Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная и метаболическая характеристика артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ОДИНЦОВА НАТАЛЬЯ ФАНИСОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И -МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14 00 Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2007

003071658

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пименов Леонид Тимофеевич Официальные оппоненты' доктор медицинских наук, профессор

Логачева Ирина Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «3/» мая 2007 г в часов на заседании диссертационного совета К 208 029 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 426034, г Ижевск, ул Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «-4^» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

"РТА Казакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) увеличивается с возрастом и обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет (Оганов Р Г, 2002, Преображенский Д В , 2005) АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, являясь одним из главных факторов риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний, с которыми связано около половины всех случаев смерти (Маколкин В И , 2002, Задионченко В С , 2005) Клиническое течение АГ у пожилых и старых больных зачастую отличается от такового у больных молодого и среднего возраста Поражение сердца, сосудов, мозга, почек при АГ имеет свои особенности в старшей возрастной группе, обусловленные инволютивными изменениями и сочетанной патологией (Кириченко, А А , 2002) Однако многие частные вопросы о распространенности и характере изменений со стороны органов-мишеней среди больных АГ II и III стадии пожилого и старческого возраста, взаимосвязи изменений, возможности их коррекции остаются неизученными Для части больных характерно, вероятно, периодическое чрезмерное снижение артериального давления (АД), вызывающее развитие инсультов, транзиторных ишемических атак и лакунарных инфарктов (Капо К, 2003), нередко приводящее к ухудшению коронарного кровотока (Преображенский Д В , 2005) В связи с этим сохраняет свою актуальность вопрос о времени возникновения наибольшего риска гипотонических эпизодов для возможного предупреждения последних, а также о возможности коррекции "рикошетной" гипертонической реакции

Польза от систематической антигипертензивной терапии у больных всех возрастов не вызывает сомнения Вместе с тем назначение антигипертензивных препаратов у пожилых и старых пациентов сопряжено с рядом трудностей, в первую очередь, с наличием сопутствующей патологии, высоким или очень высоким риском сердечно - сосудистых осложнений (Лазебник Л Б, 2006) Практический интерес могут представлять

лекарственные средства метаболической группы, способные потенцировать действие и нивелировать побочные эффекты традиционных антигипертензивных фармакопрепаратов (Голиков, 2002, Burke BE, 2001) Особое внимание уделяется препаратам магния, которые помимо гипотензивного действия оказывают седативный, антидепрессивный, антисудорожный, вазодилатирующий, антиаритмогенный эффекты, повышают чувствительность тканей к инсулину (Школьникова М А, 2004, Гродецкий, В В, 2004, Altera В М, 1991) и антиоксидантам, в частности, мексидолу, обладающему, в свою очередь, нейропротекторным, мембранопротекторным, анксиолитическим и антиатеросклеротическим эффектами (Верещагин Н В , 2004, Белая О Л, 2005) Дополнительное назначение этих средств в комплексном лечении АГ у пожилых и старых предполагает усиление антигипертензивного эффекта традиционных препаратов, позволяя снизить их дозы и спектр, уменьшая, тем самым, известные их побочные реакции

Цель работы. Изучение клинико-функциональных и -метаболических характеристик АГ у больных пожилого и старческого возраста для оптимизации эффективности антигипертензивной терапии ,

Задачи исследования

1 Провести комплексный анализ клинической картины течения АГ у больных пожилого и старческого возраста, в т ч с учетом оценки ортостатических реакций

2 Исследовать на различных уровнях циркуляции гемодинамику у больных старших возрастных групп, страдающих АГ II и III стадии — по данным суточного мониторирования (СМ) артериального давления, реоэнцефалографии, эхокардиографии и определения функции эндотелия

3 Провести исследование показателей электролитного, липидного и гормонального обмена, вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ в пожилом и старческом возрасте

4 Изучить функциональное состояние почек у больных АГ пожилого и старческого возраста

5 Оценить взаимосвязи между уровнем порога вкусовой солечувствительности, особенностями клинической картины, параметрами гемодинамики и метаболическими характеристиками

6 Определить возможности антигипертензивного лечения у пожилых и старых больных АГ при включении в терапию лактата магния (промагсана) и 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексидола)

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинических, функциональных и гормонально-метаболических характеристик у больных АГ пожилого и старческого возраста в сравнении с данными у больных АГ 59 и моложе лет, а также с данными обследования практически здоровых лиц У больных 60 и старше лет клиническая картина АГ чаще сопровождается выраженным депрессивным синдромом Установлены обратные корреляции между изменением систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в ортостатической пробе и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД), прямые — с микроальбуминурией (МАУ), вариабельностью АД и скоростью утреннего подъема АД С вариабельностью САД и ДАД прямо коррелируют показатели интервала 0»Т, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) и холестеринемия, обратно - магниемия, ЭЗВД Ночной минимум АД наблюдается, в среднем, в 5 00 час, сопровождаясь высокой скоростью утреннего подъема АД (синдром рикошета) Впервые у пожилых и старых больных АГ был изучен суточный профиль содержания в крови электролитов — Са2+ и Мд2+, и наименьшие показатели магниемии определяются в 0 00 час, сопровождась повышением САД в 6 00 час Закономерной динамики кальциемии в крови в течение суток не выявлено Впервые установлено, что самый низкий порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия имеет место у пациентов 60 и старше лет без АГ Наблюдаемый у больных АГ высокий порог вкусовой солечувствительности не зависит от возраста Установлена

прямая корреляция между порогом вкусовой чувствительности к хлориду натрия и отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям У больных АГ 60 и старше лет повышение порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия сопровождается снижением базальной СКФ, магниемии, повышением гликемии, МАУ, увеличением реакции САД и ДАД в ортостатической пробе, интервала С>Т Выявлено увеличение числа лиц с диастолической дисфункцией, сниженной фракцией выброса (ФВ) и концентрической гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) среди больных АГ пожилого и старческого возраста Установлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии, снижение ЭЗВД, увеличение ТИМ у больных АГ 60 и старше лет ЭЗВД обратно коррелирует с возрастом, МАУ, прямо - с магниемией Большие значения ТИМ сопровождаются увеличением возраста пациентов, интервала <ЗТ, конечного систолического объема (КСО), относительной толщины стенок, индекса массы миокарда ЛЖ, нарастанием атерогенных изменений в сыворотке крови, уменьшением магниемии, соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения На фоне нарастания МАУ снижается магниемия, увеличиваются гликемия и уровень триглицеридов В группе пожилых и старых достоверно чаще встречаются пациенты со сниженной СКФ, выявляется уменьшение почечного функционального резерва (ПФР), снижение суточной экскреции мочевой кислоты, соотношения Ыа+/К+ мочи, повышение креатинина крови У больных АГ 60 и старше лет впервые установлено повышение в крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ) на фоне нормального уровня свободного тироксина (Т4) — синдром субклинического гипотиреоза

Предлагаемая схема терапии - включение в антигипертензивную терапию препаратов метаболической группы, способствует более быстрому купированию жалоб, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия, снижению "офисного" и среднесуточного АД, вариабельности и утреннего подъема АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервала С>Т, улучшению диастолической и эндотелиальной функций,

