Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика поджелудочной железы у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональная характеристика поджелудочной железы у больных хронической обструктивной болезнью легких
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
На правах рукописи
Баранова Марина Викторовна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.00.05 - Внутренние болезни
3 О СЕН 2008
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ижевск-2008 г.
003446981
Работа выполнена на кафедре пропедевтики вйутренних болезней с курсом сестринского дела ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Вздрушев Яков Максимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Чернышев Анатолий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович
Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия
Защита состоится «, /Р лшЯ* 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850 002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д 86)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86).
Автореферат разослан « М » CCfríjurf^ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, * доктор медицинских наук
И
И А.Комиссаренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) приобрела во всем мире важное медико-социальное значение в связи с высокой ее распространенностью (А Г Чучалин, 1998, Е И Шмелев,2003, D L Sherrill et al ,1990, Р Ball,1995, J М Anto et al ,2001) ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Шмелев Е И ,2003, Е Prescott et al ,1999)
В России хроническая обструктивная болезнь легких сокращает продолжительность жизни больных в среднем на 8 лет (А Г Чучалин, 1998) и в 50% случаев является причиной инвалидности среди всех заболеваний бронхолегочной системы (А Л Черняев, MB Самсонова,1998, W Mac Nee, W Wedzicha, 1997)
Важными факторами риска развития ХОБЛ являются профессиональные
вредности, низкое социально-экономическое положение и генетический статус
Прогнозируемый рост заболеваемости ХОБЛ вероятно будет обусловлен не
только широкой распространенностью курения табака, но и старением
популяции (А Г Чучалин,2005)
Лечение больных хронической обструктивной болезнью легких
проводится длительно с использованием лекарственных средств, с целью
купирования обострений и профилактики рецидивов Современный
дифференцированный подход к лечению ХОБЛ требует использования
различных медикаментов, при этом выбор их и дозировка зависят от степени
тяжести заболевания В этой связи возрастает риск развития медикаментозных
осложнений, в частности со стороны органов желудочно-кишечного тракта
(Д И Корабельников, А Г Чучалин,2002, A Mallory et al ,1988, Н G Beger et
al ,1998) Кроме того, длительное течение ХОБЛ приводит к гипоксии
организма, что в свою очередь вызывает развитие патологических состояний
различных органов и систем организма (И В Маев, Л П Воробьев, Г А
Бусарова,2002) В литературе опубликованы отдельные исследования,
3
посвященные изучению клинико-функционального состояния органов пищеварительного тракта у больных бронхообструктивными заболеваниями (Д И Корабельников, А Г Чучалин, 2002) Вместе с тем, практически нет работ, посвященных изучению особенностей поражения поджелудочной железы при хроническом обструктивном бронхите В связи с этим, актуальным является изучение характера поражения поджелудочной железы при ХОБЛ и поиск при этом лечебных мероприятий.
Цель исследования Оценка клинико-функционального состояния поджелудочной железы при хронической обструктивной болезни легких и разработка лечебно-профилактических мероприятий при ее поражении Основные задачи исследования:
1. Изучить частоту и особенности поражения поджелудочной железы при ХОБЛ
2. Изучить функциональное состояние поджелудочной железы в зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ
3. Исследовать патогенетические механизмы поражения поджелудочной железы при ХОБЛ
4. Разработать принципы лечения и диспансерного наблюдения за больными ХОБЛ с поражением поджелудочной железы
Научная новизна. В настоящей работе впервые описаны клиническая картина и особенности нарушения функционального состояния поджелудочной железы в зависимости от степени тяжести ХОБЛ Выявлены значительные нарушения экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы у больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ Новым является установление зависимости нарушения функционального состояния дыхательной системы от уровня кортизола, ТТГ, СТ3) СТ4 у больных ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом Показано, что важным фактором, способствующим сочетанному поражению дыхательной системы и поджелудочной железы, является нарушение в системе микроциркуляции и гемостаза Дано клинико-
патогенетическое обоснование сочетанного применения пентоксифиллина и креона в лечении больных ХОБЛ с поражением поджелудочной железы
Практическая значимость работы.
Результаты исследований дополняют представления о частоте и особенностях поражения поджелудочной железы при ХОБЛ Использование комплексного исследования, включающего клинико-функциональные и эхографические методы, позволяет оценивать характер и выраженность изменений в поджелудочной железе в зависимости от степени тяжести ХОБЛ Предложенная терапия с использованием пентоксифиллина и креона способствует восстановлению микроциркуляции, улучшению реологических свойств крови и нормализации функционального состояния поджелудочной железы
Основные положения, выносимые на защиту:
1 При определении поражения поджелудочной железы у больных ХОБЛ необходимо использовать комплексное исследование, так как нередко течение хронического панкреатита носит субклинический характер
2 Нарушение функционального состояния поджелудочной железы при ХОБЛ имеет тесные связи со степенью бронхиальной обструкции
3 При сочетанном поражении дыхательной системы и поджелудочной железы наблюдается ухудшение микроциркуляции и развитие синдрома гиперкоагуляции крови
4 Разработанный способ патогенетической терапии больных ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом, направленный на восстановление микроциркуляции и функционального состояния поджелудочной железы, обладает выраженным терапевтическим действием и способствует длительной ремиссии заболевания
Внедрение в практику. Предложенный метод терапии использован в лечении патологии поджелудочной железы у больных ХОБЛ в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ № 8 им И Б Однопозова г Ижевска
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 11 -Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005), на 6 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006г), на выездном пленуме НОГР (Ижевск, 2006г), на 7 съезде научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» (Москва,2007), на 13 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2007)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Текст иллюстрирован 34 таблицами, 8 рисунками Указатель литературы включает 219 отечественных и 84 иностранных источника
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач нами обследовано 104 больных ХОБЛ, из которых 15 больных с легким течением ХОБЛ (1 группа), 48 - средней тяжестью (2 группа) и 41 - с тяжелым течением (3 группа) ХОБЛ Больные были в возрасте от 44 до 76 лет с длительностью заболевания от 2 до 30 лет Мужчин было 77, женщин - 27
При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использованы современные лабораторно-инструментапьные и электрохемилюминисцентное исследования Оценку внешнего дыхания до и после проведенного курса терапии проводили методом исследования кривой «поток-объем» форсированного выдоха на аппарате «Renesans» фирмы «Puritan-Bennett», обеспечивающего автоматический анализ структуры легочных объемов При этом учитывали следующие показатели форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), тест Тиффно, максимальные объемные скорости (МОС) на уровне 6
выдоха 25% (МОС25), 50% (МОС50), 75% (МОС75) Для уточнения степени активности воспалительного процесса в организме изучали белковый состав крови и уровень серомукоида у больных ХОБЛ Данное исследование проводили электрофоретическим методом с помощью диагностического набора Cormay gel protein 100, определение уровня серомукоида осуществлялось турбидиметрическим методом
Для оценки экзокринной функции поджелудочной железы исследовали в сыворотке активность амилазы по Каравею и липазы стандартным методом на анализаторе FP-901 Chemistry analyser labsystems, использованы данные копрологического исследования Эндокринная функция поджелудочной железы оценивалась по уровню инсулина и С-пептида в периферической крови Ультразвуковое исследование поджелудочной железы выполнялось на аппарате «Aloka»
Характеристика микроциркуляции проводилась по данным конъюнктивальной биомикроскопии с помощью щелевой лампы ЩЛ 2Б БП по методике Волкова ВС и коагулограммы При оценке нарушений микроциркуляции учитывались периваскулярные изменения (периваскулярый отек, геморрагии и липоидоз), сосудистые (неравномерность калибра артериол, венул и капилляров, их извитость, формирование аневризм и сосудистых клубочков и тд) и внутрисосудистые (тромбоз, сладж-феномен, резкое замедление кровотока) нарушения В дальнейшем высчитывали парциальные (внутри-,вне-,сосудистый) и общий конъюнктивальные индексы Для оценки гемостаза использовали определение фибриногена весовым методом, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по Лангделлу, фибриногена В (метод Кайматна и Лайона в модификации Балуды, Русаковой и Токарева), этаноловыго теста с ß-нафтолом, протромбинового индекса (ПТИ) по Квику
Исследование гормонов проводилось в периферической крови электрохемилюминисцентным методом с помощью стандартных наборов зарубежных фирм инсулина, кортизола, С-пептида, тироксина, трийодтиронина
и тиреотропного гормона с помощью анализатора Элексис 1010 фирмы «Хоффман Ля Рош».
В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 2 группы группу наблюдения и группу сравнения В группу наблюдения вошли 38 больных ХОБЛ, поступивших в отделение в стадии обострения и получавших, кроме традиционной терапии, пентоксифиллин в дозе 200 мг 3 раза в сутки и креон 10000 3 раза в сутки; из них 19 пациентов были со среднетяжелым течением ХОБЛ и 19 с тяжелым течением ХОБЛ. В группу сравнения вошли 37 больных ХОБЛ, поступивший в отделение в стадии обострения и получавших традиционную терапию (бронхолитики, муколитики, глюкокортикостероиды, антибиотики), из них 21 пациент были со среднетяжелым течением и 16 с тяжелым ХОБЛ Длительность курса лечения составила 15-20 дней
Специальные исследования проводились в динамике до и после курса лечения Результаты лабораторных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 34 лет. Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием критерия Стьюдента (1) для сопряженных и независимых групп, при малом количестве наблюдений использовались непараметрические методы оценки достоверности результатов, достоверными считались различия при р<0,05 Для сравнения рядов распределения групп наблюдения и группы сравнения использовался критерий согласия (х) Для определения наличия связи между признаками использовался коэффициент парной корреляции Пирсона (г) и ранговый коэффициент Спирмена (р)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди факторов риска развития ХОБЛ выявлено влияние активного курения у 65 (62,50%) человек, пассивного курения у 11 (10,58%) человек, воздействие профессиональных факторов у 63 (60,58%) Среди профессиональных факторов преобладали вдыхание паров кислот и щелочей, образующихся в процессе гальванизации - у 11 (10,58%) больных, паров бензина и других горюче-8
смазочных материалов - у 12 (11,54%) и воздействие продуктов горения сварочной дуги (окислов тяжелых металлов) - у 16 (15,38%)
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как, гипертоническая болезнь -у 56 (53,85%) и стабильная стенокардия напряжения - у 20 (19,23%) больных Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечены язвенная болезнь желудка - у 10 (9,6%) и атрофический гастрит - у 12 (11,54%) больных
