Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональная оценка ранних реакций тканей пародонта при проведении вантового шинирования

На правах рукописи

003167612

Котенко Сергей Александрович

Клинико-функциональная оценка ранних реакций тканей пародонта при проведении Байтового шинирования

14 00 21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4АПР2СМ

Москва - 2008

003167612

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

дмн, профессор

Ряховский Александр Николаевич

Официальные оппоненты*

дмн, профессор дмн, профессор

Матвеева Алла Ивановна, Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 21 » мая 2008 г в _10_ час На заседании Диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (по адресу 119991, Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «18» апреля 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, дмн, профессор

Е К Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Пародонтология достигла больших успехов и продолжает развиваться стремительными темпами, быстро реализуя достижения в области фундаментальных наук, фармакологии и стоматологического материаловедения [Mueller Н Р , 2005] И, тем не менее, болезни пародонта остаются наиболее частой причиной потери зубов у взрослого населения [Krebs К А, Clem D S, 2006] Распространенность болезней пародонта во всем мире приближается к 80-90% [Pihlstrom В L et al, 2005, Chambrone LA et al,

2006] Учитывая, что около 70-75% людей с патологией пародонта нуждаются в ортопедической помощи [Маннанова Ф Ф , Ахтемьянов X Ш , 1991, Возная ИВ и др , 2003,], становится очевидным, что эта проблема имеет большую не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [Schurch Е Jr, Lang N Р , 2004]

Методы ортопедического лечения рассматриваются как обязательный компонент комплексного лечения пародонтита, в число которых входит иммобилизация подвижных зубов [Цепов Л М , Николаев А И , 2002, Жулев Е Н, 2003, Forabosco A et al, 2006, Mosedale R F , 2007] По мнению специалистов, на сегодняшний день нет универсальных шинирующих конструкций, подходящих для любой клинической ситуации и удовлетворяющих всем требованиям надежности, эффективности, эстетичности, малой инвазивности и экономичности [Жолудев СЕ и др , 2002, Анисимова С В и др , 2005, Поликушин OB и др , 2005, Strassler Н Е, Seno С L ,

2007] Появление новых стоматологических материалов и технологий ставит перед необходимостью пересмотра показаний к шинированию, о новом подходе к выбору оптимальной конструкции пародонталыюй шины

Вантовые зубные конструкции прошли экспериментальные и клинические испытания, показавшие их высокую эффективность и безопасность при лечении патологической подвижности зубов [Диева С В , 2003, Бронников О Н , 2005, Хлопова А Л , 2005] Однако силовое воздействие нити

на фиксируемые зубы является дополнительном фактором, который может повлиять на репаративные процессы в пародонте, адаптационную реакцию зубочелюстной системы и топографию окклюзионных контактов Для изучения этого вопроса было предпринято настоящее исследование

Цель исследования:

Изучить ранние реакции тканей пародонта на воздействие Байтового шинирования и характер изменений положения зубов с целью повышения эффективности ортопедического лечения больных с заболеваниями пародонта

Задачи исследования:

1 Исследовать реакцию регионарной гемодинамики на вантовое шинирование в ранние сроки после иммобилизации зубов

2 Изучить характер изменений положения зубов при проведении вантового шинирования при пародонтите средней степени тяжести

3 Разработать методику вантового шинирования, исключающую возможность изменения положения зубов

4 Проверить обоснованность использования периотестометрии для оценки подвижности зубов, объединенных в блок шиной, с помощью лабораторных моделей шинирующих конструкций

5 Определить степень подвижности зубов до шинирования, в момент натяжения нити и после завершения процесса шинирования

Научная новизна

Впервые изучена непосредственная реакция регионарных сосудов, включая микроциркуляторное русло, на воздействие вантового шинирования при ортопедическом лечении пациентов с пародонтитом Установлено, что проведение вантового шинирования без использования каппы у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита в первые 5 дней вызывает наибольшее воздействие на кровоток в микроциркуляторном русле опорных тканей зубов

Впервые изучено изменение положения зубов при проведении вантового шинирования Установлено, что наличие трем в зубном ряду в ходе

вантового шинирования при натяжении арамидной нити приводит к уменьшению периметра зубной дуги за счет смещения подвижных фронтальных зубов в оральном направлении, а боковых зубов - в медиальном

По данным функционального исследования доказано, что силовое воздействие на зубы при вантовом шинировании не является травмирующим (патогенным) фактором

Получены новые данные о степени иммобилизации зубов при разных видах шинирования (вантовое, металлокерамическими конструкциями) Установлено, что, по данным периотестометрии, подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании уменьшается и достигает 2,49 ±3,91 у е, что соответствует показателям физиологической подвижности При шинировании металлокерамическими мостовидными конструкциями подвижность зубов снижается до отрицательных значений прибора "Репой.?!", не соответствующих показателям физиологической подвижности

Впервые получены данные о степени иммобилизации зубов на этапах вантового шинирования По данным периотестометрии установлено, что подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании с каппой и без каппы в момент натяжения нити уменьшается на 58%, а по завершению работы еще на 68% и достигает 2,49 ±3,91 у е

Научные положения, выносимые на защиту:

1 Вантовое шинирование с использованием каппы при пародонтите средней степени тяжести через 5 дней вызывает нормализацию кровотока в тканях десны Без ее применения отмечается тенденция к стабилизации уровня и интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле и тонического напряжения регионарных сосудов, что приводит к увеличению срока адаптации к шинирующей конструкции

2 По данным периотестометрии вантовое шинирование у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита способствует восстановлению физиологической подвижности зубов

3 Индивидуально изготовленная окклюзионная каппа у пациентов с тремами в зубных рядах позволяет исключить смещение зубов, сохранить имеющееся положение зубов при вантовом шинировании В отсутствии каппы, вантовое шинирование может уменьшать имеющиеся в зубных рядах тремы и усиливать скученность зубов, что подтверждается данными лазерного бесконтактого сканирования гипсовых моделей челюстей