мозговой гемодинамики, оказывая антиатерогенное действие

Практическая значимость Установлено, что клинико-функциональные и метаболические характеристики АГ больных пожилого и старческого возраста достоверно отличаются от таковых у больных 59 и моложе лет Более значимое снижение АД в ортостатической пробе у больных старшей возрастной группы может прогнозировать снижение СКФ, магниемии, ЭЗВД, увеличение МАУ, вариабельности САД, ДАД и пульсового АД (ПАД), скорости утреннего подъема АД Суточный профиль АД у больных АГ 60 и старше лет характеризуется повышением вариабельности АД, деформацией кривой суточного профиля, низкими значениями минимального ДАД, смещением ночного минимума АД к 5 00 час, что необходимо учитывать при назначении терапии для избежания гипотонических эпизодов У больных АГ пожилого и старческого возраста СКФ оптимальнее определять по формуле СосгоЛ-Оаик У 75,0±7,2% больных АГ пожилого и старческого возраста установлена диастолическая дисфункция, что следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата Выявленная у больных АГ 60 и старше лет гипомагниемия и ее взаимосвязь с ' показателями функции сердечнососудистой системы, почек, липидемией, является обоснованием для включения в комплексную терапию препаратов магния Суточный профиль магниемии обосновывает назначение магнийсодержащих средств в вечерние часы Включение в комплексную антигипертензивную терапию промагсана+мексидола эффективно у большинства больных пожилого и старческого возраста, оказывает потенцирующее антигипертензивное действие, улучшает эндотелиальную и диастолическую функции, достоверно уменьшает клинические проявления депрессии, нивелирует нежелательные побочные эффекты при снижении АД

Основные положения, выносимые на защиту ■ АГ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется рядом особенностей клинического течения, меньшими значениями ДАД, большими значениями ПАД, более значимыми изменениями систолического АД и ЧСС в

ортостатической пробе, увеличением числа пациентов с депрессивными расстройствами

" Среди больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще, чем у молодых, встречаются пациенты с гипомагниемией (наименьшая магниемия при суточном мониторинге определяется в 0 00 час, сопровождаясь нарастанием САД в 6 00 час), сниженной суточной экскрецией К+, с

меньшими значениями общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение в крови инсулина и показателей инсулинорезистентности У пожилых и старых больных чаще и значительнее снижается СКФ, установлены канальцевые дисфункции, снижение ПФР - изменения, указывающие на формирование хронической болезни почек II стадии Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ с возрастом не связан

■ По данным СМАД установлены большая вариабельность АД, скорость и величина утреннего подъема АД, повышение индекса измерений АД, уменьшение числа пациентов с нормальным снижением АД в ночное время и увеличение числа пациентов с ночным повышением АД Определяются большие структурно-функциональные изменения ЛЖ, дисфункция эндотелия, меньшие значения реографического индекса, большие значения коэффициента асимметрии в системе внутренней сонной артерии у больных АГ пожилого и старческого возраста

■ Включение в комплексное лечение АГ пожилых и старых больных препаратов магния и антиоксидантов (мексидола) способствует более выраженной регрессии клинической картины, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия, коррекции суточного профиля АД, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, коррекции гипомагниемии и антиатерогенному действию

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику терапевтических отделений МСЧ №3, МСЧ №8, ГКБ №1, ГП №2,

кардиологического отделения МСЧ «Ижмаш» города Ижевска На основании материала настоящей диссертации выпущено учебное пособие "Артериальная гипертония у пожилых и старых больных" (Ижевск, 2006) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия"

Апробация работы Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), II Всероссийской научной конференции "Артериальная гипертония в практике врача -терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога" (Москва, 2006), конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006), научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии", (Санкт-Петербург, 2006), XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), межрегиональной конференции "Совершенствование последипломного образования" (Ижевск, 2006), совместных межкафедральных конференциях Ижевской государственной медицинской академии в 2005 - 2007 гг

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практический рекомендаций, библиографического списка Работа иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками Указатель литературы включает 284 библиографических источников (137 отечественных и 147 зарубежных), занимает 28 страниц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В соответствии с поставленной целыо и задачами работы, проведено обследование 184 человек Все пациенты были разделены на 4 группы В группу наблюдения вошло 110 больных АГ 60 и старше лет (м/ж=41/69), средний возраст составил 71,4±0,9 лет, в группу

сравнения 1 - 32 больных АГ 59 и моложе лет (м/ж= 10/22), средний возраст -53,6±0,8 лет, выделены группа из 30 пациентов молодого и среднего возраста без АГ (м/ж=10/20), средний возраст - 42,8±2,8 лет и группа из 12 пациентов 60 и старше, лет без АГ (м/ж=3/9), средний возраст - 70,1±3,0 лет Пациенты группы наблюдения и группы сравнения 1 были сопоставимы по полу, стадии заболевания и частоте случаев стойкой утраты трудоспособности До включения в исследование больные АГ не получали систематически антигипертензивные препараты или принимали последние в неадекватной для снижения АД дозе За 1-2 сут до исследования в условиях стационара отменяли всю антигипертензивную терапию При необходимости больным рекомендовали прием 25 мг капотена сублингвально Для оценки влияния антигипертензивной терапии пациентов 60 и старше лет разделили на 3 группы, сопоставимые по основным клинико-анамнестическим показателям Группу сравнения (TAT - традиционная антигипертензивная терапия) составили 34 больных АГ, которым было назначены антигипертензивные лекарственные препараты > из 4 основных классов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция) Группу наблюдения (ТАТП) составили 34 больных АГ, которые на фоне традиционной антигипертензивной терапии получали промагсан ("PRO MED CS Praha a s", Чехия, номер регистрационного удостоверения 000011 И 203 98) по 2 табл 3 раза в сут (240 мг/сут) в первые две недели и далее - по 1 табл 3 раза в сут (120 мг/сут) в течение 3 месяцев В другую группу наблюдения (ТАТПМ) входило 34 больных АГ, получавших дополнительно к традиционной антигипертензивной терапии и промагсану, назначенному по такой же схеме, мексидол ("Фармасофт", номер регистрационного удостоверения 98/21/4) в ампулах 5% - 2 мл внутримышечно 2 раза в сут в течение 10 дней, далее по 1 табл (0,125 мг) внутрь 3 раза в сут в течение 3 месяцев Во всех группах традиционная антигипертензивная терапия, в течение первых 8-10 дней, была сходной по количеству (не более 2-х препаратов), классам и дозам препаратов Работа

велась на основе информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993)

Всем обследованным проводили комплекс клинико-лабораторных и инструментальных обследований Для выявления и характеристики депрессии использовался опросник Бека Проводился анализ ЭКГ, выполненной в 12 стандартных отведениях Структуру миокарда ЛЖ, его объемные и линейные характеристики, состояние внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функции изучали методом эхо кардиографии с доплеровским анализом трансмитрального кровотока на сканере «А1ока-4000» (Япония) Проводили исследование функции эндотелия с определением ЭЗВД плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (Б Б Се1еггг^ег и др , 1992 г), измерялась ТИМ общих сонных артерий СМАД проводилось с помощью аппарата «ДОН» (Россия) осциллометрическим способом Анализировали средние показатели САД, ДАД, ПАД, среднегемодинамического АД, максимальные и минимальные значения АД Определяли вариабельность, индекс измерения, величину, время и скорость утреннего подъема АД, время наименьшего показателя АД, степень ночного снижения АД По типу суточных кривых АД определены дипперы - с ночным снижением АД 1020%, нон-дипперы - пациенты со снижением АД в ночные часы <10%, найт-пикеры — пациенты с повышением АД в ночное время, овер-дипперы, у которой суточный индекс составляет >20% Ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы проводилось на аппарате «АЬОКА - 4000» Порог вкусовой чувствительности хлорида натрия (ПВЧХН) изучали по модифицированной методике И Непкш (1963) Исследовали уровень суточной МАУ, р2-микроглобулина в сыворотке крови и моче, мочевой активности М"-ацетил-Р-Б-гексозаминидазы, проводили пробу Зимницкого, определяли ПФР с использованием белкового завтрака СКФ рассчитывали по формуле Сосгой-Оаик VI определяли по пробе Реберга-Тареева На лабораторных комплексах «АО II» (США) и «Нита1угег 2000» (Германия) ГР-901 (М) исследовали

