Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Клинико-функциональная характеристика пневмокониоза у работников тепловых электростанций, использующих каменный уголь
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональная характеристика пневмокониоза у работников тепловых электростанций, использующих каменный уголь
На правах рукописи
УЛАНОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗА У РАБОТНИКОВ ТЕПЛОВЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ КАМЕННЫЙ УГОЛЬ
14.02.04 - медицина труда
АВТОРЕФЕРАТ 4844137
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 1 ДПР 2011
Екатеринбург - 2011
4844137
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
Доктор медицинских наук, профессор
Рослая Наталья Алексеевна
Малютина Наталья Николаевна Оранский Игорь Евгеньевич
Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук
Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН
Защита диссертации состоится « ¿^г'г? у7 2011 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного Совета ДМ 350.003.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, 30, с авторефератом - на сайте www.yrnrc.ru
Автореферат разослан « 011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 'Федоров A.A.
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Энергетика - одна из ключевых отраслей отечественного производственного комплекса, создающая необходимые условия для эффективного функционирования как промышленности, так и всей социальной сферы. Среди предприятий по выработке электроэнергии наибольший удельный вес в России занимают тепловые электростанции (ТЭС), на долю которых приходится до 70% вырабатываемой электроэнергии.
Наиболее мощными по объему генерируемой электроэнергии и количеству занятых работников в Уральском регионе являются Рефтинская и Верхнетагильская электростанции, использующие в качестве топлива каменный уголь Экибастузского бассейна. Химическая характеристика проб угля включает органический компонент - 97,5% и минеральные примеси -2,3%, в том числе диоксид кремния - от 2% до 10% (С.С. Динкелис и А.Э. Шкутин, 1986). Содержание в пыли высокого числа активных минеральных элементов определяет его цитотоксичность, в частности, за счет присутствия никеля и хрома (В.И. Сайтов и Л.И. Привалова, 1988; X. Wu et Q. Zhang, 1990). В клинике и эксперименте показано формирование интерстициального медленно прогрессирующего фиброза при воздействии каменноугольной пыли (Б.А. Кацнельсон и соавт., 1995; N.S. Dalai, 1991; JI.A. Иванова и соавт., 2008).
Наиболее высокие концентрации производственных аэрозолей на ТЭС отмечаются в котлотурбинных цехах и цехах топливоподачи (Ю.П. Пальцев, 1970, Ю.И. Кундиев, 1982). Кроме того, существенной пылевой нагрузке подвергаются работники электро- и химического цехов при ремонте оборудования и взятии проб сырья в основных цехах (C.B. Щербаков и соавт., 1998).
Ю.А. Лощиловым (1999), Б.Т. Величковским (2003), К. Maksymowicz и соавт. (2005) описаны клинико-функциональные проявления профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗОД) от воздействия пыли сложною химического состава, И.Т. Брахновой (1971), A.M. Монаенковой (2000) - полиметаллических. В то же время, несмотря на многолетний, начиная с 80-х годов, период проведения периодических медицинских осмотров (ПМО)
на ТЭС, анализ влияния условий труда на состояние бронхо-легочной системы работников не проводился.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности исследования влияния производственной пыли на состояние здоровья работников ТЭС с изучением клинико-функциональных особенностей ПЗОД, в т.ч. пневмокониоза (ПК), разработки комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения на 2006-2010 гг.» и одобрена Локальным независимым этическим комитетом ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (ЕМНЦ), протокол № 48 от 30.10.2003 г.
Цель работы: на основе комплексного изучения состояния здоровья работников тепловых электростанций, использующих каменный уголь, изучить распространенность заболеваний органов дыхания, дать клинико-функционапьную характеристику и проследить динамику течения пневмокониоза, оценить эффективность метода корригирующей терапии выявленных нарушений.
Задачи исследования
1. Дать оценку условий труда работников основных профессий ТЭС, использующих каменный уголь.
2. Оценить состояние здоровья работников основных и вспомогательных цехов ТЭС по результатам периодических медицинских осмотров.
3. Дать клинико-функциональную характеристику и проследить динамику течения пневмокониоза у работников ТЭС.
4. Разработать и оценить эффективность комплексного метода корригирующей терапии.
Научная новизна. На основании анализа материалов гигиенических исследований показано, что аэрогенные факторы профессионального риска у
работников ТЭС, использующих каменный уголь, выступают ведущими повреждающими элементами здоровья, приводящими к развитию ПК.
По результатам углубленных ПМО на ТЭС выявлены различия показателей заболеваемости у работников основных и вспомогательных цехов, изменения результатов функции внешнего дыхания (ФВД) и иммунитета, связанные с условиями труда и нарастающие с увеличением стажа работы.
Установлена возможность формирования пневмокониотических изменений у работников ТЭС, подвергающихся воздействию пыли сложного химического состава. Уточнены сроки развития и дана клинико-функциональная характеристика данного заболевания.
На фоне кониотических изменений в легких у больных ПК, работающих на ТЭС, впервые выявлена сенсибилизация к производственным аллергенам и изменение иммунного статуса.
Впервые показана высокая информативность компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) для раннего выявления узелково-интсрстициальных изменений легочной ткани у работников ТЭС.
Практическая значимость. В соответствии с результатами исследования разработаны предложения по дополнению основного объема ПМО проведением эхокардиографии (эхоКГ), иммунологического обследования и лабораторных тестов с металлами-гаптенами у работников ТЭС, подвергающихся воздействию смешанной пыли. Разработаны принципы ранней диагностики ПК, включающие показатели КТВР и развернутого иммунного статуса. Показана целесообразность проведения лечебно-профилактических мероприятий у данной категории работников уже в первые годы работы во вредных условиях. В работу здравпунктов и санаториев-профилакториев ТЭС внедрен эффективный комплекс корригирующей терапии.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы апробированы в клинике ЕМНЦ и внедрены в работу санатория-профилактория «Юбилейный» (г. Верхний Тагил), поликлиники № 2 ГКБ № 6 (г. Екатеринбург). Опубликовано пособие для врачей «Медицинская
профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания работников тепловых электростанций, работающих на каменном угле», утвержденное секцией по гигиене Ученого совета МЗ РФ, протокол № 1 от 18.02.2010 г. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре гигиены и профессиональных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Положения, выносимые на защиту:
1. Одним из основных вредных профессиональных факторов, образующихся на ТЭС, работающих на каменном угле, является аэрозоль сложного химического состава, содержащий кремний диоксид кристаллический от 2 до 10%, оказывающий фиброгенное, ирритативное и сенсибилизирующее действие.
2. Распространенность заболеваний бронхо-легочной системы у работников основных цехов ТЭС достоверно превышает аналогичные показатели у работников вспомогательных цехов и нарастает с увеличением стажа работы.
3. Клиническими особенностями ПК, развивающегося у работников ТЭС, являются: раннее появление респираторных симптомов, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, узелковые элементы в легочной ткани, сенсибилизация к промышленным аллергенам и вторичная иммунологическая недостаточность.
4. Апробированный комплекс корригирующей терапии оказывает положительный результат у 89,4% пациентов в виде улучшения показателей гемодинамики, ФВД, системы иммунитета и гемостаза.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журначах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка источников литературы, который включает 215 работ, в том числе 49 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 128 страницах, иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на двух клинических конференциях и двух заседаниях Ученого совета ЕМНЦ (2007-2010 гг.), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)» (Екатеринбург, 2008), III Всероссийском съезде врачей профпатологов (Новосибирск, 2008), Всероссийской конференции «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), IX Конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Москва, 2010), заседании Общества врачей-профпатологов (Екатеринбург, 2010).
Личный вклад в проведенном исследовании. Автором самостоятельно осуществлен набор клинического материала, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Дизайн работы. Проведено проспективное открытое контролируемое когортное исследование.
Работа выполнена в два этапа. На первом этапе (2003-2004 гг.) изучен производственный процесс, оценены условия труда и проанализированы результаты ПМО работников Рефтинской и Верхнетагильской ТЭС.
На втором этапе работы (2004-2009 гг.) 95 человек прошли углубленное обследование в клинике ЕМНЦ (когортное исследование), а также были оценены результаты комплексной терапии. В проспективном (6-ти летнем) наблюдении прослежена динамика клинико-функциональных показателей 44 работников ТЭС (13 - группы риска и 31 - больных ПК).
Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.
Таблица 1
Объемы и методы исследования
Гигиенические исследования
Проанализировано санитарно-гигиенических характеристик 203
Проанализировано карт аттестации рабочих мест 127
Анализ результатов ПМО
Обследовано рабочих Верхнетагильской и Рефтинской ГРЭС 2708 чел.
из них работников основных цехов 1279 чел.
вспомогательных цехов 1429 чел.
Обследовано в стационаре
Больных пневмокониозом 44 чел.
Работников ГРЭС, включенных в группу риска 51 чел.
Рентгенологические исследования 95 чел
Лабораторные исследования (до и после лечения) 95 чел.
Функциональные исследования (до и после лечения) 95 чел.
Апробирован реабилитационный курс
Пролечено 95 чел.
