Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико- функциональная характеристика и субъективная оценка заболевания при артериальной гипертонии с различной давностью ее выявления.

На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1

БУРСИКОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНЖО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТЬЮ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ

14.0МИ~- Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ЯНВ 20^0

Москва-2010

003490551

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный консультант -

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук Мартынов Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бритов Анатолий Николаевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Задионченко Владимир Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Чижов Петр Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита диссертации состоится 010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан « [}ь>. _20§^]

года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Ющук Е. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

В настоящее время уделяется большое внимание проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД), является сердечнососудистый риск (Hansson L. et al., 1998; Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятое прсдгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте трансформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998; Urajin Т. et al., 2005; Belkic К. L. et al., 2001; Ohkubo T. et al., 2005; Остроумова О. Д., Гусева Т. Ф., 2002; Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O'Brien Е., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001; Campbell N. et al., 2005).

Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I.-W., 1987; Мартынов И. А. и соавт., 1997; Singh J. P. et al., 1999; Miyai N. et al., 2002; Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), а также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (Kokkinas P. et al., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска, в том числе длительности повышения АД, в суммар-

ный сердечно-сосудистый риск, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008; Машпа О. е1 а!., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечено потенциальное значение чрезмерного повышения АД при физической нагрузке, особенно при небольшом его повышении в покое, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Мапаа в. е! а1., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней.

Значительная часть больных АГ, особенно в начале заболевания, не получает должного лечения (ЛМС-6,1997; ДАТ 1,2000; Хохлов А. Л. и соавт., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных лечению (Мартынов А. И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД.

Цель исследования - клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией в сравнении с больными с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией в сравнении с больными с длительным анамнезом наличия заболевания.

2. Выявить типы отношения к болезни у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению.

3. Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля артериального давления у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией.

4. Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с нейроциркуляторной дистонией.

5. Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем артериального давления для обоснования патогенетического значения выявленных изменений.

6. Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом для диагностики и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

1. Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией (ВВАГ) и больных с длительным анамнезом повышения АД.

2. Выявлены различия в структуре типов отношения к болезни (ТОБ) у мужчин и женщин с ВВАГ: у мужчин - преобладание эргопатического, анозогностического и эргопатически-анозогностического типов отношения к болезни, у женщин - диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный ТОБ при ВВАГ встречается лишь у 8% мужчин и 25% женщин. Показано влияние ТОБ на приверженность лечению.

3. Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ВВАГ: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных по-

казателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока.

Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с ВВАГ: повышение среднедневного САД и среднедневного диастолического АД (ДАД) при адекватном ночном их снижении.

Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки. Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦЦ) и ВВАГ, которые заключаются в различии значений ряда гемодинамиче-ских и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением. Предложен показатель «прирост двойного произведения» (ПДП), отражающий увеличение потребления кислорода миокардом на ступени нагрузки по сравнению с состоянием покоя, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. У пациентов с АГ ПДП выше на каждой ступени нагрузки и его значения возрастают при увеличении длительности анамнеза повышения АД.

Предложен показатель «индекс нагрузки давлением» (ИНД), отражающий зависимость увеличения потребления миокардом кислорода при выполнении нагрузки от степени роста систолического АД; определены его значения у здоровых лиц, у пациентов с НЦД и АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. Установлена взаимосвязь динамики САД, ДАД двойного произведения (ДП), их увеличения при выполнении стандартизованной по мощности физической нагрузки с особенностями развития морфофункциональных изменений сердца и изменений суточного профиля АД.

10. Установлена возможность нормализации гемодинамических и эргомет-рических параметров, определяемых при велоэргометрии, при адекватном лечении пациентов с АГ.

Практическая значимость исследования

1. Разработанная анкета оценки субъективного состояния пациентов с АГ позволяет выявить и количественно оценить значимые для больного стороны его самочувствия и жизнедеятельности, что в свою очередь может способствовать повышению сотрудничества в лечении.

2. Показана необходимость определения ТОБ при выявлении АГ. Разработанная типология отношения к болезни пациентов с небольшой давностью выявления повышенного АД позволяет оценить вклад отношения к болезни в субъективную оценку заболевания пациентом и эффективнее мотивировать его на участие в лечебных мероприятиях.

3. Доказано наличие и уточнен характер изменений миокарда у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами - как морфологических (утолщение стенок и увеличение полости миокарда в систолу), так и функциональных (изменение скоростей трансмитрального кровотока и фракции позднего диастолического наполнения).

4. Уточнены параметры изменения суточного профиля АД при ВВАГ в виде повышения среднедневного САД и ДАД при неизмененных значениях ночных показателей.

5. Предложены критерии оценки функционального состояния пациентов путем комплексной оценки гемодинамических и эргометрических характеристик при стандартизованных по мощности физических нагрузках. Предложено включить оценку функционального состояния в комплекс обследования пациентов при выявлении эпизодов повышения АД до уровня 140/90 мм рт. ст. или выше.

6. Выявленные особенности реакции основных гемодинамических и эргометрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у пациентов с АГ в зависимости от длительности анамнеза повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) позволяют комплексно оценивать функциональное состояние пациентов и прогнозировать изме-

нения гемодинамических показателей в обыденных жизненных ситуациях, моделью которых является дозированная нагрузка на велоэргометре.

7. Разработаны и рекомендованы для практического применения критерии оценки эффективности лечения АГ на основе гемодинамических и эрго-метрических параметров нагрузочного тестирования, сравнения их с нормативными показателями, что позволяет объективно оценить адекватность лечения и реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.

8. Комплексная оценка параметров гемодинамики и эргометрии на велоэргометре у лиц с периодическим повышением АД выше пороговых значений позволяет прогнозировать изменения гемодинамических и эргомет-рических показателей при обыденных физических нагрузках и объяснить наличие или отсутствие у пациента структурных изменений миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВВАГ имеет ряд клинических (частота и выраженность симптомов, отношение к болезни), структурно-функциональных, гемодинамических и эргометрических особенностей, которые могут быть использованы для совершенствования ее диагностики.

2. Функциональное состояние пациентов с ВВАГ характеризуется неадекватным потребностям организма повышением потребления кислорода миокардом, выраженном в повышении двойного произведения и ряда производных показателей, неадекватным ступени нагрузки повышением САД и отсутствием адекватного ступени нагрузки снижения ДАД.

3. Эргометрические параметры имеют корреляционные связи со структурно-функциональными изменениями сердца и субъективными проявлениями заболевания.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 9-11 октября 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002), Российском национальном конгрессе кардио-

логов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 7-9 октября 2003), Конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003), Научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 4-5 декабря 2003), Российской конференции «Артериальная гипер-тензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Второй Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 1-2 марта 2006), Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перкнатологии» (Иваново, 27-29 сентября 2006), Втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 9-11 октября 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 4-5 декабря 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получено 3 патента на изобретения и оформлено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику МУЗ «1-я Городская клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иванова, используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, восьми глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиогра-

фический список включает 434 источника, в том числе 169 отечественных и 265 иностранных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 34 таблицами, приведено 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных пациентов

Работа выполнена в терапевтических отделениях МУЗ «1-я Городская клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 7», поликлинике №11, поликлинике ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иванова.

Обследованы 258 больных, из них 223 человека - с АГ (123 мужчины и 100 женщин) и 35 пациентов-мужчин с НЦД.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 59 лет, наличие АГ 1-Н степени по критериям ВНОК (2004), информированность пациента о наличии у него повышенного АД (140/90 мм рт. ст. и выше), отсутствие ассоциированных клинических состояний. Лица с повышением САД или ДАД выше 2 степени в исследование не включались.

Исходя из целей исследования пациенты с АГ были разделены на 2 группы.

