Клинико-функциональная характеристика органа зрения у больных хронической почечной недостаточностью

Малишевская, Татьяна Николаевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональная характеристика органа зрения у больных хронической почечной недостаточностью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Малишевская, Татьяна Николаевна Челябинск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональная характеристика органа зрения у больных хронической почечной недостаточностью

МАЛИШЕВСКАЯ Татьяна Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 2004

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Коновалова Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Гапон Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Жаров Виктор Владимирович

Ведущая организация:

Всероссийский центр глазной и пластической хирургии (г. Уфа)

Защита состоится « ^ 2004 г. в^ часов на заседании

диссертационного совета К 208.019.01 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор

А. И. Кузин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) возникает при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется полисиндромным комплексом, отражающим участие в этом процессе всех органов и систем организма. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 50-200 случаев на 1 млн. взрослого населения и увеличивается с возрастом. По данным European Renal Association Registry (1998), становится очевидным нарастание частоты ХПН и терминальной почечной недостаточности в последнее время, особенно в высоко развитых странах. ХПН рассматривается ведущими нефрологами как мультисистемное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается в том числе и орган зрения (Борисов И. А., 1999; Теплинская Л. Е., 2000; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001; Malvinder S Parmar, 2002). Развитие трансплантологии и экстракорпоральных методов очищения крови позволяют не только продлить жизнь больного, но и достичь его социальной реабилитации, а качество жизни нефрологических больных в процессе появления и прогрессирования почечной недостаточности во многом определяется сохранностью зрительных функций (Бабарыкина Е. В., Васильева И. А. с соавт., 2003; Чеснокова Ю. Л., 2003). По результатам масштабного исследования качества жизни лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF36 и последующим сопоставлением результатов с показателями качества жизни лиц с нарушениями других органов и систем, оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечнососудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни (Либман Е. С, 1994,1997, 2000). Поэтому орган зрения у нефрологических больных с ХПН нуждается в комплексном исследовании с использованием новейших технологий.

Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001). Накопленные в литературе данные убедительно подтверждают наличие структурных изменений органа зрения разной степени выраженности у нефрологических больных с ХПН (Жабоедов Г. Д., 1993; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001; Ва^ С. С, 1980; Shun-Shin G. А., 1990; Klassen-Broekena N., Van Bijstereld 0. P., 1992; Stoumbos V. D., Klein M. L, 1992; Yee Fong Choong , 1998; Wong S., Zakov Z. N., 1999; Mingvela l.f Andoneqvi J., 2000; Patel D. V. et al., 2002). Однако большинство авторов исследовали в основном структурные изменения органа зрения у больных с терминальной стадией ХПН. Представляет несомненный интерес изучение изменений органа зрения у нефрологи-ческих больных с дотерминальной стадией ХПН, когда на первый план выходят функциональные нарушения зрительного анализатора, предшествующие клиническим. Оценка функционального состояния органа зрения у нефрологических больных на разных стадиях ХПН, изучение динамики изменений биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва, а также состояние регионарной и магистральной гемодинамики по мере прогрессирования стадии ХПН, может позволить выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у нефрологических больных с ХПН, проследить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.

В многочисленных исследованиях было установлено положительное влияние препарата Стрикс как корректора метаболических нарушений в сетчатке и зрительном нерве и улучшения микроциркуляции в сосудистой системе сетчатки и увеального тракта (Нероев В. В., Еричев В. П., 2000; Мазунин И. Ю., 2001; Страхов В. В., 2001; Миленькая Т. М., 2002). В результате проведенных исследований выявлены следующие положительные механизмы действия Стрикс: усиление регенерации родопсина, уменьшение риска тромбоза сосудов, за счет снижения антоцианозидами способности тромбоцитов к агрегации и прилипанию к эндотелию сосудов, ингибирование перекисного окисления липидов, укрепление коллагеново-го матрикса соединительной ткани, стабилизация клеточных мембран. Не исключено, что биологическая активная добавка Стрикс может оказать позитивное влияние на функциональное состояние зрительного анализатора у нефрологических больных с ХПН и тем самым продлить сохранность зрительных функций и улучшить качество жизни у этой категории больных.

Таким образом, объединение усилий офтальмологов и нефрологов позволит детализировать сложные проявления уремической офтальмопа-тии и наметить оптимальные пути решения данной проблемы.

Цель работы:

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на основе комплексного клинико-функционального офтальмологического исследования.

Задачи:

1. Изучить структурные изменения органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.

2. Оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.

3. Провести мониторинг внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной стадией ХПН.

4. Изучить состояние магистральной и регионарной гемодинамики органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.

5. Разработать способ определения стадии ХПН с использованием электрофизиологических (амплитуды волны «Ь> ОЭРГ) и гемодинамичес-ких (КОС ГА) параметров органа зрения.

6. Изучить возможность использования БАД Стрикс у нефрологических больных на разных стадиях ХПН с позиции влияния на биоэлектрическую активность сетчатки.

Новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка структурных и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.

Впервые исследовалась биоэлектрическая активность сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с ХПН, а также изучалась динамика электро-физиологических показателей, характеризующих состояние биоэлектрической активности различных функциональных каналов колбочковой и палочковой систем сетчатки, при прогрессировании ХПН.

Проведен мониторинг ВГД у больных с терминальной ХПН во время сеанса гемодиализа и выявлены корреляционные связи между ВГД и кальций-фосфорным произведением сыворотки. Установлено, что кальций-фосфорное произведение может служить независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа.

параметров ВСА и ГА у нефрологических больных с клиническими проявлениями ХПН. Определяли каротидно-офтальмическое соотношение ГА (КОС ГА), выявили достоверную взаимосвязь между КОС ГА и стадией ХПН.

Нами предложено симптомокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с ХПН обозначать как уремическая офтальмопатия.

С целью повышения эффективности и объективизации результатов клинической оценки признаков ХПН для нефрологических больных нами предложен способ определения стадии ХПН, базирующийся на диагностических критериях функционального состояния органа зрения — КОС ГА и амплитуде волны «Ь» ОЭРГ.

Впервые исследована динамика биоэлектрических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на фоне лечения БАД Стрикс.

Практическая значимость работы

Определена клиническая значимость офтальмологического обследования нефрологических больных с ХПН. Результаты работы позволяют оптимизировать ведение нефрологических больных с ХПН: контроль за зрительными функциями способствует повышению качества жизни и социальной реабилитации данной категории больных. Показана целесообразность оценки функционального состояния зрительного анализатора, позволяющая выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у нефрологических больных с ХПН, следить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.

Предложен способ диагностики ХПН по результатам офтальмологического обследования с использованием формулы:

Кхпн (у. е.) = 6,33 - 0,01 х АВБ - 3,20 х КОС, где Кхпн — коэффициент почечной недостаточности; АВБ — амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы в мкВ; КОС — каротидно-офталь-мическое соотношение глазничной артерии. При этом диагностируют признаки ХПН при величине Кхпн = 2,0 — 2,5 у. е. для нефрологических больных с ХПН 1 стадии; при Кхпн = 2,6 — 2,9 у. е. для больных с ХПН 2 стадии; при Кхпн = 3,0 — 3,3 у. е. для больных с ХПН 3 стадии; при Кхпн >3,4 у. е. для больных с ХПН 4 стадии и при Кхпн< 1,9 у. е. для нефрологических больных без ХПН.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать включение БАД Стрикс в комплексную терапию нефрологических больных на разных стадиях ХПН.

Положения диссертации, выносимые на защиту:.

1. По мере прогрессирования ХПН у нефрологических больных нарастают структурные и функциональные изменения органа зрения.

2. С утяжелением стадии ХПН ухудшается магистральная и регионарная гемодинамика органа зрения.

3. Каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии и амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы могут служить дополнительными критериями оценки степени тяжести почечной недостаточности у нефрологических больных.

4. Стрикс в составе комплексной терапии у нефрологических больных с дотерминальной и терминальной ХПН улучшает биоэлектрическую активность внутренних и наружных слоев сетчатки.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы были представлены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ (Томск, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии ТГМА (Тюмень, 2003), Всероссийском конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 60летию Тюменской области «Избранные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2004), I научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004).

Апробация диссертации состоялась 23 января 2004 года на заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля в ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.

Результаты работы используются в практической работе для комплексного офтальмологического обследования нефрологических больных в Тюменском областном нефрологическом центре и Тюменском областном центре гемодиализа при Областной клинической больнице. Материалы диссертации внедрены в клиническую работу Тюменского Областного офтальмологического диспансера. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и на- 7 -

учно-исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них две в центральной печати, подана заявка на изобретение, разработано 2 методических рекомендации для врачей-офтальмологов, врачей-нефрологов и терапевтов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 стр. машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 200 источников, из них 104 отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящей работе проведено комплексное клинико-функциональ-ное исследование органа зрения у 104 нефрологических больных на разных стадиях ХПН на базе Тюменского Областного офтальмологического диспансера (рис. 1). В качестве контрольной группы обследованы 13 не-фрологических без ХПН и заболеваний органа зрения. Все больные были предварительно отобраны и обследованы по специальной программе в неф-рологическом центре и на базе отделения гемодиализа Тюменской Областной клинической больницы.

Среди наблюдаемых нами нефрологических больных у 9 была ХПН-1, у 12-ХПН-2, у 11 - ХПН-3 и у 59 - ХПН-4. Таким образом, у 32 (30,8%) больных диагностирована дотерминальная стадия ХПН и у 59 (56,7%) — терминальная ХПН (ХПН-4 форма 2А по Н. А. Лопаткину). Средний возраст обследованных больных с дотерминальной и терминальной ХПН составил по 39 лет. Среди обследованных было 52 мужчины и 52 женщины.

У 58,9% больных причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, смешанная форма; у 23,5% — хронический пиелонефрит и у 16,5% — поликистоз почек, что соответствует литературным данным по этиологии ХПН. Критериями исключения из группы исследования были: наличие у больного сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, онкопатология, туберкулез, наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаз, наследственных дегенеративных заболеваний глаз, наличие в анамнезе оперативных вмешательств и повреждений органа зрения.