Методы исследования. В условиях ЕМНЦ у всех больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных, проанализированы следующие показатели: 1) типы адаптационных реакций - по методу JI.X. Гаркави (1993); 2) ФВД: а) параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха - на компьютерном анализаторе «Спиро» (Россия) и на анализаторе «Пневмоскоп» (Россия), б) бронхиального сопротивления и пульсоксиметрии - на аппарате «Спировит (SP-200)» (Германия); 3) рентгенологического исследования органов грудной клетки, дополняемого первично-увеличенным снимком легких; 4) КТВР - на аппарате Siemens Sensation 16 (Германия); 5) бронхологического исследования (ФБС) - фибробронхоскопом BF, тип В фирмы «Олимпус» (Япония); 6) эхоКГ - аппаратом «SIM-5000+» (Италия) с оценкой центральной и легочной гемодинамики, состояния правых и левых отделов сердца; 7) толерантности к физической нагрузке (ТФН) - по 6-минутному шаговому тесту с определением степени одышки по шкале G. Borg; 8) иммунного статуса: а) субпопуляции лимфоцитов: Т-лимфоциты (СД 3+), Т-хелперы (СД 4+), В-лимфоциты (СД 20+), NK-клетки (СД 16+) в периферической крови -люминисцентно-серологическим методом с использованием моноклональных
антител ООО «Сорбент» (Россия) и люминисцентного микроскопа «Люмам» (Германия), б) концентрации Ig М, G, А, Е - методом твердофазного иммуноанализа, в) фагоцитоза - по НСТ-тесту с подсчетом поглощенных частиц латекса, д) уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) -нефелометрическим измерением преципитации с полиэтиленгликолем, е) реакции сенсибилизации in vitro: специфического лейколизиса (РСЛЛ), специфической агломерации (РСАЛ); 9) активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) - методом определения малонового диальдегида (МДА) с помощью тиобарбитуровой кислоты, каталазной активности сыворотки в реакции с молибденовокислым аммонием и пероксидазы - с индигокармином; 10) гемостаза - на коагулометре Тромбостат-2 фирмы Behnk-Electronik (Германия); 11) антистрептолизина О (АСЛО) и С-реактивного протеина (СРП) - методом агглютинации частиц латекса. Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы (КГ), состоящей из 20 работников физического труда сопоставимого возраста, не имеющих контакта с производственным аэрозолем (лабораторный контроль).
Метод лечения включал: пероральный прием витамина Е (а-токоферола), по 100 мг 2 раза в день, 15 дней; фонофорез масляного раствора а-токоферола на грудную клетку, 15 сеансов; галотерапию, 15 сеансов; массаж грудной клетки по общепринятой методике, 10 процедур.
Ультрафонофорез 10% а-токоферола в 50% водном растворе димексида проводили от аппарата «УЗТ-1.01ф» (№ ГР 78/1261-33), контактно, непрерывно, лабильно, излучателем площадью 4 см2, в первый день — паравертебрально на уровне Th3 -Th9 справа и слева, интенсивностью 0,2 Вт/см2, во второй день - на рефлекторные зоны легких и бронхов (надключичные зоны и надплечья справа и слева) - 0,4 Вт/см2, по 5 минут на 1 поле, 10 минут - на процедуру, ежедневно.
Галотерапию проводили в галокомплексе «Аэромед» (АСА 01 - 3; № ГР 95/311 — 346) с использованием 2-3 режима, по 40 минут, ежедневно.
Оценка результатов лечения и математическая обработка материала.
Для оценки результатов лечения использовали интегральный показатель эффективности (ИПЭ), который рассчитывали по формуле: ИПЭ = сумма баллов до лечения/сумма баллов после лечения.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью статистического пакета программы «Ехсе1-2000» на персональном компьютере IBM PC/AT. Вычисляли следующие показатели: среднее число (М), стандартную ошибку (ш), коэффициент Стьюдента (t-критерий), статистическую достоверность различий (р). Расчет стандартизованного показателя (СП) жалоб, результатов объективного обследования органов дыхания и заболеваемости проводили косвенным методом на 100 работающих.
Результаты первого этапа работы
На тепловых электростанциях пыль, включающая каменный уголь и золу, в связи с многоуровневым расположением технологических линий, поступает от источников пылеобразования (топки, мельницы помола, транспортерные линии) в котлотурбинные цеха. Содержание кремния диоксида кристаллического от 2 до 10% и широкого спектра микроэлементов, в том числе хрома, никеля и кобальта, позволяет отнести ее к смешанным аэрозолям. Концентрации пыли в воздухе рабочей зоны превышают предельно допустимые (ПДК) в 1,2-3,1 раза (ПДК - 4 мг/м3). Работники, обслуживающие технологическое оборудование, находятся в условиях повышенной запыленности воздуха от 26 до 73% рабочего времени. Класс условий труда работников основных профессий ТЭС относится с учетом комбинированного действия к 3.1-3.2 степеням вредности согласно Р 2.2.2006-05.
Углубленный ПМО проведен 2708 работникам Рефтинской и Верхнетагильской ТЭС. Из них 1279 человек - работники основных и 1429 -вспомогательных цехов, сопоставимые по возрасту (средний возраст 39,8±1,2 и 40,8±0,9 лет) и стажу работы (средний стаж 11,3±0,5 и 12,8±0,2 легг), соответственно. При этом заболевания бронхо-легочной системы у работников
основных цехов регистрировали достоверно чаще (р< 0,001), чем у работников вспомогательных цехов, при СП - 9,2 против 4,9 (рис.1).
вспомогательные цеха 16,8
основные цеха
заболевания верхних дыхательных путей
заболевания эндокринной системы
заболевания костно-мышечной 13,8 системы
заболевания сердечно-сосудистой 13,0 системы
заболевания органов пищеварения
заболевания бронхолегочной системы
новообразования
заболевания кожных покровов прочие
Рис. 1. Распределение заболеваемости у работников основных и вспомогательных производственных цехов (в СП).
Примечание: * - различия достоверны (р< 0,05) и ** - (р< 0,01).
Следует отметить, что частота респираторных симптомов достоверно (р< 0,05) нарастала с увеличением стажа работы (рис. 2).
Рис. 2. Частота жалоб на кашель и одышку в стажевых группах.
Показатели ФВД (ФЖЕЛ%/Д и ОФВ1%/Д) снижались в пределах нормальных величин до 14 лет стажа (рис. 3).
% от догаоюго
—* -ФЖЕЛУоД —♦- ОФВ1%Д —МОС75%Д
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 стажевые группы
Рис. 3. Показатели ФВД у работников основных цехов.
Однако в группах работников со стажем более 15 лет показатели ФВД оказались несколько лучше. Данный факт нашел свое объяснение в значительных кадровых изменениях, связанных с сокращениями, рациональным трудоустройством лиц с противопоказаниями к работе во вредных условиях.
По данным иммунологического обследования у работников основных цехов при стаже до 9 лет, в сравнении КГ, отмечен сниженный уровень Т-хелперов (38,2±1,7 против 41,4±3,7%; р< 0,05), повышенный - МК-клсток (17,2±0,9 против 14,2±0,9%; р< 0,05), ^А (4,9±0,3 против 2,5±1,4г/л; р< 0,05), спонтанного НСТ-теста (15,7±0,7 против 11,1±0,9%; р< 0,05) и В-лимфоцитов (15,3±0,7 против 11,4±0,9%; р< 0,05). По мере увеличения стажа работы (свыше 20 лет) снижались: количество В-лимфоцитов до 9,1 ±0,4%, титр ^А - до 1,8±0,5г/л и показатели спонтанного НСТ-теста - до 10,3±0,6% (р< 0,05). Концентрация достоверно снижались как у работников основных (от 14,0±0,3 до 10,6±0,7г/л; р< 0,05), так и вспомогательных цехов (от 13,6±02 до И,4±0,3г/л; р< 0,05).
Результаты второго этапа работы
На базе ЕМНЦ проведен сравнительный анализ состояния здоровья 95 работников ТЭС. В первую группу (группа риска) вошли 51 человек (средний возраст - 45,0±0,8 лет), не имевших убедительных данных за ПЗОД, во вторую - 44 работника (средний возраст - 49,4±1,2 г.) с установленным диагнозом ПК. Средний стаж соответственно составил 19,2±0,9 и 24,3±1,3 лет и был достоверно выше у больных ПК (р< 0,05).
Сравнительная клинико-функциональная характеристика больных. Среди больных ПК кашель и одышка смешанного или экспираторного характера встречались достоверно чаще, по сравнению с группой риска: у 79,5 и 47,7% против 41,2 и 31,3%, соответственно (р< 0,01). Больные ПК указывали на появление кашля в первые 5 лет работы. В последующем у 58,5% кашель исчезал и вновь возобновлялся при стаже 15-17 лет, у 24,4% - носил «волнообразный характер» с усилением в осенне-весенний период, у 17,1% пациентов, возникнув в первые годы работы, постепенно усиливаясь, принимал постоянный характер. У 59% больных ПК кашель сопровождался отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции. Боль в области грудной клетки, возникающая при кашле и одышке, проходящая самостоятельно, наблюдалась у 29,5% человек. Жалобы на чувство слабости больные предъявляли достоверно чаще, в сравнении с группой риска- в 50,0% случаев (р< 0,01).
Количество курящих среди больных ПК было ниже, в сравнении с группой риска: 84% против 98%, но средний индекс курения - достоверно выше: 16,7±2,3 против 9,5±0,6 пачка/лет (р< 0,05).
Катаральные изменения со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей отоларингологом были выявлены у 7,8% работников первой группы, против 54,5% - второй (р< 0,01), а субатрофические - у 3,9% против 40,9% (р< 0,01).
При проведении ФБС отмечено преобладание катарального эндобронхита: 31% случаев в группе риска и 56,9% в группе больных ПК (р<
0,01). Субатрофический эндобронхит был установлен соответственно у 20,5% и 43,1% пациентов (р> 0,1).
О присутствии сенсибилизирующих компонентов в составе пыли свидетельствовало повышенное содержание в общем анализе мокроты лейкоцитов (65,9%), макрофагов (61,4%), эозинофилов (61,4%) у больных ПК против 11,8%, 15,7% и 7,8% - у работников группы риска, соответственно.
При рентгенологическом обследовании у 7,3% рабочих первой группы отмечено умеренное усиление легочного рисунка и уплотнение корней, у 94,1% - намечающаяся диффузная сетчатая деформация легочного рисунка (рентгенологический контроль 1/0, s/s). У всех больных ПК определены умеренно выраженные интерстициальные линейные и сетчатые изменения, в 29,5% случаев - узелковые тени, а так же дополнительные признаки: у 31,8% человек - эмфизема (Em), у 13,6% - плевродиафрагмальные спайки (PI), у 40,9% - плотные увеличенные лимфатические узлы (HI).
