Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика состояния тонкой кишки при гиполактазии

На правах рукописи

Вахрушева Наталья Валерьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ГИПОЛАКТАЗИИ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООУиоо^"■

Ижевск - 2007

003058887

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская

академия»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вахрушев Яков Максимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Виноградова Мария Алексеевна

кандидат медицинских наук, доцент

Савельева Татьяна Викторовна

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский

институт гастроэнтерологии (г Москва)

Защита диссертации состоится

2007 года в ,)_часов

на заседании диссертационного совета К 208 029 02 при ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия по адресу 426034, г Ижевск, ул Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия

Автореферат

разослан «Ж»

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Казакова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лактазная недостаточность является самой частой причиной синдрома нарушенного энтерального всасывания (С В Бель-мер, 2000, Валенкевич Л Н и соавт, 2000, Златкина А Р, 2002, Валенкевич Л Н, Яхонтова О И, 2005) Как показали данные последних лет, более 50 млн взрослых жителей США плохо переносят молоко и молочные продукты из-за дефицита лактазы в кишечнике (Suarez F et al, 1995) По литературным данным, в Европе около 50% взрослого населения не переносят молоко (С В Бель-мер, 2000) Распространенность первичной гиполактазии в целом по России составляет 16% (Мухина Ю Г и соавт, 2006)

В последние годы большое внимание обращается на вторичную гипо-лакгазию, которая может возникать не только при заболеваниях кишечника, но и при поражениях других органов пищеварения (Vega Franco L , 1996, Парфенов А И и соавт, 2000, Валенкевич Л Н, Яхонтова О И, 2005) Это обусловлено тем, что при данных заболеваниях возникают значительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к развитию вторичной гиполактазии

В развитии синдрома нарушенного всасывания большое значение придается дисбиозу кишечника (Златкина А Р , 2004, Парфенов А И, 2005), однако сопряженность изменений микрофлоры кишечника и лактазной недостаточности остается малоизученной Последние годы важная роль в стимуляции, координации пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте придается гастроинтестинальным гормонам и гормонам желез внутренней секреции (Вах-рушев Я М и соавт, 1998, Иезуитова Н Н, Тимофеева Н М, 1999, Бутов М А и соавт, 2007, Remke Н Е , 1990) Вместе с тем, еще недостаточно сведений о роли гормонов в нарушении гидролиза и резорбции пищевых веществ при гиполактазии

Ранее основой лечения лактазной недостаточности считалась элимина-ционная диета с исключением молока и молочных продуктов или употребление

безлактозных или малолактозных продуктов, которые выпускаются пищевой промышленностью (Garsia-Garibay М, Gomez-Ruiz L, 1994) Однако, безлак-тозная диета не только сужает рацион больного, но и вызывает, по последним данным, дефицит некоторых необходимых веществ в организме, в том числе кальция (Валенкевич JIН, Яхонтова О И, 2005, Метельский С Т и соавт, 2005, Мухина Ю Г и соавт, 2006) Минеральный обмен в той или иной мере нарушается у всех больных с синдромом нарушенного всасывания По данным С Holden и R Масе (1997) гидролиз лактазы вызывает усиление всасывания кальция, даже при дефиците витамина Д Поэтому при гиполактазии возможно уменьшение всасывания кальция, что может приводить к патологическому снижению массы костной ткани В последнее время появились работы, в которых показано, что у женщин после наступления менопаузы значительно снижается уровень активности лактазы, это приводит к нарушению всасывания кальция из кишечника и тем самым к остеопорозу (Devogelaer J Р , 1997, Russo F et al, 1997) Подобное же развитие остеопороза у пожилых мужчин ряд авторов так же связывает с развитием гиполактазии (Laroche М etal, 1995) Полное исключение лактозы так же ведет к нарушению биоценоза кишечника, поскольку молочный сахар является питательным субстратом для лактобактерий (Мухина Ю Г и соавт ,2003)

В связи с этим поиск оптимальных путей терапии больных с первичной и вторичной гиполактазией остается актуальной проблемой

Цель работы - совершенствование лечения больных с лактазной недостаточностью на основе комплексных исследований функционального состояния тонкой кишки

Задачи исследования.

1 Изучение частоты и особенностей клинического течения первичной и вторичной гиполактазии

2 Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки у пациентов с первичной и вторичной лактазной недостаточностью

3 Изучение роли нейрогуморальных факторов в нарушении функционального состояния тонкой кишки

4 Клиническая оценка терапевтической эффективности сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных с первичной и вторичной гиполактазией

5 Изучение влияния терапии на функциональное состояние тонкой кишки по данным ближайших и отдаленных наблюдений

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые дана сравнительная оценка клинического течения и характера нарушений пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки у больных с первичной и вторичной гиполактазией Описаны особенности нарушений метаболизма углеводов, белков, липидов и кальция при энтеральной лактазной недостаточности Новым является установление зависимости изменений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника от вида гиполактазии Впервые исследованы нейрогуморальные регуляторные факторы и их роль в нарушении функционального состояния тонкой кишки при гиполактазии Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных с гиполактазией

Практическая значимость работы. Результаты исследований вносят вклад в углубление современных представлений о первичной гиполактазии и формировании вторичной гиполактазии Последовательное применение нагрузочных проб с moho-, ди- и полисахаридами позволяет выявить характер нарушения в пгацеварительно-резорбционном процессе у больных с первичной и вторичной гиполактазией Использование лактазы и панкреатина в составе комплексной терапии позволяет повысить эффективность лечения больных с гиполактазией Для стабилизации клинического эффекта рекомендуется не только курсовое назначение лактазы и панкреатина во время обострения хронических заболеваний у пациентов с гиполактазией, но и ситуационный их прием при употреблении любых лактозосодержащих продуктов

Положения, выносимые на защиту:

1 При оценке функционального состояния тонкой кишки больных с ги-полактазией необходимо комплексное исследование для выявления наличия парциальных нарушений пищеварения и всасывания