уровень креатинина, мочевой кислоты, сывороточную активность трансаминаз, на анализаторе «Easylyte» (США) определяли электролиты в крови и моче — Na+, К+, Са2+, Mg2+ Для оценки транспорта электролитов устанавливались экскретируемые фракции Сывороточное содержание ОХС, ХСЛПВП и ТГ определялось в сыворотке крови энзиматическим методом на автоанализаторе, рассчитывался уровень ХСЛПНП (Freidwald, 1972 г ), коэффициент атерогенности (КА) (А H Климов, H Г Никульчева, 1995 г) Уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида определяли радиоиммунологическим методом Для оценки исулинорезистентности рассчитывался индекс Каро, показатель HOMA-IR Функцию щитовидной железы определяли по уровню ТТГ, свободного Т4 и антител к тиропероксидазе методом иммуноферментного анализа (наборы «IMMUNOTECH», Чехия) Исследование мозгового кровообращения осуществлялось в зоне васкуляризации внутренних сонных артерий и позвоночных артерий методом реоэнцефалографии Проводился анализ реографического индекса, отношения времени восходящей части реографической волны к продолжительности всей волны, дикротического и диастолического индекса, коэффициента ассиметрии

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ "Microsoft Excel 2003" "Для оценки сравниваемых величин определяли t - критерий Стьюдента (с поправкой Ньюмена-Кеилса для множественных межгрупповых сравнений), U-критерий Манн-Уитни, различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05 При оценке нескольких последовательных измерений в группах, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали критерий Фридмана Взаимосвязь между непрерывными и независимыми признаками определяли методом корреляционного анализа При сравнении качественных признаков в независимых совокупностях использовали критерий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Согласно результатам исследования одним из ведущих клинических проявлений у больных АГ обеих возрастных групп была головная боль, которую описывали достоверно более интенсивной больные АГ 59 и моложе лет Достоверно чаще, в 75,0±7,7% случаев, пациенты молодого и среднего возраста отмечали связь этого симптома с повышением АД Больные АГ 60 и старше лет в 59Д±4,7% жаловались на постоянную головную боль, у 12,7±3,2% больных головная боль отсутствовала, несмотря на повышение АД выше значений 140/90 мм рт ст, у 10,9±3,0% интенсивная головная боль была связана со снижением АД У больных АГ 60 и старше лет установлены более частые и более выраженные депрессивные расстройства, повышенная метеочувствительность, меньшая дистанция в тесте с 6 минутной ходьбой В исследовании не отмечалось достоверных различий при "офисных" измерениях уровня САД у больных АГ разных возрастов В группе больных АГ 60 и старше лет выявлены меньшие значения ДАД — 86,7±1,1 мм рт ст , что объяснялось наличием изолированной систолической АГ у 54,9±4,9% больных, и большие значения ПАД - 78,0±1,7 мм ртст, ниже -среднегемодинамическое АД - 112,8±0,8 мм ртст Реакция САД и ЧСС в ортостатической пробе у больных АГ 60 и старше лет была более выраженной,

I

чем у больных АГ 59 и моложе лет и составила для САД — 17,2±1,5 мм ртст (р<0,05), ЧСС - 18,2±1,6 ударов в мин (р<0,05) Вместе с тем, в группе сравнения 1 отмечались более значимые колебания АД и ЧСС в пробе на ортостатическую гипотензию, по сравнению с пациентами этой же возрастной группы без АГ Установлены связи между реакцией САД и магниемией (р= -0,43, р<0,01), среднесуточной вариабельностью САД (р=0,41, р<0,01), ПАД (р=0,41, р<0,05), скоростью утреннего Подъема САД (р=0,54, р<0,01), ЭЗВД (р=-0,38, р<0,05) у больных АГ 60 и старше лет Изменение ДАД в ортостатической пробе в вышеуказанной группе коррелировало с магниемией (р=-0,37, р<0,05), вариабельностью САД (р=0,48, р<0,01), ДАД (р=0,51, р<0,01), ПАД (р=0,38, р<0,05), скоростью утреннего подъема САД (р=0,59,

р<0,05) и ДАД (р=0,34, р<0,05) Показатели АД в течение суток, по данным исследования суточного профиля, были сопоставимы с результатами, полученными при "офисных" измерениях Средние показатели САД в обеих группах не различались У больных АГ 60 и старше лет во все временные интервалы выявлено уменьшение средних значений ДАД и более низкие минимальные значения ДАД, повышение ПАД, снижение среднегемодинамического АД, повышение вариабельности САД и ПАД, сдвиг ночного минимума АД ближе к утренним часам, в среднем к 5 00 ч, большая скорость утреннего подъема АД САД регистрировалось выше нормальных значений в 65,5±2,1% измерений в группе наблюдения и в 53,9±4,2% - в группе сравнения 1 (р<0,05) В группе больных АГ 59 и моложе лет достоверно выше регистрировался индекс измерений ДАД во все временные интервалы В группе наблюдения установлено уменьшение числа дипперов и большее число найт-пикеров по САД По степени ночного снижения ДАД достоверных различий между группами выявлено не было, но в группе больных АГ 60 и старше лет наблюдалась тенденция к увеличению числа пациентов с избыточным снижением ДАД (табл 1)

Табл 1

Распределение вариантов суточного индекса АД у больных АГ

Группа Дипперы Нон-дипперы Найт-пикеры Овер-дипперы

САД

60 и старше лет,% 13,2±4,1* 60,3±5,9 20,6±4,9* 5,9±2,9

п = 68

59 и моложе лет,% 40,0±11,2 50,0± 11,5 5<0±5,0 5,0±5,0

п = 20

ДАД

60 и старше лет,% 22,1±5,0 52,9±6,1 4,4±2,5 20,6±4,9#

п = 68

59 и моложе лет,% 35,0±10,9 45,0±11,4 10,0±6,9 10,0±6,9

п = 20

Примечание * р<0,05 - различия между группами, # р> 0,05 - тенденция к изменению

У пациентов группы наблюдения, по данным ЭКГ, наблюдалась большая ЧСС, длиннее интервалы Р<3 и С>Т, достоверно чаще выявлялась гипертрофия ЛЖ - как по данным ЭКГ (31,8±4,4%), так и по показателям эхокардиографии (78,6±4,5%) В группе больных АГ 60 и старше лет было достоверно повышено

время замедления пика раннего диастолического наполнения (191,2±3,5 мсек), снижено отношение максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (Ve) и максимальной скорости потока в фазу позднего диастолического наполнения (Va) (1,12±0,18), чаще выявлялась диастолическая дисфункция (75,0±7,2 %) У больных АГ группы наблюдения установлены достоверно большие значения КСО, массы миокарда ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ, снижение ФВ, чаще встречались пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ (48,8±5,5%, р<0,05) Среди больных АГ 59 и моложе лет, достоверно преобладали пациенты с концентрическим .^моделированием ЛЖ (35,0±10,9%) В группе наблюдения установлено достоверно более значимое нарушение функции эндотелия, проявляющееся в увеличении исходного диаметра плечевой артерии, снижении относительного прироста плечевой артерии в ответ на пробу с гиперемией, увеличение ТИМ (Табл 2) В обеих группах снижение ЭЗВД увеличивалось с возрастом пациентов, соЬровождалось повышением вариабельности АД В группе больных АГ 60 и старше лет установлена корреляция между ЭЗВД и магниемией (р=0,55, р<0,05) Показатели ТИМ у больных АГ обеих групп коррелировали с возрастом пациентов, ОХС, КА, ХСЛПВП, магниемией У больных АГ 60 и старше лет ТИМ коррелировала с интервалом QT (р=0,47, р<0,05), КСО (р=0,40, р<0,05), соотношением Ve/Va (р=-0,51, р<0,05), индексом массы миокарда ЛЖ (р=0,47, р<0,05)