Практическая значимость

Разработана новая методика вантового шинирования с использованием индивидуально изготовленной окклюзионной каппы, которая позволяет сохранить топографию окклюзионных контактов и устранить смещение подвижных зубов

Продемонстрирована возможность клинического использования пе-риотестометрии для оценки подвижности шинированных зубов

Показано, что периотестометрия является объективным критерием оценки эффективности шинирующих конструкций

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Москва, 2007 г)

Предзащитное обсуждение материалов исследования проведено на совместном заседании сотрудников отделений ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» современных технологий протезирования, ортопедической стоматологии и имплантологии, отдела терапевтической стоматологии, функциональной диагностики, сложного челюстно-лицевого протезирования

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения современных технологий протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них в центральной печати - 1

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение результатов исследования), выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит названия 282 источника, включая 86 отечественных и 196 иностранных авторов Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 37 рисунками

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 34 пациентов с диагнозом хронический генерализованный паро-донтит средней степени тяжести, из них 19 женщин и 15 мужчин в возрасте 34-64 лет, соматически здоровые В исследование включали пациентов с физиологическим видом прикуса, отсутствием очагов хронической инфекции и множественных поражений твердых тканей зубов, с глубиной паро-донтального кармана 4-6 мм

Всем пациентам проводили шинирование передних зубов на нижней челюсти (от клыка до клыка) после нормализации состояния гигиены полости рта и после терапевтического и хирургического лечения заболеваний пародонта

В зависимости от состояния зубного ряда и методики шинирования, пациенты были разделены на 5 групп

1-я группа - вантовое шинирование зубного ряда без трем, без использования каппы (Т-/К-) (8 человек),

2-я группа - вантовое шинирование зубного ряда без трем с использованием каппы (Т-/К+) (7 человек),

3-я группа - вантовое шинирование зубного ряда с тремами без использования каппы (Т+/К-) (7 человек),

4-я группа - вантовое шинирование зубного ряда с тремами, с использованием каппы (Т+/К+) (6 человек),

5-я группа - шинирование с помощью металлокерамических конструкций (6 человек)

Состояние пародонта оценивали до и после пародонтологического лечения с помощью количественных пародонтологических индексов индекса гигиены полости рта Силнесса-Лоэ и индекса кровоточивости Мю-леманна Для обследования опорных тканей зубов, глубины и распространенности костной деструкции, состояния и положения зубов использовали ортопантомографию и прицельные дентальные снимки

Иммобилизацию подвижных зубов проводили по методике Байтового шинирования [Ряховский А Н , 1996], а также с применением мостовид-ных металлокерамических конструкций по стандартной методике Использовали однорядную схему вантового шинирования, при которой по периметру клинически подвижных зубов препарировали циркулярные бороздки, в которые укладывали арамидную нить Нить фиксировалась жидким композитом в межзубных промежутках и затем запечатывалась в бороздках композитом Была модифицирована методика вантового шинирования, исключающая возможное смещение зубов Перед началом процедуры шинирования изготавливали окклюзионную каппу, которую накладывали на зубной ряд после препарирования бороздок перед фиксацией шинирующей арамидной нити

Реакцию тканей пародонта на вантовое шинирование оценивали по показателям кровообращения в области шинированных зубов (во фронтальном участке нижней челюсти) до и после шинирования в сроки 1, 3 и 5 дней с помощью реопародонтографии (РПГ) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)

Для реографического исследования использовали компьютерный функционально-диагностический стоматологический комплекс с программой «ДИАСТОМ» (Россия) По методике ЦНИИС [Логинова НК, 1994]

рассчитывали реографический индекс (РИ) (Ом), показатель тонуса сосудов (ПТС, %), индекс периферического сопротивления (ИПС, %) и индекс эластичности (ИЭ, %) Всего была проанализирована 101 реопародонто-грамма

Для ЛДФ использовали отечественный лазерный анализатор капиллярного кровотока - ЛАКК-01 (НПП «Лазма»)

При анализе данных ЛДФ определяли среднее арифметическое значение уровня микроциркуляции (М), характеризующему уровень капиллярного кровотока, параметр - (о), характеризующий интенсивность кровотока и коэффициент вариации перфузии тканей (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов

Для оценки смещения подвижных зубов при разных методиках Байтового шинирования использовали сканирование гипсовых моделей с помощью лазерного бесконтактного 3D сканера «Roland LPX-250» (Япония), предназначенного для оцифровки трехмерных объектов Гипсовые модели изготавливали по оттискам зубных радов, полученных до и после шинирования

Степень подвижности зубов измеряли с помощью прибора "Penotest" («Siemens», Германия) до шинирования, в момент натяжения арамидной нити Байтовой шины (в 4 группах) и после фиксации зубов

Возможность периотестометрии шинированных зубов была протестирована в серии лабораторных экспериментов на металлических и пластмассовых моделях 4 зубов на 4 опорах или на 2 опорах, фиксированных разными способами в гипсовом цоколе (рис 1)

Для оценки влияния массы конструкции, числа опор и способа фиксации на показатели периотестометрии использовали металлические модели 4 зубов разной массы, от 2 до 14 г, всего 30 моделей Для математического анализа модели в соответствии с массой были разбиты на 6 групп, по 5 в каждой группе Средняя масса в группах составляла 1) 2,89±0,52 г, 2) 4,36±0,35 г, 3) 5,91±0,46 г, 4) 7,51±0,29 г, 5) 9,19±0,47 гиб) 12,71±0,81 г Модели фиксировали на 2 или 4 опорах в гипсовом цоколе 3 способами

«жестко» (супер-гипсом), «полужестко» (силиконовым материалом) и «свободно» (без фиксации).

