Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой трудоспособного возраста

о

На правах рукописи

Кирюхина Надежда Николаевна

Клинико-функциональная характеристика неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой трудоспособного возраста

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003458110

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Буршинов Александр Олегович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Назаров Вячеслав Михайлович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « >^£/са^рг.Я_2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Бронхиальная астма (БА) - представляет собой хроническое заболевание воздушных путей воспалительной природы, в котором важную роль играют многие клетки, включая тучные и эозинофилы. У чувствительных индивидуумов это воспаление является причиной симптомов, которые обычно ассоциируются с распространенным, но вариабельным ограничением воздушного потока, которое часто обратимо спонтанно, или под влиянием лечения и вызывает взаимосвязанное повышение бронхиальной реактивности на различные стимулы (А.Г.Чучалин, 2007). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте распространенности заболевания. В мире этим заболеванием страдает 150 млн. человек. Несмотря на достижения в его лечении, прирост больных составляет 20-50% каждые десять лет (GINA, 2006). Сохраняется тенденция роста смертности и инвалидности - 1 млн. человек каждое десятилетие умирает от БА. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности, с возникновением в связи с этим социальных и семейных проблем (И.С.Арон, 2000).

Как правило, начавшись в детском возрасте, заболевание продолжает занимать лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии в зрелом возрасте, нередко являясь причиной инвалидности (И.И.Балаболкин, 1995; Н.А.Геппе, С.Ю.Каганов, 1998).

Как любое хроническое заболевание, БА оказывает значительное влияние на психику больного. Фактор ожидания приступа, необходимость пользования ингалятором, соблюдение диеты могут быть предпосылкой в трудном становлении социальной репутации вплоть до развития социальной изоляции (И.С.Арон, 2000). Ограничение в эмоциональном и социальном аспектах жизни, вызванные заболеванием, могут оказаться значимее для больного, чем физические ограничения или сами симптомы заболевания.

Ведущим патогенетическим механизмом БА признается аллергическое воспаление (А.Г.Чучалин, 2007; И.Б.Резник, 1997; S.Holgate, 1996). Вместе с тем, только комплексный подход к лечению, учитывающий изменения, возникающие во внелегочной сфере, позволяет получить наиболее значительный терапевтический эффект (М.М. Кирилов, с соавт., 1995, 1996). Важное значение имеет разработка вопросов патогенетически обоснованной терапии БА.

В немногочисленных публикациях можно встретить указания на влияние психических факторов на течение бронхиальной астмы (S.A.Isenberg et. al., 1992; B.D.Miller, B.L.Wood, 1994, 1997), на сопутствующие вегетативные нарушения (А.И.Шаляпина, 1992; S.Korematsu, 1995; A.Hashimoto, et. al., 1996; T.Jartti, 1996, 1997), отклонения в эмоционально-личностной и интеллектуально - мнестической сферах (Д.Н.Исаев, 1996; Я.И.Жаков, И.А.Федоров, 1997; D.A.Mrazek, 1985, 1990; R.Annett, B.Bender, 1994).

Работ, анализирующих неврологические и психоэмоциональные нарушения при БА у больных трудоспособного возраста, в доступной литературе мы не встретили. Имеются сообщения (О.И. Жбанкова, 1989; А.Ю. Кудинов, 1999) об исследовании вегетативного статуса и психоэмоциональных нарушений у больных БА без учета возраста, характера течения заболевания, что диктует необходимость уточнения этих вопросов и обуславливает актуальность настоящего исследования.

Таким образом, социальное и экономическое бремя больных БА может быть уменьшено путем своевременного выявления сопутствующих неврологических изменений и комплексного лечения болезни.

Выражаю благодарность доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Д.Р. Раките, за оказание консультативной помощи при анализе результатов клинических наблюдений и оценки качества жизни больных бронхиальной астмой.

Цель научного исследования — раскрыть характер неврологических расстройств при бронхиальной астме в зависимости от тяжести течения и длительности заболевания и доказать влияние их коррекции на течение данного соматического заболевания.

Задачи научного исследования

1. Определить особенности неврологического статуса у больных бронхиальной астмой с учетом степени тяжести и длительности заболевания.

2. Установить характер вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами.

3. Выявить психологические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами.

4 Определить влияние эффективности коррекции неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой на течение заболевания и качество жизни.

Научная новизна исследования

Выделены неврологические синдромы, развивающиеся у больных бронхиальной астмой с различной длительностью и степенью тяжести данного соматического заболевания.

Доказана большая выраженность вегетативной дисфункции при наличии неврологических расстройств, отражающая значительные снижения адаптационных возможностей у пациентов с бронхиальной астмой.

Установлен характер изменений биоэлектрической активности головного мозга, указывающий на изменения лимбико-ретикулярного комплекса, наиболее выраженных при наличии синдрома рассеянной органической микросимптоматики.