По результатам КТВР в целом по группе работников ТЭС узелковые образования (RO) значительно (р< 0,001) преобладали, в сравнении с интерстициальными изменениями (IR): 86,8% против 23,2% (рис. 4).
100°f>
КТ~признаки
Рис. 4. Частота основных и дополнительных КТ-признаков, выявленных у обследованных работников ТЭС.
Распространенность 110 и Ж образований была 2 категории, с локализацией в обоих легких - преимущественно в нижних зонах для первых и в нижних и средних — для вторых. Кроме того, следует отметить, что Ж образования определялись при КТВР в 4 раза реже (23,2%), в сравнении с рентгенодиагностикой (100%).
Соотношение количества и размеров узелков было сопоставимо в группе риска и группе больных ПК (рис. 5).
Р 23,0% 0 42,3% И 34,6%
больные ЙЯЙЯЯКННЙНН ко # щ
пневмокониозом ь Л ' 1 %
Р 29,6% 0 33,3% 37,0%
Рис. 5. Соотношение различных ИО-образований в I и II группах.
Основные показатели ФВД у пациентов обеих групп не выходили за пределы нормы, в то же время определялись достоверные различия при сравнении ряда среднегрупповых показателей: ЖЕЛ (соответственно в первой группе - 92,2±2,5 и во второй - 84,0±2,4%Д; р< 0,05), ФЖЕЛ (97,8±2,1 и 90,7±2,6%Д; р< 0,05), ПОС (112,1±4,1 и 94,8±5,3%Д; р< 0,01), МОС25 (103,6±4,6 и 85,1±7,0%Д; р< 0,05) и МОС75 (83,1±4,8 и 61,4±3,8%Д; р< 0,001). Кроме того, в группе больных ПК отмечено достоверное повышение бронхиального сопротивления, в сравнении с показателями группы риска: 3,8±0,3 и 2,4±0,2 см Н20 л" с"1, соответственно (р< 0,001). Бронходилатационный тест был позитивным у 38,6% больных ПК и у 23,5% - работников группы риска.
По результатам эхоКГ у больных ПК выявлены более выраженные функциональные изменения гемодинамики: увеличение конечного диасголического размера правого желудочка (22,5±0,3 - в группе риска против
23,3±0,4 мм - у больных ПК; р< 0,05), повышение скорости регургитации на трикуспидальном клапане (0,61±0,03 против 0,72±0,05 м/с; р< 0,01), увеличение конечного систолического размера левого желудочка (30,6±0,3 против 32,2±0,5 мм; р< 0,05). Диастолическая дисфункция правого желудочка, при нормальных величинах среднего давления в легочной артерии (СДЛА): 13,3±0,2 против 14,2±0,2 мм рт.ст. (р< 0,05), возможно, является ранним признаком функциональных изменений при ПК, возникающих в ответ на патоморфологические реакции со стороны легочной ткани и сосудистой стенки, нарушения вентиляции легких.
Исследование ТФН показало достоверное различие в выраженности одышки после проведенной 6-минутной пробы. Так, она возрастала в среднем на 12,5% в группе риска и на 17,3% у больных ПК (2,7±0,4 против 5,0±0,3 балла; р< 0,001).
В показателях иммунитета отмечены важные межгрупповые отличия (в клеточном и гуморальном звеньях), свидетельствующие о наличии у больных ПК хронического воспалительного процесса, формировании вторичной иммунологической недостаточности, альтернативном пути запуска системы комплемента, снижении рецепторной активности и усилении фагоцитарного
ответа иммунокомпетентных клеток (табл. 2).
Таблица 2
Показатели иммунитета у обследованных работников
Показатели КГ (М±т) I группа (М±т) II группа (М±т)
Т-лимфоциты (СД 3+), % 62,8±3,2 50,0±2,3 62,0±2,8*
Т-хелперы (СД 4+), % 41,4±3,7 32,6±2,0 40,1±2,1**
В-лимфоциты (СД 20+),% 11,4±0,9 10,7±0,9 8,9±0,7
¡ЧК-клетки (СД 16+), % 14,2±0,9 14,4±0,6 16,0±1,7
г/л 2,5±1,4 2,5±0,1 3,2±0,1**
1йМ, г/л 1,3±0,8 1,32±0,1 1,1±0,1*
^С, г/л 13,0±0,8 13,0±0,3 12,0±0,3*
ЦИК, у .е. 59,0±2,2 66,4±3,1 59,7±2,3**
Сз, мкг/мл 970,3±10,2 1236,9±13,4 1320,0±12,3*
Рецепторная акт. клеток, у.е. 0,08±0,002 0,1±0,001 0,06±0,002**
НСТ-спонтанный, % 11,1±0,9 11,1±0,6 13,6±0,9*
Примечание: * - различия достоверны (р< 0,05) и ** - (р< 0,01).
Исходные среднегрупповые показатели ПОЛ были в пределах нормы. Но при индивидуальном анализе повышение уровня МДА отмечено у 25% больных ПК, снижение каталазы - у 38,6%, против 13,6% и 9,5% - в группе риска.
Результаты динамического наблюдения. Всем больным ПК были даны рекомендации по рациональному трудоустройству вне контакта с промышленными аэрозолями, но 40 (90%) из них продолжали работать на прежнем рабочем месте, лишь 4 (10%) - вышли на пенсию по возрасту. В процессе 6-летнего наблюдения отмечалось медленное про грассирование заболевания в виде усиления кашля (90% пациентов), одышки (80%), манифестацию боли колющего характера в грудной клетке (35%) и повышение утомляемости (30%). При объективном обследовании у 11 (25%) человек усилился бронхиальный оттенок дыхания, у 22 (50%) - появились сухие хрипы в легких. Отмечена тенденция к снижению основных показателей ФВД: ЖЕЛ - от 88,1±2,5 до 80,0±1,0%Д, ОФВ, - от 94,8±1,3 до 87,3±2,1%Д и МОС25-75 - от
85,5±4,6 до 75,6±6,2%Д (рис. 6). %
лет
Рис. 6. Динамика основных показателей ФВД у больных ПК при проспективном наблюдении.
При этом наблюдалось повышение бронхиального сопротивления у 6 (54,5%) больных ПК и снижение насыщения крови кислородом - у 5 (45,4%) человек.
В процессе динамического наблюдения присоединения туберкулеза, бронхиальной астмы и других заболеваний легких не было выявлено ни в одном случае.
Среди работников группы риска ухудшение субъективного состояния в виде усиления кашля с мокротой и прогрессирования одышки отмечали 5 (9,8%) человек. Снижение ЖЕЛ наблюдали только у 2 (4%) обследуемых, ОФВ! - у 11 (35,3%). В двух случаях установлен диагноз ПК.
Результаты реабилитационных мероприятий. Все работники хорошо переносили лечение. Лишь у трех из них была зарегистрирована бальнеореакция в виде повышение артериального давления, что, однако, не требовало отмены процедур. По результатам лечения отмечено достоверное уменьшение частоты кашля и отделения мокроты (р< 0,01). Интенсивность одышки снизилась у 89,4% лиц (рис. 7).
кашель мокрота одышка
Рис. 7. Динамика изменений клинических симптомов до и после лечения
(в баллах).
Примечание: * - различия достоверны (р< 0,01).
При этом зарегистрировано статистически значимое снижение бронхиального сопротивления с 3,3±0,3 до 2,5±0,2 см Н20 л/с (р< 0,05) и повышение оксигенации крови с 97,3±0,2 до 96,5±0,1% (р< 0,002). Кроме того, отмечен рост ОФВ] у 24,1% пролеченных и ПОС - у 32,7%.
По результатам эхоКГ выявлено достоверное снижение СДЛА с 14,1 ±0,3 до 13,3±0,2 мм рт. ст. (р< 0,05), скорости регургитации на трикуспидальном клапане - с 0,7±0,03 до 0,6±0,02 м/с (р< 0,01) и кровотока в легочной артерии -с 0,7±0,01 до 0,9±0,01 м/с (р< 0,01), а также улучшение диастолической функции ПЖ с 0,5±0,01 до 0,9±0,02 м/с (р< 0,01).
При оценке неспецифической реактивности организма по лейкоцитарной формуле выявлено снижение активности воспалительной реакции и переход повышенной активности адаптационных реакций в спокойную.
После курса терапии отмечены изменения в состоянии гуморального звена: повышение концентраций 1§А у 68,4% человек и ^О - у 73,6%, а также снижение НСТ-теста - у 46,5% пролеченных. Кроме того, выявлено снижение сенсибилизации к хрому, никелю и бериллию (табл. 3), показателей СРП с 7,4±0,6 до 6,2±0,1 мг/л (р< 0,01), АСЛО - с 211,7±6,3 до 200±0 ед. (р<0,01) и ЦИК - с 63±2,7 до 46,3±3,2 у.е. (р< 0,01).
Таблица 3
Результаты лабораторных тестов с минеральными элементами золы
Период исследования Хром (М±ш) Никель (М±ш) Бериллий (М±ш)
РСАЛ РСЛЛ РСАЛ РСЛЛ РСАЛ РСЛЛ
До лечения 2,4±0,3 1,8± 0,2 2,4±0,3 6,1 ±0,7 1,3±0,02 6,9±0,6
После лечения 1,2±0,01* 4,5±0,5* 1,2±0,02* 7,1±0,5 1,2±0,02 4,6±0,2*
Примечание: * - различия достоверны (р< 0,01).
После курса лечения зарегистрировано снижение МДА у 22%, принимавших лечение, повышение пероксидазы - у 26,3%, каталазы - у 19%.
Отмечен положительный эффект воздействия лечебного комплекса и на реологические тесты: АПТВ-тест до лечения составил 33,2±0,6 и после -37,8±1,4 с (р< 0,05), РФМК-тест, соответственно - 4,6±0,6 и 2,8±0,6 мг/мл (р< 0,05), Агрескин-тест - 16,6±0,3 и 15,7±0,3 с (р< 0,05).