И I Ш —

Рис.1. Примеры лабораторных моделей: а- металлическая модель из 4 зубов на 4 опорах, фиксированных силиконовым материалом («полужестко»); б- пластмассовая модель 4 зубов на 2 опорах, без фиксации («свободно»).

Кроме того, оценку влияния количества опор на показатели перио-тестометрии проводили на 6 пластмассовых моделях 4 зубов средней массой 0,9 ± 0,35 г, с фиксацией на 4 или 2 опорах жестко или полужестко. Для оценки влияния геометрии шины на показатели периотестометрии было изготовлено 6 металлических моделей средней массой 4,52±0,52 гиб пластмассовых моделей 4 зубов массой 1,1 ±0,40 г, фиксированных на 4 опорах, расположенных по дуге. Конструкции также фиксировали в гипсовом цоколе жестко (супер-гипсом) и полужестко (силиконом).

Были проведены замеры массы естественных зубов фронтальной группы нижней челюсти (по 5 центральных резцов, боковых резцов и клыков, всего 15 зубов) и верхних шестых моляров (5 зубов), соответствующих металлокерамических коронок и мостовидных металлокерамических протезов с опорой на 31, 32, 33, 41, 42, 43.

Статистическую обработку проводили методами вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel для персонального компьютера.

Вычисляли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (m). Для анализа зависимости значений прибора "Periotest" от массы конструкции вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (г); достоверность

различий оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона для парных сравнений и Манна-Уитни для независимых групп Различия считали статистически достоверными при р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для изучения зависимости значений прибора "Penotest" от массы шины были использованы металлические конструкции из 4 зубов разной массы на 2 и 4 опорах, фиксированные 3 способами

При жесткой и полужесткой фиксации при массе моделей до 9 г значения прибора "Penotest" варьировались от 15,29±6,44 до 28,65±1,99 у е, однако отчетливой тенденции в колебаниях значений не обнаружено В группе моделей с максимальной массой (>12 г) значения прибора "Peno-test" резко снижались до минимальной отрицательной величины (-8±0 у е ), что свидетельствовало о выходе за пределы измерительных возможностей прибора (рис 2)

При свободной фиксации значения прибора "Penotest" были почти предельными (40-45 у е ) при массе конструкции в <9 г При увеличении массы конструкции (9-14 г) величина прибора "Penotest" уменьшалась до минимальных отрицательных значений (-8 у е)

Для вычисления коэффициента корреляции использовали данные моделей, для которых показатели прибора "Penotest" не выходили за пределы измерений - 20 моделей на 2 опорах и 25 моделей на 4 опорах Во всех случаях корреляция была слабой - коэффициент корреляции не превышал 0,5

Полученные данные свидетельствуют о влиянии на показатели пе-риотестометрии характера фиксации опор и их количества, а также о практическом отсутствии влияния массы конструкции

Анализ подвижности 20 металлических моделей из 4 зубов массой от 2 до 7,9 г (в среднем 5,00±1,8 г) показал, что подвижность конструкций на 2 опорах была примерно в 2 раза выше, чем при фиксации на 4 опорах

Это соотношение было сходным для всех видов фиксации, включая свободную. Различия в показателях были достоверными для всех видов фиксации. Аналогичная зависимость отмечалась и для пластмассовых конструкций. Таким образом, периотестометрия подтвердила известный факт: увеличение числа зубов в шине приводит к снижению подвижности конструкции.

40 30 20 10 о -10

ГЕ

о

□ свободно 11 полужестко

□ жестко

г

2,89 4,36

5,91

7,51 9,19 12,71

Рис. 2. Металлические конструкции разной массы, фиксированные на 2 опорах разными способами.

По данным периотестометрии, расположение опор шинирующей конструкции по дуге приводило к резкому снижению подвижности зубов по сравнению с линейным расположением опор. Эта закономерность была справедлива и для металлических, и для пластмассовых конструкций из 4 зубов как при жесткой, так и при полужесткой фиксации (табл.1). Особенно резкое снижение подвижности наблюдалось для металлических конструкций.

Сравнение подвижности одинаковых конструкций, выполненных из хромакобальтового сплава и пластмассы, показало, что во всех случаях показатели прибора "Репо1ез1:" для металлических моделей были ниже, чем для пластмассовых (табл.2). Эта закономерность была справедлива для всех видов конструкций как при жесткой, так и при полужесткой фиксации.

Таблица 1

Средние значения прибора "Репо1ех1" (в у.е.) для металлических и пластмассовых конструкций из 4 зубов, фиксированных по

линии и по дуге

Конструкции По линии По дуге

Металлические (п=6)

Жесткая фиксация 3,5 ±0,51 -3,3 ± 1,8**

Полужесткая фиксация 5,1 ±0,82 1,15 ±

0,9**

Пластмассовые (п = 6)

Жесткая фиксация 5,6 ± 0,50 3,15 ±

1,3*

Полужесткая фиксация 9,3 ±1,8 4,4 ±

1,4**

* - р< 0,05 (сравнение между фиксацией по линии и по дуге), ** - р< 0,01 (сравнение между фиксацией по линии и по дуге)

Выявленная закономерность, по-видимому, связана с различным модулем эластичности металла и пластмассы и его влияния на значения прибора "Репьев!"