Рис. 1. Дизайн исследования

С целью улучшения зрительных функций у нефрологических больных с ХПН мы использовали в дополнение к комплексной стандартизированной терапии биологическую активную добавку Стрикс. В исследование было включено 32 больных (64 глаза) с уремической офтальмопатией на фоне хронической почечной недостаточности дотерминальной и терминальной стадий (п=12 и п=20 соответственно). Все больные с помощью таблицы случайных чисел (Сепетлиев Д., 1968) были рандомизированы на 2 группы:

1 группа — 16 больных с дотерминальной и терминальной стадиями ХПН (п=6 и п=10 соответственно), которые в течение 8 недель получали «традиционную» терапию в зависимости от стадии ХПН (для больных с терминальной стадией ХПН — бикарбонатный, низкопоточный гемодиализ, 12 часов в неделю) в комбинации со Стрикс.

2 группа — 16 больных с дотерминальной и терминальной ХПН (п=6 и п=10 соответственно), которые в течение 8 недель получали только «традиционную» терапию в зависимости от стадии ХПН.

Эффективность лечения БАД Стрикс оценивалась через 8 недель комплексной терапии по динамике жалоб, данных клинического и электрофизиологического исследований.

Всем больным с ХПН разных стадий проводили комплекс методов исследования органа зрения и зрительных функций:

/. Общеклинические методы исследования органа зрения

1. Исследование остроты зрения — визометрия

2. Кинетическая периметрия

3. Бесконтактная тонометрия

4. Тонометрия с мониторингом внутриглазного давления у больных с терминальной ХПН во время гемодиализа

5. Биомикроскопия

6. Обратная и прямая офтальмоскопия

//. Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва.

Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва проводились в отделении функциональной диагностики на базе Тюменского Областного офтальмологического диспансера и включали:

1. Исследование биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки— электрофосфен.

2. Исследование биоэлектрической активности наружных слоев сетчатки — регистрация общей электроретинограммы.

3. Исследование времени сенсомоторной реакции (ВСР) и выявление дефектов в центральном и парацентральном (до 21°) полях зрения — цветовая кампиметрия.

4. Исследование световой чувствительности зрительного анализатора — проведение автоматической статической периметрии (периферического порогового теста КП-60-4).

5. Исследование темновой адаптации.

///. Ультразвуковая допплерография внутренней сонной и глазничной артерий у нефрологических больных.

Ультразвуковая допплерография экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) и глазничной артерии (ГА) проводилась на базе отделения функциональной диагностики Тюменского Областного офтальмологического диспансера с использованием ультразвукового прибора logidop-4 с частотой датчика 2 Мгц в импульсно-волновом режиме по общепринятой методике.

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился на компьютере Pentium IV — 1400 MHz с использованием статистической программы STATISTICA v. 5.11. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «MS Excel 2000».

Данные описательной статистики протяженных переменных представлены как M ± SD (среднее ± стандартное отклонение). Для оценки статистической значимости различий между группами использовали t-критерий Стьюдента-Фишера. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Для определения взаимосвязи явлений применялся корреляционный анализ по Спир-мену с вычислением коэффициента корреляции (г). Для построения математической модели ХПН проводился регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного комплексного исследования офтальмологического статуса нефрологических больных на разных стадиях ХПН обнаружено, что офтальмологическая патология разной степени выраженности имела место у 100% больных с ХПН. Необходимо подчеркнуть, что по нашим данным при ХПН страдают все отделы глаза.

Нами выявлено, что острота зрения у нефрологических больных достоверно снижается и хуже поддается коррекции по мере нарастания тяже-

сти ХПН (рис. 2), что связано с нарушением прозрачности оптических сред глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и необратимыми изменениями на глазном дне (транссудаты, дистрофии, атрофия зрительных нервов).

Рис. 2. Острота зрения у больных с различными стадиями ХПН

По данным бесконтактной тонометрии признаков повышения внутриглазного давления нами не выявлено. Более того, при прогрессировании ХПН внутриглазное давление статистически достоверно снижается.

Для исследования динамики внутриглазного давления (ВГД) во время сеанса гемодиализа, нами проведен мониторинг ВГД нефрологическим больным (56 глаз) с терминальной стадией ХПН, получавших программный гемодиализ 3 раза в неделю по 4 часа. Мониторинг ВГД осуществлялся первые 30 минут от начала сеанса и за 30 минут до окончания сеанса. По результатам мониторинга все больные были разделены на 4 группы (рис. 3).

Наиболее заслуживающей внимания, с нашей точки зрения, является 1 группа больных, у которых ВГД во время сеанса гемодиализа повышалось выше нормы (более 26 мм рт. ст.). Причем, повышение ВГД в начале сеанса гемодиализа было бессимптомным. Повышение ВГД в конце гемодиализа сопровождалось появлением субъективных расстройств в виде затуманивания зрения, боли в глазах, чувства давления, и, по-видимому, связано с возникновением осмотического градиента между тканью и сывороткой, гиперосмолярностью внутриглазной жидкости и нарушением ее гидродинамики. Полученные данные согласуются с данными литературы.

Корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между ВГД в начале гемодиализа, изменением ВГД во время гемодиализа и кальций-фосфорным произведением сыворотки (г=0,259; р<0,05 и г=0,333; р<0,05

соответственно). Следовательно, кальций-фосфорное произведение служит независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа, т. е. по данному показателю можно предугадывать, как будет меняться ВГД у диализных больных при проведении сеанса гемодиализа. С клинической точки зрения это представляется важным, поскольку среди всех гемодиа-лизных больных можно стратифицировать группу риска в отношении повышения ВГД в конце гемодиализа.

7,14%

25%

□ 1 гр ботьных, у которых ВГД во время сеанса гемодиализа повышалось выше нормы (> 26 мм рт ст)

В 2 гр ботьных, у которых ВГД во время сеанса гемодиализа повышалось, но не выходило за рамки диапозона нормального давления

□ 3 гр больных, у которых ВГД во время сеанса ГД снижалось, но не выходило за рамки диапозона нормального давления

□ 4 гр - ВГД не менялось во время ГД

Рис. 3. Динамика ВГД у больных с терминальной ХПН во время сеанса гемодиализа

Характерными изменениями конъюнктивы у нефрологических больных с ХПН, выявляемых при биомикроскопии, были: ишемическая ангио-патия лимба (80%), конъюктивальная эритема (30%), конъюнктивальное «депо» кальция (50%), ксероз конъюнктивы встречался редко (2,7%).

При биомикроскопии у больных с ХПН выявлены следующие изменения роговицы: наиболее часто дистрофия роговиц в виде полулуний (45%), перилимбальная дистрофия (30%),значительно реже - лентовидная дегенерация Вогта (10%). Изменения переднего отрезка глаза (конъюнктивы и роговицы) у больных ХПН носят дегенеративный характер и связаны, по-видимому, с нарушением кальций-фосфорного обмена и избыточным синтезом паратгормона. Данные нарушения возникают при снижении клу-бочковой фильтрации до 20 мл/мин и ниже и при кальций-фосфорном произведении выше 60.

Наиболее выраженные изменения переднего отдела глаза выявлены нами у больных с терминальной стадией ХПН, что вполне логично, т. к.

для этой стадии характерны глубокие нарушения кальций-фосфорного обмена.

У больных с терминальной стадией ХПН выраженность роговичной и лим-бальной кальцификации нарастает с увеличением стажа гемодиализа (рис. 4).

Рис. 4. Выраженность роговичной и лимбальной кальцификации у больных с терминальной ХПН в зависимости от стажа гемодиализа

При ХПН наиболее часто встречались помутнения задней капсулы хрусталика (40%) и в задних субкапсулярных слоях (30%), реже мы наблюдали ядерные катаракты (4%). Необходимо отметить, что эти изменения были билатеральными. По данным литературы катаракты у больных с ХПН носят дегенеративный характер, возникают вследствие гипокальциемии и протекают аналогично катаракте «Титанике».

Патология глазного дна у больных с ХПН проявляется в виде сосудистых изменений, которые выявлены у 100% больных. У 60% больных с дотерминальной стадией почечной недостаточности изменения на глазном дне протекали по типу гипертонической ангиопатии с выраженными явлениями ангиоспазма, у больных с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе, изменения на глазном дне были в виде анги-осклеротических изменений, реже ангиоретинопатии и атрофии диска зрительного нерва.

Для сравнительной оценки дефектов поля зрения, изменений переднего отрезка глаза, выявляемых при биомикроскопии, а также изменений на глазном дне у нефрологических больных с разными стадиями ХПН применялась бальная система. Как показали проведенные исследования, у больных с ХПН по мере утяжеления стадии почечной недостаточности становятся более выраженными изменения полей зрения — тенденция к периферическому сужению, выраженность роговичной и лимбальной кальцификации, помутнение хрусталика за счет нарушения кальций-фосфорного обмена; на глазном дне у обследованных больных преобладали склеротические изменения сосудов глазного дна.

Таким образом, полученные нами данные убедительно показали, что у больных ХПН имеются нарушения всех отделов органа зрения. При этом тяжесть ХПН определяет степень выраженности офтальмопатологии.

Помимо изучения структурных изменений органа зрения при ХПН, нами проведена оценка функционального состояния зрительного анализатора.

При исследовании биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки выявлены умеренные изменения у 60% больных с ХПН, у 8% больных (ХПН-3 и ХПН-4) — выраженные изменения.

При исследовании биоэлектрической активности наружных слоев сетчатки у 62,5% больных регистрировалась субнормальная ОЭРГ с умеренным снижением амплитуды волны «Ь> и удлинением латентности, что свидетельствует о нарушении нейрональной активности сетчатки, связанной, по-видимому, с метаболическими изменениями в наружных и внутренних плексиформных слоях. У 11,5% больных регистрировалась «плюс» негативная ОЭРГ, что объясняется, на наш взгляд, глубокими нарушениями метаболизма витамина А.

При анализе электрофизиологических показателей у нефрологичес-ких больных с разными стадиями ХПН оказалось, что у нефрологических больных без ХПН биоэлектрическая активность внутренних и наружных слоев сетчатки в пределах физиологической нормы, у больных с ХПН-1, ХПН-2 — умеренные изменения, у больных с ХПН-3 — выраженные изменения преимущественно в наружных слоях и у больных с ХПН-4 — глубокие необратимые изменения.

Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между амплитудой и латентностью волны «Ь> и стадией ХПН (г = —0,423; р<0,01 и г = 0,237; р<0,05 соответственно). Полученная взаимосвязь представляется логичной, поскольку нейроглия, участвующая в генерации волны «Ы>, является первичной мишенью при действии трофических и токсических факторов на сетчатку. При прогрессировании ХПН нарастают биохимические, метаболические и гипоксические процессы в сетчатке, что и находит свое отражение в снижении амплитуды волны «Ь> и удлинении латентности волны «Ь> у данной категории больных.

При ХПН нами выявлено значительное нарушение темновой адаптации. У 12% больных темновая адаптация была в пределах нормы, преимущественно у больных с заболеваниями почек без ХПН. У 25% больных темновая адаптация было умеренно снижена, а у 63% больных выявлено значительное снижение темновой адаптации. Причем у больных с дотерминальной ХПН время темновой адаптации увеличено в 4 раза по сравнению с нормой, у больных с терминальной ХПН — в 10 раз и более. Изменение темновой адаптации при ХПН связано, по-видимому, с нарушением нейро-медиаторной передачи

на разных уровнях сетчатки вследствие метаболических и гипоксических изменений при нарушении клубочковой фильтрации.

При цветовой кампиметрии у больных с ХПН выявлено увеличение ВСР, множественные относительные и абсолютные скотомы в парацент-ральных отделах поля зрения. С утяжелением стадии ХПН количество дефектов и глубина поражения достоверно увеличивались.

В результате проведения периферического порогового теста КП-60-4 у 100% больных с ХПН обнаружено снижение световой чувствительности. При этом наиболее выраженные изменения поля зрения наблюдались у больных с терминальной стадией ХПН. У этой категории больных преобладали множественные абсолютные скотомы в парацентральных секторах поля зрения (до 21°) и абсолютные дефекты более, чем в двух секторах поля зрения (до 60°). При этом, у части больных с терминальной стадией ХПН изменения на обоих глазах были симметричными, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс не только сетчатки и зрительного нерва, но и всего зрительного анализатора в целом.

Результаты проведенных нами исследований позволяют сделать вывод, что фосфен, ОЭРГ, цветовая кампиметрия и компьютерная периметрия являются чувствительными методами оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у больных с ХПН, позволяющие определить самые незначительные нарушения, которые предшествуют клиническим проявлениям изменений сетчатки и зрительного нерва при ХПН.

В результате ультразвуковой допплерографии экстракраниального сегмента ВСА и ГА установлено, что скорость кровотока в этих сосудах у нефрологических больных с ХПН значительно снижена. Причем с утяжелением стадии ХПН гемодинамические показатели кровотока ухудшаются. Наиболее значительные изменения кровотока в ГА обнаружены у больных с терминальной стадией ХПН.

Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между клиническими проявлениями на глазном дне и снижением скоростных характеристик кровотока в ГА, что объясняется тем, что по мере прогрессирования ХПН функциональные изменения артерий переходят в склеротические, в результате чего прогрессивно изменяются и показатели систолической фазы, максимально снижаясь в стадии ретинопатии и при атрофии зрительного нерва.

Для изучения взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и ГА определяли каротидно-офтальмическое соотношение (КОС ГА) — соотношение индекса резистентности кровотока ВСА (Я1 ВСА) к индексу резис-

тентности кровотока в ГА ^ ГА). Нами выявлено, что по мере нарастания тяжести ХПН КОС ГА достоверно снижается (рис. 5).

Рис. 5. Каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии у больных на разных стадиях ХПН

Снижение КОС ГА, по нашим данным, происходило в результате снижения Ri BCA и повышения Ri ГА. Из этого следует, что у больных с ХПН преимущественно страдает регионарная гемодинамика и в меньшей мере магистральная гемодинамика. Корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между КОС ГА и стадией ХПН (г=0,490; р<0,01). Таким образом, КОС ГА отражает тяжесть уремического синдрома и может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке стадии ХПН.

У нефрологических больных на разных стадиях ХПН имеется достоверная корреляционная взаимосвязь между КОС ГА и изменениями на глазном дне, между КОС ГА и содержанием гемоглобина в сыворотке. Полученная взаимосвязь гемодинамических параметров и гемоглобина сыворотки представляется нам вполне логичной и закономерно прослеживается при анемическом синдроме различного генеза за счет изменения вязкости крови.

С целью повышения эффективности и объективизации результатов клинической оценки признаков ХПН для нефрологических больных нами предложен способ диагностики стадии хронической почечной недостаточности у нефрологических больных, включающий электрофизиологическое исследование биоэлектрической активности наружных слоев сетчатки (амплитуда волны «b») и измерение каротидно-офтальмического соотношения глазничной артерии (КОС ГА). После чего определяют коэффициент стадии хронической почечной недостаточности по формуле:

КцПН (у. е.) = 6,33 - 0,01 х АВБ - 3,20 х КОС, где АВБ — амплитуда волны «b» общей электроретинограммы в мкВ;

КОС — каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии.

При этом признаки ХПН диагностируют при величине К^ = 2,0 — 2,5 у. е. для нефрологических больных с ХПН-1 стадии; при Кхпн = 2,6 — 2,9 у. е.

для больных с ХПН-2 стадии; при Кхпн = 3,0 — 3,3 у. е. для больных с ХПН-3 стадии; при Кхпн>3,4 у. е. для больных с ХПН-4 стадии и при КХПН<1Г9 у. е. для нефрологических больных без ХПН. Подана заявка на изобретение № 2004101576/14(001497) от 19.01.2004 г.

Выявив у нефрологических больных с ХПН в результате комплексного клинико-функционального исследования характерные структурные и функциональные изменения органа зрения, подтвердив их количественно с помощью показателей биоэлектрической активности сетчатки и гемодина-мических параметров кровотока магистральных и регионарных сосудов, мы констатировали наличие у больных с ХПН своеобразной офтальмопа-тологии, которую можно обозначить как уремическая офтальмопатия. В зависимости от выраженности клинических и функциональных изменений органа зрения можно говорить об уремической офтальмопатии разных стадий: начальной, умеренной, выраженной.

По результатам нашего исследования уремическая офтальмопатия разных стадий была у всех нефрологических больных с ХПН (рис. 6). У больных с дотерминальной стадией ХПН мы выявляли в основном уремическую офтальмопатию начальной стадии, у больных с терминальной стадией ХПН наиболее часто встречалась уремическая офтальмопатия умеренной стадии, реже выраженной, что отражает прогрессирование патологии органа зрения у нефрологических больных по мере нарастания тяжести почечной недостаточности.

Рис. 6. Уремическая офтальмопатия у нефрологических больных с ХПН

Перспективным, с нашей точки зрения, представляется использование препарата Стрикс у нефрологических больных с уремической офтальмо-патией на фоне хронической почечной недостаточности, особенно в терминальной стадии, когда назначение многих лекарственных препаратов противопоказано из-за отсутствия выделительной функции почек.

120 100

80 -60 -40 -20 -0 4-

ХПН-1 ХПН-2 ХПН-3 ХПН-4

□ Начальная А Умеренная □Выраженная

Таблица 1

Динамика электрофизиологических показателей у больных с дотерминальной и терминальной стадиями ХПН на фоне лечения Стрикс

Анализируемый показатель 1 визит Стрикс 8 недель Р,.з Р»

Дотерми- нальная ХПН Терминальная ХПН Дотерми- нальная ХПН Терминальная ХПН

1 2 3 4

Время темновой адаптации (сек) 135,92±6,94 52,86±5,30 274,83±11,99 93,54±3,21 <0,001 <0,001

ПЭЧ (мкА) 93,40±8,93 108,90±7,98 65,38±4,34 92,56±4,38 <0,01 <0,01

Электролабильность (Гц) 34,80±3,12 30,70±2,37 35,01±2,34 32,22±1,50 Н. д. Н. д.

ОЭРГ амплитуда волны «а» (мкВ) 37,21±2,18 34,08±2,37 42,79±1,33 40,90±3,17 <0,01 <0,05

ОЭРГ амплитуда волны «Ь» (мкВ) 154,47±12,31 125,13±5,76 208,53±6,24 150,16±5,15 <0,01 <0,05

Латентность волны «а» (мсек) 30,45±1,34 31,64±0,29 25,71±0,51 28,48±0,78 <0,05 <0,05

Латентность волны «Ь» (мсек) 64,98±2,54 66,77±1,42 55,23±0,78 56,75±1,40 <0,01 <0,05

Время сенсомоторной реакции (сек) 0,61 ±0,03 0,83±0,02 0,43±0,01 0,66±0,05 <0,05 <0,05

Светочувствительность в фовеальной области (Дб) 32,01±1,71 29,75±0,37 38,41±2,40 34,21±1,28 <0,01 <0,05

Включение Стрикс в комплексную терапию больных с ХПН через 8 недель сопровождалось субъективным улучшением. Так, у больных с дотер-минальной стадией ХПН отмечалось улучшение зрения, у большинства больных исчезли жалобы на затуманивание зрения, мелькание мушек перед глазами, вспышки света перед глазами, к концу 8 недели приема препарата субъективно улучшилось сумеречное зрение. У больных с терминальной стадией ХПН на фоне лечения Стрикс отмечалась тенденция к улучшению зрения, уменьшилась частота жалоб на затуманивание зрения, мелькание мушек перед глазами, вспышки света перед глазами, к концу 8 недели приема препарата уменьшились жалобы на нарушения сумеречного зрения.

Параллельно наблюдалась положительная динамика элекрофизиоло-гических показателей в виде сокращения времени темновой адаптации, достоверного снижения ПЭЧ, повышения амплитуды волн «а» и «Ь> ОЭРГ, снижения латентности волн «а» и «Ь> ОЭРГ, улучшении психофизиологических показателей - снижение ВСР и повышение светочувствительности у больных как с дотерминальной, так и терминальной ХПН (табл. 1).

При цветовой кампиметрии и периферическом пороговом тесте КП-60-4 у больных с ХПН на фоне лечения Стрикс обнаружено уменьшение количества и сокращение площади относительных и абсолютных скотом. Полученные данные свидетельствуют об улучшении биоэлектрической активности сетчатки у больных с дотерминальной и терминальной ХПН на фоне приема БАД Стрикс.

