Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-функциональная оценка эффективности гемосорбции при тяжелых формах бронхиальной астмы

\0 о к ¿1а-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ'СССР.

ЛЕНШГРДСКйЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СРДЕНА ЛЕНША И ОРДЕНА ШШ'ЫЖОЙ РЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ -ВРАЧЕЙ ийени С.Ы.КИРОВА "

На правах рукописи 5ДК 615.246.2:616.248

оошш

Игорь Леонидович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛШАЯ ОЩНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕМОССРБ1Щ ПРИ ТЯШЕШХ ФОРМАХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСШ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 V /V " >

хсртлцм^ ШШЛЕРСЗВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕН^ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА' (КГЙЕРЬСКОЙ ЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОЕЕРИЕНСТВОЗАКИЯ БРАЧЕЙ имени С.М.КИРОВА" '

На правах рукописи УЗЩ 615.246.2:616.248

СИМАХИН Игорь Леонидович

КЛИНИКО-ФУНКЦИШАЖЙАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГШОСОРБЦИИ ига ТШШХ ФОРМАХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТШ

14.00.3? - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степси кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделе экспериментальной пульмонологии Ленинградского государственного ордена Ленина' и ордена Октябрьской Революции института усовершенствования врачей им.С.М.Кирова, отделении' анестезиологии и реаниматологии Курганской областной больницы № I.

Научные руководители:

член-корреспондент АШ СССР, заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор С.А.СШБИРЦВВ,

доктор медицинских наук, профессор Н.А.ШЖОВ.

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор В.Л.ВАНЕВСКИЙ,

доктор медицинских наук, профессор В.С.ЩЕЛКУНОВ.

Ведущее учреждение - I Ленинградский медицинский институт имвни акад. И.П.Павлова.

Защита состоится " " . 1991 г. в __ часов

на заседании Специализировадаого Ученого Совета при Ленинградской государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им.С.М.Кирова (193015, Ленинград, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией шшо ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " _;_1991 т."

ЖНЫП СИ^АРЬ СЖШЖЗИРОВАННОГО УЧЕНОГО СОШТА. ДОКТОР мвдищнских НАУК

А .И.ШУГАЕВ

ВВЕДЕНИЙ

Актуальность тепы» Бронхиальная ас'тма (ЕА) является распространенным заболеванием, имеющим тенденцию к увеличению частоты и приросту тяжелых форм, сопрововдакщихся длительными приступами удушья, .нарушениями различных звеньев гомеостаза и серьезными осложнениями. Данная патология представляется одной из важнейаих . проблем не только пульмонологии, но и современной медицины (Адо A.A. с соавт., 1984; Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984; Чучалин А .Г. с соавт., 1987).

Недостаточная эффективность традиционных методов терапии является причиной новых подходов к лечению бронхиальной астмы. Современная терапия тяжелых форм ЕА и бронхоастматического состояния (БАС) базируется на применении медикаментозных средств в сочетании с комплексом мер интенсивной терапии (искусственная вентиляция легких, санационная бронхоскопия, внутривенные трансфузии растворов и плазмозаменителей, перидуральная блокада, гормоны). "

У значительного числа больных с тяжелыми фортами БА отмечаются различные медикаментозные осложнения, наиболее ярко проявляющиеся в фазе обострения.

Причины медикаментозных ослокнений связаны с чрезмерным приемом симпатомиметиков,»неадекватной терапией производными метил-ксангина при наличии Ьлокады^-рецепторов. бронхов, приводящих в ряде ситуаций к медикаментозному экзотоксикозу. Нередко отмечается развитие реакций анафилактического и анафилактоидного типа, передозировка лекарственных средств (Федосеев Г.Б. с соавт., 1988; Charbonnen R. et al.,1980; Skorodin K43.,1986; Siemon G., Ileiss A.» 1SS6). При лечении кортикостероидами также прослеживается ряд ос-

лпжнений как б фазе обострения заболевания, так к при проведении поддергивающей терапии. Поэтому встает ряд важных проблем, из которых принципиальное значение имеют установление критериев тяжести БА, определение ведущих'синдромов в клинической картине заболевания, разработка оптимальных немедикаментозных методов терапии.

Б последнее время в комплексной терапии тяжелых форм БА используют экстракорпоральную детоксикацию крови методом гемо-сорбции (ШС), позволяющую достичь более длительной ремиссии в течении заболевания (Чучалин А. Г. с соавт., 1960; Ддатриев А .А., 1983; Петров Б.И. с соавт., 1983; Усенко Ю.Д., 1935).

