Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика клинико-функциональных и метаболических показателей у детей в критические периоды постнатального онтогенеза в комплексной оценке здоровья

Проблема формирования здоровья детей является одной из самых актуальных в педиатрии в связи с ростом социальной напряженности, отсутствием позитивных сдвигов в формировании здоровья популяции [48, 75, 76, 77, 86, 188]. В течение последних лет увеличивается распространенность хронических соматических и нервно-психических заболеваний [45, 48, 77, 230]. Профилактика патологических процессов во многом зависит от оптимального мониторинга, современные подходы к которому требуют учета импульсности формирования здоровья детей, имеющих в своем развитии критические периоды [396, 513 514, 515].

Критические периоды в жизни ребенка являются этапами неустойчивого равновесия различных систем, когда старые механизмы регуляции уже исчерпали свои возможности в поддержании целостности функционирования систем организма, а механизмы соответствующие новому уровню дифференцировки элементов системы еще не достигли той минимальной зрелости, которая обеспечивает консолидацию элементов и противодействие повреждающим факторам внешней среды, другими словами происходит максимальное разобщение процессов адаптации, вызывающих напряжение гомеостаза [86, 88, 225]. В критические периоды повышается чувствительность организма ребенка к тем или иным агентам внешней среды с возникновением специфических компенсаторно-приспособительных реакций, которые у одних детей могут стать патологическими, снижая уровень здоровья, а у других - приводить к совершенствованию систем адаптации [337, 340, 350].

Процесс формирования здоровья должен быть активным, поступательным с учетом не только факторов определяющих здоровье, но и с учетом выявленных научно обоснованных критических периодов [177]. Исследованиями Р.В.Тонковой-Ямпольской (1991), доказана скачкообразность развития детей, обусловленная гетерохронностью формирования систем, в зависимости от возраста и пола, обусловливающая сохранение энергетической целостности организма, как результат индивидуальной генетической программы, которая в свою очередь определяет уровень здоровья.

Однако, в существующих понятиях и концепциях формирования здоровья не учитываются индивидуальные особенности критических периодов развития ребенка. В большинстве случаев здоровье детей рассматривается в аспекте их заболеваемости и не уделяется должного внимания активному повышению уровня здоровья с позиций морфофункциональ-ных показателей. Остаются актуальными вопросы, связанные с дискретностью развития ребенка, определением продолжительности критических периодов, поиском маркеров максимального напряжения гомеостаза Расширение представлений о критических периодах способствует решению вопросов управления здоровьем и диктует необходимость совершенствования подходов к контролю за индивидуальным развитием детей с учетом вышеназванных периодов Исследование этих вопросов позволит разработать дифференцированные методы ранней диагностики отклонений здоровья детей в критические периоды и меры профилактики, основанные не только на возрастных критериях, но и клинических, функциональных, метаболических, маркирующих ту или иную степень напряжения гомеостаза

Цель научного исследования:

Выявить особенности динамики клинико-функциональных и метаболических показателей в критические периоды у детей различного возраста для разработки научно-обоснованных подходов к формированию оптимального уровня здоровья детей, на основе проведения адекватных коррекционных и оздоровительных мер.

Задачи научного исследования:

1. Установить особенности физического, нервно-психического развития, вегетативной регуляции у детей в критические периоды постнатального онтогенеза.

2. Выявить особенности липидного и минерального метаболизма у детей различных групп здоровья в критические периоды постнатального онтогенеза.

3 На основании клинико-функциональных и метаболических критериев уточнить продолжительность и напряженность критических периодов постнатального онтогенеза у детей.

4 Выделить прогностические критерии, свидетельствующие о напряженности критических периодов постнатального онтогенеза у детей

5. Разработать модель, на основании которой можно оценить напряженность критического периода, позволяющую осуществлять дифференцированный подход к формированию здоровья детей на основе индивидуальных коррекционных и оздоровительных программ

Научная новизна исследования

• Раскрыты особенности динамики общепринятых показателей комплексной оценки здоровья детей в критические периоды постнатального онтогенеза с учетом исходной группы здоровья, установленной в начале критического периода, и определена структура их отклонений в зависимости от возраста.

• Установлены нарушения вегетативной регуляции в виде формирования гиперсимпатикотонической, асимпатикотонической вегетативной реактивности, избыточного, недостаточного обеспечения вегетативной деятельности, выделены интервалы внутри каждого периода, проявляющиеся перенапряжением вегетативной регуляции, зависящей от группы здоровья детей, более значимые на первом году обучения в школе и в 13-16 лет.

• Доказана высокая информативная значимость показателей метаболизма в индикации продолжительности, напряженности критических периодов у детей, выявлена разнонаправленность их динамики в зависимости от исходной группы здоровья. Выделены интервалы наибольшего напряжения метаболизма внутри каждого критического периода, характеризующиеся изменением электролитного баланса и смещением кислотно-основного состояния в сторону ацидоза

• Разработана математическая модель критических периодов, графически отображающая динамику клинико-функциональных и метаболических показателей, позволяющая объективно оценить продолжительность и выраженность изменений в критические периоды пост-натального онтогенеза Дополнена система прогнозирования формирования здоровья детей.