ВЫВОДЫ

1. У нефрологических больных с ХПН выявлены структурные и функциональные изменения органа зрения, которые прогрессируют по мере нарастания тяжести почечной недостаточности. Симптомокомплекс характерных структурных и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с ХПН представляет собой уремическую офтальмопатию, которую предлагается подразделять на 3 стадии — начальную, умеренную и выраженную.

2. При ХПН страдают все отделы глаза: дегенеративные изменения переднего и среднего отделов глаза (конъюнктивиты, дистрофия роговиц, катаракты), изменения на глазном дне в виде ангиосклероза, реже атрофии зрительных нервов; а также имеет место нарушение зрительных функций (снижение остроты зрения, периферическое сужение полей зрения, появление в поле зрения относительных и абсолютных скотом).

3. У больных с ХПН имеются выраженные функциональные изменения палочкового и колбочкового аппарата сетчатки: повышение порога электрочувствительности, снижение электролабильности, уменьшение ам-

плитуды и удлинение латентности волн «а» и «Ь» ОЭРГ, значительное нарушение темновой адаптации, увеличение времени сенсомоторной реакции и снижение светочувствительности.

4. У больных с терминальной ХПН мониторинг ВГД во время сеанса гемодиализа выявил значительные колебания ВГД в начале и конце сеанса, при этом кальций-фосфорное произведение может служить независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа.

5. Снижение скоростных характеристик кровотока в экстракраниальном сегменте ВСА и ГА позволяет говорить об ухудшении магистральной и регионарной гемодинамики у нефрологических больных с ХПН.

6. Разработан способ определения стадии ХПН у нефрологических больных на основании определения каротидно—офтальмического соотношения глазничной артерии и исследования амплитуды волны «Ь» общей электроретинограммы.

7. Традиционная терапия ХПН в сочетании с метаболическим корректором Стрикс (биологически активная добавка) оказывает позитивное влияние на биоэлектрическую активность сетчатки у больных с дотер-минальной и терминальной ХПН в виде сокращения времени темновой адаптации, снижения ПЭЧ, повышения амплитуды и снижения латент-ности волн «а» и «Ь» ОЭРГ, снижение ВСР и повышения светочувствительности; параллельно уменьшается количество и сокращается площадь относительных и абсолютных скотом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание сложность и многообразие патологии органа зрения при ХПН, рекомендуется в стандарт обследования больных с любой стадией ХПН включать консультацию окулиста и проведение комплекса клинико—функциональных исследований органа зрения. 2. У нефрологических больных с ХПН предложено симптомокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения обозначать как уремическая офтальмопатия, которая подразделяется на начальную, умеренную и выраженную.

3. У больных с терминальной ХПН рекомендуется проводить мониторинг ВГД во время сеанса гемодиализа, при этом заслуживают внимания в первую очередь пациенты с повышенным фосфорно-кальциевым произведением (свыше 60).

4. Предложен способ диагностики ХПН по результатам офтальмологического обследования с использованием формулы:

Кхпн (у. е.) = 6,33-0,01 х АВБ-3,20 х КОС, где Кхпн - коэффициент почечной недостаточности; АВБ — амплитуда волны «Ь» общей

электроретинограммы в мкВ; КОС — каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии. При этом диагностируют признаки ХПН при величине Кхпн = 2,0 — 2,5 у. е. для нефрологических больных сХПН 1 стадии; при Кхпн = 2,6 — 2,9 у. е. для больных с ХПН 2 стадии; при Кхпн = 3,0 — 3,3 у. е. для больных с ХПН 3 стадии; при Кхпн > 3,4 у. е. для больных с ХПН 4 стадии и при Кхпн < 1,9 у. е. для нефрологических больных без ХПН.

5. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение БАД Стрикс в комплексную терапию дотерминальной и терминальной ХПН по схеме: 1 табл. 2 раза в день больным с дотерминальной стадией ХПН, по 2 таб. 2 раза в день больным с терминальной стадией ХПН на протяжении 8 недель курсами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушение центральной гемодинамики и патология мембран нейтро-филов у больных с хронической почечной недостаточностью // Сборник докладов Юбилейной научно — практической конференции. — Томск, 2001. - С. 80-87. (Соавт.: Малишевский М. В., Федорова Э. Э., Жму-ров В. А., Журавлева Е. В., Кузьмина Е. Н., Шабанова Л. В., Солодов-никова Т. Г.).

2. Клинико-инструментальная характеристика патологии органа зрения у больных с ХПН // Актуальные вопросы офтальмологии: сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции. — Тюмень, 2002. — С. 116-117. (Соавт.: Коновалова Н. А.).

3. К вопросу об уремической офтальмопатии у больных с хронической почечной недостаточностью // Сборник научных трудов российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека». — Тюмень, 2003. — С. 73 — 76. (соавт.: Коновалова Н. А.).

4. Изменение органа зрения у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5, № 3. - С. 296-297. (соавт.: Коновалова Н. А., Малишевский М. В., Солодовникова Т. Г., Голоднее Ю. В., Коваль-чук Д. Е.).

5. Офтальмологические аспекты хронической почечной недостаточности//

Нефрология. — 2003. — Т. 7. — С. 214-215. (Соавт.: Коновалова Н. А., Малишевский М. В., Маркевич Т. В., Федорова Э. Э., Солодовникова Т. Г., Шевелева О. Е., Ковальчук Д. Е., Голоднее Ю. В., Заугольнико-ва О. Г., Коваленко И. А.).

6. Динамика показателей ультразвуковой допплерографии у нефрологи-ческих больных на разных стадиях хронической почечной недостаточности // Научный вестник Тюменской медицинской академии. — 2003. — № 2. — С. 45. (Соавт.: Коновалова Н. А., Маринина Л. П.).

7. Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных на разных стадиях хронической почечной недостаточности // Сборник научных трудов российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека». — Тюмень, 2004. С. 23-24. (Соавт.: Коновалова Н. А.,

Малишевский М. В., Ковальчук Д. Е., Голоднее Ю. В., Солодовни-кова Т. Г.).

8. Уремическая офтальмопатия // Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 60-летию Тюменской области г.«Избранные вопросы офтальмологии». — Тюмень, 2004. — С. (Соавт.: Коновалолва Н. А., Малишевский М.В., Голоднее Ю.В.).

9. Опыт использования БАД Стрикс при уремической офтальмопатии // Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 60-летию Тюменской области «Избранные вопросы офтальмологии». — Тюмень, 2004. — С. (Соавт.: Коновалолва Н.А., Коновалова В.А.).

10. Уремическая офтальмопатия (Методические рекомендации для врачей). — Тюмень: Изд. Центр «Академия», 2004. — 8 с. (Соавт.: Коновалова Н. А., Малишевский М. В.).

11. Применение БАД Стрикс в комплексном лечении пациентов с хронической почечной недостаточностью (Методические рекомендации для врачей). — Тюмень: Изд. Центр «Академия», 2004. — 8 с. (Соавт.: Коновалова Н. А., Малишевский М. В.).

12. Способ диагностики стадии ХПН у нефрологических больных // Заявка на изобретение № 2004101576/14(001497) от 19.01.2004 г. (Соавт.: Коновалова Н. А., Малишевский М.' В.).

13. Динамика внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной стадией ХПН //Сборник материалов I научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов». — Тюмень, 2004. — С. 170-172. (Соавт.: Коновалова Н. А., Голоднее Ю. В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВБ — амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы

АСП — автоматическая статическая периметрия

БАД — биологическая активная добавка

ВГД — внутриглазное давление

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВСР — время сенсомоторной реакции

ГА — глазничная артерия

КОС ГА — каротидно — офтальмическое соотношение

глазничной артерии

КП-60-4 — периферический пороговый тест

— коэффициент почечной недостаточности

ОЭРГ — общая электроретинограмма

ПЭЧ — порог электрочувствительности

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦК — цветовая кампиметрия

Ri ВСА — индекс резистентности внутренней сонной артерии

Ri ГА — индекс резистентности глазничной артерии

МАЛИШЕВСКАЯ Татьяна Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.05.2004 г. Тираж 100 экз.

Усл. печ. листов 1,0. Печать ризограф. Отпечатано в издательском центре «АКАДЕМИЯ» Лицензия ИД № 05351 от 10.07.2001 г. г. Тюмень, ул. Одесская, 54, офис. 321.

* 12 О 5 7

Оглавление диссертации Малишевская, Татьяна Николаевна :: 2004 :: Челябинск

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Офтальмологические аспекты хронической почечной недостаточности.

1.2. Функциональные изменения биоэлектрической активности сетчатки как диагностический и прогностический критерий в клинике глазных болезней.

1.3. Показатели регионарной и внутриглазной гемодинамики как критерии диагностики и прогнозирования течения патологического процесса в офтальмологической практике.

1.4. Клиническая эффективность препарата Стрикс при заболеваниях органа зрения.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент обследованных больных.

2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Основные методы исследования органа зрения и зрительных функций.

2.3.2. Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва.

2.3.3. Ультразвуковая допплерография внутренней сонной и глазничной артерий у нефрологических больных.

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-функциональное состояние органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.

3.1.1. Офтальмологический статус у нефрологических больных на разных стадиях ХПН.

3.1.2. Электрофизиологические показатели функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у больных на разных стадиях ХПН.

3.2. Динамика внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной стадией ХПН.

3.3. Состояние гемодинамики внутренней сонной и глазничной артерий у нефрологических больных на разных стадиях ХПН

3.4. Способ определения стадии ХПН у нефрологических больных по данным офтальмологического обследования.

3.5. Уремическая офтальмопатия.

3.6. Динамика функциональных показателей биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на фоне лечения Стрикс.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Малишевская, Татьяна Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы

Зрительные расстройства являются основным фактором, определяющим качество жизни больных с различной соматической патологией. Хроническая почечная недостаточность рассматривается ведущими клиницистами как мультисистемное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается в том числе и орган зрения. (Борисов И.А., 1999; Теплинская JI.E., 2000; Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Malvinder S Parmar, 2002). Развитие трансплантологии и экстракорпоральных методов очищения крови позволяют не только продлить жизнь больного, но и достичь его социальной реабилитации, а качество жизни нефрологических больных в процессе появления и прогрессиро-вания почечной недостаточности во многом определяется сохранностью зрительных функций. (Бабарыкина Е.В. с соавт., 2003; Чеснокова Ю.Л., 2003). Поэтому орган зрения у нефрологических больных с ХПН нуждается в комплексном исследовании с использованием новейших технологий. По результатам масштабного исследования качества жизни лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF36 и последующим сопоставлением результатов с показателями качества жизни лиц с нарушениями других органов и систем, оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни. (Либман Е.С., 1994, 1997, 2000). Поэтому орган зрения у нефрологических больных с ХПН нуждается в комплексном исследовании с использованием новейших технологий.

