Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клинико-функциональная и лабораторная оценка эффективности базисной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких различной тяжести

На правах рукописи

БАРАНОВА ИЛОНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ

14.01.25 - пульмонология

2 8 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2013

005540652

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Викторович Официальные оппоненты:

Синопальннков Александр Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Никитин Анатолий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 17 декабря 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан 15 ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

За последние 10 лет многое изменилось в подходах к диагностике и лечению ХОБЛ, в настоящее время имеются данные, что ХОБЛ является четвертой ведущей причиной смертности в мире, данное заболевание несет неоспоримый экономический и социальный вред мировому сообществу, при этом прогнозируется рост распространенности и заболеваемости ХОБЛ в будущем (GOLD, 2011).

Собраны данные о частоте обострений, госпитализаций, смертности среди пациентов с разными стадиями ХОБЛ, но измерение ОФВ] не достаточно информативно при оценке каждого индивидуального случая заболевания, так как имеет слабую корреляцию с клиническими параметрами (например, одышка, ограничение физической активности, КЖ) (Barnes, P.J. et al, 2004, Habraken J.M. et al, 2011). Очевидно, что необходимы более чувствительные показатели для оценки тяжести и прогрессирования ХОБЛ.

Необходимость определения маркеров воспаления, позволяющих в количественном выражении в более короткий срок оценить регресс местного и системного воспаления, подтверждается при рассмотрении ХОБЛ, как системного заболевания (Barnes, P. J. et al, 2006, Eagan,T.M.L. et al, 2010). ХОБЛ сопровождается не только ограничением воздушного потока, но и внеле-гочными системными проявлениями, связанными с хроническим системным персистирующим воспалением, увеличивающим тяжесть заболевания (Чучалин А.Г., 2009, Lomas, D.A. et al, 2009).

Последующие исследования в этой области важны т.к. легочные биомаркеры могут быть использованы для прогнозирования клинических исходов ХОБЛ, для оценки эффективности лечения ХОБЛ, новых терапевтических средств, которые влияют на воспаление и деструктивный процесс в легких. В последних программах GOLD 2011 и 2013 в базисную терапию ХОБЛ сред-нетяжелого течения включены ДДБД, а при тяжелом течении добавлены ИГК и ингибиторы ФДЭ-4 в различной комбинации. В исследованиях ECLIPSE и других работах установлены различные фенотипы заболевания, определяющие объем базисной

терапии (Уез1Ьо, I. е1 а1, 2008) Тем не менее, перед практическими врачами остаются не решенными вопросы о рациональном выборе объема базисной терапии у больных ХОБЛ, что и определило актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексной оценки клинико-функциональных и лабораторных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести оптимизировать подходы к базисной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать сравнительную клинико-функциональную и лабораторную оценку эффективности базисной терапии и определить оптимальный ее объем для больных ХОБЛ среднетяжелого течения (П стадия) с постбронходилатационной величиной ОФВ] < 60% от должной.

2. Установить корреляционные взаимосвязи между уровнем БР-Э в плазме крови, показателями опросника БСЯС^-С и шкалой одышки тМЫС у больных ХОБЛ среднетяжелого течения в зависимости от объема базисной терапии.

3. У больных ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) с частыми симптомами в зависимости от объема базисной терапии проанализировать показатели опросника БОЯО-С, шкалы одышки тМЛС, суточную потребность (32-агонистов короткого действия, уровень ОФВ] и БрОг-

4. Оценить уровень БР-О в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения в сравнении с контрольной группой.

5. Проанализировать частоту обострений заболевания в зависимости от объема базисной терапии у больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

1. установлена прямая корреляционная взаимосвязь между клиническими симптомами, определяемыми по опроснику БСЫСЬС и тМЯС, и выраженностью системного воспаления на основании уровня БР-Б в плазме крови при изменении объема базисной терапии у пациентов ХОБЛ среднетяжелого течения с постбронходилатационной величиной ОФВ1 < 60% от должной, что свидетельствует о значимости опросника БОЯР-С и шкалы одышки тМЯС для оценки уровня системного воспаления у данной категории больных;