Как и ожидалось, модели, фиксированные силиконовым материалом (полужестко), демонстрировали большую подвижность, чем такие же, но жестко фиксированные конструкции Жесткая фиксация металлических шин по дуге характеризовалась отрицательными значениями периотесто-метрии (-3,3±1,8), что свидетельствовало об избыточной ригидности конструкции

Поскольку выяснилось, что чувствительность прибора "Репьев!" ограничена массой шинирующей конструкции в 12 г, возникла необходимость определить, какое количество зубов, взятых в блок, является допустимым для использования данного прибора Для этого было проведено измерение массы шинирующей конструкции из естественных фронтальных зубов нижней челюсти, фиксированных разными материалами

Таблица 2

Средние значения прибора "РепоСеэ!" (в у е) для металлических и пластмассовых конструкций

Виды фиксаций Металлические Пластмассовые

(п=6) (п=6)

Жесткая фикса-

ция

4 опоры, дуга -3,3 ±1,8 3,15 ± 1,3*

4 опоры,линия 3,5 ±0,51 5,6 ±0,50*

2 опоры, 4 зуба 5,9 ±0,63 11,4 ±0,2**

Полужесткая фиксация

4 опоры, дуга 1,15 ±0,9 4,4 ± 1,4*

4 опоры,линия 5,1 ±0,82 9,3 ±1,8**

2 опоры, 4 зуба 11,9 ±1,04 24,3 ±1,12*

*р< 0,05 (сравнение между пластмассовыми и металлическими моделями) **р< 0,01 (сравнение между пластмассовыми и метачлическими моделями)

Суммарная масса 6 зубов нижней челюсти от клыка до клыка, отпрепарированных под металлокерамическую шину, составила 3±0,223 г Масса мостовидной металлокерамической конструкции в среднем равнялась 3,6 ± 0,8 г, а суммарная масса зубов с установленной металлокерамической шиной - 6,6 ± 0,51 г То есть эта величина находится в рабочем диапазоне прибора "Рспок^" Чтобы определить максимальную протяженность шинирующей конструкции, для которой применим прибор "Реп-о1ез1", была измерена масса самого крупного и тяжелого зуба - верхнего 6-го моляра В среднем она была равна 2,25 ± 0,2 г, а после препарирования под металлокерамическую коронку уменьшилась до 1,4 ± 0,1 г Масса металлокерамической коронки для 6-го верхнего моляра в среднем равнялась 1,2 ± 0,24 г, что в сумме с зубом составило 2,6 ± 0,34 г Таким образом, учитывая вычисленную ранее массу нижних зубов с установленной металлокерамической шиной от клыка до клыка (6,6 ± 0,51 г), можно отметить, что максимальная протяженность шинирующей конструкции, для которой

применима периотестометрия, составляет 8 зубов, включая два многокорневых зуба (6,6 + 2,6x2 = 11,8 г)

Таким образом, результаты лабораторного тестирования свидетельствуют о том, что периотестометрию можно рекомендовать для сравнительной оценки эффективности разных шинирующих конструкций с общей массой не более 12 г

Сравнение гипсовых моделей зубных рядов до и после вантового шинирования показало, что наибольшее смещение зубов при проведении вантового шинирования характерно для пациентов 3-й группы (Т+/К-) (средняя амплитуда смещения 0,34±0,26), а наименьшее - для 2-й (Т-/К+) и 4-й (Т+/К+) групп (средняя амплитуда смещения 0,26±0,20 и 0,28±0,23, соответственно) У пациентов 1-й группы (Т-/К-) получены промежуточные значения (рис 3)

г- ООООООООО Шт

□ Вез каппы без трем В С каппой без трем □ Без калпы с тремами □ С каппой с тремами

Minimum Maximum Average Standard Distance Distance Distance Deviation

Рис 3 Средние значения показателей смещения зубов

В ходе вантового шинирования без использования каппы натяжение арамидной нити при наличии трем в зубном ряду может привести к изменению положения подвижных зубов и окклюзионных соотношений Прежде всего, происходит уменьшение периметра зубной дуги за счет смещения фронтальных зубов в оральном направлении, а боковых зубов - в медиальном Имеющиеся в зубном ряду тремы уменьшаются

Каппа позволяет уменьшить смещение зубов как при отсутствии, так и при наличии трем в зубных рядах Кроме того, натяжение арамидной нити может усиливать скученность зубов, а использование каппы предотвращает это нежелательное изменение

Измерение подвижности зубов с помощью прибора "Periotest" на разных этапах шинирования показало, что для зубов нижней челюсти при пародонтите средней степени тяжести среднее значение периотестомет-рии до шинирования составляет от 18,15±10,65. На этапе Байтового шинирования после натяжения нити этот показатель составил 7,72+4,76, а после фиксации зубов 2,49+3,91, что соответствует показателю подвижности интактных зубов в норме. После шинирования металлокерами-ческими мостовидными конструкциями были получены отрицательные значения прибора "Periotest" -2,23+2,77 (рис.4).

20

15

ю

5

о

-5

Рис.4. Данные периотестометрии передних зубов нижней челюсти на разных этапах вантового шинирования и после фиксации металлоке-рамическими шинирующими конструкциями (МК) .

Согласно литературным данным механическая нагрузка в пределах физиологических границ способствует нормализации обмена веществ, стимулирует процессы роста, развития и сохранения структуры тканей пародонта. Поэтому многие специалисты считают нецелесообразным жесткую фиксацию подвижных зубов при удовлетворительной активности репаративных процессов в пародонте и рекомендуют сохранять физиологическую подвижность зубов [Ingimarsson S. et al, 2002; von Arx Т., 2005; von Arx T. et al., 2001]. Байтовое шинирование восстанавливает физиологическую подвижность зубов. В то же время избыточно жесткая металло-керамическая конструкция может привести к образованию травматических узлов в пародонте и неравномерному распределению нагрузки на связочный аппарат.

