Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная оценка и качество жизни после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией

На правах рукописи

Неведрова Мария Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА II ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

/14.00.06 - кардиология/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОПТ 20

Москва - 2008 г.

003450232

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Генрих Иосифович Кассирский, руководитель отделения реабилитации больных врожденными пороками сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской Академии медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Мартынов, врач-консультант Центральной клинической больницы Управления делами Президента Российской Федерации; доктор медицинских наук, профессор Татьяна Георгиевна Никитина, руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук.

Ведущая организация - Российский кардиологический научно-производственный комплекс

Защита диссертации состоится «-^ » 2008 года в

« /•£ » часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552,Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал Nif).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научной Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Д втппргЬрпят пэтлрпяи « \\ оооо п

-----I--* i--------__" _ — ww ' '

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Актуальность проблемы.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и открытый артериальный (ОАП) проток относятся к одним из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. К числу одних из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений этих пороков относится легочная гипертензия (ЛГ).

Ряд вопросов отдаленных результатов хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, изучены. Определены критерии операбельности этих пациентов. В дальнейшем они нуждаются в реабилитации, программа которой должна быть основана на клинико-функциональном исследовании состояния пациентов. Полноценную оценку состояния сердечно-сосудистой системы после операции можно дать используя данные исследований не только в условиях покоя, но и дозированной физической нагрузки. Однако до настоящего времени имеется недостаточно работ, посвященных исследованию пациентов после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, в условиях дозированной физической нагрузки.

Врожденный порок сердца и его осложнения оказывают влияние не только на физическое функционирование пациента, но и на другие аспекты его жизнедеятельности. В последнее время в оценки изменений в жизни больного, вызванных заболеванием, получили свое признание опросники качества жизни (КЖ). Однако в мировой литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные КЖ пациентов с ВПС, осложненных ЛГ.

До настоящего времени продолжается дискуссия о наличии или отсутствии взаимосвязи физической работоспособности и данных о

функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы кардиологических пациентов и их КЖ. Мы не нашли работ, посвященных сопоставлению данных исследования клинико-функционального статуса и КЖ пациентов после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель и задачи исследования.

Основной целью настоящего исследования является изучение клинико-функционального статуса и качества жизни в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных легочной гипертензией и сопоставление их между собой.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Оценить клинико-функциональное состояние пациентов с определением физической работоспособности и основных показателей гемодинамики при велоэргометрической пробе (ВЭП);

Определить качество жизни оперированных пациентов методом анкетирования;

Путем сопоставления показателей клинико-функционального статуса с качеством жизни пациентов определить их взаимозависимость.

Научная новизна

Впервые проведено сопоставление данных клинико-функционального статуса и качества жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и Д^-ОКП, осложненных легочной гипертензией. Показано, что КЖ ниже у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики, вызывающими снижение физической работоспособности и ограничения в повседневной жизни.

У пациентов без нарушений гемодинамики снижение КЖ может быть вызвано психосоциальными причинами.

Также впервые для оценки клинико-функционального статуса использовано определение типов реакции сердечно-сосудистой системы при дозированной физической нагрузке у больных в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ. Показано, что нарушения гемодинамики при дозированной физической нагрузке отмечаются у большинства пациентов с резидуальной легочной гипертензией и у половины пациентов с нормальным давлением в легочной артерии. Нарушения гемодинамики у пациентов с нормализацией давления в легочной артерии чаще отмечаются при наличии НК до операции.

Практическая ценность исследования.

Показано, что у пациентов, оперированных по поводу ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, с недостаточностью кровообращения (НК) до операции, в отдаленном послеоперационном периоде могут отмечаться нарушения гемодинамики, обусловленные снижением сократительной функции левого желудочка. При наличии резидуальной ЛГ нарушения гемодинамики при физической нагрузке связаны с неадекватной динамикой давления наполнения левого желудочка и нарушением механизма Франка-Старлинга. Для выявления этих изменений необходимо проведение велоэргометрической пробы с определением показателей центральной гемодинамики.