Табл 2

Сосудодвигательная функция эндотелия у больных артериальной гипертонией

различных воз растов

Показатель 59 и моложе лет, п = 16 60 и старше лет, п = 20 Р

Исходный диаметр ПА, мм 4,08±0,07 4,36 ± 0,08 <0,05

Диаметр ПА на фоне пробы, мм 4,51 ±0,11 4,74 ±0,16 >0,05

Относительный прирост ПА, % 9,53 ±0,08 8,02 ±0,11 <0,001

ТИМ, мм 1,03 ±0,07 1,24 ±0,06 <0,05

Примечание ПА - плечевая артерия, ТИМ - толщина комплекса интима-медна

Анализ состояния церебрального сосудистого русла по данным

peo энцефалографического исследования, показал, что у больных АГ 60 и старше лет имеет место снижение peo графического индекса в системе внутренней сонной артерии на 33,3% (р<0,05) и повышение коэффициента асимметрии на 126,3% (р<0,05). Согласно нашим данным у большинства больных АГ 60 и старше лет формируется, по-видимому, хроническая болезнь почек II стадии (NKF - K/DOQI, 2002), т.к. имеет место закономерное стойкое (более 3-х месяцев) снижение СКФ, рассчитанной как по формуле Cocroft -Gault (68,1±1,9 мл/мин), так и по пробе Реберга-Тареева (79,0±1,7 мл/мин), одновременно с повышением суточной экскреции микроальбумина (56,3±1,4 мг/сут), повышением уровня (^-микро гл обул и н а в сыворотке крови (2,41; 2,97; 3,13 мг/л). В этой же группе выявлены более выраженные нарушения функции канальцевого отдела — повышение экскретируемой фракции р2-микроглобулина (0,04; 0,05; 0,18) и N-a цети л -р - D-гек с о зам и н и даз ы в моче (1,18,5; (34,5; 196,8 м к моль/ч ас/мм о ль креатинина), снижение относительной плотности мочи (1010,29±0,14 г/л) и среднесуточного размаха ее колебаний по пробе Зимницкого (10,4±0,2), В группе больных АГ 60 и старше лет наблюдалось большее число пациентов с МАУ (рис. 1).

Больные АГ 59 и Больные АГ 60 и моложе лет старше лет

Рис. I

Распределение пациентов по уровню микроальбуминурии

У больных АГ 60 и старше лет выявлено уменьшение объема почек (но не выходящее за пределы нормальных значений), снижение ПФР и клиренса мочевой кислоты. Мы не проводили анализ широко представленных в

литературе кардиоренальных взаимосвязей у больных АГ В соответствии с поставленными задачами мы проанализировали и выявили следующие корреляции между показателями функций сердечно-сосудистой системы и почек Так, большая реакция САД и ДАД в ортостатической пробе у больных АГ 60 и старше лет сопровождалась снижением СКФ (р=-0,35, р<0,05) и (р= -0,36, р<0,05) соответственно, у больных АГ 59 и моложе лет такая взаимосвязь выявлена только для САД (р=-0,34, р<0,05) Снижение ЭЗВД в обеих группах коррелировало с уменьшением СКФ (р=0,47, р<0,05) — группа наблюдения, (р=0,71, р<0,01) - группа сравнения 1 Повышение МАУ сопровождалось увеличением реакции САД в ортостатической пробе в обеих группах (р=0,38, р<0,05) - группа наблюдения, (р=0,35, р<0,05) - группа сравнения 1, и снижением ЭЗВД у больных АГ 60 и старше лет (р=-0,49, р<0,05) Выявленные корреляции у больных АГ обеих групп можно, вероятно, расценивать как составляющие кардиоренального континуума, при чем более частые и тесные взаимодействия установлены у больных АГ пожилого и старческого возраста В группе больных АГ 59 и моложе лет отмечена более высокая инсулинемия, ниже индекс Каро Более низкие значения ОХС, ТГ и ХСЛПВП зафиксированы у больных АГ 60 и старше лет Содержание магния в сыворотке, в среднем, было в пределах нормы у больных АГ обеих групп Вместе с тем, в группе наблюдения гипомагниемия выявлялась чаще (39,1±4,7%, р<0,05), чем в группе сравнения 1 (15,6±5,7%) При оценке суточного профиля в сыворотке крови установлены наименьшие

показатели магниемни у пожилых и старых больных АГ в 0 00 ч ^=4,18, '0=5, 1=4, р<0,05) Установлено повышение уровня САД в 6 00 ч при уменьшении магниемии в 0 00 ч (р=-0,90, р<0,05) У больных АГ 60 и старше лет выявили снижение суточной экскреции На*, Mg2¥, К+ Уровень магниемии коррелирует с реакцией САД в ортостатической пробе, ТИМ, МАУ, вариабельностью АД, ЭЗВД у больных АГ разных возрастов Эти данные косвенно указывают на роль дефицита магния в нарушении регуляции сосудистого тонуса, формировании эндотелиальной дисфункции, развитии атеросклеротического

процесса По данным ультразвукового исследования, в группе больных АГ 60 и старше лет выявлено большее число пациентов с диффузно-узловым или диффузным зобом (37,5±7,7%, р<0,05), чем в группе больных АГ 59 и моложе лет (9,4±5,2%) При исследовании содержания гормонов щитовидной железы более высокие значения ТТГ установлены у больных АГ 60 и старше лет (р<0,05) По уровню свободного Т4 и антител к тиропероксидазе больные АГ обеих групп не различались и были сопоставимы с данными у практически здоровых лиц ПВЧХН был выше у больных АГ, независимо от возраста по отношению к нормотензивным пациентам В группе пациентов 60 и старше лет без АГ показатели ПВЧХН были ниже, чем у пациентов остальных групп В группе больных АГ 59 и моложе лет установлены корреляции ПВЧХН и уровнем креатинина крови (р=0,82, р<0,05), наличием в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии (х2=4,18, Скор=0,43, р<0,05) У пациентов группы наблюдения ПВЧХН коррелировал с гликемией (р=0,54, р<0,05), интервалом QT (р=0,58, р<0,05), креатинином крови (р=0,75, р<0,05), МАУ (р=0,68, р<0,05), изменением САД (р=0,69, р<0,05) и ДАД (р=0,63, р<0,05) в ортостатической пробе, СКФ (р=- 0,78, р<0,05), магниемией (р=-0,81, р<0,05), наличием в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии =8,41, Скор=0,45,р<0,01)

Под влиянием лечения отмечена закономерная регрессия уровня "офисного" АД у больных АГ 60 и старше лет во всех группах, но достоверно более выраженная в группах пациентов, получавших антигипертензивную терапию с включением промагсана и промагсана+мексидола В группах наблюдения уменьшилось число пациентов с жалобами на головную боль, головокружение, шум в голове, отмечено снижение интенсивности головной боли, метеочувствительности, регрессия депрессивного синдрома У больных, получавших промагсан ПВЧХН снизился на 22% (р<0,05), промагсан+мексидол на 26% (р<0,05), в основном, за счет пациентов с высоким порогом По данным СМАД произошло более значимое снижение среднесуточных показателей АД, уменьшение вариабельности, величины, скорости и увеличение времени утреннего подъема АД у больных групп