Оценивать состояние органа зрения, сохранность зрительных функций особенно важно с точки зрения современного подхода к лечению ХПН, предусматривающего не только компенсацию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, изменений фосфорно-кальциевого обмена и нормализацию артериального давления, но и воздействие на структурные и функциональные изменения органов-мишеней, в частности, органа зрения (Жабоедов Г.Д.,1993; Борисов И.А., 1999; Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001). Накопленные в литературе данные убедительно подтверждают наличие структурных изменений органа зрения разной степени выраженности у нефроло-гических больных с ХПН (Жабоедов Г.Д., 1993; Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Barr С.С., 1980; Shun-Shin G.A., 1990; Klassen-Broekena N., Van Bijstereld O.P., 1992; Stoumbos V. D., Klein M.L., 1992; Yee Fong Choong , 1998; Wong S., Zakov Z.N., 1999; Mingvela I., Andoneqvi J., 2000; Patel D.V. et al., 2002). Однако большинство авторов исследовали в основном структурные изменения органа зрения у больных с терминальной стадией ХПН. Представляет несомненный интерес изучение изменений органа зрения у нефрологических больных с дотерминальной стадией ХПН, когда на первый план выходят функциональные нарушения зрительного анализатора, предшествующие структурным. Оценка функционального состояния органа зрения у нефрологических больных на разных стадиях ХПН, изучение динамики изменений биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва, а также состояние регионарной и магистральной гемодинамики по мере прогрессирования стадии ХПН, может позволить выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у нефрологических больных с ХПН, проследить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.

В.П.,2000; Мазунин И.Ю., 2001; Страхов В.В., 2001; Миленькая Т.М., 2002). В результате проведенных исследований выявлены следующие положительные механизмы действия Стрикс: усиление регенерации родопсина, уменьшение риска тромбоза сосудов, за счет снижения анто-цианозидами способности тромбоцитов к агрегации и прилипанию к эндотелию сосудов, ингибирование перекисного окисления липидов, укрепление коллагенового матрикса соединительной ткани, стабилизация клеточных мембран. Не исключено, что биологическая активная добавка Стрикс может оказать позитивное влияние на функциональное состояние зрительного анализатора у нефрологических больных с ХПН и тем самым продлить сохранность зрительных функций и улучшить качество жизни у этой категории больных.

Таким образом, для офтальмологов необходимо детализировать сложные проявления офтальмопатии при почечной недостаточности и наметить оптимальные пути решения данной проблемы.

Цель работы:

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на основе комплексного клинико - функционального офтальмологического исследования.

Задачи работы

1. Изучить структурные изменения органа зрения в зависимости от тяжести ХПН.

2. Оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва у больных с разными стадиями ХПН.

3. Провести мониторинг внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной ХПН.

-84. Изучить состояние магистральной и регионарной гемодинамики органа зрения у больных с разными стадиями ХПН.

5. Оценить возможность использования электрофизиологических (амплитуды волны «Ь» ОЭРГ) и гемодинамических (КОС ГА) параметров органа зрения в качестве дополнительных маркеров тяжести состояния больных ХПН.

6. Изучить возможность использования БАД «Стрикс» при офталь-мопатии на фоне ХПН с позиции влияния на биоэлектрическую активность сетчатки.

Научная новизна

Впервые у нефрологических больных с разными стадиями ХПН исследовалось состояние магистральной и регионарной гемодинамики и изучалось изменение скоростных характеристик и гемодинамических индексов в зависимости от стадии ХПН. Впервые изучали взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и ГА у нефрологических больных с клиническими проявлениями ХПН. Определяли каротидно-офтальмическое соотношение ГА (КОС ГА), выявили достоверную взаимосвязь между КОС ГА и стадией ХПН.

Предложено симптомокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения у больных ХПН обозначать как уремическая офтальмопатия.

Диагностические критерии функционального состояния органа зрения - КОС ГА и амплитуду волны «Ь» общей электроретинограммы (ОЭРГ) предложено использовать в качестве дополнительных маркеров тяжести состояния больных ХПН.

Впервые исследована динамика биоэлектрических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у нефрологи-ческих больных с разными стадиями ХПН на фоне лечения БАД Стрикс.

Практическая значимость работы

Определена клиническая значимость офтальмологического обследования нефрологических больных с ХПН. Результаты работы позволяют оптимизировать ведение больных ХПН: контроль за зрительными функциями способствует повышению качества жизни и социальной реабилитации данной категории больных. Показана целесообразность оценки функционального состояния органа, позволяющая выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у больных ХПН, следить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.

Показана целесообразность использования в работе врача-офтальмолога показателей биоэлектрической активности сетчатки (амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы) и каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии для объективизации тяжести состояния больных ХПН.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

2. С утяжелением стадии ХПН ухудшается магистральная и регионарная гемодинамика органа зрения.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы были представлены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ (Томск, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии ТГМА (Тюмень, 2003), Всероссийском конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2004), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 60-летию Тюменской области «Избранные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2004), I научно - практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004).

Апробация диссертации состоялась 23 января 2004 года на заседании проблемной комиссии " Хирургия" и кафедр хирургического профиля в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации

Соискатель имеет 12 опубликованных работ, все по теме диссертации, из которых: 9 научных статей (2 журнальных статьи в центральной печати), 1 тезисы научного доклада, 2 методических рекомендаций для врачей.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональная характеристика органа зрения у больных хронической почечной недостаточностью"

-141 — ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного клинико-функционального офтальмологического исследования больных ХПН выявлены структурные и функциональные изменения органа зрения, которые прогрессируют по мере нарастания тяжести почечной недостаточности. Симптомоком-плекс характерных структурных и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с ХПН представляет собой уремическую офтальмопатию, которую предлагается подразделять на 3 стадии -начальную, умеренную и выраженную.

2. Офтальмологическая патология разной степени выраженности имеет место у всех больных ХПН, при этом страдают все отделы органа зрения: дегенеративные изменения переднего и среднего отделов глаза (конъюнктивиты, дистрофия роговиц, катаракты), изменения на глазном дне в виде ангиосклероза, реже атрофии зрительных нервов; а также имеет место нарушение зрительных функций (снижение остроты зрения, периферическое сужение полей зрения, появление в поле зрения относительных и абсолютных скотом).

3. Выявлены выраженные функциональные изменения палочкового и колбочкового аппарата сетчатки у больных ХПН: повышение порога электрочувствительности, снижение электролабильности, уменьшение амплитуды и удлинение латентности волн «а» и «Ъ» ОЭРГ, значительное нарушение темновой адаптации, увеличение времени сенсомо-торной реакции и снижение светочувствительности.

4. Мониторинг ВГД во время сеанса гемодиализа у больных с терминальной ХПН выявил значительные колебания ВГД в начале и конце сеанса, при этом кальций-фосфорное произведение может служить независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа.

-1425. Снижение скоростных характеристик кровотока в экстракраниальном сегменте ВСА и ГА позволяет говорить об ухудшении магистральной и регионарной гемодинамики у больных ХПН.

6. Диагностические критерии функционального состояния органа зрения - КОС ГА и амплитуду волны «Ь» общей электроретинограммы (ОЭРГ) можно использовать в качестве дополнительных маркеров тяжести состояния больных ХПН.

7. Выявлена положительная динамика биоэлектрических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва на фоне лечения биологически активной добавкой Стрикс в дополнение к традиционной терапии больных ХПН: сокращается время темновой адаптации, снижается ПЭЧ, повышается амплитуда и снижается латентность волн «а» и «Ь» ОЭРГ, улучшаются психофизиологические показатели ВСР и светочувствительность, параллельно уменьшается количество и сокращается площадь относительных и абсолютных скотом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание сложность и многообразие офтальмопа-тологии при почечной недостаточности рекомендуется в стандарт обследования больных ХПН включать консультацию окулиста и проведение комплекса клинико-функциональных исследований органа зрения.

2. В практической работе офтальмологов целесообразно симпто-мокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения у больных ХПН обозначать как уремическая офтальмопатия.

3. Рекомендуется проводить мониторинг ВГД во время сеанса гемодиализа пациентам с повышенным фосфорно-кальциевым произведением (свыше 60).

4. Целесообразно использовать в работе офтальмолога показатели биоэлектрической активности сетчатки (амплитуду волны «Ъ» ОЭРГ) и каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии для объективизации тяжести состояния больных ХПН.

5. Полученные результаты позволяют рекомендовать БАД Стрикс при офтальмопатии на фоне почечной недостаточности по схеме: по 1 таб. 2 раза в день больным с дотерминальной ХПН и по 2 таб. 2 раза в день больным с терминальной ХПН на протяжении 8 недель курсами.

-144

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Малишевская, Татьяна Николаевна

1. Алябьева Ж. Ю., Романова Т.Б. Опыт использования цветовой кам-пиметрии для диагностики и определения эффективности лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки // Рус. Мед. Жур. 2001. - Т. 2, №2.-С. 1-5.

2. Аракелян М.А., Сандомирская А.П., Адашева Т.В., Силакова О.Л., Задионченко B.C., Шамшинова A.M. Ретинопатия при артериальной гипертонии (функциональные симптомы) // Клиническая физиология зрения. М., 2002. - С. 359 - 370.

3. Бабенко В.В., Крюковских О.Н. К вопросу о механизмах активации зрительной функции в результате электростимуляции глазного яблока // Сравнительная физиология ВНД человека и животных. М., 1998. - С.15 - 19.

4. Бакшинский П.П. Эндотелины и оксид азота: их значение в регуляции глазного кровотока и внутриглазного давления и роль в патогенезе первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1999. - № 3 - С. 33 -36.

5. Барсегян Л.Г. Электрофизиологические исследования при гипертонической болезни / Автореферат дисс. канд. мед. наук. Ереван, 1972. -22 с.