2. определено, что 6-месячная «тройная» базисная терапия у больных ХОБЛ среднетяжелого (с постбронходилатационной величиной ОФВ1 < 60% от должной) и тяжелого течения с частыми симптомами достоверно контролирует уровень системного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. У больных со среднетяжелым ХОБЛ и постбронходилатационной величиной ОФВ1 < 60% от должной (II стадия) назначение 3-х компонентной базисной терапии и комбинированная терапия длительнодействующими бронходилататорами обеспечивает минимальную выраженность клинических симптомов, уровня БР-Б в плазме крови, более высокое значение ОФВ! по сравнению с монотерапией длительнодействующим ан-тихолинергическим препаратом и предупреждает развитие обострений заболевания.

2. «Тройная» базисная терапия в наибольшей степени снижает выраженность системного воспаления по сравнению с базисной терапией длительнодействующими бронходилататорами у больных со среднетяжелым ХОБЛ.

3. У больных ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) с частыми симптомами снижает выраженность системного воспаления и достоверно предупреждает развитие обострений заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов ХОБЛ среднетяжелого течения (II стадия) с постбронходилатационным показателем ОФВ; < 60% от должной «тройная» базисная терапия и комбинированная терапия длительнодействующими бронходилататорами обеспечивают наилучшие клинико-функциональные показатели по сравнению с монотерапией тиотропия бромидом и предупреждают обострения.

2. Прямая корреляционная зависимость между уровнем БР-О в плазме крови, показателями опросника БСЯС^-С и шкалой одышки шМЯС при изменении объема базисной терапии у больных со среднетяжелым течением свидетельствует о значимости опросника БОШ^-С и шкалы одышки тМЛС для оценки уровня системного воспаления.

3. У пациентов ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) с частыми симптомами различный объем базисной терапии в течение 48 недель не приводит к достоверным изменениям клини-ко-функциональных показателей и ЯрОг, но значимо контролирует уровень БР-Б в плазме крови и предупреждает развитие обострений болезни.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИЕ

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре пульмонологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава РФ по основному плану НИР, номер государственной регистрации — 01201170372. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализе и обобщении данных специальной литературы, в разработке дизайна исследования, клинико-функциональном обследовании больных, в сборе и подготовке диагностического материала для проведения лабораторных исследований, математической обработке и систематизации результатов работы.

Автором оптимизированы схемы базисной терапии ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения, предусматривающие преду-

преждение обострений болезни; на основании корреляционного анализа показана зависимость клинических симптомов заболевания и одного из маркеров системного воспаления сурфактантно-го протеина D (SP-D), сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены:

• на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, коллектива кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России и учёного совета ФГБУ УНИИФ Минздрава России (Екатеринбург, 2013 г.);

• на ХХШ-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013);

• на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2012 г, 2013 г).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы исследования опубликованы в 5 работах, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень ВАК Минобразования и науки России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 рисун-

ками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит 22 отечественных и 113 зарубежных источников.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы используются в практике пульмонологических и терапевтических отделений МБУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга и ООО «МО «Новая больница» г. Екатеринбурга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор проф. Кутепов С.М.) (клиническая база Медицинское объединение «Новая больница», главный врач Лившиц В.Р.) и одобрена на заседании локального этического комитета при ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России.

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании международных рекомендаций по ХОБЛ - GOLD, 2010.

Материалы исследования

Исследование включало 2 периода: скрининговый (вводный) в течение 2-х недель и основной (лечебный), продолжительностью 48 недель.

За время скринингого периода обследовано 194 больных с ХОБЛ. Критериям включения в основной период наблюдения соответствовало 80 человек мужского пола (41,2% из числа скринированных пациентов), составившие основную группу. В контрольную группу включены 34 мужчины без значимой соматической патологии. Для каждого периода исследования разработаны критерии включения.

Критерии включения в скрининговый триод: 1) диагноз ХОБЛ, установленный не менее, чем за 12 месяцев до начала исследования, 2) индекс курящего человека 20 пачко-лет и более.