Вместе с тем накоплен недостаточный опыт по применению ШС в лечении тяжелых форм ЕА и БАС, а имеющееся данные противоречивы. А.Г.Чучалин. (1985), Н.Г.Евееев (1537) считают, сто П,:С не всегда приемлема при тяжелых формах БА и ургекткьп: ситуациях, в то время как В .И .Петров с соавт. (1933), И.Г.Салихов с соавт. (1983), Н.С.Пилипчук (1936), Т.А.Перцева (1984), В.А.Остапенко (1986) сообщают об эффективности метода при развитии тякелых нарушений дыхания, а также при развитии ЕА.С. До сих пор не установлены юпшико-лабораторные критерии эффективности ШС, не определена показания и противопоказания, не прослежена ближайаие и отдаленные результата лечения. В литературе приводятся различные критерии оценки эффективности методики при отсутствии статистической значимости рассматриваемых показателей (Пилиачук Н.С., 1935 Рожков А.П., Севрукевич В.И., 1968; Нестеренко А.К. с соавт., 1983)-

Указанные соображения предопределяют необходимость углублен ного комплексного изучения влияния ГМС на патологические измене-

шя гомеостаза, развивающиеся в фазе обострения заболевания.

Целью настоящей работы явилось выявление значимых и досто-зерных критериев оценки состояния больных БА при лечении методом 'емокарбоперфузии, определение показаний и.противопоказаний к 1С при тяжелых формах БА.

В- соответствии с Намеченной целью были поставлены следуйте задачи: . , . '

1. Провести комплексные клинико-функцкональные исследова-мя на различных этапах лечения больных с тяжелыми формами БА.

2. Опрзделить информативные критерии эффективности гемосорб-рга в фазе обострения заболевания с учетом статистической обра->отки клинических, функциональных, биохимических, гематодогиче-:ких и имцунологических данных.

3. Изучить ближайшие'и отдаленные результаты лечения и ус-гановить показания и противопоказания для этого метода терапии.

Научная новизна. В работе установлены наиболее'значимые и |,остоверные критерии оценки состояния больных при лечении- методом ГМС, прослежены распределение и динамика клинико-лаборатор-¡ых данных в фазе обострения заболевания с учетом тяжести состоя-мя больных, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Дока-1ана возможность достижения длительной клинической ремиссии с гменыпением поддерживающих доз кортикостероидов и бронходилатгто-)ов. Показано,что ГМС. способствует улучшению бронхиальной проводи-юсти и уменьшению' степени нарушений ФВД,положительно влияет на [«г.унологические расстройства, обладает гемокорригируищим дейст-

вием, устраняет признаки побочного и токсического действия сим-патомкметиков, производных метилксантина и кортикостероидов.

Практическая значимость. На основании динамики клинико-фун кцкональных и лабораторных данных установлены'показания и противопоказания к включению метода ШС у больных с тяжелыми формами БА в комплекс лечебных мероприятий. Определено, что КС способствует более быстрой ликвидации тяжелого обострения и БАС у больных без признаков пневмосклероза и эмфиземы легких или воспалительного процесса в органах дыхания. Выявлено, что при тяжелом ЕАС П-Ш стадии проведение П15 может ухудшить состояние больных и усугубить артериальную гипоксемию. Проведение ШС оказывается нецелесообразным у больных ЕА при наличии эмфизема и пневмосклероза. В работе определена эффективность и надежность использования предлагаемых устройств для осуществления Г;АС в комплексе лечебных мероприятий тяжелых форм БА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Метод ГМС позволяет повысить эффективность лечения боль ных с тяжелыми формами БА, значительно' снижает вероятность тяже лых медикаментозных токсических осложнений, уменьшает летальное у больных с тяжелыми приступами удушья и БАС, способствует наступлению более качественной ремиссии.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии может быть использован предлагаемый комплекс клинических и лабораторных п<

а

казателей, который дает возможность определить показания для П у больных БА.

3. Позитивный эффект ШС прослеживается в бликайшём после операционном периоде и проявляется -восстановлением ч/вствитель ности бронхов к лекарственным препаратам, снижением количества

приступов удушья и их продолжительности, нормализацией показателей 3>ВД,„ устранением признаков зндотоксемии,-иммуно- и гемс^ор-рекцией. '" ' '

4..При наличии гуморального и клеточного им!,?унодефицита на фоне тякелого воспаления осуществление гемосорбции приводит к. ' усилению обострения заболевания.