Показано, что опросник КЖ является важным дополнительным методом исследования в отдаленном послеоперационном периоде. Снижение КЖ может быть обусловлено как физическими, так и психосоциальными причинами.

Пациенты после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, с нормализацией показателей гемодинамики, нуждаются в рекомендациях по уровню физической активности, основанных на данных ВЭП. Необоснованные ограничения со стороны родителей и врачей вызывают снижение КЖ. В ряде случаев на основе анализа ответов на опросник КЖ необходима консультация психолога.

Основные положения, выносимые на защиту

- Нарушения сократительной функции миокарда у пациентов с нормализацией давления в легочной артерии чаще встречается у пациентов с наличием НКII ст. до операции.

- У пациентов с резидуальной ЛГ при пробе с дозированной физической нагрузкой отсутствует рост ДНЛЖ, наблюдающийся в норме, что приводит к нарушению механизма Франка-Стралинга и уменьшению ударного объема при возрастании нагрузки.

- Основными причинами снижения КЖ являются ограничение физических усилий, необходимость лечиться, ограничения в повседневной жизни, а также у взрослых пациентов ограничения в работе, у подростков - изменения во внешности и гиперопека со стороны родителей.

- КЖ ниже у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к ограничениям в повседневной жизни. В ряде случаев отмечается снижение КЖ у пациентов с нормальными показателями гемодинамики, что обусловлено психосоциальными причинами.

Реализация результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику

и применяются в отделении реабилитации больных врожденными пороками сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации, реабилитационных отделениях кардиологических санаториев.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены 14 мая 2008 года на объединенной конференции отделений реабилитации больных врожденными пороками сердца, хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, рентгенодиагностического отдела. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 отечественных и 71 зарубежных источников.

Работа изложена на ИЗ страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков, 7 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и клиническая характеристика больных.

Было разослано 522 письма с анкетами для оценки КЖ пациентам с ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ: II, IIIA и ШБ гемодинамических групп по классификации В.И.Бураковского и соавт. (1975),

оперированных в отделении хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией и отделении хирургического лечения детей раннего возраста НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1986 по 2001г.

Все операции пластики ДМЖП проводились в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и сочетанной кардиоплегии, доступом через срединную стернотомию; операции перевязки открытого артериального протока проводились доступом из заднебоковой торакотомии. В исследование не вошли больные с врожденными пороками развития других органов и систем, а также дети до 10 лет. Получено 109 (20,9%) ответов, из них 4 сообщения о смерти пациентов, которая только в одном случае была связана с сердечной недостаточнолстью. Из исследования были исключены 7 пациентов с сопутствующими заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата, влияющими на физическую и социальную активность. Таким образом, КЖ изучено у 98 больных. Характеристика пациентов представлена в таб. 1.

У 43 пациентов, приехавших на очную консультацию, был изучен клинико-функциональный статус. Характеристика исследованных пациентов представлена в таб. 2, данные общепринятых инструментальных методов исследования до операции - в таблице 3. Таблица 1. Характеристика пациентов

Пол М -44 (45%) Ж-54 (55%)

Возраст на момент операции, лет 4,2+3,1 (1-13)

Возраст на момент исследования, лет 18,1 ±3,7 (46 подростков 12-18 лет; 52 взрослых старше 18 лет)

Срок после операции, лет 13,9+4,0 (5-21)

Вид порока ОАП- 9(9,2%) ДМЖП- 66(67,3%)

Множественные ДМЖП - 4 (4,1%) ДМЖП + ДМПП - 4 (4,1 %) ДМЖП+ОАП- 7(7,1%) ОАП + ДМПП- 2(2,0%) ДМЖП + коарктация аорты -3 (3,1%) ДМЖП + правосформиро-ваннное праворасположенное сердце - 3 (3,1%)

ЛГ до операции, гемодинамическая группа II- 33 (33,7%) Н1А- 56 (57,1%) ША-Б- 9 (9,2%)

НК до операции, ст. по Стражеско-Василенко 0 26 (26,5%) 1 12 (12,2%) ПА 51(52,0%) ПБ 9 (9,2%)

Таблица 2. Характеристика пациентов, приехавших на очную консультацию.

