Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональная характеристика пациентов с глоссалгией и оптимизация их лечения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

0420145452

->7

Вальков Вячеслав Анатольевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ГЛОССАЛГИЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ

ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.14 - стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.Д. Рединова

Ижевск, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..........................................................................................................................3

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

СИНДРОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ............................................9

1. 1Боль в языке, понятия заболевания, этиология и патогенез....................................9

1.2 Лечение пациентов с глоссалгией................................................................................................15

ГЛАВА 2.ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................................22

2.1. Характеристика лечебных групп и групп сравнения..................................................23

2.2. Клинические методы исследования............................................................................................26

2.3 .Функциональные методы исследования....................................................................................32

2.4.Статистические методы исследования......................................................................................39

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ........................................................40

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГЛОССАЛГИИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАЦИЕНТОВ

С ГЛОССАЛГИЕЙ................................................................................................................................................40

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ ГРУППАХ НАБЛЮДЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС И ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ..................49

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................57

ВЫВОДЫ......................................................................................................................................................................70

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................................71

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК....................................................................................................72

ПРИЛОЖЕНИЯ......................................................................................................................................................90

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПУ - кариес, пломба, удаленный УИК - уровень интенсивности кариеса УЗДГ - ультразвуковая допплерография СЖПР - синдром жжения полости рта СОПР - слизистая оболочка полости рта ФПГ - фотоплетизмография ЭОД - электроодонтометрия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Частота глоссалгии в структуре стоматологических заболеваний составляет 0,5-5,0% (Е.В. Боровский, A.J1. Машкилейсон, 1984), а среди патологии слизистой оболочки полости рта встречается до 30% (Л.И. Глебова, И.Б. Трофимова, 1998; Ю.Н. Никифорова, 2001).

Патогенетической основой заболевания считается тканевая гипоксия и нарушения микроциркуляции, обусловленные дисбалансом в вегетативной иннервации (А.К Иорданишвилли, 1986; E.H. Дычко, 1990; В.М. Безруков 2001; Э.Г. Борисова, 2004) и дезрегуляцией центральных ноцицептивных структур головного мозга (Fiel P.L., Rowbthan М.С., 1994).

Однако, в последнее время боль в языке ассоциируют с различными заболеваниями челюстно-лицевой области (дисфункцией ВНЧС; синдромом Костена, остеохондрозом шейного отдела позвоночника) и полости рта (десквамативным глосситом, непереносимостью металлических включений, кандидозом), объединяя их в одно понятие - синдром жжения полости рта (Л,Н. Казарина, Л.В. Вдовина, 2001; К.А. Лебедев с соавт., 2010; И.М. Рабинович, 2011; E.H. Зашихин,2012).

Хотя считается, что провоцирующими факторами глоссалгии являются заболевания внутренних органов (С.А. Хамидуллина, 1998; Ю.Н. Никифорова 2000; А.К. Иорданишвилли, 2001; В.Е. Гречко 2012) и психотравмирующие ситуации (М.Н. Пузин с соавт., 1999; В.М. Безруков, 2001; Э.Г. Борисова, 2001; М.А. Шерман с соавт.,2006; Л.Н. Казарина, 2008; Bergdahl B.J., Anneroth G., PerrisH., 1995).

Учитывая высокую распространенность данного заболевания, сложность в выявлении причинного фактора, схожесть жалоб с другими заболеваниями, довольно стойкий болевой компонент и непродолжительные сроки ремиссии,

исследования данной патологии и изыскание оптимальных методов терапии являются актуальными.

Цель исследования - установить характерологические клинико-функциональные показатели пациентов с глоссалгией и повысить эффективность их лечения.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости глоссалгии на консультативном приеме и факторы риска заболевания.

2. Изучить значимость различных патогенетических факторов в развитии глоссалгии.

3. Оценить тяжесть боли у пациентов с глоссалгией по балльно-оценочной шкале и обосновать ее эффективность в дифференциальной диагностике с синдромом жжения полости рта, обусловленном непереносимостью металлических ортопедических материалов.

4. Определить психо-эмоциональное состояние пациентов с глоссалгией по уровню тревоги и депрессии.

5. Установить эффективность применения препаратов «Дипроспан» и «Кортексин» и разработать рекомендации по их применению у пациентов с глоссалгией.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено, что характерологическими клиническими показателями пациентов с глоссалгией являются жалобы на жжение в языке умеренной интенсивности на фоне сформировавшегося клинически тревожно-депрессивного состояния.

Обнаружено, что более половины (54,9%) пациентов связывают начало заболевания с эмоциональной травмой.

Установлено, что для пациентов с глоссалгией характерно снижение высоты пульсовых осцилляций доплерограмм языка и их временных отрезков,

болевой чувствительности слизистой полости рта и электровозбудимости пульпы зубов.

Впервые обнаружено, что при глоссалгии изменяется порог болевой чувствительности слизистой полости рта на тепловой раздражитель и снижается электровозбудимость пульпы зубов. Разработано устройство (заявка на полезную модель №2013117762/14(026291) для определения болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта.

