Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональная характеристика состояния поджелудочной железы при гипотиреозе

На правах рукописи

о-

БАРЫШНИКОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005058626 ' ПАПаЩ

Пермь - 2013

005058626

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой

пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ Курникова Ирина Алексеевна доктор медицинских наук, профессор кафедры

эндокринологии ФПК МР, кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики МФ ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» МЗ РФ

альные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа

Защита диссертации состоится ^¿¿¿'^¿^ 2013 года в_часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан «_£_£_» ___2013 г.

О ф и п н Иванов Леонид Алексеевич

Смирнова Елена Николаевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Известно, что функция поджелудочной железы (ПЖ) находится под регулирующим влиянием целого ряда гормонов, и не последнее место в этом ряду занимают гормоны щитовидной железы (A.M. Уголев, 1978; A.A. Подорожный, 1986). Дефицит тиреоидных гормонов довольно часто проявляется на общефизическом уровне, а также приводит к нарушениям со стороны органов и систем - дыхательной, сердечно-сосудистой, органов пищеварения и др. (A.C. Аметов, 1997; Г.С. Зефирова, 1999; И.И. Дедов, 2000; И.В. Терещенко, 2000; J. Orgiazzi, 1996). Состояние ПЖ при гипотиреозе остается наименее изученным разделом клинической гастроэнтерологии, хотя еще B.L. Baker и E.S. Pliske (1957) указывали на то, что при удалении щитовидной железы (ЩЖ) наблюдается атрофия поджелудочной железы, а применение тиреоидных гормонов ведет к восстановлению массы ПЖ.

Целый ряд научных публикаций свидетельствует о связи патологических изменений, происходящих в поджелудочной железе и щитовидной железе (Я.Х. Туракулов. 1972; A.M. Уголев, 1978; A.A. Подорожный, 1986). У больных острым отечным панкреатитом показано, что через 72 часа после госпитализации наступает снижение уровня трийодтиронина, характерного для гипотиреоза, но без клинических проявлений последнего (S. Medina, 1989). Снижение содержания трийодтиронина и тироксина у больных хроническим панкреатитом описал В.А. Зеленин и соавторы (1995).

Вопрос о функциональных взаимосвязях ЩЖ с ПЖ полностью не раскрыт, недостаточно изученными остаются особенности поражения ПЖ у больных гипотиреозом. Поджелудочная железа — ключевой орган, связанный с адаптацией (P.M. Баевский, 2003); любая полиорганная недостаточность начинается с поражения поджелудочной железы (Н.Т. Старкова, 2002). На сегодня не описано состояние адаптационного резерва при сочетанном поражении щитовидной и поджелудочной желез.

Решение этих вопросов будет способствовать разработке научно обоснованных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение формирования и хронизации заболеваний поджелудочной железы, спровоцированных гипотиреозом.

Цель исследования: улучшить качество оказания медицинской помощи больным с сочетанной патологией поджелудочной и щитовидной желез на основе комплексных клинико-функциональных исследований.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей течения сочетанной патологии поджелудочной железы и некомпенсированного гипотиреоза.

2. Комплексное изучение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы у больных гипотиреозом.

3. Изучение адаптационных резервов у больных при сочетанном поражении щитовидной железы и поджелудочной железы.

4. Клинико-функциональная оценка эффективности коррекции дисфункции поджелудочной железы при гипотиреозе панкреатином, левоти-роксином натрия в комбинации с триметилгидрозиния пропионатом.

Научная новизна исследования. Принципиально новый подход к проблеме отличается тем, что патология поджелудочной и щитовидной желез в диссертационном исследовании рассматриваются как сочетанные заболевания, оказывающие взаимное влияние на течение патологического процесса.

Впервые установлено, что количественные характеристики основных показателей, характеризующих внутри- и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (инсулин, С-пептид, амилаза, липаза, глюкоза в крови и трипсин кала) имеют корреляционную зависимость от клинической стадии гипотиреоза.

Доказано, что функциональная недостаточность поджелудочной и щитовидной желез при сочетании двух заболеваний имеет прямую корреляционную зависимость. Выявлены закономерности, касающиеся роли отдельных гормонов в патогенезе нарушения функционального состояния поджелудочной железы и липидного обмена.

Впервые доказана значимость влияния функциональных резервов организма на течение заболевания и эффективность проводимой терапии при со-четанном поражении щитовидной и поджелудочной желез. Влияние этого показателя на прогноз заболевания и эффективность проводимой терапии. Представлено клинико-патогенетическое обоснование комбинированного применения ферментной и антиоксидантной терапии в процессе лечения со-четанной патологии.

Практическая значимость. Результаты исследования вносят существенный вклад в углубление представлений о роли щитовидной железы в развитии функциональной недостаточности поджелудочной железы. Изучение резервов адаптации при гипотиреозе позволяет оценить текущее функциональное состояние на уровне целостного организма и составить прогноз течения заболевания у конкретного больного. Включение курсового применения комбинации «антиоксидант + фермент» в составе комплексной терапии дисфункции поджелудочной железы обеспечивает уменьшение выраженности клинических проявлений на 4 день (на 8 день в группе сравнения). Также позволяет сократить длительность пребывания в стационаре на 3±0,7 дней, уменьшить длительность амбулаторного наблюдения на 1 мес. Применение ферментной и антиоксидантной терапии на этапе амбулаторного лечения обеспечивает сохранность экзокринной функции поджелудочной железы, и профилактику нарушений эндокринной функции поджелудочной железы в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При гипотиреозе встречается дисфункция поджелудочной железы у 64,1% больных. Выявление сочетанной патологии затруднено в виду стертых клинических проявлений, характеризуется разнонаправленностью изменений внешнесекреторной и внутрисекреторной функций поджелудочной железы.

2. Изменения адаптационных механизмов обусловлены дисфункцией поджелудочной железы и щитовидной железы.