2 В нарушении функционального состояния тонкой кишки у больных с гиполактазией существенная роль принадлежит гормональным факторам

3 Включение в комплексную терапию больных с гиполактазией лактазы и панкреатина способствует клинической ремиссии заболеваний, приводит к восстановлению пищеварения и всасывания в тонкой кишке, благоприятно влияет на биоценоз кишечника, метаболизм углеводов, белков, липидов и электролитов

Внедрение в практику. Метод лечения больных с гиполактазией внедрен в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им И Б Однопозова и гастроэнтерологического отделения ГУЗ 1 РКБ города Ижевска

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ (2 из них в журналах, рецензируемых в ВАК), в том числе 2 информационных письма, утвержденных МЗ Удмуртской республики

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро 2003» (Санкт-Петербург, 2003), УП Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию хирургической службы ГКБ № 8 им Однопозова И Б (Ижевск, 2004), на Санкт-Петербургской медицинской ассамблее - 2004 «Врач - провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2004), на V съезде научного общества гастроэнтерологов России XXXII Сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005), на 13-й научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2005), на выездном пленуме НОГР «Клинико-патогенетические аспекты

желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения диагностика, лечение и профилактика» (Тверь, 2005), на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007)

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 216 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы Текст иллюстрирован 35 таблицами, 18 рисунками, 3 выписками из историй болезни Список литературы включает 291 источник отечественных и 151 - иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 150 больных с гиполактазией в возрасте от 17 до 65 лег Помимо изучения анамнестических и физикальных данных, использовались современные лабораторно-инструментальные, биохимические и радиоиммунологические методы исследования

Функциональное состояние тонкой кишки у больных с гиполактазией изучалось с помощью тестов клинической диагностики Для выявления гипо-лактазии использовали нагрузочную пробу с лактозой Для изолированного исследования резорбтивных процессов использовались вещества, не подвергающиеся ферментативной обработке в кишечнике глюкоза, Д-ксилоза Состояние пристеночного и полостного пищеварения в тонкой кишке оценивалось по степени усвоения дисахарида сахарозы и полисахарида растворимого крахмала Проба с Д-ксилозой проводилась по методике, предложенной П О Гасановой и А И Шамовым и позволяла также дифференцировать первичную и вторичную гиполактазию (1988) Если в моче определялось менее 1,2 г/л Д-ксилозы, диагностировалась вторичная гиполактазия, если же 1,2 г/л и более - первичная

Последовательное применение указанных нагрузочных проб позволяет

оценить как процессы гидролиза, так и абсорбцию

Для выяснения механизмов нарушения пищеварительной и всасыв тельной функции тонкой кишки у больных с гиполактазией в динамике прои ведено так же копрологическое исследование, исследование биоценоза кише ника, двигательной функции кишечника по данным пассажа контраста по то кой кишке, ирригоскопии и фиброколоноскопии

Для определения характера патологии желудочно-кишечного тракт использовались данные эзофагогастродуоденоскопии и ультразвукового иссл дования органов брюшной полости Эндоскопическое исследование гастродуо денальной зоны проводилось с помощью фиброскопов фирмы «Olympus» - rat рофиброскоп 7F nbg ВК и дуоденофиброскоп 7F тип В Ультразвуковое иссле дование проводилось на аппарате фирмы «Aloka» Данный метод позволял по лучать дополнительные сведения о состоянии гепатобилиарной системы, под желудочной железы

Для оценки кислотообразующей функции желудка применялся мето интрагастральной рН-метрии с использованием первичных преобразователе (pH - зондов), преобразующих физико-химический параметр среды - концен трацию водородных ионов в электрический сигнал в диапазоне величины pH о 1,0 до 9,3 Интрагастральная рН-метрия проводилась натощак, при исключени приема накануне каких-либо секреторных и антисекреторных препаратов Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю Я Лея (1987)

Радиоиммунологическое исследование гормонов проводилось с помо щью стандартных наборов зарубежных и отечественных фирм Гастрин опреде лялся с помощью набора GASK-PR фирмы «CIS bio international» (Франция) инсулин, кортизол наборами Минского института биоорганической химии (Бе ларусь), С-пептид, трийодтиронин и тиреотропный гормон гипофиза с помощь наборов фирмы «Immunotech» (Чехия)

Лабораторные и инструментальные исследования проводились динамике до и после курса лечения, а так же в отдаленные сроки (через 1 го

после проведенной терапии) Данные лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 40 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 50 лет

После сбора и группировки материала была проведена его статистическая обработка на персональном компьютере ШМ РС Математический аппарат включал традиционные методики вычисления относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±т), оценку достоверности различий показателей и средних по критерию Стьюдента (t), выявление связи между признаками с определением критерия согласия (х2), коэффициента парной корреляции Пирсона (г) и рангового коэффициента корреляции Спирмена (р) При оценке достоверности различия показателей в группах больных с первичной, вторичной гиполактазией и группой контроля использовался критерий Данета

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных женщин было 63 (42,0%), мужчин - 87 (58,0%) Средний возраст у мужчин составил 38,2±1,7 лет, у женщин - 49,2±1,8 лет На основании проведенного теста с Д-ксилозой установлено, что среди больных доминировала вторичная гиполактазия - 108 человек (72,0%), лишь у 42 человек (28,0%) обнаружена первичная недостаточность лактазы Длительность течения первичной гиполактазии в связи с более ранним ее дебютом закономерно превалировала над длительностью течения вторичной В группе с вторичной гиполактазией преобладали больные с длительностью ее течения 1-5 лет, с вторичной -более 20 лет

Среди возможных способствующих факторов развития гиполактазии более 50,0% обследованных отметили в анамнезе длительный прием лекарсвен-ных препаратов, отрицательно влияющих на слизистую оболочку тонкой кишки Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, найз, ортофен, вольтарен, диклофенак, индометацин, анальгин, баралгин) принимали 18,0% больных, ингибиторы протонной помпы (омез, промез, омепразол, омитокс,