Аттообация .работы. Результаты проведенных исследований об-сувдены на ЗП Международном симпосиуме по гемосорбции (Киев, 1986), долокены ка- конференции "Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астма" (Москва, 1986), на Ш Всероссийском съезде зкестезиояогоБ-реаштаагологов (Москва, 1988), на 1У республиканской конференции "Сорбента медицинского назначения и механизм? их лечебного дейстз'/.я" (Донецк, 1Э83), ка кургански: и ленинградских конференциях молодых ученых по проблема!.! биологии и медицина (19£5-1Гсо). По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Реализация работы. Метод. ШС и устройства для ее осуществления внедрены и используются в практике лечебных учреждений Курганской областной больницы !? I, больницы Скорой и неотложной помощи г.Кургана, Курганской областной больницы к 2 им.Красного Креста, на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Ленинградского института усовершенствования врачей им.С.М.Кироза, Тбилисского института усовершенствования врачей. Отдельные фрагменты диссертационной работы внедрены и используются в работе отделения анестезиологии и реаниматологии Гатчинской центральной районной больницы Ленинградской области. По теме диссертации разработано и внедрено 5 рационализаторских предложений. Получено пслокитель-■кое решение на изобретение "Колонка для гемосорбции" от 28.05.83

по заявке Ъ 4552147/23-14 (0I07I0).

Объем и. структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, йыводов,-практических рекомендаций и указателя литературы. Тексз иллюстрирован 42 таблицами, 19 рисунками. Указатель литературы содержит 330 работ, из них 208 отечественных и 122 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТА

Материал и методы исследования. Для рсаения поставленных задач в отделении интенсивной терапии и реанимации наблюдалось 100 больных с тяжелыми форма® бронхиальной астмы,в комплексном лечении которым была применена гемосэрбция. Диагноз заболевани и тактика последующего лечения устанавливались на основании исследования функции внешнего дыхания (ФДЦ), морфологического и биохимического состояния крови, иммунологического статуса, а также клинического анализа течения бронхиальной астмы (БА). Осс бое значение придавалось чувствительности больных к терапии сш патомиметиками и глюкокортикоидамк, признакам лекарственной toi семии в ходе лечения. Критериями тяжести заболевания служили: наличие частых обострений, тяжелых приступов удупья и бронхоас матических состояний (БАС), воспалительный процесс органов дых ния, высокая частота острых респираторных заболеваний, поливалентная пищевая и лекарственная аллергия, продолжительность и массивность проводимой терапии бронходилататорами и гсрмональн ми средствами. У-больных к 'моменту поступления в отделение pea иацш устанавливались 3 ведущих синдрома: бронхо-легочной, ка^ васиулярный, метаболических расстройств и нарушений имгдунитетг

Помимо указанных синдромов, характеризую^« обострение заболевания, эдделены больные с .осложнениями от проводимой лекарственной терапии. ■ •

В зависимости от формы заболевания и тязести состояния пациентов больные распределялись на 3 группы. В I группу вопли 35 больных с атопической бронхиальной астмой (АБА.), сопрозотдаащрй-ся частыми обострениями с возникновением ежедневных приступов удушья, рефрактерных к терапии бронходилататорами, с сохранением в меяприступном периоде нарушений 5ВД, расстройств.метаболизма и иммунитета. 2 группа - 38 больных с инфекционко-аллергической' бронхиальной астмой (ИАБА), сопровождающейся частым: обострениям! с возникновением приступов удушья, рефрактерны:: т: медикаментозной терапии. 3 группа (смешанная форма БА) - 27 больных с постоянный! ; обострения!.®, рецидивирующими БАС, отсутствие!.! ремиссии в течении заболевания. У больных трех групп в клинической картине заболевания регистрировался бровхолегочной, кардиоваск-улярный, метаболико-иммунологический синдромы-. " '

Во всех группах больным применялись традиционные средства-.; терапии, включающие трансфузии растворов, примене!гое бронходила-. таторов, а по показаниям (22 больных с БАС) - интенсивные методы лечения: перидуральную блокаду, искусственную вентиляции легких, инсуфляции кислорода, массивные дозы кортикостероидов. Возможности лекарственной терапии у всех больных были практически исчерпаны, что и послужило поводом для использования гемосорбции (ШС) в период обострения заболевания.