6. Белоусов Ю. Б. Поражение органов мишеней при артериальной гипертонии //Тер. архив. - 1997. - Т. 69. - С. 12 - 15.

7. Белушкина Н.Н. Апоптоз в патогенезе заболеваний // Биохимические основы патологических процессов / Под ред. Е.С. Северин. М.: Медицина, 2000.-С. 31-49.

8. Ю.Берике О.Е. Гомеопатический справочник. (Реперториум).- Москва: Кооператив «Факел-1», 1993, с.231-232.

9. П.Богословский А.И., Ковальчук Н.А. Электрический фосфен в офтальмологии // Клиническая электрофизиология зрительной системы. «Офтальмологическая электродиагностика» научные труды НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1980 - вып. 24. С. 150 - 166.

10. Борисов И.А. Хроническая почечная недостаточность // В мире лекарств. 1999.-№ 1.-С.7-11. .

11. З.Борисова С.А. Ультразвуковая допплерорафия в офтальмологии // Вест, офтальм. 1999. - №6 - С. 43 - 45.

12. Бунин А.Я. Метаболические факторы первичной открытоугольной глаукомы // Мат. Всерос. научно практич. Конф. Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы. - М.,1999. - С. 9-12.

13. Бызов А.Л. Нейрофизиология сетчатки. Физиология зрения. М.: Наука, 1992.-С. 115-161.

14. Бызов А.Л. Потенциалы в глиальных клетках // Функции нейроглии. Тбилиси: Мецниереба, 1979. - С. 49 - 57.

15. Бызов А.Л., Полшцук Н.А. О механизме обратной связи от горизонтальных клеток к фоторецепторам химическая или электрическая гипотеза? // Сенсорные системы. 1987. - Т. 1. № 4. - С. 344 - 352.

16. Вавилова Н.М. Гомеопатическая фармакодинамика в 2-х частях,-Смоленск, Гомеопатический центр, М., Эверест, 1994, с. 113, 270.

17. Веренцов Ф.Е., Кобзева В.И., Пронин М.П. Оксиликворный рецептор как регулятор обменных поцессрв в строме роговицы // Глаз 2004. -№5.-С. 16-19.

18. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: медицина, 2001.-349 с.

19. Воробьев П.А. Недостаточность функции почек (патогенез, диагностика, терапия). М.: Ньюдиамед - АО, 1998. - 64 с.

20. Воспельникова Н.Д. Окись азота как регулятор клеточных функций // Биохимические основы патологических процессов / Под ред. Е.С. Северин. М.: Медицина, 2000. - С. 266 - 292.

21. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. С.-Петербург, 2001. - т.7. - №1. Приложение с. 3 - 16.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. М., Практика. - 1998. - 459 с.

23. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: Известия, 1997. - 400 с.

24. Гром И.И. Сведения о лекарственных растениях народной медицины Коми АССР-В кн.: Вопросы фармакогнозии. Вып. 3. JI, 1965.

25. Гусаревич О.Г., Фурсова А.Ж., Колосова Н.Г. Изучение влияния Оф-тан Катахрома на развитие макулярной дегенерации сетчатки // Клиническая офтальмология. 2003. - Том 4. - №4. - С. 186 - 189.

26. Ендриховский С. Н. Время сенсомоторной реакции в исследовании зрительных функций. Клиническая физиология зрения. Сборник научных трудов МНИИ им. Гельмгольца. М., 1993. - с. 261- 276.

27. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность // Рук. для врачей. М.:Медицина, 2000. - С. 62 - 76.

28. ЗЗ.Золотаревский А.В. Состояние глаз у больных с нарушением артериального экстракраниального кровотока // Реф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1987.-21с.

29. Зуева М.В., Цапенко И.В. Электрофизиологическая характеристика глиально нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии // Сенсорные системы. - 1992. - №3. - С. 58 - 63.

30. Ильин А.А., Богоявленский В.В. Поражение органа зрения у больных, находившихся на программном гемодиализе // Врач из практики -2001.-С. 26-27.

31. Кацнельсон JI.A., Лысенко B.C., Балишанская Т.П. Клинический атлас патологии глазного дна М.: ГОЭТАР Медицина, 1997. - 152 с.

32. Кверцитин А.В. Фармакогнозия и фармакотерапия (обзор литературы). Савченкова А.В., Фармакология и токсикология. 1991, №26. -С. 34

33. Келлер Г. Гомеопатия,- М: Медицина, 1989, с. 264-268, 301, 302.

34. Киселева Т. Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А. Кровоток в сосудах глаза при двух типах течения ГИС // Вест, офтальм. 2001. - №1 - С.22-24.

35. Ковалева Н.Г. Лечение растениями. М.: Медицина, 1971.

36. Компанеец Е.Б., Петровский В.В., Сериков Ю.Г., Джинджихашвили С.И. Общие свойства фосфенов, вызываемых электрической стимуляцией зрительной коры // Физиология человека 1982, т.2 - №8. -С.585 - 587.

37. Коровенков Р.И. Глазные симптомы, синдромы, болезни. // Справочник. С.-Пб, 2001.- С. 103 - 104.

38. Коротких С.А, Власов Д.В. Клиническая оценка опыта применения препарата «Стрикс» в комплексном лечении некоторых заболеваний сетчатки. // Здравоохранение Урала. 2002. - №9(15). - С 15-15.

39. Кружкова Г.В. // Актуальные вопросы офтальмологии: Сборник науч. практ. конференции офтальмологов России, посвящ. 100-летию Вологодской офтальмологической больницы. - Вологда, 1997. -С. 183 - 184.

40. Кунин В.Д, Свиридова Т.А. Гемодинамика глаз у здоровых лиц в зависимости от возраста и уровня артериального давления // Глаукома -2002. -№1. С. 10-13.

41. Курышева Н.И. Глаукомомтозная оптическая нейропатия: патогенез, клиника, новые подходы к лечению. Обзор литературы \\ Вест.Офтальмол.- 2001. № 6. - С. 45 - 49.

42. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипер-тензия). Причины, механизмы, клиника. Лечение. С. - Пб, 1995. -31с.

43. Либман Е.С. // VI Веер. Съезд офтальмологов. Тез. докл. - М, 1994. -С. 346.

44. Либман Е.С, Шахова Е.В. Эпидемиологические аспекты инвалидности вследствие сосудистых поражений сетчатки // Актуальные вопросы патологии глазного дна. М.1997. С. 16 - 18.

45. Либман Е.С, Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М.,2000. - 4.2 - С.209 - 215.

46. Линник Л.Ф, Шпак А.А, Оглезнева O.K., Моисеенко Г.Л, Антропов Г.М. Динамика показателей ультразвуковой допплерографии у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва при проведении маг-нитостимуляции. // Офтальмохир. 2002. - №1. - С. 54 - 58.

47. Лоскутов И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии / Реф. дисс. док. мед. наук. -М., 2002.-213 с.

48. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.: Русский врач, 2000. - 96 с.

49. Малюта Г.Д. Оценка информативности новых методов ультразвуковой визуализации в офтальмологии // Новые методы применения ультразвука в офтальмологии. М., 1985. - С. 62 - 66.

50. Марголис М.Г. Лекарственные растения в офтальмологии. // Вестник офтальмологии.- 1976, №6.

51. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х томах. Т.2.-9-е изд. ,-М.-Медицина, 1984

52. Мжаванадзе В.В. Антоцианозиды черники кавказской. В кн.: Биохимия растений. Тбилиси, 1973.

53. Мжаванадзе В.В. Выделение цианидин- и пеонидин-3-арабинозидов из плодов черники кавказской, // Тез. 2-го Всесоюз. симпоз. по фе-нольным соединениям. Алма-Ата, 1970.

54. Мжаванадзе В.В. Фенольные соединения незрелых плодов черники кавказской. Сообщ. АН ГССР, 1972, №1, т. 68.

55. Миленькая Т.М. Диабетическая ретинопатия и антиоксиданты. //Сахарный диабет 2003. - №2. - С 32 - 34.

56. Мищенко B.C., Иванова A.M. Гомеопатические лекарственные средства (пособие для врачей и провизоров).- М., Московский гомеопатический центр, 1995, с. 202.

57. Немцеев Г. И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии. Клиническая физиология зрения. Сборник научных трудов МНИИ им. Гельмгольца. М., 1993. - с. 277 - 295.

58. Немцеев Г.И. Автоматическая сканирующая хронопериметрия первый опыт применения в дифференциальной диагностике патологии зрительного нерва. Республиканский сборник научных трудов. Патология глазного дна и зрительного нерва. Москва. 1991. - с. 212 -217.

59. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Свирин А.В. Ограниченное о контролируемое воспаление как метод лечения ишемических и гипоксических заболеваний заднего сегмента глаза. // Клиническая Офтальмология. 2002. - Т.З, №1. - С.З -51.

60. Нестеров А.П., Куперберг Е.П., Листопадова Н.А. Состояние экстракраниальных сегментов сонных артерий и первичная открытоуголь-ная глаукома // Вестн. офтальмол. 1990. - № 6.-С. 36 - 40.

61. Нестерюк Л. И. Цветовая кампиметрия: новые методы ранней диагностики глаукомы.// Материалы 6-й научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь, Минск - 1996., - с.62 -63.

62. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии. // Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей. М.: Медицина, 1987. - Гл.5. - С. 133 - 216.

63. Певзнер Л.З. Функции нейроглии. Тбилиси: Мецниерба, 1979. -С. 165 - 251.

64. Плотникова Ю.А., Чупров А.Д., Тарловский А.К. Анализ допплеро-графии центральной артерии сетчатки в норме и при различной глазной патологии. // Вестн. офтал. 1999. - № 5. - С. 17 - 19.

65. Попова Т.Д., Зеликман Т.Я. Гомеопатическая терапия.- Ки-ев:Здоровье, 1990.

66. Ромашева M.JI., Селезнева Е.В., Порывай О.А., Ромашева Е.П. Изменение функции паращитовидных желез у больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе. // Нефрология. 2003. Том 7. Приложение 1. С.342 - 343.

67. Руднева М.А. Автоматизированная статистическая периметрия в диагностике патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва / Дисс. Канд. Мед. Наук. М.,1990.

68. Рябов С.И. Нефрология. Руководство. СПб.: «Спецлит», 2000. -572с.