— 1

]

ГЦ

, и

до натяжение после шинирование шинирования нити фиксации МК

Измерение интенсивности регионарного кровотока в области шинированных зубов выявило снижение среднего значения РИ у пациентов 4 групп для передних зубов нижнего ряда до лечения до 0,03 ± 0,01 Ом (при норме 0,06 Ом) Это свидетельствовало о выраженном спазме сосудов па-родонта и существенном ослаблении кровоснабжения фронтального участка нижней челюсти

Было проведено сравнение интенсивности кровотока в тканях паро-донта до шинирования в группах пациентов без трем в зубных рядах (1-я и 2-я группы) и с тремами (3-я и 4-я группы) В 1-й и 2-й группах среднее значение РИ составило 0,04 ± 0,01 Ом, а в 3-й и 4-й группах -0,03±0,01 Ом Таким образом, в отсутствии трем в зубных рядах интенсивность кровотока оказывается выше, больше приближаясь к значениям нормы, а наличие трем снижает интенсивность кровотока на 25%

Сравнение динамики изменений кровотока после вантового шинирования отдельно по группам 1-й, 2-й, 3-й и 4-й показало следующее На 1-й день после вантового шинирования в 1-й 2-й группах показатель интенсивности кровотока существенно улучшился и приблизился к норме (РИ 0,05±0,01 Ом), что отражает сосудорасширяющую реакцию в тканях паро-донта Об этом же свидетельствовало увеличение основной амплитуды РИГ На 3-й день в 1-й группе (Т-/К-) наблюдалось существенное уменьшение кровообращения - РИ снизился до 0,02±0,02 Ом, что проявилось сглаживанием дикротической волны на РПГ Во 2-й группе (Т-/К+) подобной реакции не возникло (вазодилатация сохранилась), РИ составил 0,05 ± 0,02 Ом На 5-й день интенсивность кровообращения в первой группе почти вернулась к прежним значениям (рис 5)

Восстановление кровотока в пародонте у пациентов 1-й группы на 5-й день после шинирования может свидетельствовать о том, что в отсутствии трем вантовое шинирование подвижных зубов может проводиться без использования каппы, которая бы удерживала положение зубов при фиксации нити

У пациентов 3-й группы (Т+/К-) до шинирования травмирующий фактор подвижности зубов вызывал значительное уменьшение интенсивности кровотока в пародонтальных тканях (РИ = 0,01±0,025 Ом), основная амплитуда РПГ характеризовалась несущественными изменениями В по-

следующие дни уровень кровообращения у пациентов этой группы постепенно возрастал и составил 0,032±0,015 Ом.

В 3-й и 4-й группах наблюдалась сходная динамика кровотока в па-родонтальных тканях в 1-й и 3-й дни после шинирования (увеличение от исходного уровня на 13% и 36% соответственно) (рис.5). На 5-й день в 4-й группе РИ снизился примерно до исходного уровня. Положительная динамика кровотока свидетельствует о том, что выбранная тактика лечения пациентов при пародонтите средней степени тяжести являлась оптимальной.

Рис.5. Динамика ранних изменений интенсивности кровотока при вантовом шинировании в 4 группах пациентов.

До шинирования во всех группах отмечался повышенный сосудистый тонус (ПТС), который вызвал исходное снижение РИ до 0,02-0,03 Ом. В среднем у пациентов 1-й и 2-й групп (Т-) значение ПТС составило 27%, в 3-й и 4-й (Т+) - 29%. После шинирования в 1-й день резких изменений в состоянии тонуса сосудов не выявлено ни в одной из групп. Разнонаправленные колебания значений ПТС, возникшие на 3-й и 5-й день, могли отражать адаптационную реакцию опорных тканей зубов на вантовое шинирование.

Индекс периферического сопротивления (ИПС) и индекс эластичности (ИЭ) сосудов пародонта во всех группах в первые 5 дней после шинирования колебались в пределах 10-15% без выраженной динамики (рис.6), что подтверждает отсутствие значительных изменений в тонусе регионарных сосудов в области опорных тканей зубов

Рис. 6. Изменения ИПС при вантовом шинировании у пациентов 4-х групп.

В целом, по данным реопародонтографического исследования можно заключить, что вантовое шинирование и с каппой, и без каппы не оказывает выраженного негативного влияния на регионарный кровоток. К 5-му дню просматривалась тенденция к стабилизации и выравниванию кровоснабжения опорных тканей в 4 группах пациентов, хотя интенсивность кровотока и тонус сосудов, как правило, не достигали исходных значений.

По данным ЛДФ, уровень капиллярного кровотока у пациентов 1-й (Т-/К-) группы возрастал: в первый день на 30% с последующим увеличением еще на 15% к 5-му дню. При этом активность кровотока (а) у пациентов 1-й группы (Т-/К-) снизилась в 1-й день после шинирования и осталась без изменений до 5-го дня, что характеризовало наличие венозного застоя в микроциркуляторном русле пародонта в ответ на вантовое шинирование.

Во 2-й группе (Т-/К+) уровень капиллярного кровотока имел тенденцию к снижению после вантового шинирования. При этом активность кровотока (о) также незначительно снижалась к 1-му дню после шинирования, что характеризовало затрудненный отток в венозном отделе микро-циркуляторного русла. К 3-му дню после шинирования она возрастала, превышая исходные данные, что связано со снижением застойных явлений в микроциркуляторном русле. К 5-му дню активность кровотока была ниже исходных значений, на фоне сниженного уровня кровотока, что харак-

теризовало процессы адаптации в микроциркуляторном русле в ответ на изменившиеся функциональные нагрузки.

В 3-й группе (Т+/К-) было отмечено увеличение уровня капиллярного кровотока в наблюдаемые сроки. При этом активность кровотока (а) у пациентов 3-й группы резко снижалась в первые 3 дня после Байтового шинирования, что характеризовало нарастание венозного застоя в микроциркуляторном русле пародонта в ответ на Байтовое шинирование. К 5-му дню активность кровотока восстанавливалась до исходного уровня, что характеризовало тенденцию к нормализации тока крови в микроциркуляторном русле.

В 4-й группе (Т+/К+) уровень капиллярного кровотока последовательно возрастал в первые 5 дней после шинирования, что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторном русле в ответ на вантовое шинирование. При этом интенсивность кровотока, исходно низкая, также возрастала, что компенсаторно было направлено на нормализацию оттока в венулярном звене микроциркуляторного русла.