Критерии включения больных в основной (лечебный) период наблюдения:

1) ХОБЛ среднетяжелое течение (II стадия по GOLD 2010) с по-стбронходилататорным значением ОФВ1 < 60% от должной величины; 2) ХОБЛ тяжелое течение (III стадия по GOLD 2010);

Критерии исключения: 1) другие заболевания легких, кроме ХОБЛ; 2) тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;

3) другие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

4) постоянный прием СГК; 5) злоупотребление алкоголем, 6) прием наркотиков; 7) отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Скрининг )

Рис. 1. Общий дизайн исследования.

В таблице 1 представлены лекарственные средства базисной терапии ХОБЛ у наблюдаемых больных.

Таблица 1. Лекарственные средства базисной терапии ХОБЛ у наблюдаемых больных

Этапы основного периода лечения

Лекарственные 1-й 2-й 3-й

средства ТБ+ФОРМ+Б дп* ТБ ТБ+ФОРМ

Продолжительность лечения 24 недели 12 недель 12 недель

*ТБ - тиотропия ФОРМ - формотерол, БДП - беклометазона ди-пропионат

Основной период (лечебный) исследования продолжался в течение 12-ти месяцев, во время которого объем базисной терапии изменялся в соответствии с задачами исследования и состоял из 3-х этапов.

Пациенты с ХОБЛ, включенные в исследование, разделены на 2 группы в соответствии со стадией ХОБЛ: 1-я группа (больные ХОБЛ со среднетяжелым течением, II стадия) и 2-я группа (больные ХОБЛ с тяжелым течением, III стадия). Особенностью больных ХОБЛ II стадии являлось снижение показателя ОФВ[ в постбронходилатационной пробе < 60% от должной величины.

В скрининговом периоде обследовано 194 человека с ХОБЛ и 43 без значимой соматической патологии. Демографическая характеристика лиц основного этапа представлена в таблице 2.

На всех этапах основного лечебного периода все больные ХОБЛ получали идентичный объем базисной терапии.

Из исследования исключались пациенты, у которых начиналось обострение заболевания на любом из 3-х этапов лечения (5 человек).

Таблица 2. Демографическая характеристика лиц основного этапа, М±о ________

Показатель 1-я группа ХОБЛ, II стадия 2-я группа ХОБЛ, III стадия Контрольная группа Р1-2

п 38 42 34 -

Возраст, годы 60,6±10,2 61,2±7,2 62,3±5,8 0,8

ИКЧ, пачко-лет 41,3±10,5 42,4±10,3 0 0,7

Методы исследования

Оценку клинических симптомов, степени физической активности пациентов и влияние заболевания на КЖ проводили с помощью опросника SGRQ-C, основанной на балльной оценке показателей. Количественную оценку одышки у больных проводили по шкале mMRC. Всем пациентам проводился тест с 6-МШП после каждого этапа лечения, измерение Sp02 осуществлялось до и после 6-МШП с помощью пульсоксиметра «ONYX 9500» фирмы NONIN (США), проводилось измерение ЧСС, ЧД, исследовали общий анализ крови. Определение SP-D в плазме проводилось планшетным методом при помощи набора моно-клональных антител «Hycult biotech Human SP-D ELISA» (Нидерланды). Уровень SP-D в плазме крови оценивался 3-х кратно -на каждом этапе лечения и однократно у лиц контрольной группы. Респираторная функция определялась у всех больных в те же сроки, что и клинические и лабораторные данные, по показателям ОФВь ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно), проводился анализ кривой «поток-объём» на спироа-нализаторе «Microlab» фирмы «Micro Medical Ltd» (Великобритания). Показатели ФВД с бронхолитическим тестом спирометрические показатели оценивались в % и абсолютном выражении до и после ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг (проба с БАКД).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средних значений полученных показа-

телей (М) и стандартных отклонений (±а). Все численные данные представлены как Mean+SD. Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмена. Доверительный интервал >95% принимался как статистически значимый. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Вся статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0 StatSoft, Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-функциональная характеристика и лабораторные показатели у больных ХОБЛ среднетяжелого течения (II стадия) в зависимости от объема базисной терапии

Клинико-функциональная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ среднетяжелого течения (II стадия) в зависимости от объема базисной терапии представлена в таблице 3. В данной таблице приведены сравнительные количественные показатели у больных ХОБЛ П стадии на разных этапах лечения. Независимо от объема базисной терапии у этой категории пациентов установлены достоверные различия всех изучаемых показателей с контрольной группой. В таблице 3 эти данные не представлены.