Исследования проводили при поступлении больных до ШС, в ряде случаев з процессе ШС, I, 3, 7 сутки после ее осуществления. Применяли комплекс клинических, функциональных, биохимических и

- £ ■

шяфнологическкх исследований, функции внезкегс дыхания (ЗБД) оценивали с помощью спирографа "Бульма-OI" (НРБ) р определением гкз-ненной еьжости легких (ШЕЛ), объема форсированного вдоха на I к 2 секунде (OîBj, CiBg ), резерва дыхания (РД). Максимальную скорость воздуха ка вдохе (М0Свд) и максимальную скорость воздуха • ка-выдохе ("0СЕЭД) определяли с помощью пневматохометрпи. Газы крови определяли ка газоанализаторе ABC-I фир.-.ы "fiadiometr Контролировали артериальное давление САД). центральное венозное давление (1Щ), рассчитывали объем циркулирующей крови (ОЩ) по номограмме Грушевского, сердечный индекс (СИ),, общее периферическое сопротивление (ШС), минутный' объем кровообращения (!."0К) по методу Старра. Кислотно-щелочное состояние (КЩС) - по номогрдмме Зигарда-Андерсена, основные электролиты крови - с использованием фотометра "БИАЕ". Количество эритроцитов и лейкоцитов подсчятыва ли в камере Горяева, подсчет лейкофорцулы и тромбоцитов осуществлялся после окраски мазка по Романовскоыу-Гимзе, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - по методу Кальф-Калифа. Время свертывания крови определяли из венозной крови по методу Ли-Уайта, время рекальцификации плазмы (S'il) - по методу Бергергофа-Рока, толерантность плазмы к гепарину ОПТ) по методу Сига, уровень фибриногена по методу Рутберга, продукты деградации фибриногена Шда) - с помощью £ -нафтоловой пробы. Фибринолитическую активность (SA) - по методу Катовщиковой. Функциональное состояние г мостаза до и после ШС определяли с помощью тромбоэластрографии АГКМ-IrOI, в ряде случаев использовали аутокоагуляционный тест. Характер иммунологических нарушений оценивали по состоянию клеточного и гуморального звена иммунитета. Выделение лимфоцитов к цельной крови осуществлялось методом фиколлве'рсграфинового град;

ента, после чего проводили тест спонтанного, розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) для определения количества "^лимфоцитов, а тага® комплементарного (ЕАС-РОК) розеткообразования для определения В-лиг^фоцитов. Им;луноглобулины сывороткй определяли путем преципитации в агаровом геле'по методу Манчини, уровень циркулирующих иммунных комплексов.(ЦИК) с использованием, полиэтиленглйколя (ФРГ) при длине волны 670' нм. "

В общей сложности было рассмотрено 127 .клинико-функциональ-ных и лабораторных показателей- на этапах лечения больных методом • ГОС. При сопоставлении полученных данных использовали методы статистического анализа. Применяли 5-крятериалькуа базу средств статистической- индукции. Расчеты проводились на ЭЗЛ СМ-4.

Анализ ранних результатов лечения у больных- с тяжелыми формами ЕА показал, что П.1С приводит к восстановлен!® бронхиальной проводимости, уменьшению частоты приступов удушья (р < 0,С5) или полного их исчезновению, усилению кашля с выделением мокроты (р< ),05). У Больных I группы позитившй эффект ШС проявлялся нормализацией ЙЩС, иммуно- и гемокоррекцией, уменьшением потребности з суточных дозах симпатомиметиков (р * 0,05)• приростом спирогра-[ических показателей (табл.1). После ШС уменьшалась степень метаболического ацидоза, увеличивалось £РП (р< 0,05), снижалась сонцентрация фибриногена (рс 0,05), исчезали ПД5 из крови. Дина-п-тка данных КЦС и газового состава крови представлена в табл-,2.

Клинический эффект ГХ отмечался у всех больных и проявлялся уменьшением одышки, частоты приступов удушья (р«г 0,05), пуко-итическим эффектом с усилением кашля (р <. 0,05), исчезновением ипергидроза, усилением аппетита с нормализацией деятельности яе-удочно-кишечного тракта.

. "У больных 2 группы в 70% случаев установлен позитивный эффект однократной IM}, который проявлялся приростом спирографиче-ских показателей (см.табл.I). Однако восстановление бронхиальной проводимости у больных 2 группы наблюдалось недолго. Число-приступов удушья снижалось после первой ШС на 2-3 суток, не имея динамики в последующем.

Выполнение второго сеанса ШС оказывалось эффективным и сопровождалось не только сокращением числа приступов удушья, но и положительной динамикой других показателей. Наблюдалось усиление продуктивного кашля, исчезновение'-свистящих хрипов (р< 0,05), уменьшалась потребность в суточных дозах бронхолитиков на 50% • (рс.0,05). У 25% больных после выполнения ШС наблюдалось сокра щение потребности в суточных дозах кортикостероидов и отмечался отказ от применения симпатомиметиков б виде аэрозолей. Лечение ШС способствовало нормализации КЦС (см.табл.2), коррекции гемо-коагуляционных расстройств. Иммунокорригирующкй эффект проявяялс снижением^ Ы на 27,5%, уровня ЦИК после первой ШС на 12а и ас еле второй ШС на 4%, увеличением Е-РОК, ЕАС-РЭК (р< 0,05). Выполнение двух сеансов ШС сопровождалось нормализацией АД, ЦВД« цульса <р«. 0,05), положительной динамикой спирографических по кг зателей - приростом SEI, СФВр снижением МОД (см.табл.1).

