Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональная и иммунологическая характеристика больных хроническим бронхитом, иммунокорректирующая терапия

1-9Л

ЛЕЧЕБНО-ОЭДОРОВИГЕЛЬ И ОБ ОБЪЕДИНЕНА ПРИ КАБИНЕТЕ МИНИСТРОВ СССР ЦЕНТРАЛЬНАЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

На правах рукописи

МАРЦИНОВСКИИ ВЛА/ИНИР ЮРЬЕВИЧ

УДК 616.233-002.2:612.017.1

КЛИНИКОЙ УНКЦИОН АЛЬ НАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ. ИМНУНОКОРРИГИРУЩАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.43 - Пульмонология

14.00.36 - Аллергология и иыыунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в клинике кардиологии и общей терапии Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Сильвестров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В.Александров доктор медицинских наук, профессор Е.В.Ермаков

Ведущая организация:

Центральный клинический Краснознаменный госпиталь имени П. В. Нандршса

Защита состоится "/4?" года в часов

на заседании специализированного совета К 168.01.01 в Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР по адресу: 103875, Москва, проспект Калинина, дом 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР

Автореферат разослан " 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Н.К.РОЗОВА

ь ■ I

f ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■■Mrs I

| Актуальность. Эпидемиологические исследования последних

эргадч^ с

- убедительно показывают рост заболеваемости ХНЗЛ, которая

в отдельных регионах СССР достигает 16« и более среди взрослого населения. Особое место в структуре ХНЗЛ занимает хронический бронхит, удельный вес которого составляет до 60v., а среди больных, лечившихся по поводу ХНЗЛ в стационарах -88.2% (Н.В.Путов и соавт., 1982; П.А.Шнипас и соавт., 1983). Ежегодно число больных хроническим бронхитом увеличивается в среднем на 5%. Этому, во многом, способствует снижение защитных возможностей макроорганизма. Наличие вторичной иммунологической недостаточности СВИЮ у больных хроническим бронхитом получило подтверждение в многочисленных исследованиях по изучению иммунного статуса (М.П.Бакулин и соавт., 1984; В.П.Сильвестров и соавт., 1985; С.A.Soutar, 1976, 1977; M.Zembala и соавт., 1978 и др). Это послужило толчком к применении иммунокорригирущей терапии у данной категории больных (В.П.Сильвестров и соавт., 1983; А.Г.Чучалин и соавт., 1984). Вместе с тем, применение различных методов иммуно-коррекции не решило проблему лечения ВИН при хроническом бронхите. Это привело к необходимости поиска новых подходов к иммунокоррекции и, прежде всего, разработке новых медикаментозных средств, обладавших большей тройноетью и селективностью к отдельным субпопуляциям иммунокомпетентных клеток. Среди новых перспективных иммунокорректоров выделяются Т-активин (А.Г.Чучалин и соавт., 1984; J-F.Bach, M.Dardenne, 1982) и катерген (S.Kakumu и соавт., 1983). Однако, существующие подходы к оценке действия иммунокорректоров несовершенны, не разработан вопрос о влиянии иммунотропных препаратов на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. До настоящего времени нет четких показаний и противопоказаний

для их назначения больным с патологией органов дыхания.

Цель роботы состояла в изучении иммунологических нарушений у больных хроническим бронхитом и разработке методов их коррекции. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить характер иммунологических нарушений при хроническом бронхите;

2. Проследить за динамикой иммунологических изменений у больных хроническим бронхитом на разных фазах заболевания;

3. Изучить влияние Т-активина и катергена на субпопуляции иммунокомпетентных клеток;

4. Оценить действие Т-активина и катергена на дыхательную и сердечно-сосудистую системы у больных хроническим бронхитом;

5. Уточнить показания для назначения Т-активина и катергена больным хроническим бронхитом.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике осуществлен субпопуляционкьй анализ иммунокомпетентных клеток с использованием широкого спектра моноклональных антител, позволивших типировать 9 основных популяций периферических лимфоцитов. Проведено сопоставление результатов иммунологического обследования с данными функциональных методов. Показана тесная взаимосвязь тяжести иммунологических изменений и выраженности вентиляционных и гемодинамических расстройств. Применение моноклональных антител позволило выделить различные типы иммунного ответа, соотносящиеся с функциональными классами больных хроническим бронхитом. Рассмотрение клини-ко-функционального статуса больных хроническим бронхитом в зависимости от регуляторного звена иммунитета позволило вскрыть некоторые патогенетические пути эволюционирования хронического бронхита. Показано нормализующее действие Т-активина на иммунный статус и эффективность применения Т-акти-

вина и катергена у больных хроническим бронхитом в фазе обострения.