Пол М-20(46,5%) Ж- 23(53,5%)

Возраст на момент операции, лет 4,1+2,9 (1-12)

Возраст на момент исследования, лет 17,+3,5 (24 подростка в возрасте 12-18 лет, 19 взрослых 18-23 лет)

Срок после операции, лет 13,5+3,8 (5-20)

Вид порока ОАП- 3 (7,0%)

ДМЖП + ОАП- 1 (2,3%)

ДМЖП + коарктация аорты - 1 (2,3%)

(градиент 50 мм рт.ст) - 1 (2,3%)

ДМЖП- 33 (76,7%)

ДМЖП + ДМПП- 2 (4,7%)

ДМЖП + правосформированное

праворасположенное сердце- 1 (2,3%)

ДМЖП + стеноз ЛА - 1 (2,3%)

Размер ДМЖП, мм 12,8+3,2 (9-18)

Легочная гипертензия до операции, гемо-динамическая группа II П1А ША-Б 12 (27,9%) 27 (62,7%) 4 (9,3%)

Среднее систолическое ДЛА до операции, мм ртст 79,3 +.23,5 (от 40 до 120)

ОЛСС, ед. Вуда* 7,66+ 5,33

ОЛСС/ОПСС* 0,31+0,14

НК до операции 0- 15(34,8%)

I- 12 (27,9%)

11А- 14 (32,6%)

НБ- 2 (4,7%)

Вид оперативного вмешательства Перевязка ОАП -Пластика ДМЖП + 3 (7,0%)

перевязка ОАП - 1(2,3%)

Пластика ДМЖП + резекция

коарктации аорты - 1 (2,3%)

Чресжелудочковая пластика ДМЖП- 11 (25,6%)

Чреспредсердная пластика

ДМЖП+ пластика ДМПП - 2 (4,7%)

Чреспредсердная пластика

ДМЖП + вальвулопластика ЛА - 1 (2,4%)

Чреспредсердная пластика ДМЖП-24 (55,8%)

Таблица 3. Данные инструментального исследования до операции у больных с ДМЖП.

ЭКГ ФКГ

ЭОС Признаки гипертрофии Интенсивный пансистолический шум дмжи 11(23,8%) Средней амплитуды укороченный систолический шум ДМЖП 26 (66,6%)

Отклонена вправо 13 (33.3%) Вертикальная 19 (48,7%) Нормальная 3 (7,7%) Отклонена влево 4 (10,3%) Преимущественно правых отделов 3 (7,7%) Комбинированная Гипертрофия 32 (82,1%) Преимущественно левых Отделов 4 (10,3%)

Таблица 4. Данные инструментального исследования до операции у больных с ОАП.

ЭКГ ФКГ

ЭОС Признаки гипертрофии. Систолодиастоличе кий шум ОАП 1 (25%) Систолический шум ОАП 3 (75%)

Отклонена вправо 2 (50%) Вертикальная 1 (25%) Нормальная 1 (25%) Преимущественно правых отделов 1 (25%) Комбинированная гипертрофия 2 (50%) Преимущественно левых Отделов 1 (25%)

Приехавшим на очную консультацию пациентам было проведено общеклиническое исследование, включающее в себя: сбор анамнеза, клинический осмотр, электрокардиографию (ЭКГ), эходопплеркардиографию (ЭХОКГ), рентгенологическое исследование, велоэргометрическую пробу с определением показателей гемодинамики. Изменения, выявленные при общепринятых инструментальных методах исследования, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Изменения, выявленные при проведении общепринятых инструментальных методах исследования

I группа II группа

Нарушения ритма 3(10,7%) 6 (40,0%)

Гиперторфия правых отделов 4(14,3%) 10(66,7%)

ЭКГ Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 8(28,6%) 3(20,0%)

Полная блокада правой ножки пучка Гиса 12(42,9%) 6(40,0%)