У 20% больных ШС на фоне низкого уровня Jj А,:М, С или дисимг ноглобулинеыии, хотя и приводила к положительным сдвигам гемоког гуляции (удлинение БЕТ!, снижение концентрации фибриногена и уст! нение из кровотока), тем не менее сопровождалась обострение! воспалительного процесса, увеличением частоты приступов удушья (р-< 0,05), повышением температуры (р« 0,05), ЛИИ в сочетании лейкоцитозом, нарушениями НДС и газового состава крови.

Таблица I

Изменение показателей фВД и иммунитета до и после ГНС (1-3 сутки)

Гдуппы больных

Показатель I (п - 35) 2 (П « 38) . 3 (п - 27)

до гас После ГМС до гас После гас до гас После гас

ХВЛ (л) 2,204^,402 4,202^,502* 3,035^,503 4,520*0,405* - -

0№х (л) 0,284^,154 0,420*0,162* 0,292*0,130 0,450*0,125* - - ■

0ВВ2 (я) 0,280^,130 0,426^,450* 0,245*0,160 0,405*0,155* - '

НСД (л/мин) 14,35*1,320 12,41*1,28* 14,28*1,520 12,35*1,350* 14,38*1,019 16,98*0,552*

ЧИ в I мин 26,0^,2 24,0*0,28 20,0*3,2 22,1*1,9 24,1*1,8 25,8*1,5

Е-РСК {%) 38,51*3,25 44,1*2,24* 41,52^3,24 47,26*2,59* 32,2*2,58 42,3*3,11*

КАС-РСК 10,31*1,55 14,35*1,26* 22,85*1,29 25,33*1,44 16,25*1,32 19,21*0,95*

ф 124,6*12,6 120,2*9,52 118,4^,20 116,8*5,40 122,6*9,30 115,8*7,20

V 130,2^8,60 Ю8,0*£,20х 132,4*10,0 106,5*9,60* 140,2*8,20 110,5*13,20*

V. 162,0*13,1 168,0*12,4 162,2*13,2 170,0*12,1 150,1*13,4 175,0*10,1*

*) Различия достоверны (р < 0,05).

В этой и последующей таблицах использовались непараметрические критерии, включал Я критерий Стьвдента.

Показатели ЩС и газового состава крови у больных с тяжелыми формами БА и БАС до и после ГИС

Показатели • До ШС \ После ШС

I .группа

ТН • 7,28±р,02 7,31^5

БЕ ;-5,7^р,05 -2,5^0,08

р02 98,4+1,73 97,8±1,55

рС02 41,5*1,50 39,5*0,90х)

2 труппа

■ ТН ВЕ р02 рсо2

3 группа

|й .7,25*0,016

ЕЕ -7,6*0,03.

Р02 75,4±1,05

. рС02 ■ 40,2^1,70

БЙС30^

7,28^0,13 ' 7,24^,15х|

БЕ • -6,55±1,30 9.44±Т, §0Х

' рС2 70,1±1,04 62,3±1,98х

рС02 39,5*0,44 • 41,1*0,50х

7,2810,02 7,32*0,03х^

-6,8*2,50 -3,25±1,50х}

82,4±1,50 82,1±1,30

41,3*1,50 ' .38,,30

7,30*0,05х | -3,25±С,С2х) 76,1±1,08 41,3±1,40

^ Часть больных находилась на ИВЛ, остальные - с дополнительной подачей кислорода.

У больных 3 группы эффективность гемосорбцж не являлась . однозначной. Отмечалась коррекция метаболического ацидоза, устранялись признаки лекарственной токсемии.'У 10 больных выполнение гемокарбоперфузии," в том числе 3-4 сеансов проявлялось сомнительными результатами лечения. Не отмечалось редукции одышки и сокращения числа приступов удушья. Наблюдалось увеличение минутного объема дыхания .СЦД), несмотря ка прирос*. имцунных показателей к устранение симптомов лекарственной токсеьзди. У данных. больных обнаруживались признаки тяг.елого деструктивного процесса в легких б виде шевмосклерозаи эмфизем на фоне длительной гемоиортико-ггдноЗ терапии. У 22 больных с БАС на фоке тяжелого течения ЕА различной.этиологии отмечалась нестабильная Ремод«на%яка, проявившаяся в В случаях выракенной артериальной гипертонией, а в 5 случаях - артериальной гипотонией, уменьшением (ЖС, МОК, СИ, снижением ДО (р< 0,С5), увеличением. МОД. Непосредственно после окончания ПК отмечалось снижение РаС^ на 7-8 ш рт.ст. (см.табл. 2). Однако ухе в первые сутки постперфузиошого периода РаО£ существенно не отличалось от исходных значений. К 3-7 суткам состояние пациентов улучшалось, что сопровождалось полным купированием БАС, устранением признаков экзо- и эндотоксикоза, снижением суточных доз бронхолиткков (рс 0,05).