Практическая ценность работы. Предложены критерии, позволявшие с помощью комплекса функциональных я иммунологических методов обследования выявлять лиц, склонных к вялотекущему и/или рецидивирующему течение воспалительного процесса в легких. Разработаны показания к проведению иммунокорри-гирующей терапии с учетом не только иммунологических нарушений, но и клинико-функциояальных изменений. Даны рекомендации по применению Т-активина и катергена у больных хроническим бронхитом в зависимости от характера иммунологических нарушений и тяжести изменений вентиляции и гемодинамики.

Реализация и внедрение результатов работы. Метод оценки иммунного статуса с использованием мококлональных антител внедрен в 51 ГНБ. Разработанные показания для назначения Т--активина и катергена больным хроническим бронхитом используются в клинической практике 51 ГКБ. Результаты диссертационной работы включены в курс лекций циклов усовершенствования врачей на кафедре кардиологии и общей терапии Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на заседаниях Московского городского научного общества терапевтов, пульмонологической секции С1983, 19843; Республиканской научно-практической конференции С1984); II съезде терапевтов Чувашской АССР С1986); I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (1990); научной конференции клиники кардиологии и общей терапии и отдела реабилитации ЦНИЛ IV ГУ при МЗ СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 раздел в монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

/4С страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит отечественных и /^¿©зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования Обследовано 116 человек, из них 74 больных хроническим бронхитом в фазе обострения, из них мужчин - 42, женщин - 32. Давность заболевания составила от 1 до 33 лет; возраст больных от S1 до 76 Св среднем 49.0+5.93 лет. Указания на перенесенные в прошюм воспалительные заболевания легких (острая пневмония, острый бронхит) имели место у 73.0« больных. Часто упоминались грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Вредные производственные факторы выявлены у 7 (9.5J-0 больных Сбольшая запыленность воздуха, химические ирританты, резкие перепады температуры окружающей среды). В качестве контрольной группы обследовано 42 человека, не имевших заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы в возрасте от 20 до 42 лет. Для идентификации и количественной характеристики субпопуляций иммунокомпетентных клеток использовались монокло-нальные антитела фирм Ortho Diagnostic Systecs Inc, Raritan, NJ, США и Becton Dickinson Monoclonal Center Inc, Mountain View, California, США. Исследование легочной вентиляции проводили на компьотерной пульмонологической системе фирмы Hewlett Packard Со, Desktop Computer Division, Loveland, Colorado (США). Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводилась ингаляционная фармакологическая проба с препаратом "Вентолин-аэрозоль" (Ventolin, Pliva, СФРЮ). Для оценки газового состава альвеолярного воздуха и веитиляционно-перфузионных отношений проводилась непрерывная

регистрация изменений концентрации 02 и COg в выдыхаемом воздухе на газоанализаторах системы "Ergopneunotest" (Erich Jaeger, Wurzburg, ФРГ). Оценка вентшшшонно-перфузионных нарушений проводилась косвенно по капнограше при анализе кривой по L. Muranyi и Н. Lindemann С1981). Состояние малого круга кровообращения оценивали с помощьп кинетокардлографии скорости правого аэлудочка по Л.Б.Андрееву и Н.Б.Андреевой С1971). Для определения показателей гемодинамики большого круга кровообращения использовался ресграфический метод -тетраполярная грудная реография по методике Ю.Т.Пушкаря (1977). Для определения параметров артериального давления регистрировалась тахоосциллогракма на модифицированном аппарате Infraton Pulsoscillograf 0S-22 (ФРГ) с последующим анализом кривой по Н.Н.Савицкому (1956). Регистрация кривых проводилась на универсальном полиграфе Mingograf-81 (Siemens-Elema, Швеция). Расчет и анализ кинетокардиограымы и тетра-полярной грудкой реограшы осуцествлялась на микрокомпьютере HP 9823А (Hewlett-Packard Со, Desktop Computer Division, Loveland, Colorado, США).