Установлены более значительные нарушения качества жизни и психоэмоционального статуса при возникновении у больных бронхиальной астмой неврологических нарушений по сравнению с пациентами, не имеющими таковых.

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость консультации неврологом пациентов с бронхиальной астмой, учитывая высокую частоту неврологических расстройств, их структуру при различной длительности и тяжести заболевания.

Рекомендовано больным бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами проводить функциональную диагностику для оценки состояния вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга для дифференцированного подхода к коррекции неврологической патологии.

Предложено проводить оценку психоэмоционального статуса с учетом высокого уровня его нарушений у больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами, для своевременного включения психотерапевтической помощи.

Показано влияние своевременной и эффективной коррекции неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой на улучшение течения данного соматического заболевания.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, 2003г. и ежегодной неврологической научно-практической конференции ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения на базе ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» и в программу обучения студентов на кафедрах: нервных болезней и нейрохирургии; факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), анализа клинических наблюдений и изложения собственных исследований (3 глава), общего заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 отечественных и 96 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 27 таблицами и 17 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Более чем у половины больных бронхиальной астмой отмечаются неврологические расстройства, структура и выраженность которых зависит как от длительности, так и от тяжести данного соматического заболевания и влияет на качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов.

2. Появление неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой сопровождается выраженными изменениями вегетативной регуляции, характеризующимися снижением адаптационных возможностей организма и изменениями биоэлектрической активности головного мозга, отражающими нарушение функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса.

3. Эффективная и своевременная коррекция неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой способствует улучшению течения соматического заболевания и повышению их качества жизни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы. Методы и объем исследования

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 96 больных БА, находившихся на стационарном лечении в Областном пульмонологическом центре Областной клинической больницы г. Рязани с декабря 2002 по сентябрь 2007 г.

Возраст больных был от 17 до 57 лет (средний возраст составил 35,2 ±0,87), среди обследованных больных было 29 мужчин и 67 женщин. Длительность БА варьировала от 1 года до 32 лет и составила в среднем 8,6 ± 0,64 лет, преобладали пациенты с длительностью заболевания более 10 лет (40 %).

Диагноз БА устанавливался на основании жалоб больных, истории заболевания, анамнеза жизни, объективного обследования больного, данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования и в соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней 10 пересмотра. В оценке степени тяжести БА использовались критерии США.

Преимущественно аллергическая астма диагностирована у 29 пациентов (30,2%), в том числе атопическая - у 27 пациентов, аллергический ринит с астмой у 2 больных. У большинства пациентов имелась смешанная форма БА - у 67 больных (69,8 %), причем у 2 из них - сочетание аллергической и идиосинкразической астмы.

Легкое персистирующее течение имело место у 25 пациентов (26,0 %), средне тяжелое персистирующее течение - у 31 (32,3 %) и тяжелое персистирующее течение астмы отмечено у 40 больных (41,7 %).

На момент исследования 51 больной (53,1 %) Б А сохранил свою трудоспособность и 45 больных (46,9 %) были признаны инвалидами по данному заболеванию.

Самой частой причиной ухудшения самочувствия являлись перенесенные ОРВИ. Каждое пятое обострение было спровоцировано психоэмоциональным перенапряжением. Часто пациенты высказывали опасение за свое здоровье и сомнения в благополучном исходе заболевания. У 2 больных (2,1 %) с тяжелым течением заболевания на этом фоне имели место суицидальные попытки.

Все больные БА не имели таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания сердца, ЧМТ, инфекционные заболевания ЦНС. Также в исследование не включались пациенты с гипервентиляционным синдромом, у которых напряжение углекислого газа в выдыхаемом воздухе было < 30 мм. рт. ст. Все наблюдаемые нами больные не имели в анамнезе неврологических заболеваний и никогда не обращались к неврологу.

Комплексное обследование больных включало общее клиническое обследование, оценку неврологического статуса в динамике. Оценка вегетативной регуляции проводилась при помощи методики математического анализа сердечного ритма (ММАСР), разработанной проф. Баевским P.M. Метод предусматривает регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении (не менее 100 комплексов) с последующим измерением интервалов R-R в мм. Последующая обработка ЭКГ проводилась посредством программы "ИСКИМ", разработанной на кафедре нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета и фирмой "Рамена" и представляла собой алгоритм, включающий автокорреляционный, спектральный анализ с последующим расчетом интегральной характеристики - ПАРС - показателя активности регулирующих систем. Исследование осуществлялось в покое, при гипервентиляции (ГВ) и после нее. Пациентам с неврологическими расстройствами регистрировалась электроэнцефалограмма с помощью 16 - канального электроэнцефалогрофа „Нейровизор" фирмы „Биоскан" при расположении электродов по международной схеме с референтным элетродом на левом ухе. Запись электроэнцефалограммы осуществлялась в память ЭВМ с визуальным контролем во время исследования на мониторе. Прибор позволяет проводить вторичную обработку записи, фильтрацию и редактирование для удаления артефактов. Психологическое состояние пациентов оценивалось по тестам (Айзенка, Спилбергера, Тейлор и Люшера) и проводилось на ПЭВМ в режиме диалога испытуемого с ком-