3. Комбинированная заместительная терапия гипотиреоза и дисфункции поджелудочной железы улучшает экскреторную и инкреторную функции последней, и увеличивает адаптационные резервы организма у 63,9% больных.

Личный вклад автора. Автор лично участвовала в скрининге больных, в комплексных динамических клинических, инструментальных и лабораторных исследованиях, проводила обучение больных, оценивала эффективность лечения, самостоятельно интерпретировала полученные результаты и проводила их статистическую обработку.

Внедрение результатов исследования. Методы обследования для выявления ранних изменений патологии поджелудочной железы и применения креона в сочетании с милдронатом в лечении больных гипотиреозом с сопутствующим поражением поджелудочной железы внедрены в условиях поликлиники БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» и в терапевтическом отделении стационара БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР». Вычисление показателя адаптационного соответствия используется на практических занятиях и лекциях на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ.

Работа связана с планом НИР ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ: «Механизмы системной организации физиологических функций», «Разработка дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях органов пищеварения». Номер государственной регистрации темы диссертации: 01.200915768.

Апробация материалов и публикации. Основные положения диссертации были предложены и обсуждены на 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2008» (Санкт-Петербург, 2008), VIII Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва,

2008), IX Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва,

2009), на пятнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), на 1-й научно-практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Екатеринбург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, три из них в рекомендованных ВАК РФ изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 166 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований с описанием объема и методов исследования, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 47 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 237 источников, среди которых 171 отечественных авторов и 66 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 117 женщин с впервые выявленным первичным гипотиреозом, в среднем возрасте 45,7±1,1 года. Основными причинами гипотиреоза были аутоиммунный тиреоидит - 93,6 %, послеоперационный гипотиреоз - 6,4%. Критерии исключения - пациенты, ранее принимавшие терапию по поводу гипотиреоза; ранее выставленный диагноз хронического панкреатита. На первом этапе исследования выявлялись признаки патологии поджелудочной железы у больных с впервые выявленным первичным гипотиреозом: проводилось УЗИ ПЖ, анкетирование, лабораторные исследования. При наличии типичных эхографических признаков патологии ПЖ, отклонениях в анализах по сравнению с группой здоровых лиц и жалоб пациентов относили в группу соче-танной патологии. Из 117 исследованных больных у 75 (64,1%) человек выявлены признаки дисфункции ПЖ. Для выявления особенностей поражения ПЖ при гипотиреозе была сформирована группа больных с хроническим панкреатитом (ХП) без патологии ЩЖ (19 чел.). Результаты лабораторных, биохимических, иммунологических исследований сравнивались с данными контрольной группы, состоявшей из 48 практически здоровых лиц в среднем возрасте 43,0±1,7 лет. На втором этапе пациентам, с выявленной комбинированной патологией щитовидной и поджелудочной желез (75 чел.), проводилось сравнение лечебных методик: группа наблюдения (36 чел.), получавшая на фоне левотироксина натрия (25-100 мкг/сут) панкреатин 10000 ЕД и три-метилгидрозиния пропионат 500 мг в сутки в течение 1 месяца и группа сравнения (39 чел.), получавшая на фоне левотироксина натрия (25-100 мкг/сут) триметилгидрозиния пропионат 500 мг в сутки в течение 1 месяца. Обе группы были сопоставимы по возрастно-половому признаку (рис.1).

Использование триметилгидрозиния пропионата (милдронат) обосновано тем, что он обладает кардиопротективным, антиангинальным, антиги-поксическим, ангиопротективным действием. Применение милдроната при АИТ, заболеваниях щитовидной железы описано в работах С.Ц. Аюшевой (2001), Л.Е. Бобыревой (2009), для профилактики коррекции нарушений адаптационных процессов в работе Л.В. Логуновой (2010).

Диагностика гипотиреоза проводилась по результатам уровня тирео-идных гормонов. Манифестная форма гипотиреоза была у 56 (47,9%) больных (ТТГ=32,5±2,7 мкМЕ/мл, р=0,001 по отношению к контрольной группе ТТГ=2,1±0,2 мкМЕ/мл), у 61 (52,1%) больного был диагностирован субклинический гипотиреоз (ТТГ =5,9±0,1 мкМЕ/мл, р=0,025 по отношению к контрольной группе ТТГ=2,1±0,2 мкМЕ/мл).

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов преобладала артериальная гипертония (АГ) у 62 (52,9%) больных, хронический гастрит вне обострения у 67 (57,3%) больных, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) -у 72 (61,5%) больных.

Рис. 1. Дизайн исследования

Для верификации поражения поджелудочной железы у больных с гипотиреозом использованы тесты комплексной клинико-лабораторной диагностики. Экзокринная функция ПЖ оценивалась путем определения уровней амилазы в крови и моче, липазы в крови, трипсина в кале и анализа кала. Исследование амилазы проводилось на анализаторе « ASCA AG2» ферментативным тестом с 2-хлоро-4-нитрофенилмальтотриозидом. Диастазу в моче определяли аминокластическим методом на биохимическом анализаторе «ASCA AG 2». Определение уровня липазы проводилось кинетически - колориметрическим методом на аппарате «Humalyzer 2000». При исследовании кала обращалось внимание на креаторею, стеаторею и амилорею. Определение трипсина в кале проведено ферментативным методом с реактивом 1% NaHC04.

Исследование уровней инсулина, С-пептида, кортизола в крови проводилось методом иммунохемилюминесцентного анализа на аппарате «Immulite 2000» (Германия). Содержание уровня глюкозы в крови исследовалось на анализаторе «ASCA AG2» ферментативным колориметрическим тестом. Определение индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR): (инсулин*глюкоза)/22,5. Липидный профиль оценивался по содержанию в плазме холестерина (ХС), триглицеридов - колориметрическим тестом на анализаторе «ASCA AG 2», липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — прямым ферментативным методом.

Расчет показателя адаптационного соответствия (ПАС) проводился с помощью персональной компьютеризированной программы, разработанной И.А. Курниковой - «Способ оценки функциональных резервов организма» (патент на изобретение № 2342900 от 10.01.2009г.). По состоянию адаптационных резервов пациенты были распределены на три группы: с низкими адаптационными возможностями организма (ПАС равен или больше 0,3), средними адаптационными ресурсами (ПАС от 0 до 0,3), с высокими резервами адаптации (ПАС равен или меньше 0).

Лабораторные и инструментальные исследования проводились исходно и в динамике: после курса лечения (1 мес.), через 2 мес. и в отдаленные сроки после проведенной терапии (через 6 месяцев и через 1 год).

Статистическая обработка проводилась при помощи статистического пакета программы «Microsoft® Excel 2009», прикладной программой STA-TISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., 2004). Математический аппарат включал традиционные методики вычисления относительных (Р) и средних величин (М), с определением их ошибок (±т). Оценивалась достоверность различий показателей и средних величин по критерию Стьюдента (t), выявление связи между признаками с определением коэффициента парной корреляции Пирсона (г) и рангового коэффициента корреляции Спирмена (р). Достоверными считались различия при р<0,05. При малом количестве наблюдений использовались непараметрические методы оценки достоверности результатов. Данные непараметрических методов представлены в виде Me (медиана), межквартильный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование пациентов с первичным гипотиреозом выявило наличие признаков дисфункции ПЖ у 64,1% больных. При обращении к врачу жалобы на умеренные боли в области правого подреберья предъявлял 61 (52,1%) больной, боли в подложечной области-22 (18,8%) больных, из них у 3 (13,6%) носили опоясывающий характер. Снижение аппетита отмечали 19 (16,2%) больных. У большинства пациентов констатированы те или иные диспепсические симптомы: тошнота, отрыжка, вздутие живота, кашицеобразный стул (рис.2). В группе больных ХП выявлена большая выраженность «панкреатических» симптомов по сравнению с больными основной группы. В целом, болевой синдром преобладал в группе больных с субклиническим гипотиреозом, у больных манифестным гипотиреозом преобладали диспепсические симптомы; более чем у половины больных наблюдалось сочетание двух и более диспепсических симптомов.

При объективном обследовании выявлены следующие симптомы: об-ложенность языка белым и серым налетом у 95 (81,2%) больных, болезненность при пальпации брюшной стенки в эпигастрии, правом подреберье, левом подреберье наблюдалась у 65 (55,6%) больных. При пальпации болезненность отмечена в зоне Шоффара у 21 (17,9%) больного, точке Дежардена

- у 23 (19,7%) больных. Клинические проявления панкреатопатии при гипотиреозе возможны как проявления основного заболевания, что затрудняет диагностику истинной дисфункции ПЖ и требует дальнейшей тактики обследования.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 2. Частота болевого синдрома и диспепсических симптомов у обследованных больных

При анализе УЗИ выявлены признаки патологии поджелудочной железы у 45 (38,5%) больных гипотиреозом, в том числе в группе с субклиническим гипотиреозом - у 20 (32,7%) больных, в группе с манифестным гипотиреозом—у 25 (44,6%) больных. Увеличение размеров поджелудочной железы отмечено у 2 (1,7%) больных, неровность контуров ПЖ - у 20 (17,1%) больных, неоднородность структуры ПЖ-у 51 (43,6%) больных, повышенная эхоген-ность — у 14 (12,0%) больных. При сравнительной оценке параметров УЗИ в группе наблюдения с данными больных ХП, следует отметить неровность контуров (94,7%), неоднородность структуры (100%), повышенная эхоген-ность (100%) ПЖ при ХП являются облигатными признаками.

У обследуемых больных первичным гипотиреозом выявлено повышение содержания уровня амилазы 139,7±3,85 ед/л (р=0,03) и липазы 16,69±0,47 ммоль/л (р=0,03) в крови в сравнении с контрольной группой (126,9±3,5 ед/л и 14,8±0,26 ммоль/л соответственно), так и с группой больных ХП (109,9±3,5 ед/л (р=0,025) и 14,4±1,1 ммоль/л (р=0,03) соответственно). Уровень амилазы и липазы крови был достоверно выше у больных, как с субклиническим гипотиреозом, так и с манифестным. Мы расцениваем это, как проявления

нарушений функции поджелудочной железы уже на стадии лабораторного гипотиреоза. Уровень диастазы в целом в группе наблюдения (44,20±2,4 ед., р=0,028) был достоверно повышен по отношению к контрольной группе (31,83±3,02 ед.) и к группе больных с ХП (37,9±6,3ед.; р=0,03), вне зависимости от степени декомпенсации гипотиреоза.

При копрологическом исследовании получены данные внешнесекретор-ной недостаточности функции поджелудочной железы. У больных гипотиреозом кашицеобразный стул отмечен в 14,8% случаев, креаторея — в 75,2% случаев, стеаторея — в 35,7% случаев, амилорея - в 4,3% случаев. У больных ХП выраженность клинических проявлений была значительно ярче, так об-лигатными симптомами оказались: кашицеобразный стул - 94,7% больных, креаторея - 94,7%, стеаторея -100%, амилорея - 84,2% больных. В целом, типичные изменения стула встречались у 75,2% больных с гипотиреозом, что может снижать настороженность врача в отношении возможной патологии ПЖ.

Уровень трипсина в кале снижен у 15,7% больных первичным гипотиреозом, что значимо отличается от результатов больных ХП (73,7%). При анализе в группах больных различной степенью тяжести гипотиреоза отмечено уменьшение уровня трипсина у больных субклиническим гипотиреозом -9,8% (6) случаев, манифестным гипотиреозом - 21,4% (12) случаев.

При оценке эндокринной функции ПЖ, мы обнаружили снижение уровней С-пептида и инсулина у больных первичным гипотиреозом (1672,9±39,8 нмоль/мл (р=0,036) и 15,9±0,3 мМЕ/мл (р=0,029) соответственно), по отношению к контрольной группе и превышение данных показателей по сравнению с группой больных ХП. При увеличении выраженности проявлений гипотиреоза наблюдалась тенденция к уменьшению уровня С-пептида (субклинический гипотиреоз - 1637,0±27,7 мМЕ/мл (р=0,032), манифестный гипотиреоз — 1711,7±23,9 мМЕ/мл (р=0,04)) по отношению к контрольной группе (1830,1±45,1 мМЕ/мл), что показывает четкую взаимосвязь функций данных органов (табл.1).

Более высоким по сравнению с контрольной группой оказался и индекс инсулинорезистентности (НОМА) (ИР) у больных первичным гипотиреозом. ИР в группе наблюдения - 4,0±0,002 (р=0,027) (в контрольной группе - 3,0±0,002).

У обследуемых больных отмечено увеличение глюкозы крови (5,12±0,06 ммоль/л; р=0,047), особенно в группе с субклиническим гипотиреозом (5,19±0,05 ммоль/л; р=0,047) по отношению к здоровым пациентам (контрольной группе) (4,9±0,08 ммоль/л), в отношении группы больных с ХП существенной разницы не отмечено (5,2±0,2 ммоль/л).

Отмечено, что у больных с недостаточностью функции щитовидной железы наблюдается снижение секреции инсулина (г= -0,1; р=0,039) и С-пептида (г= -0,2; р=0,026) и одновременно повышение содержания глюкозы в крови. Эти данные позволяют думать, что не только первичная ИР оказывает вли-

яние на уровень гликемии у данных пациентов, но и функциональная недостаточность поджелудочной железы. И, как показывают результаты исследования, изменения функционального состояния поджелудочной железы, определяя уровень инсулина, С-пептида, липазы и амилазы крови, начинаются на стадии субклинического гипотиреоза.

Таблица I. Уровень продукции инсулина и С-пептида в группах обследованных больных

Обследуемые группы Инсулин, мМЕ/мл С-пептид, нмоль/мл ИР

Субклинический гипотиреоз, п=51 16Д±0,2 р1=0,061 р2=0,03 1637,0±27,7 р1=0,032 р2=0,02 3,7±0,001 р 1=0,027 р2=0,027

Манифестный гипотиреоз, п=47 15,6±0,2 р1=0,042 р2=0,06 1711,7±23,9 р1=0,04 р2=0,02 3,6±0,0001 р1=0,026 р2=0,032

Контрольная группа, п=42 16,9±0,6 р2=0,03 1830,1±45,1 р2=0,022 3,0±0,002 р2=0,03

Хронический панкреатит, п=19 14,6±0,9 р1=0,033 745,2±99,7 р1=0,012 3,3±0,002 р1=0,046

Примечание: р1 - различия достоверны по отношению к контрольной группе; р2 -различия достоверны по отношению к группе с ХП; ИР - инсулинорезистентность.

При корреляционном анализе у больных различными формами гипотиреоза выявлена слабая отрицательная связь между уровнем тиреотропного гормона и уровнем инсулина, С-пептида. Отмечена слабая положительная связь уровня ТТГ с показателями амилазы, липазы у больных субклиническим гипотиреозом. В группе больных манифестной формой гипотиреоза отмечено достоверное изменение инсулина (г= -0,5; р=0,042) и С-пептида (г= -0,3; р=0,04), уровни амилазы и липазы не изменялись. Таким образом, мы предполагаем, что даже начальные проявления недостаточности тирео-идных гормонов запускают механизм нарушений функционального состояния поджелудочной железы.

Выявлена достоверная слабая связь изменений тироксина и инсулина (г=0,17; р=0,072), С-пептида (г=0,16; р=0,073), амилазы (г= -0,12; р=0,078) крови у больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом.

Полученные результаты, объясняются, вероятно, дистрофическими процессами в ткани поджелудочной железы, вызванными активацией перекис-ного окисления липидов при гипотиреозе и явлениями гипоксии у больных с тяжелым течением гипотиреоза. Даже при скрытых нарушениях выработки гормонов происходят изменения функционального состояния поджелудочной железы.

Также у больных гипотиреозом выявлено достоверное повышение уровня холестерина (ХС) - 6,22±0,12 ммоль/л (р=0,039), триглицеридов (ТГ) -

1,46±0,07 ммоль/л (р=0,04) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,02±0,23 ммоль/л (р=0,04) по сравнению с контрольной группой (ХС = 5,09±0,09 ммоль/; ТГ=1,01±0,06 ммоль/л; ЛПНП = 2,39±0,16 ммоль/л). При корреляционном исследовании установлена положительная связь между уровнем ТТГ и содержанием ХС (г=0,4; р=0,038) и ЛПНП (г=0,4; р=0,038). При повышении уровня инсулина выявлено увеличение содержания ХС (г=0,4; р=0,036) и снижение уровней ТГ (г= -ОД; р=0,06), ЛПНП (г= -ОД; р=0,06) и ЛПВП (г— -ОД; р=0,06).

Как показывают приведенные данные, с увеличением степени декомпенсации гипотиреоза возрастает и характер изменений поджелудочной железы.

Адаптация организма к окружающей среде осуществляется в зависимости от физических, психических и социальных ресурсов (P.M. Баевский, А.П. Берсенева, 1997; А.Д. Адо, 2007). Одним из показателей адаптации является уровень кортизола крови. Проведенные нами исследования показали, что уровень кортизола в среднем был снижен у больных гипотиреозом -372,7±6,7 нмоль/л (р=0,038) по отношению к контрольной группе (415,2±7,6 нмоль/л) и группе больных ХП (553,4±23,1 нмоль/л), что может свидетельствовать о снижении функциональных резервов организма.

При оценке ПАС отмечено, что при субклиническом гипотиреозе почти у четверти больных наблюдается снижение резервов адаптации (0<ПАС<0,3), а количество пациентов с низкими адаптационными резервами (ПАС>0,3) составляет более половины. Сохранность адаптационных механизмов отмечена примерно у половины пациентов, но этот показатель резко уменьшается по мере увеличения декомпенсации гипотиреоза. В группе пациентов с манифестной формой гипотиреоза адаптационные ресурсы сохранены только у 21,5% пациентов. Количество больных с удовлетворительным состоянием адаптации (0<ПАС<0,3) было примерно одинаковым во всех клинических группах независимо от тяжести гипотиреоза. Количество же больных с хорошими показателями адаптации снижалось в соответствии с увеличением декомпенсации гипотиреоза (рис.3).

Субклинический гипотиреоз (п=61)

Манифестный гипотиреоз (п=56)

I Д ПАС>0.3 □ О<ПАС<0.3 С1ПАС<0

Рис. 3. Структура ПАС у обследованных больных

При нормальном функционировании физиологических регуляторных механизмов ожидаемой ответной реакцией на прогрессирующее снижение уровня тиреоидных гормонов в крови является компенсаторное увеличение уровня кортизола, что мы и наблюдали у пациентов с сохранными резервами (ПАС<0,3).

Нами проведен анализ изменений эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы при различных уровнях ПАС и степени функциональной недостаточности щитовидной железы. Так, у больных с субклиническим гипотиреозом повышение уровня кортизола, снижение инсулина и С-пептида отмечено при увеличении ПАС (табл.2). При оценке экзокринной функции поджелудочной железы отмечено достоверное повышение уровня амилазы, липазы крови и диастазы мочи по отношению к контрольной группе, а также достоверное уменьшение данных показателей при сниженных механизмах адаптации организма (ПАС больше или равно 0,3).

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей у больных субклиническим гипотиреозом в зависимости от ПАС ([;] - непараметрический метод)

Показатель ПАС Контрольная группа (п=40)

ПАС<0 (п=31) 0<ПАС<0,3 (п=15) ПАС>0,3 (п=15)

Кортизол, нмоль/л 397 [385;425]* р1=0,044 408 [375;428]* р2=0,048 420 [376;472]* р3=0,039 372,5 [348;409,5]

Инсулин, мМЕ/мл 18 [16;19] р1=0,038 16 [15;18]* р2=0,048 16 [12;18]* р3=0,037 17 [15,5;18]

С-пептид, нмоль/л 1967,5 [1630;2104]* р1=0,037 1863 [1631;1965]* р2=0,038 1793 [986;2034]* р3=0,032 1898 [1618,5;2017]

Амилаза, ед/л 139,5 [108;164]* р1=0,04 130 [102;140]* р2=0,04 137,4 [120;156]* р3=0,043 125 [114,5;147]

Липаза, м моль/л 16 [14;18] р1=0,043 15 [14; 17]* р2=0,044 16 [16;18]* рЗ=0,044 15 [14;16]

Диастаза мочи, ед 32 [28;64]* р!=0,043 32 [32;64]* р2=0,043 32 [28;64]* рЗ=0,052 28 [21;33]

Примечание'. * - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05); р1 - достоверность между ПАС<0 и ПАС 0 — 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 — 0,3 и ПАС >0,3; рЗ - достоверность между ПАС<0 и ПАС >0,3.

У больных манифестной формой гипотиреоза отмечена тенденция к повышению уровня кортизола в крови при неудовлетворительной адаптации (ПАС больше 0,3) (табл.3). Отмечено достоверное снижение уровня амилазы и липазы при повышении ПАС. Уровень же диастазы имел тенденцию к повышению при увеличении ПАС. Причиной данных изменений, возможно, явилось включение дополнительных резервных возможностей организма при увеличении тяжести гипотиреоза.

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей у больных манифестной формой гипотиреоза в зависимости от ПАС

Показатель ПАС Контрольная группа (п=40)

ПАС<0 (п=25) 0<ПАС<0,3 (п=15) ПАС>0,3 (п=16)

Кортизол, нмоль/л 417 [348;478]* р1=0,037 456 [396;456,7]* р2=0,04 449 [246;652]* рЗ=0,029 372,5 [348;409,5]

Инсулин, мМЕ/мл 17 [15;18] р1=0,055 18 [15;18]* р2=0,043 17,5 [16;19,5] р3=0,043 17 [15,5;18]

С-пептид, нмоль/л 1840 [1721;2043]* р1=0,03 1631 [1504;1990]* р2=0,029 1959 [1938;2068]* рЗ=0,04 1898 [1618,5;2017]

Амилаза, ед/л 152 [124;160]* р1=0,024 128 [102;138]* р2=0,03 137 [98;127]* р3=0,03 125 [114,5;147]

Липаза, ммоль/л 16 [14;17] р1=0,04 15,5 [14,5;18]* р2=0,047 15 [14;18]* рЗ=0,04 15 [14;16]

Диастаза мочи, ед 28 [28;32]* р1=0,04 28 [16;32]* р2=0,02 40 [1б;64]* рЗ=0,02 28 [21;33]

Примечание: * - достоверность по отношению к контрольной группе; р1 - достоверность между ПАС<0 и ПАС 0 - 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС>0,3; рЗ - достоверность между ПАС<0 и ПАС >0,3.

Изучение динамики изменений уровня глюкозы в крови показало достоверное ее снижение при напряжении адаптационных механизмов у больных субклиническим гипотиреозом по отношению, как к контрольной группе, так и к группе больных с манифестной формой гипотиреоза (табл.4). В группе больных с манифестным гипотиреозом отмечена тенденция к повышению уровня глюкозы крови при увеличении ПАС, что, вероятно, связано со снижением С-пептида в данной категории больных при напряжении адаптационных резервов. Корреляции между показателями, характеризующими сохранность функциональных резервов и метаболическими критериями, выявлено не было.

Таблица 4. Динамика уровня глюкозы крови в зависимости от ПАС у обследуемых больных

Показатель ПАС Контрольная группа (п=40)

ПАС<0 0<ПАС<0,3 ПАС>0,3

Глюкоза, ммоль/л (СГ) 4,9 [4,7;5,5]* р1=0,033 (п=31) 5,3 [4,8;5,65]* р2=0,043 (п=15) 5 [4,8;5,4]* р3=0,043 (п=15) 4,8 [4,5;5,1]

Глюкоза, ммоль/л (МГ) 4,7 [4,5;5,1] р1=0,032 (п=25) 5 [4,8;5,45]* р2=0,034 (п=15) 4,9 [4,7;5,3]* рЗ=0,042 (п=16)

Примечание: * - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05); р1 - достоверность между ПАС<0 и ПАС 0 - 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС >0,3; рЗ - достоверность между ПАС <0 и ПАС >0,3; СГ - субклинический гипотиреоз; МГ — манифестный гипотиреоз.

Из приведенных результатов исследования видно, что как начальные изменения в эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы, так и напряженность механизмов адаптации (в том числе по уровню кортизола) возникают на начальных стадиях гипотиреоза (субклинический гипотиреоз).

При лечении больных гипотиреозом не всегда учитываются многообразие и механизмы поражения ПЖ. В этой связи актуальным является поиск мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния ПЖ у больных гипотиреозом. Нас заинтересовал вопрос о возможности сочетанно-го применения триметилгидрозиния пропионата (милдронат) и панкреатина (креон) у больных сочетанной патологией щитовидной и поджелудочной желез, выявленной в первой части исследования. В группе наблюдения (36 чел.) с субклиническим гипотиреозом были 20 (55,6%) больных, манифестным гипотиреозом - 16 (44,4%), получали комбинированное лечение триметилгидрозиния пропионатом и панкреатином, и левотироксином натрия (ТТГ=10[8;14,5] мкМЕ/мл; р=0,006 по отношению к контрольной группе ТТГ=1,8[1,5;2,1] мкМЕ/мл). Больных группы сравнения было 39, из них с субклиническим гипотиреозом — 21 (53,8%), манифестным гипотиреозом -18 (46,2%), в лечении получали левотироксин натрия и триметилгидрозиния пропионат (ТТГ=7,5[5,5;14,5] мкМЕ/мл; р=0,009 по отношению к контрольной группе ТТГ=1,8[1,5;2,1] мкМЕ/мл). Сочетанная фармакотерапия, таким образом, подобранными препаратами, как можно ожидать уже заранее, позволит дополнить заместительные эффекты левотироксина и панкреатина внутриклеточным анаболическим действием триметилгидрозиния пропионата.

Через 1 месяц, в ходе проводимой терапии, в обеих группах обследуемых больных, отмечена положительная динамика в отношении основных клинических симптомов, более выраженная в группе наблюдения. Уровень ТТГ=5,4[4,2;8.3] мкМЕ/мл (р=0,01 по отношению к исходному уровню) в группе наблюдения через 1мес, в группе сравнения-ТТГ=6,1[5;10] мкМЕ/мл (р=0,012 по отношению к исходному уровню). Отмечена положительная динамика объективных симптомов: болевой синдром прошел на 6±2 день в группе наблюдения и на 9±3 день в группе сравнения. Вероятно, компенсация гипотиреоза способствует уменьшению проявлений диспепсии и болевого синдрома, связанных с дисфункцией ПЖ, однако применение ферментных препаратов ликвидирует клинические проявления диспепсии и купирует болевой синдром, что влияет на качество жизни пациента. Общеклинические симптомы (утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, подавленность настроения, головокружение, головная боль) на фоне проводимого лечения в группе наблюдения уменьшились через 2 недели у 29 (80,6%) больных, в группе сравнения - у 16 (41,0%) больных. При достижении эутиреоза в группе наблюдения не было клинических проявлений, в группе сравнения сохранялись симптомы диспепсии.

При копрологическом исследовании отмечено преобладание кашицеобразного стула с наличием в нем нейтрального жира, мылов и мышечных

волокон в обеих группах больных в 40% случаев. После проведенного лечения кал оформленной консистенции с наличием в нем нейтрального жира сохранялся в группе наблюдения у 6 (16,7%) больных, в группе сравнения -у 12 (30,8%) больных; кашицеобразный стул с содержанием нейтрального жира и мышечных волокон сохранялся лишь у больных группы сравнения в 20,5% случаев. Уровень трипсина в кале был снижен в группе наблюдения у 10 (27,8%) больных и в группе сравнения у 8 (20,5%) до лечения, и восстановился у всех пациентов на фоне комбинированного лечения в группе наблюдения. В ходе лечения выявлено достоверное снижение уровня амилазы и в группе наблюдения, и в группе сравнения, причем в группе наблюдения было более выраженное уменьшение амилазы и уровня липазы (табл.5).

На фоне проводимого лечения отмечено достоверное уменьшение диастазы в обеих группах больных: в группе наблюдения с 32 [28;64] до 28 [16;32] (р=0,042), в группе сравнения с 32 [28;64] до 28 [24;32] (р=0,042).

Таблица 5. Динамика показателей экзокринной функции поджелудочной железы

Показатель Группа наблюдения, п=36 Группа сравнения, п=39

Амилаза, ед/л До лечения 128 [104;161,4] 139,5 [116;164]

После лечения 120 [89;128,1]* 127 [110;150,1]*

Липаза, ммоль/л До лечения 16 [14;20] 15,5 [14;18]

После лечения 15 [14;17]* 16 [15;18]

Примечание: * - достоверность по отношению к исходному уровню.

В ходе лечения выявлены изменения эндокринной функции ПЖ: отмечено достоверное повышение С-пептида в группе наблюдения. Уровень инсулина после лечения существенно не изменялся в наблюдаемых группах больных. При оценке изменения глюкозы крови на фоне лечения наблюдается тенденция к ее снижению, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения (табл.6).

Уровень кортизола у обследуемых больных с наличием патологии поджелудочной железы был выше, чем в группе контроля. Нами отмечено уменьшение кортизола крови на фоне лечения в обеих группах больных.

Оценивая динамику липидного спектра крови, следует отметить снижение холестерина и триглицеридов крови в процессе проводимого лечения также в обеих группах больных.

На фоне проведенного комбинированного лечения в группе наблюдения отмечено улучшение ПАС на 19,4%, что значительно превышает по эффективности лечения группу сравнения, где улучшение ПАС отмечено лишь на

7,7%. Данные изменения указывают на существенную роль поджелудочной железы в процессе адаптации человека к условиям жизни при наличии хронических заболеваний. Степень влияния заболевания на функционирование организма компенсируется за счет собственных функциональных ресурсов и медикаментозной коррекции. В процессе проведенного лечения снижение ПАС (улучшение адаптационных механизмов) больше отмечено в группе наблюдения, что еще раз подчеркивает роль ПЖ в механизмах адаптации.

Таблица 6. Динамика показателей эндокринной функции поджелудочной железы

Показатель Группа наблюдения, п=36 Группа сравнения, п=39

Инсулин, мМЕ/мл До лечения 16[14;18] 17 [14; 19]

После лечения 16 [15;18] 17 [15;18]

С-пептид, нмоль/мл До лечения 1617,5 [1373,5;2004,5] 1763,5 [1550;2043]

После лечения 1715 [1495,5;2071,5]* 1760,5 [1481;2057]

Глюкоза, ммоль/л До лечения 5,05 [4,7;5,5] 5,1 [4,8;5,6]

После лечения 4,8 [4,8;5,4] 5,0 [4,9;5,4]

ИР До лечения 3,6 [3,0;4,4] 3,8 [3,0;4,7]

После лечения 3,4 [3,2;4,3] 3,8 [3,3;4,4]

Примечание: * - достоверность по отношению к исходному уровню.

Через 2 мес. гипотиреоз был компенсирован в обеих группах больных (ТТГ=2,4[1,8;3,3] мкМЕ/мл (р=0,01) в группе наблюдения и ТТГ=2,6[1,9;3] мкМЕ/мл (р=0,01) в группе сравнения). Клинических проявлений дисфункции ПЖ выявлено не было, лабораторные показатели существенно не изменились по сравнению с показателями через 1 мес.

По результатам отдаленных наблюдений через 6 мес. и через 1 год у 18 больных с манифестной формой гипотиреоза было оценено состояние поджелудочной железы. Из группы наблюдения было 8 (44,4%) больных, из группы сравнения — 10 (55,6%) больных.

Через 6 месяцев жалобы на вздутие живота сохранялись у 3 (37,5%) больных группы наблюдения и у 5 (50%) больных группы сравнения, урчание в животе — у 2 (25%) больных группы наблюдения и у 5 (50%) больных группы сравнения. Умеренные ноющие боли в области левого подреберья отмечены у 2 (25%) больных группы наблюдения и у 3 (30%) больных группы сравнения.

Через 12 месяцев вздутие живота отмечали 2 (25%) больных группы наблюдения и 4 (40%) больных группы сравнения, урчание в животе было у 1 (12,5%) больного группы наблюдения и у 4 (40%) больных группы сравнения. Умеренных ноющих болей в области левого подреберья в группе наблюдения отмечено не было, в группе сравнения сохранялись у 1 (10%) больного.

Отмечена положительная динамика уровня ТТГ, амилазы, липазы, глюкозы крови в группах наблюдения и сравнения на протяжении всего периода наблюдения. Уровень ТТГ также имел тенденцию к улучшению через 6 и 12 месяцев лечения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения. Следует отметить улучшение показателей функционального состояния поджелудочной железы в группе наблюдения, где уровень амилазы, липазы был ниже, уменьшение стеатореи, креатореи, амилореи при копрологическом исследовании, относительно группы сравнения через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

При оценке ПАС на фоне проведенного лечения через 6 месяцев в группе наблюдения отмечено уменьшение величины ПАС у 2 (25%) больных, в группе сравнения существенной динамики ПАС не отмечено, а через год показатель ПАС уменьшился у 3 (37,5%) больных в группе наблюдения, в группе сравнения изменения показателя ПАС не произошло.

При оценке уровня Ат-ТПО, отмечено достоверное их снижение на фоне лечения через 2 месяца в обеих группах, причем более выражено в группе больных гипотиреозом, получавших комбинированное лечение. Вероятно, это связано с непосредственным действием милдроната, которое основано на метаболическом, иммуномодуляторном и антиоксидантном эффектах.

Оценивая данные уровня Ат-ТПО через 6 месяцев и через 1 год после лечения у больных манифестной формой гипотиреоза, выявили их снижение в группе наблюдения в большей степени, чем в группе сравнения, что, вероятно, показывает отдаленные результаты действия милдроната (табл.7).

Таблица 7. Динамика уровня АТ-ТПО у обследованных больных

Показатель Группа наблюдения, п=8 Группа сравнения, п=10

Через 6 месяцев 143 [43;343]* 428 [153;456]*

Через 1 год 89 [43;313]* 353 [162;420]*

Примечание: * - достоверность между группами наблюдения и сравнения.

Таким образом, использование триметилгидрозиния пропионата и панкреатина в составе терапии у больных гипотиреозом с дисфункцией поджелудочной железы оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении болевого синдрома и диспепсических симптомов, в положительной динамике функционального состояния поджелудочной железы, а также в улучшении уровня Ат-ТПО.

выводы

1. Дисфункция поджелудочной железы встречается у 64,1% больных с некомпенсированным первичным гипотиреозом и проявляется абдоминальной болью у 52,1%, диспепсией у 41,9% и структурными изменениями по данным ультрасонографии в 38,5% случаев.