Отрицательные зубцы Т в левых отведениях 2(7,5%) 0

Реканализация ДМЖП 2-3 мм 2(7,5%) 0

ЭХО Недостаточность трехстворчатого клапана 20(71,4%) 8(53,3%)

кг 1-2+ 0 3(20%)

2-3+ 3(10,7%) 4(26,7%)

Недостаточность митрального клапана 1-2+ 0 , 5(33,3%)

Расширение правых отделов

Рентгено- Увеличение правых отделов сердца 0 8(53,3%)

графия «обрубленный» легочный рисунок 0 1 (6,7%)

Физическая работоспособность и показатели гемодинамики изучены при ступенчато возрастающей непрерывной велоэргометрической пробе с использованием неинвазивного метода тетраполярной грудной реографии (импедансметрии) и автоматического анализа реограммы по компьютерной программе «Реодин-504» (фирма «Медасс», Россия), по методике, принятой в отделении реабилитации больных ВПС НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Продолжительность каждой ступени составляла 4 минуты. Начальная мощность нагрузки, равная 0,5 вт/кг, на каждой ступени увеличивалась на 0,5 вт/кг. Нагрузка прекращалась у детей до 18 лет по достижении частоты сердечных сокращений 170 уд. в минуту (PWC-170) (субмаксимальная нагрузка) и при появлении клинических или электрокардиографических признаков, требующих остановки пробы в соответствии с рекомендациями ВОЗ или отказе больного от продолжения нагрузки из-за усталости (пороговая нагрузка). У детей с НК 1 ст. нагрузка считалась субмаксимальной при достижении ЧСС 150 уд/мин (PWC-150). У взрослых PWC рассчитывалось по таблице Shephard et al. В покое и на каждой ступени нагрузки регистрировались: частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ в 12 отведениях. Анализ реоплетизмограммы основан на методике W.Kubicek (1966) и дополнениями, предложеннными Ю.ТЛушкарем, Г.И.Сидоренко, А.А.Цветковым, И.АГундаровым и Е.А.Дегтяревой. Из расчетных показателей оценивали: ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), индекс сократимости миокарда (QZ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС)

Качество жизни пациентов старше 18 лет оценивалось с помощью методики по определению КЖ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (В.П.Зайцев, Д.М.Аронов, 2002). Шкала основана на отношении больного к изменениям в его жизни, связанным с болезнью и ее лечением. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет судить о степени снижения КЖ в целом, а анализ отдельных показателей - о главных причинах изменения КЖ. При сумме до -2 баллов КЖ считалось нормальным, от -2 до -7 -умеренно сниженным, -8 и менее - выражено сниженным. По согласованию и при поддержке автора В.П.Зайцева эта методика была адаптирована Е.Л.Аксеновой и Г.И.Кассирским для подростков от 10 до 18 лет.

Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 6.0. Средние величины представлены в виде М±ш. При сравнении показателей применялись критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионной анализ, при сравнении нескольких групп учитывалась поправка Бонферрони. Для выявления корреляции между полуколичественными или порядковыми признаками использовался корреляционный анализ по Спирмену. Различия и взаимосвязь между показателями считались достоверными при р <0,05.

Результаты и обсуждение.

Клинико-функциональная оценка состояния пациентов.

Клинико-функциональный статус был исследован у 43 пациентов. Все пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошло 28 пациентов с нормализацией давления в легочной артерии (среднее систолическое давление в легочной артерии составило 25,7+4,0 мм рт.

ст.), во вторую группу - 15 больных с резидуальной легочной гипертензией (среднее систолическое давление 56,8+31,1 мм рт. ст.). Реканализация ДМЖП 2-3 мм отмечалась у 2 пациентов I группы.