пьютером при помощи специального пакета психодиагностических программ, созданного на кафедре нервных болезней и нейрохирургии и на кафедре нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Динамически (до и после лечения) проводилась оценка качества жизни по опроснику ЮК AQ-20. Это анкета, разработанная для широкого применения оценки качества жизни больных с заболеваниями легких в общей клинической практике. Диапазон изменений опросника составлял 20 баллов, при этом наилучшее качество жизни соответствовало 0 баллам, 20 баллов отражало самое низкое качество жизни больного. Нами использовалась русифицированная версия, разработанная в Бишкеке (Калиева А.Д., Бримкулов H.H., Paul W. Jones., 1999).

Математическую обработку результатов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики рассчитывая: среднюю арифметическую - М, среднее квадратичное отклонение - 5, среднюю ошибку средней арифметической - ш, достоверность различий средних величин определяли с помощью t - критерия Стьюдента и р - вероятности ошибочного суждения о различии сравниваемых средних.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы в виде нестабильности артериального давления и пульса, разлитого красного дермографизма, влажности и цианотичносги дистальных отделов конечностей, вазомоторных реакций на лице и груди в разной степени выраженности встречались у всех 96 больных БА.

Длительное наблюдение позволило выявить наличие у 66 обследованных перманентного психовегетативного синдрома, на фоне которого у 16 пациентов наблюдались панические атаки и у 42 рассеянная органическая микросимптоматика.

В таблице 1. представлены выявленные неврологические расстройства 66 больных БА с различной степенью тяжести заболевания.

Таблица 1.

Неврологические расстройства больных БА_

Неврологические расстройства Легкое течение п=15 абс. Среднее течение п=20 абс. Тяжелое течение п=31 абс. Всего п=66 абс.

Перманентные психовегетативные нарушения 15 20 31 66

Панические атаки 12 4 - 16

Синдром рассеянной органической микросимптоматики - 11 31 42

Перманентные вегетативные расстройства были представлены дисфункцией различных систем. Обследованные нами пациенты с Б А предъявляли следующие жалобы: со стороны кардиоваскулярной системы - боли, сердечные аритмии, кардиосенестопатии, повышение или понижение АД; респираторной системы - одышка, нехватка воздуха, чувство удушья; терморегулирующей и потоотделительных систем - субфебрилитет, озноб, гипергидроз; сосудистой регуляции - акроцианоз и гипотермия, приливы жара или холода; вестибулярной системы - ощущение неустойчивости, головокружения; мышечной системы - цефалгии, цервикалгии, цервикокраниалгии, при которых широко были представлены миофасциальные проявления. Также имел место синдром общей дезадаптации - слабость, утомляемость, непереносимость душных помещений, транспорта. Мы отметили, что больные БА постоянно испытывали нервное перенапряжение и страх перед астматическими приступами, в связи с чем многие пациенты настаивали на назначении или увеличении дозы ГКС. Часто у больных БА с психовегетативными нарушениями помимо вегетативных симптомов появлялись психогенный кашель и одышка, при этом проводимая терапия, в том числе и гормональные препараты, оказывались не эффективны. Из-за неадекватности лечения и длительности обострений (месяцы) больные теряли трудоспособность и социальную активность.

Рассеянная органическая симптоматика отмечалась у больных с более тяжелым течением заболевания и более выраженными проявлениями синдрома вегетативной дисфункции. Панические атаки преимущественно встречались у больных с легким течением, и лишь 4 случая выявлено среди пациентов со средним течением. Наличие ПА среди пациентов с легким и средним течением мы связываем с тяжелой реакцией на болезнь на начальной стадии заболевания. Как приступ БА так и ПА в равной степени являлись сильнейшей стрессовой ситуацией для больных. Нами замечено, что ПА могла провоцировать астматический приступ или наоборот приступ БА заканчивался ПА.

Таким образом, из всех 96 больных БА сопутствующая неврологическая симптоматика была выявлена у 66, и лишь 30 пациентов не имели отклонений в неврологическом статусе.

1. Перманентный психовегетативный синдром - 8-12,1%;

2. Перманентный психовегетативный синдром с паническими атаками -16-24,3%;

3. Перманентный психовегетативный синдром с рассеянной органической микросимптоматикой - 42 — 63,6 %

Выявленные особенности неврологического статуса у больных БА свидетельствовали о различной степени выраженности у них энцефалопатии.