Результаты исследозакий и их обсукданив 1. Исходные данные и результаты проведения иммунокорригирущей терапии у больных хроническим бронхитом Для больных хроническим бронхитом било характерно наличие относительной и абсолютной Т-лимфопеюга, снижение количественных показателей популяции Т-хелпэров и Т-супрессоров, предшественников Т-лиыфоцитов, активированных Т-клеток и естественных киллеров на фоне увеличения пула незрелых Т-лим-фоцитов и B-клеток. Изолированная дистальная обструкция была связана с наличием бронхоспазыа, отека слизистой бронхиального дерева и гиперсекрецией. Умеренная альвеолярная гипервентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.

перегрузка правого желудочка и увеличение давления в легочной артерии носили вторичный характер и были связаны с брон-хообструктивным синдромом. После проведения курса базовой терапии (антибиотики: природные и полусинтетические пеницил-лины, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды; бронхо- и му-колитики, противовоспалительные средства) сохранялись относительная и абсолютная Т-лиыфопения, снижение содержания Т-хелперов и Т-супрессоров и активированных Т.-клеток. Продолжали регистрироваться дистальная обструкция, связанная, преимущественно, с отеком слизистой бронхиального дерева и гиперсекрецией, вентиляционно-перфузионные нарушения, умеренная альвеолярная гипервентиляция. Со стороны гемодинамики малого круга кровообращения наметилась тенденция к уменьшению перегрузки правого желудочка и давления в легочной артерии.

В целоц, несмотря на улучшение клинического статуса Сисчезно^нре симптомов интоксикации, уменьшение кашля, изменение характера мокроты и т.д.) обследование иммунной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем выявило далеко неполное функциональное восстановление затронутых воспалительным процессом систем макроорганизма. Это позволило сделать вывод »Необходимости целенаправленных корригирующих воздействий на иммунную систему в период обострения хронического бронхита.

В качестве иммунокорректоров были использованы Т-ак-тивин и катерген. Т-активкн применяли у 14 больных по 100 мкг подкожно однократно в сутки в течение 3 дней на курс, катер-ген назначали по 500 мг per os 3 раза в сутки в течение 10-14 дней на курс у 25 больных.

После курса Т-активина существенно улучшался иммунологический статус: увеличивалось как суммарное содержание лимфоцитов, так и отдельных субпопуляций на фоне уменьшения числа

незрелых Т-клеток. Динамика показателей вентиляционной функции и кровообращения у больных этой группы была такой же, как и у лиц, получавших только базовую терапию.

В целом для группы больных хроническим бронхитом, получавших катерген, было характерно отсутствие влияния на функциональные показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сравнении с базовой терапией. Влияние катергена на иммунную систему реализовалось в уменьшении относительной и абсолютной Т-лимфопении, увеличении пула активированных Т-клеток и естественных киллеров и снижении числа В-лиыфоци-тов.

Таким образом, применение иммунохорригирующей терапии у больных хроническим бронхитом позволило провести иммунологическую реабилитацию в этой группе лиц с большей эффективностью, чем при лечении традиционными методами. При этом наблюдались некоторые отличия в действии катергена и Т-активи-на. Т-активин оказывал нормализующее действие на иммунологический статус, увеличивая содержание всех основных субпопуляций имыунокомпетентных клеток, тогда как катерген стимулировал появление активированных Т-клеток, Т-хелперов и эффектор-ных цитотоксических клеток-киллеров. При оценке функциональных параметров показано, что Т-активин и катерген практически не имели преимуществ перед базовой терапией. Таким образом, полученные данные не позволили дать однозначный ответ в каких случаях следует применять катерген, а в каких - Т-акти-вин ввиду близости получаемых эффектов. Вместе с тем, индивидуальный анализ показал, что иммунологическая эффективность приема Т-активина и катергена во многом зависела от исходного иммунологического статуса. Поэтому нами была произведена попытка изучения влияния Т-активина и катергена у больных хроническим бронхитом, различавшихся состоянием иммунной системы

на момент поступления в стационар.