При хронической обструктивной болезни легких были отмечены следующие осложнения дыхательная недостаточность различной степени выраженности выявлена у 84 (80,77%) больных, формирование вторичного эритроцитоза диагностировано - у 28 (26,92%) и развитие хронического легочного сердца выявлено - у 26 (25,0%) больных
Для лечения ХОБЛ пациенты использовали бронходилататоры короткого действия (атровент, сальбутамол, беротек, беродуап) - 47,12% больных, эуфиллин и его производные - 10,58% больных и гормональные препараты -4,81% больных
При активном целенаправленном расспросе у обследуемых больных были выявлены жалобы на боли в эпигастральной области у 28 (26,92%) больных, диспепсические жалобы, такие как изжога, вздутие живота и отрыжка воздухом беспокоили соответственно - 35 (33,65%), 55 (52,88%) и 51 (49,04%) больных С увеличением степени тяжести ХОБЛ частота жалоб на болевой синдром и диспепсические явления увеличивалась При физикальном обследовании у 20 больных (19,24%) выявлена болезненность при пальпации в зоне Шоффара и собственно поджелудочной железы
Ультразвуковые признаки хронического панкреатита выявлены у 1 (10,0%) больного 1 группы, у 8 (20,0%) и у 10 (34,48%) больных 2 и 3 группы соответственно В целом при ультразвуковом исследовании отмечены неровномерность контуров поджелудочной железы у 10 больных (9,60%), неоднородность структуры - у 14 (13,50%) и повышение эхогенности - у 56 (53,80%) больных При увеличении выраженности и длительности
гипоксических изменений (больные с тяжелым течением ХОБЛ) увеличивается количество случаев изменения эхографической картины поджелудочной железы Степень снижения уровня амилазы в крови в отношении контроля (50,07 ± 0,79 Ед/л ) возрастает по мере нарастания тяжести ХОБЛ Так, в 1 группе больных уровень амилазы составил 50,7 ± 2,98 Ед/л (р>0,05), во 2 группе -44,41 ± 2,22 Ед/л (р<0,05) и в 3 группе - 40,2 ± 2,66 Ед/л (р<0,001) У больных 1 группы уровень липазы крови составил 18,47 ± 1,66 Е/л (р>0,05), 2 группы -14,19 ± 0,84 Е/л (р<0,001), 3 группы - 6,78 ± 1,03 Е/л (р<0,001) Отмечено снижение липазы по мере увеличения степени тяжести ХОБЛ в отношении контрольной группы (20,12 ± 1,23 Е/л)
Снижение содержания в крови указанных ферментов находит свое подтверждение в изменениях копрологических анализов в виде появления явлений креатореи, стеатореи и амилореи у 2 (13,33%), у 2 (13,33%) и у 1 (6,66%) больных 1 группы, у 14 (29,17%), у 6 (12,50%) и у 6 (12,50%) больных 2 группы и у 13 (31,71%), у 7 (17,07%) и у 10 (24,39%) больных 3 группы соответственно
Выявлено достоверное снижение уровня инсулина и С-пептида в группе больных с тяжелым течением ХОБЛ - 5,18 ± 0,41 мМЕ/мл (р<0,001) и 2,07 ± 0,05 нг/мл (р<0,05) по сравнению с группой контроля - 10,46±0,66 мМЕ/мл и 2,35±0,11 нг/мл соответственно
Наблюдаемая нами тенденция к снижению уровня инсулина в крови находит свое подтверждение в увеличении по отношению к контрольной группе (3,98 ± 0,07 ммоль/л) уровня глюкозы при повышении тяжести ХОБЛ (4,46 ± 0,10 ммоль/л, 4,92 ± 0,19 ммоль/л, 5,02 ± 0,17 ммоль/л, р<0,05, р<0,001, р<0,001 в 1,2,3 группах соответственно)
Специальное внимание обращено нами на выяснение сопряженности нарушений функционального состояния поджелудочной железы с изменениями функционального состояния дыхательной системы Как показано в таблице 1, путем корреляционного анализа установлена положительная связь между уровнями инсулина и С-пептида и объемом форсированного выдоха за 1 10
секунду При нарастании степени обструкции дыхательных путей снижается секреция амилазы и липазы На основании полученных данных, естественно, возникает вопрос о механизмах поражения поджелудочной железы при ХОБЛ В настоящее время имеется предположение, что на фоне длительной гипоксии может развиться латентно текущий фиброзный панкреатит (О Д Черноярова и соавт ,1999, Л Б Лазебник и соавт ,2003)
Таблица 1
Исследование корреляции между функциональными показателями
поджелудочной железы и ОФВ 1 у больных ХОБЛ
Показатели Коэффициент корреляции (г)
1 группа больных 2 группа больных 3 группа больных
Инсулин -0,14 р>0,05 +0,49 р>0,05 +0,511 р<0,05
С-пептид +0,17 р>0,05 -0,15 р>0,05 +0,504 р>0,05
Амилаза -0,29 р>0,05 +0,34 р<0,05 +0,44 р<0,05
Липаза +0,19 р>0,05 +0,55 р<0,05 +0,49 р<0,05
Определенный интерес вызывают результаты изучения гормонального статуса у больных ХОБЛ (табл 2) В наблюдаемых группах больных отмечено достоверное снижение базального уровня кортизола По мнению ряда авторов это может быть обусловлено заболеваниями желудочно-кишечного тракта с нарушением процессов всасывания (Чучалин А Г, 1984) По данным других исследователей в ответ на нарастание степени гипоксемии увеличивается содержание кортизола в крови, однако эта реакция достаточно кратковременная, так как у больных ХОБЛ снижен компенсаторный резерв надпочечников и при длительном напряжении в результате гипоксемии резерв истощается, что
приводит к снижению уровня кортизола (Ю А Кулаков, 1980) Возможно развитие и вторичной надпочечниковой недостаточности у пациентов, длительно принимавших глюкокортикоиды.
Таблица 2
Результаты исследования гормонального статуса у больных ХОБЛ
Показатели Здоровые 1 группа больных 2 группа больных 3 группа больных
Кортизол (нмоль/л) 419,40±12,81 п=9 350,33±23,22* п=8 303,53±38,50* п=16 279,57±18,97** п=12
ТТГ (мМЕ/л) 2,09±0,08 п=9 2,23±0,17 п=9 1,59±0,13** п=15 1,97±0,31 п=13
СТ3 (пмоль/л) 4,54±0,07 п=8 4,83±0,09* п=9 5,14±0,18* п=14 5,28±0,21 * п=10
СТ4 (пмоль/л) 18,90±0,27 п=9 15,23±0,62* п=9 20,13±0,66 п=15 19,38±0,53 п=13
Примечание
* - различия достоверны по отношению к контрольной группе р<0,05, ** - различия достоверны по отношению к контрольной группе р<0,01, п- число наблюдений
При исследовании тиреовдных гормонов отмечено достоверное увеличение содержания СТ3 во всех группах больных Уровень СТ4 имеет тенденцию к повышению, при этом содержание ТТГ в периферической крови уменьшается Повышение уровня СТ3, по-видимому обусловлено торможением большими дозами глюкокортикоидов продукции синтезируемого в печени тироксинсвязывающего глобулина, с которым связано до 85% Т3 Метаболически активна та часть тиреоидных гормонов, которая не присоединена к белкам крови. Снижение уровня ТТГ является следствием существующей «плюс-минус» связи между гипофизом и щитовидной железой
У обследованных больных ХОБЛ обнаружены нарушения в системе гемостаза В группе больных с легким течением ХОБЛ тенденция к
гиперкоагуляции и к гипокоагуляции встречается с одинаковой частотой (13,33% и 13,33%) У больных ХОБЛ средней тяжести преобладали гиперкоагуляционные сдвиги, из них тенденция к гиперкоагуляции у 12 (31,58%) и явная гиперкоагуляция у 10 (26,32%), тогда как, тенденция к гипокоагуляции обнаружена - у 4 (15,79%) человек Наиболее выраженные нарушения в системе гемостаза отмечены в группе больных с тяжелым течением ХОБЛ, у которых гиперкоагуляционные сдвиги выявлены у 93,75% больных, в том числе тенденция к гиперкоагуляции у 14 (43,75%) и явная гиперкоагуляция у 16 (50,0%) больных
При изучении гемодинамики на уровне микроциркуляции выявлены сосудистые, пери- и интраваскулярные изменения Наиболее часто встречались такие динамические изменения, как периваскулярный отек - у 50,0% больных 1 группы, у 63,63% - 2-й группы и у 91,67% - 3 группы, сладж-феномен в венулах - у 9,09% больных 2 группы и у 41,67% - 3-й группы Среди статических нарушений отмечены извитость венул - у 33,33% больных 1 группы, у 81,82%-2-й группы и у 79,17% - 3 группы, неравномерность их калибра у 41,67% 1-й группы, у 63,63% и 87,50% больных 2 и 3 группы соответственно
В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на две группы, идентичные по полу, возрасту и степени тяжести заболевания В группу наблюдения вошли 38 больных, получавших в составе комплексной терапии пентоксифиллин по 200 мг 3 раза в день и креон 10000 3 раза в день Основанием для такой терапии может служить стремление воздействовать как на микроциркуляторное русло поджелудочной железы и дыхательной системы (пентоксифиллин), так и проведение коррекции панкреатической недостаточности (креон) В группу сравнения вошли 37 больных, получавших лечение лишь по поводу ХОБЛ Длительность курса лечения составила 15-20 дней
В группе наблюдения до лечения жалобы на боли в животе предъявляли 24 пациента (63,16%) После проведенного лечения полное исчезновение болевого синдрома отмечено у 18 (75,0%) человек, у 6 (25,0%) пациентов болевые
ощущения уменьшились по интенсивности и приобрели характер небольшого дискомфорта в подложечной области В группе сравнения при поступлении болевой синдром отмечен у 11 (29,73%) больных В процессе лечения боль полностью прошла у 6 (54,55%) человек и значительно уменьшилась у 5 (45,45%).
В ходе лечения в группе наблюдения отмечено исчезновение изжоги в 70,60% случаев, вздутия живота - в 76,70%, отрыжки воздухом - в 58,40% и метеоризма в 44,83% случаев, в группе сравнения соответственно - 50,0%, 70,59%, 46,67% и 50,0% случаев
К концу курса лечения отмечена положительная динамика физикальных симптомов Так, болезненность при пальпации поджелудочной железы исчезла у 6 (15,80%) больных группы наблюдения, болезненность в зоне Шоффара исчезла у 8 (21,0%) и 2 (5,40%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно
Проведенная терапия оказала благоприятное воздействие на активность амилазы и липазы в сыворотке крови (таблЗ) До лечения диагностировано достоверное снижение экзокринной функции в виде уменьшения секреции амилазы и липазы крови Так, уровень амилазы и липазы у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ составил соответственно 43,53±3,17 Ед/л (р>0,05) и 12,85±1,59 Е/л (р<0,05), у больных с тяжелым течением ХОБЛ -34,94±3,37 Ед/л (р<0,05) и 4,88±0,75 Е/л (р<0,05) На фоне проведенного лечения в группе наблюдения выявлено достоверное улучшение показателей амилазы и липазы крови в группе больных со среднетяжелым течением ХОБЛ -50,04±1,02 Ед/л (р<0,05) и 17,87±1,76 Е/л (р<0,05) У больных с тяжелым течением ХОБЛ эти показатели имели тенденцию к увеличению, но менее значимую (38,29±2,83 Ед/л, р>0,05 и 10,59±2,87 Е/л, р>0,05) В группе сравнения среди больных ХОБЛ средней тяжести уровень амилазы и липазы составил 46,59±3,88 Ед/л (р>0,05) и 16,13±1,02 Е/л (р>0,05), у больных с тяжелым ХОБЛ 45,76+4,24 Ед/л (р>0,05) и 7,83±1,23 Е/л (р<0,05) соответственно Из всех показателей только уровень липазы у больных с тяжелым течением ХОБЛ был достоверно снижен по отношению к контролю 14
После проведенного курса лечения у больных группы сравнения выявлены следующие изменения в уровне ферментов - в группе больных со среднетяжелым течением ХОБЛ амилаза и липаза крови составили 48,72±2,1б Ед/л (р>0,05) и 16,98±1,16 Е/л (р>0,05) У больных с тяжелым течением ХОБЛ эти показатели составили 48,14±3,22 Ед/л (р>0,05) и 10,19±1,61 Е/л, (р>0,05) Улучшение показателей в группе наблюдения мы связываем с улучшением кровоснабжения, уменьшением гипоксии клеток и активацией ферментативной активности поджелудочной железы
У больных ХОБЛ с сопутствующим поражением поджелудочной железы наблюдаются нарушения в базальной секреции гормонов (табл 3) Базальный уровень инсулина в сыворотке имел тенденцию к снижению у больных ХОБЛ средней степени тяжести в группах наблюдения и сравнения В этих же группах у больных ХОБЛ с тяжелым течением его содержание было достоверно снижено по сравнению со здоровыми людьми
Базальный уровень С-пептида имел тенденцию к незначительному повышению у больных ХОБЛ средней степени тяжести в группах наблюдения и сравнения, а у больных с тяжелым течением ХОБЛ наблюдалось достоверное понижение уровня С-пептида в группе наблюдения и тенденция к снижению в группе сравнения