Отсутствие таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания сердца, ЧМТ, инфекционные заболевания ЦНС, гипервентиляционный синдром, свидетельствует о том, что у больных БА легкое диффузное поражения ЦНС обусловлено основным заболеванием — БА.

Все наблюдаемые нами больные не имели в анамнезе неврологических заболеваний и никогда не обращались к неврологу. Следовательно, полагаясь на критерии включения и исключения, а также данные анамнеза, мы предполагаем развитие неврологических расстройств на фоне БА.

Нами отмечена динамика развития неврологических расстройств в зависимости от длительности БА, из которой видно, что в течение первых 3-х лет у больных БА выявлялся перманентный психовегетативный синдром, у больных со стажем заболевания более 3-х лет на фоне перманентных психовегетативных расстройств наблюдались панические атаки, а свыше В лет - рассеянная органическая симптоматика.

Для оценки влияния неврологических расстройств на тяжесть течения БА и качество жизни все исследуемые больные были поделены на 2 группы:

• 1 группа больных БА с неврологическими расстройствами (66 человек);

• 2 группа без сопутствующих неврологических расстройств (30 человек).

Анализ анамнестических сведений показал, что частота обострений более

5 раз в год наблюдалась у пациентов БА с наличием психовегетативного синдрома в сочетании с паническими атаками и рассеянной органической симптоматикой. При отсутствии неврологических расстройств частота обострений отмечалась не более 2-х раз в год.

Средняя продолжительность обострения БА у больных с наличием психовегетативного синдрома с паническими атаками и рассеянной органической микросимптоматикой была не менее 4-х недель, а у больных БА, не имеющих неврологических расстройств, длительность обострений не превышала 3-х недель.

Таким образом, мы отметили, что, чем грубее была выражена неврологическая симптоматика у больных, тем чаще течение БА характеризовалось более частыми и более продолжительными обострениями. Панические атаки могли провоцировать астматический приступ.

Анализ неврологических расстройств у больных БА свидетельствовал о том, что их характер определялся выраженностью (степенью) энцефалопатии, которая зависела от течения БА (частоты и тяжести приступов) и длительности заболевания. Так при гипоксической энцефалопатии 1 стадии характерно сочетание перманентного психовегетативного синдрома и панических атак. Для гипоксической энцефалопатии 2 стадии более характерен синдром рассеянной органической микросимптоматики.

Это подтверждается данными ЭЭГ. Проведенные нами исследования биоэлектрической активности головного мозга у 21 больного Б А с неврологическими расстройствами позволили выявить разнообразные изменения биопотенциалов в зависимости от характера неврологических расстройств: у больных с перманентным психовегетативным синдромом (стаж заболевания до 3-х лет) отмечались легкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, которые выражались в дизритмии, недостаточной

выраженности а-рнтма; у пациентов с паническими атаками (стаж заболевания более 3-х лет) на ЭЭГ регистрировался недостаточно выраженный а-ритм (в виде вспышек билатерально-синхронных заостренных а-волн высокой амплитуды), в отведениях, где участвовала правая височная область, определялся фокус патологической активности в виде 9- и Д-волн высокой амплитуды. Данные ЭЭГ указывали на изменения функционального состояния лимбических структур мозга. У больных БА со стажем заболевания более 8 лет и наличием на фоне перманентного психовегетативного синдрома рассеянной органической симптоматики на ЭЭГ выявлялось снижение амплитуды а-ритма, свидетельствующие о диффузном поражении головного мозга, которое может быть следствием вовлечения в патологический процесс стволовых и гипоталамических образований мозга, а также нарушения корково-подкорковых взаимоотношений.

Больные всех групп получали традиционное лечение, включавшее базисную терапию (ингаляционные, системные глюкокортикостероиды, В2 агонисты пролонгированного действия, комбинированные препараты: В2 агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды); препараты-спасатели комбинированные кор. В2 агонисты и кор. холинолитики (препарат беродуал) или кор. В2 агонисты; некоторым больным назначались муколитики через небулайзер - это больные с вязкой мокротой. Медикаментозное лечение неврологических расстройств с учетом превалирующей симптоматики (антидепрессанты, вегето-корректоры, ноотропоподобные средства комплексного типа действия) подключались с 3-4 суток пребывания больных в стационаре.

Для того, чтобы судить о психологическом статусе у больных БА, мы провели комплексное психологическое тестирование пациентов. С помощью теста Тейлор и Спилбергера (уровень тревожности) было обследовано 85 больных БА из 96, из них 55 человек имели неврологические расстройства, 30 больных -без неврологических расстройств. Учитывалась степень тяжести заболевания. При интерпретации показателей использовались следующие оценки тревожности: до 30 баллов - низкая; 31-44 балла - умеренная; 45 и более - высокая. Наши результаты подтвердили данные литературы о высоком уровне личностной тревожности у больных БА. Достоверно высокие показатели тревожности были выявлены в обеих группах, но в группе больных БА с неврологическими расстройствами показатели были достоверно выше. Степень тревожности среди пациентов с неврологическими расстройствами зависит от степени тяжести заболевания: чем тяжелее течение БА, тем выше показатели тревожности. В группе больных с тяжелым течением заболевания самые высокие показатели тревожности (55,9 ± 1,35). В группе больных БА без неврологических расстройств показатели тревожности не нарастали от степени тяжести.