При сравнительной оценке изучаемых показателей у больных ХОБЛ средней степени тяжести (II стадия), получающих различный объем базисной терапии, выявлены следующие особенности. В данной группе у больных, получающих моноте-рапшо ТБ (2-й этап лечения), по сравнению с больными этой же группы, получающих тройную базисную терапию (1-й этап лечения), наблюдается достоверное увеличение симптомов заболевания (по анкете SGRQ-C, р <0,001).

Согласно опроснику SGRQ-C в нашем исследовании у больных ХОБЛ средней степени тяжести (II стадия) при уменьшении объема базисной терапии отмечена тенденция к снижению физической активности и некоторое ухудшение качества жизни из-за болезни, без статистически значимых различий. Во время 2-го лечебного этапа пациенты чаще пользовались БАКД в сутки (р <0,001). Выявлено достоверное снижение SpOi после

нагрузки (6-МШП) у пациентов на 2-м этапе лечения, свидетельствующее о ДН I степени (<0,001). На 2-м этапе лечения (монотерапия ТБ) уменьшение переносимости физической нагрузки с развитием ДН I степени сопровождалось падением постбронхо-дилатационного показателя ОФВ[ (р=0,044).

На 3-м этапе во время комбинированной терапии ТБ и ФОРМ произошли следующие позитивные изменения по сравнению со 2-м этапом лечения: уменьшилась потребность в БАКД (р<0,001), увеличилась величина ОФВ] в абсолютных и относительных показателях (р<0,04 и р<0,001 соответственно), Sp02 в покое и при физической нагрузке (р=0,03 и р<0,0 01 соответственно),. Выраженность симптомов ХОБЛ и уровень SD-D в плазме крови достоверно не изменились.

Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей 1-го и 3-го этапов лечения не выявила достоверных различий. Так, во время комбинированной терапией ДДБД симптомы ХОБЛ, суточная потребность в БАКД, величина ОФВ], Sp02 и уровень SD-D в плазме крови статистически не отличались от показателей больных ХОБЛ среднетяжелого течения во время лечения «тройной» базисной терапией.

Заслуживает внимания, что при уменьшении объема базисной терапии до монотерапии ТБ (2-й этап) произошло увеличение уровня SP-D в плазме крови у больных со средне-тяжелым течением ХОБЛ (р=0,01) и его тенденция к снижению при комбинированной терапии ДДБД (3-й этап) без достоверного различия по сравнению с 1-ми 2-м этапами лечения. В нашей работе у больных ХОБЛ среднетяжелого течения (II стадия) отмена ИГК и ДЦБА привела к повышению уровня SP-D в плазме крови, что могло косвенно свидетельствовать об активации воспаления в дыхательных путях.

2. Клшшко-фупкциональная характеристика и лабораторные показатели у больных ХОБЛ тяжелого течения (Ш стадия) в зависимости от объема базисной терапии

Клинико-функциональная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) в зависимости от объема базисной терапии представлена в таблице 4.

Таблица 3. Клинико-функциоиальная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ средне-тяжелого течения (II стадия) в зависимости от объема базисной терапии (М±а)

Показатели Этапы лечения р.-2 Р2-3 Р1-3

1-й 2-й 3-й

п 38 36 36

Симптомы ХОБЛ (по опроснику БОКО-С), баллы 45,0± 13,5 55,5± 20,3 48,1± 16,4 <0,001 0,182 0,514

Потребность в БАКД в сутки 2,0± 0,9 3,9± 1,0 2,4± 0,8 <0,001 <0,001 0,141

ОФВ) (после пробы с БАКД), л 1,8± 0,4 1,5± 0,4 1,8± 0,5 <0,05 <0,04 0,813

ОФВі (после пробы с БАКД), % от должной величины 58,0± 6,3 49,5± 7,0 59,1± 7,6 <0,001 <0,001 0,621

БрОг, до 6-МШП, % 92,7± 2,0 91,5± 1,1 93,0± 2,8 =0,02 =0,03 0,695

Эр02, после 6-МШП, % 94,8± 2,0 91,8± 2,2 94,5± 2,0 <0,001 <0,001 0,640

БР-Б плазмы крови, нг/мл 590,5± 250,7 860,0± 396,8 766,8± 502,8 =0,01 0,515 0,172

Таблица 4. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика больных ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) в зависимости от объема базисной терапии.