До операции систолическое давление в легочной артерии в I группе (74,0+22,0 мм рт.ст.) было достоверно (р<0,01) меньше систолического давления в легочной артерии во II группе (96,0+21,5 мм рт. ст). Также достоверно (р<0,05) различались отношения ОЛСС/ОПСС (0,30+0,15 и 0,55+0,23 в I и II группах соответственно) При аускультации у 2 пациентов I группы отмечался небольшой систолический шум, связанный с реканализацией ДМЖП, у 11 пациентов - систолический шум недостаточности трикуспидального клапана. Акцент II тона на легочной артерии наблюдался лишь у 1 больной, у 10 пациентов было фиксированное расщепление II тона, вызванное полной блокадой правой ножки пучка Гиса. Во II группе у 5 пациентов отмечался акцент II тона на легочной артерии, у 7 пациентов - систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана (у 4 пациентов слабый, у 3 - выраженный). У 2 пациентов с высокой легочной гипертензией «звуковая триада легочной гипертензии».

При ЭКГ исследовании у всех пациентов I группы отмечался синусовый ритм. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса имелась у 8, полная блокада правой ножки пучка Гиса у 12 больных. У 4 пациентов сохранялись признаки гипертрофии правого желудочка. Во II группе синусовый ритм отмечался у 12 пациентов, у 1 больного наблюдалась миграция водителя ритма и у 1 - ритм АВ-соединения с ЧСС 80 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса имелась у 3, полная блокада правой ножки пучка Гиса у 6 больных. Признаки гипетрофии миокарда правого желудочка сохранялись у 8 пациентов.

При эхокардиографическом исследовании у всех больных I группы размеры камер сердца соответствовали возрастным нормам. Фракция выброса составила 67,0+7,1%. У 20 пациентов отмечалась недостаточность трикуспидального клапана: 8-1+, у 10-1-2 +и у2 - 2. У больных II гр. размеры левых камер сердца соответствовали возрастным нормам. Фракция выброса левого желудочка составила 68,8+7,2%. Небольшое расширение и гипертрофия правых отделов сердца отмечалось у 5 пациентов, значительное увеличение и гипертофия правых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и недостаточность клапана легочной артерии - у 2 пациентов с высокой легочной гипертензией. Недостаточность трикуспидального клапана 1+ отмечалась у 5; 1-2+— 3; 2-3+ - 3 пациентов.

При рентгенологическом исследовании у пациентов I группы отмечались нормализация размеров сердца, сохранялось лишь незначительное выбухание дуги легочной артерии. Кардиоторакальный индекс составил 40-44%. Усиление легочного рисунка отмечалась у 2 пациентов, у одного из них имелась реканализация ДМЖП. У 8 пациентов II группы наблюдались признаки увеличения правых отделов сердца, сохранялось выбухание дуги легочной артерии. Кардиоторакальный индекс составил 48-56%. У одного пациента с высокой легочной гипертензией имелся «обрубленный» сосудистый легочный рисунок.

Велоэргометрическая проба с тетраполярной грудной реографией (импедансметрией) была проведена 41 больному. Физическая работоспособность в I группе составила в среднем 1,75+0,32 вт.кг. Проба была субмаксимальной у 8 (28,6%), пороговой по усталости у 18 (64,3%) и пороговой по изменениям ЭКГ у 2 (7,1%) пациентов.

Миокардиальный резерв выявлен у 9 (32,1%) больных: у 3 на уровне нагрузки 0,5 вт.кг, у 4 на уровне нагрузки 1 вт.кг, у 2 на уровне нагрузки 1,5 вт.кг.

Во II группе физическая работоспособность составила в среднем 1,58+0,34 вт.кг и не отличалось достоверно от I группы, однако во II группе чаще наблюдалось снижение физической работоспособности. Проба была субмаксимальной у 2 (15,4%), пороговой по усталости у 5 (38,5%) и пороговой по изменениям ЭКГ у 6 (46,2%) больных. Миокардиальный резерв был выявлен у 6 (46,2%) пациентов: у 3 на уровне 0,5 вт.кг и у 3 на уровне 1 вт.кг.

Пациенты обеих групп были разделены по типам реакции сердечно- сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку согласно классификации Г.И.Кассирского и соавт. У пациентов I группы наиболее часто встречался нормальный тип реакции, у пациентов с резидуапьной ЛГ - III измененный, который характеризовался наиболее выраженными нарушениями гемодинамики.

