метаболитов N0 в плазме крови и средним АД (г=0,816, р<0.05), вариабельностьк АД (г=0,797, р<0.05), характеристиками вариабельности сердечного ритма (г=0,769 р<0.05), степенью постокклюзионной вазодилатации плечевой артерии (г=0,759 р<0.05), а отрицательная -с общей оксидантной активностью плазмы крови (г= • 0,678, р<0.05). Чувствительность сосудистого эндотелия к напряжению сдвига был« отрицательно связана со средним АД (г= -0,665, р<0.05), вариабельностью АД (г= • 0,579, р<0.05), вариабельностью сердечного ритма (г= -0,879, р<0.05).

зоме того, показатель ЫО-реактивности эндотелия тесно положительно был

язан с балансом ОАА/ООА (г=0,979, р<0.05) и связью средней силы с ■вствительностью сосудистого эндотелия к напряжению сдвига (г=0,636, р<0.05), отрицательно - с общей ВСР (г= -0,685, р<0.05). Была найдена сильная рицательная связь между тяжестью ВП и показателями вариабельности АД (г= -724, р<0.05), общей вариабельности сердечного ритма (г= -0,785, р<0.05) и (отношением ОАА/ООА (г= -0,736, р<0.05).

Выводы.

У больных внебольничной пневмонией наблюдаются изменения суточного профиля АД, которые зависят от тяжести заболевания, возраста больных и исходного (до заболевания) уровня АД.

В разгар тяжелой ВП у нормотензивных лиц вне зависимости от возраста развивается систоло-диастолическая артериальная гипотония с выраженной гипотонической перегрузкой органов-мишеней и низкой вариабельностью АД. При нетяжелой ВП у нормотензивных больных пожилого возраста изменения

суточного профиля АД характеризуются незначительной систолической перегрузкой органов-мишеней и повышением вариабельности АД, в то время как у больных молодого возраста отклонения от нормального суточного профиля АД не выявляются.

У больных пожилого возраста с мягкой и умеренной артериальной гипертензией при нетяжелой ВП наблюдаются негативные изменения суточного профиля АД, указывающие на обострение АГ в форме изолированной систолической или систоло-диастолической артериальной гипертензии. В разгар тяжелой ВП у гипертензивных пожилых людей изменения суточного профиля АД проявляются в двух вариантах: в виде умеренной систоло-диастолической артериальной гипотонии с пониженной вариабельностью АД, либо сохраненного гипертонического профиля суточной кривой.

У больных ВП в разгар заболевания развивается вегетативная дисфункция, проявляющаяся значительным ослаблением вариабельности сердечного ритма и относительным симпатическим преобладанием. Ее выраженность тесно взаимосвязана с тяжестью заболевания и наличием сопутствующей артериальной гипертензии.

5. При тяжелой ВП развивается эндотелиальная дисфункция, к ото р а; проявляется в виде низкой чувствительности сосудистого эндотелия I напряжению сдвига и

низкой способности резистивных сосудов к вазодилатации. Нетяжелая ВП ) больных с артериальной гипертензией сопровождается увеличение», чувствительности эндотелия к напряжению сдвига и способности ПА I вазодилатации.

6. У больных ВП нарушается нитрооксидпродуцирующая функция эндотелия I виде снижения базальной секреции N0 и низкой МО-реактивности эндотелия причем глубина этих нарушений тесно связана оксидантной активностьк плазмы крови и тяжестью ВП. У гипертоников при нормальном ши повышенном уровне базальной МО-секреции наблюдается повышенная МО-реактивность эндотелия.

7. Функциональное состояние ССС при ВП на фоне наркомании отличаете* более значительным снижением вариабельности сердечного ритма, низко? способностью сосудов к вазодилатации, повышенной базальноЕ концентрацией N0 в плазме крови и слабой МО-реактивностью эндотелия.

8. Наблюдаются различия между состоянием ССС при ВП у опийных и эфедроновых наркоманов. Состояние гемодинамики эфедроновых наркоманов при ВП отличается более грубыми нарушениями: резким увеличением гемодинамической нагрузки на органы-мишени за счет высоки* среднесуточных АД и ЧСС, а так же критически низкими показателями вариабельности сердечного ритма и вариабельности АД.

Практические рекомендации.

1. Больные ВП на фоне исходного нарушения циркуляторного гомеостаза (АГ. или наркомания и др.) должны быть предметом особого внимания врачей, ввиду высокой вероятности сердечно-сосудистых осложнений. При наблюдении за такими больными рекомендуем использование дополнительных методов исследования (суточное мониторирование АД, оценка вариабельности сердечного ритма, исследование функции сосудистого эндотелия).