наблюдения ПАД достоверно снизилось у пациентов группы ТАТПМ (-8,7%, р<0,05) Нормализация суточного ритма АД произошла в ТАТП- и ТАТПМ-группах, что выражалось в увеличении числа дипперов, а в ТАТПМ-группе уменьшилось и число нон-дипперов Под влиянием терапии с включением промагсана или промагсана+мексидола произошло увеличение ЭЗВД (на 8,2% и 13,6% соответственно) Не было зафиксировано изменения ТИМ ни в одной из групп Диастолическая дисфункция достоверно уменьшилась у пациентов ТАТПМ-группы, что проявилось в увеличении Ve/Va на 29,5% (р<0,05), уменьшении время изоволюметрического расслабления JDK на 5,8% (р<0,05), уменьшении времени замедления пика раннего диастолического наполнения на 14,1% (р<0,05) В этой же группе увеличилось число пациентов с нормальной диастолической функцией ЛЖ с 25,0±11,2% до 62,5±12,5% (р<0,05) Нормализация мозговой гемодинамики в группах наблюдения проявлялась в увеличении пульсового кровенаполнения, снижении тонуса артериол, уменьшении асимметрии кровенаполнения полушарий, улучшении венозного оттока Включение промагсана в комплексную антигипертензивную терапию оказывало антиатерогенный эффект, проявлявшийся снижением ТГ и КА, а также повышением ХСЛПВП В ТАТПМ-группе, наряду со снижением ТГ и КА и повышением ХСЛПВП, отмечено уменьшение уровня ОХС В группе пациентов, получавших традиционную антигипертензивную терапию, отмечалось некоторое повышение уровня ОХС и мочевой кислоты, что мы связывали с возможными неблагоприятными эффектами антигипертензивных препаратов В ТАТП- и ТАТПМ- группах установлено увеличение магниемии, уменьшение числа пациентов с гипомагниемией, увеличение магнийуреза — уже через 18,0±0,2 дней лечения с последующим снижением выведения магния, но с сохранением показателей выше исходных значений Вместе с этим отмечалось повышение экскреции кальция через 18,0±0,2 дней с дальнейшей нормализацией показателей При анализе назначения традиционных антигипертензивных препаратов во всех группах изначально количество и спектр препаратов не различались В ходе лечения в группах с дополнительным назначением промагсана или промагсана+мексидола

достоверно уменьшилось число пациентов, получавших антагонисты кальция (с 50,0±8,6% до 23,5±7,3% и с 47,1±8,6% до 20,6±6,9% соответственно) и диуретики (с 67,7±8,0% до 35,3±8,2% в обеих группах) В группе больных, получавших лечение только традиционными антигипертензивными препаратами, изменений по количеству и спектру средств через 102,9±2,9 дней не произошло

Таким образом, клиническое течение АГ у больных пожилого ' и старческого возраста и "ответ" на лечение имеет свои характерные особенности У больных АГ 60 и старше лет выявляется более высокая метеочувствительность, яркий и частый депрессивный синдром, высокий порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия Для больных указанной группы характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляющиеся в ортостатической пробе, пробе на эндотелийзависимую вазодилатацию, по данным суточного мониторирования АД, ЭКГ, ЭхоКГ, нарушения мозговой гемодинамики В этой группе установлены достоверное снижение клубочковой и канальцевой функций почек, субклинический гипотиреоз, чаще выявляются гипомагниемия, снижение суточной экскреции Иа+, Mg2+, К+ В группе больных АГ пожилого и старческого возраста уменьшение магниемии коррелирует с дисфункцией эндотелия, увеличением МАУ, повышением вариабельности АД, более значимой реакцией АД в ортостатической пробе, повышением порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия У больных АГ 60 и старше лет, получавших наряду с традиционной антигипертензивной терапией промагсан или промагсан+мексидол, установлены более выраженные закономерные благоприятные клинические, клинико-функциональные и клинико-метаболические реакции К окончанию курса лечения в группах больных, получавших наряду с "традиционной" антигипертензивной терапией промагсан или промагсан+мексидол, установлено уменьшение числа пациентов, получавших диуретики и антагонисты кальция

ВЫВОДЫ:

1 Суточный профиль АД у больных АГ И-Ш стадии 60 и старше лет, в отличие от более молодых, характеризуется увеличением вариабельности и утреннего подъема АД, сдвигом ночного минимума ближе к утренним часам, уменьшением числа дипперов (13,2±4,1%) и увеличением числа найт-пикеров (20,6±4,9%) по показателям САД У больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще выявляются диастолическая дисфункция (75,0±7,2%), концентрическая гипертрофия левого желудочка (48,8±5,5%), более значимая эндотелиальная дисфункция Снижение эндотелийзависимой вазодилатации коррелирует с уменьшением магниемии и увеличением суточной микроальбуминурии

2 Основной клинический симптом у больных АГ 60 и старше лет - головная боль, возникает и при повышении и при снижении АД, характеризуется меньшей, чем у молодых, интенсивностью, а в 12,7±3,2% случаев отсутствует Для больных АГ пожилого и старческого возраста характерны выраженный депрессивный синдром, высокая метеочувствительность, низкая физическая толерантность Систолическое АД у больных АГ II и III стадии не зависит от возраста, диастолическое АД у пожилых и старых пациентов значительно меньше, в последней группе выявлена и наибольшая реакция САД и ЧСС в ортостатической пробе Реакция АД в ортостатической пробе прямо коррелирует с вариабельностью АД, скоростью утреннего подъема САД, обратно — со скоростью клубочковой фильтрации, магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией и микроальбуминурией

3 Показатели порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия у больных АГ не связаны с возрастом Однако у нормотензивных пациентов 60 и старше порог вкусовой чувствительности наименьший среди всех обследованных Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия у больных АГ пожилого и старческого возраста прямо коррелирует с уровнем креатинина сыворотки, продолжительностью интервала ОТ, реакцией систолического и

диастолического АД в ортостатической пробе, микроальбуминурией и обратно - со скоростью клубочковой фильтрации и сывороточным содержанием !У^2+

4 В группе больных пожилого и старческого возраста выявлены более выраженные нарушения функции почек, проявляющиеся в увеличении числа пациентов с микроальбуминурией (61,5±9,7%), сниженной скоростью клубочковой фильтрации (81,8±3,7%), уменьшении клиренса мочевой кислоты, большей активности маркера канальцевой дисфункции - Ы-ацетил-р-О-гексозаминидазы, увеличении р2-микроглобулина в сыворотке крови, снижении почечного функционального резерва — изменения, характерные для II стадии хронической болезни почек Базальное содержание К+, Са2т, Ыа+, М§2+ в сыворотке крови не зависит от возраста У больных АГ 60 и старше лет уменьшается суточная экскреция К+, М§2+ Суточный профиль магниемии у пожилых и старых больных АГ характеризуется наибольшим снижением

в 0 00 час, коррелируя с повышением САД в б 00 час

5 Липидный спектр крови у пациентов обеих возрастных групп носит атерогенную направленность, но у пожилых и старых определяется меньший уровень ОХС, ХСЛПВП и ТГ - в сравнении с группой больных АГ 59 и моложе лет У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение инсулинемии и показателей инсулинорезистентности

6 Включение в комплексную антигипертензивную терапию больных АГ 60 и старше лет промагсана и промагсана+мексидола потенцирует антигипертензивный эффект традиционного лечения, более благоприятно влияя на клинические, клинико-функциональные и клинико-метаболические характеристики, что позволяет уменьшить дозы и спектр традиционных антигипертензивных препаратов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Больным АГ пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить анализ суточного профиля АД для профилактики гипотонических эпизодов в