Показатели Этапы лечения Р1'2 2-3 Р Р1-3

1-й 2-й 3-й

п 42 40 39

Симптомы ХОБЛ, баллы 61Д±27,1 73,3±26,8 70,2±23,8 0,131 0,681 0,231

Потребность в БАКД в сутки 3,5±1,6 4,1±1,3 3,7±1,4 0,130 0,234 0,693

ЧСС1 уд/мин 98,7±16,7 96,8±16,1 97,5±14,5 0,700 0,871 0,807

ОФВ1 (после пробы с БАКД), л 1,13±0,2 1,06±0,1 1,15±0,2 0,142 0,063 0,742

ОФВ] (после пробы с БАКД), % от должной величины 36,5±6,1 34,4±6,8 37,3±8,1 0,280 0,200 0,714

БрОг, до 6-МШП, % 92,3±2,2 91,3±3,2 92,0±2,3 0,218 0,362 0,697

8р02, после 6-МШП, % 90,2±4,0 87,6±5,3 90,4±6,0 0,067 0,099 0,886

БР-Б плазмы крови, нг/мл 474,9±187,4 666,2± 172,4 639,1±164,4 0,118 0,588 0,286

В данной группе при изучении клинических, функциональных и показателей и уровня SP-D в плазме крови выявлено, что у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения при разных объёмах базисной терапии не получены достоверные статистические различия изучаемых показателей.

Представляла интерес сравнительная оценка показателя SP-D в плазме крови у больных ХОБЛ, различной тяжести, получающих различную по объему базисную терапию с контрольной группой (здоровые лица).

В таблице 5 приведены сравнительные данные показателя SP-D в плазме крови на различных этапах лечения у пациентов со сред-нетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (II и Ш стадии) с контрольной группой.

Таблица 5. Сравнение показателя SP-D в плазме крови на различных этапах лечения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (II и III стадии) с контрольной группой (здоровые лица), (М±о)*

Этапы лечения Кон-

1-й 2-й 3-й троль п=34 Р2-4 Р3-4

к со о CL, а ® S ХОБЛ И, п=36 590,5± 250,7 860,9± 396,8 766,8± 502,8 419,1± <0,001 <0,05

| s С Q 1 о* w ХОБЛ III, п=39 474,9± 187,4 666,2± 172,4 ... 639,1± 164,4 336,2 <0,01 <0,01

При исследовании БР-О в плазме крови пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения после каждого периода лечения выявлено, что средний уровень БР-Б у пациентов, принимающих «тройную» базисную терапию, не имеет статистически значимых различий с этим же показателем в контроль-

ной группе. После отмены ИГК и БАДД у больных с ХОБЛ средней тяжести (И стадии) на фоне приема ТБ (2-й лечебный этап) через 3 месяца уровень SP-D в плазме крови увеличился и достиг достоверной разницы с контрольной группой (<0,001).

На 3-м этапе снижение уровня SP-D в плазме крови у этих же пациентов не имело достоверных различий по сравнению со 2-м этапом лечения, его значение также не имело достоверного различия с показателем SP-D после 1-го этапа лечения, но значимо отличалось от среднего уровня SP-D в контрольной группе (табл. 5). Этот факт является интересным, но недостаточным для назначения биомаркер-ориентированного лечения. Значение SP-D в плазме крови у пациентов с ХОБЛ тяжелой степени на фоне трехкомпонентной базисной терапии ниже, чем на двух последующих этапах лечения, однако, значимых различий данного показателя между этапами лечения не получено. Следовательно, базисная терапия существенным образом не повлияла на уровень SP-D плазмы крови у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения.

3. Анализ частоты обострений у больных ХОБЛ средпетяже-лого и тяжелого течения

В 2011 и 2013 годах в программах GOLD значительное внимание уделяется анамнестическим сведениям о частоте обострений ХОБЛ в течение года. Частота перенесенных обострений, наряду с постбронходилатационной величиной OOBi определяет объем базисной терапии.