После курса традиционной терапии концентрации инсулина и С-пептида в сыворотке существенно не менялась, тогда как, при сочетанном применении пентоксифиллина и креона произошло достоверное увеличение концентрации инсулина у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ и отмечена тенденция к повышению инсулина и С-пептида у больных с тяжелым течением ХОБЛ Выраженный клинический эффект пентоксифиллина и креона в составе комплексной терапии мы связываем с улучшением микроциркуляции в поджелудочной железе
При изучении гемодинамики на уровне микроциркуляции были выявлены сосудистые, пери- и интраваскулярные изменения В группе наблюдения, среди больных с тяжелым и среднетяжелым течением ХОБЛ, до лечения выявлено
Таблица 3
Динамика показателей функционального состояния поджелудочной железы в процессе лечения больных
Амилаза (Ед/л) Липаза (Е/л) Инсулин (мМЕ/мл) С-пептид (нг/мл)
Показатели До После До После До После До После
лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения
Больные 43,53±3,17 50,04±1,02 12,85±1,59 17,87±1,76 7,63±1,41 11,28±0,71 2,46±0,12 2,47±0,29
ХОБЛ ** * **
средней п=19 п=19 п=19 п=19 п=8 п=8 п=8 п=8
Группа тяжести
наблюдения Больные ХОБЛ 34,94±3,37 * 38,29±2,83 4,88±0,75 * 10,59±2,87 4,64±0,44 * 7,16±1,43 1,97±0,09 * 2,08±0,11
тяжелой п=17 п=17 п=17 п=17 п=8 п=8 п=8 п=8
степени
Больные 46,59±3,88 48,72±2,16 16,13±1,02 16,98±1,16 10,83±1,02 10,76±0,91 2,65±0,19 2,60±0,23
ХОБЛ
средней п=15 п=15 п=15 п=15 п=7 п=7 п=7 п=7
Группа тяжести
сравнения Больные ХОБЛ 45,76±4,24 48,14±3,22 7,83±1,23 * 10,19±1,61 5,80±0,40 * 7,02±0,51 2,19±0,08 2,26±0,13
тяжелой п=13 п=13 п=13 п=13 п=7 п=7 п=7 п=7
степени
Контрольная группа 50,07±0,79 20,12±1,61 10,46±0,66 2,35±0,11
Примечание
* - данные достоверны по отношению к контрольной группе, ** - разница достоверна по отношению к исходному уровню, п- число наблюдений
достоверное увеличение показателей индекса внесосудистых изменений (1,57±0,39, р<0,05 и 1,25±0,12,р<0,05), индекса сосудистых изменений (4,36 ±0,43, р<0,05 и 3,5±0,30, р<0,05) и общего конъюнктивального индекса (6,5±0,32, р<0,05 и 5,17±0,42, р<0,05), также наблюдалась тенденция к повышению индекса внутрисосудистых изменений После проведенного курса лечения базисными препаратами в сочетании с пентоксифиллином и креоном у больных с тяжелым и среднетяжелым течение ХОБЛ отмечено снижение индекса сосудистых изменений до 3,32±0,50 и 2,5±0,32 и общего конъюнктивального индекса до 5,02±0,39 (р<0,05) и 3,89±0,35 (р<0,05) соответственно Наблюдалась тенденция к снижению индекса внесосудистых нарушений и индекса внутрисосудистых изменений
В группе сравнения также отмечено достоверное увеличение показателей индекса внесосудистых изменений, индекса сосудистых изменений и общего конъюнктивального индекса Однако после лечения изменения этих индексов были несущественными
По данным некоторых авторов положительные микроциркуляторные изменения связаны с увеличением количества цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов при приеме пентоксифиллина, что вызывает расслабление стенок и вазодилатирующий эффект (ВТКвасов и соавт,1988). Уменьшение внутрисосудистых изменений связано с влиянием пентоксифиллина на агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к улучшению реологических свойств крови
Проведенная терапия оказала благоприятное влияние на состояние гемостаза У пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ включенных в группу наблюдения гиперкоагуляционные сдвиги были выявлены в 57,89% случаев, после курса лечения у 3 (18,75%) больных сохранялась тенденция к гиперкоагуляции, у 2 (12,50%) больных - гиперкоагуляция и у 11 (68,75%) пациентов показатели гемостаза нормализовались Среди больных со среднетяжелым течением ХОБЛ, включенных в группу сравнения, тенденция к гиперкоагуляции была у 56,67% больных После курсового лечения,
включавшего только традиционный набор препаратов у 5 (33,33%) сохранилась тенденция к гиперкоагуляции, у 3 (20,0%) больных - явная гиперкоагуляция и у 7 (46,67%) пациентов показатели гемостаза нормализовались
Среди больных с тяжелым течением ХОБЛ, включенных в группу наблюдения, тенденция к гиперкоагуляции была у 50,0% больных, явная гиперкоагуляция у 50,0% больных. После двухнедельного лечения, включающего пентоксифиллин и креон, у 2 (14,29%) больных сохранялась тенденция к гиперкоагуляции, у 3 (21,42%) больных - гиперкоагуляция и у 9 (64,29%) пациентов показатели гемостаза нормализовались
Среди больных ХОБЛ с тяжелым течением заболевания, включенных в группу сравнения, отмечена тенденция к гиперкоагуляции у 46,67% больных, явная гиперкоагуляция - у 53,33% После двухнедельного лечения, включавшего только традиционный набор препаратов у 5 (33,33%) сохранилась тенденция к гиперкоагуляции, у 6 (40,0%) больных - явная гиперкоагуляция и у 4 (26,67%) пациентов показатели гемостаза нормализовались
В группе наблюдения отмечено улучшение показателей характеризующих концентрацию продуктов паракоагуляции (фибриноген В), достоверно снизилось значение ПТИ и времени кровотечения Отмечено достоверное уменьшение уровня фибриногена у больных с тяжелым течением ХОБЛ с 4,18±0,09 до 3,76±0,12г/л (р<0,01) Вероятно, это связано не только с уменьшением воспалительного процесса на фоне проведения противовоспалительной терапии, но и с дополнительным влиянием пентоксифиллина на уровень фибриногена крови. Показатели гемостаза у больных в группе сравнения до и после лечения достоверно не отличались
При исследовании функции внешнего дыхания у больных групп наблюдения и сравнения выявлено достоверное снижение всех показателей по сравнению с группой контроля (табл 4), наибольшие изменения претерпели показатели, характеризующие проходимость крупных и средних бронхов -МОС25,5о
Таблица 4
Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ различной степени тяжести до и после лечения
Показатели Группа наблюдения Группа сравнения Контрольная группа п=15
Больные ХОБЛ средней степени тяжести, п=19 Больные ХОБЛ тяжелой степени тяжести, п=19 Больные ХОБЛ средней степени тяжести, п=19 Больные ХОБЛ тяжелой степени тяжести, п=16
ЖЕЛ до лечения после лечения 66,06 ± 2,27* 70,05 ± 3,42 47,20 ±3,61* 54,80 ± 2,29 68,0 ±2,88* 71,27 ±3,38 50,23 ± 3,20* 57,12 ±2,78 93,33 ± 1,77
ОФВ 1 до лечения после лечения 56,84 ± 1,68* 60,31 ±2,07 32,31 ±2,18* 38,11 ±2,52 59,16 ± 1,58* 63,91 ±2,61 34,47 ±2,05* 38,76 ±2,28 89,0 ±1,63
МОС25 до лечения после лечения 36,56 ± 3,77* 50,12 ± 2,61** 21,93 ±2,75* 40,03 ±3,07** 39,0 ±3,25* 48,91 ±2,21** 25,75 ±2,76* 39,84 ±2,31** 77,60 ±3,17
мос50 до лечения после лечения 34,56 ±3,35* 49,36 ± 1,62** 14,20 ±1,41* 28,93 ± 1,93** 38,47±2,98* 50,13 ± 1,08** 15,94 ±1,56* 32,71 ± 1,39** 76,87 ±2,55
МОС75 до лечения после лечения 37,22 ± 4,26* 39,21± 1,74 16,73 ±1,41* 21,04 ±3,68 44,53 ±2,84* 46,19 ±3,88 17,44 ±1,86* 21,54 ±2,58 83,40 ± 3,70
Примечание
* - данные достоверны по отношению к контрольной группе, ** - разница достоверна по отношению к исходному уровню, п- число наблюдений
На фоне проводимой терапии происходило увеличение показателей функции внешнего дыхания у пациентов обеих групп, но в группе наблюдения эти изменения были более выраженными Как известно, у больных с ХОБЛ показатели внешнего дыхания меняются мало, что, возможно, связано с преобладанием необратимого компонента обструкции Но даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости улучшал состояние больных
Результаты отдаленных наблюдений в течение 6 месяцев показывают, что положительные изменения клинической картины и функционального состояния поджелудочной железы сохраняются у 90,91% больных группы наблюдения, а в группе сравнения отмечено ухудшение по перечисленным параметрам у 50,0% больных
Таким образом, проведенные комплексные исследования показали, что у большинства больных ХОБЛ наблюдается нарушение функционального состояния поджелудочной железы, нарастающее по мере прогрессирования основного заболевания Вероятными механизмами поражения поджелудочной железы являются нарушение микроциркуляции и гиперкоагуляционные изменения крови в результате длительной и стойкой гипоксии, а также нарушение регуляторной функции гормональных факторов Разработанный способ патогенетической терапии больных ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом, направленный на восстановление микроциркуляции и функционального состояния поджелудочной железы, обладает выраженным терапевтическим действием
ВЫВОДЫ
1 У 38,5% больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдается поражение поджелудочной железы, причем в большинстве случаев оно носит субклинический, неманифестированный характер
2 Установлена зависимость расстройств функционального состояния поджелудочной железы от степени тяжести течения ХОБЛ. нарушение
экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы наблюдается у больных с легким течением ХОБЛ в 33,33% и 40,0% соответственно, у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ в 40,62% и 46,87%, и у больных с тяжелым течением ХОБЛ в 47,83% и 47,83% соответственно
3 У больных ХОБЛ с сопутствующим поражением поджелудочной железы в периферической крови отмечено повышение СТ3 и СТ4 гормонов и снижение уровня кортизола, ТТГ, инсулина и С-пептида Эти сведения имеют важное значение для понимания патогенетической и саногенетической роли гормональных факторов в нарушении функционального состояния дыхательной системы и поджелудочной железы
4 При сочетанном поражении дыхательной системы и поджелудочной железы наблюдаются гемодинамические нарушения на уровне микроциркуляции в виде динамических изменений - периваскулярного отека, появления зон запустевания в капиллярах, сладж-феномена и статических феноменов - извитости венул и неравномерности их калибра, липоидоза Реологические свойства крови характеризуются гиперкоагуляцией
5 Применение в составе комплексной терапии пентоксифиллина и креона оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении болевого синдрома у 82,6% больных, изжоги - у 70,6%, вздутия живота - у 76,7%, отрыжки воздухом - у 58,4% и метеоризма - у 66,7% Важным следствием терапии является положительная динамика со стороны функционального состояния поджелудочной железы
6 Наблюдения в отдаленном периоде показали, что включение пентоксифиллина и креона в комплексную терапию ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом обеспечивает более стабильный клинический эффект При исследовании функционального состояния поджелудочной железы через 6 месяцев ухудшение его в группе
наблюдения отмечено у 9,09% больных, в группе сравнения - у 50,0% больных
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании больных ХОБЛ с сопутствующим поражением поджелудочной железы необходимо использовать комплексное исследование, так как нередко течение хронического панкреатита носит субклинический характер
2 Назначение пентоксифиллина в дозе 200 мг 3 раза в день и креона 10000 3 раза в день внутрь, в течение 14-21 день оказывает положительный терапевтический эффект при хроническом панкреатите у больных ХОБЛ
3 Пентоксифиллин в сочетании с креоном при сочетанием поражении дыхательной системы и поджелудочной железы значительно улучшает процессы гемостаза и показан как метод восстановления регионального кровообращения на уровне микроциркуляции
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Санникова М В. Клинико-эхографическая характеристика поджелудочной железы у пациентов хроническим обструктивным бронхитом /М В Санникова, Я М Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (Материалы 11-й Российской Гастроэнтерологической недели, 10-12 октября, 2005, Москва) -2005 - №5, том XV -С 64
2 Санникова М В Комплексная оценка функционального состояния поджелудочной железы у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом /М В Санникова, Я М Вахрушев // Российский гастроэнтерологический журнал (Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 февраля 2006, Москва)-2006-№ -С 255256
3 Санникова М В Курение как важный способствующий фактор в сочетанном поражении поджелудочной железы и дыхательной системы / М В Санникова, Я М Вахрушев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (Материалы 8-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006») -2006 -№1-2 -С. М136.