Обоснована эффективность включения в комплекс лечения пациентов с глоссалгией препаратов «Дипроспан» и «Кортексин».

Практическая значимость

Доказано, что клинические проявления и характер болей у пациентов с глоссалгией и непереносимостью металлических конструкционных материалов, включенных в несъемные ортопедические протезы в полости рта, схожие и поэтому не могут быть дифференциально - диагностическими критериями этих двух состояний.

Обнаружено, что используемая в обследовании пациентов с глоссалгией балльно-оценочная шкала боли позволяет объективно охарактеризовать ее, наблюдать за динамическими изменениями и определять эффективность проводимого лечения.

Установлено, что после включения в комплекс лечения пациентов с глоссалгией препаратов «Дипроспан» и «Кортексин» боль полностью исчезает непосредственно после лечения в 80,5-88,9% случаях; безболевой период сохраняется до 12 месяцев у 46,2-52,7% пациентов; а у 25,1-29,3 % обследованных соответствующих лечебных групп боль не возобновляется в течение 15 месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

1. Синдром жжения полости рта, обусловленный глоссалгией и непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов, имеет схожую клиническую картину. В патогенезе глоссалгии играет значение соматическая отягощенность и депрессивное состояние пациентов, способствующих изменению микроциркуляции, существенному снижению порога болевой чувствительности слизистой и пульпы зубов.

2. Включение в комплекс терапии пациентов с глоссалгией препаратов «Дипроспан» и «Кортексин» позволяет повысить эффективность лечения и продлить срок ремиссии заболевания.

Личный вклад автора в выполнение исследовния

Клиническое обследование, лечение пациентов с глоссалгией, проведение и анализ результатов дополнительнах методов исследования на всех этапах диссертационной работы; обобщение и обработка полученных данных, а также написание работы выполнены лично автором. Бактериологические исследования по показаниям проводились в БУЗ УР «Бактериологическая лаборатория Республиканский кожно-венерологический диспансер МЗ УР».

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии (зав. каф. - д.м.н., проф. Т.Л. Рединова) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ; практику работы БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №2 МЗ УР»; БУЗ УР «Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ УР», БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №1 МЗ УР»; БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №3 МЗ УР», стоматологического отделения ФКУЗ « Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Удмуртской Республике. Для врачей стоматологов издано информационное письмо, утвержденное Минздравом УР.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2011)

- Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-и летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии «Стоматология и здоровье» (Ижевск, 2012)

- Республиканской конференции ассоциации врачей-стоматологов УР. (2012)

- Межкафедральном заседании стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» ( Ижевск, 2013)

- Межкафедральном заседании стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Вагнера» (Пермь, 15.05.2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России, для врачей стоматологов издано информационное письио, утвержденное Минздравом УР.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 95 страницах печатного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 15 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 194 наименований, в том числе 138 - отечественных и 56 - зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: СИНДРОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

1.1 Боль в языке, понятия заболевания, этиология и патогенез

Глоссалгия, или боль в языке - заболевание, характеризующееся хроническим течением, упорными, зачастую изнуряющими болями в виде жжения в различных областях слизистой оболочки ротовой полости, и иногда распространяющиеся на кожу лица и слизистую пищевода.

Учитывая такую распространенность боли и ее характер, в последнее время все чаще применяют термин: стомалгия, или синдром жжения полости рта (М.Н. Пузин, 1999; Ю.Н. Никифорова, 2001)

Вместе с тем боль при синдроме жжения полости рта (СЖПР) может быть и другого характера. Так, по данным Ю.Н. Никифоровой (2001), в 58,9% случаев пациенты характеризовали боль в виде чувства жжения; в 9,4% -покалывание; в 5,8% - нетерпимого характера; в 3,5% - чувство тяжести, либо увеличения языка; в 9,4% - пощипывание; в 13,0% - боль сочетанного характера.

Наряду с жалобами на боль в полости рта, у этих пациентов отмечается повышенная раздражительность, утомляемость, нарушение сна, плаксивость, чувство страха, канцерофобия (Г.И. Ронь. 1994; М.Н. Пузин, П.И. Скуридин, 2010).

Считается, что провоцирующими моментами в возникновении СЖПР являются местные факторы: травмирование слизистой оболочки полости рта некачественно изготовленными пломбами и ортопедическими конструкциями (В.Ю. Курляндский, Л.Д. Гожая, 1974; И.Е. Матусов с соавт., 2000; Е.С. Михайлова, 2007; Л.Д. Гожая, 2010), разнородность металлов в стоматологических ортопедических конструкциях (С.Т Пырков, 1990; К.А. Лебедев с соавт., 2010), снижение окклюзионной высоты при патологической стираемости или потери зубов (М.А. Рубина, 1974).