2. Снижение показателей вариабельности АД, общей вариабельности сердечного ритма, а так же низкая способность плечевой артерии к вазодилатации, высокая оксидантная активность плазмы крови могут служить дополнительными индикаторами тяжести ВП.

Повышение вариабельности АД, общей вариабельности сердечного ритма, стремление к нормализации вазодилатирующей способности плечевой артерии, снижение оксидантной активности плазмы крови - характеризуют улучшение функционального состояния больных ВП и могут быть использованы в комплексной оценке эффективности лечебных мероприятий. Комплексное исследование нитрооксидпродуцирующей и

сосудодвигательной функций сосудистого эндотелия с расчетом индекса NO-реактивности эндотелия являются современными высокоинформативными методами и рекомендуются для дополнительного исследования функционального состояния сосудистой системы у больных пневмонией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: Бродская Т.А., Гельцер Б.И. Оценка состояния кровообращения при пневмонии у льных артериальной гипертензией // 10 Национальный конгресс по болезням ганов дыхания. Санкт-Петербург, 1-4 ноября 2000 года. Сб. рез.: С. 207. Бродская Т.А., Котельников В.Н., Гельцер Б.И. Циркадные ритмы артериального вления в разгар пневмонии по данным суточного мониторирования // 10 циональный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 1-4 ября 2000 года. Сб. рез.: С. 207.

Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Котельников В.Н. Динамика циркадных ритмов гериального давления у больных пневмонией / Владивост. Гос. мед. ун-т. - Вл-ок, 01.- 16 с.-Рус.-Деп. во ВИНИТИ 09.02.01, №346-В2001.

Бродская Т.А. Оценка суточной динамики артериального давления у больных евмонией с сопутствующей артериальной гипертензией // Материалы I ероссийской конференции "Развитие научных исследований на медицинских культетах университетов России", Москва, 23-25 января 2001 г., М., Изд. [иверситета дружбы народов, 2001 г: С. 291.

Бродская Т.А. Особенности суточного профиля артериального давления у льных артериальной гипертензией в разгар внебольничной пневмонии // ггуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической дицины. Тезисы докладов 2 Тихоокеанской научно-практической конференции ^дентов и молодых ученых медиков с международным участием. Владивосток, 26 реля 2001 г. Сб. рез.: С. 88.

6. Бродская Т.А. Циркадные ритмы артериального давления в разг внебольничной пневмонии // Там же.: С. 88.

7. Бродская Т.А. Особенности циркадных ритмов артериального давления п пневмонии у наркоманов // Там же.: С. 89.

8. Бродская Т.А. Сосудодвигательная функция эндотелия в разгар пневмонии // Т же.: С. 89.

9. Бродская Т.А. Особенности гипотензивной терапии у больных артериальн гипертензией в разгар внебольничной пневмонии // VIII Российский национальн: конгресс "Человек и лекарство". Москва, 2-6 апреля 2001 г. Сб. рез.: С. 15.

10. Бродская Т.А., Гельцер Б.И. Состояние эндотелийзависимой вазодилатаци* больных внебольничной пневмонией //11 Национальный конгресс по болезн органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 года. Сб. рез.: С. 217.

11. Бродская Т.А., Гельцер Б.И. Вариабельность сердечного ритма у больн; внебольничной пневмонией. // 11 Национальный конгресс по болезням орган дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 года. Сб. рез.: С. 217.

12. Бродская Т.А., Савченко C.B. Функциональное состояние эндотелия в раз! внебольничной пневмонии / Владивосток, гос. мед. ун-т. - Владивосток, 2001. - 21 - Библиогр.: 28 назв. - Рус. - Деп. во ВИНИТИ (28.11.01, №2487-В2001)

13. Бродская Т.А. Особенности состояния кровообращения при пневмонии у Л1 употребляющих наркотические вещества / Владивосток, гос. мед. ун-т. Владивосток, 2001. - 19с. - Библиогр.: 25 назв. - Рус. - Деп. во ВИНИТИ (28.11.< №2488-В2001)

14. Бродская Т. А., Гельцер Б. И. Изменение вариабельности сердечного ритма п внебольничной пневмонии // Российский национальный конгресс кардиолоп Кардиология: эффективность и безопасность диагностики лечения. Тези докладов. Москва, 9-11 октября 2001г., С. 61.