ИПЭ лечения по клиническим данным в целом по всей группе показал: ухудшение состояния (< 1,0) - у 2 человек (2,1%), без динамики (1,0) - у 8 (8,5%), незначительное улучшение (1,0-1,3) - у 31 (32,6%) и улучшение (1,3-3,0)-у 54 (56,8%).
Сравнительный анализ ИПЭ комплексной терапии показал достоверное (р< 0,05) преобладание случаев улучшения в группе риска (68,7%) в сравнении с больными ПК (43,3%). В то же время практически в равном проценте случаев у данных категорий лиц отмечено улучшение ФВД (соответственно - в 95,7% и 93,3%) и гемодинамики малого круга кровообращения (в 76,8% и 72,3%). Существенные отличия зарегистрированы лишь в динамике тестов, характеризующих состояние гемостаза (рис. 8).
8,0 6,0 4,0 2,0 ■ м у
.....ШЦ, до
о,о АГ 1ТВ тест РФМК тест Агроскин -тест У
■ гр 2,6 1,8 * 1,2*
□ ПК 7,5* 0,9 0,3
Рис. 8. Сравнительный анализ разницы результатов реологии крови до и после лечения.
Примечание: * - различия достоверны (р< 0,01).
Так, в группе риска достоверные сдвиги выявлены по РФМК- и Агрескин-тестам в сравнении с группой больных ПК, где наблюдалось увеличение АПТВ-теста.
ВЫВОДЫ
1. Приоритетным фактором профессионального риска работников основных цехов ТЭС является высокодисперсный аэрозоль сложного химического состава, превышающий ПДК при основных технологических
процессах до 3,1 раз. Действие аэрозоля усугубляют неблагоприятный микроклимат и тяжелый физический труд.
2. По данным периодического медицинского осмотра у работников основных цехов ТЭС преобладают заболевания органов дыхания, при этом выявляемость патологии статистически достоверно (р< 0,05) нарастает с увеличением стажа работы в неблагоприятных условиях.
3. Пневмокониоз, развивающийся у работников ТЭС, характеризуется ранним формированием респираторных симптомов, нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения, сенсибилизацией к промышленным аллергенам, формированием вторичной иммунологической недостаточности. Динамическое наблюдение показало медленно прогрессирующее течение без присоединения осложнений.
4. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет провести раннюю диагностику начальных признаков пневмокониоза от воздействия пыли сложного химического состава, образующейся на тепловых электростанциях. Отличительной КТ-особенностью данного вида пневмокониоза является преобладание узелковых образований над интерстициальными.
5. Сочетание перорального приема а-токоферола с введением его методом фонофореза на фоне галотерапии и массажа грудной клетки является эффективной технологией медицинской реабилитации, применение которой дает клиническое улучшение в 89,4% случаев, положительно влияет на функциональные показатели внешнего дыхания, гемодинамики, иммунной системы и реологии крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении ПМО работников ТЭС со стажем свыше 10 лет рекомендуется включение в комплекс обследования эхоКГ для диагностики легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка, исследование иммунного статуса и проведение аллергологических проб для выявления сенсибилизации к металлам-гаптенам.
С целью ранней диагностики ПК рекомендуется проведение КТВР органов грудной клетки при наличии жалоб на одышку, либо рестриктивных изменениях на спирограмме и отсутствии рентгенологических изменений в легких, при снижении показателя пульсоксиметрии и отсутствии клинических проявлений заболеваний, для дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваний легких.
Результаты исследований позволяют рекомендовать больным профессиональной бронхолегочной патологией и работникам группы риска применение перорального приема а-токоферола в сочетании с фонофорезом его на грудную клетку, галотерапией и массажем.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клиника пневмокониоза от воздействия смешанной пыли у рабочих тепловых электростанций / Е.И. Лихачева, Н.В.Уланова, О.Ф. Рослый, H.A. Рослая // Пульмонология - 2005: тез. докл. XV Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 117.
2. Уланова Н.В. Клинико-функциональные особенности пневмокониозов от воздействия смешанной пыли у работников тепловых электростанций Уральского региона / Н.В. Уланова // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгресса. - М.: ООО «Дельта», 2005. - С. 275-277.
3. Уланова Н.В. Оценка состояния здоровья работников тепловых электростанций / Н.В. Уланова // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России: матер. Всеросс. науч.- практ. конф. - Екатеринбург, 2006. - С. 163-164.
4. Уланова Н.В. Особенности изменения иммунитета в процессе формирования пневмокониоза у работников тепловых электростанций / Н.В. Уланова, H.A. Рослая // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 5(45). -С. 86-90.
5. Рослая H.A. Анализ результатов углубленных медицинских осмотров работников тепловых электростанций / H.A. Рослая, Н.В. Уланова // Матер. III
Вссросс. съезда врачей-профпатологов, Новосибирск, 24-26 сентября, 2008 г. — Новосибирск, 2008. - С. 524-525.
6. Уланова Н.В. Особенности изменения иммунитета у работников тепловых электростанций / Н.В. Уланова, H.A. Рослая // Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда: матер. Всеросс. науч.- практ. конф., Шахты, 29-30 мая 2008 г. - Шахты, 2008. - С. 160-162.
7. Рослая H.A. Клинико-функциональные особенности пневмокониоза от воздействия пыли каменного угля и золы (обзор литературы) / H.A. Рослая, Н.В. Уланова, О.Ф. Рослый // Вестник Уральской медицинской академии. -2008.-Вып. 17.-С. 59-62.
8. Уланова Н.В. Использование компьютерной томографии для диагностики пневмокониозов у работников тепловых электростанций, работающих на каменном угле / Н.В. Уланова, НА. Рослая // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всеросс. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2009. - С. 365-369.
9. Особенности клиники пневмокониоза у работников тепловых электростанций / Н.В. Уланова, Е.И. Лихачева, НА. Рослая, О.Ф. Рослый // Здоровье работающего населения: достижения и перспективы (Актуальные вопросы профпагологии): матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 164-167.
10. Уланова Н.В. Диагностика пневмокониозов у работников тепловых электростанций методом компьютерной томографии / Н.В. Уланова, H.A. Рослая // Уральский медицинский журнал. - 2010. -№ 2. - С. 83-85.
11. Медицинские технологии реабилитации рабочих групп риска развития профессиональной патологии органов дыхания / НА. Рослая, Е.И. Лихачева, Н.О. Милованкина, Н.В Уланова, А.О.Пешкова//Профессия и здоровье: матер. IX Всеросс. конгресса и IV Всеросс. съезда врачей-профпатологов. - М.: Изд-во «Дельта», 2010. - С. 436-438.
12. Уланова Н.В. Повреждение системного иммунитета у работников тепловых электростанций / Н.В. Уланова, H.A. Рослая // Пульмонология: тез. докл. XX Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2010. - С. 266-267.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПТВ-тест - активированное парциальное тромбопластиновое время
АСЛО — антистрептолизин О
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
КГ - - контрольная группа
КТВР - компьютерная томография высокого разрешения
МДА - малоновый диальдегид
нет - нитросиний тетрозолиевый тест
ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду
ПДК - предельно допустимые концентрации
пз - профессиональные заболевания
ПК - пневмокониоз
пмо - периодические медицинские осмотры
пол — перекисное окисление липидов
РСАЛ - реакция специфической агломерации лейкоцитов
РСЛЛ - реакция специфического лейколизиса
РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы
СДЛА - среднее давление в легочной артерии
СП - стандартизованный показатель
СРП - С-реактивный протеин
тэс - тепловые электростанции
ФВД - функция внешнего дыхания
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
эхоКГ — эхокардиография
ВЕ - бронхоэктазы
ви - буллы
Егп - эмфизема
всо - симптом «матового стекла»
Н1 - лимфатические узлы
ж - интерстициальные образования
р - узелки менее 1,5 мм
РЬ - утолщение плевры
0! - узелки от 1,5 до 3 мм
Я - узелки от 3 до 10 мм
яо — узелковые образования
Уланова Наталья Владимировна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗА У РАБОТНИКОВ ТЕПЛОВЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ КАМЕННЫЙ УГОЛЬ
14.02.04 - Медицина труда
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 28.03.2011г. Усл.-печ.л. 1.0 Формат 60x84 Чм. Гарнитура Times New Roman. Заказ № 57. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, 620109, Екатеринбург, ул. Репина, 3.
Оглавление диссертации Уланова, Наталья Владимировна :: 2011 :: Екатеринбург
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ПРИОРИТЕТНЫЕ ВОПРОСЫ ГИГИЕНЫ, КЛИНИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У РАБОТНИКОВ ТЕПЛОВЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ КАМЕННЫЙ УГОЛЬ (обзор литературы).
1.1 Гигиенические аспекты использования каменного угля на тепловых электростанциях.
1.2 Клинические и лабораторно-функциональные особенности пневмокониоза, развивающегося под воздействием угольной пыли.
1.3 Патогенез пневмокониоза и механизмы внутриклеточной гипоксии.
1.4 Методы лечения пневмокониозов от воздействия каменноугольной и зольной пыли.
Резюме.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Дизайн работы.
2.2 Методы исследования.
2.3 Методы лечения.
2.4 Методы статистической обработки.
ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ТЕПЛОВЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
3.1 Описание технологического процесса.
3.2 Гигиеническая характеристика условий труда работников.
3.3 Клиническая характеристика обследованных групп работников
3.4 Анализ результатов исследования функции внешнего дыхания.
3.5 Анализ результатов иммунологического исследования.
Резюме.
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗА У РАБОТНИКОВ ТЕПЛОВЫХ
ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ.
4.1 Клиническая характеристика обследованных работников ТЭС.
4.2 Лучевая диагностика.
4.3 Бронхоскопическое исследование.
4.4 Исследование функции внешнего дыхания.
4.5 Состояние сердечно-сосудистой системы.
4.6 Исследование толерантности к физической нагрузке.
4.7 Результаты лабораторных исследований.