Первая группа - пациенты с ВВАГ, которые впервые проходили углубленное обследование по поводу повышения АД и у которых впервые в результате обследования был установлен диагноз АГ - 79 мужчин (средний возраст -29,5±2,0 года, средний уровень офисного АД - 144,2±2,2/92,2±1,7 мм рт. ст.) и 53 женщины (средний возраст - 44,8±4,2 года, средний уровень офисного АД -145,2±2,7/92,2+1,9 мм рт. ст.).

Вторая группа - пациенты с ранее установленным диагнозом АГ -44 мужчины (средний возраст - 47,0+3,7 года, средний уровень офисного АД - 152,2+2,2/96,611,7 мм рт. ст., средняя давность выявления повышенного АД - 8,0+1,6 года) и 47 женщин (средний возраст - 50,4±1,0 года, средний уровень офисного АД - 155,4±2,2/96,2±1,7 мм рт. ст., средняя давность выявления повышенного АД - 9,1+2,0 года).

Контрольную группу составили 70 практически здоровых лиц обоего пола и сопоставимого возраста.

Проведено изучение субъективных проявлений и морфофункциональ-ных изменений состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики, изменения основных гемодинамических и эргометрических показателей при стандартизованной дозированной физической нагрузке. Основной акцент при проведении исследования делался на выявление ранних субъективных проявлений и структурно-функциональных изменений у пациентов с АГ.

Пациентам проведено общеклиническое исследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, исследование глазного дна, пациенты консультировались неврологом, при необходимости - психотерапевтом, эндокринологом, проводились дополнительные исследования: ЭхоЭГ, ЭЭГ. При выявлении симптоматического характера АГ или ассоциированных клинических состояний пациенты исключались из исследования.

Формулировка диагноза предполагала определение степени повышения АД, наличия основных факторов риска и определение степени клинического риска по рекомендациям ВНОК (2004).

Для изучения субъективной оценки заболевания пациентами была использована анкета, разработанная в 2000 году в ИвГМА на кафедре поликлинической терапии (Бурсиков А. В., Мишина И. Е., Ушакова С. Е. Свидетельство на рационализаторское предложение № 2291 от 20.06.2000 «Способ оценки качества жизни пациентов с артериальной гипертонией»). Анкета разработана на основе анкеты качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями ВКНЦ и Миннесотского опросника качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Она включает три блока вопросов, ответы на которые даются в балльном выражении (0-5) и отражают основные параметры самочувствия пациента по классификации N. К. \Venger е1 а1. (1984): симптомы, восприятие заболевания, функциональные возможности. Выбор анкеты обусловлен целью исследования - изучение ранних субъективных проявлений АГ.

С целью оценю! изменения основных гемодинамических показателей проведена проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре «Ритм» у пациентов, не получающих во время обследования систематической

гипотензивной терапии. Исследование осуществлялось по непрерывно возрастающей ступенчатой методике - начиная с нагрузки 50 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты. САД, ДАД и частота сердечных сокращений (ЧСС) по ЭКГ регистрировались в исходном состоянии, на 3-й минуте каждой ступени нагрузки, а также на 1, 4, 7-й минутах отдыха. Критерием прекращения пробы являлось достижение субмаксимальной ЧСС или появление признаков, свидетельствующих о достижении предела толерантности: чрезмерного повышения АД (220/120 мм рт. ст. и выше), одышки, усталости. При выявлении признаков коронарной недостаточности пациенты исключались из исследования.

На 3-й минуте выполнения каждой ступени нагрузки, 1,4 и 7-й минутах отдыха рассчитывалось ДП по формуле ДП = (ЧСС х САД)/100, ПДП как разница между ДП на данной ступени нагрузки и в покое, ИНД как отношение прироста САД к приросту ДП на данной ступени нагрузки по сравнению с предыдущей, сердечный нагрузочный индекс (СНИ) как отношение ДП к мощности нагрузки (в Вт). Метаболические потребности организма при выполнении работы определенной мощности оценивали по критериям Американской ассоциации сердца с учетом пола и массы тела пациентов (Pina I. et al., 1995).

Показатели центральной гемодинамики, систолическая и диастоличе-ская функция левого желудочка (ЛЖ) изучалась на аппарате LOGIQG 500 методом локации в М-, В- и допплеровском режимах. В М-режиме определялись толщина стенок ЛЖ и размеры полостей сердца. Определяли диаметр левого предсердия (ЛП), диаметр корня аорты (АО), конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСРЛЖ и КДРЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу и систолу, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в конце диастолы и систолы по Penn-convention (Devereux R. В. et al., 1988). Рассчитывали массу миокарда и ИММЛЖ по формуле R. Devereux (1986), фракцию выброса (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (AS), степень укорочения циркулярных мышечных волокон миокарда ЛЖ ( Vcf), ударный объём (УО), минутный объём (МО), общее периферическое сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление сосудов, ударный

индекс (УИ в мл/м2), сердечный индекс (СИ в л/мин/м2). Относительную толщину стенок ЛЖ рассчитывали для каждого пациента как ТЗСЛЖ + ТМЖП / КДРЛЖ (Canau A. et al., 1992).

Методом допплерографии определялись пиковые, средние и интегральные скорости наполнения ЛЖ в фазу быстрого наполнения (Е, Еср, Еинт), а также пиковые, средние и интегральные скорости наполнения в фазу медленного наполнения (А, Аср, Аинт) и их соотношение (Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт), фракция позднего наполнения ЛЖ (ФПН%), измерялись также временные характеристики трансмитрального кровотока: время замедления максимальной скорости раннего наполнения (ДГ), время фазы раннего наполнения (Е ЕТ), время систолы предсердий (А ЕТ), время изоволюмическо-го расслабления (ВИР).

Исследование суточного профиля артериального давления проведено на аппарате МДП-НС-02 у пациентов, не получающих во время обследования систематической гипотензивной терапии. Определялись следующие параметры: среднесуточные САД и ДАД, среднесуточная вариабельность САД и ДАД, среднедневные и средненочные САД и ДАД, среднесуточные, среднедневные и средненочные индексы времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), скорости утреннего подъема САД и ДАД, величина утреннего подъема АД, степень ночного снижения АД.

При исследовании типа отношения к заболеванию пациентов с АГ использован опросник, разработанный в НИИ им. В. М. Бехтерева «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Методические рекомендации. Л., 1987). Регулярность гипотензивного лечения пациентов оценивалась по следующим критериям: принимает редко или не принимает вообще, принимает только при ухудшении самочувствия, принимает систематически.

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel ХР, наличие связи между явлениями оценивалось с использованием показателя соответствия и коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У мужчин с ВВАГ наблюдались разные варианты повышения АД: у 8 из 79 пациентов (10,1%) имело место изолированное повышение ДАД, у 5 (6,3%) - изолированное повышение САД, у 56 человек - систолодиасто-лическая АГ с повышением как САД, так и ДАД. У 7 обследованных САД превышало 160 мм рт. ст., у 6 ДАД было выше 100 мм рт. ст. Средний уровень офисного АД составил 144,2+2,2/92,2± 1,7 мм рт. ст.

У мужчин с длительным анамнезом АГ чаще всего определялась систо-лодиастолическая АГ. Почти у 1/2 пациентов уровень САД или ДАД находился на 2 степени повышения. Средний уровень офисного АД составил 152,412,2/96,2±1,7 мм рт. ст.

Анамнез выявления повышенного АД составил в первой группе в среднем 1,610,2 года. У лиц второй группы длительность АГ колебалась от 4 до 20 лет, составив в среднем 8,011,6 года.

Индекс массы тела (ИМТ) в группе ВВАГ составил 25,610,7 кг/м2, в группе АГ - 26,511,0 кг/м2.

Курили 50,6% пациентов первой группы и 54,4% - второй. Две трети пациентов обеих групп имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. ГЛЖ, определенную эхокар-диографически как ИММЛЖ 125 г/м2 и более, имели 32% пациентов с впервые выявленной АГ и 92% пациентов с АГ с длительным анамнезом. У абсолютного большинства обследованных имели место изменения глазного дна гипертонического типа: сужение артерий, расширение вен, симптом Гвиста (82,5% пациентов первой группы и 100% - второй). У больных второй группы были более выраженными изменения на глазном дне.