4 Санникова МВ Состояние микроциркуляции у больных хроническим панкреатитом с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких М В Санникова, Я М Вахрушев, С В Климентова, Н Г Сутыгина // Актуальные вопросы билиарной патологии Тезисы выездного пленума НОГР -12-13 октября 2006г, Ижевск,2006 - С 86-87
5 Санникова М В Хроническая обструктивная болезнь легких и патология поджелудочной железы /М В Санникова, Я М Вахрушев // Труды молодых ученых Ижевской государственной медицинской академии Том 44 Ижевск, Экспертиза, 2006 - С 154-155
6 Санникова М В Оценка состояния микроциркуляции у больных хроническим панкреатитом с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких /М В Санникова, Я М Вахрушев, С В Климентова,
Е В Суворова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России, 2023 марта, 2007, Москва) -2007 -№ 1 -С 268-269.
7 Санникова М В Хроническая обструктивная болезнь легких и состояние поджелудочной железы / М.В Санникова, Я М Вахрушев, С В Климентова // Сборник статей «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе». Ижевск, 2007 -С99-103
8 Санникова М В Клинико-функциональная характеристика поджелудочной железы при хронической обструктивной болезни легких /М В Санникова, Я М Вахрушев, С В Климентова И Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2007 - №6 -С 35-37
9 Баранова М В Изучение секреции гормонов поджелудочной железы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких /М В Баранова, С Е Романова, Т JI Козлова, С В Климентова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (Материалы 13-й Российской Гастроэнтерологической недели, 22-24 октября, 2007 Москва) -2007 -№ 5, том XVII -С 63
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ЖЕЛ - жизненная емкость легких
МОС 255075 - максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50 и 75%
форсированной жизненной емкости легких
ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПТИ - проторчбиновый индекс
СТ3 - свободный трийодтиронин
СТ4 - свободный тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать 25 06 2008 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 1215
Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4
Оглавление диссертации Баранова, Марина Викторовна :: 2008 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Частота и особенности поражения органов пищеварения при хронической обструктивной болезни легких.
1.2. Общие патогенетические механизмы развития ХОБЛ и поражения органов пищеварения.
1.3. Современные подходы к терапии хронического панкреатита.
Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Расчет объема выборки.
2.2. Общая характеристика контингента обследованных больных в зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ.
2.3. Специальные методы исследований.
2.3.1. Общеклинические методы исследования.
2.3.2. Исследование функции внешнего дыхания.
2.3.3. Ультразвуковое исследование.
2.3.4. Исследование экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы!
2.3.5. Исследование белкового состава крови.
2.3.6. Конъюнктивальная биомикроскопия.
2.3.7. Исследование показателей гемостаза.
2.3.8. Исследование гормонов.
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.
Глава III. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.
3.1. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы.
3.2. Исследование эндокринной функции поджелудочной железы.
3.3. Взаимосвязи между функциональным состоянием поджелудочной железы и степенью тяжести ХОБЛ.
3.4. Данные ультразвукового исследования.
Глава IV. ИЗУЧЕНИЕ РЯДА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ГЕМОСТАЗА.
4.1. Исследование содержания гормонов в крови.
4.2. Корреляционный анализ между уровнем гормонов и показателями степени тяжести ХОБЛ.
4.3. Исследование некоторых показателей системы гемостаза.
4.4. Исследование микроциркуляции.
4.5. Исследование содержания белков в крови.
Глава V. ОЦЕНКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЕНТОКСИФИЛЛИНА И КРЕОНА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
5.1. К обоснованию сочетанного применения пентоксифиллина и креона у больных ХОБЛ с поражением поджелудочной железы.
5.2. Общетерапевтическая эффективность по данным клинических наблюдений.
5.3. Динамика показателей гемостаза в процессе лечения.
5.4. Изменение микроциркуляторных показателей в процессе лечения.
5.5. Динамика показателей белкового состава крови в процессе лечения.
5.6. Динамика функционального состояния дыхательных путей.
5.7. Влияние терапии на состояние экзокринной функции поджелудочной железы.
5.8. Изменение эндокринной функции поджелудочной железы в процессе курсового лечения.
5.9. Изменения эхографической картины поджелудочной железы в процессе проводимого лечения.
5.10. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения пентоксифиллина и креона по данным отдаленных результатов.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Баранова, Марина Викторовна, автореферат
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) приобрела во всем мире важное медико-социальное значение в связи с высокой ее распространенностью [210,217,224,227,293]. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной; части населения [217,282]. В России хроническая обструктивная болезнь легких сокращает продолжительность жизни больных в среднем на 8 лет [210] и в 50% случаев, является причиной инвалидности среди всех заболеваний бронхолегочной системы [263].
Важными факторами риска развития ХОБЛ являются профессиональные вредности, низкое социально-экономическое положение и генетический статус. Прогнозируемый рост заболеваемости ХОБЛ вероятно будет обусловлен не только широкой распространенностью курения табака, но и старением популяции [210].
Лечение больных хронической обструктивной болезнью легких проводится длительно с использованием лекарственных средств с целью купирования обострений и профилактики рецидивов. Современный дифференцированный подход к лечению ХОБЛ требует использования различных медикаментов, при этом выбор их и дозировка зависят от степени? тяжести заболевания. В этой связи возрастает риск развития медикаментозных осложнений, в частности, со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Длительное течение ХОБЛ приводит к гипоксии I организма, что в свою очередь вызывает развитие патологических состояний различных, органов и систем организма [127]. В литературе опубликованы отдельные исследования; посвященные изучению клинико-функционального* состояния. органов пищеварительного тракта у больных бронхообструктивными заболеваниями [98]. Вместе с: тем, практически нет работ, посвященных изучению особенностей поражения* поджелудочной железы при хроническом обструктивном бронхите. В связи с этим, актуальным является изучение характера поражения поджелудочной железы при ХОБЛ и поиск при этом лечебных мероприятий.
Цель исследования. Оценка клинико-функционального состояния поджелудочной железы при хронической обструктивной болезни легких и разработка лечебно-профилактических мероприятий при ее поражении. Задачи исследования.
1. Изучить частоту и особенности поражения поджелудочной железы при ХОБЛ.
2. Изучить функциональное состояние поджелудочной железы в зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ.
3. Исследовать патогенетические механизмы поражения поджелудочной железы при ХОБЛ.
4. Разработать принципы лечения и диспансерного наблюдения за больными ХОБЛ с поражением поджелудочной железы.
Научная новизна. В настоящей работе впервые описаны клиническая картина и особенности нарушения функционального состояния поджелудочной железы в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. У больных обнаружены нарушения микроциркуляции и гемостаза. Выявлены значительные нарушения экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы у больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ. Новым является установление зависимости нарушения функционального состояния дыхательной системы от уровня кортизола, ТТГ, СТ3, СТ4 у больных ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом. Показано, что важным фактором, способствующим сочетанному поражению дыхательной системы и поджелудочной железы, является нарушение в системе микроциркуляции и гемостаза. Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения пентоксифиллина и креона в лечении больных ХОБЛ с поражением поджелудочной железы.
Практическая значимость работы. Результаты исследований дополняют представления о частоте и особенностях поражения поджелудочной железы при ХОБЛ. Использование комплексного исследования, включающего клинико-функциональные и эхографические методы, позволяет оценивать характер и выраженность изменения в поджелудочной железе в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Предложенная терапия с использованием пентоксифиллина и креона способствует восстановлению микроциркуляции, улучшению реологических свойств крови и нормализации функционального состояния поджелудочной железы.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для определения поражения поджелудочной железы у больных ХОБЛ необходимо использовать комплексное исследование, так как нередко течение хронического панкреатита носит субклинический характер.
2. Нарушение функционального состояния поджелудочной железы при ХОБЛ имеет тесные связи со степенью бронхиальной обструкции.
3. При сочетанном поражении дыхательной системы и поджелудочной железы наблюдается ухудшение микроциркуляции и развитие синдрома гиперкоагуляции крови.
4. Разработанный способ патогенетической терапии больных ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом, направленный на восстановление микроциркуляции и функционального состояния поджелудочной железы, обладает выраженным терапевтическим действием и способствует длительной ремиссии заболевания.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 11 -Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005); на 6 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1-3 февраля 2006г); на выездном пленуме НОГР (Ижевск, 12-13 октября 2006г); на 7 съезде научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» (Москва,2007); 13 -Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2007).
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональная характеристика поджелудочной железы у больных хронической обструктивной болезнью легких"
ВЫВОДЫ
1. У 38,50% больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдается поражение поджелудочной железы, причем в большинстве случаев оно носит субклинический, неманифестированный характер.
2. Установлена зависимость расстройств функционального состояния поджелудочной железы от степени тяжести течения ХОБЛ: нарушение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы наблюдается у больных с легким течением ХОБЛ в 33,33% и 40,0% соответственно, у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ в 40,62% и 46,87%, и у больных с тяжелым течением ХОБЛ в 47,83% и 47,83% соответственно.
3. У больных ХОБЛ с сопутствующим поражением поджелудочной железы в периферической крови отмечено повышение СТ3 и СТ4 и снижение уровня кортизола, ТТГ, инсулина и С-пептида. Эти сведения имеют важное значение для понимания патогенетической и. саногенетической роли гормональных факторов в нарушении функционального состояния дыхательной системы и поджелудочной железы.
4. При сочетанном поражении дыхательной системы и поджелудочной железы наблюдаются гемодинамические нарушения на уровне микроциркуляции в виде динамических изменений - периваскулярного отека, появления зон запустевания в капиллярах, с л адж-феномена и статических феноменов - извитости венул и неравномерности их калибра, липоидоза. Реологические свойства крови характеризуются гиперкоагуляцией.
5. Применение в составе комплексной терапии пентоксифиллина и креона оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении болевого синдрома у 82,60% больных, изжоги - у 70,60%, вздутия живота - у 76,70%, отрыжки воздухом у 58,40% и метеоризма у 66,70%. Важным следствием терапии является положительная динамика со стороны функционального состояния поджелудочной железы.
6. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что включение пентоксифиллина и креона в комплексную терапию ХОБЛ с сопутствующим панкреатитом обеспечивает более стабильный клинический эффект. При исследовании функционального состояния поджелудочной железы через 6 месяцев ухудшение его в группе наблюдения отмечено у 9,09% больных, в группе сравнения — у 50,0% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании больных ХОБЛ с сопутствующим поражением поджелудочной железы необходимо использовать комплексное исследование, так как нередко течение хронического панкреатита носит субклинический характер.
2. Назначение пентоксифиллина в дозе 200 мг 3 раза в день и креона 10000 3 раза в день внутрь, в течение 14-21 день оказывает положительный терапевтический эффект при хроническом панкреатите у больных ХОБЛ.
3. Пентоксифиллин в сочетании с креоном при сочетанном поражении дыхательной системы и поджелудочной железы значительно улучшает процессы гемостаза и показан как метод восстановления регионального кровообращения на уровне микроциркуляции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Баранова, Марина Викторовна
1. Агмазова, Ф.Р. Состояние гормонального статуса при основных формах хронического бронхита / Ф.Р.Агмазова // 5 конференция биохимиков республик Средней Азии и Казахстана.- Ташкент, 1991.-С.266.
2. Акимова, Л.А. Абсорбционная функция тонкой кишки у пациентов хроническим обструктивным бронхитом / Л.А.Акимова, Э.И.Белобородова // Клиническая медицина. 2005. №9. С. 30-34.
3. Александров,О.В. Изменения микроциркуляторного кровообращения при дыхательной недостаточности / О.В.Александров, И.С. Ежова, P.M. Алехина, Ю.А. и др. // Кардиология. 1981. т.21. №8. С.95-100.
4. Александров, О.В. Терминальное кровообращение у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / О.В.Александров, А.М.Шеншина, Р.М.Алехина и др. // Терапевтический архив .1981. т.53. №12. С.60-64.
5. Александров, Н.П. Реология крови и микроциркуляция в динамике острого панкреатита в эксперементе / Н.П. Александров, Е.Б. Петухов, С.С. Рябова // Бюлл. эксп. биол. и мед. 1988. - №1. - С. 106-108.
6. Амамбекова, А.У. Изучение генерации окиси азота на этапах формирования дыхательной недостаточности / А.У.Амамбекова, Б.М. Салимбаева // 12-национальный конгресс по болезным органов дыхания,11-15 ноября 2002г.-Москва, 2002.-c.254.