ультоп) - 30,0% больных, антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, ампициллин, азитромицин, доксициклин, макропен, фромилид) - 26,0% больных У 50,7% больных один или оба родителя не переносили молоко

Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология желудочно-кишечного тракта, при этом у 43,3% больных отмечено сочетание 2-4 сопутствующих заболеваний У больных с первичной гиполактазией хронический холецистит встречался в 44,7% случаев, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - в 23,7% и хронический панкреатит - в 18,4% случаев У больных с вторичной гиполактазией преобладал хронический панкреатит -39,4%, хронический холецистит - 25,3% и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 19,2%

Помимо заболеваний пищеварительной системы, у 9,3% больных с гиполактазией выявлены различные заболевания кожи, у 13,3% - опорно-двигательного аппарата, у 20,0% - сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь)

Проведенные исследования показали у всех больных (100%) непереносимость цельного молока, у 10,0% - кефира, у 10,0% - сыра, у 20,0% - сметаны, у 20,0% - сливочного масла, у 14,0% - творога

При поступлении в стационар 52,4% больных с первичной гиполактазией и 74,1% с вторичной жаловались на боли в животе после употребления молока и кисломолочных продуктов, урчание в животе отмечали 52,4% и 71,3%, вздутие живота - 66,7% и 96,3% больных, жидкий стул с кислым запахом 81,0% и 97,2% больных соответственно У 62,3% больных, имеющих болевой синдром, боль была умеренной интенсивности и носила спастический характер, у 23,2% -боль была интенсивной, у 14,5% — чередование ноющих и интенсивных болей

Помимо основных клинических симптомов гиполактазии, больные предъявляли жалобы, характерные для сопутствующих заболеваний У 63,3% больных выявлены проявления астенического синдрома

При объективном исследовании обнаружена обложенность языка белым налетом у 95,2 и у 98,1%, болезненность при пальпации в эпигастрии у 64,3 и у

68,5%, в околопупочной области - у 21,4 и у 44,4%, в точке Поргеса - у 40,5 и у 64,8%, отделов толстой кишки - у 21,4 и у 56,5%, положительные желче-пузырные симптомы - у 52,4 и у 39,4% больных с первичной и вторичной гипо-лактазией соответственно У 58 больных (38,7%) отмечены явления гиповитаминоза Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе были у 35 больных (23,3%), пищевая аллергия - у 24 (16,0%), поливалентная -у 5 больных (3,3%)

Для определения наличия гиполактазии нами применялась нагрузочная проба с лактозой Прирост гликемии через час после нагрузочной пробы с лактозой у больных с первичной (0,40±0,08 ммоль/л) и вторичной (0,47±0,09 ммоль/л) гиполактазией достоверно не отличался и был существенно ниже, чем в группе контроля (1,24±0,19 ммоль/л) Нарушение толерантности к лактозе у больных подтверждал и тот клинический факт, что в течение одного - четырех часов после нагрузки лактозой у 90% больных появлялись клинические признаки гиполактазии (вздутие, урчание в животе, жидкий пенистый стул, боли в околопупочной области спастического характера)

Прирост гликемии после нагрузки сахарозой у больных с первичной и вторичной гиполактазией был достоверно ниже, чем в группе контроля (1,24±0,28 ммоль/л, р<0,01, 0,75±0,21 ммоль/л, р<0,001, 2,70±0,38 ммоль/л соответственно) Проведенное нами исследование показало, что у больных с гиполактазией усвоение сахарозы достоверно снижено, причем изменения мембранного пищеварения более выражены в группе больных с вторичной гиполактазией Это может быть связано не только с подавлением собственно кишечного пищеварения, но и с нарушением адсорбции ферментов (главным образом панкреатических), принимающих участие в мембранном пищеварении Деятельность этих двух систем тесно связана (Уголев АМ, 1986, Виноградова ТВ, 2002)

При изучении полостного этапа пищеварения с помощью растворимого крахмала выявлено нарушение, более выраженное у больных с вторичной

гиполактазией Прирост гликемии через час после нагрузочной пробы с крахмалом у больных с первичной и вторичной гиполактазией составил 0,84±0,22 ммоль/л и 0,28±0,11 ммоль/л (р<0,05), что ниже, чем в контрольной группе -1,65 ±0,41 ммоль/л (р>0,05 и р<0,01 соответственно) Возможно, это связано с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы, которые выявлены у обследованных больных Полостное пищеварение - сложный процесс Оно зависит от функционирования поджелудочной железы, желчеотделения, расщепления пищи в желудке и кишечнике, всасывания под действием ферментов Нарушение полостного пищеварения в большей степени сопряжено с изменением гидролиза пищевых веществ в кишечнике и нарушением двигательной функции желудочно-кишечного тракта (Гребенев А Л, Мягкова Л П, 1994, Мухина Ю Г, 1997, Вахрушев Я М, 1999)

Проведенные нами исследования всасывательной функции тонкой кишки показали, что высота гликемических кривых у больных с гиполактазией была значительно ниже, чем у лиц группы контроля Прирост гликемии через 30 минут после нагрузки глюкозой у больных с первичной и вторичной гиполактазией достоверно не отличался и составил 1,90±0,26 ммоль/л и 1,76±0,25 ммоль/л соответственно В группе контроля прирост гликемии составил 2, 76 ±0,42 ммоль/л, что достоверно больше, чем у больных с вторичной гиполактазией (р<0,05) Использование нагрузочной пробы с Д-ксилозой позволяет дифференцировать первичную и вторичную гиполактазию при выделении с мочой менее 1,2 г/л Д-ксилозы диагностируется вторичная гиполактазия, при выделении 1,2г/л и более - первичная (Бышевский АШ, Терсенов О А, 1994) По данным наших исследований уровень Д-ксилозы в моче составил 1,52±0,10 и 1,08±0,07 г/л у больных с первичной и вторичной гиполактазией соответственно и 1,52±0,15 г/л - в группе контроля

