Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Болевой синдром в груди и дисфункция эндотелия у женщин в постменопаузе

На правах рукописи

ФЛЕГЕНТОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ГРУДИ И ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14 00 06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Москва - 2007

003158264

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Барт Борис Яковлевич Ольхин Валерий Александрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава»

Защита диссертации состоится « Ц_Юлл)^ 2007 года в /¿?„ часов на заседании диссертационного совета К 218 006 01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО "Российские железные дороги" по адресу 125367, г Москва, Волоколамское шоссе, д 84

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО "Российские железные дороги" по адресу 125367, г Москва, Волоколамское шоссе, д 84

Автореферат разослан « 2. 0» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лебедева Е Г

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

КС - климактерический синдром

РИАТ - ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов

ФПГ - фотоплетизмограмма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Увеличение продолжительности жизни в XX столетии послужило причиной того, что современная женщина проводит одну треть своей жизни в состоянии постменопаузы (Ceba М., 1996, Stimmel М, Zanchetti А., 1997) С увеличением продолжительности жизни особое медико-социальное значение приобретают аспекты, которые определяют качество жизни женщин.

В этом периоде в женском организме происходит снижение эстрогенов в периферической крови (Вихляева Е.М, 1997, Маслова НП., Баранова Е.И, 2000, Дюкова Г М., 2003). Дефицит эстрогенов может приводить к развитию вазомоторных, нервно-психических и обменно-эндокринных нарушений

С наступлением периода постменопаузы у женщин в два раза увеличивается частота возникновения болевого синдрома в груди (Hamson-Bernard L М, 2000, Fisman Е Z, 2002) Хотя кардиалгии имеют доброкачественный характер, часто возникают на фоне интактных сосудов и не связаны с физическими нагрузками, они значительно ухудшают качество жизни

По литературным данным причиной возникновения кардиалгий у женщин в постменопаузе могут быть гиперактивность симпатической нервной системы (Esler М, 2000), психоэмоциональные расстройства (Вейн АМ., 2002), вазомоторные нарушения, нарушения микроциркуляции (Гогин ЕЕ исоавт,2000)

В последние годы пристальное внимание уделяется роли дисфункции эндотелия в происхождении кардиалгий Известно, что эндотелий сосудов играет важную роль в регуляции процессов дилатации и констрикции сосудов, адгезии тромбоцитов (Небиеридзе Д.В., 2005), поэтому нарушение функции эндотелия на фоне дефицита эстрогенов может быть одной из причин болевых ощущений в груди (Quyyumi А А, 1997, Маслова НП, Баранова Е И, 2000).

В работе, проведенной недавно (Кириченко А А , Панчук Л Н , 2003), выраженные нарушения сосудодвигательной функции эндотелия выявлены у пациенток, имеющих сжимающие и давящие боли в груди

Однако связь между нарушением функции эндотелия и возникновением болевого синдрома в груди у женщин в постменопаузе изучена недостаточно Также недостаточно исследована возможность устранения болевого синдрома в груди путем восстановления функционального состояния эндотелия

Поэтому изучение значения функционального состояния эндотелия в происхождении болевого синдрома в груди в период постменопаузы представляет на сегодняшний момент большой научный и практический интерес

Цель исследования

Оценить роль дисфункции эндотелия в происхождении кардиалгий у женщин в постменопаузе

Задачи исследования

1 Изучить характер болевого синдрома в груди у женщин в постменопаузе

2 Изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у женщин в постменопаузе

3 Провести фармакологическую коррекцию проявлений дисфункции эндотелия с целью уточнения ее роли в генезе кардиалгий

Научная новизна

1. У пациенток с болевым синдромом в груди выявлена высокая частота нарушений сосудодвигательной функции эндотелия.

2 У женщин в постменопаузе с болевым синдромом в груди и дисфункцией эндотелия преобладают боли сжимающего и давящего характера

3 Выявлено повышение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов при манжеточной пробе у пациенток со сжимающими и давящими болями в груди.