Нами проведен анализ частоты обострений заболевания у больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением, в зависимости от объема базисной терапии на различных этапах основного периода наблюдения в течении 48 недель. Частота обострений заболевания у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения во время основного периода наблюдения представлена в таблице 6.

Таблица 6. Обострения заболевания у больных ХОБЛ среднетя-желого и тяжелого течения во время основного периода наблюдения

Обострения ХОБЛ ХОБЛ II, 1-я группа, п=38 ХОБЛ III, 2-я группа, п=42 Всего больных 1-й и 2-й групп, п=80

Число обострений на 1-м этапе лечения, п 0 0 0

Число обострений на 2-м этапе лечения, п (%) 2(5,3) 2(4,8) 4 (5,0)

Число обострений на 3-м этапе лечения, п (%) 0 1 (2,4) 1 (1,3)

Число обострений на 2-м и 3-м этапах лечения, п (%) 2(5,3) 3 (7,1)* 5 (6,3)

Примечание: *- р < 0,05 между частотой обострений на первом (1) и двух последующих (2,3) этапах лечения

У пациентов ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения при проведении «тройной» базисной терапии в течение 24 недель обострений заболевания не наблюдалось, в отличие от 2-го и 3-го этапов лечения, что свидетельствует о ее наибольшей эффективности в предотвращении развития обострений. На 2-м этапе лечения, т.е. на фоне монотерапии ТБ, из 1-й и 2-й групп больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением выбыло 4 больных (5,0%), по 2 человека из каждой группы (5,3% и 4,8% соответственно), в связи с развитием обострения ХОБЛ 1-го и 2-го типа по N. АпШошвеп.

На 3-м этапе лечения при применении комбинированной базисной терапии двумя длительно действующими бронхолити-ками обострение заболевания 1-го типа по N. АпЙюгшеп развилось только у одного пациента с тяжелым течением ХОБЛ, что составило 2,4% от общего числа больных ХОБЛ III стадии.

Анализ частоты обострений на различных этапах лечения нашего исследования показал, что обострения заболевания у больных ХОБЛ П стадии развивались только на фоне монотерапии ТБ (5,3%) и не установлены во время лечения ТБ+ФОРМ+ИГК или ТБ+ФОРМ («тройная» или комбинированная терапия длительнодействующими бронходилататорами). Диагностированные 2 обострения за относительно короткий промежуток времени лечения ТБ (3 месяца) у больных ХОБЛ сред-нетяжелого течения с ОФВ] < 60% от должной величины свидетельствуют о прогностически частых обострениях и в дальнейшем в случае применения монотерапии ТБ этой категории пациентов. Среди пациентов ХОБЛ с тяжелым течением, нами отмечено, что отмена ИГК приводит к развитию обострений заболевания. Статистически достоверное увеличение числа обострений ХОБЛ при отмене ИГК у больных с тяжелым течением и частыми симптомами (7,1%; р<0,05) свидетельствует о необходимости их применения в составе «тройной» базисной терапии.

4. Корреляционные взаимоотношения клипико-функцио-нальных показателей п уровня вР-Б в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

В группе больных ХОБЛ средней степени тяжести выявлена прямая взаимосвязь клинических симптомов, степени физической активности пациентов, влияния заболевания на качество жизни, а также степени проявления одышки (шкала МКС) и выраженности системного воспаления (ЯР-Б).

Обращает внимание сильная прямая корреляционная зависимость между уровнем БР-Б в плазме крови и показателями опросника БвКО-С и шкалой одышки тМ11С при изменении базисной терапии от «тройной» до монотерапии ДДАХ (г от 0,608 до 0,870, р < 0,01) и от монотерапии ДДАХ до комбинированной ДДАХ и ДДБА, (г от 0,596 до 0,742, р < 0,01), что свидетельствует о значимости опросника БвЯС^-С и шкалы одышки тМЯС для оценки выраженности системного воспаления у пациентов ХОБЛ среднетяжелого течения.