У больных с гиполактазией отмечается снижение сывороточного уровня общего белка, альбуминов и фибриногена по сравнению с группой контроля Причиной гипопротеинемии является нарушение усвоения аминокислот тонкой

кишкой и увеличение в связи с этим потери аминокислот с калом (Парфенов АИ, 1991) Кроме того, у больных с гиполактазией наблюдалось снижение уровня (^.глобулинов, увеличение уровня а2- и у-глобулинов Увеличение и у-глобулинов относят к маркерам воспалительного процесса (Бышевский А Ш, Терсенев О А, 1994, Данилова Л А, 2000)

У больных с гиполактазией был снижен уровень (З-липопротеидов (в группе контроля - 5,12±0,21 г/л, в группе наблюдения - 4,33±0,18 г/л, в группе сравнения - 4,20±0,13 г/л) Ранее при заболеваниях кишечника нарушение липидного обмена отмечали и другие исследователи (Трофимов В А и соавт, 1999)

Уровень калия крови у больных с гиполактазией был достоверно ниже, чем в группе контроля (в группе контроля - 4,70±0,07 ммоль/л, в группе наблюдения - 4,49±0,07г/л, в группе сравнения - 4,53±0,05г/л) Уровень кальция крови в группе контроля составил 1,04±0,01 ммоль/л, группе наблюдения -0,96±0,02 ммоль/л (р<0,05), в группе сравнения - 0,96±0,01 ммоль/л (р<0,05) Снижение уровня кальция в крови согласуется с литературными данными (Валенкевич и соавт, 2000, Валенкевич Л Н, Яхонтова О И, 2001), в которых указано на улучшение всасывания кальция в процессе гидролиза лактозы и снижение его уровня при гиполактазии

При исследовании моторики кишечника преобладали больные с ускоренным пассажем бария по тонкой кишке (60%) и недостаточностью илеоцекального запирательного аппарата (33%) Толстая кишка у большинства пациентов (60% по данным ирригоскопии, 34% при фиброколоноскопии) находилась в нормотонусе, однако у 40% исследованных при эндоскопическом исследовании отмечена неравномерность гаустрации Уровень свободной соляной кислоты в желудке натощак у больных с первичной и вторичной гиполактазией достоверно не отличался Среди обследованных преобладали лица с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка (50%)

У 100% больных с гиполактазией был выявлен дисбиоз кишечника, причем у большинства больных (92,7%) отмечены различные варианты сочетанного нарушения микрофлоры толстой кишки Дисбиоз 1 и 3 степени выявлен в 27,5% случаев, 2 степени в 45% случаев Достоверных отличий в распределении больных с первичной и вторичной гиполактазией по степени дисбиоза нами не выявлено Однако при детальном исследовании обнаружена достоверная разница в количестве больных, у которых было снижено число лактобактерий в кале (при первичной гиполактазии в 40% случаев, при вторичной гиполактазии - в 96% случаев)

Важно отметить, что нами выявлена умеренная отрицательная связь между степенью дисбиоза и приростом гликемии после нагрузки сахарозой и крахмалом (р= -0,63, р<0,05 в обоих случаях) и умеренная положительная связь между степенью дисбиоза и уровнем Д-ксилозы мочи (р=0,69, р<0,05) Таким образом, чем более выражено нарушение микробиоценоза кишки, тем сильнее нарушается пристеночное и полостное пищеварение, что согласуется с данными ряда исследователей (Парфенов А И, 1999, Ивашкин В Т и соавт, 2002, Sedman PC et al, 1994, Berg R D ,1995, Parks R W et al, 1996, Ozcehc MF et al 1997, Berg R D , 1998)

При исследовании корреляционных взаимоотношений выявлена умеренная положительная связь между степенью дисбиоза и скоростью пассажа бария по толстой кишке (р=0,66, р<0,05) и между степенью дисбиоза и недостаточностью функции илеоцекального запирательного аппарата (р=0,44, р<0,05) и выраженная положительная связь между степенью нарушения эубиоза и такими дискинетическими явлениями как атония, спазмы, неравномерная гаустрация (р=0,80, р<0,05) Нами показано, что, чем более выражен дисбиоз, тем более сильно нарушается моторика толстой кишки и функция Баугиниевой заслонки, а эти изменения в свою очередь усугубляют явления дисбиоза Изучение гормонального статуса у больных с гиполактазией показало

достоверное повышение уровня гастрина у больных с вторичной гиполактазией (табл 1) Базальный уровень кортизола у больных с гиполактазией достоверно превышал показатели контрольной группы, причем у больных с первичной гиполактазией более выражено Вторичная гиполактазия возникает вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки на фоне длительного течения различных патологических процессов Связь «кора надпочечников - тонкая кишка» не является односторонней (Вахрушев ЯМ, 1993, 1996), существуют регуляторные влияния на надпочечники со стороны ЖКТ, в том числе и тонкой кишки, и гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения могут изменяться при поражениях кишечника Уровень инсулина и С-пептида у больных с гиполактазией был снижен по сравнению с контрольной группой Существенных отклонений в уровнях тиреоидных гормонов в крови у больных с гиполактазией не отмечено

Для выяснения влияния гормонов на процессы метаболизма в организме больного с гиполактазией мы провели корреляционный анализ между уровнем гормонов и функциональным состоянием тонкой кишки Как показано в таблице 2, нами выявлена тесная прямая взаимосвязь между всасывательной и пищеварительной функциями тонкой кишки у больных с гиполактазией и уровнем инсулина и С-пептида Отрицательная связь была выявлена между всасывательной функцией тонкой кишки и содержанием гастрина и ТТГ, гидролизом лактозы и уровнем гастрина и ТТГ