ночные и ранние утренние часы Всем больным АГ 60 и старше лет на амбулаторном приеме рекомендуется проводить пробу на ортостатическую гипотензию По динамике реакции АД в этой пробе в процессе лечения можно косвенно судить об изменении скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, магниемии, среднесуточной вариабельности систолического, диастолического и пульсового АД, скорости утреннего подъема САД, эндотелийзависимой вазодилатации

2 При выборе антигипертензивной терапии следует учитывать высокую распространенность диастолической дисфункции среди больных АГ пожилого и старческого возраста В комплексную антигипертензивную терапию пожилых и старых больных рекомендуется включать магнийсодержащие препараты и мексидол Препараты магния рекомендуется назначать в вечерние часы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пименов, ЛТ "Промагсан" — как составная в схеме лечения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста (влияние на суточный профиль артериального давления и метаболические характеристики) [Текст] / Л Т Пименов, Н Ф Одинцова, А В Ежов // Южнороссийский медицинский журнал -2004 - №5-6 - С 26-29

2 Одинцова, Н Ф Артериальная гипертония у пациентов старших возрастных групп обоснование для усовершенствования схемы диспансерного наблюдения [Текст] / НФ Одинцова // «Актуальные вопросы биологии и медицины» Материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов 25-28 апреля 2005 г, — Ижевск, 2005 -С 240-242

3 Одинцова, Н Ф Суточный профиль артериального давления и состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией пожилого возраста [Текст] / Н Ф Одинцова И Успехи геронтологии. - 2005. - вып. 16. - С. 110 -113.

4 Одинцова, Н Ф Особенности поражения почек у пожилых больных с артериальной гипертонией [Текст] / Н Ф Одинцова // «VI съезд научного общества нефрологов России» Сборник тезисов 14-17 ноября, 2005 г -Москва, 2005 - С 119-120

5 Одинцова, Н Ф Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией пожилого возраста [Текст] / НФ Одинцова // «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» Тезисы II Всероссийской научно-практическая конференции 1-2 марта, 2006 -Москва -2006 - С 36

6 Одинцова, Н Ф Кпинико-функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп [Текст] / >НФ Одинцова, О Б Пешкова, Т В Чернова // Сборник научных работ сотрудников медико-санитарной части «Ижмаш» и Ижевской государственной медицинской академии — Ижевск - 2006 - С 110 - 114

7 Одинцова, Н Ф Суточный профиль артериального давления у больных пожилого возраста в зависимости от гемодинамического типа артериальной гипертонии [Текст] / Н Ф Одинцова // «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции 27-28 апреля, 2006 г - Санкт-Петербург, 2006 - С 40-42

8 Одинцова, Н Ф Артериальная гипертония у пожилого человека / Н Ф Одинцова, Г И Иванов//Консилиум -2006 -№5 -С 20-22

9 Одинцова, И Ф. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста / Н Ф Одинцова, МА Олейник // «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока»-Тезисы докладов XIII научно-практической конференции с международным участием 2-3 ноября, 2006 - Тюмень -2006 -С 108-109

10 Сметанин, М Ю Влияние рилмедина, метопролола и гидрохлортиазида на функции левого желудочка и эндотелийзависимую вазодилятацию у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом в ходе острых лекарственных тестов [Текст] / М Ю Сметанин, Н Ф Одинцова // «Совершенствование последипломного образования» Материалы межрегиональной конференции - Ижевск - 2006 - С 85-86

11 Одинцова, Н Ф Клинико-функциональное состояние почек, биохимические характеристики и показатели суточного мониторНрования артериального давления у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп [Текст] / Н Ф Одинцова // Клиническая геронтология — 2006. - Том 12. - №10. - С. 17 - 22.

12 Одинцова, НФ Артериальная гипертония у пожилых и старых больных [Текст] / Н Ф Одинцова, Л Т Пименов, Н А Олейник // Учебное пособие — Ижевск -2006 -40 с

13 Одинцова, НФ Мексидол в комплексной терапии артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / Н Ф Одинцова // Фарматека - 2006 - №20 - С 79 - 85

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ДАД — диастолическое АД КСО — конечный систолический объем ЛЖ - левый желудочек МАУ - микроальбуминурия ОХС — общий холестерин ПАД — пульсовое АД

ПВЧХН — порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия

ПФР — почечный функциональный резерв

САД — систолическое АД

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД- суточное мониторирование АД

Т4 — тироксин

ТАТ - традиционная антигипертензивная терапия

ТАТП — традиционная антигипертензивная терапия+промагсан

ТАТПМ — традиционная антигипертензивная терапия+промагсан+мексидол

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа ТТГ — тиреотропный гормон ФВ - фракция выброса

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХСЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

Уа — максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения

Уе - максимальная скорость потока в фазу позднего диастолического наполнения

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 26 04 2007 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 738

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г Ижевск, ул Университетская, 1, корп4

Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличенщо продолжительности жизни населения и повышению доли людей пожилого и старческого возраста [106]. В связи с этим в последние годы возрастает активное внимание к состоянию здоровья и улучшению качества жизни этой категории пациентов. Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности лиц пожилого и старческого возраста являются, как известно, сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения. На первое место среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы выходит артериальная гипертония (АГ), которую называют "крупнейшей неинфекционной пандемией в современном мире" [24].

По данным. эпидемиологических исследований распространенность АГ среди всего взрослого населения колеблется от 20 до 40%, нарастая с возрастом. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 80% - старше 80 лет [91]. АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, т.к. является одним из главных факторов риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеретического происхождения, с которыми связано около половины всех случаев смерти [68, 106]. Вероятность развития ИБС и мозгового инсульта находится в прямой зависимости от возраста больных [197].

Клиническое течение АГ у пожилых и старых больных зачастую отличается от такового у больных 59 и моложе лет. Вместе с тем, большинство исследований посвящено изучению характеристик АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих I или II степень повышения АД или у молодых [64, 90]. В популяции пожилых и старых больных описывается феномен солечувствительности [30]. В отдельных исследованиях показана зависимость избыточного употребление хлорида натрия с пищей со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к нему [92, 151]. Несомненное значение имеет вопрос об особенностях порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия у пожилых и старых больных, не описанное ранее в литературе, и возможностях его коррекции. У больных АГ 60 и старше лет в ряде случаев встречается ортостатическая гипотензия (ОГ) [29]. Однако остается не до конца изученной связь изменения АД при ортостатической пробе с поражением органов-мишеней, метаболическими параметрами.

Суточный профиль АД имеет свои особенности в старшей возрастной группе. В отдельных исследованиях показано, что недостаточное снижение АД в ночное время, характерное для больных АГ 60 и старше лет, сопровождается увеличением числа цереброваскулярных осложнений [146, 228], увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), выраженностью микроальбуминурии (МАУ) [236]. Вместе с тем для части больных характерно чрезмерное снижение АД, которое вызывает развитие инсультов, транзиторных ишемических атак и лакунарных инфарктов [226], а также может приводить к ухудшению коронарного кровотока [4]. В связи с этим сохраняет свою актуальность вопрос о времени возникновения наибольшего риска гипотонических эпизодов для возможного предупреждения последних, а также о возможности коррекции "рикошетной" гипертонической реакции. Структурно-функциональные перестройки сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте могут приводить к гипертрофии ЛЖ [16, 111, 216], диастолической дисфункции (ДД) [7, 208], эндотелиальной. дисфункции (ЭД) [99, 143]. Остается открытым вопрос о распространенности изменений со стороны органов-мишеней среди больных AT II и III стадии пожилого и старческого возраста, взаимосвязи изменений, возможности их коррекции. Для больных АГ пожилого и старческого возраста характерны как инволютивные изменения почечной ткани [220], так и изменения, развивающиеся в ответ на АГ, сопровождающиеся нарушением клубочковой и канальцевой функций. Вместе с тем целый ряд патогенетических особенностей формирования

9 :=-■-. патологии почек в. пожилом и старческом возрасте при АГ остается малоисследованным разделом.