После ПДС улучшение состояния больных наблюдалось и в более отдаленные сроки постперфузионного периода. В дальнейшем отмечалось либо стихание фазы обострения заболевания с переходом в ремиссию, либо прогрессировачие течения ЕА, что было выявлено.у б больных С4 - АБА, 2 - ИАБА).

У 75% больных с тяжелыми формами БА достигнет выраженный .терапевтический эффект при применении ШС с достижением кликиче-

ской ремиссии от 3 месяцев до 1,5-2 лет.

• В основной группе больных у 32 человек (II - ДВА, 13,- ИАБА, 8 - смешанная фор.'ла БА) удалось снизить поддерживающую дозу стероидов на 50%,у 22 человек (8 - АБА, 10 - ИАБА, 4 - смешанная форма) - на 25%. У. 8 больных (6 - АБА/ 2 - ИАБА) гормональное лечение было отменено, так как' эффективными оказались другие виды бронходилататоров. Результаты лечения больных 1,2, 3 групп с учетом длительности ремиссии представлены в табк.З.

При оценке эффективности гемасорбцпи на:.:;; попользовалась динамика клкнико-функциональных и лабораторных данных, достоверность отличий которых в случаях до и после ШС устанавливалась с применением непараметрических методов статистического анализа, включая и критерий Стьюдента (табл.4). Проведено сопоставление 127 признаков до и в 1-3 сутки после П.!G. Наиболее значимыми (р< 0,05) оказались 57 критериев (тестов), позволяющих характеризовать состояние больных БА при лечении методом гемокарбоперфузки.

На основании проведенного комплексного анализа динамики кли-нико-функцйональных и лабораторных данных, а также ретроспективного изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения 1¥С были определены показания и противопоказания к проведению гемокарбоперфузии на неселективных углеродных адсорбентах у больных с тяжелыми формами БА.

ШС показана-у больных с АБА, сопровождающейся тяжелыми . бронхоспастическими и бронхообструктивными нарушениями, сочетающимися с гиперкоагуляцией, нарушениями клеточных звеньев г.ммуки-тета и признаками блокады рецепторов бронхов;

- у больных с ИАБА, проявляющееся тяжелыми приступаем удушь сочетавшимися с кардиоваскулярными нарушениями, гиперкоагуляцией

Результаты лечения больных тяжелыми формами БА с учетом длительности ремиссии и летальности

1 Группы больных

' Длительность . Контрольная 2 3-

■ремиссии; (^=100) (Л- = 35) (Л =38) (Л=27)

1,5-2 года II ' 12 _ 8

6-12 месяцев 32 ю 21 5

4-6 месяцев о 5 8 -

2-3 месяца 13 4 3 5

До 30 дней 16 - 4 9

Отсутствие ре:яиссии 15 4 2 -

Летальность (%)

Стационарная:

- приступ удушья 9 - - ■ -

- конкурирующее заболевание 3 - 2 2

расстройствами клеточного иммунитета;

- у больных с ИАБА Г проявляющейся рецидивирующими БАС на фоне высокого уровняМ, 1$!К, низкого титра комплемента, снижения Е-РОК с умэньиением их функциональной активности;

- у больных БА при наличии рефрактерности к проводимой терапии брокхсдилататорами с клиническими признаками медикаментозных осложнений;

1.6 -

Информативные клинико-лабораторные тесты, характеризующие больного БА до и после гемосорбции для всех групп

Критерий (тест)

Степень отличия (р)

МОД (л/мин)х)

ДО (л), ЗКЕЛ (мл), 0^ (л)х), ОФВ^Ы

ЮСВД (л/сек), М0Свцд (л/сек), МЗЛ (мл/мин), Резерв дыхания (л), время "вдох/выдох

Кашель

Хрипы3^

Участие вспомогательной (мускулатуры в акте дыхания, випергидроз

Частота пульса (уд/мин)х^

1Щ (см вод.ст.)