Важную роль в полостном пищеварении играют гастрин, инсулин, Т4 Так, с повышением данных гормонов усиливались процессы гидролиза в тонкой кишке Вероятно, это связано с тропным действием гастрина и инсулина на экзокринную функцию поджелудочной железы, что играет важную роль на начальных этапах гидролиза Проведенный нами корреляционный анализ показал стимулирующую роль гастрина в секреции амилазы крови (г= + 0,56), а так же положительную связь уровня амилазы с полостным этапом пищеварения (г= +0,39) Положительное влияние гастрина на полостное пищеварение можно

Данные исследования базального уровня гормонов у больных с гиполактазией

Обследуемые группы Гастрин (мкед/мл) Кортизол (нмоль/л) Инсулин (пмоль/л) С-пептид (рМ) ттг (мкед/л) Т3 (нмоль/л) Т4(св) (рМ)

Больные с первичной гиполактазией 59,4±3,0 п=6 Р!>0,05 Р2<0,05 758,5±89,6 п=11 Р1<0,01 Р2<0,05 72,1±14,1 п=10 Р!<0,01 Р2>0,05 494,2±51,0 п=7 Р1<0,05 Р2>0,05 2,2±0,4 п=8 Р!>0,05 Р2>0,05 1,9±0,3 п=8 Р,>0,05 Р2>0,05 20,6±2,0 п=9 Рх>0,05 Р2>0,05

Больные с вторичной гиполактазией 73,4±4,4 п=19 Р!<0,01 596,7±49,4 п=29 Р1<0,01 67,8±7,1 п=30 Р,<0,01 431,2 ±32,0 п=13 Рх<0,01 1,9±0,4 п=12 Р1>0,05 2,1±0,4 п=12 Р1>0,05 16,7±1,9 п=11 Р1>0,05

Контрольная группа 52,7±3,9 п=20 364,8±22,3 п=20 118,5±12,5 п=20 630,0 ±31,4 п=20 2,2±0,5 п=20 1,8±0,1 п=20 17,2±1,2 п=20

Примечание п - число наблюдений,

Р1- достоверность по отношению к группе контроля,

Р2 - достоверность по отношению к группе больных с вторичной гиполактазией

Таблица 2

Результаты исследования корреляционных взаимоотношении между уровнями гормонов

и некоторыми показателями функционального состояния тонкой кишки

Гормоны Базальный уровень глюкозы Прирост гликемии после нагрузки глюкозой Прирост гликемии после нагрузки лактозой Прирост гликемии после нагрузки сахарозой Прирост гликемии после нагрузки крахмалом

Гастрин -0,29 р>0,05 -0,94 р<0,01 -0,78 р<0,01 0,13 р>0,05 0,39 р>0,05

Кортизол -0,36 р<0,05 -0,08 р>0,05 0,18 р>0,05 0,15 р>0,05 -0,34 р>0,05

Инсулин 0,09 р>0,05 0,51 р<0,05 -0,28 р>0,05 0,42 р<0,05 0,37 р>0,05

С-пептид 0,55 р>0,05 0,96 р<0,05 -0,32 р>0,05 0,39 р>0,05 0,39 р>0,05

ТТГ 0,35 р>0,05 -0,84 р<0,01 -0,99 р<0,01 -0,25 р>0,05 -0,24 р>0,05

Т4 -0,48 р>0,05 0,26 р>0,05 0,27 р>0,05 0,31 р>0,05 0,45 р>0,05

Примечание р - достоверность показателя

объяснить его стимулирующим влиянием на рН желудка (г= -0,99), секрецию желчи, моторную функцию желчного пузыря (Уголев А М, 1978), что в целом положительно сказывается на гидролизе в тонкой кишке Отрицательный характер связи прироста гликемии после нагрузки лактозой с гастрином и ТТГ объясняется, по нашему мнению, компенсаторной реакцией на атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, так как все эти гормоны в той или иной степени обладают положительным трофическим влиянием на слизистую оболочку тонкой кишки

Нами выявлена сильная положительная связь между уровнем гастрина в крови и скоростью эвакуации контраста по отделам ЖКТ, что согласуется с данными Циммермана Я С (2000), показавшим стимулирующее действие гастрина на гладкую мускулатуру желудка, тонкой и толстой кишки Отрицательная связь, установленная между уровнем кортизола и скоростью эвакуации контраста по ЖКТ согласуется с результатами ранее проведенных исследований (Герман С В и соавт ,1996, Положенкова Л А, Герман С В , 2004) Положительная связь выявлена между уровнем С-пептида и инсулина крови и степенью дисбио-тических изменений кишечника

По виду лечения наблюдаемые нами больные были разделены на две группы В группу наблюдения вошли 50 больных, получавших на фоне низко-лактозной диеты в составе комплексной терапии лактазу по 1 капсуле (230 мг=3450 ЕД) 3-4 раза в день во время еды и панкреатин по 2 таблетки 3-4 раза в день В группу сравнения вошли 100 больных, получавших панкреатин Длительность курса лечения составила 15 дней

В ходе проводимой терапии в обеих группах отмечена явная положительная динамика в отношении основных клинических симптомов гиполакта-зии Средние сроки купирования болевого синдрома в группе наблюдения составили 9,5±1,0, в группе сравнения - 12,6,3±1,1 дней, вздутия живота - 6,1±0,5 и 10,0±0,5 дней, урчания в животе - 5,3±0,4и 9,б±0,7дней, жидкого стула - 7,4 ±1,0 и 10,8±0,6 дней соответственно

У больных отмечена положительная динамика объективных симптомов как ги-полактазии, так и течения сопутствующих заболеваний На фоне сочетанного применения лактазы и панкреатина в составе комплексной терапии пальпатор-ная болезненность в околопупочной области и точке Поргеса исчезла в 63,0% случаев В группе сравнения пальпаторная болезненность в околопупочной области и точке Поргеса исчезла в 46,0% случаев Исчезновение вздутия живота при пальпации отмечено у больных в группе наблюдения в 34,0% случаев, в то время как в группе сравнения лишь в 15,0% случаев