4.8 Динамическое наблюдение.
Резюме.
ГЛАВА V. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСА
ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
5.1 Анализ изменения клинических симптомов заболевания.
5.2 Анализ динамики функциональных показателей.
5.3 Динамика результатов лабораторного исследования.
Резюме.
Введение диссертации по теме "Медицина труда", Уланова, Наталья Владимировна, автореферат
Энергетика —; одна из ключевых отраслей отечественного производственного комплекса,. создающая? необходимые условия для эффективного функционирования как промышленности, так и всей социальной сферы. Среди предприятий по выработке электроэнергии ; наибольший удельный вес в России занимают тепловые электростанции (ТЭС), на долю которых приходится до 70% вырабатываемой электроэнергии;
Наиболее мощными по объему генерируемой? электроэнергии и количеству занятых работников в Уральском регионе являются Рефтинская и Верхнетагильская электростанции, использующие в качестве топлива каменный уголь Экибастузского бассейна. Химическая; характеристика- проб угля включает органический компонент - 97,5% и минеральные примесш -2,3%, в том числе диоксид кремния — от 2% до 10% (G.G. Динкелис и А.Э: Шкутин, 1986). Содержание в пыли высокого^ числа активных минеральных элементов определяет его цитотоксичность, в частности, за счет присутствия никеля и хрома (В.И. Сайтов и Л.И. Привалова, 1988; X. Wu et Q. Zhang, 1990). Br клинике и эксперименте показано формирование интерстициального медленно прогрессирующего фиброза при воздействии? каменноугольной пыли (Б.А^Кацнельсон и соавт., 1995; N.S. Dalai; 1991; Л;А\ Иванова и соавт., 2008).
Наиболее высокие концентрации производственных аэрозолей на ТЭС отмечаются в котлотурбинных цехах и цехах топливоподачи (Ю.П. Пальцев, 1970,. Ю.И. Кундиев,. 1982). Кроме того, существенной пылевой нагрузке подвергаются работники электро- и химического цехов при ремонте оборудования и взятии проб сырья в основных цехах (С.В. Щербаков и соавт., 1998).
Ю.А. Лощиловым (1999), Б.Т. Величковским (2003), К. Mäksymowicz и соавт. (2005) описаны клинико-функциональные проявления профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗОД) от воздействия пыли сложного химического состава, И.Т. Брахновой (1971), A.M. Монаенковой
2000) - полиметаллических. В то же время, несмотря на многолетний, начиная с 80-х годов, период проведения периодических медицинских осмотров (ПМО) на ТЭС, анализ влияния условий труда на состояние бронхо-легочной-системы работников не проводился.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности исследования влияния» производственной пыли на состояние здоровья работников^ ТЭС с изучением клинико-функциональных особенностей ПЗОД, в т.ч. пневмокониоза (ПК), разработки комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Работа выполнена- в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения на 2006-2010 гг.» и одобрена Локальным независимым этическим комитетом ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики, и* охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (ЕМНЦ), протокол № 48 от 30.10.2003 г.
Цель работы: на- основе комплексного изучения состояния здоровья работников тепловых электростанций, использующих каменный уголь, изучить распространенность заболеваний органов дыхания, дать клинико-функционапьную характеристику и проследить динамику течения пневмокониоза, оценить эффективность метода корригирующей терапии выявленных нарушений.
Основные задачи
1. Дать оценку условий труда работников основных профессий ТЭС, использующих каменный уголь.
2. Оценить состояние здоровья работников основных и вспомогательных цехов ТЭС по результатам периодических медицинских осмотров.
3. Дать клинико-функциональную характеристику и проследить динамику течения пневмокониоза у работников ТЭС.
4. Разработать и оценить эффективность комплексного метода корригирующей терапии.
Научная новизна и теоретическая значимость
На основании анализа материалов гигиенических исследований показано, что аэрогенные факторы профессионального^ риска у работников ТЭС, использующих каменный, уголь, выступают ведущими повреждающими' элементами здоровья, приводящими к развитию пневмокониоза (ПК):
По результатам углубленных ПМО на ТЭС выявлены различия показателей заболеваемости у работников основных и вспомогательных цехов, изменения^ результатов функции- внешнего дыхания (ФВД) и иммунитета, связанные с условиями труда и нарастающие с увеличением стажа работы.
Установлена возможность формирования пневмокониотических изменений у работников ТЭС, подвергающихся, воздействию пыли сложного химического' состава. Уточнены сроки развития и дана клинико-функциональная характеристика данного заболевания.
На фоне кониотических изменений в легких у больных ПК, работающих на ТЭС, впервые выявлена сенсибилизация к производственным аллергенам и изменение иммунного статуса.
Впервые показана высокая информативность компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) для раннего выявления узелково-интерстициальных изменений легочной ткани у работников ТЭС.
Практическая значимость работы
В соответствии с результатами исследования разработаны предложения по дополнению основного объема ПМО проведением эхокардиографии (эхоКГ), иммунологического обследования и лабораторных тестов с металлами-гаптенами у работников ТЭС, подвергающихся воздействию смешанной пыли. Разработаны принципы ранней диагностики ПК, включающие показатели КТВР и развернутого иммунного статуса. Показана целесообразность проведения лечебно-профилактических мероприятий у данной категории работников уже в первые годы работы во вредных условиях. В работу здравпунктов и санаториев-профилакториев ТЭС внедрен эффективный комплекс корригирующей терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
• 1. Одним из основных вредных профессиональных факторов, образующихся на? ТЭС, работающих на каменном угле, является аэрозоль сложного химического состава, содержащий кремний-диоксид кристаллический от 2 до 10%, оказывающий фиброгенное, ирритативное и сенсибилизирующее действие.
2. Распространенность заболеваний бронхо-легочной системы у работников основных цехов ТЭС достоверно превышает аналогичные показатели у работников вспомогательных цехов и нарастает с увеличением стажа работы.
3. Клиническими особенностями ПК, развивающегося у работников ТЭС, являются: раннее появление респираторных симптомов, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, узелковые элементы в легочной ткани, сенсибилизация к промышленным аллергенам и вторичная иммунологическая недостаточность.
4. Апробированный комплекс корригирующей терапии оказывает положительный результат у 89,4% пациентов в виде улучшения показателей гемодинамики, ФВД, системы иммунитета и гемостаза.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на двух клинических конференциях и двух заседаниях Ученого совета ЕМНЦ (2007-2010 гг.), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)» (Екатеринбург, 2008), III Всероссийском съезде врачей профпатологов (Новосибирск, 2008), Всероссийской конференции «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), IX Конгрессе
Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Москва, 2010), заседании Общества врачей-профпатологов (Екатеринбург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе две в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка источников литературы, который включает 215 работ, в том числе 49 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 128 страницах, иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональная характеристика пневмокониоза у работников тепловых электростанций, использующих каменный уголь"
ВЫВОДЫ
1. Приоритетным фактором, профессионального риска работников основных цехов ТЭС является» высокодисперсный аэрозоль сложного-химического состава, превышающий ПДК при основных, технологических процессах до 3,1 раз. Действие аэрозоля^ усугубляют неблагоприятный, микроклимат и тяжелый физический труд.
2. По данным периодического медицинского осмотра у работников! основных цехов ТЭС преобладают заболевания органов дыхания, при этом выявляемость патологии статистически достоверно (р< 0,05) нарастает с увеличением стажа работы в неблагоприятных условиях.
3. Пневмокониоз, развивающийся у работников ТЭС, характеризуется ранним формированием респираторных симптомов, нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения, сенсибилизацией к промышленным аллергенам, формированием вторичной иммунологической недостаточности. Динамическое наблюдение показало медленно прогрессирующее течение без присоединения осложнений.
4. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет провести-раннюю диагностику начальных признаков пневмокониоза от воздействия пыли сложного химического состава, образующейся на тепловых электростанциях. Отличительной КТ-особенностью данного вида пневмокониоза является преобладание узелковых образований над интерстициальными.
5. Сочетание перорального приема а-токоферола с введением его методом фонофореза на фоне галотерапии и массажа грудной клетки является эффективной технологией медицинской реабилитации, применение которой дает клиническое улучшение в 89,4% случаев, положительно влияет на функциональные показатели внешнего дыхания, гемодинамики, иммунной системы и реологии крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении ПМО работников ТЭС со стажем свыше 10 лет рекомендуется включение в комплекс обследования эхоКГ для диагностики легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка, исследование иммунного статуса и проведение аллергологических проб для выявления сенсибилизации к металлам-гаптенам.
С целью ранней диагностики ПК рекомендуется проведение КТВР органов грудной клетки при наличии жалоб на одышку, либо рестриктивных изменениях на спирограмме и отсутствии рентгенологических изменений в легких, при снижении показателя пульсоксиметрии и отсутствии клинических проявлений заболеваний, для дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваний легких.
Результаты исследований позволяют рекомендовать больным профессиональной бронхолегочной патологией и работникам группы риска применение перорального приема а-токоферола в сочетании с фонофорезом его на грудную клетку, галотерапией и массажем.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Уланова, Наталья Владимировна
1. Аронова Г.В. О противофиброзном действии глутаминовой кислоты при экспериментальном силикозе и асбестозе Текст. / Г.В. Аронова, Б.Т. Величковский, A.M. Генкин // Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1980. - №1. - С. 12-15.
2. Ахметжанова Б. Т. Сравнительный анализ функции внешнего дыхания у горнорабочих с антракосиликозом и силикозом Текст. / Б.Т. Ахметжанова, A.M. Байманова // Медицина труда и пром. экология. -2001.-№12.-С. 12-16.
3. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушенийгемостаза Текст. / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: «Ньюдиамед-АО». - 2001. - 296 с.
4. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза Текст. / З.С. Баркаган, А.П. Момот. -М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. С. 75-142.
5. Басанец A.B. Компьютерная томография высокого разрешения для диагностики ранних стадий пневмокониоза от воздействия угольной пыли Текст. / A.B. Басенец //Медицина труда и пром. экология. 2007. -№4. - С. 22-30.