4 Показано, что дипиридамол восстанавливает эндотелий-зависимую вазодилатацию и устраняет болевой синдром в груди

Практическая значимость

1. Показана необходимость исследования манжеточной пробы у женщин со сжимающими и давящими болями в груди

2 Продемонстрирована практическая возможность устранения кардиалгий сжимающего и давящего характера с помощью препаратов, устраняющих вазомоторную дисфункцию эндотелия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У большинства женщин в постменопаузе с кардиалгиями сжимающего характера имеется дисфункция эндотелия, артериальная гипертензия, вегетативные и психоэмоциональные расстройства

2 Восстановление функции эндотелия на фоне приема курантила у пациенток в постменопаузе со сжимающими болями в груди сопровождается регрессированием боли в груди

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на V научно - практической конференции по микроциркуляции «Роль дисфункции эндотелия и возможности ее коррекции у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией и болевым синдромом в груди» (г. Санкт - Петербург, 2005 г )

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры терапии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и

врачей Центральной клинической больницы №1 ОАО "Российские железные дороги"

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения Центральной клинической больницы №1 ОАО "Российские железные дороги"

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 77 отечественных и 108 иностранных источников Работа иллюстрирована 53 таблицами, 1 рисунком и 1 клиническим примером СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика пациенток

В исследование включено 297 женщин в возрасте от 41 до 59 лет в постменопаузе. У 79,5% пациенток возникновение боли в груди совпало с началом постменопаузы Средняя длительность существования кардиалгий составила 4,9±0,3 года от 1 до 5 лет - 195 (65,7%) женщин, свыше 5 лет - 102 (34,3%) пациентки

Средний возраст наступления менопаузы у женщин составил 53,1±0,3 года, длительность постменопаузы - 5,0±0,5 лет Проявления климактерического синдрома отмечались всеми женщинами (Табл 1) Климактерический синдром у 245 (82,5%) женщин был легкой и средней степени тяжести

Таблица 1

Распределение женщин по степени тяжести климактерического синдрома

Степень тяжести климактерического синдрома количество пациенток

Абс %

- легкая 82 27,6

-средняя 163 54,9

- тяжелая 52 17,5

Артериальной гипертензией страдали 134 (45,1%) пациенток Диагноз ГБ был установлен ранее на основании общепринятых критериев Пациентки, имеющие вторичный характер АГ, в исследование не включались Средняя длительность АГ составила 5,7±0,3 года

Для оценки степени тяжести АГ использовались международные критерии ВОЗ - МОГ (1999 г ) и ВНОК (2001 г ) (Табл 2)

Таблица2

Распределение женщин по степени тяжести артериальной гипертензии

Степень тяжести артериальной гипертензии количество женщин

Абс %

-1 степень (мягкая) 74 55,2

- 2 степень (умеренная) 48 35,8

- 3 степень (тяжелая) 12 9.0

Артериальная гипертензия у 122 (91%) пациенток имела мягкое и умеренное течение

В исследование не включались пациентки, имеющие в анамнезе диагноз ишемической болезни сердца, остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, язвенной болезни желудка, хронического холецистита, хронического панкреатита.

Методы исследования 1. Для выявления и оценки степени тяжести климактерического синдрома

проводился расчет менопаузального индекса Куппермана 2 Пациентки однократно заполняли стандартизованную анкету для оценки болевого синдрома в груди В данной анкете учитывались характер болевых ощущений, локализация, условия возникновения и купирования

боли

3. Для субъективной оценки боли в груди применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ), согласно которой максимальная выраженность болевого синдрома составляла 100%

4 Для количественной оценки вегетативной дисфункции использовался «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», разработанный под руководством А М Вейна, заполняемый пациентками

5 Для исследования психического статуса женщин применялись субъективные шкалы шкала Спилбергера-Ханина для определения уровня реактивной и личностной тревожности и шкала Бека для депрессии

6 Для исключения ишемической болезни сердца проводились тредмил-тест (Life Fitness 5500 HR (США)) по непрерывно возрастающей методике без периодов отдыха между нагрузочными ступенями (Кудряшев В.Э, Иванов С В) и нагрузочные пробы, провоцирующие спазм сосудов (информационно-нагрузочная проба, холодовая, проба с гипервентиляцией) Пробы осуществлялись под непрерывным контролем ЭКГ и АД

7 Состояние пульсового кровотока в подкожных артериолах определяли с помощью артериальной фотоплетизмографии на приборе ULTRA PVD (AMP, США). Фотоплетизмография регистрировалась и при проведении нагрузочных проб, провоцирующих спазм сосудов информационно-нагрузочной, холодовой, пробы с гипервентиляцией. При анализе фотоплетизмограммы учитывали симметричность показателей ФПГ на обеих руках и амплитуду (АФПГ).