Учитывая полученные, достоверно высокие, показатели тревожности среди больных БА с неврологическими расстройствами, мы посчитали целесообразным оценить тревожность этих пациентов при выписке. При этом больные данной группы разделились: в первую (п=30) вошли пациенты, согласившиеся

пройти дополнительное лечение, имеющихся у них неврологических расстройств, во вторую группу (п=25) - больные, которые получали только базисное лечение БА. Лечение неврологических расстройств у больных БА достоверно (р< 0,001) снижает показатели тревожности по данным теста Спилберге-ра до умеренных значений 43,6 ±0,6, при этом в группе больных без неврологического лечения показатели тревожности при выписке остаются достоверно (р< 0,05) высокими 49,4+1,7. По данным теста Люшера показатели жизненной активности и работоспособности в группе больных БА с неврологическими расстройствами достоверно ниже. Среди больных с неврологическими расстройствами преобладали меланхолики - 41,8 % при достоверно более высоком уровне нейротизма в сравнении с группой больных без неврологических расстройств, что говорит об их эмоциональной впечатлительности. Мы отметили отсутствие в группе больных с неврологическими расстройствами сангвиников и их наличие 20 % среди пациентов БА без таковых.

Данные, полученные при анализе различных показателей кардиоинтерва-лометрии, свидетельствовали о том, что в группе больных без неврологических расстройств все показатели, кроме индекса централизации, в ответ на гипервентиляцию компенсаторно увеличивались, а затем возвращались к исходным значениям, а в группе больных БА с неврологическими расстройствами устанавливалось выраженное преобладание симпатической составляющей. Симпатизация сопровождалась повышением амплитуды моды в 1,04 раза, индекса напряжения в 1,2 раза, а также снижением вариационного размаха в 1,4 раза и среднего квадратичного отклонения в 1,3 раза, что свидетельствовало о постоянном нервном перенапряжении. Исходное значение индекса централизации выше в группе больных с неврологическими расстройствами, что показывало большую зависимость сердечного ритма от работы центральных регулирующих систем. Значение ИЦ резко снижалось на фоне ГВ в 3,6 раза и увеличивалось в 8,7 раз после нее. В группе без неврологических расстройств ИЦ медленно повышался при проведении пробы и несколько нарастал после нее. Показатель ПАРС также показывал усиленную центральную регуляцию сердечного ритма у больных с неврологическими расстройствами в сравнении с группой без неврологических расстройств в исходном состоянии, а небольшое повышение ПАРС (в 1,1 раза) на нагрузку, (по сравнению с группой без неврологических расстройств в 1,8 раза) отражало ограничение адаптационных возможностей больных с неврологическими расстройствами.

Таким образом, полученные результаты раскрывают особенности вегетативной регуляции у больных БА. В группе больных с неврологическими расстройствами выявлялись: преимущественно симпатотоническая направленность регуляции и ограничение адаптационных возможностей по сравнению с группой без неврологических расстройств. Полученные данные указывают на то, что организм больных БА испытывает большие стрессорные воздействия при наличии неврологических расстройств, что неблагоприятно влияет на течение заболевания.

Динамика качества жизни оценивалась у 85 больных БА из 96 обследованных, в возрасте от 17 до 55 лет, (средний возраст составил 39,7) из них 60 (70,6 %) женщин и 25 (29,4 %) мужчин.

Исследование проводилось при поступлении больного в стационар и после проведенного курса лечения с коррекцией неврологических расстройств. У 59 человек (69,4 %) выявлялась неврологическая симптоматика, из них 31 больному параллельно с базисным лечением назначались вегетокорректоры и антидепрессанты. Имеющие место при БА неврологические расстройства значительно ухудшали КЖ этих больных (до лечения 14,2 + 0,4 после лечения 12,3 + 0,4 баллов), по сравнению с больными, не имеющими подобных расстройств (до лечения 9,5 + 0,54 после лечения 7,3 + 0,86 баллов). Показатели КЖ у больных с неврологическими расстройствами в 1,5 раза выше до лечения и в 1,7 раза выше после лечения и эти различия достоверны, т.е. КЖ больных БА с неврологическими расстройствами значительно ниже.