Температура тела

Время свертывания крови (мин), МОК (л/мин), СИ (л/мин.М2), ОПС (дин-сек•см"5)

Лейкоциты, лимфоциты,, зозинофилы5^

Тромбоциты

рН, ВЕ (ммоль/л), К4" (ммоль/л), ВРП (сек), фибриноген (г/л), ФА (отн. ед), ПДФ, вязкости плазмы (усл. ед), МА, ИИТ

ЩК (усл.ед) .

и (МЕ)Х\ титр комплемента .(■%)

Е-РОК (59, ЕАС-РОК (%), Т-акти.вные лимфоциты (%)

0,001 0,05 0,001

0,05 0,001

0,05 0,001 0,05

0,001 0,001

0,05 .0,001 0,01 .0,05

Продоляение таблиц 4.

I 2 "

Частота приступов удушья в сутки, продолжитель-

ность приступов удушья (час, мин), суточная-по-

требность в бронхолитиках (количество ингалиру-

емых доз, количество препарата в г) 0,05

Гипертензия, бессонница 0,05

Тремор, нарушения сердечного ритма 0,01

Расстройства мочеиспускания 0,05

Боли в животе 0,01

Стероидный психоз С,05

Желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота,

мелена,, парез кишечника) 0,05

х)

' Показатели, которые наиболее информативны и доступны при оценке эффективности ШС в клинике.

- у больных БА при I стадии БАС (РаО£ = 65-65 мм рт.ст., РаСС^ = 35-45 мм рт.ст.), проявляющегося гипо- или гипергидратацией, нарушения;® ВЭБ, гиперкоагуляцией, нарушениями клеточного иммунитета, экзо- и эндотоксемией.

Проведение ШС нецелесообразно:

- у больных пожилого возраста с- тяжелыми деструктивны® процессами, в легких в виде пневмосклероза и эмфиземы;

- у больных ИАБА с низким уровнем А,М,С, признаками тяжелой воспалительной реакции крови на фоне эндобронхита;

- у больных с БАС П-В! стадии при установлении тяжелых бронхо-

•обструктивных нарушений и расстройств газового состава крови Ра02 - 40-60• мм рт.ст., РаС02 = 70-90' ки рт.ст.);

- у больных БА с тяжелым приступом удушья, сопровождающимся кардиоваскулярными нарушениями, желудочковой экстрасистолией, клиническими признаками аритмогенного коллапса на фоне ОДН.

вывода

1. Метод ШС позволяет повысить эффективность лечения больных с тяжелыми формами БА, значительно снижает вероятность тяжелых медикаментозных осложнений, способствует снижению обострения заболевания, нормализации деятельности гемокоагукяционной к км-»рунной систем.

2. Позитивный эффект ШС прослеживается в бликайлем послеоперационном периоде и проявляется восстановлением чувствительности бронхов к лекарственным препаратам, снижением количества приступов удушья и их продолжительности, нормализацией показателей функции внешнего дыхания, устранением признаков эндотоксемии.

3. У больных БА с проявлением гуморального и клеточного иммунодефицита на фоне тяжелого воспаления органов дыхания осуществление гемосорбции приводит к усилению обострения заболевания.

4. У больных БА с явлениями эмфиземы легких и пневмосклеро-за ШС приводит к устранению признаков лекарственного токсикоза, но не влияет на течение заболевания.

5. У больных с'АБА и ИАБА без признаков пневмосклерога и эмфиземы применение ШС уменьшает летальность, способствует редукции тяжелых приступов удушья и ВАС, наступлении длительной и качественной ремиссии.

6. Установление достоверных критериев эффективности ГМС: функциональных (МСЩ (л/жн), №32 (л),_05В2 (л), ЧД в I , ТД (л), гемокоагуляционных (количество тромбоцитов, уроачя фибриногена, продуктов его дегрздации), иммунологических (количество Е-РОК, ЕАС-РОК, количество Т-активных лимфоцитов, иммуноглобулинов крови, титра комплемента ОГК), флгоцнтарной активности нейтрофкллов СфДН) и фагоцйтарного числа, щркулирующих'иммунных комплексов (ЦИК)значительно облегчается при применении статистических методов исследования с использованием ЭВМ.

7. Применение предложенных наш устройств для ИС существенно не влияет на форменные элементы крови, не вызывает гемолитических реакций, позволяет экстренно провести гемокарбоперфузию у больных с нарушениями функции■ внешнего дыхания и гемодинамики.-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Для оценки эффективности ГМС могут быть использованы кли-нико-функциональные и лабораторные показатели, характеризующие состояние функции внешнего дыхания, гемодинамики, гемокоагуляци-онного и именного статуса.