6. Безопасность при использовании синтетических стекловолокон- в качестве изоляционного материала Текст.: Практическое руководство МОТ.-Женева, 2001.
7. Белевский A.C. Переносимость физической нагрузки и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких. Влияние тиотропия бромида Текст. / A.C. Белевский // Пульмонология. 2004. -№3.-С. 108-112.
8. Биохимические и гемокоагуляционные критерии оценки риска развития нефропатии у рабочих пылеопасных профессий Текст. / Е.А. Цикаленко, С.А. Песков, Е.Л. Потеряева, Е.Л. Смирнова, А.Я. Поляков, Е.В.
9. Герасимова, А.Н. Бондарь //Медицина труда и пром. экология. 2010 -1.-С. 27-31.
10. Бондарев О.И. Перемоделирование сосудов малого кровообращения на начальных стадиях-кониотического процесса ТекстЗЖ S
11. О.И. Бондарев, В.В. Разумов //Уральский медицинский журнал. 200£>-13.-С. 124.
12. Брахнова И.Т. Токсичность порошков металлов и их соединений Текки^зс-Д. / И.Т. Брахнова. Киев, 1971. - С. 68-69.
13. Буланова C.B. Морфофункциональная характеристика некоторэз&.лп^ интерстициальных заболеваний легких по данным лучевых методзг-си»^ исследования Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук. -СПб., 2001. —19 с.
14. Бурмистрова Т.Б. Современные аспекты лучевой диагност:ЕзаЕС1£з: пневмокониозов Текст. / Т.Б. Бурмистрова // Медицина Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих: 2008-2017 гг.: Материалы Всероссийской конференции. М.:М±2008. С. 57-59.
15. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные механизмы развистсги^: ;
16. Актовая речь Текст. / Б.Т. Величковский // Медицинский вестнЕСЕ<сг1997.-№5.-С. 2-4.
17. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологичес^^еой пульмонологии Текст. / Б.Т. Величковский //Пульмонология. 200<0 — №3.-С. 10-18.
18. Величковский Б.Т. Основные патогенетические механизмы пылевых заболеваний; органов дыхания: 41 21 От концепции к практике: Текст. / Б;Т. Вёличк0вский //Медицина.труда1и промг,экология:.- 1999! — №8:,— С.
19. Власов П.В: Клинико-рентгеиологическая диагностика хронических неспецифических заболеваний легких Текст. / П.В. Власов // Медицинская визуализация. 2003. — №2. - С. 40-43.
20. Вознесенский ff.К. Оксид азота и монооксид углерода при патологии легких Текст. /Н.К. Вознесенский, К.С. Дулин, Г.М. Сахарова // Актуальные вопросы пульмонологии: сб. науч. тр.- М., 2000. С. 738746.
21. Выборнова И.И' Механизмы воздействия температурных условий и. антропогенных химических факторов на функционирование биологических мембран Текст.; / И.И. Выборное, А.Н. Гольцов, С.Ю. Епифанов // Физиология человека. 1994. - Т.20, №6. - С. 124-136.
22. Галоаэрозолъная терапия в реабилитации больных с патологией дыхательных путей Текст. / A.B. Червинская, А.Н: Александров, Г.В. Дерпгольц, Н.Г. Степанова // Пульмонология. 2000. - №4. - С. 48-52.
23. Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений- Текст.: СанПиН 2:2.4.548-96. М.: Госкомсанэпиднадзор России.- 1996. -21 с.
24. Горская Н.И. Проблемы профзаболеваний в угольной промышленности Электронный ресурс.: — Режим доступа: www.masters.donntu.edu.ua/2005. gorskay а/1 ibrary
25. Гринхалъх Т. Основы доказательной медицины Текст. / Т. Гринхальд / пер. с англ. -М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004.-240 с;
26. Гуляева Н.В. Стадия ингибирования перекисного окисления липидов при стрессе Текст. / Н.В. Гуляева, И.П. Левшина // Бюллетень экспериментальной биологии. 1988. - №12. - С. 660-663.
27. Демченко В.Г. Функциональное состояние организма и качества жизни работающих на предприятиях теплоэнергетического комплекса Текст. / В.Г. Демченко, А.Н. Аргат, А.Г. Братухин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2006. — №3. С. 118-120.
28. Динамика развития антракосиликоза в эксперименте Текст. / Д.В. Фоменко, П.В. Золоева, H.H. Михайлова, В.П. Сафина // Медицина труда' и,пром. экология. — 2006. №6, - С. 28-30:
29. Динкелис С.С. Антракоз,Текст. / C.G. Динкелис, А.Э. Шкутин. Алма-Ата, 1986. - 41с.
30. Догле H.Bl Заболеваемость с временной утратой трудоспособности Текст. / Н.В. Догле, А .Я. Юркевич. -М.: Медицина, 1984. С. 56-59.
31. Еперин А.П. Некоторые аспекты оптимизации топливно-энергетического-баланса России Текст. / А.П. Еперин, H.H. Дзецкер, Е.В. Ерофеева // Академия энергетики. 2007. - №16. — С. 3-8.
32. Ерш А.Н. Кислородные радикалы в химии, биологии, медицине Текст. /А.Н. Ерин, В .И. Скрыкин: сб. науч. тр. Рига, 1988. - С. 109-129.
33. Жесткое A.B. Изменения иммунного статуса при- профессиональных заболеваниях легких / A.B. Жестков, А.И. Косов: матер. XVI Национ. конгресса- по болезням органов дыхания, II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества. СПб. - 2006. — С. 139.
34. Жесткое A.B. Иммунологические факторы при- профессиональных заболеваниях легких Текст. / A.B. Жестков, А.И. Косов, Н.К. Игнатова // Экология и здоровье человека: сб. науч. тр. Самара, 2005. - С. 107-109.
35. Изменение гуморального иммунитета при пылевых заболеваний легких Текст. / A.B. Жестков, A.A. Быков, H.A. Томашевская, Е.Ю. Приданникова // Экология человека и здоровье человека: тез. докл. науч.-практ. конф. Самара, 1994. - С. 62-64.
36. Изменения биохимических, цитохимических, иммунологических показателей при действии низких уровней никеля на организм человека
37. Текст. / Л.И. Антошина, H.A. Павловска, Б.В. Устюшин, E.H. Крючкова*
38. Медицина труда и пром. экология. 2001. - № 4. - С. 36-39.
39. Измеров Н.Ф. Охрана здоровья рабочих и профилактика профессиональных заболеваний на современном этапе Текст. / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и пром. экология. 2002. - №1. - С. 1-7.
40. Измеров Н.Ф. Иммунологические аспекты современных форм пневмокониозов Текст. / Н.Ф. Измеров, Л.А. Дуева, В.В. Милишникова // Медицина труда и пром. экология. 2000. — № 6. — С. 1-6.
41. Измеров Н.Ф. Российская энциклопедия по медицине труда Текст. / Н.Ф. Измеров. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С. 35-39.
42. Илъкович М.М. Интерстициальные заболевания легких: Руководство для врачей Текст. / М.М. Илькович, А.Н. Кокосов. СПБ.: Нордмедиздат, 2005.-560 с.
43. Иммунологические нарушения при профессиональной пылевой патологии Текст. / H.H. Малютина, О.В. Долгушева, Н.В. Пермякова, С.Ю. Родионов // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2005.-№2.-С. 96-101.
44. Иммунологические аспекты заболеваний легких Текст. /A.B. Жестков, А.И. Косов, ВВ. Кулагина, Н.К. Игнатова // Дни иммунологии и аллергологии в Самаре: сб; науч; тр.-Самара, 2004; -G. 74-81.
45. Камышников B.C. Клинико-биохимическая диагностика: Справочник Текст. / B.C. Камышников. — Минск: Интерпрессервис, 2003. — Т. 1. — 495 с.
46. Камышников B.C. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика Текст. / B.C. Камышников. 2003. - T. II. - С. 10-25.
47. Кацнельсон Б.А. К вопросу о влиянии некоторых металлов на развитие силикоза Текст. / Б.А. Кацнельсон, Л.Г. Бабушкина, Л.Н. Ельничных // Борьба с силикозом. 1970. - С. 201-204.
48. Классификация пневмокониозов: методические указания №95/235 Министерства здравоохранения и- медицинской промышленности РФ Текст. / Сост.: В.В. Милишникова, A.M. Монаенкова, Т.Е. Бурмистрова. -М., 1996.-19 с.
49. Клеменкова КГ. Ультразвук в биологии и. медицине Текст. / И.Г. Клеменкова, З.Ш. Гилязутдинова. Ростов-н/Д, 1972. - Т.1. - С. 84-86.
50. Клгмико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания Текст. / Сост.: H.A. Рослая, З.Д. Бобылева, О.И: Гоголева: Территориальный стандарт. Екатеринбург, 2008. - 44 с.
51. Клинические рекомендации: Бронхиальная астма Текст. /под ред. А.Г. Чучалина. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. - С. 83-84.
52. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний Текст. / A.JI. Юдин, Н.И. Афанасьева,-Ю.А. Абович, С.Г. Георгиади // Медицинская визуализация. 2002. — №4. - С. 40-48.
53. Косарев В.В. Профессиональные болезни Текст. / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 44-47.
54. Косарев В.В. Диагностика и прогнозирование течения профессиональных-заболеваний легких с помощью иммунологических методов Текст. / В.В. Косарев, A.B. Жестков // Экологическая иммунология. 1999. - №6. -С. 54-56;
55. Косарев В.В. Иммунный статус больных пневмокониозами Текст. / В.В. Косарев, A.B. Жестков, Т.В. Суздальцева //Экология и здоровье человека: тез. докл. науч.-практ. конф. Самара, 1994. — С., 85-86.
56. Косарев В.В. Иммунопатология пылевых заболеваний легких Текст. / В.В. Косарев, A.B. Жестков, А.И. Косов. Самара, 2001. - 172 с.