Больные I группы по результатам тестирования в нагрузке были разделены на 2 подгруппы: 1А - с нормальными показателями гемодинамики и 1Б - с нарушениями гемодинамики при физической нагрузке. В 1Б подгруппе наблюдался линейный рост ЧСС отмечалось выраженное снижение УИ на высоких ступенях нагрузки, что приводило к снижению СИ. На высоких ступенях нагрузки наблюдалась централизация кровообращения - повышение УПСС. У ргру пяпирнтпр £ измененными типами реакции йз6люд»лось увеличение индекса сократимости миокарда ОЪ - признак истощения инотропной функции миокарда.

У 5 пациентов отмечалось неадекватная динамика ДНЛЖ -снижение на протяжении всей нагрузки. Все пациенты с нарушенной динамикой ДНЛЖ до операции имели высокую ЛГ (80-100%) и ОЛСС (у одной пациентки ОЛСС/ОПСС составило 0,59), что, по нашему менению, могло привести в отдаленном послеоперационном периоде к скрытой повышенной резистентности легочно-сосудистого русла, проявляющейся при физической нагрузке.

При анализе дооперационных данных пациентов 1А и 1Б подгрупп между ними не было выявлено различий по возрасту в момент операции, виду оперативного вмешательства и степени ЛГ. В то же время у больных 1Б подгруппы достоверно чаще (Р<0,05) до операции имелись признаки НК.

Таким образом, основными причинами нарушений гемодинамики и снижения физической работоспособности при физической нагрузке у больных без резидуальной ЛГ являются нарушение сократительной функции миокарда, сохраняющееся у пациентов с НК до операции и скрытая повышенная резистентность легочно-сосудистого русла.

У всех больных II группы наблюдался линейный рост ЧСС. Рост УИ был незначительным, а у больных со II измененным типов реакции происходило его снижение. Изменения сократительной функции миокарда отмечались в меньшей степени, чем у пациентов 1Б подгруппы, повышение индекса сократимости миокарда наблюдалось лишь у 2 пациентов. Наибольшее отличие от пациентов I группы наблюдалось в динамике ДНЛЖ. У всех пациентов, за исключением одного больного с нормальным типом реакции, рост ДНЛЖ отсутствовал или наблюдалось его снижение на протяжении всей нагрузки. Это связано с недостаточным расширением легочных сосудов и недостаточным притоком крови в левые отделы сердца.

Таким образом, основной причиной нарушения гемодинамики и снижения физической работоспособности у пациентов II группы явилось недостаточное расширение легочных сосудов, приводящее к снижению притока крови в левые отделы сердца и уменьшению ударного индекса.

Качество жизни.

Качество жизни было изучено у 98 оперированных пациентов: 46 подростков в возрасте 12-18 лет и 52 взрослых старше 18 лет (от 18 до 23 лет). Нормальное КЖ было отмечено у 51,9% взрослых и 32,6% подростков (таблица 6). Средний суммарный балл составил у взрослых - 4,37+5,27 балла, у подростков -5,17+4,5 балла. Таким образом имеется тенденция к более низким показателям КЖ у подростков, однако достоверных различий КЖ в целом между подростками и взрослыми не выявлено. Не было выявлено корреляции между КЖ и возрастом, в котором была произведена коррекция порока, а также между КЖ и степенью ЛГ, стадией НК и тяжестью состояния пациентов до операции.

Таб. 6. Качество жизни пациентов.

КЖ Взрослые Подростки Всего

(N=52) (N=46) (N=98)

Нормальное 27(51,9%) 15(32,6%) 42(42,9%)

Умеренно 11 20 31

снижено (21,2%) (43,8%) (31,6%)

Выражено 14 11 25

снижено (26,9%) (23,9%) (25,5%)

Значения отдельных показателей было различным у пациентов мужского и женского пола. У взрослых пациентов достоверно более низким у мужчин был показатель шкалы физических усилий (р<0,001) и ограничений в работе (р<0,05), что отражает большую

значимость для них этих видов деятельности. У подростков более низкие показатели отмечались у девочек по шкале изменений во внешности (р<0,01).