2. Индивидуальный анализ исходных иммунологических и функциональных данных и обоснование деления больных хроническим бронхитом на группы

Индивидуальный анализ показал, что исходно у 43 из 74 (57.ЗМ больных отмечалось снижение иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров) до менее 1.5 и у 5 (6.7!0 пациентов его значение превосходило 2.5. У лиц с низким иммунорегуляторным индексом у 31 больного его уменьшение было связано с дефицитом Т-хелперов и у 12 - с возрастанием содержания Т-супрессоров. Увеличение иммунорегуляторного индекса свыше 2.5 реализовалось значительным дефицитом Т-супрессоров (до 14.12±1.87* и 235.0010.90 кл/мм3). Таким образом, субпопуляционный анализ содержания иммунокомпетент-ных клеток позволил выделить следующие группы с различным иммунологическим профилем клеток-регуляторов:

1-ая группа - лица с высоким (свыше 2.5) иммунорегуля-торным индексом, обусловленным глубоким дефицитом субпопуляции Т-супрессоров;

2-ая группа - больные со сниженным (менее 1.5) иымуно-регуляторным индексом вследствие низкого содержания Т-хелперов;

3-ья группа - больные хроническим бронхитом с нормальным иммунорегуляторныы индексом на фоне нормального или умеренно сниженного количества Т-хелперов и Т-супрессоров;

4-ая группа - пациенты с низким (менее 1.5) иммуно-регуляторным индексом, связанным с увеличением субпопуляции Т-супрессоров.

Кроме того, деление больных хроническим бронхитом на группы в основу которого положено состояние регуляторного ап-

парата иммунной системы, а именно содержание и соотношение Т-хелперов и Т-супрэссоров, соответствовало различным функциональным классам, отличавшимся друг от друга по тяжести нарушений бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузи-онных отношений и гемодинамики большого и малого круга кровообращения.

Для больных 1-ой группы характерен резкий дефицит кле-ток-супрессоров; содержание Т-хелперов мало изменено. Вследствие описанных изменений иммунорегуляторный индекс превышал нормальные значения. Помимо этого, регистрировалось увеличение незрелых Т-лимфоцитов и дефицит естественных киллеров. Обструктивные нарушения носили, как правило, умеренный характер и локализовались в дистальных отделах бронхиального дерева. Альвеолярная гипервентиляция и вентшгяционно-перфу-зионные нарушения выражены в минимальной степени. Показатели центральной гемодинамики соответствовали эукинетическому типу; давление в легочной артерии повышено умеренно. Изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем в этой группе больных хроническим бронхитом соответствовали I функциональному классу СВ.П.Сильвестров и соавт., 1985).

2-ая группа характеризовалась значительным снижением Т-хелперов и иммунорегуляторнбго индекса на фоне выраженной Т-лимфопении и Ж-дефицита. У больных хроническим бронхитом, составивших 2-ую группу, выявлялись функциональные изменения, свойственные II функциональному классу.

Для больных 3-ей группы типична умеренная Т-лимфопения с увеличением содержания незрелых Т-клеток и дефицит естественных киллеров. Что касается клеток-регуляторов, то их соотношение колебалось в нормальных для здоровых лиц пределах, а количественные показатели были либо в пределах нормы, либо умеренны снижены. У больных этой группы наблюдалась бронхи-

альная обструкция на уровне мелких и средних бронхов, которая, примерно, у 74% больных носила значительный и резкий характер. У больных 3-ей группы, как правило, вентиляционно-перфу-зионные нарушения резко выражены. Для гемодинамики большого круга кровообращения характерен эукинетический тип. Повышение давления в легочной артерии обусловливалось, главным образом, увеличением легочного сосудистого сопротивления; наблюдалась перегрузка правого желудочка. Изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных этой группы соответствовали III функциональному классу.

У больных 4-ой группы наблюдалось относительное увеличение содержания Т-супрессоров и незрелых форм лимфоцитов с фенотипом ОКТ 6+ на фоне умеренно сниженного содержания Т-хел-перов. Иммунорегуляторный индекс резко снижен. Как и в первых группах имеется дефицит К- и ПК-клеток. В отличие от 2-ой и 3-ей групп суммарное содержание Т-лимфоцитов находилось в пределах нормы. У преобладающего большинства больных 4-ой группы наблюдалась дистальная обструкция значительной и резкой степени. Нарушения вентиляции/перфузии крайне выражены. Показатели центральной гемодинамики укладывались в гипокинетический тип или находились на нижних границах эукинетическо-го типа. Легочная гипертензия развивалась за счет увеличения легочного сосудистого сопротивления. Подобные изменения типичны для больных хроническим бронхитом III-IV функционального классов.

Таким образом, суммируя изложенное, можно свидетельствовать увеличение тяжести иммунологических, вентиляционных и гемодинамических расстройств при переходе от 1-ой к 4-ой группе хронического бронхита.