Так, согласно исследованиям К.А. Лебедева, A.B. Митронина, И.Д. Понякиной (2010), в 99% случаев синдром жжения полости рта обусловлен гиперергической аллергической реакцией на металл, включенный в стоматологические ортопедические конструкции. Авторы считают, что химические вещества протезных материалов, выступают в качестве гаптенов, которые соединяясь с белками тканей организма, превращаются в антигены и вызывают формирование аллергических заболеваний (И.М. Рабинович с соавт., 2011).

По данным E.H. Защихина (2012) в 54% случаях синдром жжения языка обусловлен дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при дистальном смещении суставных головок нижней челюсти.

Однако чувство жжения, переходящее в боль, может возникать в полости рта при: красном плоском лишае (Г.П. Васьковская, 1972), поверхностных кандидозах (Г.А. Милованов, 1965); после оперативных вмешательств в полости рта (В.Е. Гречко,1986); дефиците витаминов, эндокринопатии, анемии, гальванозе (Н.Ф. Данилевский с соавт., 1991; В.Е. Гречко с соавт., 1999; К.А. Лебедев с соавт.,2010); ксеростомии (H.H. Потякина,1967; О.С. Бильченко,1981; М.М. Пожарицкая, О.В. Макарова, 1988; А.Г. Кац,1990; Г.И. Ронь,1994; Л.Н. Казарина, А.И. Воложин, 2008) и других состояниях и заболеваниях.

Так, Л.Н. Казарина, В.И. Царев, Л.В. Вдовина (2001) выявили, что у 86% пациентов с СЖПР имеет место явление дисбиоза.

По данным Л.В. Вдовиной (2001) у пациентов с глоссалгией в слюне изменяется ферментативная активность лактатдегидрогеназы, обусловленная увеличением анаэробов над аэробными микроорганизмами. Зависимости между соматическими заболеваниями и активностью фермента автором не выявлено.

Наибольшую группу причин в возникновении СЖПР, по мнению В.Е. Гречко (2012), составляют общие факторы. Причем, в основе развития СЖПР, по мнению автора, лежат изменения в функционировании особого отдела

нервной системы - гипоталямуса, при дисфункции которого, различные патологические импульсы из полости рта (при протезировании; сложном удалении зубов; наличии острых краев зубов, некачественно изготовленных протезов) и внутренних органов (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д.) поступают в эту область и реперкуторной болью возвращаются на периферию, а именно на рецепторное поле языка.

Большинство исследователей (В.Ю. Хитров, С.А. Хамидуллина 1998; И.Е. Матусов, 2000; А.К. Иорданишвилли, Ю.Н. Никифорова, 2001; L. Trombelly,1994; G. Triccas, 1996; G.S. Pocupec-Gruden,2000) считают, что глоссалгию способна инициировать соматическая патология, в частности, заболевания пищеварительной системы (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, колит), эндокринные нарушения (гипоэстрогения при климаксе у женщин), остеохондроз шейного отдела позвоночника, заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертония) и другие заболевания. По мнению В.А. Карлова (1991) и Э.Г. Борисовой (1993), на фоне различных соматических заболеваний патологическая соматовисцеральная информация воспринимается гипоталямусом и корковыми структурами головного мозга, где осуществляется ее интеграция афферентов висцеральной чувствительности. При их длительном возбуждении могут формироваться патологические очаги возбуждения. При локализации очага в ядрах тригеминального и солитарного тракта меняется сенсорная чувствительность языка.

По данным Т.С. Степановой и Э.П. Дегтяревой (1988) у больных глоссалгией при исследовании головного мозга путем электроэнцефалографии (ЭЭГ) определяются биоэлектрические сдвиги, свидетельствующие о глубокой дезорганизации его деятельности.

В проведенных исследованиях А.Д. Соловьева, (1989), Н.В. Гришина, (1999), Л.Г. Турбина с соавт., (2006), R. Marino et al, (2009) выявлена

постоянная ревербация возбуждения с выраженным дисбалансом нейромедиаторной системы головного мозга, высоким активационным сдвигом на ковексиальной ЭЭГ.

Однако, подобные изменения биоэлектрической активности головного мозга наблюдаются при психо-невротических состояниях (Э.Г. Борисова, 1995), эпилепсии (Г.С. Бурд, 1998), вегетативной дистонии (В.Е. Гречко, 1994), астено-фобическом, астенодепресивно - ипохондрическом, неврастеническом синдромах (Ю.А. Курако, 1989; Ю.А. Александровский, 1995; В.Ф. Матвеев, 1998).

Так, по данным В.М. Безрукова (2001) при изучении психоэмоционального и неврологического статуса 58 больных глоссалгией установлено, что в возникновении заболевания ведущую роль играет стресс. Нейрофизиологический анализ ЭЭГ у этих больных выявил выраженные генерализованные перестройки ритмической активности головного мозга.

Вместе с тем, подобные изменения в деятельности головного мозга отмечены и при патологии внутренних органов, а именно при атеросклерозе сосудов головного мозга (Т.С. Степанова с соавт., 1988; А.П. Ромоданов, 1993); гипертонической болезни (J1.B. Шпак, C.B. Колбасников, 1995); ишем