У больных ХОБЛ тяжелого течения корреляционные взаимоотношения между уровнем БР-Б в плазме крови с клини-

ко-функциональными показателями в основном определялись, как недостоверные.

ВЫВОДЫ

1. «Тройная» базисная терапия и комбинированная терапия ДДБД у больных ХОБЛ II стадии с постбронходилатацион-ной величиной ОФВ1 < 60% от должной обеспечивает наилучшие клинико-функциональные показатели по сравнению с монотерапией ТБ.

2. У пациентов ХОБЛ среднетяжелого течения установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем БР-О в плазме крови, показателями опросника БОЯС^-С и шкалой одышки тМЯС при изменении объема базисной терапии, что свидетельствует о значимости опросника БОЯС^-С и шкалы одышки тМЫС для оценки уровня системного воспаления.

3. У пациентов ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) с частыми симптомами независимо от объема базисной терапии в течение 48 недель не происходит достоверных изменений клинических симптомов по опроснику Б011С>-С, шкале шМЯС, показателей ОФВ], и БрОг.

4. У больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения «тройная» базисная терапия достоверно контролирует уровень БР-Б в плазме крови по сравнению с лечением ДДБД. Уровень БР-0 в плазме крови на фоне «тройной» терапии у больных ХОБЛ не отличается от лиц контрольной группы.

5. При среднетяжелом течении заболевания у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% от должной величины «тройная» базисная терапия и комбинированное применение ТБ и ФОРМ предупреждает обострения заболевания по сравнению с монотерапией ТБ. При тяжелом течении ХОБЛ с частыми симптомами «тройная» базисная терапия достоверно предупреждает развитие обострений болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХОБЛ при среднетяжелом стабильном течении (II стадия) с постбронходилатационной величиной ОФВ1 < 60% от должной рекомендуется назначение 3-х компонентной базисной терапии, включающей ТБ, ФОРМ и ИГК или комбинированной терапии ТБ и ФОРМ в стандартных дозах, обеспечивающие контролируемое течение заболевания и предупреждающие развитие обострений.

2. Для достижения максимального противовоспалительного системного эффекта у больных ХОБЛ II стадии целесообразно применение «тройной» базисной терапии.

3. Пациентам ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) с частыми симптомами целесообразно применение 3-х компонентной базисной терапии, которая контролирует уровень системного воспаления и предупреждает развитие обострений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лещенко И.В., Баранова И.И. Преимущества порошковой ингаляционной системы HadiHaler® при лечении хронической обструктивной болезни легких различной тяжести / И.В. Лещенко, И.И. Баранова // Пульмонология. - 2004. - № 4. - С. 124-127.

2. Лещенко И.В. Выбор фиксированных комбинаций лекарственных средств в терапии ХОБЛ / И.В. Лещенко, И.И. Баранова // Consilium Medicum. - 2010. - № 3. (12). - С. 5-11.

3. Лещенко И.В. / Биомаркеры воспаления прп хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко, И.И. Баранова // Пульмонология. - 2012. - № 2. - С. 108-117.

4. Баранова И.И. Клипико-функцнональная и лабораторная оценка эффективности базисной терапии у больных с хронической обструктивной болезнью легких / И.И. Баранова // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 7. - С. 52-58.

5. Баранова И.И. Оценка эффективности базисной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.И. Ба-

ранова // Сб. тр. XXIII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- 2013. - С. 409 - 410.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАДД - бета-агонисты длительного действия

БАКД - бета-агонисты короткого действия

БДП - беклометазон дипропионат

ДДАХ - длительно действующие антихолинэргетики

ДДБА - длительно действующие бетта-агонисты

ДДБД - длительно действующие бронходилататоры

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

КЖ - качество жизни

6-МШП - 6-минутная шаговая проба

ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду

ТБ - тиотропия бромид

ФОРМ - формотерол

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ECLIPSE - «Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints»

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

mMRC - Medical Research Council Dyspnea Scale

SGRQ-C - St. George's Respiratoiy Questionnaire for COPD Patients

SP-D - surfactant protein-D

Sp02 - Saturation of Peripheral Oxygen

БАРАНОВА ИЛОНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.11.2013 г. формат 60x84 '/16. усл.печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 124. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина,3.