57. Кухарепко Г.А. Окисленные в.пластах.бурые и каменные угли Текст. / Е.А. Кухаренко.-М:, 1972. 214 с;
58. Кухаренко Т.А. Характер изменений^ каменноугольной пыли в организме в связи с проблемой антракоза Текст. / Т.А. Кухаренко, С.С. Динкелис, Э.А. Дерр // Химия твердого топлива. 1977, - №3. - С. 70-78.
59. Лощилов Ю.А: Современные методы клинической морфологии в профессиональной пульмонологии Текст. / Ю.А. Лощилов // Медицина-труда и пром. экология;- 2008. №9: -С. 1-5.
60. Лощилов Ю.А. Критерии прижизненной диагностики пневмокониозов: Методические рекомендации: Текст. / Ю.А. Лощилов, O.A. Трусов, О.Д. Мишнев. -М., 1999.- 22 с.
61. Мазур H.A. Практическая кардиология Текст. / H.A. Мазур.- М.: Медпрактика, 2007. 400 с.
62. Малашенко A.B. О- связи пневмокониоза и пылевого бронхита при формировании, патологии легких Текст. / A.B. Малашенко // Медицина труда и пром. экология; 2006. — №Г. - С. 22-25.
63. Медико-биологическое исследование влияния- угольной пыли как фактора интоксикации Текст. / Д.В:. Фоменко, Е.В. Уланова, К.Г. Громов, A.C. Казицкая, О.И. Бондарева/Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН! 2009. - №1(65). - С 287-283.
64. Медицинская реабилитация больных пылевым обструктивным бронхитом-Текст. / Сост.: И.Н. Пиктушанская, Ю.Ю. Горблянский, Е.П. Яковлева: Методические рекомендации. Ростов н/Д, 2006. - С. 22-23.
65. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина. Концепция долговременной адаптации Текст. / Ф:3. Меерсон. -М.: Дело, 1993. 138 с.
66. Методы определения влияния фиброгенной пыли на организм в эксперименте и клинике Текст. / Б.Т. Величковский, H.A. Павловская, И.Н. Пиктушанская, Ю.Ю. Горблянский. М., 2003. - 108 с.
67. Мишук Е. С. Основные тенденции развития энергетики в России Текст. / Е.С. Мишук //Академия энергетики. 2006. — № 14. - С. 3-5.
68. Могилевская О.Я. Токсикология редких металлов Текст. / О.Я. Могилевская. — М.: Медгиз, 1963.-71с.
69. Монаенкова A.M. Профессиональные заболевания легких Текст. / A.M. Монаенкова, В.В. Милишникова, Т.Б. Бурмистрова. М.: Медицина, 2000.-С. 493-511.
70. Морозова К.И. Экспериментальное обоснование дозировки и схемы применения глутаминовой кислоты в целях биологической профилактики и терапии силикоза Текст. / К.И. Морозова //Профессиональные болезни пылевой этиологии: сб. науч. тр. М., 1986. - С. 42-47.
71. Морфологические изменения легочных сосудов у шахтеров на дорентгенологической стадии антракосиликоза / В.В. Разумов, О.И. Бондарев матер. XIX Национ. конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2009. — С. 202-203.
72. Новиков Д.К. Медицинская иммунология Текст. / Д.К. Новиков. -Минск, Витебск: БААКИ. 1999. - 175 с.
73. Норейко Б.В. Особенности иммунологического состояния больных кониотуберкулезом легких Текст. / Б.В. Норейко, P.A. Самсоненко, Н.В. Прилуцкая // Иммунология и аллергология: респ. межвед. сб. Киев, 1988. - Вып. 23. - С. 62-68.
74. О комплексной оценке факторов риска на тепловых электростанциях юга Кузбасса Текст. / Е.А. Панаиотти, Д.В. Суржиков, А.М. Олещенко, В.В. Кислицына // Медицина труда и пром. экология. 2001. - № 7. - С. 22-25.
75. Определение иммуногенетических маркеров при заболеваниях легких профессиональной этиологии Текст. / A.B. Жестков, А.И. Косов, Н.К. Игнатова; Г.Н. Светлова, В.В. Кулагина // Практическая медицина. -2007: №4(23). - С. 13-15;
76. Оранский И.Е. Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваний Текст.' / И.Е. Оранский, Е.И: Лихачева; С.В. Кузьмин. Екатеринбург, 2009. - С. 61-70.
77. Особенности иммунной реактивности при заболеваниях органов дыхания у рабочих металлургической: промышленности Текст. / Н.И. Панев; Т.В. Анпельганс, Л.Г. Сырнева; Г.И. Орлова, Е.А. Конюхова, Т.А.
78. Новикова: Профессия и здоровье: матер. ЬВсеросс. конгресса; М., 2002. -С. 232-233:
79. Оценка массового иммунологического обследования больных в клинико-диагностической, лаборатории многопрофильной- больницы Текст., / Сост.: H.A. Лебедев, И:Д. Понякина, В.М. Розенталь: Методические рекомендациш — М.: Минздрав РСФСР, 1988.
80. Оценка электрокардиографических изменений у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса Текст. / А.Г. Братухин, Г.И. Нечаева, В.Г. Демченко, И.В. Друк // Вестник аритмологии. 2005. -№391-С. 37.
81. Оценка иммунологического статуса человека при массовых обследованиях Текст. / Сост.: Р.В. Петров, Ю.М. Лопухин, А.Н. Чередеев: Методические рекомендации. -М.: Медицина, 1989.-23 с.
82. Панаиотти Е.А. Комплексная оценка условий труда и риска для здоровья работающих в основных цехах тепловых электростанций Текст.-/ Е.А. Панаиотти, Д;В: Суржиков // Бюллетень СО РАМН. №1. -2007. - С. 56-62.
83. Панаиотти Е.А: Оценка риска влияния физических факторов у работающих в основных цехах тепловых электростанций Текст. / Е.А. Панаиотти // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. - №3(49). - С. 42-47.
84. Панаиотти Е.А. Оценка риска для*здоровья работающих от загрязнения, воздуха вспомогательных цехов тепловых электростанций Текст. / Е.А. Панаиотти, Д.В. Суржиков, A.M. Олещенко // Медицина труда и пром. экология. 2006. - №6. -С. 36-41.
85. Перепеч Н.Б. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных,, страдающих хронической сердечной'недостаточностью Текст. / Н.Б Перепеч, А.Э Кутузова, А.О. Недошивин // Клиническая медицина; 2000! - Т.781. - № 121 - С. 31-33;
86. Пневмокониозы: патогенез и биологическая профилактика Текст. / Б.А. Кацнельсон, О.Г. Алексеева, Л.И. Привалова, Е.В. Ползик. -Екатеринбург: УрОРАН; 1995.- 325 с.
87. Полякова И:Н. Актуальные вопросы профессиональных заболеваний легких и перспективные направления исследований Текст. / H.H. Полякова//Медицина труда и пром. экология. 2007.- №7. - С. 1-4.
88. Профессиональный риск для здоровья работников: руководство Текст. /под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И.Денисова. М., 2003. - 448 с.
89. Разумов В В: Легочная гипертония как начальное проявление пылевой-патологии органов дыхания Текст. / В.В. Разумов, H.A. Шацких, В.А.
90. Зинченко // Профессия и здоровье: Матер. II Всеросс. конгресса, Иркутск 2003.- М., 2004.-С. 147-148.
91. Разумов В.В. К системной сущности пульмонологической патологии пылевой этиологии как модели, хронического воспаления Текст. / В.В. Разумов, H.A. Шацких, В.А. Зинченко // Фундаментальные исследования. -2004.-№8.-С. 64-65.
92. Громова. М., 2008. - С. 237-261.
93. Росманит И. Пневмокониоз углекопов Остравекокорвинского района ЧССР Текст. / И. Росманит // Вопросы пневмокониоза: сб. науч. тр. -Киев, 1963.-С. 22-24.
94. ХЪЪ.Рощии A.B. К вопросу об антракозе Текст. / A.B. Рощин, С.И. Логунов // Гигиена труда и проф. заболевания. 1968. - №9. - С. 11-15.
95. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях Текст. / В.Н. Федосеева, Г.В. Порядин, Л.В. Ковальчук, А.Н. Чердеев, В.Ю. Коган. М.: Промедэк, 1993. - 320 с.
96. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса: Критерии и классификация условий труда Текст.: Р 2.2.2006-05. -М., 2006. 240 с.
97. Ъ1. Санаторно-курортное лечение Текст.: сб. нормат. документов / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. А.Н. Разумова. М.: Вестник государственного социального страхования, 2000. - С. 36-39.
98. Санина О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможности его клинического применения (обзор литературы) Текст. / О.Л. Санина, Н.К. Бердинских // Вопросы медицинской химии. 1986. - №5. — С.7-14.
99. Санитарно-гигиеническая, оценка условий труда работающих на ТЭЦ и ГРЭС Уральского региона Текст. / C.B. Щербаков, Т.А. Новоселова, C.B. Кашанский, Т.В. Слышкина, О.Л. Гурьева // Энергетика региона. -1999. №8(19). - С. 28-29.
100. Совершенствование системы методов клинико-рентгенологического наблюдения за работающими в условиях пылевого аэрозоля Текст. / И.И.
101. Логвиненко, В .Я. Лаптев, Е.Л. Потеряева, В.Г. Власов, Л.Н. Исайченко // Медицина труда и пром. экология. 2010. — №1. - С. 23-26.
102. Современные особенности течения* профессиональных заболевании: органов дыхания Текст. / Ю.Ю. Рорблянский, И.Н. Пиктушанская, Степанова, О.С. Васильева: матер. III' Всеросс. съезда' врачей— профпатологов. — Новосибирск, ООО «Югус-Принт, 2008. С. 45-54.