3. Изменение иммунологических, вентиляционных и гемодинамических показателей больных хроническим бронхитом,

получавших комплексную терапию с включением Т-активина

Исходя из механизмов действия, Т-активин назначался больным с дисбалансом регуляторного звена иммунитета, ОКТ 4+--лимфопенией и низким иммунорегуляторным индексом, т.е. у больных 2-ой и 4-ой групп. Т-активин применен у 14 больных с обострением хронического бронхита. Исходно у 10 больных регистрировался абсолютный и относительный дефицит Т-хелперов и низкий иммунорегуляторный индекс С 2-ая группа); 4 пациента при наличии абсолютной ОКТ 4+-лиыфопении имели количественное преобладание популяции Т-супрессоров над Т-хелперами С 4-ая группа).

Применение Т-активина у больных хроническим бронхитом 2-ой группы вело к более выраженной по сравнению с традиционными методами лечения нормализации иммунного статуса с восстановлением соотношения и количественных характеристик популяций Т-хелперов и Т-супрессоров и увеличением пула активированных Т-лимфоцитов и К- и ПК-клеток. Прием Т-активина не ухудшал, а в ряде случаев улучшал бронхиальную проходимость. Уменьшение альвеолярной гиповентиляции и вентиляционно-перфу-зионных нарушений на фоне введения Т-активина также было более значимо, чем в группе сравнения (базовая терапия). В целом, применение Т-активина у больных хроническим бронхитом 2-ой группы имело явные преимущества перед традиционными методами лечения без включения иммунокорректора Т-активина (табл. 1). Назначение Т-активина у больных 4-ой группы вызывало нормализацию соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне количественного роста этих субпопуляций. Возрастал пул активированных Т-лимфоцитов и естественных и антителозависи-мых клеток-киллеров. Однако, у больных этой группы включение в комплексную терапию Т-активина не улучшало бронхиальную проходимость и вентиляционно-перфузионные отношения. Отсутст-

Таблица

/$<намиха иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом 2-ой группы, пэлучавмих комплексную терапию с включением Т-активина

Показатели Контроль Больные хроническим бронхитом

Исходно Базовая терапия Г-активин

ОКТ 3+, У. п 72.95+1.05 кл/мм 546.59+85.82

ОКТ 4+, У. о 44.82+1.04 кл/мм 937.84+57.82

ОКТ 8+, У. о 28.54+0.67 кл/ШГ 650.31183.46

ОКТ 4+/0КТ 8+ 1.63910.094 1.112+0.034*** 1.75510.159 1.558+0.115

ОКТ 6+, •/. о 1.3210.07 кл/1ш 31.9113.88

0КВ 7+, У. ~ 17.70+0.73 кл/мм 373.26+23.85

57.46+1.66 *** 1007.28+74.71***

28.51+0.95 *** 475.91+46.60***

25.81+0.92 455.00+52.17**

58.4715.12 807.20+70.23

32.7013.17 461.55144.17

19.0311.92 285.95161.20

70.1014.55 1 1129.37162.131

42.6713.15 1 678.38150.101

27.5511.30 1 439.05125.40t

6.29+0.88 *** 129.41120.72***

29.47+1.50 *** 523.33159.41**

6.0010.59 98.23120.96

26.2011.79 351.00171.07

5.1810.95 81.57114.29

25.8813.58 408.40151.62

Примечания: здесь и в таблицах 2-5 * - достоверно в сравнении с контрольн группой на 90Х уровне значимости (р<0.1); ** - на 95У. уровне Ср<0.053; *** - на 99Х уровне (р<0.013; 1 - достоверно в сравнении с группой базовой терапии на 9054 уровне значимости 1р<0.13; - на 95% уровне (р<0.05); Ш - на 99% уровне Ср<0.01)

Таблица I

Динамика иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом 4-ой группы, получавших комплексную терапию с включением Т-активина