В процессе лечения, наряду с общеклиническими данными, отмечена положительная динамика функционального состояния тонкой кишки Сочетан-ное применение лактазы и панкреатина способствовало улучшению гидролиза лактозы Так, уровень абсолютного прироста гликемии через 1 час после нагрузки лактозой в группе наблюдения составил до лечения 0,40±0,16, после лечения - 1,13±0,17 ммоль/л (р<0,05), в то время как в группе сравнения он до и после лечения достоверно не отличался и составил 0,41±0,10 и 0,53±0,08 ммоль/л (р>0,05) соответственно После курса лечения в обеих группах улучшался мембранный гидролиз сахарозы в тонкой кишке и полостное пищеварение (табл 3)

Под влиянием лечения отмечено увеличение всасывания Д-ксилозы у больных с гиполактазией, причем, более выражено в группе наблюдения Уровень Д-ксилозы в моче составил в группе наблюдения до лечения 1,23±0,09 г/л, после -1,49±0,07 г/л (р<0,05), в группе сравнения - 1,18±0,05 г/л и 1,31±0,04 г/л (р<0,05) соответственно Важно отметить, что процессы всасывания на фоне сочетанного применения панкреатических ферментов и лактазы лучше поддаются коррекции при вторичной гиполактазии Так, уровень Д-ксилозы в моче у больных с первичной гиполактазией до лечения составил в группе наблюдения 1,54±0,11 г/л, в группе сравнения - 1,48±0,12 г/л, после лечения 1,52±0,07(р>0,05) и 1,66±0,10 г/л (р>0,05) соответственно Уровень Д-ксилозы в моче у больных с вторичной гиполактазией до лечения составил в группе

Показатели функционального состояния тонкого кишечника в динамике лечения больных с гиполактазией

Углеводные нагрузки Период исследования Группы обследованных

Группа наблюдения Группа сравнения Группа контроля

До лечения После лечения До лечения После лечения

Проба с глюкозой Натощак 3,73±0,12 п=18 3,63±0,19 п=15 3,77±012 п=34 3,53±0,18 п=20 4,24±0,36 п=20

Через 30 минут после нагрузки 5,70±0,16 п=18 6,22±0,18* ** п=15 5,60+0,18 п=34 5,4б±0,20 п=20 7,00±0,51 п=20

Через 1 час после нагрузки 5,73±0,18 п=18 6,26+0,18* ** п=15 5,56±0,16 п=34 5,53±0,19 п=20 7,11±0,53 п=20

Через 2 часа после нагрузки 4,26±0,19 п=18 4,06+0,21 п=15 4,69±0,12 п=34 4,33±0,13 п=20 4,42±0,33 п=20

Проба с сахарозой Натощак 3,75±0,15 п=10 4,01±0,16 п=12 3,85±0,15 п=12 3,73±0,11 п=15 4,30±0,26 п=20

Через 1 час после нагрузки 4,30±0,21 п=10 5,55+,023* п=12 4,58+0,24 п=12 5,34±0,19* п=15 7,00±0,68 п=20

Через 2 часа после нагрузки 3,30±0,26 п=10 3,30+0,23 п=12 3,30+0,22 п=12 3,53±0,25 п=15 5,35±0,43 п=20

Проба с крахмалом Натощак 3,54±0,18 п=10 3,62±0,12 п=12 3,46±0,11 п=14 3,56±0,13 п=16 4,15±0,36 п=16

Через 1 час после нагрузки 3,92±0,20 п=10 4,85+0,18* ** п=12 3,82±0,17 п=14 4,34±0,16* п=16 5,80±0,53 п—16

Через 2 часа после нагрузки 3,55±0,16 п=10 3,48+0,15 п=12 3,53±0,14 п=14 3,71±0,16 п=16 4,70+0,36 п—16

Примечание *- достоверные изменения по отношению к уровню до лечения, р<0,05, **- достоверные изменения по отношению к группе сравнения, р<0,05, п - число наблюдений

наблюдения 1,06±0,08 г/л, в группе сравнения - 1,10±0,07 г/л, после лечения 1,33±0,10 (р<0,05) и 1,22±0,12 г/л (р>0,05) соответственно

На фоне лечения отмечено достоверное увеличение уровня фибриногена (2,96±0,15 и 3,86±0,18 г/л до и после лечения в группе наблюдения, 3,00±0,10 и 3,36±0,14 г/л в группе сравнения соответственно) У больных группы наблюдения отмечено достоверное снижение а]-глобулинов по отношению к исходным значениям (4,02±0,16% -до, 3,38±0,17% - после лечения, р<0,05) и группе сравнения (4,07±0,13% - до и 4,08±0,12% - после лечения, р>0,05) В ходе терапии увеличился уровень ß-липопротеидов как в группе наблюдения (4,33±0,18 г/л - до и 4,93±0,19 г/л - после лечения, р<0,05), так и в группе сравнения (4,20±0,13 г/л до и 4,52±0,10 г/л - после лечения, р<0,05)

В процессе проводимой терапии существенных изменений в скорости пассажа контрастной взвеси по желудочно-кишечному тракту в обеих группах не выявлено Однако, при детальном анализе данных фиброколоноскопии выявлено достоверное уменьшение неравномерности гаустрации толстой кишки у больных группы наблюдения

У больных группы наблюдения выявлено значимое увеличение количества больных с нормальным содержанием типичных Е Coli (с 28,6±12,5% - до 85,7±9,7%) и энтерококков (с 28,6±12,5% до 78,6±11,4%), чего не наблюдалось в группе сравнения (с 33,3±8,8% до 50,0±9,3% и с 36,7±8,8% до 43,3±9,0% соответственно) При исследовании дисбиоза в динамике лечения отмечено, что у больных группы наблюдения с вторичной гиполактазией степень дисбиоза достоверно уменьшилась, в то время как в группе сравнения степень дисбиоза существенно не изменилась