При очной консультации у 43 пациентов был исследован клинико-функциональный статус. Показатели КЖ у исследованных пациентов не отличались от средних (таб.7).

Таб.7. Значения показателей КЖ исследованных пациентов в сравнении со средними.

Подшкалы КЖ Взрослые исследованные пациенты Средние значения У взрослых Исследованные подростки Средние значения у подростков

Необходимость лечиться -0,81 -0,58 -0,55 -0,54

Физические усилия -0,5 -0,44 -0,3 -0,41

Неоходимость ограничений в эмоциональной сфере -0,14 -0,1 -0,35 -0,32

Гиперопека -0,24 -0,25 -0,3 -0,5

Общение с друзьями -0,33 -0,29 -од -0,24

Работа, учеба -0,33 -0,3 -0,18 -0,18

Повседневная Жизнь -0,33 -0,2 -0,14 -0,16

Внешность, половая жизнь -0,33 -0,27 -0,75 -0,87

Боли в сердце, сердцебиения -0,38 -0,23 -0,65 -0,7

Сопоставлиние клинико-< >ункционального состояния пациентов

и их качества жижни.

При сопоставлении КЖ больных 1А (с нормальными показателями гемодинамики в покое и при нагрузке), 1Б (с нормальным давлением в ЛА и нарушениями гемодинамики при физической нагрузке) и II (с резидуальной легочной гипертензией) групп наилучшие результаты получены у пациентов 1А подгруппы. Суммарный балл шкалы КЖ

составил у них в среднем -2,17+ 2,92. У 8 (66,7%) пациентов КЖ было нормальным, 3 -(25%) - умеренно сниженным и 1 (8,3%) -выражено сниженным. Несколько ниже были показатели КЖ у больных 1Б подгруппы, суммарный балл составил -4,85+5,27. Нормальное КЖ отмечалось у 4 (30,8%), умеренно сниженное у 6 (46,2%) и выражено сниженное у 3 (23%) пациентов этой подгруппы. Самые худшие данные получены у больных II группы. Суммарный балл шкалы КЖ составил -6,60+5,52 балла. Нормальное КЖ отмечалось у 5 (35,7%), умеренно сниженное у 4 (28,6%) и выражено сниженное у 5 (35,7%) пациентов. На данном количестве пациентов не представляется возможным выявить статистически достоверное различие между группами.

Было проведено сопоставление данных гемодинамики по типам реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку и КЖ пациентов. При проведении дисперсионного анализа выявлены различия между больными с различной степенью нарушения гемодинамики (Р=4,8 при Ркр.=2,9, р<0,05). У больных с тяжелыми нарушениями гемодинамики (III измененный тип реакции и 2 пациента с ВЛГ) КЖ статистически достоверно (р<0,05) было ниже, чем у других пациентов. Между пациентами с другими типами реакции сердечно-сосудистой системы различий не вьивлено. Среди причин снижения КЖ у пациентов 1А подгруппы наиболее часто встречались ограничение физических усилий, гиперопека со стороны близких, изменения во внешности и ограничения в половой жизни, боли в сердце и сердцебиения: 1Б подгруппы — ограничение физических усилий, необходимость лечиться, изменения во внешности и ограничения в половой жизни, ограничения в работе и учебе; II группы - необходимость лечиться, ограничение физических

усилий, ограничения в повседневной жизни, боли в сердце и сердцебиения.

Ограничение физических усилий у пациентов всех подгрупп явилось одной из основных причин снижения КЖ. Больные ограничивали свою активность в основном из-за совета лечащего врача и физических причин. При этом среди больных 1Б и II подгрупп больше пациентов ограничивали физические усилия из-за физических причин. В ряде случаев причиной ограничений явился необоснованный совет врача или психологические особенности пациента и его родителей.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения гемодинамики при пробе с дозированной физической нагрузкой у пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, наблюдаются у 53% пациентов с нормальным давлением в легочной артерии и 85% пациентов с резидуальной ЛГ.