• Сформулирована научная концепция, отражающая индивидуальные особенности критических периодов постнатального онтогенеза в зависимости от исходного уровня здоровья, динамики клинико-функциональных (физическое и нервно-психическое развитие, гармоничность, уровень резистентности, особенности вегетативной регуляции) и метаболических (лактат, ацилгидроперекиси, натрий, хлориды, калий, кальций, магний) показателей, что определяет новые подходы к диспансеризации здоровых детей

Практическая значимость

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Тверской Государственной медицинской академии (РК №01200213540 )

1. Предложены комплексные диагностические и прогностические критерии оценки клинико-функциональных и метаболических изменений в

10 критические периоды постнатального онтогенеза в зависимости от возраста, пола, группы здоровья детей и предложена компьютерная программа.

2. Разработана количественная система оценки индивидуальной продолжительности критических периодов у детей и выделены группы максимального, умеренного и минимального риска его напряженности в зависимости от выраженности клинико-функциональных и метаболических изменений.

3. Научно обоснованы принципы мониторинга здоровых детей, позволяющие дифференцировать коррекционные, оздоровительные мероприятия в зависимости от группы здоровья и времени появления признаков напряжения гомеостаза.

4. Предложены программы индивидуализированных коррекционных, оздоровительных мероприятий у детей различных групп риска напряженности критического периода. Доказана эффективность лонгитудиально-го применения данной программы у детей Нб группы здоровья из группы максимального риска напряженности критического периода.

На защиту выносятся следующие научные положения

1. Отклонения клинико-функциональных и метаболических показателей у детей в критические периоды постнатального онтогенеза имеют различные темпы и структуру в зависимости от возраста, пола и исходной группы здоровья ребенка.

2. Продолжительность и напряженность критических периодов имеет индивидуальный характер, зависит от возраста, уровня здоровья и состояния метаболических процессов. Их течение характеризуется неоднородностью в виде внутрипериодных сегментов максимального напряжения вегетативной регуляции и метаболизма.

3. Совершенствование диспансерного наблюдения за формированием здоровья детей требует учета индивидуальных особенностей критических периодов, основанных на использовании объективных маркеров напряжения вегетативной регуляции и метаболизма, которые позволяют осуществлять индивидуальный дифференцированный научно-обоснованный подход к этапным коррекционным, оздоровительным мероприятиям.

Апробация работы

Результаты работы доложены на V, VI, VII, VIII, IX и X Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995,, 1997, 1998, 1999, Новосибирск, 1996, Санкт-Петербург, 2000); Международном симпозиуме «Экология и здоровье» (Тверь, 1996); Всероссийском конгрессе «Здоровье человека» (Тверь, 1997); Республиканской научно-практической конференции «Реабилитация детей с хроническими дерматозами» (Сочи, 1997); Всероссийской конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (С.-Пб., 1997); VIII съезде педиатров России (Москва, 1998); Международной научно-практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998); Всероссийской научно-практической конференции «Пульмонология детского возраста. Проблемы и решения» (Тверь, 1999); Международной конференции «Атопический дерматит» (Екатеринбург, 2000); III Международной конференции по восстановительной медицине (Москва, 2000); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2002), Республиканской конференции по актуальным проблемам пульмонологии (Иваново, 2002).

Реализация результатов научных исследований

Результаты работы внедрены в клиническую практику детских поликлиник № 1, № 3, № 6, пульмонологического и инфекционного отделения детской городской больницы № 6, гастроэнтерологического отделения детской городской больницы № 1 и областной больницы, ожогового центра г.Твери, детских санаториев «Прометей», «Радуга», образовательных учреждений г.Твери: № 12, 29, 27, лицей № 1 г.Тулы, средней школы № 1 п. Старицы Тверской области, детского комбината № 137 г.Твери, а также в учебный процесс курса детской поликлиники при кафедре педиатрии № 1 Тверской государственной медицинской академии, на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Тверской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы для разработки Тверской региональной программы «Охрана здоровья женщин и детей».

По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, издано 1 пособие «Детская поликлиника» на уровне МЗ РФ и 3 методических письма для врачей педиатров. Поданы две заявки на изобретение «Способ адсорбции влаги выдыхаемого воздуха и устройство для его забора», «Способ диагностики уровня здоровья детей и подростков в критические периоды постнатального онтогенеза», получены приоритетные справки № 2002128159 от 21.10.02 и № 2002130470 от 13.11.02.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.Текстовая часть изложена на 350 страницах, иллюстрирована 73 таблицами, 40 рисунками. Список литературы включает 577 отечественных и 68 зарубежных источников.

выводы

1. Критические периоды постнатального онтогенеза характеризовались разнонаправленной динамикой критериев комплексной оценки здоровья детей, в зависимости от возраста: от 2 до 4 лет отмечено выраженное увеличение удельного веса детей с дисгармоничным физическим развитием и сниженой резистентностью, от 7 до 8 лет на первый план выходили отклонения в нервно-психическом здоровье и показателях функционального состояния (снижение уровня гемоглобина, показателей артериального давления), от 13 до 16 лет выявлялось нарастание удельного веса детей с отклонениями показателей гемоглобина, артериального давления, сниженной резистентностью.