Польза от систематической антигипертензивной терапии у больных молодого, среднего и пожилого возраста не вызывает сомнения. Например, по сводным данным 10 рандомизированных исследований, включавших около 20 тыс. больных (в возрасте от 44 до 76 лет),, длительная антигипертензивная'терапия снижает риск развития мозгового инсульта, в среднем, на 37%, риск ИБС - на 21% и общую смертность - на 13% [4]. Назначение антигипертензивных препаратов у пожилых и старых пациентов сопряжено с рядом трудностей, в первую очередь с наличием сопутствующей патологии, высоким или очень высоким риском сердечно сосудистых осложнений [96]. В разработанных. Рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ основное внимание уделено' медикаментозному лечению [106]. Однако традиционные антигипертензивные препараты .могут оказывать у пожилых и старых больных клинически значимое отрицательное гемодинамическое действие, а также вызывать серьезные побочные эффекты, осложнения, возникающие в ходе комбинированной терапии. Практический ; интерес могут, вероятно, представлять лекарственные средства метаболической' группы, способные потенцировать . действие . традиционных антигипертензивных фармакопрепаратов, обладающие минимальным количеством побочных и нежелательных эффектов. К препаратам указанной группы можно отнести препараты магния, обладающие активирующим влиянием на многочисленные ферментативные процессы, участвующие в энергетическом обмене, обладающие кардио- и • вазопротективным действием являющиеся природными антагонистами кальция; [21, 22]. Известно седативное, антидепрессивное, антисудорожное действие солей магния, препараты повышают чувствительность тканей к инсулину,. . отмечен также бронходилатирующий, вазодилатирующий и антиаритмогенный эффекты [77, 84, 145]. Препараты другой группы — антиоксиданты, в частности, мексидол, который снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание АТФ и креатинфосфата, оказывает мембранопротекторный, нейропротекторный (ноотропный, противогипоксический), анксиолитический и антиатеросклеротический эффекты, повышает содержание в головном мозге дофамина [2, 11]. Дополнительное назначение препаратов этих групп в комплексном лечении АГ у пожилых и старых, возможно будет способствовать усилению антигипертензивного эффекта традиционных препаратов, что в итоге позволит снизить их дозы и спектр. Все изложенное и составляет актуальность настоящего исследования.

Цель работы. Изучение клинико-функциональных и -метаболических характеристик АГ у больных- .пожилого и старческого возраста для оптимизации эффективности антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ клинической картины течения АГ у больных пожилого и старческого возраста, в т. ч. с учетом оценки ортостатических реакций.

2. Исследовать на различных уровнях циркуляции гемодинамику у больных старших возрастных групп, страдающих АГ II и III стадии - по данным суточного мониторирования (СМ) артериального давления, реоэнцефалографии, эхокардиографии и определения функции эндотелия.

3. Провести исследование показателей электролитного, липидного и гормонального обмена, вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ в пожилом и старческом возрасте.

4. Изучить функциональное состояние почек у больных АГ пожилого и старческого возраста.

5. Оценить взаимосвязи между уровнем порога вкусовой солечувствительности, особенностями клинической картины, параметрами гемодинамики и метаболическими характеристиками.

6. Определить возможности антигипертензивного лечения у пожилых и старых больных АГ при включении в терапию лактата магния (промагсана) и 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексидола).

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинических, функциональных и гормонально-метаболических характеристик у больных АГ пожилого и старческого возраста в сравнении с данными у больных АГ 59 и моложе лет, а также с данными обследования практически здоровых лиц. У больных 60 и старше лет клиническая картина АГ чаще сопровождается выраженным депрессивным синдромом. Установлены обратные корреляции между изменением систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в ортостатической пробе и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД), прямые - с микроальбуминурией, вариабельностью АД и скоростью утреннего подъема АД. С вариабельностью САД и ДАД прямо коррелируют показатели интервала QT, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) и холестеринемия, обратно — магниемия, ЭЗВД. Ночной минимум АД наблюдается, в среднем, в 5.00 час, сопровождаясь высокой скоростью утреннего подъема АД (синдром рикошета). Впервые у пожилых и старых больных АГ был изучен суточный профиль содержания в крови электролитов — Са2+ и Mg2+, и наименьшие показатели магниемии определяются в 0.00 час, сопровождаясь повышением САД в 6.00 час. Закономерной динамики кальциемии в крови в течение суток не выявлено. Впервые установлено, что самый низкий порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия имеет место у пациентов 60 и старше лет без АГ. Наблюдаемый у больных АГ высокий порог вкусовой солечувствительности не зависит от возраста. Установлена прямая корреляция между порогом вкусовой чувствительности к хлориду натрия и отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям. У больных АГ 60 и старше лет повышение порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия сопровождается снижением базальной СКФ, магниемии, повышением гликемии, МАУ, увеличением реакции САД и ДАД в ортостатической пробе, интервала QT. Выявлено увеличение числа лиц с диастолической дисфункцией, сниженной фракцией выброса (ФВ) и концентрической гипертрофией левого желудочка среди больных АГ пожилого и старческого возраста. Установлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии, снижение ЭЗВД, увеличение ТИМ у больных АГ 60 и старше лет. ЭЗВД обратно коррелирует с возрастом, МАУ, прямо — с магниемией. Большие значения ТИМ сопровождаются увеличением возраста, интервала QT, конечного систолического объема (КСО), относительной толщины стенок, индекса массы миокарда ЛЖ, нарастанием атерогенных изменений в сыворотке , крови, уменьшением магниемии, соотношения скоростей раннего и позднего . диастолического наполнения. На фоне нарастания МАУ снижается магниемия, увеличиваются гликемия и уровень триглицеридов. В группе пожилых и старых достоверно чаще: встречаются пациенты со сниженной СКФ, уменьшается почечный функциональный резерв (ПФР). Снижение- СКФ : сопровождается уменьшением экскреции мочевой кислоты, соотношения Na+/K+ мочи, повышением креатинина крови. У больных АГ 60 и старше лет впервые установлено повышение в крови: уровня тиреотропного гормона, (ТТГ) на, фоне нормального уровня свободного тироксина (Т4) - синдром субклинического гипотиреоза. Предлагаемая схема терапии - включение: в антигипертензивную терапию препаратов метаболической группы, способствует более быстрому купированию жалоб, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду, натрия, снижению "офисного" и: среднесуточного АД, вариабельности и утреннего подъема АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервала QT, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, оказывая антиатерогенное действие.

Практическая значимость. Установлено, что клинико-функциональные и метаболические характеристики АГ больных пожилого и старческого возраста достоверно отличаются от таковых у больных 59 и моложе лет.