2. У пациентов с нормализацией давления в легочной артерии при дозированной физической нагрузке нарушения сократительной функции миокарда чаще встречается у пациентов с НК II ст. до операции.

3. У пациентов с резидуальной ЛГ при пробе с дозированной физической нагрузкой отсутствует рост ДНЛЖ, наблюдающийся в норме, что приводит к нарушению механизма Франка-Стралинга и уменьшению ударного объема при возрастании нагрузки.

4. Важным методом исследования больных в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, является определение КЖ, которое в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, нормальное у 52% взрослых пациентов и 33% подростков.

5. Основными причинами снижения КЖ являются ограничение физических усилий, необходимость лечиться, ограничения в повседневной жизни, а также у взрослых пациентов ограничения в работе, у подростков - изменения во внешности и гиперопека со стороны родителей. КЖ ниже у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к ограничениям в повседневной жизни.

6. Снижение КЖ у ряда пациентов с нормальными показателями гемодинамики, обусловлено психосоциальными причинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс исследований пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, осложненных ЛГ, целесообразно включать пробы с дозированной физической нагрузкой для выявления реакции на нее сердечно-сосудистой системы.

2. Динамика ДНЛЖ, определяемая во время пробы с физической нагрузкой, может служить косвенным показателем резистентности легочного артериального русла.

3. Рекомендуется использование опросника КЖ в сопоставлении с данными объективных методов исследования.

4. При снижении КЖ, обусловленного психосоциальными факторами, рекомендована консультация психолога.

Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Неведрова М.Н., Кассирский Г.И., Горбачевский C.B. Оценка качества жизни в отдаленном периоде после хирургической коррекции открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006 - №4 - стр. 55-58.

2. Кассирский Г.И., Горбачевский C.B., Неведрова М.Н., Крюков В.А.. Донцова В.И. Клинико-функциональная оценка и качество жизни больных после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006 - №4 - стр. 58-62.

3. Кассирский Г.И., Горбачевский C.B., Неведрова М.Н. Качество жизни в отдаленном периоде наблюдения после радикальной коррекции врожденных пороков сердца. // Кардиология 2007. Материалы 9-го всероссийского научно-образовательного форума. М. - 2007 - стр.123-124.

4. Кассирский Г.И., Аксенова E.JL, Неведрова М.Н. Клинико-функциональная оценка состояния пациентов после хирургического лечения врожденных пороков сердца. // Материалы Первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - М. -2007 - стр.127-128.

5. Кассирский Г.И., Аксенова Е.Л., Неведрова М.Н. Качество жизни больных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы VII Российской научной конференции с международным участием. - М. - 2007 - стр.54-55.

6. Неведрова М.Н. Клинико-функциональная оценка и качество жизни больных после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией. // Бюллетень НЦСХ им. А.Н.Бакулева РАМН (приложение) XI ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. - 2007 - Т. 8. - № 3 - с.238.

7. Неведрова М.Н. Клинико-функциональная оценка состояния и качество жизни пациентов после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией // В кн.: Кассирский Г.И., Зотова Л.М. «Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца». М. - НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2007.

8. Кассирский Г.И., Аксенова Е.Л., Неведрова М.Н. Качество жизни больных после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте, и хирургического лечения ДМЖП и ОАП, осложненных легочной гипертензией. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Тезисы доклада на ХШ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. - Т.8. - №6. - 2007. - с.270.

9. Неведрова М.Н. Клинико-функциональная оценка и качество жизни в отдаленные сроки после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией (обзор литературы). // Детские болезни сердца и сосудов. 2008. - №1. - с. 26-32.

10. Кассирский Г.И., Аксенова Е.Л., Неведрова М.Н. Клинико-функциональная оценка состояния пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока, осложненных легочной гипертензией, и тетрады Фалло, выполненного в раннем детском возрасте// Детские болезни сердца и сосудов. - 2008. - №2. -с. 38-44.

Подписано в печать 26 09 2008 г

Печать трафаретная

Заказ № 854 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru