Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональная характеристика респираторной и кардиоваскулярной систем у больных сахарным диабетом 1 типа

004612423

На правах рукописи

Сакович Ольга Михайловна

ЮШНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПИРАТОРНОЙ И КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.02 - эндокринология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Красноярск - 2010

004612423

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии и профпатологйи ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Терещенко Юрий Анатольевич Лака Галина Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Матюшин Геннадий Васильевич Брызгалина Светлана Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», г. Томск

/Л у ^

Защита состоится «_____» ноября 2010 г. в _часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан » октября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время в России насчитывается более 1,3 млн. больных сахарным диабетом первого типа (Дедов ИИ, 2010). Сегодня уже можно говорить о росте финансовых затрат из бюджетов различных уровней для обеспечения лечения больных диабетом. Основную проблему даабетологии, как медицинскую, так и социальную, представляют поздние сосудистые осложнения СД (Бондарь НА., 2009). В свете сказанного наиболее актуальна ранняя и доклиническая диагностика микроангиопатических осложнений (МАГ) диабета, позволяющая отсрочить или предотвратить развитие микро- и макрососудистых нарушений. В отечественных и зарубежных источниках приводятся данные о негативном влиянии СД на течение неспецифических заболеваний легких (Терещенко ИВ., 2002; Коновалов В.В., 2006). По мнению рада ученых, в связи с развитием диабетических васкулопатий закономерно появление и микроангиопатических осложнений со стороны системы дыхания с формированием диабетической пнев-мопатии (Няа 2007). Интерес к изучению функции внешнего дыхания (ФВД) и диффузионной способности легких (ДСЛ) возрос в последние двадцать лег, что особенно актуально в аспекте альтернативной ингаляционной инсулинотерапии (СеШи й а1., 2001; Бкукг I. е* а1., 2001). Немногочисленные исследования, зачастую с противоречивыми результатами, оставляют нерешенными вопросы о характере респираторной дисфункции при различной длительности СД а также о связи последней с другими ми-кроангиопатаческими осложнениями диабета (Титова Е.А., 2003; ИЫЬе^ К е1 а1., 2002). У больных СД независимо от наличия или отсутствия ИБС и АГ развивается диастолическая и\или систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) как проявление диабетической кардиопатии (Рыбченко Ю.Б., 2007; №гЬагшпаг А. е! а1., 2002). Несмотря на многолетнее изучение проблемы, нет единого мнения о типе диастолической дисфункции ЛЖ, недостаточно изучены вопросы ремоделирования сердца при различном сочетании диабетических осложнений, нечетко определены механизмы, обусловливающие структур но- геометрические изменения ЛЖ (Конрада А.О. и соавт., 2005; БипсЫтот I., 2000). Несмотря на повышенный интерес к изучению роли эндотелиаль-ной дисфункции в развитии СД и его осложнений, остается спорным вопрос о связи патологической ЭЗВД с длительностью СД и степенью его тяжести (Шестакова МБ., 2005). Таким образом, у бальных СД 1 типа недостаточно изучено состояние респираторной и кардиоваскулярной систем в зависимости от длительности заболевания, тяжести течения и характера микроангиопатий, практически не освещены вопросы интегрированного состояния кардиореспираторной системы. Кроме того, функциональные проявления диабетической пневмо- и кардиопатии, вследствие доступности и простоты проведения исследования, могут быть рекомендованы в качестве ранних маркеров диа-бетассоциированных осложнений.

Цель исследования. Изучить особенности функционального состояния респираторной и кардиоваскулярной систем у больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания, его тяжести и микроангиопатических осложнений для усовершенствования своевременной диагностики диабетической пневмо- и кардиопатии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости и характер патологических паттернов дыхания и оценить их влияние на развитие заболеваний органов дыхания у больных СД 1 типа.

2. Оценить характер и динамику изменений функции внешнего дыхания у больных СД I типа в зависимости от длительности заболевания, его тяжести, микроангиопатических осложнений и разработать показания для комплексной оценки функции внешнего дыхания.

3. Провести сравнительное изучение диффузионной способности легких с учетом длительности, тяжести СД 1 типа и характера диабетических осложнений.

4. Оценить структурно-функциональное состояние миокарда у больных СД 1 типа с разной длительностью заболевания, тяжестью течения и при диабе-тассоциированных осложнениях.

5. Установить характер эндотелиальной дисфункции у больных СД 1 типа и связь последней с длительностью заболевания и его осложнениями.

Научная новизна работы. Впервые у больных СД 1 типа проведена комплексная оценка функционального состояния респираторной и кардиоваску-лярной систем в зависимости от длительности, тяжести заболевания и диабе-тассоциированных микроангиопатий.

Установлено, что у 1/3 пациентов регистрируются патологические паттерны дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный, неопределенный), наличие которых является благоприятным фоном для возникновения легочной патологии. Впервые показано, что на ранних стадиях заболевания и при отсутствии микроангиопатических осложнений имеет место респираторная дисфункция по типу обструктивных нарушений. При прогрессировании заболевания с развитием диабетических микроангиопатий формируется рестриктивный вариант нарушения функции внешнего дыхания. При СД 1 типа снижается диффузионная способность легких. Ухудшение легочного газообмена прогрессирует параллельно с развитием микроангиопатий. Впервые показано, что с падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости диабетической ретино- и нефропатии. Указанные нарушения функционального состояния респираторной системы (РС) обусловлены основным заболеванием, однако они не имеют клинической манифестации.

Установлено, что в 20,4% случаев у больных СД 1 типа имело место изменение геометрии ЛЖ. Впервые показано, что ремоделирование миокарда развивается при длительности заболевания не менее 5 лет и при условии наличия микроангиопатических осложнений. При продолжительности СД <10 лет в сочетании с диабетической ретинопатией или диабетической нефропатией формируется концентрическое ремоделирование ЛЖ или его эксцентрическая гипертрофия. Наличие сочетанных диабетассоциированных ангиопатий при стаже СД >10 лет ассоциируется с развитием эксцентрической или концентрической гипертрофии ЛЖ. Частота встречаемости структурных изменений ЛЖ возрастает

с присоединением микрососудистых осложнений и увеличением длительности заболевания.

Установлено, что в 75,5% случаев у бальных СД 1 регистрируется нарушение диастолического трансмитрального кровотока. Впервые показано, что у каждого второго пациента с СД развивается гипертрофический вариант диастоличе-ской дисфункции ЛЖ и у каждого пятого - рестриктивный вариант ДЦЛЖ. Частота встречаемости диастолической дисфункции и степень ее выраженности зависят от длительности диабета и наличия диабетассоциированных осложнений.

Установлено, что для больных СД 1 типа характерно наличие эндотелиаль-ной дисфункции уже при ВВСД. Выраженность ЭЗВД зависит от продолжительности диабета и наличия микроангиопатических осложнений. Впервые показано, что развитие парадоксальных ответов на пробу с реактивной гиперемией (РГ) характерно для пациентов с сочетанными диабетическими ангиопатиями.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс при СД 1 типа кардиореспираторной системы с формированием диабетической пневмо- и кардиопатии. Установлено, что респираторная дисфункция на начальных этапах заболевания характеризуется преимущественно обструк-тивными нарушениями ФВД, а при осложненном течении диабета формируется рестриктивный вариант нарушений. Указанное обстоятельство диктует необходимость у больных СД 1 типа при длительности заболевания более 5 лет и, особенно, при наличии МАГ выявления нарушений ФВД с целью формирования группы риска в отношении развития заболеваний органов дыхания. Характерными структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ являются изменение его геометрии с нарушением диастолического трансмитрального кровотока. Поэтому больным с СД 1 типа необходимо проводить допплерэхокар-диографию с целью своевременного выявления признаков ремоделирования миокарда, ДЦЛЖ и проведения адекватной терапии.

Внедрение в практику. Результаты работы, касающиеся показаний для проведения функционального исследования кардиореспираторной системы, оценки характера изменений ФВД, ДСЛ, структурно-функционального состояния миокарда и сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД 1 типа, внедрены в практику эндокринологического отделения ККБ. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии и профпатологии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ МЗ и СР РФ. По материалам диссертации изданы методические рекомендации для системы послевузовского образования «Оценка функционального состояния респираторной и кардиоваску-лярной систем у больных сахарным диабетом 1 типа».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диабетическая пневмопатия у больных СД 1 типа проявляется формированием патологических паттернов дыхания и снижением ДСЛ. На ранних этапах заболевания развивается функциональная дискинезия воздухоносных путей по

типу обструктивных нарушений. При прогрессировании СД с развитием диабетических микроангиопатий формируется рестрикшвный паттерн дыхания. С падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости диабетических микрососудистых осложнений.

2. Диабетическая кардиопатия характеризуется ремоделированием левого желудочка. Более характерен эксцентрический вариант гипертрофии ЛЖ, реже регистрируется концентрическое ремоделирование ЛЖ; концентрическая гипертрофия ЛЖ ассоциируется с наличием сочетанных микроангиопатий. Частота встречаемости ремоделирования миокарда зависит от длительности диабета, степени тяжести и наличия микрососудистых осложнений. Изменение функционального состояния миокарда проявляется нарушением диастолической функции левого желудочка без клинических признаков сердечной недостаточности. Чаще всего встречается I тип ДЦЛЖ. Ухудшение диастолической функции ЛЖ прогрессирует с увеличением длительности заболевания более 5 лет и присоединением диабетассоциированных осложнений.

3. Увеличение длительности заболевания и развитие диабетассоциированных микрососудистых осложнений сопровождается прогрессирующим снижением вазорегулирующей функции эндотелия и развитием парадоксального ответа на реактивную гиперемию.

Личный вклад автора. Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Автором непосредственно проведен клинический осмотр больных, функциональные исследования (ЭКГ, ЭХОКГ с ЦДК, определение вазодилатирующей функции эндотелия, СПМ, ОПТ, определение ДСЛ), интерпретация полученных данных, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций и диссертации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); Краевой научно-практической конференции, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва,

2009); Четвертом Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов) (Москва, 2009); 13-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан,

2010); научно-практической конференции Краевой клинической больницы (Красноярск, 2010); V Всероссийском диабегологическом конгрессе (Москва, 2010); на проблемной комиссии по терапии и кардиологии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2010).

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, в том числе - 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 14 рисунков и состоит из введения, 6-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография включает 228 источников, из них 82 работы отечественных и 146 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Представленные в работе исследования проведены на базе эндокринологического отделения и отделения функциональной диагностики КГБУЗ ККБ. Все больные находились на стационарном лечении. Был обследован 171 больной СД 1типа: 69 (40,4%) мужчин и 102 (59,6%) женщины, медиана возраста пациентов составила 30,0 лет [22,0; 42,0], медиана возраста начала заболевания - 23,0 года [17,0; 32,0]. Медиана длительности диабета к моменту поступления пациентов в клинику составила 6,0 лет [0,16; 12,0]. Диагноз, степень тяжести и критерии компенсации диабета устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в докладе Комитета экспертов ВОЗ в 1999 г.

В группу контроля вошли 36 человек, сопоставимых по возрасту и полу, без нарушений углеводного обмена, фактора курения и патологии органов дыхания.

С учетом длительности диабета были сформированы 4 группы: лица с длительностью СД 1-5 лет составили 17,5%; со стажем диабета 6-10 лет - 14,6% и с анамнезом СД более 10 лет - 37,4%. Достаточно многочисленной является когорта лиц с впервые выявленным СД 1 типа (ВВСД) - 30,4% (п=52) от всех больных исследуемой группы. Среди обследованных преобладали больные с СД средней степени тяжести - 103 чел. (60,2%), реже регистрировались больные с тяжелым течением СД - 68 чел. (39,8%). Была выделена группа больных с микроангиопати-ями - 79 чел. (46,2%) и группа пациентов без МАГ - 92 чел. (53,8%).

Наличие сопутствующих бронхолегочных заболеваний и артериальной ги-пертензии, зарегистрированной до дебюта заболевания, служили критерием исключения из исследования.

Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню глюкозы крови натощак, среднесуточной гликемии, гликемическому профилю, гликированному гемоглобину (НЬА]С), С-пептиду. Определялись следующие параметры липид-ного обмена: ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности.

Степень диабетической нефропатии (ДН) и функциональное состояние почек оценивались согласно рекомендациям Эндокринологического научного центра РАМН путем определения микроальбуминурии (МАУ), которая исследовалась с помощью тест-полосок «Micral-Test», суточной протеинурии, уровню мочевины и креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации, оцениваемой по пробе Реберга-Тареева. Наличие диабетического кетоацидоза контролировалось определением кетоновых тел в крови и ацетона в моче.

Исследование ФВД выполняли на установке фирмы «Master Screen» Е. Jaeger (Германия). Проходимость дыхательных путей изучалась спирометрическим методом (СПМ) по стандартной методике. Оценивались скоростные показатели экспираторного потока: ОФВь ПОС, МОСи%, МОС5о% МОС75% и относительный показатель - индекс Тиффно (ИТ). Для измерения ОЕЛ и составляющих ее частей использовали метод общей плетизмографии тела. ДСЛ исследовали методом одиночного вдоха на задержке дыхания (ДСЛЯ)- Оценку результатов осуществляли на основе общепринятых критериев определения степени отклонения от должной величины каждого показателя в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации легочных функциональных тестов (1993 г.).

Всем больным записывалась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе «Personal 120 Basis» и «CardimaxFX-326U».

Трансторакальную ЭХОКГ проводили из доступов, рекомендованных American Society of Echocardiography (1990), на аппарате «Sequoia-512» фирмы Acuson (США) с использованием мультичастотного датчика секторального типа с частотой сканирования 3,5 МГц. Определяли следующие показатели: линейные размеры ЛП (см), КСР и КДР ЛЖ (см), толщину ЗСЛЖ (см) и МЖП (см) в диастолу. Вычислялись КСО (мл), КДО (мл) и УО ЛЖ (мл), которые характеризовали насосную функцию ЛЖ. О систолической функции ЛЖ судили по фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ, рассчитываемой по методу L.Teichholtz. О степени гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) судили по КДР, КСР, ТЗСЛЖ и ТМЖП ЛЖ в диастолу с вычислением ММЛЖ (г). Расчет ММЛЖ проводили по корригированной кубической формуле Американской ассоциации эхокардиографии (Devereux R.B., 1986). Определяли ИММЛЖ как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (в м2). Критериями ГЛЖ соответственно являлись: ИММЛЖ >125 г/м2 у мужчин, ИММЛЖ >110 г/м2 у женщин. По величине ОТСЛЖ, которая вычислялась по формуле: ОТС=(ТЗСЛЖд+"ШЖПд)/КДР и ИММЛЖ выделяли типы ремоделирования миокарда с использованием классификации A.Ganau et al. (1986). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью импульсно-волновой допплерографии через трансмитральный кровоток.

Оценка вазорегулирующей функции эндотелия осуществлялась с помощью пробы с эндотелийзависимой вазодилатацией .(ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) по методу D.S. Celermajer и соавт. (1992), основанному на определении функционального состояния периферических сосудов с использованием механической стимуляции. Изучение ЭЗВД проводилось на аппарате «Sequoia» 512 (США), оснащенном линейным УЗ-датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5 МГц. Определение ЭНЗВД основано на увеличении диаметра ПА и линейной скорости кровотока в ответ на сублингвальный прием 500 мкг нитроглицерина. Время между проведением пробы с РГ и приемом нитроглицерина составляло 10 мин. Всем больным рассчитывалась потокзависимая вазодилатация как ха-

„ __________ ......--„„л--------------~--J,---------Г}ОГ> ТТО/ — /Г\ ГЛ Л/ГЛ

jtijIv-j 1 шюanjпилили ui№ia ilu i^upivij'jib. .jju^/и—{А-'шкс-^исхУ'-^исх

xlOO, где В„сх-исходный диаметр ПА, D^-максимальный диаметр ПА во время РГ, измеряемый на 30 и 60 сек. после декомпрессии. Нитроглицериновую дила-тацию вычисляли аналогичным способом.

Для выявления ИБС проводилась проба с физической нагрузкой с помощью ВЭМ согласно рекомендациям КНЦ РАМН им. А.Л.Мясникова на велоэр-гометре «Seca». ВЭМ осуществляли в условиях достижения у пациентов адекватного контроля над основным заболеванием. Исследование выполняли в наиболее оптимальное для занятий физическими упражнениями время - во 2-ой половине дня, через 2 часа после обеда и отдыха (примерно в 16 ч.). Больного допускали к исследованию при уровне глюкозы крови не более 9 ммоль/л (Демидов Ю.И., 2009). Интерпретация полученных данных осуществлялась по общепринятой схеме (Аронов Д.М., 1995).

Исследование и информированное согласие пациента были одобрены Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.

Статисшческая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica - 8.0 for Windows». Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартиньного интервала [Qi и Q3], где Qi -25% процентиль, Q3 - 75% процентиль. Результаты исследования качественных параметров в группах сравнения представлены в виде Р (ДИ)%, где Р - процентная доля, ДИ - 95% доверительный интервал для доли. Так как наблюдались отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова-Смирнова и критерию Ша-пиро-Уилка, в сравнительном анализе групп по количественным признакам использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для анализа одновременно трех и более групп использовали метод Краскела-Уолллиса, медианный тест. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Пирсона и Спирмена. При значении коэффициента корреляции |г| >0,75 связь между признаками оценивалась как сильная, при коэффициенте 0,25<|г|<0,75 - зависимость средней силы, при |г| <0,25 — слабая степень корреляции. Частоту встречаемости признака в сравниваемых группах оценивали с помощью критерия х2 с поправкой Йейгса и Z-критерия, при малом числе наблюдений Использовался точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05 (Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных больных СД 1 типа При оценке физических параметров у пациентов с СД 1 типа в сравнении с контролем достоверных различий показателей ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ не получено. Лиц с ожирением среди больных СД не было. Показатели уровня общего ХС, ХСЛПВП и ХСЛПНП, коэффициента атерогенности в обеих группах значимых различий не имели. Больных с бронхолегочной патологией (бронхиальная астма, ХОБЛ, туберкулез легких) среди больных диабетом не было. Почти в 50% случаев диагностированы микрососудистые осложнения СД. Среди них лица с ДР составили 10,1%, с ДН-30,4% и с сочетанными ангиопатиями -59,4%. У больных с ДР (п=55) преобладала непролиферативная стадия ретинопатии (80,0%), реже

встречались препролиферативная (10,9%) и пролиферативная стадии (9,1%). Среди лиц с'ДН (п=71) в 16,9% случаев диагностирована 1 ст. (стадия МАУ), 11 ст. не-фропатии (стадия ПУ) выявлена в 83,1% случаев. Больные с Ш ст. нефропатии (.ХПН) в исследование не включались. Диабетическая полинейропатия диагностирована в 76% случаев. Больные с макроангиопатиями (ИБС:стабильная стенокардия 2Ф.К.) составили 3,5%. По данным ранее проведенной коронароангиографии, стенозов коронарных артерий не выявлено. На момент исследования клинические проявления стенокардии отсутствовали, ВЭМ-проба продемонстрировала отрицательный результат. Больные с АГ, выявленной по анамнезу до момента диагностики СД, в исследование не включались. Повышение артериального давления у лиц с СД при наличии МАУ или ПУ, выявленное в 32,3% случаев, расценено как проявление диабетической нефропатии.

Функциональное состояние респираторной системы у больных СД 1 типа

Комплексная оценка ФВД проведена 144 больным СД 1 типа, при этом патологические паттерны дыхания диагностированы в 34,7% случаев. В 10,4% случаев регистрировался рестриктивный паттерн нарушения ФВД, в 2 раза реже имел место об-струкшвный паттерн (4,9%) и лишь в единичных случаях (2,8%) встречался смешанный вариант. Чаще всего (в 16,7% случаев) паттерн нарушения функции вентиляции был расценен как неопределенный (рис. 1). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о разнонаправленных изменениях ФВД у больных СД 1 типа.

10,40%рп 16,70%

4,90% 2,80%

опнлсп

□ норма (М)

Щнеопреленныйпаттерн (НП) Дрестриктиеный паттерн (РП) Цобструктивный паттерн (ОП) [""смешанный паттерн (СП)

Рис. 1. Частота встречаемости патофизиологических паттернов нарушения функции внешнего дыхания у больных СД 1типа.

Среди лиц с респираторной дисфункцией (п=50) зарегистрировано 36% (п=18) пациентов с отягощенным легочным анамнезом, в то время как среди больных с нормальным паттерном дыхания (п=94) доля лиц с перенесенными заболеваниями органов дыхания была достоверно ниже и составила 15,9% (р=0,007). На момент исследования перенесенные бронхолегочные заболевания у

больных СД в 100% случаев закончились выздоровлением. По результатам исследования в общей когорте больных СД обнаружено статистически значимое по сравнению с контролем снижение некоторых скоростных характеристик воздушного потока: ФЖЕЛ, ОФВ] и ПОС в сочетании со снижением ЖЕ Л. Различий величин ОЕЛ, ООЛ, ВГО между двумя группами не выявлено. Полученные данные не позволяют высказаться в пользу формирования какого-либо определенного типа нарушения ФВД среди всей группы пациентов, различающихся по длительности диабета, его тяжести и характеру МАГ.

При ВВСД определялось изменение вентиляционного паттерна в виде повышения ООЛ (р=0,03), что по мнению Ю.И. Демидова (2009), является компенсаторно-приспособительной реакцией РС в условиях остро возникшего метаболического стресса. Ограничения экспираторного потока у лиц с ВВСД не выявлено. В группе больных со стажем СД 1-5 лет обнаружено снижение ФЖЕЛ(р=0,02), ПОС(р=0,03) и ЖЕЛ(р=0,01). При анамнезе СД 6-10 лет к указанным изменениям присоединяется снижение ОФВ1(р<0,001) и МОС25(р=0,005). Такие же изменения сохраняются и при стаже СД более 10 лет. Показатели ИТ, ОЕЛ, ООЛ и ВГО были не изменены.

Таким образом, у больных СД 1 типа имеет место развитие обструктивных нарушений без клинической манифестации, прогрессирующих с увеличением длительности заболевания.

Несмотря на имеющиеся нарушения ФВД независимо от степени тяжести диабета, наиболее значимые изменения наблюдаются в случае тяжелого течения СД и характеризуются рестрикгавным вариантом изменения ФВД.

При отсутствии МАГ обнаружено достоверное в сравнении с контролем снижение ФЖЕЛ(р=0,02), ПОС(р=0,006) и ЖЕЛ(р=0,02). При этом другие скоростные показатели (ОФВ1, МОСву^оида), ИТ и такие легочные объемы, как ОЕЛ, ООЛ, ВГО, не претерпевали значимых изменений (табл. 1). Данные изменения ФВД характерны для формирования функциональных нарушений тонуса воздухоносных путей с развитием респираторной дисфункции по типу обструктивных изменений на фоне диабетической автономной нейропатии легких (Гриппи М., 2001). У больных СД в сочетании с МАГ выявлены более выраженные изменения РФ. Наряду со снижением показателей, отмеченным в предыдущей группе, констатируется снижение ОФВ! (р<0,001), МОСгз%(р=0,02), а также ОЕЛ(р=0,04) и ООЛ/ОЕЛ(р=0,04), что указывает на формирование у больных с микроангиопатиями рестриктивного паттерна нарушения ФВД, развивающегося на фоне вовлечения в патологический процесс микроциркуляторного сосудистого русла легких с прогрессированием диабетической легочной ангиопатии (Коновалов В.В., 2006). У больных с диабетической ретинопатией показатели ФВД не имели значимых различий с контролем. У больных с диабетической нефропатией регистрируется достоверное снижение ско-

_______ __________________ . _______________ ______________ . 1Т /__л ЛЧ\

ристныл показанием иишкл ^ параллельным повышением иил ф—и

ООЛ/ОЕЛ (р=0,01), что свидетельствует о превалировании обструюивного компонента нарушения ФВД. Напротив, в группе больных с сочетанием диабетической ретино- и нефропатии наряду со снижением тех же скоростных показателей, что и в

предыдущей группе, наблюдалось снижение (ЖЛ(р=0,01) и ЖЕЛ(р=0,04), что указывает на формирований у них рестрикгивного паттерна дыхания.

Таким образом, при СД I типа вначале возникают функциональные нарушения тонуса воздухоносных путей с развитием респираторной дисфункции по типу обструктивных нарушений, усугубляющиеся с увеличением длительности диабета. При прогрессировании СД с развитием микроангиопатических осложнений формируется рестриктивный паттерн. При этом сочетание диабетической ретино- и нефропатии можно рассматривать как предиктор легочной диабетической ангиопатии.

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания у больных СД 1 типа в зависимости от наличия микроангиопатий (Ме [СЬ; <3з1)_

Показатели, %от должного Группы обследованных Р

1 группа СД с МАГ (п=68) 2 группа СД без МАГ (п=76) 3 группа Контроль (п=36)

ФЖЕЛ 90,9 (77,1;102,6) 90,1 (80,9;101,6) 98,7 (90,5;103,3) Ры=0,003; Р2-3=0,02; Р,.2=0,09; Рмежг. =0,007

ОФВ1 85,8 (75,0;100,6) 98,3 (86,2;110,7) 105,7 (95,7;112,4) Рю<0,001; Р2-З=0,09; PI-2=0,008; Р„„т=0,01

ИТ 85,3 (70,0;90,3) 86,2 (81,2;92,6) 86,4 (81,8;99,8) PI-3=0,14; Р2-З=0,53; Pi-2=0,1; Р„„=0,39

пос 91,0 (75,4;101,9) 96,6 (83,7;113,3) 108,1 (97,6;112,4) Ри<0,001; Рг-з=0,006; Рм=0,05; Р,,„,,=0,001

МОСц% 92,3 (77,3; Ю9,6) 98,0 (84,8;116,2) 99,5 (92,7; 110,4) Рьэ=0,02; Р2.,=0,33; Pi-2=0,06; Рме.г-0,004

МО Сиг. 78,5 (62.8;96,2) 102,0 (81,4;114,9) 74,7 (56,1;89,8) Р,.з=0,24; Р2-з=0,06; Pi-2=0,04; Рися.г.=0,02

мос75% 59,5 (37,8;78,5) 73,8 (46,3;100,5) 65,3 (59,4;79,8) Р).з=0,64; Рг-з=0,07; Р,.,=0,02; Р,.„=0,06

ОЕЛ 107,1 (99,7; 114,4) 110,1 (104,0;118,5) 112,6 (107,47;115,6) Ры=0,04; Рг-з=1,0;" Pi-2=0,04; Рис«г=0,07

ЖЕЛ 85,8 (75,0;100,6) 88,8 (79,2;100,4) 99,6 (95,5;103,3) Ры=0,02; Рг-з=0,02; Р,.2=0,06; Р„етг=0,03

ООЛ 126,6 (116,0,147,8) 133,0 (114,2; 149,6) 124,3 (114,2; 128,8) Р,.з=0,2; Р2.з=0,08; PI.2=0,8; Р„„,=0,12

ООЛ /ОЕЛ 99,6 (89,2; 11 ,2) 116,0 (106,3;125,5) 112,2 (101,6%120,4) PI_3=0,04; Р2-З=0,19; PI-2=0,35; Р^=0,23

вго 115,5 (101,5;132,4) 125,7 (113,7;142,1) 117,8 (111,7;133,5) Pi-3=0,24; Р2-з=0,25; Р,-2=0,007; Р„е„=0,31

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни, множественное межгрупповое сравнение — метод Краскела-Уоллиса.

Состояние диффузионной способности легких

Легочный газообмен был оценен у 144 больных СД 1 типа.'Медиана ДСЛ у пациентов с СД составила 83,8% от должного [СЬ 73,8; СЬ 93,4] и была достоверно ниже (р<0,001), чем в группе контроля (Ме=98,4% [С?, 90,2; СЬЮ 1,6]). При этом у 21 пациента (14,6%) зафиксирована редуцированная ДСЛ.

Анализ газообменной функции выявил её ухудшение независимо от длительности СД. Наиболее серьёзные изменения зафиксированы при анамнезе диабета свыше 10 лег, прогрессирующие в сравнении с больными с меньшим стажем СД (р<0,05).

Ухудшешк диффузии газов через АКМ (рис.2) более выражено у больных с диабетассоциированными осложнениями в сравнении с лицами без МАГ (р=0,003). На ранних стадиях СД ухудшение ДСЛ обусловлено нарушением вен-тиляционно-перфузионных отношений на фоне нейровентиляционной диссоциации автономной нервной системы органов дыхания, в то время как редукция легочного газообмена у больных СД в сочетании с МАГ ассоциируется с присоединением нарушений «капиллярного» и «мембранного» компонентов диффузии вследствие поражения АКМ, мембраны эритроцитов и изменений их мор-фофункционального состояния (Гриппи М., 2001; Колосова М.В., 2001, Соколов Е.И., 2008).

Выявлена прямая корреляция средней силы ДСЛ с ОЕЛ(г=0,25; р=0,003), что свидетельствует о связи ухудшения переноса окиси углерода с развитием рестриктивного механизма нарушений ФВД.

130. 12-0 110 2 юо

о

Г

5 эо о

80

5"

р<0.001

р<0.001

Р=0;003

Гр.1 |

Гр-2

Гр.З

| 25%^75% . М/п-Мах

Рис. 2. Показатели ДСЛЩ у больных СД 1 типа в зависимости от на-

гт»»ттт»гт <ГТГТЛНЛ1ТТГ1|ГПГТП'ГТГТГААТ>>Т^ ллгтло'ттагпгтг • А "1Л

ЛИ1ШI штх^шш нш1иш1^1\11Л ^АУА^ [у),

Примечание. 1- контрольная группа (п=36); 2 - больные без осложнений (п=68); 3 - больные с микроангиопатиями (п=76). Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни,

С падением уровня диффузии достоверно (р<0,001) возрастает частота встречаемости МАГ, достигая максимума при редуцированной ДСЛ (табл. 2). При этом у всех больных с редуцированной диффузионной способностью легких (ДСЛМ<71% от должного) имели место сосудистые диабетассоциированные осложнения в виде ретино- и/или нефропатии, в то время как в группах больных с уровнем ДСЛ более 72% от должного и более 80% от должного (гр.З и 2) доля лиц с МАГ составила соответственно 44,4% и 35,6%. Статистическая значимая зависимость частоты встречаемости микроангиопатических осложнений от состояния легочного газообмена обусловлена сочетанными диабетическими микрососудистыми поражениями со стороны почек и глаз (р^=0,001; р1.3<0,001).

Таблица 2

Частота встречаемости МАГ в зависимости от уровня ДСЛ

Группы больных Характер МАГ Частота встречаемости

Абс. %(ДИ) Р

Гр. 1 Всего б-ных с МАГ 21 100,0 (99,9-100,0) Для МАГ:

ДСЛм<71%от ДР 2 9,5 (2,9-2,7) Р1-2<0,001

должного дн 3 14,3 (34,9-32,6) Ры<0,001

(п=21) ДР+ДН 16 76,2 (89,3-90,4) Ры=0,38 ДляДР: р1-2=0,58 Р1-э=0,10 Р2.з=0,29

Гр.2 Всего б-ных с МАГ 16 44,4 (60,5-60,3)

ДСЛщ=72-80% ДР 2 5,6(18,1-16,4)

от должного дн 4 11,1 (25,4-23,9)

(п=36) ДР+ДН 10 27,8(44,1-43,3) ДпяДН:

Гр.З Всего б-ных с МАГ 31 35,6(46,1-45,9) Р,.2=0,72

ДСЛ1г>80% от ДР 2 2.3 (7,9-7,1) Риз=0,63

должного дн 16 18,4 (27,8-27,3) Р2.з=0,34

(п=87) ДР+ДН 13 14,9 (23,9-23,3) Для ДР+ДН: Р1-2=0,001 Ры<0,001 Р2-3=0,10

Примечание. ДР-диабетическая ретинопатия; ДН-диабетаческая нефропатия; ДР+ДН-сочетанная диабетическая ретино- и нефропатия; ДИ-доверительный интервал. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия

Таким образом, у больных СД 1 типа регистрируется снижение ДСЛ. Выраженность нарушений легочного газообмена зависит от наличия МАГ и прогрессирует при длительности СД >10 лет. С падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости сочетанных диабетических микрососудистых осложнений.

Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка ЭХО КГ исследование проведено 171 больному СД 1 типа. При этом у 35 лиц (20,4% случаев) выявлено ремоделирование ЛЖ при отсутствии традиционных факторов риска сердечно-сосудистой патологии (гиперхолестеринемия, атеросклероз). Считается, что решающую роль в развитии ДКП играют метаболические нарушения, связанные с доставкой и утилизацией энергетических

Таблица 3

Морфрметрические показатели сердца у бальных СД1 типа в зависимости от длительности диабета (Мс /£)„• (и)

Паказазе-лэ Груши 0Г>шед(ш.и|Ш.1Х Р

БольмыеСЯ 1 кшл (п-171) 5 группа контр Ш1Ь(Л=Зб)

] Гр>Т1Ш ВВСД(п-52) 2 груша 1-5«еЦп-30) 3 группа 6-10ЛЕТ^Ъ=25) 4 групп» >10пет(п=у4)

КСР,5М .3,2 (2,93,4) зл (3,03,4) ■зл 3,5 (2Д4.0) 3,1 (2,9,3 Ри=0,(» Р,,=0,52 Ри-0,08 Р,>0,3(1 Рм»0,25 Р- 1=0,74 Рц-0,91 Р,.,=0.34 РЬ<=Л»4 Рысжпг=0,82

хдасм »Д дарл 5,1 <4,7.5.?» 5,0 .(УАЧ 3,5 5,2 Н!>,5,5) ^,.,-11,64 Ри=И<Н Р, ,-0.85 Рм'0,70 р«=о,ог Р. ,-0.4« Рм'0,50 Рч=0.90 Р.^0.03 Рме*га=0,14

КСЦ ш 43.5 С33.0^йР> 41,1} (35,0:48,0) 41,0 (28.5X52,0) 48,5 (34.5^0,5) 41.0 (32,5:49,0) ; Рг.> 0.61 0.76 РМ=0Д1 Рм-О.Й Р..,-0.?9 Рм=0,0» Рп-0.97 Рм=0Д6 Р.. ,=0.88 Р, .-(104 Рмсжго.=0.86

КДО, м. т,п (107,5,149,!) 17.3.0 (1Ю,0;1г,7,0) 17.7.0 (|03,0;1,39,0) (112Д 154,0) 122,5 (№3,0; 132,0) Рм-0,4» Ры"«,44 Р,-.=ОД5 И,-Г035 Ры-0,92 Рц=ЦО» Рт-0,05 Рм=0,06 Р,.1-»Х7 Р. «=<1«э

ФВ, % 712 (КДО.1,5) «5,0 (60,0;71,0) 64,0 (62,0;73,0) «1.5 (58д'б5,0) 05,0 (61.0; 68,0) Pi.z-o.2a Ры=0,23 РМ<Ц001 Pi.f0.02 Рг-э=0,87 Р.^04 Р. ,-0.55 Рм-в,»012 Р.. ,-0.98 V, >=«01 Рч«кг1>.=0.002

мжц. 0,8 (0,7)0,9) 0,8 (С,7Д9) 1,08 (0.8; 1,2) 1,1 0,9 (0,Я-,0,9) Pp.-Oi.i9 Р|->=ОД6 РИМ1,001 Р,.5-0:06 Рм-0,39 Р. ¡<0,001 Р..,"0.21 Рц-0,02 р>^=().ог Р^ЛОО! * РК«жг!>.0.001

см 0,8 (0,7$$) 0,9 (0,711,0) 1,09 (0,8Д2) 1,1 вМлу 0,9 (0.8&9) Р,.г=0,43 Р,.)=«,И Рм<4001 Р. . 0.07 Ры=0,55. Р,.4=»<Ш Р., 0.81 Р.и-0,07 Ри <•<>: Р, <50.001 Рмсшгр.-^.ОО!

ОТС,откед, (>32 (№0,361 0,33- кагчл; 0,35 (Р,30Д42) 0.3? №П;0,41) 0,35 Р,.,-0,23 Г| <<Ц001 Р,,-<).13 Рг.,=0,32 Р,.,'0.29 Рн-0.43 Р..1-0.М 1У1«*гр.=<М1(П

ММЛЖ,г ир,5 <133,7;Ш.5) 157,8 160,2 (154,3^68,0) 170,2 (КЙ&НЦ.З) 157,9 (148,'Л 163,1) Рм=0,13 Рм-О^ Рм<Ц001 РК1-0.09 ¥¿.¡-0,86 Р1.4<аоо1 P-.i-0.92 Гм-0,001 Р..НМЗ г,,<аоо1 1>ч«жп». <0.001

ИВДМЛЖ. 88,7 91.9 (86,1;Р8,7) »8,6 (80Д;107,8) 105,2 («ЙДШЛ) 90.3 (79,5; 97,8) Ри-ОЛЧ Рм<0,001 Р,.1=0.58 Рм-О.Ы Ги«аоо1 Гм-Ц04 Рг.1=0.21 РМ«ЖГЙ. <0.001

Примечание. Различии № исс.юлусмым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уйтни, множественной иьжпр^'пппаоо сравненЕе-метод Краскела-Уошшса.

субстратов миокарда (Алимова И.А., 2004). Среди различных вариантов ремо-делирования превалировала ЭГЛЖ, выявленная в 11,7% случаев, почти в 2 раза реже (7,0%) встречалось КРЛЖ и лишь в единичных случаях (3 чел.-1,8%)-КГЛЖ.

В конпрольной группе в 100% случаев отмечалась нормальная геометрия ЛЖ.

В группах больных с длительностью диабета <6 лет изменений морфомет-рических показателей сердца в сравнении с контролем не выявлено (табл.3).

В группе пациентов со стажем СД 6-10 лет отмечается изолированное увеличение толщины МЖПд и ЗСЛЖд (р=0,02). При стаже СД >10 лет помимо этого выявлено увеличение КСР (р=0,04) и КДР (р=0,03) с соответствующим увеличением КСО (р=0,04) и КДО (р=0,03) ЛЖ. Увеличение линейных размеров ЛЖ при этом сопровождалось нарастанием в сравнении с контролем ММЛЖ(р<0,001), ИММЛЖ (р=0,02) и увеличением ОТС (р=0,02). При анализе систолической функции ЛЖ у больных с ВВСД отмечается гиперкинетический тип гемодинамики с высоким значением ФВ (Ме=71,2%[С>1б2,0;(2э71,5]) и МОК (Ме=7,5л/мин [(^16,0;СЬ8,6]), при этом оба показателя были выше (р=0,02, р=0,04), чем в группе контроля (Ме=65,0%[0,61,0;р3б8,0] и Ме=6,7л/мин[(315,5;СЬ7,7] соответственно.

Статистически значимое повышение ФВ (р=0,02) в дебюте заболевания происходит вследствие высокой потребности тканей в рециркуляции крови на фоне острого метаболического стресса и накопления недоокисленных продуктов утилизации жирных кислот (Жуплатов С.Б., 1995). У больных с анамнезом СД более 10 лет, напротив, выявлено снижение показателей ФВ ЛЖ (р=0,01) в сравнении с контролем и с предыдущими группами (р<0,05).

Прогрессирование морфологических и микроциркуляторных изменений в миокарде по мере увеличения длительности СД со временем может приводить к нарушению систолической функции ЛЖ (Соколов Е.И., 2001).

Изменение геометрии ЛЖ диагностируется у больных СД с длительностью заболевания >5 лег. При этом частота встречаемости ремоделирования миокарда возрастала среди лиц со стажем заболевания >10 лег (р=0,02), составляя 46,8% (ДИ58,9-58,4). Среди больных с анамнезом СД 6-10 лет наиболее часто регистрировалось КРЛЖ [16,0%(ДИ34,8-33,0)], являющееся обратимым процессом, при стаже заболевания >10 лет превалировала ЭГЛЖ [29,7%(ДИ41,8-41,4)]. КГЛЖ, как наиболее тяжелый вариант ремоделирования сердца, выявлена в единичных случаях (3 чел.) и только в группе лиц со стажем СД >10 лет [4,7%(ДИ12,9-11,8)]. В отсутствии МАГ статистической разницы размеров полостей сердца, их объемов, толщины стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с контролем не выявлено. При наличии ангиопатий обнаружено увеличение размеров ЛЖ и его объемов (р<0,05), толщины МЖПд и ЗСЛЖд (р<0,001), а также увеличение ОТС (р=0,01), ММЛЖ (р*^0,001) и ИММЛЖ (р 0,02), что влечет за собой изменение геометрии ЛЖ. С учетом характера МАГ частота встречаемости структурного ремоделирования возрастала в случае сочетанного диабетического поражения почек и глаз в сравнении с больными с ДР (р=0,02) или ДН (р=0,03). В группе лиц с ДР ремоделирование ЛЖ

выявлено лишь у одного пациента за счет КРЛЖ. Наличие ДН у 7 больных сопровождалось структурным изменением ЛЖ, при этом частота встречаемости КРЛЖ и ЭГЛЖ была примерно одинаковой. У больных СД с сочетанием ретино- и нефропа-тии не только превалировала ЭГЛЖ, но и у 3 исследуемых была выявлена КГЛЖ, что составило 6,4% среди всех больных данной группы.

Таким образом, у больных СД 1 типа в отсутствии МАГ проявления ДКП минимальные и не сопровождаются патологическим изменением морфофункци-онального состояния миокарда. Прогрессирование заболевания и развитие МАГ ассоциируется с ремоделированием миокарда ЛЖ за счет гипертрофии его стенок и/или увеличения массы, при этом для больных СД более характерна ЭГЛЖ. Наиболее значимые изменения наблюдаются в случае наличия сочетан-ной ретино- и нефропатии. Частота встречаемости структурных изменений ЛЖ возрастает по мере присоединения диабетических микроангиопатий.

При анализе трансмитрального кровотока у пациентов, страдающих СД 1 типа (табл.4), величины показателей скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) были достоверно ниже (р=0,001), а позднего диастолического наполнения (А)-достоверно выше (р<0,001), чем у лиц контрольной группы и сопровождались уменьшением соотношения Е/А (р=0,01) с одновременным удлинением ВИВР (р=0,003), что свидетельствует о наличии у исследуемых больных СД диастоличе-ской дисфункции ЛЖ. Именно ДДЛЖ считается ранним маркером ДКП.

В целом, у больных СД 1 типа превалировал гипертрофический или I тип ДДЛЖ (53,8% случаев), распространенность рестриктивного типа ДДЛЖ (II тип) была в 2,5 раза меньше (21,7% случаев).

Таблица 4

Показатели трансмитрального кровотока у больных СД 1 типа в сравне-

нии с контрольной группой (Ме [С?1;(Ы)

Показатели Группы исследуемых Р

Б-ные СД (п=171) Контроль (п=36)

Максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е), м/с 0,73 (0,6;0,76) 0,87 (0,81;0,92) 0,001 -

Максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А), м/с 0,62 (0,58,0,72) 0,43 (0,38;0,53) <0,001

Отношение Е/А.,ед. 1,2 (0,9; 1,6) 1,5 (1,4; 1,7) 0,01

Время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР), мс 87,0 (73,0; 100,0) 80,0 (71,5;87,0) 0,003

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

При ВВСД выявлено преимущественное наполнение кровью ЛЖ в фазу раннего диастолического наполнения, происходящее за счет уменьшения вклада предсердия в

фазу позднего наполнения (р=0,01). Одновременно с этим регистрируется увеличение E/A (р=0,02) и укорочение ВИВР ЛЖ (р=0,02). При анамнезе СД 1-5 лет нарушение ДФЛЖ происходит за счет уменьшения вклада предсердия в фазу раннего наполнения, что сопровождалось уменьшением E/A (р=0,04) и удлинением ВИВР (р=0,03). В основе установленных изменений у больных СД 1 типа с небольшой длительностью заболевания лежит автономная диабетическая кардиоваскулярная нейропатия (Гнуса-ев С.Ф., 2007). У лиц со стажем СД 6-10 лет и >10 лет скоростные показатели диасто-лического потока отличались от показателей не только контроля, но и групп с меньшим анамнезом СД: выявлено уменьшение Е с преобладанием А (р<0,05) и снижение E/A (р=0,03 и р<0,001 соответственно). С увеличением длительности диабета >5 лег возрастает частота встречаемости ДЦ в сравнении с лицами с ВВСД (р=0,007) и с больными, анамнез заболевания которых составил 1-5 лет (р=0,02). При стаже СД >10 лет отмечается увеличение частоты встречаемости ДЦЛЖ в сравнении с предыдущей группой, но без статистической значимости (р=0,34). Во всех группах больных СД вне зависимости от длительности заболевания превалировал I тип ДЦЛЖ.

У больных СД с МАГ (рис.3) имело место более выраженное ухудшение диастолической функции, нежели у пациентов без таковых (р2.з<0,001).

3.0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1.8 1.6 : 1,4 1.2 1,0 0,8 0,6 0,4. 0,2 0,0

.............................................Р=0,006 -

р<0,001

1=0,001-

Гр.1 - Гр.2

Гр.З

группы исслезуемых

Д Median Г"П 25%-75% ~Т~ Min-Max

Рис. 3. Отношение скоростей потока в фазы раннего и позднего диастоличе-ского наполнения ЛЖ (E/A, ед.) у больных СД 1 типа в зависимости от наличия или отсутствия МАГ. Примечание. 1-гр.контроля (п=36); 2-больные СД без осложнений (п=92); 3-больные СД с микроангиопатиями (п=79). Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

У больных с ДР в сравнении с контролем выявлено уменьшение E/A (р=0,03) за счет повышения скорости кровотока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (р<0,001) и снижения в период его раннего наполнения, но без статистической значимости (р=0,23), при этом медианы показателей Е и А практически были равны, что свидетельствует о начальных изменениях ДФЛЖ в группе

больных с ДР. Подобное перераспределение кровотока наблюдается и у лиц с ДН или при ее сочетании с ДР. Однако именно присоединение нефропатии сопровождается не только значимым уменьшением E/A (р<0,001) и увеличением А(р<0,001), но и достоверным уменьшением Е (р=0,004) с удлинением ВИВР (р<0,001), что указывает на прогрессивное замедление расслабления ЛЖ и повышение его ригидности у больных с ДН или её сочетании с ретинопатией.

Таким образом, нарушение ДФЛЖ, наряду со структурно-геометрическими изменениями миокарда, служит одним из первых патофизиологических признаков поражения миокарда при СД и развития ДКП. При этом на ранних стадиях заболевания преобладают однонаправленные изменения ДФЛЖ, обусловленные замедлением расслабления миокарда ЛЖ, с последующим увеличением ригидности его стенок и ослаблением эластической отдачи миокарда в процессе эволюции диабета и присоединения МАГ. Установленная отрицательная корреляционная связь между структурными и функциональными параметрами ЛЖ: между E/A и ИММЛЖ (г-0,34; р=0,001), E/A и толщиной МЖПД (г-0,32; р<0,001), E/A и толщиной ЗСЛЖд(г-0,31; р<0,001) свидетельствует о связи изменений геометрии ЛЖ с податливостью его стенок при расслаблении ЛЖ. В условиях длительного неудовлетворительного состояния углеводного обмена дезорганизация мышечных волокон миокарда, обусловленная ремоделированием ЛЖ, в частности его гипертрофией, наряду с нарушениями внутриклеточного энергообмена, приводят к увеличению ригидности миокарда и снижению его эластических свойств, что проявляется в виде ДЦЛЖ.

Вазорелаксирующая функция эндотелия изучалась у 145 больных СД 1 типа. Для пациентов с СД характерно нарушение ЭЗВД при сохраненной ЭНЗВД.

эзвд,

%

Гр.1 Гр.2 Гр.з Гр.4 Гр.5 Рис. 4. Показатели ЭЗВД у больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания. Примечание. Гр.1- контроль(п=36), гр.2- ВВСД(п=52), гр.З-стаж СД 1-5л.(п=30), гр.4 - стаж СД 6-10л. (п=25), гр.5 - стаж СД более Юл. (п=64). ЭЗВД,%-прирост диаметра ПА после РГ. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

В 10,3% случаев (п=15) регистрировался парадоксальный сосудистый ответ на РГ в виде отсутствия прироста диаметра ПА или парадоксальной вазоконсгрикции, что свидетельствует о грубых нарушениях функции эцдотелиоцитов.

Уже при ВВСД (рис.4) увеличение диаметра ПА в ответ на РГ [Ме=11,4% (С218,5;(2з15,0)] в сравнении с контролем [Ме=13,3%(С>111,3;(Зз17,6)] было недостаточным (р=0,02), хотя изменения ЭЗВД на начальных этапах СД и носят обратимый характер (Панфилова В.Н.,2009). У лиц с анамнезом СД 1-5 лег ЭЗВД после РГ сопоставима с таковой у лиц с ВВСД. При увеличении стажа СД >6 лет отмечается прогрессивное усиление степени ЭД, хотя и без достоверной значимости с предыдущими группами. Минимальные показатели ЭЗВД установлены у больных со стажем СД >10 лет [Ме=5,9%(<312,6;(2з11,1)], при этом расширение ПА было ниже, чем у лиц с ВВСД и в группе больных со стажем диабета 1-5 лег (р<0,001 ир=0,03 соответственно).

При анализе ЛСК ее прирост после РГ в группах больных с длительностью СД <10 лет был сопоставим с контролем, но при анамнезе СД >10 лет отмечается снижение прироста ЛСК не только по сравнению с контрольной группой (р=0,02), но и с предыдущими группами (р<0,001). Выраженность нарушений ЭЗВД возрастала с ув сличением длительности диабета: в группе лиц со стажем СД 6-10 парадоксальный ответ на РГ имел место только у одного больного, при более длительном анамнезе заболевания парадоксальная реакция составила уже 23,7% среди всех больных, свыше 10 лет страдающих СД. В то же время, у больных с длительностью диабета <5 лет парадоксальной реакции на РГ не выявлено.

У больных СД 1 типа в отсутствии МАГ парадоксальный эндотелиальный ответ на РГ не регистрировался. Вместе с тем, среди пациентов с ангиопатиями парадоксальная реакция выявлена в 21,1% случаев. Медиана прироста диаметра ПА при пробе с ЭЗВД в группе больных с МАГ составила 6,0%[С>|2,4;<Зз11,1] и была ниже (р<0,001), чем в группе лиц без ангиопатий (Ме=11,1%[С>18,0;СЬ15,0]). Прирост ЛСК при ЭЗВД у больных с МАГ был ниже, чем в группе контроля (р=0,003). Изменение скоростных показателей кровотока ряд авторов объясняет нарушением реологических свойств крови и уменьшением просвета артерии на фоне повышенного накопления коллагена в сосудистой стенке (Свищенко Е.П., 2002).

В группах больных с ДР и ДН (табл.5) выявлено уменьшение дилатации ПА при ЭЗВД (р=0,02 и р<0,001 соответственно), при этом показатели ЛСК были сопоставимы с группой контроля в обоих случаях. Минимальный релаксационный ответ установлен у больных с сочетанными микрососудистыми осложнениями (Ме=5,4%[(}11,4;(2з8,8]) и был ниже, чем в группе больных с ДР (р=0,01). Кроме того, указанный показатель был ниже, чем в группе больных и с ДН, но не дости-

готт от^тплттпто/чллн иг'»?т«*Л1»гн П птлн мго ттл\гттгто ттт»тт оог\<1гч1~тт1г\лппгл

меньшее значение ЛСК в покое (р=0,01) и меньший ее прирост после РГ в сравнении с контролем (р<0,001), что также указывает на прогрессирование ЭД у больных СД 1 типа с наличием сочетанных ангиопатий.

У пациентов с тяжелым течением диабета медиана прироста диаметра ПА при •ЭЗВД составила лишь 5,7% (СЬ2,2;С>з10,2) и была меньше не только в сравнении с группой контроля (р<0,001), но и в сравнении с больными со средней степенью тяжести СД (р<0,001). Кроме того, при тяжелом течении констатируется снижение ЛСК в сравнении с контролем как в исходном состоянии, так и снижение степени ее прироста после РГ (р=0,02, р=0,01 соответственно).

Таблица 5

Состояние функции эндотелия у больных СД 1 типа в зависимости от характера микроангиопатических осложнений (Ме [(21; СЬ])

Показа -гели 'Больные СД с ш кроаклюпымями (п=--71) Гр.4 Коигршь (п-36) Р

Гр.| ДР (п=8'| Гр,2 ЯГЦп-241 ГрЗ ЛРШТ(п=39)

си 0,3« (035:0,54) 036 (О34-.03У) 0,37 Щ4;0,41) 039 (0,36Й,4) Ри-034 г13=а.44 ри=0,47 Р| »=0.77 т>г^сЮ.09 в».4-0,47 о,»г„=0.16

V*«., м/сек 0,4 (039:0,48) 0,4 <034;0,43) 0,37 (034,-0,4) 0,42 (0,38;0.42). р.-г-одз р,„,= ры-0,16 РиМ)78 0^4-0.48 1)1.4=0.01 !),„,,-ОЛ 4

ЕЪанл> % 10,7 (10Д;11,8) <5,0 (2,1-42,6) 5,4 (1,4;8,8) 133 (113:17,6) Р 1.2-0,07 Ри=«,01 р„-о.бЗ Р,г-0,02 1Ь^<Я.001 D-.jO.001 П.™.' <1.000

Уэзпд, % 120,4 (118^:128,7) 118,6 (112,4; 122,8) 109,9 (91,6;113,5) 123,2 (107,8:132,8) Р 12=0,18 0,0 03 р^-0,004 Р, 4=0,73 рг.,'0,09 р,. ,<0,001 р„,„=0,Ш

см 038 Р.36,-0,4) 038 (037;0/ад) 0,39 (0,37;0,42) 0,40 (037:0,43) Ри=0,88 Ри-036 Ры-0.39 Р,.,= 0.17 р,,=0,16 р,,=0.65 р«.„=0,16

^энвд» % 16,33 (¡3,0:29,:!) 15,7 (7,2;21,3) 15,6 а2.2;21,4} 16.4 (11,1;26,2) Р,.,=034 Р«=0,62 ри=0,37 Р,4-0,60 рм-0,47 рн-0,99 Р„™,»0,98

Примечание. 0„сх - исходный диаметр ПА; У,1Сх — исходная ЛСК; Бэзвд — прирост диаметра ПА при проведении пробы с ЭЗВД через 30 сек после снятия манжеты;УЭзвд - прирост ЛСК при проведении пробы с ЭЗВД через 30 сек после снятия манжеты; Б6ос. - диаметр ПА через 60 сек. после декомпрессии; Оэивд - прирост диаметра ПА при проведении пробы с ЭНЗВД, Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни, множественное межгрупповое сравнение - метод Краскела-Уоллиса.

Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости грубых проявлений ЭД при тяжелом течении СД. Так, парадоксальная реакция на РГ отмечается в 20,6% случаев среди всех больных с тяжелым течением диабета, в то время как доля лиц с подобным вариантом ЭЗВД при диабете средней степени тяжести была ниже (р=0,01) и составила 2,4% случаев.

Установлена отрицательная корреляционная связь между ЭЗВД и длительностью СД (г-0,3; р<0,001), а также отрицательная связь степени расширения ПА при ЭЗВД с уровнями гликемии натощак (г-0,25; п=П,01) и среднесуточной гликемии (г-0,24; р=0,04). Полученные данные свидетельствуют о связи нарушений эндотели-альной вазодилатации с длительностью СД и его компенсацией. Обнаружена обратная корреляционная связь ЭЗВД с уровнем ОХС (г-0,19; р=0,03), ХСЛПНП (т-0,21;

р=0,02), ТГ(г-0,21; р=0,02). Полученные данные у пациентов с СД 1 типа указывают на связь ЭЗВД с состоянием липидного обмена. Мы обнаружили обратную корреляционную связь ЭЗВД с рядом ЭХО-КГ показателей, в частности, с размерами ЛП (г-0,27; р=0,001), МЖПД (г-0,19; р=0,04), ЗСЛЖД (г-0,28; р=0,001), ОТС (г-0,26; р=0,002), ММЛЖ (г-0,25; р=0,04) и ИММЛЖ (г-0,28; р<0,001), а также с отношением Е/А (г-0,26; р=0,03), что свидетельствует о связи ЭД с параметрами, характеризующими сгруюурно-функционалыюе состояние миокарда ЛЖ. Выявленная корреляция межцу ЭЗВД и диффузионной способностью легких (г-0,27; р=0,01) указывает на связь ухудшения легочного газообмена с развитием дисфункции эндотелия.

Таким образом, структурно-функциональные нарушения со стороны респираторной и кардиоваскулярной систем формируются и прогрессируют с увеличением длительности СД 1 типа и развитием микроангиопатических осложнений. На основании проведенных исследований мы показали неблагоприятное влияние хронической гипергликемии на состояние ДСЛ, ФВД, процессы ремо-делирования сердечной мышцы и ДФЛЖ, что приводит к ограничению функциональных и компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы. Полученные в настоящей работе результаты позволяют рекомендовать проведение комплексного функционального исследования кардиореспираторной системы для выявления ранних признаков диабетической пневмо- и кардиопатии.

ВЫВОДЫ

1. У больных СД 1 типа в 34,7% выявлены патологические паттерны дыхания. Нарушения функции внешнего дыхания носили разнонаправленный характер — регистрировались обструктивный, рестриктивный, смешанный и неопределенный тип вентиляционных расстройств. При этом среди пациентов с респираторной дисфункцией в 2,2 раза чаще, нежели у больных с сохранной ФВД, регистрировались лица с отягощенным легочным анамнезом.

2. На начальных этапах СД и при отсутствии микроангиопатических осложнений характерен обструктивный тип нарушения ФВД. С увеличением длительности диабета усугубляются обструктивные нарушения, а при прогрессировании заболевания с развитием микроангиопатических осложнений формируется рестриктивный тип респираторной дисфункции.

3. У больных СД 1 типа регистрируется снижение диффузионной способности легких. Выраженность нарушений легочного газообмена зависит от наличия микроангиопатий и прогрессирует при длительности заболевания более 10 лег. С падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости сочетанных диабетических микрососудистых осложнений.