Для того, чтобы судить о влиянии лечения неврологических расстройств на КЖ у больных БА, мы выделили две группы. Группа больных БА (31 человек), которым проводилось лечение неврологических нарушений с помощью вегетокорректоров (тофизопам, гидроксизин) и антидепрессантов (флувокса-мин, циталопрам, сертралин), и 28 человек, которые имели неврологические расстройства, но они получали только базисное лечение основного заболевания. Курс лечения неврологических расстройств составлял в среднем 14 - 21 день. При повторном анкетировании было выявлено, что вегетокоррегирующая терапия у больных Б А приводит к достоверному улучшению КЖ с 15 ± 0,6 до 11 ±0,6 баллов. В оставшейся группе больных (28 человек), которым проводилось только лечение основного заболевания, улучшения КЖ не наблюдается (до 13,5 ± 0,7 после 13,4 ± 0,7).

Таким образом, КЖ больных БА зависит от степени тяжести заболевания. Оно ниже у пациентов с тяжелой формой течения болезни. Показатели КЖ у больных БА с неврологическими расстройствами значительно ниже по сравнению с пациентами, не имеющими таковых (р < 0,05). Своевременное выявление неврологических расстройств и лечение БА с применением медикаментов направленных на коррекцию нарушений регуляции вегетативного тонуса и психоэмоциональных нарушений улучшает КЖ больных БА.

Проведенное исследование показало, что неврологические расстройства при БА, представленные синдромом дисфункции надсегментарного отдела ВНС и рассеянной очаговой микросимптоматики, влияют на течение заболевания и КЖ. Своевременное комплексное лечение улучшает течение заболевания и КЖ этих больных.

Рисунок 1.

Алгоритм назначения медикаментозных препаратов для лечения неврологических расстройств у больных БА

ВЫВОДЫ

1. Более чем у половины больных бронхиальной астмой выявляются неврологические расстройства, структура и выраженность которых зависит как от стажа так и тяжести соматического заболевания, у всех этих пациентов ведущим является перманентный психовегетативный синдром, на фоне которого при стаже заболевания 3 года и более присоединяются панические атаки, а свыше 8 лет - синдром рассеянной органической микросимптоматики. Панические атаки преимущественно встречаются у больных с легким тече-

нием заболевания, а рассеянная органическая симптоматика - при тяжелом течении.

2. Вегетативная регуляция при возникновении неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой характеризуется большим, по сравнению с пациентами без неврологических расстройств, преобладанием симпатической направленности и недостаточным повышением показателя активности регулирующих систем на нагрузку гипервентиляцией, что свидетельствует об ограничении их адаптационных возможностей.

3. У больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами отмечаются легкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дизритмии, снижении амплитуды а-ритма, указывающие на изменения функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, причем наибольшее снижение его амплитуды выявляется у пациентов со стажем заболевания более 8 лет при наличии рассеянной органической микросимптоматики.

4. Качество жизни больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами значительно ниже по сравнению с пациентами без таковых, а их психоэмоциональный статус характеризуется сниженной жизненной активностью, работоспособностью и высокой тревожностью, уровень которой возрастает при утяжелении соматического заболевания, в отличии от пациентов без неврологических расстройств, у которых она не меняется в зависимости от тяжести заболевания.

5. Включение мероприятий направленных на коррекцию неврологических и психоэмоциональных расстройств с учетом имеющихся синдромов, способствуя уменьшению их клинических проявлений, приводит к снижению количества и продолжительности обострений и улучшает качество жизни этих больных в большей степени, чем в процессе лечения данного соматического заболевания по стандартной базисной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие неврологических расстройств у 69 % обследованных больных бронхиальной астмой и их динамическое развитие в зависимое ш от длительности заболевания, терапевтам и пульмонологам рекомендуется своевременно направлять их на консультацию к неврологам.

2. Неврологам при проведении неврологического обследования следует учитывать структуру неврологических расстройств, наиболее часто возникающих при различном стаже и тяжести заболевания.

3. При выявлении неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой рекомендовано проведение кардиоинтервалометрии для раннего выявления нарушений вегетативной регуляции.

4. Рекомендовано своевременное назначение вегетокорректоров при преобладании астении в клинической картине перманентного психовегетативного

синдрома; при преобладании астено-невротического и астено-депрессивного синдромов - назначение анксиолитиков и антидепрессантов; при наличии панических атак к антидепрессантам или анксиолитикам целесообразно назначение антипсихотиков; при присоединении рассеянной органической микросимптоматики - ноотропоподобные средства комплексного типа действия, что может способствовать не только уменьшению неврологических симптомов, но и улучшению течения соматического заболевания в целом, а также качества жизни больных бронхиальной астмой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О неврологических изменениях при бронхиальной астме у больных молодого возраста // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с Междунар. участием, посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга - СПб., 2003. - С. 396. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, A.C. Деев).

2. Нервная система при бронхиальной астме // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице: сб. мед. тр. - Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004. - С. 84-86. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, A.C. Деев).