103. Соркииа Н.С. Особенности патогенеза, клинического течениям диагностики и лечения профессиональных и производственно обусловленных заболеваний при воздействии аэрозолей металлов Текст?. /Н.С. Соркина, Т.Ю. Стасенкова. 2006.
104. Справочник по пульмонологии Текст. / под ред. М.М. Ильковича, Чучалина. Специальность: Пульмонология. М., 2009. - 928 с.
105. Старшов A.M. Спирография для профессионалов, методика и техника исследования функций внешнего дыхания Текст. / A.M. Старшов, И.З^. Смирнов. М., 2003. - 80 с.
106. Тарасова Л.А'. Современные формы профессиональных заболеваний Текст. / Л.А. Тарасова, Н.С. Соркин // Медицина труда и прозм. экология. 2003. - №5. - С. 29-33:
107. Тетрадзе М.Б. Критерии патологии бронхолегочного аппарата. -у шахтеров глубоких угольных шахт / М.Б. Тетрадзе, И.С. Чернявский, GJKL Шелыгин: матер. V съезда фтизиатров Белоруссии. — Минск, 1989. — 192-193.
108. Титов В.Н. Биохимические маркеры эндотелия и его роль в единении функционально разных пулов межклеточной среды и цуЛа внутрисосудистой жидкости Текст. / В.Н. Титов //Клиническая лабораторная диагностика. — 2007. №4. - С. 6-15.
109. Х491Тюрит. ИЖ. Дифференциальная^ диагностика- очаговьрс изменений? в, легких; при? тонкослойной; компьютерной; томографии; Текст. / И.Е. Тюрин // Атмосфера; Пульмонология и аллергология. 2009; -№4(35).с; 2-6.
110. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки Текст. / И.Е.Тюрин. СПб.: Изд-во, ЭЛБИ-СПб, 2003. - 371 с.
111. Уилатикова О.Н: Изменение липидного обмена, процессов пероксидации и антиоксидантной защиты при профессиональных заболеваниях органов дыхания Текст. / О.Н. Ушатикова, Ю.Ю. Горблянский, И.Н.
112. Пиктушанская// Медико-экологические проблемы работающих: Бюлл. науч. совета. 2005. - № 2. - С. 50-53.
113. Фархутдинов У. Р. Влияние галотерапии на свободнорадикальное окисление у пациентов, с заболеваниями легких Текст." /: У.Р. Фархутдинов, Л.М; Абдрахманова, Ш.У. Фархутдинов // Пульмонология: 2008;-№1^-С., 29-32.
114. Федорущежо Л С. Диагностика и лечение пневмокониозов Текст. /Л.С. Федорущенко. Минск: БелМАПО, 2008. - С. 18-20.
115. Физиобалънеотерапия профессиональных заболеваний Текст.— Екатеринбург, 2001. С. 170-173.
116. Филипенко П. С. Влияние а-токоферола на процессы перекисного окисления липидов в печени собак с острым панкреатитом Текст./ П.С. Филипенко, F.B; Потапов, И.С. Салий // Медицинский вестник Северного Кавказа; 2007. - №2. ~ С. 15-17.
117. Фишман Б.Б. Особенности развития пневмокониозов под действием пыли высокоглиноземистых муллитовых огнеупоров (экспериментальное исследование) Текст. / Б.Б. Фишман // Медицина труда и пром. экология. 2000. - № 8. -С. 33-36.
118. Череинская A.B. Влияние галоаэрозольной терапии на защитные свойства респираторного тракта Текст. / A.B. Червинская, A.C. Кветная, А.Л. Черняева //Терапевтический архив. 2002. -Т. 74, №3. - С. 48-52.
119. Червинская A.B. Галотерапия-современное развитие метода спелеотерапии Текст. / A.B. Червинская // Курортные ведомости. 2004. -№1(22).-С. 40-41.
120. Червинская А.В. Галоаэрозольная терапия // Физиотерапия: национальное руководство /под ред. Г.Н. Пономаренко Текст. / А.В. Червинская. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 228-232.
121. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких Текст. / Е.И. Шмелев // Consilium medicum. 2003. — Т.5, №4. - С. 179-180.
122. Ярилин А.А. Основы иммунологии Текст. / А.А. Ярилин. М.: Медицина, 1999. - 608 с.
123. Л morphologic grading system for membranous bronchioles- Text. / J.L. Wright, M. Coslo, B. Wiggs, J.C. Hogg // Arch. Pathol. Lab. Med. Vol. 1985.-Vol. 109.-P. 163-165.
124. Albert R. Bronchial deposition and clearance of aerosols Text.' / R. Albert, M. Lippmann, N.T. Peterson // Arch. Intern. Medic. 1973. - Vol. 131, № 1. -P. 115-127.
125. Analysis on pneumoconiosis characteristic and its prediction in one coal mine Text. / H. Yang, L. Yang, Q. Chu, S. Wang, D. Lu, X. Jia, S. Li, Z. Song, G.Han //Wei Sheng Yan Jiu. 2004. - Vol. 33, №6. - P. 722-724.
126. Anthracofibrosis attributed to mixed mineral dust exposure: report of three cases Text. / J.M. Naccache, I. Monnet, H. Nunes, M.A. Billon-Galland, J.C. Pairon, F. Guillon, D. Valeyre //Thorax. 2008. - Vol. 63, № 7. - P. 655-657.
127. Envirom Health; 2004; - 207(5). - P-455-462;.
128. Bestall J.C. Usefulness, of the Medical Research Council (MRS) dyspnea scale as measure of disability in patients with chronic; obstructive pulmonary-disease Text. / J;C. Bestall; E.A. Paul; R. Garrod // Thorax. 1999: - Vol.54. - P. 581-586.
129. Bittner V. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction Text. / V. Bittner, D. Weiner, S. Yusuf // JAMA. 1993. - Vol. 270: - №14. - P. 1702-1707.
130. Borg G. A category scale with ratio properties for intermodal and' interindividual comparisons Text. / G. Borg // Psychophysical1 judgement and process of perception. — Berlin: VEB; Verlag der Wissenschaften. — 1982. -P, 25-34.
131. Caplan A: Certain unusual radiological appearances in the chest of coal miners suffering from rheumatoid arthritis Text. / A. Caplan // Thorax. 1955. - Vol. 8, №3.-P. 79-82.
132. Computed tomographic evaluation of silicosis and coal workers pneumoconiosis Text. / M. Remy-Jardin, J. Remy, I. Farre, C.H. Marquette // Radiol. Clin. North. Am. 1992. - Vol. 30. - P. 1155-1176.
133. Cougerot-Pocidalo M.A. Regulation de explosion oxidative des polynucleaires neutrophiles humains par les cytokmes pro- et anti-inflammatoires Text. / M.A. Cougerot-Pocidalo, J. Benna, C. Elbim //J. Soc. Biol. 2002. - Vol.196, №1. - P. 37-46.
134. Crapo R.O. The role of reference values in interpreting lung function tests Text. / R.O. Crapo //Eur. Respir. J. 2004. - Vol.24. - №3. - P. 341-342.
135. Davidson S. Black lung on the rise among US coal miners Электронный ресурс. / Davidson S. World Socialist Web Site. - 2010.
136. Day B.J. Antioxidants as potential therapeutics for lung fibrosis Text. / B. J. Day // Antioxid Redox Signal. 2008. - Vol. 10, №2. - P. 355-370.
137. Gromazinska J. Oxidative stress-inclucing workplace agents Text. / J. Gromazinska, W. Wasowscz // Comments Toxicol. 2003. - Vol. 9, № 1. - P. 23-37.
138. Katsutra H. Usefulness of linear analog scale questionnaire to measure health-related quality of life in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease Text. / H. Katsutra, K. Yamada, K. Kida // J. Amer. Soc. 2003. -Vol. 51.-H. 1131-1135.
139. Kim K-L High-resolution CT finding of welders pneumoconiosis Text. / KI. Kim, S.J. Choi, H.S. Sohn // J. Korean Radiol. Soc. 1996. - Vol. 34. - P. 367-371.
140. Melanoptysis: an unusual complication in fiberoptic bronchoscopy Text. / C. Senent, E. Chiner, Signes-Costa // J. Arch. Bronconeumol. 2009. — Vol.45, № 6. - P. 308-309.
141. Relationship between autoimmune diseases and pneumoconiosis Text. / Y. Matsuoka, M. Tomita, I. Yoshino, Y. Hosoda // Sanquo-Iqaku. 1992. -Vol.34, №5.-P.421-431.
142. Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan's syndrome) with a classical presentation Text. / E.M. De Capitani, M. Schweller, C.M. Silva, K. Metze, E.M. Cerqueira, M.B. Bértolo // J. Bras. Pneumol. 2009. - Vol. 35, № 9. -P. 942-946.
143. Ross M. H. Occupational respiratory disease in mining Text. / M.H. Ross // J. Occup. Med. (Lond). 2004. - Vol.54. № 5. - P. 304-310.
144. Schlipköter H.W. Die Hemmung der experimentellen Silikose durch subcutane Verabreichung von Polyvinylpyridin-N-oxid Text. / H.W.
145. Schlipköter, A. Brockhaus // Klin. Wochenschr. 1961. - Bd.39, №22. - S. 1182-1189.
146. Steen T.W. Prevalence of occupational lung disease among Botswana men formely employed in the South African mining industry Text. I T.W. Steen, K.M. Gyi, N.W. White // Occupat. Environ. Med. 1997. - Vol.54, №1. - P. 19-26.
147. Sunder man F.W. Text.' / F.W. Sunderman, A. Atto, L. Morgan II Toxicol. And Industrial Hlth. 1989. - Vol. 26, №1. - P. 17-78.
148. Tocopherol, oxygen and biomembranes Text. /Ed. G. Duve. Amsterdam: N.Y.: Elsevier, 1989. - 374 p.
149. Zay K. Role of neutrophils and cci-antitrypsin in coal- and silica-induced connective tissue breakdown Text. / K. Zay, S. Loo, C. Xei //Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 1999. - Vol. 276. - №2. - L. 269-279.