У женщин с ВВАГ также наблюдались разные варианты повышения АД: у 7 из 53 обследованных (13,2%) имело место изолированное повышение ДАД, у 46 - систолодиастолическая АГ. У 8 человек САД достигало или превышало 160 мм рт. ст., у 2 ДАД было на уровне 100 мм рт. ст. Средний уровень офисного АД составил 145,212,7/92,211,9 мм рт. ст.

У 2 пациенток с длительным анамнезом АГ диагностирована изолированная диастолическая АГ, у 4 - изолированная систолическая АГ. Чаще всего определялась систолодиастолическая гипертония. Почти у половины пациенток имела место 2 степень повышения АД. Средний уровень офисного АД составил 155,4+2,2/96,2+1,7 мм рт. ст.

Анамнез наличия повышенного АД в первой группе составил 1,9±0,3 года, во второй - в среднем 9,1 ±2,0 года. Большинство женщин имели избыточную массу тела: ИМТ у пациенток первой группы составил 28,6±2,3 кг/м2, второй - 31,2+2,3 кг/м2. 20% женщин первой группы и 15% второй курили.

Половина пациенток первой группы и 65,9% второй имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. У большинства женщин первой группы (84,9%) и у 100% второй имели место изменения глазного дна: сужение артерий сетчатки, расширение вен, симптом Гвиста, во второй группе к вышеперечисленным присоединились феномен перекреста, выраженный склероз и сужение артериол, симптом «медной проволоки».

Пациенты первой группы не имели изменений в показателях анализа мочи и повышения уровня креатинина крови. Во второй группе у 12 обследуемых (4 мужчины и 7 женщин) содержание креатинина находилось в пределах 120-150 мкмоль/л.

Большинство пациентов первой группы, как мужчин, так и женщин, по критериям ВНОК (2004) было отнесено к категории умеренного клинического риска, но 32% мужчин и 46% женщин имели эхокардиографические критерии ГЛЖ и были отнесены к категории высокого клинического риска.

Существует мнение, что АГ, особенно в начале заболевания, может протекать бессимптомно (Гогин Е. Е., 1997; Арабидзе Г. Г. и соавт., 1999; Fletcher А., 1999). Действительно, по большинству параметров, входящих в совокупность субъективной оценки заболевания, пациенты с ВВАГ не отличались от практически здоровых лиц. Однако применение стандартизованного опросника позволило выявить симптомы заболевания и снижение функ-

циональных возможностей, которые в начале выявления повышенного АД в наибольшей мере влияют на субъективную оценку заболевания. Интегральный показатель, характеризующий субъективную оценку заболевания пациентом, - индекс качества жизни пациентов-мужчин с ВВАГ достоверно отличался от такового у практически здоровых лиц как по совокупному индексу (29,1±2,3 и 10,2±2,9, р<0,01), так и по совокупности симптомов (10,6±1,3 и 5,4±1,1, р<0,01), а также признаков, отражающих функциональные способности (7,3±1,2 и 2,7±1,0, р<0,01). Не было выявлено различий по совокупности признаков, отражающих восприятие заболевания как целостного процесса и связанных с ним ценностей (р>0,05).

При этом пациенты с ВВАГ отличались от лиц контрольной группы по частоте и выраженности таких симптомов, как боли в области сердца, одышка при ходьбе и повседневной работе, сердцебиение (р<0,05), и таких проявлений снижения функциональных способностей, как необходимость ограничивать потребление крепкого чая и кофе, алкоголя и курения, а также избегать стрессовых ситуаций (р<0,01).

У пациентов с АГ в отличие от лиц с ВВАГ субъективная симптоматика выражена более значительно как по совокупности симптомов заболевания (р<0,001) и признаков, отражающих восприятие болезни (р<0,05), так и по степени ограничения функциональных способностей (р<0,01).

При этом для пациентов с АГ и длительным анамнезом заболевания наиболее значимыми симптомами явились головные боли (р<0,01), одышка (р<0,001), общая слабость и быстрая утомляемость (р>0,05), шум в голове и ушах (р<0,05), ухудшение сна (р<0,05). Выраженность симптомов оценивалось больными как «иногда» - «часто». По многим другим параметрам выраженность клинических симптомов оценивалась как «иногда», хотя также отличалась от таковой у пациентов с ВВАГ.

Восприятие заболевания у лиц с АГ отличалось от такового у пациентов с ВВАГ как в целом по совокупности компонентов, так и по таким конкретным критериям, как необходимость постоянно лечиться (р<0,05), дополнительные расходы, связанные с лечением (р<0,05), наличие побочного действия лекарств (р<0,01).

Пациенты с АГ по сравнению с больными с ВВАГ имели отличия в снижении ряда функциональных возможностей: необходимость ограничивать свои умственные и физические усилия (р<0,05), изменение отношений с близкими и друзьями (р<0,01), затруднения в профессиональной сфере (р<0,05), затруднения в сексуальной сфере (р<0,05).

ТОБ у мужчин с ВВАГ распределились следующим образом: эргопати-ческий - в 42% случаев, анозогностический - в 22%, смешанный анозогно-стически-эргопатический - в 8%, в совокупности они составили 72% всех пациентов. 88% больных с этими ТОБ принимали гипотензивные препараты очень редко или не принимали вообще. Пациенты с гармоничным ТОБ составили 8%, 2/3 из них регулярно принимали гипотензивные препараты. Все другие варианты ТОБ определены в 20% случаев, 28,5% из них регулярно принимали гипотензивные препараты, 43% принимали их только при ухудшении самочувствия, остальные не принимали вовсе или принимали крайне редко.

У женщин с ВВАГ субъективная оценка заболевания была достоверно ниже, чем у мужчин, как по совокупному индексу качества жизни (р<0,001), так и по всем его компонентам: симптомы, восприятие, функциональные возможности (р<0,01), но существенно не отличалась от субъективной оценки заболевания у мужчин со смешанными ТОБ (р>0,05). ТОБ у женщин распределились следующим образом: гармоничный - в 26% случаев, эргопати-ческий - в 13%, а 61% составили диффузный и смешанные типы, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты.

Субъективная оценка заболевания у женщин с ВВАГ была ниже, чем у мужчин, что особенно ярко выражено при сравнении групп с доминирующими ТОБ. Однако при сравнении субъективной оценки заболевания у мужчин и женщин со смешанными ТОБ, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, выявляется отсутствие различий.

Для определения наличия связи между ТОБ и приверженностью лечению пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа - пациенты с эрго-патическим, анозогностическим и смешанным эргопатически-анозопюсти-ческими типами, 2 группа - лица с гармоничным ТОБ, 3 группа - больные с иными патологическими типами: ипохондрическим, тревожным и смешанны-

ми (тревожно-ипохондрическим, тревожно-сенситивным, меланхолически-сенситивным, эргопатически-сенситивным). Для каждой группы определен показатель соответствия - у\

Показатель соответствия х2 для пациентов 1 группы - 82,1 - выявил наличие связи между ТОБ и отсутствием регулярного лечения (р<0,002). X2 для пациентов с гармоничным ТОБ - 22,8 - свидетельствует о наличии связи между ТОБ и регулярностью медикаментозного гипотензивного лечения (р<0,002). х2 Для группы иных патологических типов отношения к болезни - 1,9 - указывает на отсутствие связи между ТОБ и регулярностью лечения.