Показатели Контроль Больные хроническим бронхитом

Исходно Базовая терапия Т-активин

ОКТ 3+, У. о 72.95+1.05 кл/мм 546.59+85.82

ОКТ 4+, У. , 44.8211.04 кл/мм 937.84+57.82

ОКТ 8+, У. о 28.5410.67 кл/мм 650.31183.46

ОКТ 4+/0КТ 8+ 1.639+0.094 1.12610.077*** 1.70010.260 1.962+0.480

0КВ 7+, У. о 17.7010.73

69.42+1.91 1403.071149.92

37.0911.68 *** 745.27155.60**

33.8611.60 *** 662.46197.91

62.3017.70 999.40181.70

36.5516.05 581.20122.70

21.45+0.25 352.15167.65

73.08+3.96 1252.92+62.63Г

44.94+3.27 768.32+43.99Г

26.0213.39 448.54162.89

кл/мм 373.26+23.85

26.3312.26 * 507.58+63.26**

27.6011.40 449.50169.30

29.82+3.28 512.28+56.74

во вал нормализующий эффект и на геио динамику большого и малого круга кровообращения. Следовательно, Т-активин не имел преимуществ перед традиционными методами лечения у больных этой группы Стабл. 2).

4. 1Ьнэнениэ иммунологических, вентиляционных и геыодинамических показателей больных хроническим бронхитом, получавших комплексную терапию с включением катергена Катерген применен у 25 больных с обострением хронического бронхита. Исходно у 10 больных хроническим бронхитом отмечался ОКТ 4+-дефицит и низкий иммунорегулятсрный индекс С2-ая группа), 11 пациентов имели норьшльные значения соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров С 3-ья группа) и у 4 больных популяция Т-супрессоров количественно доминировала над Т-хел-перами, что реализовалось в снижении иммунорегуляторного индекса С4-ая группа).

Применение катергена у больных хроническим бронхитом 2-ой группы вело к увеличению содержания Т-хелперов при отсутствии изменений или умеренном снижении популяции Т-супрессоров, вследствие чего возрастал иммунорегуляторный индекс. Однако, эти сдвиги по своей направленности и величине не отличались от таковых при лечении традиционными методами. Кроме того, катерген существенно увеличивал количество активированных и незрелых лимфоцитов и К- и КК-клеток. После курса катергена увеличилась перегрузка правого желудочка и легочное сосудистое сопротивление при тенденции к нормализации параметров центральной гемодинамики. Как и базовая терапия, катерген вызывал незначительную альвеолярную гипервентиляцию и снижение СО2 в смешанной венозной и артериальной крови. В целом, применение катергена у больных хроническим бронхитом 2-ой группы не имело преимуществ перед базовой терапией .Стабл. 3).

Таблица

Динамика иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом 2-ой группы, получавших комплексную терапию с включением катергена

Показатели

Контроль

Больные хроническим бронхитом

Исходно

Базовая терапия Катерген

ОКТ 3+, V. , 72.95+1.05 кл/ьш 546.59+85.82

ОКТ 4+, % о 44.82+1.04 кл/мм 937.84+57.82

ОКТ 8+, К о 28.54+0.67 кл/мм 650.31+83.46

ОКТ 4+/0КТ 8+ 1.639+0.094 1.11210.034*** 1.755+0.159 1.630+0.082

ОКТ б\ •/. _ 1.32+0.07 шлаг 31.91+3.88

ОКБ 7+, % о 17.70+0.73 кл/мм 373.26+23.85

57.46+1.66 *** 1007.28+74.71***

23.51+0.95 *** 475.91146.60***

25.81±0.92 455.00+52.17**

58.47+5.12 807.20+70.23

32.70+3.17 461.55+44.17

19.03+1.92 285.95+61.20

61.38+3.23 941.68+63.111

37.93+4.20 582.03+65.731

23.08±1.42 353.75+25.66

6.29+0.88 *** 129.41+20.72***

29.47+1.50 *** 523.33+59.41**

6.00+0.59 98.23+20.96

26.20+1.79 351.00+71.07

4.80+2.34 81.33+50.00

28.15±1.99 430.50+29.41

Таблица

Динамика иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом 3-ой группы, получавших комплексную терапию с включением катергена

Показатели Контроль Больные хроническим бронхитом

Исходно Базовая терапия Катерген

ОКТ 3+, •/. о 72.95+1.05 кл/мм 546.59+85.82

ОКТ 4+, •/. - 44.82+1.04 кл/мм 937.84+57.82

ОКТ &*,'/. о 28.54+0.67 кл/мм 650.31+83.46

ОКТ 4+/0КТ 8+ 1.639+0.094 1.856+0.053** 1.639+0.076 2.073+0.254'