8 Для оценки состояния сосудодвигательной функции эндотелия использовалось ультразвуковое сканирование плечевой артерии по методике, предложенной Celermayer et al (1992) Диаметр правой плечевой артерии измеряли, используя ультразвуковой дуплексный линейный датчик 6 МГц с фазированной решеткой с помощью аппарата «Acusón Sequoia-512» (Япония) Проводились стандартные пробы для

исследования эндотелий-зависимой (проба с реактивной гиперемией) и эндотелий-независимой (проба с экзогенными нитратами) вазодилатации

9 Агрегация тромбоцитов определялась по методу GVBorn (1962) в модификации О Впеп, исследование проводилось на агрегометре "РАР-4" (США) Оценивалась спонтанная, АДФ-индуцированная и ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов В качестве индукторов агрегации использовали раствор динатриевой соли аденозин-5-дифосфорной кислоты (АДФ) в конечной концентрации 0,1 мкмоль/мл и 5,2 мкмоль/мл и ристомицин в конечной концентрации 0,5 мг/мл. Нормальные средние значения агрегации тромбоцитов

спонтанной - 1,67%, индуцированной АДФ в конечной концентрации 5,2 мкмоль/мл - 9,5%, индуцированной АДФ в конечной концентрации 0,1 мкмоль/мл - 2,3%, индуцированной ристомицином 2,8% Исследование агрегации тромбоцитов проводили дважды до и после манжеточной пробы

10 Для количественного определения фактора Виллебранда использовали набор реактивов для иммуноферментного анализа ELISA «Accerachrom» (Diagnostica Stago, France) Исследование проводилось в 96-луночном планшете Результаты плазменного уровня фактора Виллебранда в процентах получали на автоматическом ИФА-ридере Е1х-800

Обработка и анализ полученных результатов

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с представлением данных в виде средней величины и ее стандартного отклонения (М ± т) Достоверность различий качественных и количественных признаков оценивалась по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Результаты исследования болевого синдрома в груди

По данным анкетирования у всех 297 пациенток выявлено, что болевой синдром в груди проявлялся сжимающими, давящими и колющими болями в

41,1% случаев, 36,7% случаев и 22,2% случаев соответственно, те у большинства женщин (77,8%) боли в груди имели сжимающий и давящий характер

У 191 (64,3%) пациентки, независимо от характера болевого синдрома в груди, продолжительность боли составила от 10 мин до 30 минут с преимущественной локализацией за грудиной или слева от грудины и иррадиацией в левую лопатку или левую руку

Интенсивность болевых ощущений согласно визуально-аналоговой шкале была значительно выражена у женщин с колющими болями (по ВАШ -47,5±5,7%) Выраженность болевого синдрома в груди была умеренной у пациенток с давящими (по ВАШ - 37,9±2,5%) и сжимающими (по ВАШ -38,4±1,5%) болями

У 149 (50,2%) женщин боли в груди провоцировались преимущественно психоэмоциональными факторами Из 231 пациентки с давящими и сжимающими болями в груди у 52 (22,5%) болевые ощущения возникали при изолированном повышении АД, а у 66 (28,6%) - при сочетании психоэмоциональной перегрузки и повышения АД Колющие боли в груди имели связь с психоэмоциональным напряжением (14,5%) и метеозависимостью (7,7%) У всех пациенток отсутствовала четкая связь болевых ощущений с физической нагрузкой

Практически у всех пациенток боли в груди купировались приемом валокордина, валидола и седативных средств, прием нитроглицерина не оказывал эффекта