Таким образом, субъективная оценка заболевания пациентов с ВВАГ различна в группах с разными ТОБ. ТОБ определяется тремя факторами: природой самого соматического заболевания, личностными особенностями пациента, отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, к которому он принадлежит (Кабанов М. М. и соавт., 1983). У мужчин молодого и среднего возраста с ВВАГ четко доминируют анозог-ностический, эргопатический и смешанный анозогностически-эргопа-тический типы отношения к болезни. Субъективная оценка заболевания этими мужчинами характеризуется слабой выраженностью симптомов, а негативное отношение к систематическому гипотензивному лечению является естественным следствием формирования вышеуказанных ТОБ, сущность которых заключается в отрицании болезни, активном отбрасывании мысли о болезни (анозогностический ТОБ) или уходе в работу, стремлении во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и активную трудовую деятельность (эргопатический ТОБ). Четкая приверженность лечению выявлена в группе гармоничного ТОБ. Для этих пациентов характерны трезвая оценка своего состояния и содействие успеху лечения (Кабанов М. М. и соавт., 1983). У лиц с ТОБ, в структуре которых имеют место тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, несмотря на выраженные субъективные проявления заболевания, приверженность к гипотензивному лечению низкая. Это вполне согласуется с данными А. П. Хохлова и соавт. (2003), которые отметили, что тревожность у пациентов с АГ не способствует привер-

женности к медикаментозному лечению. Возможно, определяющим в формировании ТОБ пациентов этой группы явились психологические особенности их личности.

У пациентов с ВВАГ имели место следующие характеристики СМАД: повышено среднедневное САД (142,2±2,6 мм рт. ст.), среднедневное ДАД на пороговом уровне (8б,3±3,1 мм рт. ст). Значения средненочного САД -119,5±2,4 мм рт. ст., что оценено как нормальное, но не оптимальное; средне-ночное ДАД - 67,5±2,3 мм рт. ст., оценивалось как нормальное.

В то же время существенно повышены среднесуточные индексы времени САД и ДАД: соответственно ИВ САД - 53,9±7,8%, ИВ ДАД - 32,0±9,6%. При этом ИВ САД более 25% имел место у 35 (97,2%) из 36 обследованных, а ИВ ДАД более 25% - у 15 пациентов (41,7%). ИВ был разным днем и ночью: ИВ САД днем составил 53,9±8,4%, а ночью - 45,3±8,2%, ИВ ДАД -35,2±9,7% днем и 16,7±7,7% ночью.

Степень ночного снижения САД колебалась от 14,0 до 24,9%, составив в среднем 15,3±1,9%. Степень ночного снижения ДАД варьировала от 14,3 до 30,4%, составив в среднем 21,2±3,5%. Большинство пациентов - 22 (61%) имели суточный профиль «dipper», 6 (16,7%) человек - «over-dipper» по САД и 4 (11,1%) - «over-dipper» по ДАД. Суточный профиль «поп-dipper» имели 4 человека, «night-peaker» не встречался.

Структурные показатели и диастолическая функция ЛЖ изучены у 35 пациентов молодого возраста (средний возраст - 22,5±1,2 года) с ВВАГ и у 45 практически здоровых пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, составивших контрольную группу. Целью анализа явилось изучение начальных проявлений структурно-функционального ремоделирования сердца в возрастной группе, однородной по возрасту, степени и давности выявления АГ.

Установлено, что у лиц с ВВАГ по сравнению с пациентами контрольной группы имеет место увеличение среднего диаметра корня аорты (р<0,01), конечно-систолического размера (р<0,01) и конечно-систолического объема ЛЖ (р<0,05), выявлено также увеличение ТМЖП и задней стенки в диастолу (р<0,001) и систолу (р<0,01). У пациентов с ВВАГ отмечено увеличение ММЛЖ (р<0,01) и ИММЛЖ (р<0,001) и, как следствие, проявление струк-

турно-функционального ремоделирования - уменьшение соотношения КДОЛЖ/ММЛЖ, что указывает на преимущественное увеличение толщины стенок ЛЖ. Относительная толщина стенок миокарда у мужчин - 0,39±0,01, у женщин - 0,4010,01, что свидетельствует о нормальной геометрии ЛЖ или развитии его эксцентрической гипертрофии. Это согласуется с данными Е. В. Шляхто и соавт. (1999), которые выявили наличие корреляционной связи ИММЛЖ с длительностью заболевания, а также у 40% пациентов в начальной стадии заболевания наблюдали развитие эксцентрической ГЛЖ, у 33% - нормальную геометрию ЛЖ.

У пациентов с ВВАГ значения УО и МО не отличались от таковых у пациентов контрольной группы, но УИ и СИ были ниже (р<0,001 и р<0,01). Значения параметров ФВ, AS и Vcf, характеризующих сократительную функцию миокарда, у лиц с ВВАГ оказались меньше по сравнению с контролем (р<0,01), что отражает затруднение сердечного выброса. Все перечисленные величины оставались в пределах, традиционно трактуемых как норма, но различия с практически здоровыми лицами сопоставимого возраста статистически достоверны.

Анализ диастолической функции левого желудочка у лиц с ВВАГ и пациентов контрольной группы также выявил различия. У пациентов с ВВАГ имеют место меньшие значения скоростных показателей раннего диастоли-ческого наполнения: пиковой (р<0,001), средней (р<0,05) и интегральной (р<0,01), более высокие значения пиковой скорости позднего диастолическо-го наполнения (р<0,05), но средняя и интегральная скорости позднего диа-столического наполнения не отличались от таковых в контрольной группе. Существенно различались соотношения скоростных показателей: в группе ВВАГ было снижено соотношение E/A, Еср/Аср, Еинт/Аинт (р<0,001), в этой же группе выявлено увеличение фракции позднего наполнения ЛЖ (р<0,01). При этом все показатели в группе ВВАГ не достигали пределов, традиционно трактуемых как диастолическая дисфункция (Шиллер Н., Осипов М. А., 2005). Временные показатели трансмитрального кровотока не различались (табл. 1).

Таблица 1

Показатели диастолической функции левого желудочка при ВВАГ (М±ш)

Показатель ВВАГ Контроль Достоверность различий р

Е, см/с 85,26±1,84 95,76+2,00 <0,001

А, см/с 54,09±1,45 48,52+1,59 <0,05

Е/А 1,60+0,04 2,0410,06 <0,001

Еср, см/с 53,74±1,59 57,87+1,30 >0,05

Аср, см/с 35,35+1,19 32,6311,04 <0,001

Еср/Аср 1,55±0,04 1,8210,05 <0,01

Аинт, см/с 12,75±0,35 14,0610,32 >0,05

Еинт, см/с 5,54±0,13 4,98Ю,15 <0,01

Еинт/Аинт 2,4810,008 2,9110,09 <0,01

Енорм, с'1 4,7710,10 5,06+0,09 <0,05

ФНП, % 29,32Ю,74 26,2310,63 <0,01

Е ЕТ, мс 239,4114,49 244,3513,71 >0,05

А ЕТ, мс 150,5913,24 154,1312,94 >0,05

ДТ, мс 152,59+5,60 163,0414,32 >0,05

ВИР, мс 73,8811,68 74,8811,68 >0,05

Диастолическая дисфункция и ГЛЖ - проявления одного процесса, реакции сердца на длительное повышение нагрузки (Меерзон Ф. 3., 1982) и нарушение процессов микроциркуляции в миокарде (Маколкин В. И., 2006).

Нарушение активной релаксации ЛЖ сопровождает любое повышение АД, поскольку скорость расслабления ЛЖ зависит от величины постнагрузки (Агеев Т. Ф. и соавт., 2002). Одновременно с ростом массы кардиомноцитов идет рост внеклеточного матрикса, что увеличивает жесткость миокарда (Капелько В. И., 2003). В этой связи изменения скоростных показателей трансмитрального кровотока представляются наиболее ранними проявления-

ми функциональных изменений сердца при АГ. Эти данные укладываются в концепцию Ф. 3. Меерсона о стадийности развития гиперфункции сердца: переходу от аварийной стадии к стадии устойчивой компенсации, проявлением которой является развитие структурно-функциональных изменений миокарда с увеличением его массы, замедлением процессов расслабления и сокращения, дальнейшим перераспределением наполнения ЛЖ за счет систолы предсердий.