3. Нервно-психические нарушения и качество жизни у лиц молодого возраста, больных бронхиальной астмой // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 60-летию образования РГМУ им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2004. - С. 137-140. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, A.C. Деев).

4. О вегетативной регуляции сердечного ритма у больных бронхиальной астмой // Сб. науч. тр., посвящ. Дню лечебного факультета "Актуальные вопросы патологии". - Рязань: РязГМУ, 2005. - С. 65-66. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, A.C. Деев).

5. Динамика качества жизни больных бронхиальной астмой при лечении антидепрессантами и вегетокорректорами // Современные диагностические и восстановительные технологи: сб. науч. тр./ под ред. проф. A.B. Соколова. -

Рязань: РязГМУ, 2006. - С. 77-81. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, |А.С. Деев|). 6. Неврологические расстройства при бронхиальной астме // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - №2. - С. 45-48. - (Соавт.: А.О. Бур-шинов, Д.Р. Ракита).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА — бронхиальная астма

ВИС — вегетативная нервная система

ГВ — гипервентиляция

ИЦ — индекс централизации

КЖ — качество жизни

КИМ — кардиоинтервалометрия

ММАСР — метод математического анализа сердечного ритма

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ПА — паническая атака

ПАРС — показатель активности регулирующих систем

ЦНС — центральная нервная система

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Кирюхина Надежда Николаевна

Клинико-функциональная характеристика неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой трудоспособного возраста

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 00.00.2008. Формат 60х84'/16. Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Актуальность исследования

Бронхиальная астма (БА) — представляет собой хроническое заболевание воздушных путей воспалительной природы, в котором важную роль играют многие клетки, включая тучные и эозинофилы. У чувствительных индивидуумов это воспаление является причиной симптомов, которые обычно ассоциируются с распространенным, но вариабельным ограничением воздушного I потока, которое часто обратимо спонтанно, или под влиянием лечения и вызывает взаимосвязанное повышение бронхиальной реактивности на различные стимулы (Чучалин А.Г., 2007). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте распространенности заболевания. В мире этим заболеванием страдает 150 млн. человек. Несмотря на достижения в его лечении, прирост больных составляет 20-50% каждые десять лет (GINA, 2006). Сохраняется тенденция роста смертности и инвалидности - 1 млн. человек каждое десятилетие умирает от БА. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности, с возникновением в связи с этим социальных и семейных проблем (Арон И .С., 2000).

Как правило, начавшись в детском возрасте, заболевание продолжает занимать лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии в зрелом возрасте, нередко являясь причиной инвалидности (Балаболкин И.И., 1995; Геппе Н.А., Коганов С.Ю., 1998).

Как любое хроническое заболевание, БА оказывает значительное влияние на психику больного. Фактор ожидания приступа, необходимость пользования ингалятором, соблюдение диеты могут быть предпосылкой в трудном становлении социальной репутации вплоть до развития социальной изоляции (Арон И.С., 2000). Ограничение в эмоциональном и социальном аспектах жизни, вызванные заболеванием, могут оказаться значимее для больного, чем физические ограничения или сами симптомы заболевания.

Ведущим патогенетическим механизмом Б А признается аллергическое воспаление (Чучалин А.Г., 2007; Резник И.Б., 1997; Holgate S., 1996). Вместе с тем, только комплексный подход к лечению, учитывающий изменения, возникающие во внелегочной сфере, позволяет получить наиболее значительный терапевтический эффект (Кирилов М.М. и др., 1995, 1996). Важное значение имеет разработка вопросов патогенетически обоснованной терапии БА.

В немногочисленных публикациях можно встретить указания на влияние психических факторов на течение бронхиальной астмы (Isenberg S.A. et. al., 1992; Miller B.D., Wood B.L., 1994, 1997), на сопутствующие вегетативные нарушения (Шаляпина А.И, 1992; Jartti Т., 1996, 1997; Hashimot А.О, et. al., 1996; Korematsu S., 1995;), отклонения в эмоционально-личностной и интеллектуально - мнестической сферах (Исаев Д.Н., 1996; Жаков Я.И., Федоров И.А., 1997; Annett R., Bender В., 1994; Mrazek D.A., 1985, 1990;).

Работ, анализирующих неврологические и психоэмоциональные нарушения при БА у больных трудоспособного возраста, в доступной литературе мы не встретили. Имеются сообщения (Жбанкова О.И., 1989; Кудинов А.Ю., 1999) об исследовании вегетативного статуса и психо-эмоциональных нарушений у больных БА без учета возраста, характера течения заболевания, что диктует необходимость уточнения этих вопросов и обуславливает актуальность настоящего исследования.

Таким образом социальное и экономическое бремя больных БА может быть уменьшено путем своевременного выявления сопутствующих неврологических изменений и комплексного лечения болезни.