Таким образом, динамика показателей микроциркуляции показала, что в ранние сроки после вантового шинирования нормализация микроциркуляции была выражена во 2-й и 4-й группах пациентов, при использовании каппы, с тенденцией к нормализации кровотока в остальных группах, что связано с адаптационными процессами.

До шинир. 1-ый день 3-ыйдень 5-ый день

Рис.7. Показатель уровня капиллярного кровотока тканей пародонта при вантовом шинировании у пациентов 4 групп.

Рис.8. Динамика интенсивности кровотока (о) при вантовом шинировании.

В целом, дифференцированная оценка показателей подвижности зубов и кровоснабжения тканей пародонта в группах пациентов с различным состоянием зубных рядов при разных методиках Байтового шинирования показала, что использование каппы наиболее обосновано. Это позволяет оптимизировать саму процедуру шинирования и улучшить ее клинические результаты, что подтверждается результатами сканирования гипсовых моделей.

В клинической практике пациенты, нуждающиеся в шинировании зубов, зачастую имеют съемные зубные протезы. При наложении арамид-ной нити имеется риск сместить подвижные зубы. Это может затруднить использование имеющегося съемного протеза и снизить общее качество ортопедического лечения. Применение каппы, изготовленной до начала шинирования, позволяет избежать этих проблем. Поэтому пациентам с тремами в зубном ряду и со съемными конструкциями (протезами) в полости рта вантовое шинирование подвижных зубов целесообразно проводить с заранее изготовленной окклюзионной каппой, которую в момент натяжения нити накладывают на окклюзионную поверхность шинируемых зубов для предотвращения их смещения.

Выводы

1. Наличие трем в зубном ряду в ходе Байтового шинирования при натяжении арамидной нити приводит к уменьшению периметра зубной дуги за счет смещения подвижных фронтальных зубов в оральном направлении, а боковых зубов - в медиальном.

2 Новая методика Байтового шинирования зубов с применением индивидуально изготовленной каппы позволяет исключить смещение зубов, сохранить имеющееся положение зубов у пациентов с тремами и достичь оптимальных окклюзионных соотношений При отсутствии каппы вантовое шинирование может уменьшать имеющиеся в зубных рядах тре-мы и усиливать скученность зубов

3 Иммобилизация шины усиливается при увеличении количества опор, неколлинеарном их расположении, увеличении устойчивости опор и увеличении модуля эластичности шинирующего материала

4 Подвижность передних зубов на нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести до шинирования более выражена у центральных резцов, менее - у клыков, после шинирования подвижность резцов и клыков в шине становится одинаковой

5 По данным периотестометрии, подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании с каппой и без каппы в момент натяжения нити уменьшается на 58%, а по завершении работы - еще на 68% и достигает 2,49 ±3,91 у е , что соответствует показателям физиологической подвижности При шинировании ме-таллокерамическими мостовидными конструкциями подвижность зубов снижается до отрицательных значений прибора "Репо^", не соответствующих показателям физиологической подвижности

6 У пациентов со средней степенью тяжести пародонтита Байтовое шинирование в первые 5 дней вызывает разнонаправленные сосудистые реакции в зависимости от использования каппы, с тенденцией к стабилизации уровня и интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле и тонического напряжения регионарных сосудов

7 Динамика показателей микроциркуляции свидетельствовала о нормализации микроциркуляции через 5 дней после вантового шинирования при использовании каппы Проведение вантового шинирования без каппы вызывает наибольшее воздействие на кровоток в микроциркулятор-

ном русле тканей десны, что приводит к увеличению срока адаптации к шинирующей конструкции

Практические рекомендации

1 Для иммобилизации подвижных зубов у пациентов со средней степенью пародонтита следует проводить вантовое шинирование, так как оно не вызывает раздражающего действия опорных тканей этих зубов

2 Вантовое шинирование с использованием удерживающей каппы рекомендуется проводить при скученности зубов и наличии во рту съемных протезов

3 Для сравнительной оценки эффективности разных шинируюших конструкций следует использовать периотестометрию зубов

4 Периотестометрия может использоваться для оценки подвижности зубов, объединенных в блок шиной, если суммарная масса шинирующей конструкции не превышает 12 г, что примерно соответствует массе 8 зубов, включая два многокорневых, вместе с шинирующей металлокерами-ческой конструкцией

5 Для контроля реакции сосудов на вантовое шинирование рекомендуется использовать РПГ и ЛДФ, по данным которых определяется эффективность лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Методика сохранения положения зубов при проведении Байтового шинирования //Труды XI съезда Стоматологической ассоциации России и VIII съезда стоматологов России - М, 2006 - С 314-316 (В соавт с А Н Ряховским)

2. Периотестометрия и реопародонтография в оценке эффективности Байтового шинирования при лечении пародонтита //Институт стоматологии. - 2007. - №4. - С.54 (В соавт. с А.Н. Ряховским, Н.К. Логиновой).

3 Сравнительная оценка шинирования зубов при пародонтите по данным периотестометрии //Материалы IX Ежегодного научного фо-

рума "Стоматология 2007», посвященные 45-летию ЦНИИС - М, 2007 - С 494-497 (В соавт с А Н Ряховским, Н К Логиновой)

4 Сравнительная оценка степени подвижности зубов на этапах вантового шинирования при заболеваниях тканей пародонта //Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевой хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - Санкт -Петербург, 2007 - С 190-191 (В соавт с АН Ряховским)

Заказ № 135/04/08 Подписано в печать 17 04 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 у1) с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы

Пар одонтология достигла небывалых успехов и продолжает развиваться стремительными темпами, быстро реализуя достижения в области фундаментальных наук, фармакологии и стоматологического материаловедения [202]. И тем не менее, болезни пародонта становятся основной стоматологической проблемой, вытесняя с первого места проблему кариеса. В последних клинических рекомендациях Американской академии пародонтологии от 2006 года говорится, что «болезни пародонта остаются самой распространенной причиной потери зубов у взрослого населения, оказывая пагубное влияние на функцию зубоче-люстной системы и внешний вид» [165]. Распространенность болезней парос .донта во всем мире приближается к 80-90% [105, 229]. Даже в таких «благополучных» странах, как Дания, по данным крупного эпидемиологического исследования, здоровый пародонт (согласно критериям ВОЗ) был обнаружен всего у 7,7% жителей в возрасте 35-44 лет и только у 2,7% - в возрасте 65-74 лет [167]. Учитывая, что около 70-75% людей с патологией пародонта нуждаются в ортопедической помощи [15, 49], становится очевидным, что эта проблема имеет большую не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [245].