Для определения влияния длительности АГ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы проведен сравнительный анализ гемоди-намических и эргометрических параметров у пациентов с 1 степенью повышения АД: 60 мужчин с ВВАГ и 26 пациентов с АГ с длительным анамнезом заболевания. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста и веса с нормальным АД.

Все пациенты контрольной группы достигли субмаксимальной ЧСС, при этом у двоих имело место повышение САД до 220 и 230 мм рт. ст. на высоте нагрузки (при нагрузке в 150 и 175 Вт соответственно), ДАД в ходе тестирования имело четкую тенденцию к снижению. После окончания нагрузки имело место снижение как САД, так и ДАД: САД в среднем на 7,5±1,4 мм рт. ст., ДАД - на 3,5±1,2 мм рт. ст.

У пациентов с ВВАГ толерантность к физической нагрузке в среднем составила 116,313,1 Вт, что ниже, чем в контроле - 139,013,8 Вт (р<0,001), но более чем у половины пациентов толерантность к нагрузкам оказалась высокой - 125 Вт и более. У 55 (91,6%) человек критерием прекращения нагрузки явилось достижение субмаксимальной ЧСС, у остальных - чрезмерное повышение АД - до 220/120 мм рт. ст. и выше (3 больных) и выраженные усталость и одышка (2 пациента).

Средняя толерантность к нагрузке у мужчин с АГ 1 степени и длительным анамнезом заболевания составила 102,3+4,2 Вт, что ниже, чем в контроле (р<0,001) и у пациентов с ВВАГ (р<0,05). У большинства пациентов нагрузка была прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, что у 4 (15,4%) человек сочеталось с чрезмерным повышением АД. У одного больного причиной прекращения нагрузки явилась выраженная усталость.

Толерантность к нагрузке у пациентов с ВВАГ составляет 78%, а у лиц с АГ - 72% от толерантности к нагрузке здоровых лиц, при этом чрезмерное повышение АД на высоте субмаксимальной нагрузки имеет место только у 3,3 % пациентов первой группы и у 15,3% - второй.

У лиц с АГ в отличие от пациентов с ВВАГ имели место более высокие значения САД при нагрузке 50 Вт (183,2±4,0 и 172,2±2,3 мм рт. ст. соответственно, р<0,05), 75 Вт (203,8±3,9 и 183,9±2,4 мм рт. ст., р<0,001), 100 Вт (222,1±8,2 и 191,0±2,4 мм рт. ст., р<0,001) и 125 Вт (222,1±3,0 и 199,0±2,7 мм рт. ст., р<0,001), а также большие значения ДАД при нагрузке в 75 Вт (94,1±2,3 и 84,9+2,1 мм рт. ст. соответственно, р<0,05) и 100 Вт (94,1+3,3 и 81,6±2,0 мм рт. ст., р<0,01). На всех ступенях нагрузки значения САД и ДАД существенно различались у пациентов с АГ и лиц контрольной группы (р<0,001) (табл. 2).

Несмотря на то что пациенты обеих групп имели одинаковый исходный уровень ДАД, в ходе нагрузочного тестирования также выявлены существенные отличия: у лиц с АГ с длительным анамнезом не только не наблюдалось снижения ДАД, как это имеет место в контроле, но и произошло его повышение до значений, достоверно отличающихся при нагрузке в 75 и 100 Вт от показателей пациентов с ВВАГ (рис. 1).

Один из ведущих механизмов патогенеза АГ - увеличение периферического сосудистого сопротивления. Известно, что у здоровых лиц общее сосудистое сопротивление в ходе нагрузки снижается в результате периферической вазодилатации (Fletcher G. et al., 2001). Поэтому чрезмерное повышение САД, а также отсутствие снижения ДАД при нагрузке или повышение АД после ее окончания являются отражением нарушения механизмов регуляции АД или ремоделирования сосудистой системы.

Работа сердца, направленная на преодоление периферического сопротивления, количественной характеристикой которой является ДП, у пациентов с АГ обеих групп выше уже в покое по сравнению с контролем, она также выше при выполнении стандартизованной нагрузки (табл. 3).

Таблица 2

Динамика основных гемодинамических показателей при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с АГ и здоровых лиц (М±ш)

Нагруз- Показатель ВВАГ Контроль Р1 АГ Р2 Рз

ок о ЧСС 81,9+1,8 78,0±2,2 >0,05 83,712,4 >0,05 >0,05

к с с САД 137,811,2 123,211.3 <0,001 147,212,7 <0,001 <0,001

Ю ДАД 87,3+0,8 78,510,8 <0,001 90,7+1,9 <0,001 >0,05

ь ЧСС 115,211,8 104,012,4 <0,001 112,412,6 <0,001 >0,05

и о САД 172,212,3 137,4+1,4 <0,001 183,214,0 <0,001 <0,05

VI ДАД 86,311,7 74,412,1 <0,001 90,511,9 <0,001 >0,05

ь ЧСС 129,512,4 114,512,3 <0,001 129,412,8 <0,001 >0,05

РЭ САД 183,912,4 150,812,2 <0,001 203,813,9 <0,001 <0,001

ДАД 84,9+2,1 72,512,3 <0,001 91,912,3 <0,001 <0,05

н т о о ЧСС 141,712,1 131,412,7 <0,01 141,2+3,2 <0,05 >0,05

САД 191,012,4 163,312,8 <0,001 222,118,2 <0,001 <0,001

~ ДАД 81,612,0 68,812,93 <0,001 94,1+3,3 <0,001 <0,01

н и ЧСС 149,412,1 146,3+3,2 >0,05 148,914,2 >0,05 >0,05

САД 199,012,7 174,414,1 <0,001 222,113,0 <0,001, <0,001

ДАД 79,3+2,6 63,313,5 <0,001 86,4+6,2 <0,001 >0,05

X & ЧСС 117,812,2 117,9+2,6 >0,05 115,112,9 >0,05 >0,05

а 2 САД 159,912,4 141,013,0 <0,001 138,512,9 <0,001 <0,01

ДАД 79,511,7 69,512,3 <0,01 85,212,7 <0,001 >0,05

ЕЕ ч* Я й а з * 3 ЧСС 103,212,0 105,411,8 >0,05 103,613,4 >0,05 >0,05

САД 138,611,9 123,712,5 <0,001 148,914,2 >0,05 >0,05

4 Ь ДАД 83,1+1,3 74,4+1,7 <0,001 90,3+2,3 <0,01 <0,01

ЧСС 98,511,8 98,812,0 >0,05 96,5+3,1 <0,01 >0,05

2 й 0! 5 САД 132,0+1,8 115,611,3 <0,001 137,713,5 >0,05 >0,05

о ДАД 84,311,3 75,011,2 <0,001 87,512,2 <0,001 >0,05

Примечание, р! - достоверность различий между показателями группы ВВАГ и контроля; р2 - группы АГ и контроля; р3 - групп ВВАГ и АГ.

250

-САД (ВВАГ)

ххх ххх

—•—САД (АГ)

-ДАД (ВВАГ) —и-ДАД (АГ)

дЮО

2 2

X хх

...

■* —• — САД Контроль — ДАД контроль

* р < 0,05 ** р < 0,01 "* р < 0,001 х р < 0,05 хх р< 0,01 ххх р < 0,001

50

О

О мин Змин 6 мин 9 мин 12 мин 1 мин 4 мин 7 мин 50 Вт 75 8т 100 Вт 125 Вт

Время работы и отдыха, мин и нагрузка, Вт

Рис. 1. Динамика САД и ДАД у пациентов с АГ различной давности выявления повышения АД и практически здоровых лиц при дозированной физической нагрузке. Примечание. * - достоверность различий показателей группы ВВАГ и контроля, х - групп ВВАГ и АГ

Уже при мощности нагрузки в 50 Вт работа сердца у пациентов с ВВАГ составила в среднем 179,5 % от работы сердца в покое, у здоровых лиц - в среднем 150,0%. У пациентов с АГ значения ДП составили в среднем 168,6 % от уровня покоя, что также существенно выше, чем в контроле. Отсутствие достоверных различий ДП у пациентов с разной давностью АГ при выполнении работы низкой мощности (50 Вт) можно объяснить имеющей место адаптацией и перенастройкой барорецепторов (Алмазов В. А., Шлях-то Е. В., 1995), что позволяет более экономно функционировать на новом уровне регуляции АД. Но при выполнении нагрузки большей мощности -75, 100, 125 Вт - имеют место достоверные различия ДП у пациентов с разной давностью заболевания. Эти нагрузки в обыденной жизни встречаются реже, выявленные изменения носят здесь более выраженный характер.