7. Арутюнян, В.М. Гемореологические нарушения при обострении хронического панкреатита / В.М. Арутюнян и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. - №5. - С. 150151.
8. Астафьева, О.В. Влияние никотинамида на секрецию инсулина и кортизола у больных хроническим панкреатитом / О.В. Астафьева, JI.B. Винокурова // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1997. - №1. - С. 13-16.
9. Ю.Бакулева В.П. Коагулирующие и реологические свойства крови у больных бронхиальной астмой.// В кн.:Болезни органов дыхания.-М.-1978.-с.20-23.
10. Банифатов, П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов// Consilium medicum. 2002. - № 1. -С. 26 -29.
11. Басиев, З.Г. Состояние гепатобилиарной системы у больных бронхиальной астмой / З.Г. Басиев , 0.3. Басиева// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2003.-№3.-С. 14.
12. Беднаджевская,Т.В. Система внешнего дыхания и патология желудочноVкишечного тракта у больных хроническим бронхитом / Т.В.Беднаджевская // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва,1995.-№1302.
13. Бирг Н.А. Хронические неспецифические заболевания легких и гастродуоденальные язвы при их сочетанном течении /Н.А.Бирг // Терапевтический архив.-1991 .-№7.-С. 147-153.
14. Брюховецкий, Ю.А. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого панкреатита: дис. . канд. мед. наук. / Ю.А. Брюховецкий. М., 1998.-154с.
15. Буеверов, А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы / А.О. Буеверов // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко л опр окто логии .-1998. -№4. -С. 15 -18.
16. Бур дули, Н.М. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на системную гемодинамику больных с обострением хроническогообструктивного бронхита / Н.М. Бурдули, И.З. Аксенова // Клиническая медицина.-2006.-№ 3.-С.37-39.
17. Буханов, В.П. Гормональный обмен у больных хроническим панкреатитом / В.П. Буханов // Рос. гастроэнтерологический журнал. — 1999. №4. — С. 99-100.
18. Быданов, В.А. Общие патогенетические механизмы поражения пищеварительной и дыхательной систем / В.А. Быданов, Т.Е. Чернышева // Доклад IV всесоюзного съезда гастроэнтерологов России. — Ленинград, 1990.
19. Вавилова Т.В. Изменения гемостаза у больных бронхиальной астмой пожилого возраста / Т.В.Вавилова // 7-национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1997.-c.47.
20. Валенкевич, Л.Н. Возрастные особенности содержания инсулина в крови.в норме и у больных хроническим панкреатитом / Л.Н. Веленкевич, Я.Д. Рафальский // Советская медицина. 1974. - №2. - С. 150. %
21. Валенкевич, Л.Н. Осложнения и исходы хронического панкреатита / Л.Н. Валенкевич, О.И Яхонтова // Терапевтический архив. 2000. - №2. - С. 5457.
22. Вахрушев, Я.М. Постгастрорезекционные синдромы / Я.М.Вахрушев, Л.А.Иванов.- Ижевск, 1998.-40с.
23. Вахрушев Я.М. Хронический панкреатит / Я.М.Вахрушев и соавт. -Ижевск, 2007.-317с.
24. Винницкий Л.И. Основные механизмы действия трентала (пентоксифиллина) на микроциркуляцию / Л.И.Винницкий // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1979.-№8.-С.69-70.
25. Виноградов, В.В. Гормоны, адаптация и системная реакция организма / В.В.Виноградов.- Минск.-Наука и техника,-1989.-е. 160-163.
26. Виноградов, H.A. Содержание кортизола, тирониновых гормонов и интерлейкина-6 при лечении сандостатином острого и хроническогопанкреатита / Н.А. Виноградов и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. №5. - С. 131.
27. Вознесенский, И.А. Окись азота и легкие / И.А.Вознесенский // Пульмонология.-1998.-№2.-С.34-36.
28. Волков B.C. Состояние микроциркуляции у больных стенокардией (по данным конъюнктивальной биомикроскопии) / В.С.Волков, В.В. Аникин, В.В.Троцюк//Кардиология.-1977. -№ 5. С.41-45.
29. Вытрищак В.В. Эндокринные и иммунные аспекты формирования клинических вариантов бронхиальной астмы, возможности рациональной терапии : автореф. дис. .д-ра мед.наук / Вытрищак В.В.-СПб.,1983.-20с.
30. Гавриленко Т.И. Регуляторная роль гормонов сыворотки крови и бронхиального содержимого в обеспечении местной защиты легких / Т.И.Гавриленко // 3 национальный конгресс по болезням органов дыхания.- СПб.,1992.-с.659.
31. Газизова, А.Р. Хронический панкретит (клинико-биохимическое исследование) : автореф. дис. .к-та мед.наук / Газизова Алия Раильевна.-У фа,2001.-22с.
32. Галанкин, В.Н. Изменение гастродуоденальной системы при неспецифических заболеваниях легких / В.Н. Галанкин, М.З. Жиц, В.К. Федоров // Архив патологии.-1985.-№ 11.С.84-89.
33. Геллер, Л.И. Гастрин и экзокринно инкреторная активность поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом / Л.И. Геллер, М.М. Пашко // Терапевтический архив. - 1991. — Т. 63, №10. — С. 73-75.
34. Геллер, Л.И. Значение активности трипсина, амилазы и липазы в сыворотке крови для диагностики хронического панкреатита и других заболеваний органов брюшной полости / Л.И. Геллер, М.М. Пашко // Врачебное дело. 1990. - №3. - С. 86-88.
35. Геллер, Л.И. Сопоставление ультразвуковых и клинико-функциональных показателей состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом / Л.И. Геллер и др. // Клиническая медицина. — 1990. №5. -С. 95-99.
36. Гембицкий, Е.В. Заболевания пищеварительной системы у больных ХОБЛ / Е.В. Гембицкий, С.М. Кириллов, A.B. Ломоносов и др. // Клиническая медицина.-2000.-№ 3.-С.54-57.
37. Гидаятов, A.A. Эндокринная функция поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и ее связь с экзокринной функцией / A.A. Гидаятов, И.Т. Абасов // Клиническая медицина. 1987. - №5. - С. 91-95.
38. Гольденберг,Ю.М. Перикисное окисление липидов и гемостаз на этапах формирования основных хронических неспецифических заболеваний легких и коррекция нарушений: автореф.дис. .д-ра мед.наук / Гольденберг Ю.М.- СПб., 1993.-29с.
39. Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы ее нарушения, учебное пособие для студентов / под ред. Г.В. Порядина. -М.ТОУ ВУНМЦ, 2004. 64с.
40. Гребенев, А.Л. Хронические панкреатиты / А.Л. Гребенев, Ф. И. Комаров // Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1996.-Т.З.- с.81-112.
41. Губергриц, Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич Донецк: Лебедь,2000.-416с.
42. Губергриц, Н.Б. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита / Н.Б. Губергриц, К.Ю. Линевская, Л.А. Штода // Клин. лаб. диагностика. 1999. - №8. - С.3-10.
43. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / М.В. Данилов // Рус. мед. журнал. 2001. - Т.9, №13-14. - С. 556-559.
44. Дзьордзьо, Ю.П. Особенности лечения хронического обструктивного бронхита у больных хроническим панкреатитом и дискинезией желчевыводящих путей: дис.канд. мед. наук./ Ю.П. Дзьордзьо.-Киев.,1990.-92с.
45. Минушкин, О.Н. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом : методические реомендации / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, Л.С. Гребенева.- М., 2002. 32 с.
46. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3 томах / Ф.И. Комарова и др.; под ред. Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 1996.-Т.З.-324с.
47. ДиМагно, Ю.П. Осложнения хронического панкреатита / Ю.П. ДиМагно // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-№5.-С.90-92.
48. Дмитриева, И.В. Изменение в состоянии микроциркуляции при ишемии поджелудочной железы в ответ на воздействие лазерного терапевтического аппарата "Узор" / И.В. Дмитриева // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1997. - №4. - С.14-17.
49. Дмитриева, И.В. Изменение в структуре поджелудочной железы при нарушениях гемодинамики по данным ультразвукового и патологоанатомического методов исследования / И.В. Дмитриева // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1997. - №4. - С. 107-108.
50. Дмитриева, И.В. Изменение капиллярного кровотока при ишемии поджелудочной железы / И.В. Дмитриева // Рос. гастроэнтерологический журнал.- 1997. №3.-С. 31-33.
51. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика кислотно-основного состояния / В.В. Долгов, Ю.В. Киселвский, Н.А Авдеева, Holden Е., Moran В.- М.-2000.-51с.
52. Доценко, Н.Я. Иммунореактивный инсулин, С-пептид и инсулиносодержащие эритроциты при хроническом панкреатите / Н.Я. Доценко, В.Н. Медведев, Ю.А. Кривохацкая // Тер. архив. — 1988. Т. 60, №2.-С. 68-71.
53. Дудар, Л.В. Распространенность заболеваний гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ / Л.В.Дудар и др. // Доклад V съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 2005.
54. Егоршин В.Ф. Микроциркуляция у больных хроническим бронхитом /
55. B.Ф.Егоршин, И.С. Петрухин // Клиническая медицина.-1987.-т.60.-№8.1. C.43-46.
56. Емельянов, A.B. Бронхолитическая терапия хронической обструктивной болезни легких стабильного течения / A.B. Емельянов// Пульмонология.-2005.-№5.- С. 115-121.
57. Ермаков, Г.И. Оценка эффективности терапии больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дневного стационара: автореф. дис. . .к-та мед.наук / Ермаков Геннадий Иванович.- Ижевск,2002.-22с.
58. Ефимова, Н.Ю. Функциональное состояние печени у больных бронхиальной астмой: автореф.дис. .канд.мед.наук / Ефимова Н.Ю.Барнаул, 1994.-21 с.
59. Жукова, E.H. Клиническое значение фиброза поджелудочной железы, развившегося в условиях ишемической гипоксии / E.H. Жукова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1998. - Т. 1, №6. -С. 286.
60. Жукова, E.H. Поли- и мононуклеарные фагоциты в механизмах хронического воспаления и развития фиброза в поджелудочной железе при хроническом панкреатите / E.H. Жукова // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1999. - №3. - С. 28-30.
61. Жукова, E.H. Роль депрессии биоантиоксидантов и дефицита ингибитора протеаз аi-антитрипсина в механизме активации свободнорадикального окисления и протеолиза при хроническом панкреатите / E.H. Жукова // Терапевтический архив. 2000. - №2. - С. 29-32.
62. Хирургия. 1985. - №1. - С. 88-92. 73.Златкина, А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения / А.Р.
63. Златкина. М.: Медицина, 1994. - 248с. 74.3латкина, А.Р. Принципы лечения больных хроническим панкреатитом /
64. A.Р. Златкина, Е.А. Белоусава, Н.В. Никитина // Терапевтический архив. — 1999. №2. - С.80-82.
65. Ивашкин, В.Т. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите /
66. B.Т.Ивашкин, А.В.Охлобыстин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2001 -№5 .-С. 15-19.
67. Ивашкин В.Т. О классификации хронического панкреатита / В.Т.Ивашкин,
68. A.И.Хазанов, Г.Г.Пискунов и др // Клиническая медицина.-1990.-Т.68.-№ 10.-С.96-99.
69. Ивашкин, В.Т. Современные проблемы клинической панкреатологии /
70. B.Т.Ивашкин // Вестник РАМН.-1993.-№4.-С.29-34.
71. Илькович, М.М. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? / М.М.Илькович, В. А. Игнатьев // Атмосфера. Аллергология и респираторные заболевания.-2002.-№1(4).-С.27-28.
72. Ингрэм, Р.Г. Хронический бронхит, эмфизема легких и бронхообструктивный синдром / Браунвальд Е и др.// в кн. Внутренние болезни : пер. с англ.- М.,1995.-кн.6.-с. 93-111.
73. Казюлин А.Н. Хронический билиарнозависимый панкреатит / А.Н.Казюлин, Ю.А.Кучерявый // учебно-методическое пособие.-М.-2005.-70с.