2. Особенности динамики вегетативной регуляции у детей в критические периоды заключались в нарастании явлений вегетативной дисфункции в зависимости от возрастного периода с максимальными проявлениями в 13-16 лет в виде гиперсимпатикотонической, асимпатикотонической вегетативной реактивности, избыточного и недостаточного обеспечения вегетативной деятельности.

3. Выявленные особенности метаболизма у детей в критические периоды отражали нарастание гипоксии, интенсификацию перекисного окисления липидов, проявляющееся увеличением лактата, ацилгидропереки-сей, общих липидов за счет неактивных фракций фосфолипидов, изменением внеклеточного содержания калия, кальция, натрия, хлоридов, магния. Степень выраженности изменений метаболизма зависела от группы здоровья и нарастала от I к III группе здоровья.

4. Изменения показателей метаболизма в критические периоды постнатального онтогенеза имели разную продолжительность, зависящую от возраста и уровня здоровья ребенка. У детей 2-4 лет 1-ой и IIa групп здоровья этот интервал составлял от 3 лет до 3 лет 9 месяцев, 116 группы здоровья - от 2 лет 9 месяцев до 4 лет. У первоклассников продолжительность критического периода обусловлена не столько возрастом, сколько началом обучения в школе: для 1-ой и На групп здоровья она определялась периодом от второго до седьмого месяца обучения в школе, Пб - от второго месяца обучения до конца учебного года. В возрастном периоде от 13 до 16 лет во Па группе здоровья продолжительность периода определялась в интервале от 14 лет 6 месяцев до 15 лет 6 месяцев, Пб- от 13 лет 6 месяцев до 16 лет, т.е. до конца периода наблюдения.

5. Метаболические изменения в критические периоды характеризовались неоднородностью, так как на фоне признаков нарастания гипоксии, усиления процессов перекисного окисления липидов выявлены сегменты максимального напряжения метаболизма в виде изменения электролитного баланса (нарушение соотношения кальция, калия, магния) и смещения кислотно-основного состояния в сторону ацидоза за счет увеличения лактата, уменьшения разницы между концентрацией натрия и хлоридов Период до поступления ребенка в школу характеризовался стабильным состоянием показателей липидного и минерального обмена, а также отсутствием сегментов максимального напряжения метаболизма

6. Определение напряженности критического периода и прогнозирование особенностей динамики уровня здоровья детей осуществлялось с использованием значимых клинико-функциональных и метаболических показателей. Прогностическими критериями, общими для критических периодов явились дисгармоничное физическое развитие, снижение резистентности, снижение показателей гемоглобина, гиперсимпатикото-ническая вегетативная реактивность, избыточное обеспечение вегетативной деятельности, нарастание общего белка, калия, ацилгидропере-кисей, кальция и уровня лактата.

7. Выделенные прогностические критерии явились основой построения модели критического периода, имеющей графическое изображение в виде многоугольника, где основанием выступала длительность изменения значимых ''"инико-функциональных и метаболических критериев, а вершинами - их выраженность, определенная с помощью диагностических коэффициентов в установленные возрастные отрезки. Площадь данной фигуры учитывала исходный уровень здоровья ребенка и позволяла дать оценку напряженности критического периода в условных единицах.

8. Разработанная модель являлась методологической основой программы наблюдения, учитывающей импульсность развития и неоднородность метаболических изменений в критические периоды, представленную сегментами максимального напряжения и отрезками, отражающих его нивелирование, что позволяло осуществлять дифференцированный подход к диагностике и коррекции индивидуального здоровья

9. Прогнозирование напряженности критического периода позволило выделить среди детей группы минимального, умеренного, максимального риска по его напряженности, научно обосновывать этапные, профилактические и коррекционные мероприятия в процессе диспансеризации и нивелировать напряженность критических периодов с оптимизацией уровня здоровья детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения необходимо использовать алгоритм оценки и прогнозирования особенностей критических периодов, их продолжительность у детей с использованием расчетных формул, таблиц информативной ценности клинико-функциональных и метаболических показателей с выделением групп риска его напряженного течения (табл.63, 64, 65,66,67).

2. Врачам, обеспечивающим медицинское обеспечение в различных лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа для контроля за состоянием здоровья детей целесообразно применять индивидуальные (особенно для детских учреждений с повышенной обучающей нагрузкой) программы наблюдения, включающие исследование клини-.о-функциональных и метаболических показателей для последующего проведения коррекционных и оздоровительных мероприятий (табл. 69, рис.34).

3. Для выбора метода физической реабилитации с использованием дозированных физических нагрузок необходимо установить особенности вегетативной регуляции у детей с расчетом, «коэффициента постнагрузочного напряжения» и оценкой уровня метаболических сдвигов (таблица 73).