Таблица 3

Динамика эргометрических показателей при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с АГ и у здоровых лиц (М±ш)

Harpy з. Показатель ВВАГ Контроль Pi АГ Р2 Рз

В покое ДП 112,4±2,6 96,312,9 <0,001 123,6+4,6 <0,001 <0,001

ДП 199,7+5,2 142,9+3,4 <0,001 207,018,2 <0,001 >0,05

ПДП 89,114,4 46,712,7 <0,001 83,4+5,7 <0,001

50 Вт СНИ, ед./Вт 3,99+0,10 2,8610,06 <0,001 4,14+0,20 <0,001 >0,05

ИНД, мм рт. ст./ед. 0,40+0,01 0,2910,03 <0,01 0,4410,04 <0,001 >0,05

ДП 240,016,7 172,614,3 <0,001 264,6+9,1 <0,001 <0,05

ПДП 127,515,5 76,3+4,2 <0,001 142,216,8 <0,001 >0,05

75 Вт СНИ, ед./Вт 3,20+0,14 2,3210,06 <0,001 3,5310,12 <0,001 >0,05

ИНД, мм рт.ст./ед. 0,3710,01 0,36Ю,02 >0,05 0,40+0,02 >0,05 >0,05

ДП 271,416,1 214,814,1 <0,001 314,2114,6 <0,001 <0,01

ПДП 161,212,3 118,516,4 <0,001 195,9112,7 <0,001 <0,001

100 Bi СНИ, ед./Вт 2,71Ю,06 2,1510,07 <0,001 3,1410,15 <0,001 р<0,01

ИНД, мм рт.ст./ед. 0,3410,01 0,3410,02 >0,05 0,39+0,02 <0,05 <0,05

ДП 297,114,6 297,114,6 <0,001 330,519,4 <0,001 <0,001

ПДП 180,919,5 159,018,5 >0,05 174,5+15,5 >0,05 >0,05

И CJ СНИ, ед./Вт 2,38+0,05 2,04+0,06 <0,001 2,64+0,08 <0,001 <0,01

ИНД, мм рт.ст./ед. 0,36+0,03 0,32+0,02 >0,05 0,3210,02 >0,05 >0,05

На-груз. Показатель ВВАГ Контроль Pi АГ Р2 Рз

1-я мин. ДП 188,9±4,9 166,1 ±4,8 <0,01 196,918,4 <0,001 >0,05

4-я мин. ДП 143,6±3,8 129,9±2,7 <0,01 152,815,3 <0,001 >0,05

7-я мин. ДП 130,4±3,3 110,612,4 <0,001 130,414,1 <0,001 >0,05

Примечание, р, - достоверность различий между показателями группы ВВАГ и контроля; р2 - группы АГ и контроля; р3 - групп ВВАГ и АГ.

Динамика ДП демонстрирует большее, чем в контроле, потребление миокардом кислорода при выполнении работы по преодолению периферического сопротивления при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с ВВАГ и его увеличение у пациентов с АГ. Эквивалентом обыденной деятельности, сопровождающейся повышением энергозатрат организма до 50 Вт, является ходьба со скоростью 3 км/час, нагрузки в 75 Вт - ходьба со скоростью 5 км/ч, нагрузки в 100 Вт - ходьба в гору с небольшим уклоном (Амосов Н. М., Бендет Я. Ф., 1975). Величина потребляемого миокардом кислорода при возрастающих нагрузках является точно воспроизводимым показателем (Robinson В. F., 1967; Аронов Д. М., Лупанов В. М., 2002). Энергозатраты организма в целом - метаболическая «стоимость» работы - отношение количества кислорода, используемого на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя, обозначаемая как число метаболических единиц (МЕТ). Метаболическая «стоимость» работы определяется ее мощностью, а также полом и весом пациента. Таким образом, при увеличении длительности АГ работа одинаковой мощности или одинаковой метаболической стоимости у пациенток с АГ приводит к большему потреблению миокардом кислорода, выраженному в величинах ДП.

Определение ПДП позволяет выявить четкую разницу в потреблении миокардом кислорода при физической нагрузке у пациентов с разной давностью выявления повышения АД и у здоровых лиц (рис. 2).

3 мин 50 Вт

6 мин 75 Вт

9 мин 100 Вт

12 мин 125 Вт

Минуты работы и нагрузка Вт

XXX *** —•"•АГ Контроль

*р<0,05 **р<0,01 *"р<0,001 х р<0,05 хх р<0,01 хххр<0,001

^^^^^—

*** ^^^^^^^^^^

Рис. 2. Прирост ДП у пациентов с ВВАГ и АГ при стандартизованной физической нагрузке. Примечание. * - достоверность различий с показателями группы контроля, х - показателей групп ВВАГ и АГ

ПДП при выполнении нагрузки 50 Вт составил у пациентов с ВВАГ 89,1±4,4 усл. ед., у лиц с длительным анамнезом АГ - 83,4±5,7 усл. ед. (р>0,05), в контроле - 46,712,7 усл. ед. (р<0,001) для обеих групп. При дальнейшем увеличении нагрузки ДП возрастает в обеих группах с АГ, но достоверно больше в группе больных с длительным анамнезом АГ. Достоверные различия (р<0,001) сохраняются до ступени 125 Вт, нивелируясь на этом этапе при достижения предела инотропного резерва.

Анализируя структуру ДП и его увеличения, выявлено, что при выполнении нагрузки малой мощности (50 Вт), вклад повышения САД в прирост внутренней работы сердца у пациентов с АГ значительно выше, чем у практически здоровых лиц вне зависимости от давности выявления повышенного АД, что находит отражение в увеличении значений ИНД (рис. 3).

3 мин 50 Вт

6 мин 75 Вт

9 мин 100 Вт

12 мин 125 Вт

ВВАГ А-АГ

Контроль

*р<0,05, "р<0,01 р<0,001 х р<0,05 хх р<0,01 хххр<0,001

Минуты работы и нагрузка Вт

Рис. 3. Динамика ИНД у пациентов с ВВАГ и АГ при стандартизованной дозированной физической нагрузке. Примечание. * - достоверность различий с показателями контроля, х - между показателями групп ВВАГ и АГ

Нагрузка мощностью 75 Вт не выявляет существенных различий у пациентов с ВВАГ и с АГ. Однако при нагрузке в 100 Вт ИНД в группе ВВАГ составляет 0,34±0,01 мм рт. ст./усл. ед. и не отличается от ИНД в контрольной группе, а в группе АГ превышает эти значения - 0,39±0,02 мм рт. ст./усл. ед. (р<0,05), что позволяет предполагать большую выраженность структурно-функциональных нарушений у пациентов с АГ и сохранность вазодилати-рующего эффекта физической нагрузки у пациентов с ВВАГ. Это означает, что удельный вклад повышения АД в работу, выполняемую миокардом, у больных с АГ существенно больше, чем у здоровых лиц и пациентов с ВВАГ, и нагрузка 100 Вт позволяет выявить это отличие.