74. Калтаев, К.К. Опыт ультразвуковой диагностики острого и хронического панкреатита и их осложнений / К.К. Калтаев, В.А. Мальцев // Клиническая медицина. 1987. - №5. - С. 73-76.
75. Кароли, H.A. Оксид азота у больных ХОБЛ / H.A. Кароли и др. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.223.
76. Кароли, Н.А. Системное воспаление у больных ХОБЛ / Н.А. Кароли и др. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.222.
77. Кацнельсон, Л.А Результаты экспериментально — клинического изучения препарата трентал / Л.А. Кацнельсон и др. // Вестник офтальмологии. — 1980.-№1.-С. 41-43.
78. Кашкина, Е.И. Особенности клинической картины и агрегации тромбоцитов с ишемической формой хронического панкреатита / Е.И: Кашкина // Рос. журнал гастроентерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. - №5. - С. 137.
79. Киричук В.Ф. Хронический панкреатит и гемостаз / В.Ф.Киричук, Е.И.Кашкина, М.А. Осадчук, Е.И. Иконникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1997.-Т.7, №5, прил.№4.-с.122.
80. Клестер, Е.Б. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ / Е.Б. Клестер и др. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.7.
81. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. / под ред. Н.Т. Старковой. -М.: Медицина, 1991. 512с.
82. Кокосов, А.Н. Перикисное окисление липидов и гемостаз на этапах формирования хронического бронхита и бронхиальной астмы / А.Н.Кокосов, Ю.М.Гольденберг, В.П.Мищенко// Пульмонология.-1995.-№1.-С.38-43.
83. Кокосов, А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред.А.Н. Кокосова.-СПб: Лань,2002.-314с.
84. Кокуева, О.В. Лечение хронического панкреатита / О.В. Кокуева // Клиническая медицина. 1999. - №8. - С. 41-46.
85. Корабельников, Д.И. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания органов пищеварения / Д.И.Корабельников, А.Г.Чучалин // Клиническая медицина.-2002.-№4.-С.87-92.
86. Коротько, Г.Ф. Обратное торможение секреции панкреатических ферментов / Г.Ф. Коротько, М.Л. Рогаль, A.B. Орловской // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999.- Т.9, №5. - С. 26-32.
87. Коротько, Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы / Г.Ф.
88. Коротько // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999.- №4. - С. 6-15.
89. Кострова, И.В. Газовый состав крови у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Кострова // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.226.
90. Костюченко, A.JI. Неотложная панкреатология / A.JI. Костюченко, В.И. Филин. СПб.: Диана, 2000. - 480с.
91. Кочетков, С.Г. Дыхательная недостаточность и состояние слизистой оболочки желудка / С.Г.Кочетков, H.H. Крюков, М.В. Углова // 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1995.Москва, 1995.-С.281.
92. Кочеткова, Е.А. Цитокиновый статус у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.А.Кочеткова, М.В.Волкова // 14-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва,2004.-С 330.
93. Краткое руководство по гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.,2001.-458с.
94. Кузнецов, М.Р. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения / М.Р. Кузнецов, В.А. Петухов // Грудная и сердечно -сосудистая хирургия. 1997. - №3. - С. 61-66.
95. Кукуева, O.B. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее / О.В. Кукуева, O.A. Усова, Н.В. Новоселя // Клиническая медицина. 2001. - №5. - С.56-58.
96. Лазебник, Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения / Л.Б.Лазебник, Л.А. Звенигородская. — М.: Анахарсис, 2003. 136с.
97. Лактионова, И.Н. Состояние структурной гемокоагуляции у больных хроническим бронхитом: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Лактионова И.Н. -СПб.,1992.-42с.
98. Лещенко, И.В. Современные подходы к лечению хронической обструктивной болезни легких / И.В.Лещенко, С.И. Овчаренко // Терапевтический архив.-2003.-Т.75.-№8. -С.83-88.
99. Лещенко И.В., Эсаулова H.A. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / И.В.Лещенко, Н.А.Эсаулова // Пульмонология.-2005.-№ 3.-С.101-111.
100. Лимберг В.Р. Снижение содержания кортизола в крови как один из факторов риска неспецифических заболеваний легких / В.Р.Лимберг // 5 -национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.-с. 1022
101. Логинов, А.Ф. Ферментная заместительная терапия при экзокринной панкреатической недостаточности и нарушениях полостного пищеварения / А.Ф.Логинов // Фарматека.-2005.-№1. С. 29-35.
102. Логинов, A.C. Диагностика и лечение хронического панкреатита. Методические рекомендоции для врачей терапевтов и гастроэнтерологов / A.C. Логинов и др.. М., 1985. - 25с.
103. Логинов, A.C. Основные диагностические критерии в оценке ишемических нарушений поджелудочной железы / A.C. Логинов, Л.А. Звенигородская, И.В. Дмитриева // Рос. гастроэнтерологический журнал. -1999.-№3.-С. 24-27.
104. Логинов, A.C. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органовпищеварения / A.C. Логинов и др. // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1999. - №4-С. 126.
105. Логинов, A.C. Секреция глюкагона и кортизола у больных хроническим панкреатитом / A.C. Логинов, О.В. Астафьева, Л.В. Винокурова // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1995. - №1. - С. 31-33
106. Логинов, A.C. Современные методы диагностики в клинической гастроэнтерологии. Научный обзор / A.C. Логинов, В.Ф. Алексеев, О.С. Радбиль. М., 1982. - 67с.
107. Логинов, A.C. Хроническая ишемия: клинические проявления, диагностика и тактика лечения / A.C. Логинов и др. // Терапевтический архив. 2000. - №2. - С. 32-36.
108. Ломоносов A.B. Особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с патологией органов пищеварения: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Ломоносов А.В.-Саратов, 1998.-41 с.
109. Лопаткина, Т.Н. Хронический панкреатит / Т.Н. Лопаткина // Новый медицинский журнал. 1997. - №2. - С. 7-11.
110. Лукьянов, В.В Клинико—эксперементальные параллели энзимодиагностики хронического панкреатита / В.В Лукьянов и др. // Лабораторное дело. 1987. - №2. - С. 29-31.
111. Лядушкин, И.Э. Сравнительный уровень некоторых гормонов у больных туберкулезом, раком и хроническими неспецифическими заболеваниями легких / И.Э.Лядушкин // Проблемы туберкулеза.-1988.-№1.-С.27-28.
112. Маев, И.В. Хронический панкреатит. Учебное пособие / И.В. Маев и др.. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2003 - 86с.
113. Маев, И.В. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких / И.В .Маев, Л.П.Воробьев, Г.А.Бусарова// Клиническая медицина.-2003.-№3.-С.34-37.
114. Макаревич, А.Э. Изменение реологических свойств крови и их коррекция у больных хроническим обструктивным бронхитом: автореф.дис. . .д-ра мед. наук / Макаревич Алексей Эдуардович.-Минск,1983.-39с.
115. Макаревич, А.Э. Иммунологические и коагулогические сопоставления у больных хроническим бронхитом / А.Э.Макаревич //Терапевтический архив.-1994.-№3.-С.50-54.
116. Макаревич, А.Э. Реакция системы гемостаза в ходе прогрессирования хронического бронхита / А.Э.Макаревич // Пульмонология.-1992.-№1.-С.34-39.
117. Мараховский, Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении. / Ю.Х. Мараховский // Русский медицинский журнал. 1996. - Т.4, № 3. - С. 156-160.
118. Матюшин, Б.Н. Особенности секреции инсулина и показатели тромбоэластографии при хроническом панкреатите / Б.Н. Матюшин, А.С. Логинов, О.В. Астафьева // Клиническая лабораторная диагностика. — 1996. №2.-С. 32-33. г * ,
119. Машенцева Е.В. Сопутствующая патология у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.В.Машенцева // 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания 29 ноября 2 декабря 2005г. Москва,2005 .-С 231.
120. Медведева, В.Н. Поражение печени и желчного пузыря при хроническом обструктивном бронхите / В.Н.Медведева, Т.Н.Денисова, Т.Г. Федосеева // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996.-С.517.
121. Микроциркуляция и ее возрастные изменения: Материалы II Международной научной конференции (Киев 22-23 мая 2002г) /под ред. О.В. Коркушко. Киев: Видавнича Рада, 2002. - 356с.
122. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О.Н. Минушкин // Consilium medicum. -2002. №1. - С.23-26.
123. Михайлова, О.Д.Оценка эффективности и обоснование сочетанногоприменения курантила и липанора в комплексной терапии хронического панкреатита: автореф.дис. .к-та мед.наук / Михайлова Ольга Дмитриевна.-Ижевск,2000.-23с.
124. Мурашко, В.В Изменения в системе гемореологии и микроциркуляции у больных хроническим панкреатитом / В.В. Мурашко и др. // Клин, медицина. 1985. -№11.- С.96-100.
125. Надинская, М.Ю. Методы исследования функции поджелудочной железы / М.Ю. Надинская // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - №3. - С. 24-29.
126. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, С.Г. Шапавальянц.-М.Медицина, 1998.- 192с.
127. Нефедов, В.Б. Нарушение функции легких у больных с тяжелым течением хронического обструктивного бронхита / В.Б.Нефедов, J1.A. Попова, Е.А.Шергина // 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания 29 ноября 2 декабря 2005г. Москва,2005.-С 213.
128. Нилова, Т.В. Фармакологическая коррекция нарушений свертывания крови у больных хроническим панкреатитом / Т.В. Нилова, E.H. Чуева // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1999. - №4. - С. 136.
129. Новоженов, В.Г. Хронический обструктивный бронхит: некоторые аспекты патогенеза и особенности клинического течения / В.Г. Новоженов, М.А. Белоногов и др. // Терапевтический архив.-1996.- №3.-С.58-61.
130. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2002. - С.530-548.
131. Орлов, В.А. Глюкозотолерантный тест и секреция инсулина при хроническом панкреатите / В.А. Орлов, Е.П. Гитель // Советская медицина. -1978.-№2.-С. 18-22.
132. Орлова, Л.П. Ультразвуковая семиотика заболеваний поджелудочной железы / Л.П. Орлова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №1. -С. 54-57.
133. Орловский, В.Ф. Место ультразвукового исследования в диагностикехронического панкреатита у лиц пожилого возраста / В.Ф Орловский, С.А. Кондрачук, В.Н. Лыхман // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1998. №5. — С. 143.
134. Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем / под ред. В.И. Крючковой и Я.М. Вахрушева. — Ижевск, 1993.- 137с.
135. Пальцев, А.И. Хронический панкреатит / А.И. Пальцев. — Новосибирск, 2000.- 106с.
136. Патеюк В.Г. Тромбогеморрагический синдром при некоторых инфекционных заболеваниях и его лечение : дис. .д-ра мед.наук / В.Г.Патеюк- Чита, 1984. i
137. Пащенко, И.Г. Состояние функции желчевыделения у больных с сочетанным поражением печени и легких / В кн.: Съезд терапевтов Казахстана: Тез.докл.-Целиноград,1981.-с.505-507.
138. Пащенко И.Г. Функция внешнего дыхания и показатели кислотно-основного состояния при сочетанных заболваниях печени и легких / И.Г.Пащенко, A.A. Романов, В.И. Демидова и др. // Клиническая медицина.-1985.-№12.-С.60-63.
139. Пергаев, А.П. Эндоскопическая характеристика гипоксических изменений гастро-дуоденальной системы у больных некоторыми неспецифическими заболеваними легких: автореф. дис. .канд.мед.наук /
140. Пергаев А.П.- Владивосток, 1986.-23с.
141. Петрушова, Л.Д. Расстройства микроциркуляции у больных острым панкреатитом / Л.Д.Петрушова // Врачебное дело.-1983.-№2.-С.19-20.
142. Петрушова, Л.Д. Нарушения микроциркуляции, гемореологических свойств и их коррекция у больных острым панкреатитом: дис.канд. мед. наук. / Л.Д. Петрушова. Полтава, 1988. - 173с.
143. Погромов, А.П. Гипоксический фактор и его значение в формировании гастродуоденальных заболеваний /А.П.Погромов, А.В.Лашкевич// Клиническая медицина.-1996.-№ 1 .-С.3-7.
144. Подченко П.И. Клинические исследования легочной вентиляции и оценка результатов/ П.И.Подченко. Смоленск, 2001. - 31с.