ОКТ 6+, ?< о 1.32+0.07 кл/мм 31.91+3.88

0КВ 7+, '/. о 17.70+0.73 кл/мм 373.26+23.85

64.76+1.50 *** 1165.76+111.17**

40.8911.47 742.42174.91**

22.3810.93 *** 401.54140.87***

61.57+2.05 889.79+88.02

35.41+1.14 490.41+40.56

22.19+1.16 310.30+30.25

73.47+1.68 ■ 1077.17+120.9:

45.90+1.07 • 669.00+56.60'

22.80+2.69 338.77+70.40

5.3310.74 *** 104.54117.80***

28.2111.55 *** 517.08+67.82**

5.11+1.07 88.42+20.55

31.6111.88 446.41158.40

4.77+1.11 66.40+10.42

19.9010.40 291.70133.29

Для больных 3-еЯ группы на фоне лечения катергеном было характерно увеличение содержания Т-лимфоцитов. Возрастание иммунорегуляторного индекса обусловлено, в большей мере, сокращением популяции Т-супрессоров, нежели увеличением содержания Т-хелперов. Существенно повышалось количество активированных и незрелых форм лимфоцитов и клеток-киллеров. Описанные изменения носили более выраженный характер, чем на фоне базовой терапии. Под воздействием катергена не происходило существенного увеличения показателей вентиляции, практически отсутствовало влияние на гемодинамику большого и малого круга кровообращения. Вместе с тем, катерген вызывал выраженную альвеолярную гиповентиляцию с увеличением напряжения СО^ в смешанной венозной и артериальной крови и уменьшением парциального давления 02 в альвеолярном воздухе. При этом, значительно ухудшались вентиляционно-перфузионные отношения. Суммируя изложенное можно сделать вывод об отсутствии преимуществ применения катергена у больных хроническим бронхитом 3-ей группы перед традиционными методами лечения Стабл. 43.

У больных 4-ой группы применение катергена вызывало снижение содержания. Т-супрессоров на фоне увеличения популяции Т-хелперов, что обусловливало возрастание иммунорегуляторного индекса. Существенно уменьшался К- и №С-дефицит. Назначение катергена больным 4-ой группы сопровождалось улучшением показателей функции внешнего дыхания и вентиляционно-перфузи-онни нарушений в сравнении с базовой терапией. Под влиянием катергена уменьшалась перегрузка правого желудочка, возрастали показатели гемодинамики большого круга кровообращения. Применение катергена у больных хроническим бронхитом этой группы имело явные преимущества в сравнении с базовой терапией (табл. 5).

1В

Таблице

Динамика иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом 4-ой группы, получавыих комплексную терапию с включением катергена

Показатели Контроль Больные хроническим бронхитом

Исходно Базовая терапия Катерген

ОКТ 3+, '/. о 72.9511.05 69.42±1.91 62.30+7.70 67.60+2.53

кл/Ми 546.59185.82 1403.07+149.92 999.40+81.70 994.93+143.8

ОКТ 4+, V. о 44.82+1.04 37.09±1.68 *** 36.55+6.05 43.73±0.74

кл/ым 937.84+57.82 745.27+55.60** 581.20+22.70 611.10190.40

ОКТ 8+, % о 28.54+0.67 33.86±1.60 *** 21.45±0.25 25.70+4.03

кл/Ми 650.31±83.46 662.46±97.91 352.15+67.65 348.93+40.35

ОКТ 4+/0КТ 8+ 1.639±0.094 1.126+0.077«=» 1.700+0.260 1.783+0.267

ОКБ 7+, Я о 17.70+0.73 26.33±2.26 * 27.60+1.40 26.60+0.32

кл/мм 373.26123.85 507.58+53.26** 449.50169.30 371.00+51.93

выводы

1. У больных хроническим бронхитом в фазе обострения выявляется признаки вторичной иммунологической недостаточности. Степень ее выраженности зависит от тяжести и длительности болезни. Субпопуляционный анализ иммунохоыпетентных клеток позволяет выделить различные типы вторичной иммунологической недостаточности с учетом нммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров).

2. Для каждого варианта вторичной иммунологической недостаточности может быть выявлено своеобразие клинических признаков и различная выраженность вентиляционных и геиодинамических нарушений. Полученные данные являются основанием для разделения больных хроническим бронхитом на функциональные классы.