Анализ эргометрических и гемодинамических показателей при стандартизованной дозированной физической нагрузке выявил существенные различия между показателями пациентов-мужчин с АГ с наличием и отсутствием у них ГЛЖ. У пациентов с ГЛЖ средняя толерантность оказалась ниже, чем у больных без ГЛЖ (р<0,05). У всех лиц без ГЛЖ критерием прекращения на-

грузки явилось достижение субмаксимальной ЧСС. Более чем у половины пациентов с ГЛЖ (55%) причиной прекращения нагрузки явилось чрезмерное повышение САД, что в 20% случаев сочеталось с чрезмерным повышением ДАД, еще у 20% пациентов причиной прекращения нагрузки явились выраженная усталость и одышка.

У пациентов с АГ с наличием ГЛЖ имеет место большее повышение САД при нагрузках любой ступени, при этом у больных без ГЛЖ имеет место снижение ДАД в процессе нагрузки, а у лиц с ГЛЖ этого не происходит. У пациентов с ГЛЖ увеличение ЧСС при возрастающих нагрузках было более медленным и достигло к 9-й минуте исследования значимых различий с показателями пациентов без ГЛЖ. ДП и ПДП при нагрузках малой и средней мощности (50-75 Вт) не различались, но нагрузка в 100 Вт выявила существенные отличия - достоверно меньшие значения ЧСС (р<0,001), ДП (р<0,001), ПДП (р<0,001) и СНИ (р<0,001).

Установлены также существенные различия гемодинамических и эрго-метрических показателей у пациентов с АГ 1 и 2 степени вне зависимости от длительности наличия АГ. Средняя толерантность к нагрузке у пациентов с АГ 2 степени - 102,5±4,4 Вт, что существенно ниже, чем при АГ 1 степени (р<0,05). Из 20 пациентов с АГ 2 степени только 4 (20%) смогли выполнить нагрузку в 125-150 Вт. У 2 пациентов толерантность оказалась 50 Вт, а критерий прекращения нагрузки - чрезмерное повышение САД, у 14 - 100 Вт, при этом критерии прекращения нагрузки были следующие: у 9 - чрезмерное повышение САД, сочетавшееся с чрезмерным повышением ДАД и мышечным утомлением, у 4 - одышка и усталость, и только у 1 - достижение субмаксимальной ЧСС.

Динамика САД характеризовалась существенно большими его значениями у пациентов с АГ 2 степени по сравнению с пациентами с АГ 1 степени на всех ступенях нагрузки (р<0,001). Динамика ДАД также характеризовалась наличием существенных различий между показателями пациентов всех групп на всех ступенях нагрузочного тестирования.

Анализ эргометрических параметров показал, что при АГ при увеличении степени повышения АД имеет место значительно большее потребление кислорода миокардом при стандартизованных нагрузках на всех ступенях. ДП в пределах 260-280 усл. ед., отражающее одинаковое потребление миокардом кислорода, имеет место у здоровых лиц при нагрузке 125 Вт, при АГ 1 степени в при нагрузке в 100 Вт, а при АГ 2 степени при нагрузке в 75 Вт. Увеличение ДП при увеличении нагрузки на 25 Вт было также значительно больше у пациентов с АГ 2 степени. Учитывая то, что группы были сопоставимы по весу пациентов, следует заключить: на выполнение работы одинаковой мощности или одинаковой метаболической «стоимости» миокардом расходуется тем большее количество энергии, чем выше степень АГ. В покое на мышцы приходится не более 20% объема сердечного выброса, при нагрузках этот объем может увеличиваться в 20 раз, но при АГ ремоделированные сосуды утрачивают способность адекватно отвечать на симпатоадреналовые импульсы, что приводит к гипоперфузии на периферии и повышает запрос ишемизированных тканей на повышение кровотока (Гогин Е. Е., Гогин Г. Е. 2006). При АГ 2 степени отсутствие снижения ДАД косвенно свидетельствует о ремоделировании сосудов и их неспособности к адекватной вазодилата-ции для обеспечения роста потребления кислорода работающими мышцами, что в свою очередь проявляется клиническими признаками их гипоперфузии - мышечным утомлением.

Физические нагрузки в обыденной жизни обычно не превышают мощности в 100 Вт (Амосов Н. М., Бендет Я. Ф., 1975). Нагрузка на миокард и сосуды, имеющая место при ступенчато возрастающей нагрузке до мощности 100 Вт, может быть определена математически как площадь под кривой, отражающей изменения соответствующих показателей в ходе нагрузочного тестирования. Формула расчета площади нагрузки САД, ДАД и ДП: S = b [h0/2 + h3 + h6 + 2/3(hg + h1Q) + 3/2h16)], где b = 3, ho_i6 - значения показателя в покое (0) и на соответствующих минутах исследования.

Математический анализ выявил различия в нагрузке на сосудистую систему при стандартизованной физической нагрузке 100 Вт у пациентов с ВВАГ и АГ (табл. 4).

Таблица 4

Значения площадей нагрузки САД, ДАД и ДП при стандартизованной физической нагрузке (М±ш)

Значения ВВАГ Контроль Р1 АГ Р2 Рз

САД мм рт. ст./мин 2542,96± ±25,64 2176,16± ±21,67 <0,001 2743,06± ±50,08 <0,001 <0,001

ДАД мм рт. ст./мин 1337,72± ±20,70 1171,10± ±25,54 <0,001 1424,71± ±35,86 <0,001 <0,05

ДП усл. ед. 2919,78± ±60,33 2350,30± ±41,17 <0,001 3114,22± ±96,03 <0,001 >0,05

Примечание. р1 - достоверность различий между показателями группы ВВ АГ и контроля; р2 - группы АГ и контроля; р3 - групп ВВ АГ и АГ.

У пациентов с ВВАГ существенно больше по сравнению с контролем (р<0,001) площади САД, ДАД и ДП при выполнении работы, эквивалентной 100 Вт (5,4 МЕТ). У пациентов с длительным анамнезом АГ имеет место повышение площади нагрузки САД (р<0,01) и площади нагрузки ДАД (р<0,05) по сравнению с пациентами с ВВАГ, хотя площади нагрузки ДП у них достоверно не различались. Можно предположить, что увеличение барической нагрузки отражает динамику сердечно-сосудистого континуума и прогресси-рование регуляторных, а скорее всего, и структурных изменений в сосудах, и снижение ее может выступать как показатель эффективности лечения.

Возможность достижения адекватных нагрузке значений гемодинами-ческих показателей была апробирована в группе пациентов с ВВАГ, получавших в течение 4-6 недель лечение эналаприлом в дозе 5-10 мг или его комбинацией с метопрололом в дозе 50 мг. После курса лечения достигнуты целевые уровни АД в покое, а также нормализация гемодинамических показателей при стандартизованной физической нагрузке.

АГ является заболеванием, способным к прогрессированию с углублением поражения органов-мишеней, а характер гемодинамических изменений при физической и эмоциональной нагрузках во многом сходен (Сидоренко Б. А., Ревенко В. Н., 1988). Сущность АГ не только в определенном уровне АД в покое, а в нарушении его регуляции, в несоответствии работы миокарда метаболическим потребностям организма, которые на определенном этапе развития болезни дополняются структурными изменениями миокарда, сосудистой стенки и поражением других органов-мишеней, что также вносит свой вклад в нарушение регуляторных механизмов (Гогин Е. Е., 2007, Бойцов С. А., 2004). Уровень АД в покое представляется наиболее важным, но не единственным показателем нарушения регуляторных механизмов. Информация об изменении АД и эргометрических показателей при стандартизованных нагрузках дополняет представление о происходящих при физических и эмоциональных нагрузках изменениях сердечно-сосудистой системы и представляется важной с точки зрения оценки функционального состояния пациентов с АГ покоя.

Результаты нагрузочного тестирования показали наличие существенных различий между показателями групп пациентов с ВВАГ и НЦД. У больных с ВВАГ не происходит значимого снижения ДАД в ходе нагрузки, характерного для здоровых лиц и лиц с НЦД. У пациентов с ВВАГ в большей степени возрастает САД. У обследуемых обеих групп возрастает ДП в сравнении с его значениями у практически здоровых лиц, но структура повышения ДП различна: у пациентов с ВВАГ прирост ДП происходит в основном за счет увеличения САД, а у пациентов с НЦД - за счет увеличения ЧСС.