69. Сахаров Д.А. Множественность нейротрансмиттеров: функциональное значение // Журн. Эвол. Биох. Физиол. 1990. - Т.26.№5. - С. 733 -741.

70. Семеновская Е.Н. Электрофизиологические исследования в офтальмологии. М.,1963 - С.367.

71. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях // М. «Медицина» 1968. - 260 с.

72. Серова Н.К., Тропинская О.Ф., Григорьева Н.Н., Елисеева Н.М. Роль автоматической статической периметрии для диагностики повреждения зрительного анализатора при нейрохирургической патологии // Клиническая физиология зрения. М., 2002. - С. 562 - 567.

73. Сидоренко Г.И. Концепция органов мишеней с позиции ауторегу-ляции // Кардиол. - 2001. - №5. - С.82 -86.

74. Сидоренко Е.В. Цереброваскулярная патология как причина прогрес-сирования первичной открытоугольной глаукомы после успешных антиглаукомотозных операций: Автреф. дис. канд. мед. наук. М. 1999.-24 с.

75. Смирнов А.В., Есаян A.M., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений // Нефрология. 2002.- Т.6. -№4. -с. 11-17.

76. Ставицкая Т.В. Применение экстракта черники в офтальмологии // РМЖ.-т. 3, № 2. 2002. - С.

77. Тареева И.Е., Кутырина И.М., Николаев А.Ю. с соавт. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности // Тер. архив. -2000. -№6.-с.9-14.

78. Теплинская JI.E. Диагностика, иммунопатогенез, клиника и лечение увеитов при нефропатиях // Вестник офтальмологии. 2000. - № 5. -с.39-42.

79. Урология / Под ред. Н.А.Лопаткина. 3-е изд., перераб. идоп. -М.Медицина, 1992. 496 с.

80. Фарингтон Э. Гомеопатическая клиническая фармакология.- Киев: «Колос» и «ИТЭМ» 1992, с. 85.

81. Фридман Ф.Е., Гударова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии.-м., 1989.

82. Фридман Ф.Е., Кружкова Г.В. Ультразвуковая допплерография глазничной артерии у больных с эндофтальмом. // Офтальмоонкология. -М., 1983. С.87 - 89.

83. Халецкий A.M., Киселева Е.К. Исследование листьев черники. Аптечное дело, №3, 1964.

84. Харлап С.И., Шершнев В.В. // Визуализация в клинике. 1992. -Вып. 1. - № 1.-С. 19-23.

85. Хьюбел Д. Глаз, мозг, зрение. М., - Мир, 1990. - 239 с.

86. Чеснокова Ю.Л., Павлова В.Ю., Чеснокова Л.Д., Барбараш О.Л.,

87. Шраер Т.И. Показатели качества жизни у больных с ХПН получающих различные виды терапии (консервативная и гемодиализ) // Нефрология. 2003. Том 7. Приложение 1. С.363 - 364.

88. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ // С. Петербург «Фолиант» -2001.-252 с.

89. Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М., - Медицина, 1998 г. - 415 с.

90. Шамшинова А. М., Нестерюк JI. И., Ендриховский С. Н. Возможности компьютерной обработки результатов исследования зрительной системы // Вест, офтальм. 1992. - Т. 108, №1/4- С. 29 - 34.

91. Шамшинова А. М., Нестерюк JI. И., Ендриховский С. Н. и др. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва.// Вестн. офтальмол. 1995 - № 2 - с. 24 - 28.

92. Шамшинова A.M., Зуева М.В., Цапенко И.В. и др. Современная элек-троретинография в клинике глазных болезней // Рус. Офтальмол. Жур. 2001. - Т. 2, № 1. -С. 30 - 35.

93. Шамшинова A.M., Яковлева А.А., Романова Е.В. Компьютерная периметрия // Клиническая физиология зрения. М., 2002. - С. 533 -537.

94. Шигина Н.А., Куман И.Г., Хейло Т.С. с соавт. Применение электрического тока в диагностике и лечении патологии зрительного нерва и сетчатки. // Рус. Мед. Жур. 2001. - Т. 2, № 2. -С. 6 - 13.

95. Ю2.Шостка Г.Д., Команденко М.С., Земченков А.Ю. Современные взгляды на классификацию хронической почечной недостаточности // Новые Санкт Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - №4. - С. 42 - 47.

96. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия 2000. С. - Пб.: РЕНКОР, 2001.-382 с.

97. Ю4.Ятужис Д., Куприс Р. Применение транскраниальной допплерогра-фии / Метод. Пособие. Вильнюс: Медита, 1995. - 55с.

98. Ahnelt P, Kolb H. Horizontal cells and cone photoreceptors in human retina: a Golgy electron microscopic study of spectral connectivity // J. Сотр. Neurol. - 1994/ - Vol. 343/ - P. 406 - 427.

99. Albertazzi A, Di Paolo B, Spisni C. et al. Intraocular pressure (ЮР) changes induced by regular dialysis treatment (RDT). // Life Support Systems. 1985. - Vol.3. - P. 91 - 95.

100. Alfrey A.C, Solomons C.C, Ciricillo J. Extraosseous calcificacion -evidence for abnormal pyrophosphate metabolism in uraemia. // J. Clin. Invest. 1976. - Vol.57 - P.692 - 699.

101. Armington J.C. The Electroretinogram. New-York: Academic Press, 1974.-262p.

102. Attwell D, Barbour D, Brew H. et al. Modulation of glutamate uptake in salamander Muller cells by potassium and arachidonic acid // proceeding of the International Society for Eye Research. Helsinki. - 1990. - Vol.6 - P.243 - 249.

103. Aulhorn E, Harms H. Visual perimerti // Handbook of sensory physiology. 1972. - Vol. 7. - P. 102-145.

104. Austin j. N, Klein m, Mishell J. et al. Intraocular pressures during high flux haemodialysis. // Renal Failure. 1990. - Vol.12. - P. 10.9 - 112.

105. Bernstein E.F. Current noninvasive evaluation of extracranial arterial disease // Cerebral Revalarization / Ed. By E.F. Bernstein, D.F. Bandyk, R.B. Dilley et al. L, 1993. - P. 73 - 83.

106. Block G.A. Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in hemodialysis patients. // Clin. Nephrol. 2000. - Vol.54. -P.318 - 324.

107. Boniface R,.Miskulin M, Robert L, Robert A.M. Pharmacological Properties of Myrtillus anthocyanosides: correlation with results of treatment of diabetic microanginopathy. //Proceeding of the 7th Hungarian Bioflavonoid symposium. Szeged, Hungary, 1985.

108. Bravetti G. Preventive medical treatment of senile cataract with vitamin E and anthocyanosides: clinical evaluation. // Ann Ottamol Clin Ocul. -1989.-Vol.115.-P.109.

109. Brecelj J., Strucl M. Some anatomical and physiological aspects of clinical electrophysiology of vision // Zdrav. Vestn. 1993. - Vol. 62, №1. -P. 47-55.

110. Brenner B.M. the Kidney, 6-th ed.2001/ Vol.2. - 2002. - P. 31 - 41.

111. Brown DJ. Herbal Prescription for Better Health. // Prima Publishing, 1996.-P.41.

112. Carr R.E., Siegel I.M. Visual electrodiagnostic testing: a practical guide for clinician. Baltimore/London: William& Wilkins. - 1982.

113. Caselli L. Clinical and Electroretinographic: Study on Activity of Anthocyanosides // Arch Med Int. 1985. - Vol. 37. - P. 29-35.

114. Choong Y.F., Menage M.J. Symptomatic acute raised IOP following haemodialysis in a patient with end stage renal failure // British Journal of Ophthalmology. 1998. -Vol. 82. - P. 1339-1339.

115. Chudek J., Zarzecki M., Kukla M. et al. Prevalence of anemia, malnutrition, metabolic acidosis and calcium phosphorus abnormalities in different stages of chronic renal failure. // XI Annual Saint - Petersburg Nephrology seminar. - 2003. - P.34 - 35.

116. Coget J.M., Merlen J.F. Anthocyanosides and Microcirculation // J. Mai Vase. 1980. - Vol. 5. - P. 43-46.

117. Delbeke J., Pins D., Micbaux G.A. et al. Modeling activation of visual structures through eyelid surface electrodes preliminary result. // Pfluegers Arch.Eur J Physiol. 2000, 440: R4 Abstract nr. 5.

118. Duce I.R. Glutamate // Comparative Intertebrate Neurochemistry. London - Sydney: Croom helm, 1988. - P.43 - 89.

119. Duke Elder S. Diseases of retina // Sys. of ophthalmol. - 1967. -Vol.10.

120. Dursun D, Demirhan В ,0to S., Aydin P. Impression cytology of the conjunctival epithelium in patients with chronic renal failure // British J. of Ophthalmology. 2000. - Vol. 84. - P. 1225-1227.

121. Eagle R.S. Eye pathology an atlas and basic text. - Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 1999. -305 p.

122. Fischer A.H., Morris D.J. Pathogenesis of calciphylaxis: study of three cases with literature review. // Hum Pathol. 1995. - Vol.26. - P. 1055 -1064.

123. Fishman G. F., Birch D.G., Holder G.E. et al. Electrophysiologic Testing in Disorders of the retina, optic nerv and visual pathway // The Foundation of the American Academy of Ophthalmology. 2001.

124. Flavonoids and Bioflavonoids, 198 5. // Proceeding of the 7th Hungarian Bioflavonoid symposium. Szeged, Hungary, 1985,-Academiai Riado, Budapest, 1986.

125. Fraunfelder F.T., Roy F.H. Current ocular therapy. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 2000. -749 p.

126. Friedman E.A. The eyes. In: Handbook of dialysis. Second edition. -Eds. Daugirdas J.T., Ing. T.S. Little, Brown and Company. Boston/ New York/ Toronto/ London. - 1994. - P. 590 - 598.

127. Goebel W., Lieb W.E., Ho A. et al. Color Doppler imaging: A new technique to assess orbital blood flow patients with diabetic retinopathy // Inv. Ophthalmol. 1995. - Vol.199. - P. 864 - 870.

128. Goldstein B.G., Miller J. Metastatic calcification of the choroid in patient with primary hyperparathyroidism // Retina. 1982. - Vol.2 - P.76 - 79.