Более значимое снижение АД в ортостатической пробе у больных старшей возрастной группы может прогнозировать снижение СКФ, магниемии, ЭЗВД, увеличение МАУ, вариабельности САД, ДАД и пульсового АД, скорости утреннего подъема АД. Суточный профиль АД у больных АГ 60 и старше лет характеризуется повышением вариабельности АД, деформацией кривой суточного профиля, низкими значениями минимального ДАД, смещением ночного минимума АД к 5.00 час, что необходимо учитывать при назначении терапии для избежания гипотонических эпизодов. У больных АГ пожилого и старческого возраста СКФ оптимальнее определять по формуле Cocroft-Gault. У 75,0±7,2% больных АГ пожилого и старческого возраста установлена диастолическая дисфункция, что следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата. Выявленная у больных АГ 60 и старше лет гипомагниемия и ее взаимосвязь с показателями функции сердечнососудистой системы, почек, липидемией, является обоснованием для включения в комплексную терапию препаратов магния. Суточный профиль магниемии обосновывает назначение магнийсодержащих средств в вечерние часы. Включение в комплексную антигипертензивную терапию промагсана+мексидола эффективно у большинства больных пожилого и старческого возраста, оказывает: потенцирующее антигипертензивное действие, улучшает эндотелиальную и диастолическую функции, достоверно уменьшает клинические проявления депрессии, нивелирует нежелательные побочные эффекты при снижении АД.

Основные положения, выносимые на защиту

АГ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется рядом * особенностей клинического течения, меньшими значениями ДАД, большими значениями пульсового АД, более значимыми изменениями систолического АД и ЧСС в ортостатической ; пробе, увеличением числа пациентов с депрессивными расстройствами.

Среди больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще, чем у молодых, встречаются пациенты с гипомагниемией (наименьшая магниемия при суточном мониторинге определяется в 0.00 час, сопровождаясь нарастанием САД в 6.00 час), сниженной суточной экскрецией Na+, Mg2+, К+, с меньшими значениями общего холестерина (ОХС), ТГ и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение в крови инсулина и показателей инсулинорезистентности. У пожилых и старых больных чаще и значительнее снижается СКФ, установлены канальцевые дисфункции, снижение ПФР - изменения, указывающие на формирование хронической болезни почек II стадии. Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ с возрастом не связан.

По данным СМАД установлены большая вариабельность АД, скорость и величина утреннего подъема АД, повышение индекса измерений АД, уменьшение числа пациентов с нормальным снижением АД в ночное время и увеличение числа пациентов с ночным повышением АД. Определяются большие структурно-функциональные изменения ЛЖ, дисфункция эндотелия, меньшие значения реографического индекса, большие значения коэффициента асимметрии в системе внутренней сонной артерии у больных АГ пожилого и старческого возраста.

Включение в комплексное лечение АГ пожилых и старых больных препаратов магния и антиоксидантов (мексидола) способствует более выраженной регрессии клинической картины, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия, коррекции суточного профиля АД, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, коррекции гипомагниемии и антиатерогенному действию.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику терапевтических отделений МСЧ №3, МСЧ №8, ГКБ №1, ГП №2, кардиологического отделения МСЧ «Ижмаш» города Ижевска. На основании материала настоящей диссертации выпущено учебное пособие "Артериальная гипертония у пожилых и старых больных" (Ижевск, 2006). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия".

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), II Всероссийской научной конференции "Артериальная гипертония в практике врача -терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога" (Москва, 2006), конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006), научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии", (Санкт-Петербург, 2006), XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), межрегиональной конференции "Совершенствование последипломного образования" (Ижевск, 2006), совместных межкафедральных конференциях Ижевской государственной медицинской академии в 2005 - 2007 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 284 библиографических источников (137 отечественных и 147 зарубежных), занимает 28 страниц.

ВЫВОДЫ:

1. Суточный профиль АД у больных АГ II-III стадии 60 и старше лет, в отличие от более молодых, характеризуется увеличением вариабельности и утреннего подъема АД, сдвигом ночного минимума ближе к утренним часам, уменьшением числа дипперов (13,2±4,1%) и увеличением числа найт-пикеров (20,6±4,9%) по показателям САД. У больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще выявляются диастолическая дисфункция (75,0±7,2%), концентрическая гипертрофия левого желудочка (48,8±5,5%), более значимая эндотелиальная дисфункция. Снижение эндотелийзависимой вазодилатации коррелирует с уменьшением магниемии и увеличением суточной микроальбуминурии.

2. Основной клинический симптом у больных АГ 60 и старше лет - головная боль, возникает и при повышении и при снижении АД, характеризуется меньшей, чем у молодых, интенсивностью, а в 12,7±3,2% случаев отсутствует. Для больных АГ пожилого и старческого возраста характерны выраженный депрессивный синдром, высокая метеочувствительность, низкая физическая толерантность. Систолическое АД у больных АГ II и III стадии не зависит от возраста, диастолическое АД у пожилых и старых пациентов значительно меньше, в последней группе выявлена и наибольшая реакция САД и ЧСС в ортостатической пробе. Реакция АД в ортостатической пробе прямо коррелирует с вариабельностью АД, скоростью утреннего подъема САД, скоростью клубочковой фильтрации, магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией и микроальбуминурией.

3. Показатели порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия у больных АГ не связаны с возрастом. Однако у нормотензивных пациентов 60 и старше порог вкусовой чувствительности наименьший среди всех обследованных. Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия у больных АГ пожилого и старческого возраста прямо коррелирует с уровнем. креатинина сыворотки, продолжительностью интервала QT, реакцией систолического и диастолического АД в ортостатической пробе, микроальбуминурией и обратно - со скоростью клубочковой фильтрации и сывороточным содержанием Mg2+.

4. В группе больных пожилого и старческого возраста выявлены более выраженные нарушения функции почек, проявляющиеся в увеличении числа пациентов с микроальбуминурией (61,5±9,7%), сниженной скоростью клубочковой фильтрации (81,8±3,7%), уменьшении клиренса мочевой кислоты, большей активности маркера канальцевой дисфункции - N-ацетил-P-D-гексозаминидазы, увеличении р2-микроглобулина в сыворотке крови, снижении почечного функционального резерва — изменения, характерные для II стадии хронической болезни > почек. Базальное содержание К+, Са2+, Na+, Mg в сыворотке крови не зависит от возраста. У больных АГ 60 и старше лет уменьшается суточная экскреция К+, Na+, Mg2+. Суточный профиль магниемии у пожилых и старых больных АГ характеризуется наибольшим снижением Mg2t в 0.00 час, коррелируя с повышением САД в 6.00 час.

5. Липидный спектр крови у пациентов обеих возрастных групп носит атерогенную направленность, но у пожилых и старых определяется меньший уровень ОХС, ХСЛПВП и ТГ - в сравнении с группой больных АГ 59 и моложе лет. У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение инсулинемии и показателей инсулинорезистентности.

6. Включение в комплексную антигипертензивную терапию больных АГ 60 и старше лет промагсана и промагсана+мексидола потенцирует антигипертензивный эффект традиционного лечения, более благоприятно влияя на клинические, клинико-функциональные и клинико-метаболические характеристики,; что позволяет уменьшить дозы и спектр традиционных антигипертензивных препаратов. f ■ 175

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным АГ пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить анализ суточного профиля АД для профилактики гипотонических эпизодов в ночные и ранние утренние часы. Всем больным АГ 60 и старше лет на амбулаторном приеме рекомендуется проводить пробу на ортостатическую гипотензию. По динамике реакции АД в этой пробе в процессе лечения можно косвенно судить об изменении скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, магниемии, среднесуточной вариабельности систолического, диастолического и пульсового АД, скорости утреннего подъема САД, эндотелийзависимой вазодилатации.

2. При выборе антигипертензивной терапии следует учитывать высокую распространенность диастолической,) дисфункции среди больных АГ пожилого и старческого возраста. В комплексную антигипертензивную терапию пожилых и старых больных рекомендуется включать магнийсодержащие препараты и мексидол. Препараты магния рекомендуется назначать в вечерние часы. " . . я