Для исключения ишемической болезни сердца всем женщинам проводился тредмил-тест. У 251 (84,5%) пациентки достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений (85% от максимальной). Проба расценена как отрицательная на высоте нагрузки ишемические изменения сегмента 8Т и болевой синдром в груди отсутствовали

У 19 (6,4%) женщин нагрузочная проба (тредмил-тест) была прекращена из-за значительного повышения АД, преимущественно систолического (САД

более 220 мм рт ст), при этом болей в области сердца и депрессии сегмента БТ на электрокардиограмме не отмечено У 7 (2,4%) пациенток зарегистрирована косовосходящая депрессия сегмента 8Т до 0,5 мм без болевого синдрома в груди, которая не зависела от ЧСС 12 (4%) женщин с колющими болями отказались от дальнейшего продолжения пробы в связи с появлением выраженной усталости, слабости в нижних конечностях При этом депрессии сегмента 8Т на электрокардиограмме не выявлено У 8 (2,7%) пациенток были зарегистрированы единичные суправентрикулярные экстрасистолы

При проведении проб, провоцирующих спазм сосудов (информационно-нагрузочной, холодовой, пробы с гипервентиляцией) у 296 (99,7%) женщин болевого синдрома в груди и ишемических изменений сегмента БТ на ЭКГ на 5 мин, 10 мин, 15 мин не зарегистрировано, только у 1 (0,3%) пациентки на ЭКГ выявлена экстрасистолия

Результаты оценки психического состояния

Повышение уровня личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера - Ханина имели 297 пациенток У 227 (76,4%) женщин по шкале Бека была выявлена депрессия мягкой (35%) и средней (41,4%) степени тяжести

При анализе шкалы Спилбергера-Ханина личностная и реактивная тревожность умеренного и высокого уровня отмечена у всех пациенток, независимо от характера болевых ощущений в груди, причем высокий уровень личностной и реактивной тревожности выявлялся у наибольшего числа женщин с колющими болями (у 74,2% и 63,6% соответственно) Личностная и реактивная тревожность низкого уровня выявлена только у пациенток со сжимающими и давящими болями (Рис 1)

При всех вариантах кардиалгий у женщин преобладала депрессия мягкой и средней степени тяжести У 37 (30,3%) пациенток со сжимающими болями в груди и у 6 (5,5%) с давящими болями депрессия по шкале Бека не выявлена 12 женщин (11%) с давящими болями и 10 пациенток (15,2%) с

колющими имели тяжелую степень депрессии. В группе женщин со сжимающими болями тяжелая степень депрессии составила 4,1 % (Рис.2).

Личностная тревожность, (%)

Реактивная тревожность, (%)

сжимающая давящая колющая

с< низкий уровень тревожности й умеренный уровень тревожности « высокий уровень тревожности

сжимающая давящая колющая Ш низкий уровень тревожности

умеренный уровень тревожности в высокий уровень тревожности

Рис.1. Показатели гпкалы Спилбергера-Ханина

%

сжимающая II депрессии нет № средняя степень тижеста

кол+ещзя я мягкая степень тяжести ■♦тяжелая степень тяжести

Рис.2. Распределение женщин е учетом характера болевого синдрома к груди н тяжести депрессивных расстройств

Таким образом, тревожно-депрессивный синдром встречался более чем у 70% женщин при всех вариантах кардиалгий. В подавляющем большинстве случаев (76,4%) депрессия имела мягкое и среднетяжелое течение и протекала на фоне повышенного уровня реактивной тревожности.

Результаты исследования вегетативной дисфункции

У большинства женщин (93,9%) при анализе анкеты А.М.Вейна были выявлены признаки вегетативной дисфункции.

Проявления симпатикотонии преобладали у 199 (86,1%) пациенток со сжимающими и давящими болями, парасимпатические нарушения (ваготония) выявлены у 44 (66,7%) женщин с колющими болями (Табл 3)

Таблица 3

Распределение женщин по характеру болевого синдрома в груди и вегетативной дисфункции

Вегетативная дисфункция Характер болевого синдрома в груди

Сжимающая (п=122) Давящая (п=109) Колющая (п=66)

количество женщин

Абс % Абс % Абс %

Симпатикотония 103 84,4 96 88,1 22 33,3

Ваготония 19 15,6 13 11,9 44 66,7

Таким образом, у большинства пациенток в постменопаузе имелись вегетативные расстройства Вегетативная дисфункция с преимущественной активацией симпатической нервной системы имела место у пациенток со сжимающими и давящими болями и парасимпатической нервной системы - у женщин с колющими болями в груди

Результаты исследования функционального состояния эндотелия

Нарушение эндотелиальной функции выявлено у большинства пациенток (77,8%) Нормальную сосудодвигательную функцию эндотелия имели 22,2% женщин (Табл 4)

Таблица 4

Распределение женщин по функциональному состоянию эндотелия

Функция эндотелия количество женщин

Абс %

Сохранена 66 22,2

Нарушена

- неадекватная дилатация диаметра 0 < с1, Д% < 10 114 49,4

- отсутствие реакции диаметра <1, Д% = 0 11 4,7

- сужение диаметра ¡1, Д% < 0 106 45,9

Нарушение сосудодвигательной функции эндотелия у женщин в постменопаузе проявлялось преимущественно неадекватной дилатацией диаметра плечевой артерии у 114 (49,4%) пациенток и сужением диаметра плечевой артерии у 106 (45,9%) женщин

При сопоставлении характера болевых ощущений и реакции диаметра плечевой артерии обнаружено, что нормальная сосудодвигательная функция эндотелия имелась только у пациенток с колющими болями Причем неадекватная дилатация диаметра плечевой артерии определялась у большинства женщин, отмечающих давящий характер болей (84,4%), а сужение диаметра плечевой артерии регистрировалось преимущественно у пациенток со сжимающими болями в груди (76,2%) (Табл 5)

Таблица 5

Распределение женщин по характеру болевого синдрома в груди и

функциональному состоянию эндотелия

Характер болевого синдрома в груди

Сжимающая Давящая Колющая

Функция эндотелия (п=122) (п=109) (п=66)

количество пациенток

Абс % Абс % Абс %

Сохранена - - - - 66 100

Нарушена

- неадекватная дилатация диаметра 22 18,1 92 84,4 - -

- отсутствие реакции диаметра 7 5,7 4 3,7 - -

- сужение диаметра 93 76,2 13 И,9 - -

Таким образом, пациентки с нормальной сосудодвигательной функцией эндотелия чаще предъявляли жалобы на колющие боли, были моложе (средний возраст 51,1±1,2 лет), имели менее продолжительную постменопаузу (3,0±1,3 лет), климактерический синдром средней и тяжелой степени тяжести (36,4% и 43,9%, соответственно) В этой группе явления ваготонии выявлены у 66,7% пациенток, выраженные тревожные расстройства (у 74,2% женщин личностная и у 63,6% пациенток реактивная тревожность) и тяжелое течение депрессии у 15,2% женщин Амплитуда фотоплетизмограммы у пациенток с нормальной сосудодвигательной функцией эндотелия была исходно выше (5,6±0,9 мм), чем у женщин с нарушенной сосудодвигательной функцией эндотелия. При проведении информационно-нагрузочной и холодовой проб амплитуда ФПГ уменьшилась незначительно (до 4,6±0,7 мм и 4,5±0,8 мм соответственно), а в гипервентиляционной пробе увеличилась (до 5,8±0,8 мм).

У женщин с нарушенной сосудодвигательной функцией эндотелия преобладали в основном боли сжимающего и давящего характера В целом в группе с нарушенной сосудодвигательной функцией эндотелия пациентки были старше по возрасту (средний возраст 54 года), имели более продолжительную постменопаузу (в среднем 5 лет), климактерический синдром легкого и умеренного течения, длительность АГ в среднем более 5 лет, у 85,5% женщин преобладали явления симпатикотонии

Амплитуда фотоплетизмограммы у пациенток с нарушенной сосудодвигательной функцией эндотелия была ниже по сравнению с нормальными показателями и составила в среднем 5,2±0,3 мм Еще более выраженное уменьшение амплитуды ФПГ получено при проведении проб, провоцирующих спазм сосудов (в информационно-нагрузочной - до 3,8±0,3 мм, в холодовой - до 3,9±0,3 мм, в пробе с гипервентиляцией - до 5,0±0,4 мм), что свидетельствует о гиперреактивности сосудов в ответ на суживающие стимулы.

Результаты исследования агрегации тромбоцитов

При сравнении результатов исследования ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в манжеточной пробе после компрессии было выявлено повышение РИАТ у женщин с сужением диаметра плечевой артерии на 70,6%, у женщин с неадекватной дилатацией диаметра плечевой артерии - на 68,7% (р<0,001) по сравнению с показателями агрегации тромбоцитов до компрессии (Табл 6)

Так как ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов опосредуется фактором Виллебранда, основное количество которого синтезируется в эндотелии, то увеличение степени РИАТ может указывать на нарушение функции эндотелия

У женщин с сохраненной сосудодвигательной функцией эндотелия после компрессии показатели ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов уменьшились на 2,9% (Табл 6)

Таблица 6

Показатели ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов

Показатели РИАТ Функция эндотелия

Сохранена (п=66) Нарушена

Сужение диаметра (п=106) Неадекватная дилатация диаметра (п=114)

РИАТ, % до компрессии 3,4±0,6 3,4±0,2 3,2±0,3

РИАТ, % после компрессии 3,3±0,5 5,8±0,2* 5,4±0,3*

РИАТ, Д % -2,9 70,6 68,7

* р<0,001

Результаты исследования влияния дипиридамола (курантила) на функцию эндотелия

Для уточнения участия эндотелия в происхождении кардиалгий 29 пациенткам со сжимающими и давящими болями в груди с нарушенной вазомоторной функцией эндотелия назначили дипиридамол (курантил) В течение 3 месяцев 15 женщин принимали курантил в дозе 75 мг/сутки, 14 пациенток - в суточной дозе 150 мг Контрольную группу составили 11 пациенток, сопоставимые по клинической характеристике с основной группой, которые в течение 3-х месяцев получали плацебо (Табл 7)

Таблица 7

Клиническая характеристика пациенток

Группы I II

Количество женщин in =11) (п =29)

Препарат плацебо дипиридамол

Средний возраст, лет 52,3±2,6 55,5 ± 0,8

Продолжительность постменопаузы, лет 5,2±1,4 5,5±0,8

Индекс Куппермана

- КС легкой степени 3 (27,3%) 9(31,1%)

- КС средней степени 7(63,6%) 17(58,6%)

- КС тяжелой степени 1 (9,1%) 3 (10,3%)

У 17 женщин со сжимающими и давящими болями через 1 месяц приема курантила независимо от дозы препарата отмечено улучшение функции эндотелия, реакция в виде сужения диаметра плечевой артерии перешла в реакцию в виде неадекватной дилатации диаметра плечевой артерии

Через 3 месяца приема курантила в обеих дозах у 21 (72,4%) пациентки сосудодвигательная функция эндотелия восстановилась, а у 8 (27,6%)

женщин, 5 из которых принимали дипиридамод в суточной дозе 75 мг и 3 -150 мг в сутки, сохранилось нарушение сосудодвигательной функции эндотелия в виде неадекватной дилатацни диаметра плечевой артерии.

Ни у одной паниентки контрольной группы, принимавших плаиебо. к концу периода наблюдения сосуд од вигательн$я функция эндотелия не восстановилась.

Через 3 месяца приема курантила показатели агрегации тромбоцитов, спонтанной и индуцированной АДФ в обеих концентрациях, изначально повышенные у всех 29 женщин с нарушенной функцией эндотелия, уменьшились.

V 21 женщины с восстановившейся функцией эндотелия агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ в обеих концентрациях:, снизилась до нормального уровня, причем у женщин, принимавших курзнтил в дозе 150 мг в сутки, показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в конечной концентрации 0,1 мкмольУмл, стали даже ниже нормы (Рис.3).

% исходно курантил плацебо 7 J-—---------—_____----

654-

з-20-

кормз 1 2 75 мг'::ут 150 мг/сут исходи Э месяца

□ сужение диаметра

□ неадекватная дилатация диаметра

1 - исходные показатели агрегации тромбоцитов у 10 женщин, принимавших 75 мгУс

2 исходные показатели агрегации тромбоцитов у 11 женщин, пргшилштиих 150 мг/с Рнс.З. Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в концентрации 0,1 МКМОЯЬ/мл

У 8 жен шин с невосстано вившейся сосу до д в и га те л ьн ой функцией эндотелия показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в обеих концентрациях, снизились, но не достигли нормальных значений.

Через 5 месяца приема плацебо показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в обеих концентрациях, уменьшились по сравнению с исходными значениями, но оставались значительно выше нормы.

1аким образом, подтверждается ант и агрегатный эффект дипирищамола, который особенно наглядно проявляется при приеме более высоких суточных доз препарата.

Особое значение имеет влияние курант (¡л а на ристомицин-инлуцированную агрегацию тромбоцитов. Через 3 месяца приема курантида у всех женщин с восстановленной функцией эндотелия изначально повышенные показатели ристомицин-индуциро ванной агрегации тромбоцитов снизились (Рис.4).

% исходно кураитил плацебо

75 М'.'сут 150 мг/сут исходно 3 иесяцз

□ сужение диаметра

□ неадекватная дилатация диаметра

1 - исходные показатели агрегации тромбоцитов у 10 женщин, принимавших 75 мг/с

2 - исходные показатели агрегации тромбоцитов у 11 женщин, приНЩювших 150мг/с

Рис.4. Показатели агрегации грпчоошпои, индуцированной рнстомнштом

В контрольной группе на фоне приема плацебо к концу периода наблюдения показатели ристомищщ-индуцированноЙ агрегации тромбоцитов уменьшились, но оставались значительно выгпе нормы (Рис.4).

Исследование риетомицин-индуцированноЙ агрегации тромбоцитов [¡ри проведении манжеточной пробы до и после компрессии плечевой артерии показали положительное влияние курантила на показатели РИА Т.

Исходно до приема курантила изменения показателей РИАТ (Д%) были повышены. Через 3 месяца приема курантила в обеих дозах у всех женщин с восстановленной функцией эндотелия изменения показателей РИАТ снизились. Причем более выраженное снижение РИАТ (Л%) отмечено у нациенток, принимавших курантил в суточной дозе 150 мг (Рис.5). Таким образом, по изменению показателей РИАТ можно судить о функциональном состоянии эндотелия.

РИАТ, Д% исходно курантил

75 «г/сут 150 чг/сут

□ сужение диаметра

□ неадекватная дилагтация диаметра

1 исходные показатели агрегации тромбоцитов у 10 женщин, принимавших 75 мг/с

2 — исходные показатели агрегации тромбоцитов у Л женщин, принимавших 150 мг/с

Рис.5. Показатели тменення агрегации тромбоцитов, индуцированной рисюмишшом

Подтверждением восстановления со су до двигатель ной функции эндотелия явилось также изменение концентрации фактора Виллебранда в крови (Табл. 8).

Таблица 8

Показатели концентрации фактора Виллебранда (в %)

Характер болевого синдрома в груди

Варианты дисфункции эндотелия 1 группа (п=15) 2 группа (п=14)

Сжимаю Сжимаю Давящая

щая щая

до приема курантила

- 5 2 5

Неадекватная дилатация диаметра - 86,2±1,3 86,7±0,4 87,3±0,3

7 3 6 1

Сужение диаметра 87,8±0,2 87,4±0,5 87,7±0,3 87,4

через 3 месяца приема курантила

2 8 5 6

Восстановлена 77,5±0,2 77,5±0,2 76,1 ±0,3 77,3±0,4

Исходно до приема курантила содержание фактора Виллебранда было повышено у всех пациенток по сравнению с нормальными показателями (норма - 75,2%)

Через 3 месяца приема курантила у 8 пациенток с невосстановившейся сосудодвигательной функцией эндотелия концентрация фактора Виллебранда уменьшилась, однако не достигла нормальных значений У женщин с восстановленной сосудодвигательной функцией эндотелия содержание фактора Виллебранда снизилось до нормального уровня, что подтверждает его значение как маркера дисфункции эндотелия