Как показано в таблице 4, после проведенного курса лечения больных отмечено достоверное снижение уровня кортизола в обеих группах больных В группе наблюдения уровень кортизола снижался в большей степени, чем в группе сравнения (р<0,05) Уровень гастрина в процессе терапии в группе наблюдения достоверно снизился, в группе сравнения - имел незначительную

Исследование уровней гормонов в динамике проводимой терапии

Группы обследованных Период исследования Гастрин (мкед/мл) Инсулин (пмоль/л) С-пептид (рМ) Кортизол (нмоль/л) ттг (мкед/л) Т4(св) (рМ)

Группа наблюдения До лечения 70,06±4,97# п=7 68,91±6,22# п=10 487,15±60,96 # п=7 631,11±52,34 * п=12 1,97±0,19 п=7 18,12±0,81 п=9

После лечения 49,62±5,65* ** п=8 97,12±6,31* ** п=22 689,54±77,12* п=10 359,58±6,02* п=12 2,13±0,23 п=12 17,09±0,89 п=8

Группа сравнения До лечения 71,84±4,56# п=10 65,84±5,99# п=10 492,03±60,89 # п=10 627,03±55,89 # п=21 2,01±0,16 п=9 18,47±0,77 п=14

После лечения 65,17±4,93# п=15 73,34±8,37# п=22 718,23 ±75,58* п=11 497,08±32,45*# п=22 2,18±0,25 п=14 17,87±0,89 п=10

Группа контроля 52,72±3,92 п=20 118,54±12,51 п=20 630,03 ±31,41 п=20 364,81±22,31 п=20 2,21±0,53 п=20 17,21±1,21 п=20

Примечание * - достоверные изменения по отношению к исходному уровню, р<0,05,

**- достоверные изменения по отношению к группе сравнения, р<0,05, # - достоверные изменения по отношению к группе контроля, р<0,05, п - число наблюдений

тенденцию к снижению Уровень инсулина и С-пептида в процессе терапии достоверно повышался в группе наблюдения и имел тенденцию к повышению в группе сравнения В обеих группах больных уровень ТТГ имел тенденцию к повышению, а Т4 к снижению

Подтверждением эффективности нового метода лечения являются не только ближайшие, но и отдаленные результаты терапии С целью оценки терапевтической эффективности лекарственных препаратов в течение одного года нами наблюдалось 20 больных, получавших лактазу и панкреатин в составе комплексной терапии В течение года после курса проведенной терапии у 87,5% больных с первичной и у 66,7% с вторичной гиполактазией не было рецидивов заболеваний органов пищеварительной системы Уровень ионизированного кальция крови больных с гиполактазией на фоне применения лактазы поднимался с 0,96±0,02 до 1,02±0,02 ммоль/л (р<0,05) Через год после проведенного лечения уровень кальция в крови уменьшился и составил 0,95±0,02 ммоль/л

Результаты исследования микрофлоры кишечника у больных с гиполактазией в отдаленные сроки выявили тенденцию к нивелированию положительных изменений, которые возникали после проведенного курса лечения лактазой и панкреатином Данные, полученные нами через год после лечения, от исходного уровня достоверно не отличались

Проведенные нами исследования показали, что при использовании панкреатина и лактазы у пациентов с гиполактазией купируется болевой синдром, ликвидируются или уменьшаются диспепсические явления, улучшается функциональное состояние тонкой кишки, одновременно происходит ряд положительных сдвигов в метаболизме белков, липидов, микроэлементов В процессе лечения отмечается восстановление содержания гормонов в периферической крови Данные ближайших и отдаленных наблюдений указывают на целесообразность сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения с сопутствующей гиполактазией

22

ВЫВОДЫ

При комплексном исследовании больных с энтеральной недостаточностью лактазы выявлена первичная гиполактазия в 28,0% случаев, вторичная - в 72,0% случаев Основными клиническими симптомами гиполактазии были боль после употребления молока и кисломолочных продуктов (у 52,4% больных с первичной гиполактазией и у 74,1% с вторичной гиполактазией), урчание в животе (у 52,4% и у 71,3% соответственно), вздутие живота (у 66,7% и у 96,3% соответственно), жидкий спул с кислым запахом (у 81,0% и у 97,2% больных соответственно)

Мембранное пищеварение было снижено по данным теста с лактозой при первичной гиполактазии на 67,7%, при вторичной гиполактазии - на 62,1%, по данным теста с сахарозой - на 54,1% и на 72,2% соответственно У больных с первичной гиполактазией выявлено снижение полостного пищеварения на 49,1%, при вторичной гиполактазии - на 83,0% Резорбционная функция тонкого кишечника была снижена по данным теста с глюкозой при первичной гиполактазии на 31,2%, при вторичной гиполактазии - на 36,2%, всасывание Д-ксилозы было снижено лишь при вторичной гиполактазии на 28,9%

У 100% обследованных больных с гиполактазией был выявлен дисбиоз кишечника, причем у большинства больных (92,7%) отмечены различные варианты сочетанного нарушения микрофлоры толстой кишки При вторичной гиполактазии содержание лактобактерий было снижено у 96,0% больных, при первичной гиполактазии лишь у 40,0% больных При исследовании моторики кишечника преобладали больные с ускоренным пассажем бария по тонкой кишке (60,0%) и недостаточностью илеоцекального запира-тельного аппарата (33,0%)

При лактазной недостаточности в периферической крови наблюдается повышение содержания гастрина и кортизола, а уровни С-пептида и инсулина снижаются Эти сведения имеют важное значение для понимания

патогенетической и саногенетической роли гормональных факторов в нарушении полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения при гиполактазии