Цель работы

Раскрыть характер неврологических расстройств при БА в зависимости от тяжести течения и длительности заболевания и доказать влияние их коррекции на течение данного соматического заболевания.

Задачи работы

1. Определить особенности неврологического статуса у больных бронхиальной астмой с учетом степени тяжести и длительности заболевания.

2. Установить характер вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами.

3. Выявить психологические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами.

4. Определить влияние эффективности коррекции неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой на течение заболевания и качество жизни.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

Выделены неврологические синдромы, развивающиеся у больных бронхиальной астмой с различной длительностью и степенью тяжести данного соматического заболевания.

Доказана большая выраженность вегетативной дисфункции при наличии неврологических расстройств, отражающая значительные снижения адаптационных возможностей у пациентов с бронхиальной астмой.

Установлен характер изменений биоэлектрической активности головного мозга, указывающий на изменения лимбико-ретикулярного комплекса, наиболее выраженных при наличии синдрома рассеянной органической микросимптоматики.

Установлены более значительные нарушения качества жизни и психоэмоционального статуса при возникновении у больных бронхиальной астмой неврологических нарушений по сравнению с пациентами, не имеющими таковых.

Практическая значимость

Обоснована необходимость консультации неврологом пациентов с бронхиальной астмой, учитывая высокую частоту неврологических расстройств, их структуру при различной длительности и тяжести заболевания.

Рекомендовано больным бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами проводить функциональную диагностику для оценки состояния вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга для дифференцированного подхода к коррекции неврологической патологии.

Предложено проводить оценку психоэмоционального статуса с учетом высокого уровня его нарушений у больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами для своевременного включения психотерапевтической помощи.

Показано влияние своевременной и эффективной коррекции неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой на улучшение течения данного соматического заболевания.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах (из них 1 -в центральной печати).

Комплексное лечение широко используется в работе неврологического и пульмонологического отделений Рязанской ОКБ.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Более чем у половины больных бронхиальной астмой выявляются неврологические расстройства, структура и выраженность которых зависит как от стажа так и тяжести соматического заболевания, у всех этих пациентов ведущим является перманентный психовегетативный синдром, на фоне которого при стаже заболевания 3 года и более присоединяются панические атаки, а свыше 8 лет - синдром рассеянной органической микро симптоматики. Панические атаки преимущественно встречаются у больных с легким течением заболевания, а рассеянная органическая микросимптоматика - при тяжелом течении.

2. Вегетативная регуляция при возникновении неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой характеризуется большим, по сравнению с пациентами без неврологических расстройств, преобладанием симпатической направленности и недостаточным повышением показателя активности регулирующих систем на нагрузку гипервентиляцией, что свидетельствует об ограничении их адаптационных возможностей.

3. У больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами отмечаются легкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дизритмии, снижения амплитуды а-ритма, указывающие на изменения функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, причем наибольшее снижение его амплитуды выявляется у пациентов со стажем заболевания более 8 лет при наличии рассеянной органической микросимптоматики.

4. Качество жизни больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами значительно ниже по сравнению с пациентами без таковых, а их психоэмоциональный статус характеризуется сниженной жизненной активностью, работоспособностью и высокой тревожностью, уровень которой возрастает при утяжелении соматического заболевания, в отличие от пациентов без неврологических расстройств, у которых она не меняется в зависимости от тяжести заболевания.

5. Включение мероприятий, направленных на коррекцию неврологических и психоэмоциональных расстройств с учетом имеющихся синдромов, способствуя уменьшению их клинических проявлений, приводит к снижению количества и продолжительности обострений и улучшает качество жизни этих больных в большей степени, чем в процессе лечения данного соматического заболевания по стандартной базисной терапии.

Практические рекомендации

1. Учитывая наличие неврологических расстройств, у 69 % обследованных больных бронхиальной астмой и их динамическое развитие в зависимости от длительности заболевания, терапевтам и пульмонологам рекомендуется своевременно направлять их на консультацию к неврологам.

2. Неврологам при проведении неврологического обследования следует учитывать структуру неврологических расстройств, наиболее часто возникающих при различном стаже и тяжести заболевания.

3. При выявлении неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой рекомендовано проведение кардиоинтервалометрии для раннего выявления нарушений вегетативной регуляции.

4. Рекомендовано своевременное назначение вегетокорректоров при преобладании астении в клинической картине перманентного психовегетативного синдрома; при преобладании астено-невротического и астено-депрессивного синдромов - назначение анксиолитиков и антидепрессантов; при наличии панических атак к антидепрессантам или анксиолитикам целесообразно назначение антипсихотиков; при присоединении рассеянной органической микросимптоматики — ноотропоподобные средства комплексного типа действия, что может способствовать не только уменьшению неврологических симптомов, но и улучшению течения соматического заболевания в целом, а также качества жизни больных бронхиальной астмой.