2. Наиболее информативные и достоверные критерии эффективности ГОС: частота пульса, температура, центральное венозное давление (ЦВД), уровень АДСИСТ> и АДдиас^.» среднее артериальное давление (САД), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), суточный и почасовой диурез могут быть рекомендованы для определения динамики состояния больных БА, подвергнутых лечению гемокарбоперфу-зией.

3. С целью достижения'оптимальных результатов лечения при

применении ШС у больных с тяжелыми формами БА необходимо -учитывать показания и противопоказания к осуществлению методики.

■ 4. При АБА. и ИАБА, сойровоадаацихся тяжелыми приступами удушья, нарушениями гомеостаза, эндотокеемией, может быть исполь--зован метод ШС курсом 1-2 сеанса в объеме 1,5-2,0 ОЦК с целью нормализации состояния и достижения ремиссии.

' СПИСОК НАУЧШХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение гемосорбции в комплексном лечении больных бронхиальной астмой// Тез. докл. УП Мегздународного симпозиума по гемосорбции. - Киев. - 1936. - С.62 (совместно с Б.Г.Тарасовым, С.В.Астафьевым).

2. Устройство для перфузии крови при гемосорбции. Анестезиология и реаниматология// 1936, о, С.62-63 (совместно с С.Е.Астафьевым, В.Ф.Черновым).

3. Применение гемосорбции в комплексном лечении больных бронхиальной астмой// В кн.: Немедикаментозные методы лечения больных-бронхиальной астмой. - М., 1986. - С.123 (совместно с Б.Г.Тарасовым, С.В.Астафьевым).

4. Клинико-функциональная оценка эффективности гемосорбции при бронхиальной астме// В кн.: Тезисы докладов областной медико-биологичбской конференции молодых ученых и специалистов/- Курган. - 1987. - С.37-38.

5. Коррекция" нарушений гемокоагуляционного статуса методом гемосорбции' при сиНдроШ острой дыхательной недостаточности// Тез. докл^Ш Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов., - iL, 198Й- - С;173-174 (совместно с Б.Г.Тарасовым, С.В.Астафье-

м, П.И.Головиным).

6. Особенности структура клини к о-лаб ораторн ых показателей

и оценке эффективности геыосорбции у больных с тяжелыми форма. бронхиальной астмы// В кн.: Сорбенты медицинского назначения механизмы их лечебного действия. - Донецк. - 1988. - С.187-188 овместно с В.А.УТКИНЫМ, Б.Г.Тарасовым). .

7. Об эффективности предварительного насыщения углей кислотой при проведении ГМС у больных с острой дыхательной недоста-(чностьв// Тез. докл. 1У научно-практической конференции молодых юных медиков. - Курган. - 1988. - С.76-77 (совместно с П.И.Го->виным, Н.И.Кондрашкиной, А.Г.Кауфманом, А .Ё. Зарубиным).

8. Влияние гемосорбции на показатели функции внешнего ды-шия у больных бронхиальной астмой// Тез. докл. 1У научно-прак-{ческой конференции молодых ученых-медиков. - Курган. - 1988. -.77-79 (совместно с А.В.Евдокииовым, В.А.Уткиным, А.В.Егоровым).

РАЩСШЛИЗАТСРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для гемосорбции. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1-85 КОБ № I от 27.04.1985 (совместно с .В.Астафьевым, В.В.Шпилевым),

2. Колонка для сорбции биологической жидкости. Удостоверение а рационализаторское предложение № 7-85 КОБ К I от 4.10.1985 совместно с Б.Г.Тарасовым, С.В.Астафьевым, В .В Л! пилевым).

3. Колонка для гемосорбции'. Удостоверение на рационализа— орское предложение № 8-85 КОВ № I от 4.10.1985.

4. Массообменник для гемо- и лимфосорбции. Удостоверение на ационализаторское предложение № 2-87 КОБ от 10.02.1988 ' совместно с С.В .Астафьевым, В.В.Шпилевым).

5. Способ подготовки к операции с применением лития окси-бутирата. Удостоверение на рационализаторское предложение '

£ 7-86 КОБ № I от 25.09.1985.

6. Колонка для гемосорбции. Повояителъвое решение на изобретение от 28.06.88 по заявке № 4252147/28-14 (010710) (совместно

с С.В.Астафьевш, Н.А.Беляковым, Л .К.Фридманом, Б.Г .Тарасовым, В.ВЛестовыы, Р.ИЛараззшой> А.Р.Осьмаком).

100 Додщсано.к печати 7.05.91г. Заказ М 217

Г^ргадсаий натнастротеаний институт, ротапринт г»Дургвн, уд.Пролетарская, 62.