Выраженность болевого синдрома в груди (по ВАШ) достоверно уменьшилась по сравнению с исходным уровнем (р<0,001) у всех женщин уже к 1 месяцу приема курантила в обеих дозах. Уменьшение выраженности болевых ощущений было одинаковым в обеих группах

К концу 3 месяца приема курантила выраженность болевых ощущений в груди стала еще меньше (Табл. 9)

При этом у пациенток контрольной группы, принимавших плацебо, достоверной разницы динамики болевого синдрома в груди к окончанию периода наблюдения не получено

Таблица 9

Изменения выраженности болевого синдрома в груди

Группы пациенток Динамика выраженности болевого синдрома в груди (по ВАШ),%

исходно 1 месяц 3 месяца

1 группа (п=15) 35,6±2,8 21,09±1,9* 10,8±1,б*

2 группа (п=14) 34,3±2,9 21,9±2,6** 10,6±1,4*

контрольная группа (п=11) 37,8±0,9 37,2±0,9 36,4±0,7

* р<0,001, ** р<0,005 по сравнению с исходным значением

У 8 женщин с невосстановившейся сосудодвигательной функцией эндотелия выраженность болевого синдрома изменилась незначительно (с 38,5±2,7% до 36,2±2,8% - по ВАШ) и несколько уменьшилась частота возникновения и продолжительность боли в груди

При клиническом анализе это оказались пациентки старше 55 лет с продолжительностью постменопаузы более 5 лет У них чаще наблюдался климактерический синдром среднетяжелого течения Некоторое уменьшение частоты и продолжительности боли в груди у этих женщин можно объяснить улучшением сосудодвигательной функции эндотелия (переход нарушения функции эндотелия из одного более тяжелого варианта в другой - менее тяжелый)

Таким образом, можно считать нарушение сосудодвигательной функции эндотелия одной из причин возникновения болевого синдрома в груди

ВЫВОДЫ

1. У женщин в постменопаузе с климактерическим синдромом и кардиалгиями в 78% случаев отмечались боли сжимающего и давящего характера, не связанные с физической нагрузкой

2 У пациенток со сжимающими и давящими болями в груди выявлена дисфункция эндотелия, проявлявшаяся вазомоторными расстройствами (сужение или неадекватное расширение плечевой артерии), повышением фактора Виллебранда и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов при манжеточной пробе

3 У пациенток с вазомоторными расстройствами при проведении нагрузочных проб (информационно-нагрузочной, холодовой,

гипервентиляционной) выявилась повышенная наклонность к спастическим реакциям подкожных артериол

4 Терапия курантилом приводила к восстановлению сосудодвигательной функции эндотелия и устранению кардиалгий.

5 Отличительной особенностью женщин с колющими болями в груди были значительно выраженные тревожно-депрессивные расстройства, нарушений функции эндотелия у них не выявлено

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациенткам с болевым синдромом в груди в постменопаузе рекомендовано исследование сосудодвигательной функции эндотелия и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов

2 Пациенткам со сжимающими и давящими болями в груди с целью восстановления дисфункции эндотелия рекомендовано назначать дипиридамол (курантил) в суточной дозе 75 мг (по 25 мг 3 раза в сутки)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние терапии курантилом на болевой синдром в груди и дисфункцию эндотелия у женщин в постменопаузе // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины Сб. науч тр. - Т 13 - Москва, 2005 - С. 628-634. (соавт - Кириченко А А, Новичкова Ю Н, Виноградова И В., Рязанцев А А.)

2 Роль дисфункции эндотелия и возможности ее коррекции у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией и болевым синдромом в груди. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - Санкт-Петербург - 2005 - Т 4, № 1 - С 76-77 (соавт.- Кириченко А А )

3 Влияние терапии курантилом на болевой синдром в груди и дисфункцию эндотелия у женщин в постменопаузе // Русский медицинский журнал - 2005 - Т 13, № 19. - С 1306-1309 (соавт. - Кириченко А А, Новичкова Ю Н, Виноградова И В , Рязанцев А А)

Заказ № 345. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Пегроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 ^лупчрс^а^г ги