Кроме того, накапливается все больше убедительных данных о взаимосвязи болезней пародонта с распространенными системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит [100, 140, 141, 196, 226]," диабет [121, 188, 211, 268] и сердечно-сосудистые заболевания, включая атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертонию и инсульт [95, 135, 145, 192]. Немало внимания уделяется влиянию болезней пародонта на течение и исход беременности. Если взаимосвязь с преэклампсией остается неясной [108, 158, 191], то риск преждевременных родов и рождения детей с низким весом доказан рандомизированными клиническими, а также патофизиологическими исследованиями [156, 177, 198, 265].

Вместе с тем, хронические воспалительные заболевания пародонта поддаются излечению, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования с продолжительным сроком наблюдения за пациентами [92, 118, 170, 179, 186, 197, 240, 250]. Эффективность лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта во многом определяется полноценной диs агностикой, адекватным подбором методов лечения, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий. Лечение заболеваний пародонта строится по принципу максимально индивидуализированного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического статуса [2, 200, 234].

Большие успехи достигнуты в области лекарственной и регенеративной терапии пародонтита. Применение лекарственных форм пролонгированного действия [246], антиоксидантов [63, 207] и иммуномодулирующих средств [23, 66] значительно повышает действенность лечения и- позволяет добиваться стойкого терапевтического эффекта. Регенеративная терапия предлагает полупроницаемые резорбируемые и нерезорбируемые мембраны, регенеративные гели, жидкости и твердые материалы для ускорения процессов регенерации соединительной и костной тканей [109, 144, 150, 180].

Однако без устранения патологической подвижности зубов и травматической окклюзии невозможно добиться стойкого положительного эффекта в лечении пародонтита. Методы ортопедического лечения, или «окклюзионная терапия», рассматриваются всеми специалистами как обязательный компонент комплексного лечения пародонтита [87]. Эти методы включают избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, восстановление высоты прикуса при его снижении, шинирование подвижных зубов и протезирование дефектов зубных рядов [30, 37, 74, 111, 165, 195].

Пожалуй, основные достижения в области ортопедического лечения пародонтита связаны с применением новых материалов для иммобилизации подвижных зубов. Новый арсенал средств заставляет пересматривать показания к шинированию, по-новому подходить к выбору оптимальной конструкции паро-донтальной шины. Кроме того, нельзя не учитывать все возрастающие требования к эстетике и малой инвазивности стоматологических вмешательств [5, 254].

По признанию специалистов, на сегодняшний день нет универсальных шинирующих конструкций для любой клинической ситуации и удовлетворяющих всем требованиям надежности, эффективности, эстетичности, малой инвазивности и экономичности. Съемные шины не нарушают гигиены полости рта, но могут травмировать пародонт при наложении и.снятии шины, ограничивают подвижность зубов только в горизонтальной плоскости, малоэстетичны, затрудняют фонетику и привыкание пациента [9, 28]. Применение несъемных шин связано со значительным препарированием твердых тканей зубов, нарушением гигиены полости рта и возможной травматизацией маргинального па-родонта [25, 60].

Все большее распространение получают адгезионные шины из неметаллической арматуры и светоотверждаемых композитов. В литературе неоднократно рассматривались преимущества и недостатки армированных адгезионных шин, проводилось сравнение их физико-химических и клинических характеристик.

К недостаткам армированных композитных шин относят: относительную объемность конструкции, затрудняющую санацию и, соответственно, повышающую риск возникновения рецидивирующего кариеса под шиной (через 3-4 года); сколы композита и обнажение армирующего волокна, которое может вызывать травму мягких тканей; а также нарушение фиксации [29, 64]. В целом, согласно литературным данным, надежный результат иммобилизации подвижных зубов армированными шинами может сохраняться до 5 лет [32, 122, 124, 130, 173,247, 266].

Методика вантового шинирования, предложенная А.Н. Ряховским, наряду с достоинствами адгезионных шин, обладает повышенным сроком службы, который обеспечивается упругим сопротивлением армирующей арамидной нити и оригинальной схемой шинирования [67].

Байтовые зубные конструкции прошли экспериментальные и клинические испытания, показавшие их высокую эффективность при лечении патологической подвижности зубов [13, 24, 79]. Однако силовое воздействие нити на фиксируемые зубы является дополнительном фактором, который.может влиять на* репаративные процессы в пародонте, адаптационную реакцию зубочелюст-ной системы и топографию окклюзионных контактов. Эта проблема требует дополнительного исследования.

Цель исследования:

Изучить ранние реакции тканей пародонта на воздействие вантового'шинирования и характер изменений положения зубов с целью повышения эффек----—тивности ортопедического лечения больных^(^заболеваниями пародонта.

Задачи исследования:

1. Исследовать реакцию регионарной гемодинамики на вантовое шинирование в ранние сроки после иммобилизации зубов.

2. Изучить характер изменений положения зубов при проведении вантового шинирования при пародонтите средней степени тяжести.

3. Разработать методику вантового шинирования, исключающую возможность изменения положения зубов.

4. Проверить обоснованность использования периотестометрии для оценки подвижности зубов, объединенных в блок шиной, с помощью лабораторных моделей шинирующих конструкций.