145. Постникова, Т.Н. Хронический панкреатит. Клинические и экспериментальные аспекты / Т.Н. Постникова и др.. — Екатеринбург: Лад.-1995.-116с.
146. Прибылов, С.А. Провоспалительные цитокины и легочная гипертензия как предикторы тяжести ХОБЛ / С.А. Прибылов и др. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.232.
147. Прибылова H.H. Соматотропный гормон и тиреоидные гормоны в патогенезе легочного сердца / Н.Н.Прибылова // 3-национальный конгресс по болезням органов дыхания.- СП6.Д992.-С.521.
148. Пышкин, С.А. Хронический панкреатит/ С.А.Пышкин, A.C. Аладин, И.Ю.Пирогова. Челябинск, 2004. - 40 с.
149. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин и др.; под общ.ред. В.Т. Ивашкина.-М.,2003.-Т.4.-С.68-75.
150. Ременник О.И. О механизме действия трентала / О.И.Ременник // Врачебное дело.-1988.-№4.-С.50-54.
151. Романова H.A. Поражение желудочно-кишечного тракта при хронических обструктивных заболеваниях легких / Н.А.Романова // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания 11-15 ноября 2002г.Москва,2002.-С.358.
152. Саблин, O.A. Ферментные препараты в гастроэнтерологии / О.А.Саблин, Е.В. Бутенко // Consilium Medicum приложение.- 2004.-№1.С.11-17.
153. Садоков, В.М. Принципы медикаментозного лечения хронического панкреатита / В.М. Садоков // Рос. гастроэнтерологический журнал. 1999. -№4.-С. 152.
154. Сарыпбекова,С.Ш. Микроциркуляторное русло поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите и в условиях его коррекции: автореф. дис. .канд.мед.наук / С.Ш.Сарыпбекова.-Алма-Ата,1988.-23с.
155. Селезнев, С.А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции / С.А.Селезнев, Г.И. Назаренко, B.C. Зайцев Л., Медицина.-1985.-208с.
156. Сердюк,Т.М. Диагностика сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническим бронхитом/ Т.М.Сердюк, Л.В.Чечень, И.В.Кулик // 3-й национальный конгресс по болезням органов дыхания.-СПб.,1992.-С 282.
157. Симаворян, П.С. Некоторые аспекты патофизиологии панкреатитов (экспериментальное исследование): дис.доктора мед. наук / П.С. Симаворян. Ереван, 1973. - 355с.
158. Симаненков, В.И. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита /
159. B.И. Симаненков, Г.Ю. Кнорринг // Клиническая медицина.- 2001. №10.1. C.54-59.
160. Синопальников, А.И. Бронхолитическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких / А.И.Синопальников, И.Л. Клячкина // Русский медицинский журнал.-2002.-№ 10 (16).-С.701-706.
161. Соколов, Е.И. Динамика показателей системы гемостаза у больных хроническим легочным сердцем при хроническом обструктивном бронхите / Е.И.Соколов, А.М.Попкова, С.М.Медведев и др. // Кардиология.-1996.-№ 5.-С.59-62.
162. Стародуб, Е.М. Концентрация трипсина и С-пептида в сыворотке крови больных хроническим панкреатитом / Е.М. Стародуб // Врачебное дело. -1989.-№7.-С. 44-46.
163. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: Учебное пособие / под ред.проф. Л.Ф.Молчановой.-Ижевск,2004.-96с.
164. Стефанович, В.А. К вопросу о биохимическом механизме действия пентоксифиллина / В.А. Стефанович // Клиническое значение препарата трентал: сб.науч.тр. -М., 1977.-С. 16-18.
165. Сунгоркина, Т.М. Динамика показателей гемостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом в периоде обострения / Т.М.
166. Сунгоркина, Е.П. Сунгоркина, JI.M. Карзакова и др. // 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания 29 ноября — 2 декабря 2005г. Москва,2005.-С 235.
167. Троцюк, В.В. О применении конъюнктивальной биомикроскопии как метода изучения микроциркуляции в клинике / В.В .троцюк, В.В. Волков, А.Е.Цикулин и др. // Клиническая медицина.-1982.-Т.60.-№7.-С.14-19.
168. Туев, A.B. Клиническая оценка функции лейкоцитов у больных с синдромом бронхиальной обструкции / А.В.Туев, В.Ю. Мишланов // Астма.-2001.-№2(1).-С. 128-129.
169. Убайдуллаев, A.M. Роль ингибиторов протеолитических ферментов в развитии и возникновении хронических обструктивных заболеваний легких / A.M. Убайдуллаев, К.С. Казаков, И.В. Ливерко и др. // Терапевтический архив,- 1994.-№ 3.- С.42-45.
170. Фармакотерапия хронического обструктивного бронхита — методическое пособие / под ред. А.И.Синопальникова. М., 1997,-14с.
171. Федоров, H.A. Клинические и экспериментальные данные об участии цГМФ в механизме действия трентала / Н.А.Федоров, Г.В.Ермильченко, Л.И.Винницкий // Клиническое значение препарата трентал.-М.-1987.,с.22-27.
172. Федорова Т.А. Микроциркуляции у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Клиническая медицина.-1987.-т.65.-№12.-С.92-95.
173. Федосеев, Г.Б. Механизмы бронхиальной обструкции / Г.Б.Федосеев.-СПб.- Мед.инф. агентство.-1995.-с. 179-185.
174. Фонина, A.A. Влияние тиреотропин-релизинг-гормона на секреторную функцию поджелудочной железы / A.A. Фонина и др. // Физиологический журнал им. Сеченова. 1984. - Т. 70.- №1. - С. 67-69.
175. Хазанов А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И.Хазанов, А.П.Васильев, В.Н.Спесивцев и др. // Россйский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1999.-№ 4.-С.24-30.
176. Хазанов, А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов и др. // Россйский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1998. №4. - С. 24-30.
177. Хазанов, А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация. / А.И. Хазанов // Россйский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1997. №1. — С. 56-62.
178. Хендерсон, Д.М. Патофизиология органов пищеварения / Д.М. Хендерсон. СПб.: Невский диалект, 1997. - С. 197-224.
179. Храмов, A.B. Некоторые особенности гепатопанкреатической системы у больных хроническим обструктивным бронхитом / А.В.Храмов, Ю.П.Дзьордзьо, Б.Б.Венгеров // Пульмонология.-1991.-№10.-С. 123-125.
180. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ООО «Колор Ит Студио», 2004. - 64с.
181. Хронический панкреатит / Я.М.Вахрушев и др.; под общ.ред. проф. Я.М.Вахрушева. Ижевск,2006. - 220с.
182. Хронический панкреатит, функциональная и морфологическая характеристика (пособие для врачей) / под ред. к.м.н. Г.Г. Коротько. -Краснодар,2003. 57с.
183. Цветкова,О.А. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких / О.А.Цветкова, О.О.Воронкова // Пульмонология.-2005.-№3.- С.96-100.
184. Циммерман, Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит: очерки клинической гастроэнтерологии / Я.С. Циммерман. -Пермь, 2001.-336с.
185. Цой, А.Н Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких / А.Н.Цой, В.В.Архипов // Consilium Medicum.- 2002.-№4(9).-С.486-492.
186. Чембрисова, И.И Рентгенологическое исследование гастродуоденальной системы у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / И.И.Чембрисова, А.Р. Иногамов // Медицинский журнал Узбекистана.-1984.-№7.-С. 18-19.
187. Чернеховская, Н.Е. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких / Н.Е.Чернеховская, Т.А.Федорова, В.Г.Андреев, М.М.Кириллов.-М.: Экономика и информатика,2005.-192с.
188. Черняк А.В. Пашкова Т.Д. Бронхиальная гиперреактивность -механизмы развития и ее изменение.// В кн.: Бронхиальная астма.-М.:Агар,1997.-с.343-357.
189. Чучалин, А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития /
190. А.Г.Чучалин // Пульмонология,-1998.-№4.-С.6-22.
191. Шаврин,А.П. Оценка воспалительного процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких по маркерам воспаления / А.П. Шаврин и др. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.237.
192. Шевердин, Ю.В. Диагностика острого панкреатита путем определения концентрации гормонов в сыворотке крови /Ю.В. Шевердин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №7. - С.29-31.
193. Шелепенко, А.Ф. Сочетанная висцеральная патология у больных ХОБЛ / А.Ф. Шелепенко и др. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 ноября 2006г. Санкт-Перербург,2006.-С.238.
194. Шмаков, Л.И. Актуальные вопросы медицины / Л.И.Шмаков.-Барнаул, 1986,с. 162-164.
195. Шмелев Е.И. Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / Е.И.Шмелев // Consilium Medicum.- 2002.-№4(9).-С.492-497.
196. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И.Шмелев.- М.,2003.-112с.
197. Шмушкович Б.И. Воспалительная природа морфологических и биохимических изменений дыхательных путей (неспецифической гиперреактивности) у больных бронхиальной астмой. // В кн. Бронхиальная астма.М.: Агар, 1997.-199-241с.
198. Шульпекова, Ю.О. Антациды и их место в лечении панкреатита / Ю.О.Шульпекова, В.Т.Ивашкин // Болезни органов пищеварения: приложение к Русскому медицинскому журналу.-2004.-Т.6.-№2.-С.53-56.
199. Яковенко, A.B. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита / A.B. Яковенко // Клиническая медицина. 2001. - №9. - С. 15 -20.
200. Яковенко, A.B. Лечение хронического панкреатита / A.B. Яковенко // Практикующий врач. 1998. - Т.2.- №13. - С.26-37.
201. Яковлев Н.Г. О влиянии трентала на состояние проходимости дыхательных путей у больных бронхиальной астмой / Н.Г.Яковлев, H.A. Кузубова, В.К. Кузнецова // Второй национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1991г. Челябинск., 1991.-С.157.
202. Adnot S. NO in the lung / Adnot S., Raffestin В., Eddahibi S. // Respir.-Physiol.-1995.-Vol. 101, № 2.- P. 109-120.
203. Altman R. Coagulation and fibrinolytic parameters in patient with pulmonary hypertension / Altman R., Scazziota A., Rouvier J. et al. // Clin. Cardiology.-1996. V.19.-P.549-556.
204. Anthonisen N.R. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease / Anthonisen N.R., Wright EC, Hodgkin JE, the IPPB Trial Group // Am.Rev.Respir.Dis. -1986.-V.133.-P. 14-20.
205. Anto J.M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / Anto JM, Vermeire P., Vestbo J., Sunyer J. // Eur.Respir.J.-2001.-V.17.-P.982-994.
206. ATS Statement. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1995.- Vol.152.-P.77.
207. Augusti A.G.N. Systemic effects of chronic obstructive pulmonari disease / Augusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. // Eur.Respir.J. 2003.-V.21(2).-P.347-359.
208. Ball P. Epidemiology and treatment chronic bronchitis and its exacerbations // Chest, 1995.-V. 108(2).-P.43-52.
209. Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease // New Engl. J. Med.,2000.-V.343.-P.269-280.
210. Beger H.G. The pancreas. Oxford:Blackwell Scaence Ltd.;1998;vol.l.
211. Bhowmik A. Relation of sputum imflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations / Bhowmik A., Seemungal T.A.R., Sapsford R.J., Wedzicha J.A. // Thorax. 2000. -Vol.55.-P.l 14-120.
212. Braganza I.M. The patogénesis of chronic pancreatitis // Q.J.Med., 1996.-Vol.89.-P.243-250.
213. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1997.- Vol.52.- Suppl.5.-S.l.
214. Celli B. The SCORE: a new COPD staging system combining 6 MWD, MRD dyspnea, FEV 1 and РаОг as health care sesources utilization (HCRU) /Celli В., Cote C., Marin J., Montes de Oca M. et al. // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2000.- Vol.161.-P.A749.
215. Celli B. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Official statement of the American Thoracic Society / Celli В., Snider G.L., Heffer J. et al. // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1995. Vol.l52.-P.77-120.
216. Chen J.C. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / Chen J.C., Mannino MD. //Current Opinion in Pulmonary Medicine. 1999.-V.5.-P.93-3.