2. Дисфункция поджелудочной железы проявляется разнонаправленными изменениями экзокринной и эндокринной функций, усугубляясь по мере увеличения степени декомпенсации гипотиреоза с относительным увеличением амилазы, липазы крови и диастазы мочи, и снижением уровня С-пептида и инсулина.

3. Дисфункция поджелудочной железы и некомпенсированный гипотиреоз сопровождаются нарастанием инсулинорезистентности, снижающейся на фоне лечения. Низкий уровень функциональных резервов характерен для сочетанной патологии.

4. Одновременное применение препаратов антигипоксического действия в сочетании с ферментами на этапе амбулаторного лечения приводит к улучшению показателей экзокринной функции и ультрасонографических изменений поджелудочной железы при некомпенсированном гипотиреозе. Достижение эутиреоза приводит к исчезновению симптомов дисфункции поджелудочной железы при субклинической форме гипотиреоза, сопровождаясь значимым увеличением уровня С-пептида.

5. На фоне комбинированной заместительной терапии дисфункции поджелудочной железы при гипотиреозе произошло улучшение функциональных резервов у 63,9% пациентов с низкими адаптационными резервами, которые сохранялись в течение 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении к врачу больным с впервые выявленным первичным гипотиреозом необходимо проводить комплексное исследование поджелудочной железы с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий при ее нарушениях.

2. Своевременное лечение некомпенсированного гипотиреоза в сочетании с дисфункцией поджелудочной железы улучшает индекс инсулинорезистентности, что приводит к снижению риска кардиоваскулярной патологии и риска нарушения углеводного обмена.

3. В комплексное обследование пациентов с гипотиреозом с сопутствующей дисфункцией поджелудочной железы целесообразно включать исследование показателя адаптационного соответствия, отражающего уровень компенсаторных возможностей организма.

4. Использовать в составе комплексной терапии больным гипотиреозом с сопутствующей дисфункцией поджелудочной железы антигипоксантов в сочетании с ферментами в виде курсовой терапии, продолжительность которой должна составлять не менее Зх недель, 1-2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барышникова О.В. К вопросу о частоте и особенностях поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Тезисы VIII Съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 4-7 марта 2008года. - М.: Анахарсис, 2008. -С. 242 - 243

2. Барышникова О.В. Особенности и частота поражения желчного пузыря и поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] /О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев [и др.] // Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума. «Санкт-Петербург - Гастро 2008», Гастроэнтерол. СПб,-2008.-№2-3. -С. 31.

3. Барышникова О.В. Частота и особенности поражения поджелудочной железы и желчного пузыря при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев [и др.] // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября 2008г., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. — № 5.- том XVIII-2008. - С.68.

4. Барышникова О.В. Клиническая, функциональная и морфологическая оценка поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2009 года., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009. -№ 5.- том XIX. - С. 66.

5. Барышникова О.В. Комплексная оценка функционального состояния поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В.Барышникова, Я.М. Вахрушев, И.А. Курникова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2009. -№ 23. - С. 133.

6. Барышникова О.В. О доверии пациентов клиническому исследователю [Текст] / О.В. Барышникова // Современные аспекты медицины и биологии. -Ижевск, 2009. - С.125-126.

7. Барышникова О.В. Особенности поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Материалы IX Съезда научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV Сессии ЦНИИГ. Москва, 2-5 марта 2009 года. - 2009. - С. 169 - 170.

8. Барышникова О.В. К вопросу о коррекции функционального состояния поджелудочной железы у больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 15-17 марта 2010., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. - № 1,- том XX. -С.84.

9. Барышникова О.В. Особенности поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Труды Ижевской государственной медицинской академии.- Ижевск, 2010. - том 48-С.68-69.

10. Барышникова О.В. Оценка клинико-функциональных изменений поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // 1-я научно-практическая конференция эндокринологов Уральского федерального округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Екатеринбург, 18 июня 2011 года. - 2011. - С.14-15.

11. БарышниковаО.В.Оценкарезервовадаптацииубольныхгипотиреозом [Текст] /О.В. Барышникова, И.А. Курникова//1-я научно-практическая конференция эндокринологов Уральского федерального округа «Актуальные про-блемысовременнойэндокринологии».Екатеринбург,18июня2011года.-2011,-С.15-16.

12. Барышникова О.В. Оценка функционального состояния поджелудочной железы в динамике лечения больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М.Вахрушев // Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 10-12 октября 2011г., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. — № 5.- том XXI. - С.64.

13. Барышникова О.В. К вопросу лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим гипотиреозом [Текст] /О.В. Барышникова // Врач-аспирант. - 2012. - №2(51). - С.88-92.(из перечня ВАК).

14. Барышникова О.В. Функция поджелудочной железы в структуре адаптации у больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, И.А. Курникова, Я.М. Вахрушев//Современные проблемы науки и образования.-2012. -№4. -электронный адрес: www.science-education.rU/pdf/2012/4/51.pdf. (из перечня ВАК).

15. Барышникова О.В. Функциональные резервы организма и особенности течения гипотиреоза [Текст] / О.В. Барышникова, И.А. Курникова, Я.М. Вахрушев // Фундаментальные исследования. - 2012. - №8 (часть 1). - С.27-31. (из перечня ВАК).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония АИТ - аутоиммунный тиреоидит Ат-ТПО — антитела к тиреопероксидазе ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей ИР — инсулинорезистентность ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности Ме — медиана

ПАС — показатель адаптационного соответствия

ПЖ — поджелудочная железа

свТЗ — тирийодтиронин

свТ4 - тироксин

ТГ — триглицериды

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХС — холестерин

ХП — хронический панкреатит

ЩЖ — щитовидная железа

БАРЫШНИКОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.04.2013 г. Формат 60x90/16. Гарнитура Times New Roman. Уч.-изд. л. 1,05. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. 1298-13.

Отпечатано в МУП г. Сарапула «Сарапульская типография» 427900, г. Сарапул, ул. Раскольникова, 152.