3. Комплексное изучение иммунного статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений и гемодинамики большого я малого круга кровообращения позволяет адекватно оценивать компенсаторные возможности организма на разных стадиях хронического бронхита и контролировать эффективность терапии.

4. Икмунокоррекция должна проводиться с учетом клинического течения заболевания, выраженности вторичной иммунологической недостаточности и изменений показателей функции внеа-кего дыхания и гемодинамики.

3. На ранних стадиях хронического бронхита в фазе обострения целесообразно применение Т-активина для восстановления измененной иммунологической реактивности. Назначение Т-активина больным хроническим бронхитом с развернутой картиной суб- или декомпенсированного легочного сердца не имеет преимуществ перед традиционными методами лечения.

6. Назначение катергена оправдано на поздних стадиях хронического бронхита, так как он сочетает иьшунокорригарув-

щее с антиоксвдантным в мембраностабилизируююш действием.

ПРАГГИЧЕСИС РЕСОНЕНДАЦЖ

1. Для оценки тяжести больных хроническим бронхитом и выбора адекватного метода медикаментозного воздействия необходимо комплексное изучение иммунного статуса, вентиляции, гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений. Основными критериями анализа данных иммунологического исследования следует считать содержание и соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров.

2. Комплексное лечение больных хроническим бронхитом должно проводиться с учетом стадии заболевания, определяемой характером иммунологических нарушений и тяжестью вентиляционных и гемодинамических расстройств. Препараты тимуса СТ-активин) целесообразно применять на ранних этапах хронического бронхита, когда ведущими патогенетическими механизмами являются иммунологические. Использование катергена оправдано у больных хроническим бронхитом на поздних стадиях заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим обструктивкыы бронхитом. Иммуномодулирующая терапия. - Тер.арх., 1983, т.55, N12, с.61-64 Ссовместно с В.П.Силь-вестровым, А.В.Карауловым).

2. О новых подходах к диагностике хронического бронхита. Взаимосвязь функциональных и иммунологических нарушений. -Тер.арх., 1986, т.58, N6, с.84-93 Ссовместно с В.П.Силь-вестровым, А.В.Карауловым, Ю.И.Хроменковыы, И.В.Хваталиным, С.Н.Семиным).

•3. Иммунокорригирующая терапия при хронических неспецифических заболеваниях легких. - Тер.арх., 1987, т.59, N5, с.73-77 Ссовместно с В.П.Сильвестровым, М.П.Бакулиным,

A.В.Карауловым).

4. Хроническое легочное сердце: функционально-иммунологические аспекты диагностики и лечения. - В кн.: XIX Всесоюзный съезд терапевтов (тезисы докладов). М., 1887, с.183-185 (совместно с В.П.Сильвестровым, Ю. А.Сурововым, С.Н.Семиным).

5. Об эффективности некоторых иммунотропных препаратов при хроническом бронхите. - Тер.арх., 1988, т.СО, N3, с.42-45 (совместно с В.П.Сильвестровым, А.В.Карауловым, С.Н.Семиным, В.И.Огарковым).

6. Качественный анализ кривых поток-объем спирографи-ческого исследования. - Тер.арх., 1989, т.61, N4, с.97-105 Ссовместно с В.П.Сильвестровым, С.Н.Семиным, И.А.Пакулиным, Ю.А.Сурововым).

7. Возможности капнографии в ранней диагностике обструктивных нарушений вентиляции. - Тер.арх., 1989, т.61, N3, с.91-94 (совместно с В.П.Сильвестровым, С.Н.Семиным).

8. Современные подходы к лечению больных с проявлениями вторичного иммунодефицита. - В сб.: I Всесоюзный съезд иммунологов (тезисы докладов). М., 1989, с. 229-230 (совместно с М.П.Бакуниным).

9. Взаимосвязь иммунологических и функциональных нарушений у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. - В сб.: I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания (тезисы докладов). Киев, 1990, с.154 (совместно с

B.П.Сильвестровым, С.Н.Семиным, М.П.Бакулиным).

10. Неспецифические заболевания легких: клиника,

диагностика, лечение. Воронеж, ВГУ, сс.215 (совместно с В.П.Сильвестровым, А.В.Никитиным, М.П.Бакулиным, С.Н.Се- Г миным, В. Э. Оме л всяком, Л. В. Васильевой, ¡Э.И.Символоковым, \ И. В. Чесноковой). \ (\ л f Й .1 ajjJJl^U^I ^