129. Gouras P. Retinal circuitry and its relevance to diagnostic psychosics and Electrophysiology // Сотр. Ophthalmology. 1992. - Vol.3. - P. 803 -812.

130. Haddad R. Metastatic calcification to the peripheral fundns in chronic renal failure. // Ophthalmologia . 1979. - Vol.179 - 183.

131. Haureh S.S. Arterial hypertension and its ophthalmic complications // Ophthalmol. An. 1989. - 38 p.

132. Haureh S.S. Hypertensive Retinopathy // Ophthalmol. 1989. - Vol. 198/-P. 173- 177.

133. Haureh S.S., Joos K.M., Podhajsky P.A., Long C.R. Systemic diseases associated with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy // Am. J. Ophthlmol. 1994/ Dec 15. N. 118. P. 766 780

134. Heckenlively J., Arden G.B. The principles practice of Clinical Electro-physiology of Vision St. Louis: Mosby Yearbook Med. pub., 1991. -680 p.

135. Henkes H.E., Lith F., Van legein C. Electrodiagnosis of the visual system of the young child with defective vision // Trans. Ophthal. Soc. -1973. Vol.93.-P.17-20.

136. Humayun M.S., Dejuan E. Jr., Dagnetic G. et al. Visual perception elicited by electrical stimulation of retina in blind humas. // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114. - P. 40 - 46.

137. International standartisation committee. Standart for clinical electroreti-nography // Arch. Ophthalmology. -1989. Vol.107. - P.816 - 819.

138. Jacobson J.H. Clinical Electroretinography. Springfield, Illinois USA: Charles С Thomas, 1961. - P. 170.

139. Jayamanne D., Porter R. Okular morbidity following renal transplantation // Nephrology Dialysis Transplantation. 1998. - Vol. 13. - P.2070-2073.

140. Jayle G.E., Aubry M., Gavini H., et al. Study concerning the action of anthocyanoside extracts of Vaccinium myrtillus on night vision. // Ann Ocul.- 1965.-Vol. 198.-P.556- 562.

141. Jayle G.E., Boyer R.L., Saracco J.B. L'electro-oculographie (en tant qu'examen foncsionel sensorial) // L'electroretinographie. Paris: Masson, 1965.- 1259 p.

142. Johnson C.A., Brandt J.D., Khong A.M. et al. Short-wavelength automated perimetry in low-, medium- and high-risk ocular hypertensive eyes // Arch. Ophthalmol. 1995. -Vol.113. - p.70 - 76.

143. Kaiser H., Schoetzau A., Flamer J. Blood flow velocity in the extraocular vessels in chronic smokers. // Br. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 81. - P. 133 - 135.

144. Karpe G. The Basis of clinical electroretinography // Act. Ophthalmology. 1945. - Vol.24.- P.l - 118.

145. Klassen-Broekema N. van Bijsterveld O.P. Limbal and corneal calcification in patients with chronic renal failure // British J. of Ophthalmology. -1993. -Vol77. -P.569-571.

146. Klassen-Broekema N., van Bijsterveld O.P. The red eye of renal failure: a crystal induced inflammation? // British J. of Ophthalmology. 1992. -Vol. 76. -P.578-581.

147. Klistorner A.I., Graham S.L. Objectiv perimetry in glaucoma // Ophthalmol. 2000. - Vol.107. - P.2283 - 2299.

148. Kolb H. Basic and Clinical Perspectives in Vision Research. N-Y: Plenum Press. - 1995.-P.3 -51.

149. Krieglstein G.K., Jonescu Cuypers C.P., Severin M. et al. Atlas of Ophthalmology. - Springer, 2000.

150. Lagua H. The lens in hemodialysis patients. // Klin. Mbl. Augenheilk.-1992.-Vol.3.-P. 346-350. .

151. Lang G.K. Ophthalmology. A Pocket Textbook / Atlas / Shtuttgart, N. -Y.: Thieme, 2000.

152. Malvinder S Parmar Chronic renal disease // British J. of Ophthalmology. 2002. - Vol. 325 -P.85 - 90

153. Marmor M.F., Zrenner E. Standard for clinical electroretinography // Doc. Ophthalmol. 1999. - Vol. 97, № 2. - P. 143 - 156.

154. Merin S. Inherited eye diseases. Beker. 1993. - 520 p.

155. Miller R.F., Dowling J.E. Intracellular responses of the Muller (glial) cells of the generalization to b -wave of the electroretinogram // Neuro-physiol.- 1970. Vol. 325. - P.56-58.

156. Mills R.P. Usefulness of peripheral testing in automated screening perimetry // Doc. Ophthalmol. Proc. Ser. 1985. - Vol.42. - P.207.

157. Minguela I, Andonegui J, Aurrekoetxea de Gauna R.R. Prevention of intraocular pressure during hemodialysis // American Journal of Kidney Disease. 2000. -VoL36.-P.197-198.

158. Morales J, Weitzman M.L, Gonzales de la Rosa M. Comparison between Tendency-Oriented perimetry (TOP) and Octopus threshold perimetry // Ophthalmol. 2000. - Vol.107, №1. - P. 134 - 142.

159. Morazzoni et al. Vaccinium Myrtillus anthocyanosides Pharmacokinetics in Rats. // Arzneim.-Forsch./ Drug Res.- 1991. Vol. 41(1).- N2.

160. Morgan W.H, Dao-Yi Yu, Cooper R.L. et al. The influence of cerebrospinal fluid pressure on the lamina cribrosa tissue pressure Gradient // Invest. Ophthal. and Vis. Res. 1995. - Vol. 36. - №6. - P. 1163 - 1173.

161. Newman E.A. Membrane physiology of retinal glial (Muller) cells // J. Neurosci. 1994. - Vol.5.№ 8 - P. 2225 - 2239.

162. Oakley B. Potassium and photoreceptor dependent pigment epithelial hyperpolarisation // J. Gen. Physiol. - 1997. - Vol.70.№4. - P. 405 -425.

163. Oku H, Sugigama T, Kojima S, et all. Experimental optic cup enlargement caused by endothelin-1 inducy chronic optic nerve head ischemia // Suirv. Ophthalmol. 1999. - Vol. 44. - No 1. - P. 74 - 84. .

164. Patel D.V, Shead M.P, Satchi K. Retinal arteriolar calcification in a patient with chronic renal failure // British Journal of Ophthalmology. -2002.-Vol. 86 -P.1063

165. Porter R, Crombie A.L. Corneal and conjunctival calcification of the chronic renal failure // British J. of Ophthalmology. 1973. - Vol. 57 -P.339 - 343.

166. Potts A.M., Jnoue G. The electrically evoked response of the visual system (EER). 3. Further contribution to the origin of the EER. // Invest. Ophthalmol. 1970. - Vol.9 - P.814 - 819.

167. Preventive Medical Treatment of Senile Cataract with Vitamin E and Anthocyanosides: Clinical Evaluation, Ann Ophthalmol Clin Ocul. -1989.-P. 109.

168. Repka M.X., Quigley H. A. the effect of age on normal optic nerve fiber number and diameter. // Ophthalmology. 1989. - Vol.96. - P. 26 - 32.

169. Rever В., Fox L., Christensen R. et al. Adverse ocular effects of acetate haemodialysis. // Am. J. Nephrol.- 1983. Vol.3. - P.199 - 204.

170. Ripps H., Witkovsky P. Neuron glia interaction in the brain and retina // Progress in Retinal Research. - Oxford: Pergamon Press, 1985. -Vol.5.-P.181-219.

171. Rojanapongpun P., Drace S.M. Velosity of ophthalmic arterial flow recorded by Doppler ultrasound in normal subjects // Am. J. Ophthalmol. -1993.-Vol. 115. -№2.-P. 174-180.

172. Sala D., Rolando M., Pissarello P.L. Effect of Anthocyanosides on the Performance of Dark Adaptation Minerva // Oftalmologica. 1979. -Vol. 21.-P. 263-265.

173. Sala D., Ronaldo M., et al. Effect of anthocyanosides on visual performance at low illumination. // Minerva Oftalmol. 1979. - Vol.21. - P. 283 -285.

174. Salvayre R, Braquet P, et al. Comparison of the scavenger effect of bilberry anthocyanosides with various flavonoids. // Proceed Intl Bioflavonoids Symposium. Munich, 1981. - P. 437 - 442.

175. Sample P.A., Johnson C.A., Portnoy G. et al. Optimum parameters for short-wavelength automated perimetry // J. Glaucoma. 1996. - Vol.5, №6. - P.375 - 383.

176. Scharrer A., Ober M. Anthocyanosides in the Treatment of Retinopathies // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1981. - P. 386-394.

177. Schwabe W., Karlsruhe N. Homoeopathic Repetitorium. 1994, Edition

178. Shun-Shin G.A., Ratcliffe P., Bron A.J, Brown N.P, Sparrow J.M. The lens after renal transplantation // British J. of Ophthalmology. 1990. ~ Vol. 74. -P.267-271.

179. Stockton R, Slaughter M. В -wave of the electroretinogram. A reflection of ON-bipolar cell activity // J. Gen. Physiol. 1989. - Vol.93. - P. 101 -122.

180. Stoumbos V.D, Klein M.L, Goodman S. Purtscher's like retinopathy in chronic renal failure. // Ophthalmology. - 1992. - Vol.99. - P. 1833 -1839.

181. Sutter E.E, Tran D. The field topography of ERG components in man -1 The pfotopic Luminance response // Vis. Res. 1992. - Vol.32, № 5. -P.433-46.

182. Truxx E. Intraocular pressure in a patient with chronic renal failure // Szemeszet. 1974. - Vol. 111. - P. 67 - 72.

183. Van Acker S.A, Van den Berg D.J, Tromp M.N, et al. Structural aspects of antioxidant activity of flavonoids. // Free Rad Biol Medl. 1996. -Vol. 20.-P.331-342.

184. Winkelmayer W.C, Eigner M, Berger 0, Gr.sold W, Leithner Ch. Optic neuropathy in uremia: an interdisciplinary emergency // American Journal of Kidney Disease. 2001. - Vol.37. - P.E23.

185. Wong S, Zacov Z.N, Albert D.M. Scleral and choroidal calcification in a patient with pseudohypoparathyroidism. // British J. of Ophthalmology. 1999.-Vol. 63 -P.177 - 180.