4. Ремоделирование миокарда ЛЖ зарегистрировано в 20,5% случаев. При этом диагностируются концентрическое ремоделирование ЛЖ, эксцентрическая и концентрическая гипептппфия ЛЖ. На

начальных эта пах формируется прсимущс" ственно КРЛЖ, с прогрессированием заболевания нарастает выраженность структурных изменений миокарда, что сопровождается формированием ЭГЛЖ и наиболее тяжелого варианта ремоделирования ЛЖ - концентрической гипертрофии ЛЖ.

5. Функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных СД ] типа характеризуется развитием ДДЛЖ без клинических проявлений сердечной недостаточности. Выраженность и частота встречаемости ДДЛЖ нарастает с увеличением продолжительности заболевания и развитием диабетической нефропатии.

6. Для больных СД 1 типа характерно нарушение ЭЗВД при сохраненной потокнезависимой вазодилатации. Частота встречаемости и степень выраженности нарушенной ЭЗВД находятся в прямой зависимости от длительности заболевания и наличия ангиопатических осложнений. Развитие диабетической нефропатии ассоциируется с появлением парадоксальных реакций плечевой артерии на реактивную гиперемию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕМОМЕЦЦАЦИИ

1. Формирование у больных СД 1 типа респираторной дисфункции при длительности заболевания более 5 лет и, особенно, при наличии диабетических микроангиопатий диктует необходимость проведения комплексного исследования функции внешнего дыхания с целью формирования группы риска в отношении развития заболеваний органов дыхания.

2. Развитие у больных СД 1 типа нарушений структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ с формированием ДДЛЖ позволяет рекомендовать проведение ЭХОКГ с целью своевременного выявления признаков ремоделиро-вания миокарда, диасголической дисфункции и назначения адекватной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лака, Г.П. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у женщин с сахарным диабетом / Г.П. Лака, О.М. Сакович, Т.А. Привалихина // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: матер, первой сиб. конгр. «Человек и лекарство». - Красноярск, 2003. - Т.1. - С. 113-114.

2. Нарушение эндотелиальной функции у женщин с разными типами сахарного диабета / Г.П. Лака, О.М. Сакович, Т.А. Привалихина, О.В. Храпенкова // Кардиология СНГ: сб. тез. конгр. ассоц. кардиологов стран СНГ. Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Кардиология. -Спб., 2003.-С. 160.

3. Сакович, О.М. Исследование вентиляционной и диффузионной способности легких при сахарном диабете / О.М. Сакович, Г.П. Лака, Ю.А.Терещенко II I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока; сб. тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С. 633-634.

4. Ремоделирование сердца при сахарном диабете / Г.П. Лака, О.М. Сакович, Т.А Рачко и др.// I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докл. - Новосибирск, 2005.-С. 418-419.

5. Исследование диффузионной способности легких при сахарном диабете / Г.П. Лака, О.М. Сакович, Т.А. Привалихина и др. II Актуальные проблемы современной клиники: сб. науч.-исслед. работ. - Красноярск, 2005. - Вып.З.-С115-118,

6. Сакович, О.М. Особенности состояния эндотелия у женщин с сахарным диабетом / О.М. Сакович, Ю.А. Терещенко II Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. матер, краевой науч.-практ. конф., посвящ.

памяти В.Ф. Войно-Ясенсцкого и 65-летию краевой клинич. больницы. — Красноярск, * 2007.-С. 56-58.

7. Сакович, О.М. Состояние респираторной системы у больных сахарным диабетом / О.М. Сакович, Ю.А. Терещенко // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. матер, краевой науч.-практ. конф., посвящ. памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию краевой клинич. больницы. - Красноярск, 2007.-С. 58-60.

8. Взаимосвязь диффузионной способности легких и трансмитрального кровотока при сахарном диабете 1 типа / ГЛ. Лака, О.М. Сакович. М.М. Петрова, Ю.А. Терещенко // Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэвдокринология, эндокринная хирургия): сб. тез. всерос.конгр.—М., 2009. - С. 356.

9. Лака, Г.П. Функциональное состояние респираторной системы при сахарном диабете типа 1 / Г.П. Лака, О.М. Сакович, Х.Г. Алиджанова // Четвертый Национальный конгресс терапевтов (XX Съезд российских терапевтов): сб. матер. -М., 2009. - С. 142.

10. Лака, Г.П. Вовлекаются ли легкие в патологический процесс при сахарном диабете? /Г.П. Лака, О.М. Сакович, Ю.А. Терещенко // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - №2. -С. 9-16.

11. Терещенко, Ю.А. Функция внешнего дыхания у больных с поздними осложнениями сахарного диабета 1 типа / Ю.А. Терещенко, О.М. Сакович // Актуальные проблемы медицины: матер. 13-ой межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Абакан, 2010.-С. 389-390.

12. Сакович, О.М. Оценка состояния трансмитрального кровотока у больных сахарным диабетом 1 типа / О.М. Сакович, Г.П. Лака, Ю.А. Терещенко // V Всероссийский диабетологический конгресс: сб. тез. - М., 2010. - С. 332.

13.Толерантность к физической нагрузке в зависимости от состояния легочного газообмена у больных сахарным диабетом 1 типа / Г.П. Лака, О.М. Сакович, М.М. Петрова, Ю.А Терещенко II V Всероссийский диабетологический конгресс: сб. тез. - М., 2010. — С. 506.

14.Частота диабетических микроангиопатий в зависимости от уровня диффузионной способности легких при сахарном диабете 1 типа / О.М. Сакович, Г.П. Лака, М.М. Петрова, Ю.А. Терещенко // V Всероссийский диабетологический конгресс: сб. тез. — М., 2010.-С.517.

15.1. Терещенко Ю.А. Оценка функционального состояния респираторной и кар-диоваскулярной систем у больных сахарным диабетом 1 типа: методические рекомендации для системы послевузовского образования / Ю.А. Терещенко, О.М. Сакович. - Красноярск: типография КрасГМУ, 2010. - 20 с.

Список

НЬАггликированный гемоглобин А-пик скорости позднего диасголического наполнения ЛЖ АГ-артериальная шпертензия АКМ-апьвеолярпо-капиллярная мембрана ВВСД-впервые выявленный СД ВГО-внутригруддой объем легких ВИВР-время изоволюмического расслабления

ГЛЖ-пшертрофия ЛЖ ДДЛЖ-диастолическая дисфункция ЛЖ ДКП-диабетическая кардиопатия ДН-диабетическая нефропатия ДСЛ-диффузионная способность легких ДФЛЖ-диастолическая функция ЛЖ Е-пик скорости раннего диасголического наполнения ЛЖ ЗСЛЖ-задняя стенка ЛЖ ИММЛЖ-иццекс массы миокарда ЛЖ ИМТ-индекс массы тела ИТ-индекс Тиффно

КГЛЖ-концентрическая гипертрофия ЛЖ КДО-конечный диастолический объем ЛЖ КДР-конечный диастолический размер ЛЖ ККБ-Краевая клиническая больница КРЛЖ-концентрическое^ремоделирование ЛЖ

КСО-конечный систолический объем ЛЖ КСР-конечный систолический размер ЛЖ ЛЖ-левый желудочек ЛСК-линейная скорость кровотока ЛП-левое предсердие

сокращений

МАУ- микроальбуминурия МЖП-межжелудочковая перегородка ММЛЖ- масса миокарда ЛЖ МОСм* мое»./. МОС75% -максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%,50%,75% ФЖЕЛ ОБ-окружносгь бедер ОЕЛ-общая емкость легких ООЛ-остаточный объем легких ОТС-относительная толщина стенок ЛЖ ОФВгобъем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПА-плечевая артерия ПОС-пиковая объемная скорость выдоха ПУ-протеинурия РГ-реактивная гиперемия РС-респираторная система РФ-респираторной функции СД-сахарный диабет СПМ-спирометрия УО-ударный объем ФВ-фракция выброса ФВД-функция внешнего дыхания ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ-хроническая обструктивная болезнь легких

ЭГЛЖ-эксцентрическая гипертрофия ЛЖ ЭД-эндотелиальная дисфункция ЭЗВД-эндотелийзависимая вазодилатация ЭНЗВД-эндотелийнезависимая вазодилатация ЭХОКГ-эхокардиография

Подписано в печать 14.10.2010 г. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Точка». 660032, г. Красноярск, ул. Дубенского, 6