5. Определить степень подвижности зубов до шинирования, в момент натяжения нити и после завершения процесса шинирования. •

Научная новизна

Впервые изучена непосредственная реакция регионарных сосудов, включая микроциркуляторное русло, на воздействие вантового шинирования при ортопедическом лечении пациентов с пародонтитом. Установлено, что проведение вантового шинирования без использования каппы у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита в первые 5 дней вызывает наибольшее воздействие на кровоток в микроциркуляторном русле опорных тканей зубов.

Впервые изучено изменение положения зубов при проведении вантового шинирования. Установлено, что наличие трем в зубном ряду в ходе вантового шинирования при натяжении арамидной нити приводит к уменьшению периметра зубной дуги за счет смещения подвижных фронтальных зубов в оральном направлении, а боковых зубов - в медиальном.

По данным функционального исследования доказано, что силовое воздействие на зубы при вантовом шинировании не является травмирующим (патогенным) фактором.

Получены новые данные о степени иммобилизации зубов при разных видах шинирования (вантовое, металлокерамическими конструкциями). Установлено, что, по данным периотестометрии, подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании уменьшается и достигает 2,49 ± 3,91 у.е., что соответствует показателям"физиологической подвижности. При шинировании металлокерамическими мостовидными конструкциями подвижность зубов снижается до отрицательных значений прибора "Рег^еэ!;", не соответствующих показателям физиологической подвижности.

Впервые получены данные о степени иммобилизации зубов на этапах вантового шинирования. По данным периотестометрии установлено, что подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании с каппой и без каппы в момент натяжения нити уменьшается на 58%, а по завершению работы еще на 68% и достигает 2,49 ± 3,91 у.е.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Вантовое шинирование с использованием каппы при пародонтите средней степени тяжести через 5 дней вызывает нормализацию кровотока в тканях десны. Без её применения отмечается тенденция к стабилизации уровня и интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле и тонического напряжения регионарных сосудов, что приводит к увеличению срока адаптации к шинирующей конструкции.

2. По данным периотестометрии вантовое шинирование у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита способствует восстановлению физиологической подвижности зубов.

3. Индивидуально изготовленная окклюзионная каппа у пациентов с тре-мами в зубных рядах позволяет исключить смещение зубов, сохранить имеющееся положение зубов при вантовом шинировании. В отсутствии каппы, вантовое шинирование может уменьшать имеющиеся в зубных рядах тремы и усиливать скученность зубов, что подтверждается данными лазерного бесконтак-того сканирования гипсовых моделей челюстей.

Практическая значимость

Разработана новая методика вантового шинирования с использованием индивидуально изготовленной окклюзионной каппы, которая позволяет сохра-- нить-топографию окклюзионных контактов и устранить cмeщeниeJП[oдвижныx зубов.

Продемонстрирована возможность клинического использования периотестометрии для оценки подвижности шинированных зубов.

Показано, что периотестометрия является объективным критерием оценки эффективности шинирующих конструкций.

ВЫВОДЫ

1. Наличие трем в зубном ряду в ходе вантового шинирования при натяжении арамидной нити приводит к уменьшению периметра зубной дуги за счет смещения подвижных фронтальных зубов в оральном направлении, а боковых зубов — в медиальном.

2. Новая методика вантового шинирования зубов с применением индивидуально изготовленной каппы позволяет исключить смещение зубов, сохранить имеющееся положение зубов у пациентов с тремами и достичь оптимальных окклюзионных соотношений. При отсутствии каппы вантовое шинирование может уменьшать имеющиеся в зубных рядах тремы и усиливать скученность зубов.

3. Иммобилизация шины усиливается при увеличении количества опор, неколлинеарном их расположении, увеличении устойчивости опор и увеличении модуля эластичности шинирующего материала.

4. Подвижность передних зубов на нижней челюсти при Ироническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести до шинирования более выражена у центральных резцов, менее - у клыков; после шинирования подвижность резцов и клыков в шине становится одинаковой.

5. По данным периотестометрии, подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании с каппой и без каппы в момент натяжения нити уменьшается на 58%, а по завершении работы - еще на 68% и достигает 2,49 ±3,91 у.е., что соответствует показателям физиологической подвижности. При шинировании металлокерамическими мос-товидными конструкциями подвижность зубов снижается до отрицательных значений прибора "Рег^еБ!:", не соответствующих показателям физиологической подвижности.

6. У пациентов со средней степенью тяжести пародонтита вантовое шинирование в первые 5 дней вызывает разнонаправленные сосудистые реакции в зависимости от использования каппы, с тенденцией к стабилизации уровня и интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле и тонического напряжения регионарных сосудов.

7. Динамика показателей микроциркуляции свидетельствовала о нормализации микроциркуляции через 5 дней после вантового шинирования при использовании каппы. Проведение вантового шинирования без каппы вызывает наибольшее воздействие на кровоток в микроциркуляторном русле тканей десны, что приводит к увеличению срока адаптации к шинирующей конструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для иммобилизации подвижных зубов у пациентов со средней степенью пародонтита следует проводить вантовое шинирование, так как оно не вызывает раздражающего действия опорных тканей этих зубов.

2.Вантовое шинирование с использованием удерживающей каппы рекомендуется проводить при скученности зубов и наличии во рту съемных протезов.

3.Для сравнительной оценки эффективности разных шинируюших конструкций следует использовать периотестометрию зубов.

4.Периотестометрия может использоваться для оценки подвижности зубов, объединенных в блок шиной, если суммарная масса шинирующей конструкции не превышает 12 г, что примерно соответствует массе 8 зубов, включая два многокорневых, вместе с шинирующей металлокерамической конструкцией.

5.Для контроля реакции сосудов на вантовое шинирование рекомендуется использовать РПГ и ЛДФ, по данным которых определяется эффективность лечения.