217. Chung K.F. Cytokines in COPD // Eur.Respir.J. 2001.-V. 34(suppl).-P. 5059.
218. Clini E. Production of endogenous nitric oxide in chronic obstructive pulmonary disease and patient with cor pulmonale / Clini E., Cremona G., Сатрапа M et al. // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2000.-V.162.-P. 446-450.
219. Crystal R.G. ai-antitrypsin deficiency, emphysema and liver disease // J.Clin. Invest. 1990.-V.132.-P.417-433.
220. Dayal H.H. Passive smoking in obstructive respiratory disease in an industrialized urban population / Dayal H.H., Khuder S., Sharrar R.,Triff N. // Environ Res. 1994.-V.65.-P. 161-71.
221. Dewan N. Acute exacerbation of COPD. Factors associated with poor treatment outcome / Dewan N., Rafique S., Kanwar B., et al. //Chest. 2000.-V.117.-P.662-671.
222. Driver A.G. Nutritional assessment of patient with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure / Driver A.G., McLevy M.T., Smith P.D. // Chest, 1982.-V.5.-P.568-571.
223. Ducolone A. Reflux gastrooesophagien chez les asthmatiques et les bronchitiques chroniqyes / Ducolone A., Vandevenne A., Jouine H. et al. // Allerg.Immunol. 1988.-V.20.-№6.-P.218-225.
224. ERS Consensus Statemrnt. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur.Resp. J. 1995.vol.8.P.1398.
225. Faber M.O. Tissue wasting in patient with chronic obstructive pulmonary disease / Faber M.O., Mannix E.T. // Neurol.Clin.2000.-V. 157.-P. 1791 -1797.
226. Ferguson G.T. Managment of chronic obstructive pulmonary disease / Ferguson G.T., Cherniack R.M. // N.Engl.J.Med. 1993.-V.328.-P.1017-1022.
227. Ferreira I.M. Nutritional support for individuals with COPD: a metaanalyses / Ferreira I.M., Brooks D., Laçasse Y., Goldstein RS. // Chest 2000.-V.117.-P. 672-678.
228. Ferrer M. Chronic obstructive pulmonary disease and health related quality of life / Ferrer M., Alonso J., Morera J., et al. // Ann Int. Med.1997.-V. 127.-P.1072-1079.
229. Giaid A. Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patient with pulmonary hypertension / Giaid A., Saleh D. // N.Engl. J.Med. 1995 .-V.333 .-P.214-221.
230. Glantz S.A. Passive and active smoking. A problem for adults / Glantz S.A., Parmley W.W. // Circulationl996.-V.94.-P.596-598.
231. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructivepulmonary disease // NHLBI/WHO workshop report. Publication Namber 2701, april 2001.
232. Goldman G. Gastroesophageal reflux and respiratory disorders in adults / Goldman G., Bennet J.R. // Lancet, 1988.-V.2(8609).-P.493-494.
233. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis // Chest. 1997.-V.112. -Suppl.-P.310S-313S.
234. Humbert M. Increased interleukin-1 and interleukin-6 serum concentrations in severe primary pulmonary hypertension / Humbert M., Monti G., Brenot F. et al. // Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1995.-V. 151.-P. 1628-1631.
235. Hygenbottam T. Lung disease and pulmonary endothelial nitric oxide // Exp. Physiol.- 1999.-Vol. 80, №5.- P.855-864.
236. Ihse I. Pancreatic enzymes in health and disease / Ed.P.G.Lenkisch.-Berlin, 1991 .-P.89-94.
237. Iribarren C. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease and cancer in -men / Iribarren G., Tekavwa I.S., Sidney S., Friedman G.D. // N.Engl.J.Med.l999.-V.340.-P.1773-1780.
238. Isemann R. Antibiotics in acute pancreatitis /Isemann R. et al.// Dig. Surgery. 1996.-V. 13 .-P.365-369.
239. Joos L. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonari disease / Joos L., Pare P., Sanford A. // Swiss.Med.Wkly.2002.-V.18(l).-P.245-262.
240. Keatings V.M. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-alpha in indaced sputum from ratient with COPD or asthma / Keatings V.M.,Collins P.D., Scott D.M. et al. // Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1996.-V. 153.-P.530-534.
241. Kerstjens HAM Decline of FEV 1 by age and smoking status: facts,figures and fallacies / Kerstjens HAM, Rijcken B., Schouten JP, Postma DS. // Thorax. 1997.-V.52.-P.820-827.
242. Landbo C. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease / Landbo C., Prescott E., Lange P. et al. // Am.J. Respir.Crit.Care Med. 1999.-V.160.-P. 1856-1861.
243. Loscalzo J. Nitric oxide and vascular disease (editorial; comment)/ Loscalzo J. //N.Engl.J.Med.-1995.-Vol.333, №4.-P.251-253.
244. Mac New W. Cause of death in COPD: still an open question? / Mac New W., Wedzicha W. // Monaldi. Arch.Chest. Dis.,1997.-V.52,№2.-P.3.
245. Mahadeva R. Genetics and respiratory disease,2. ai-antitrypsin deficiency, cirrhosis and emphysema / Mahadeva R., Lomas D.A. // Thorax 1998.-V. 53,№6.-P. 501-505.
246. Mallory A. Drug-induced pancreatitis / Mallory A et al. // Baillieres clin. Gastroenterology.-l 988.-Vol.2,№2.-P.293-307.
247. Malo O. Systemic inflammation during exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / Malo O., Sauleda J., Busquests X. et al. // Thorax 2000.-V.55.-P. 114-120.
248. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD // Eur.Respir.Rev. 1997.-V.45 .-P.240-242.
249. Masamune A. Role of endothelial activation in acute pancreatitis / Masamune A., Shimosegawa T., Fujita M. et al. // Gastroenterology.-1998.-Vol.l 14,part 2.
250. McKayC.J. Increased monocyte cytokine production in association with systemic complicacions in acute pancreatitis / McKayC.J., Gallagher G., Brooks B. et al. // Brit.J.Surgery.-1996.-Vol.83.-P.919-923.
251. Miravitlles M. Importance of serum interleukin-6 as a mediator of systemic inflammation in pacient with alfha-1 antitrypsin deficiency / Miravitlles M.,Campos F., de la Roza C. Et al. // Am.J. Respir.Crit.Care Med. 2000.-V.l 61,№5.-P. 1608-1613.
252. Mosoley R.H., Pulmonary hypertension and liver disease / Mosoley R.H. // Ann.Intern.Med. 1988.-V. 109,№8.-P.67.
253. Murray CJL Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study / Murray CJL, Lopez AD. // Lancet 1997.-V.349.-P. 1498-1504.
254. Niewoehner DE. Anatomic and pathophysiological correlations in COPD. In: Baum GL, Crapo JD, Celli BR. Eds. Textbook of pulmonary disease. Philadelphia: Lippincott-raven; 1998.P.824-42.
255. Nijkamp F.P. Nitric oxide and bronchial reactivity / Nijkamp F.P., Folkerts G. // Clin. Exp. Allergy.-1994.- Vol.24,№ 10.-P.905-914.
256. Norman J.G. Cytokine mediators of acute pancreatitis: potential new targets for clinical challengers in pancreatic disease. AGA Postgraduate Course, 16-17 May 1998.-P.25-28.
257. O'Donnell D.E. Breathlessness in patient with chronic airflow inflammation. Mechanisms and management / O'Donnell D.E. // Chest, 1994.-V. 106,№3.-P.904-912.
258. Ockenga J. Lymfocyte subsets and cellular immunity in patients with chronic pancreatitis / Ockenga J., Kemper A., Jackobs R., Manns M.P. // Gastroenterology.-1998.-Vol.114,part 2.№4.-P. 1985.
259. Pare P.D. et al. Pathophysiological process in chronic obstructive pulmonary disease. In book the role of anticholinergics in COPD.-London,1997.-P. 19-30.
260. Patuzzo C. Tumor necrosis factor gene complex in COPD and dissiminated bronchiectasis / Patuzzo C., Gile L.S., Zorzetto M. et al. // Chest.-2000.-V.117.-P.1353-1358.
261. Perlmutter D.H. a!-antitrypsin deficiency // Semin.Liver Disease 1998.-V. 18,№3 .-P.217-225.
262. Prescott E. Socioeconomic status and chronic obstructive pulmonary disease / Prescott E, Vestbo J. // Thorax. 1999.-V.54.-P.838-741.
263. Prescott E. Tobacco-related diseases: the role of gender // Dan.med. Bull 2000.-V.47.-P. 115-131.
264. Reineck K. In vitro immunomodulatory effects of pentoxifylline / Reineck K., Diamant M., Haahe P.M., Schonharting M., et. al. // Immunol.Lett.-1993.-Vol.37,№2-3 .-P.131-138.
265. Rennard SI. Inflammation and repair processes in chronic obstructive pulmonary disease // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1999.-V.160.-P.S12-S16.
266. Saetía M. CD8+ve cells in the lungs of smokers with chronic obstructive pulmonary disease / Saetía M., Baraldo S.,Corbino L. et al. // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1999.-V. 159.-P. 1605-1611.
267. Sandford AJ Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease / Sandford AJ, Weir TD, Pare P. // Eur.Respir.J.1997.-V.10.-P.1380-1391.
268. Schan C.A. Gastrooesophageal reflux-induced bronchoconstriction. An intraesophageal acid infusion study using state of the art technology / Schan C.A., Harding S.M., Haill T.M. et al. // Chest 1994.-V.106.-P.731-737.
269. Schmaltz M. The effect of octreotide acetate on the pain in chronic pancreatitis / Schmaltz M., Soergel K., Johanson J. // Gastroenterology, 1992.-V.102.-P.A290.
270. Schols A.M. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease // Curr.Opin.Pulm.Med.2000.-V.6.-P. 110-115.
271. Schols A.M. Weight loss is a reversible gactor in prognosis of chronic obstructive pulmonary disease / Schols A.M, Slangen J., Volovics L., Wouters E.F. // AmJ.Respir.Crit.Care Med.l998;V.157.-P.1791-1797.
272. Sebastiano P.Di. Changes in cytokine but not tachikinin gene expression in patient with chronic pancreatitis / Sebastiano P.Di., Febbo C.Di., Mola F.F.Di, et al. // Gastroenterology.-1998.-Vol. 114,part 2.№4.-P.1842.
273. Sherrill DL Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / Sherrill DL., Lebowitz MD, Burrows S. // Clin.Chest Med 1990.-V.11.-P.375-87.
274. Siafakas N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. // Eur.Respir.J.1995.-V.8.-P. 1398-1420.
275. Silverman EK Risk factors for development of chronic obstructive pulmonary disease / Silverman EK, Speizer FE. // Med.Clin. North Am. 1996.-V.80.-P.501-522.
276. Steer M.L. Chronic pancreatitis / Steer M.L., Waxman I., Freedman S. // New Engl. J. Med., 1995.-Vol.-332,№22.-P.-1482-1490.
277. Stockley R.A. New perspectives on the protease / antiprotease // Eur. Resp. Rev.l999.-V.43.-P.128-130.
278. Stoller J.K. Inpatient management of chronic obstructive pulmonary disease / Stoller J.K., Lange P.A. // Respir.Care Clin. N.Am. 1998.-V.4.-P.425-438.
279. Sullivan G.W. Inhibition of the inflammatory action of interleukin-1 and tumor necrosis factor on neutrophil function by pentoxifylline / Sullivan G.W., Carper H.T., Novick W.J. Jr. Mandell G.L. // Infect. Immun. -1988;Vol.56, №7.-P.1722-1729.
280. Tappy S.P. Long-term oxygen therapy / Tappy S.P., Celli B.R. // New Engl. J. Med., 1995.-V.332,№22.-P.710-714. t . ,
281. Tashkin D.P. Results of multicenter study of nebulized inhalant bronchodilator solutions / Tashkin D.P. ,Bleecker E., Braun S. et al. // Am. J.Med. 1996.-V.100.-P.62-69.
282. Vermiere P. Definition of COPD. In book: COPD: diagnosis and treatment. Exepta Med., 1996.
283. Wouters E.F.M. Systemic effects in COPD / Wouters E.F.M., Creutzberg E.G., Schools A.M.W.J. // Chest 2002.-V. 121 .-P. 127S-130S.