5 Курсовое применение лактазы в сочетании с панкреатином у больных с ги-полактазией оказывает отчетливый терапевтический эффект, выражающийся в улучшении общего состояния больных, устранении и уменьшении болевого синдрома, метеоризма и урчания в животе, нормализации стула

6 В ходе лечения лактазой и панкреатином наблюдается улучшение функционального состояния тонкой кишки полостное пищеварение повысилось на 70,4% и 235,5%, пристеночное на 163,2% и 189,8%, всасывание на 18,8% и 80,5% при первичной и вторичной гиполактазии соответственно Важным следствием терапии является улучшение параметров белков, липидов, электролитов в крови и восстановление состава кишечной микрофлоры

7 Данные отдаленных наблюдений показали необходимость не только курсового приема лактазы во время обострения хронических заболеваний пищеварительной системы (при первичной гиполактазии рецидив был отмечен у 12,5% больных, при вторичной гиполактазии - у 33,3%), но и ситуационного, при употреблении любых лактозосодержащих продуктов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с клиническими проявлениями энтеральной лактазной недостаточности следует проводить нагрузочную пробу с лактозой, для верификации вида гиполактазии - нагрузочный тест с Д-ксилозой

2 При определении характера и степени нарушения функционального состояния тонкой кишки у больных с гиполактазией рекомендуется использование нагрузочных тестов с сахарозой, крахмалом, глюкозой

3 Использование лактазы по 1 капсуле (230 мг=3450 ЕД) 3-4 раза в день во время еды в сочетании с панкреатином по 2 таблетки 3-4 раза в день в составе комплексной терапии в течение 15 дней оказывает положительный клинический эффект и приводит к улучшению функций тонкой кишки

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Вахрушев ЯМ Оценка пищеварительной и всасывательной функций тонкого кишечника и современные методы коррекции их нарушений [Текст] /Я М Вахрушев, Т В Виноградова, Н В Вахрушева // Информационное письмо -Ижевск Изд-во «Детектив-информ», 2002 -12с

2 Вахрушева Н В К вопросу о лактазной недостаточности при хронических заболеваниях желудка [Текст] /Н В Вахрушева, Я М Вахрушев // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2003», Гастроэнтерол СПб-2003 -№2-3 - С 31

3 Вахрушева Н В К вопросу о роли кишечной лакгазы в нарушении обмена кальция [Текст] /Н В Вахрушева, Я М Вахрушев //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии -2003 -№16 - С 211

4 Вахрушева Н В Оценка роли гормонов в нарушении резорбции лактозы в кишечнике [Текст] /Н В Вахрушева, Я М Вахрушев // Материалы VII Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» Москва, 22 - 24 октября 2003 года - 2003 - С 19 - 20

5. Вахрушева Н В Исследование ряда электролитов в крови у больных с гиполактазией кишечника [Текст] /НВ Вахрушева, ЯМ Вахрушев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004.-№1.-С.96.

6 Исследование кальция в крови у больных с гиполактазией кишечника [Текст] / Н В Вахрушева // Тезисы докладов научно - практической конференции, посвященной 20-летию хирургической службы ГКБ № 8 им ОднопозоваИБ Ижевск, 2004 г -2004 - С 28-29

7 Вахрушева Н В Применение панкреатина при вторичной лактазной недостаточности [Текст] /Н В Вахрушева, Я М Вахрушев // Материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи - 2004 «Врач - провизор - пациент» Санкт-Петербург, 23-26 ноября 2004 года -2004 С 22

8 Вахрушева Н В Применение панкреатина при вторичной лактазной недостаточности [Текст] /Н В Вахрушева, Я М Вахрушев // Материалы V Съезда научного общества гастроэнтерологов России XXXII Сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Москва, 3-6 февраля 2005 года - 2005 - С 390

9 Вахрушева Н В Оценка терапевтической эффективности панкреатина при вторичной гиполактазии тонкого кишечника [Текст] /НВ Вахрушева, Я М Вахрушев // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии 13-я научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» Томск, 22-23 сентября 2005 -2005 -С 28-30

10 Вахрушева Н В О дисбиозе кишечника при гиполактазии [Текст] /Н В Вахрушева, ЯМ Вахрушев // Материалы выездного пленума НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения диагностика, лечение и профилактика» Тверь, 10-11 ноября2005 года -2005 -С 17-18

11 Вахрушева Н В К вопросу о коррекции уровня кальция в крови при вторичной гиполактазии [Текст] / НВ Вахрушева // Материалы VI Съезда научного общества гастроэнтерологов России Москва, 1-3 февраля 2006 года -2006 - С 150-151

12. Вахрушева Н В Сравнительная оценка терапевтической эффективности лактазы при первичной и вторичной гиполактазии тонкого кишечника [Текст] /Н В Вахрушева, Я М Вахрушев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология — 2006. - № 5 - С. 59 — 62.

13 Оценка терапевтической эффективности лактазы при вторичной гиполактазии тонкого кишечника у больных с хроническим некалькулезным холециститом [Текст] / Н В Вахрушева, Я М Вахрушев, Н С Воробьева, ЛЯ Суякова, ИГМА// Материалы VII Съезда научного общества гастроэнтерологов России Москва, 2007 год -2007 - С 380-381

14 Вахрушев Я М Кишечная гиполактазия новое в диагностике и лечении [Текст] /Я М Вахрушев, Н В Вахрушева, ИГМА // Информационное письмо - Ижевск Изд-во Института прикладной механики УрО РАН, 2007 - 12 с

Список сокращений

Т3 трийодтиронин

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

г коэффициент парной корреляции Пирсона

р ранговый коэффициент корреляции Спирмена

Отпечатано с оригинал-макета заказчика Подписано к печати 6 03 2007 г Издательская лиц ИД № 04847 от 24 05 2001 Издательство Института прикладной механики УрО РАН 426067, Ижевск, ул Т Барамзиной, 34 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура «Times» Печать офсетная Уел пл 1,38, Уч-издл 1,5 Тираж 100 экз