У больных с АГ имеет место увеличение не только САД, но и ДАД, чего не происходит у здоровых и пациентов с НЦД. Увеличение САД - это естественное следствие реакции на физическую нагрузку, хотя и значительно превышающее таковую у здоровых лиц и пациентов с НЦД. А увеличение ДАД или отсутствие его снижения - это следствие имеющего место утолщения стенок артериол либо чрезмерной симпатической стимуляции (М!уа1 N. а а1., 2002).

При обоих заболеваниях имеет место повышение ДП, но структура его повышения оказывается различной, что отчетливо отражает динамика ПДП. У пациентов с НЦД ПДП возрастает только при небольшой (50 Вт) нагрузке, при дальнейшем увеличении мощности нагрузки увеличения ПДП не происходили он не отличается от ПДП у пациентов контрольной группы (рис. 4).

3 мин 50 Вт

6 мин 75 Вт

9 мин 100 Вт

12 мин 125 Вт

—©—ВВАГ «—#""* НЦД

Контроль

*р<0,05 "р<0,01 *"р<0,001 х р<0,05 XX р<0,01

ххх р<0,001

Минуты работы и нагрузка Вт

Рис. 4. Динамика ПДП при стандартизованной физической нагрузке у лиц с ВВАГ и НЦД. Примечание. * - достоверность различий с показателями контроля, х - между показателями групп ВВАГ и АГ

ИНД, отражающий структуру прироста двойного произведения на каждой ступени нагрузки, также выявляет достоверные различия во вкладе повышения АД в работу сердца при АГ и НЦД: на всех этапах нагрузки он выше при АГ и прогрессивно снижается при НЦД, отражая сохраненную способность к вазодилатации (рис. 5).

У пациентов с АГ при нагрузке имеет место увеличение не только САД, но и ДАД чего не происходит у здоровых и пациентов с НЦД. Это позволяет экстраполировать полученную закономерность на состояние пациентов с

уровнем АД, близким к пороговому и, таким образом, выявлять характерные изменения АД и других показателей эргометрии у пациентов с высоким нормальным АД в покое, которые являются предикторами развития АГ в будущем (М1уа1 N. е1 а1„ 2002).

0,45

0,4

0,35

5 0,3

s

к ü 0,25

X <и 0,2

га X 0,15

О

0,1

0,05

0

--к- -®-ВВАГ * Контроль

^ ----ж*

------- ~-*

*р<0,05 "р<0,01 *"р<0,001 X р<0,05 XX р<0,01 XXX р<0,001

Змин 50 Вт

6 мин 75 Вт

9 мин 100 Вт

12 мин 125 Вт

Минуты работы и нагрузка Вт

Рис. 5. Динамика ИНД при стандартизованной физической нагрузке у лиц с ВВАГ и НЦД. Примечание. * - достоверность различий с показателями контроля, х - между показателями групп НЦД и ВВАГ

Исследования HARVEST (Frigo G. et al., 2000) и PAMELA (Sega R. et al., 2001) показали важность многократного измерения АД для диагностики АГ и неоднозначность данных СМАД. В Европейских (2007) и Национальных (2008) рекомендациях подчеркивается континуальный характер сердечнососудистого риска начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст.

Высокая частота трансформации предгипертонии в АГ - 63% в течение 4 лет (Julius S. et al., 2006) - свидетельствует о важности не только ранней диагностики заболевания, но и своевременного начала лечения. В этой ситуации при наличии офисного уровня АД пациента в пределах, близких к пороговому (140/90 мм рт. ст.), применение нагрузочного тестирования по-

зволит выявить изменения, характерные для ВВАГ или функциональной неустойчивости АД, характерной для НЦЦ.

При развитии АГ уже при ВВАГ имеют место отличия структуры и функции сердца от таковых у здоровых лиц: увеличение полости ЛЖ в систолу, утолщение стенки ЛЖ, расширение корня аорты, снижение фракции выброса и степени переднезаднего укорочения миокарда, что согласуется с континуальным характером развития изменений (МапЫа в. й а1., 2007).

Данные гемодинамических и эргометрических показателей при нагрузочном тестировании имеют четкие корреляционные связи с показателями СМАД и структурно-функциональными изменениями сердца, полученными при ЭхоКГ. Наиболее высокие степени корреляции выявлены у показателей САД при нагрузке 75 Вт со среднесуточным САД (г=0,65, р<0,01), среднесуточным ДАД (т=0,84, р<0,01) среднесуточной ЧСС (г=0,65, р<0,01), среднесуточным ДП (г=0,78, р<0,01). САД при нагрузке 50 и 75 Вт имеет высокую степень связи со среднесуточным ДАД (г=0,77 и г=0,84, р<0,01). ИВ ДАД имеет высокую или близко к высокой корреляционную связь с показателями эргометрии при нагрузке 75 Вт: САД (г=0,75, р<0,01), ДАД (г=0,67, р<0,01), ДП (г=0,69, р<0,01), СПИ (г=0,69, р<0,01). Это позволяет предположить, что параметры ВЭМ, полученные при стандартизованной нагрузке 75 Вт в наибольшей степени соотносятся с данными СМАД.

Выявлено наличие корреляционных связей эргометрических показателей и значений, характеризующих структурные изменения миокарда: ИНД при нагрузке в 50, 75 и 100 Вт и ИММЛЖ (соответственно г=0,59, р<0,01; г=0,52, р<0,01; г=0,69, р<0,01), ИНД при нагрузке в 50, 75 и 100 Вт и КДРЛЖ (соответственно г=0,43, р<0,02; г=0,44, р<0,02; г=0,59, р<0,01). Сильная корреляционная связь выявлена между КДРЛЖ и ДП и ПДП при нагрузке в 100 Вт (г=0,78 и г=0,87, р<0,01).

Полученные результаты определенным образом согласуются с данными Р. Коккто8 е1 а1. (2007) о влиянии степени повышения САД при нагрузке 100 Вт на частоту выявления ГЛЖ. Установлена связь показателей эргометрии с состоянием диастолической функции ЛЖ. Наиболее высоки-

ми были коэффициенты корреляции скоростных показателей Е и А с ИНД при нагрузке 100 Вт (г=0,56 и г=0,63, р<0,01), ИНД при нагрузке 75 Вт (г=0,45, р<0,01 и г=0,52, р<0,01), ИНД при нагрузке 50 Вт (г=0,50, р<0,01 и г=0,40, р<0,05) соответственно для скоростей раннего (Е) и позднего (А) заполнения левого желудочка.

Большинство параметров эргометрии имеют положительные корреляционные связи с соотношением скоростных характеристик раннего и позднего диастолического наполнения. Это согласуется с данными Н. И. Громнац-кого и соавт. (2006), отметивших у пациентов с гипотензивным эффектом физических тренировок увеличение скорости раннего диастолического наполнения.

Установлено наличие корреляционных связей средней силы с конкретными клиническими проявлениями заболевания. Одно из ранних проявлений заболевания - одышка при ходьбе и физической нагрузке, ее выраженность имеет корреляционные связи с ЧСС и ДП покоя (г=0,34 и г=0,49, р<0,05 и р<0,01), ДП при нагрузке 50 Вт (г=0,49, р<0,01) и рядом показателей при нагрузке 75 Вт: САД (г=0,59, р<0,01), ДП (г=0,36, р<0,05), СНИ (г=0,36, р<0,05). Общая слабость и утомляемость, являясь отражением астенического синдрома, имеет средней силы корреляционные связи с ЧСС покоя (г=0,52, р<0,05), ДП покоя (г=0,44, р<0,02), ДП при нагрузке 50 Вт (г=0,44, р<0,02) и рядом показателей при нагрузке 75 Вт: САД (г=0,39, р<0,05), ДП (г=0,37, р<0,05), СНИ (1=0,37, р<0,05), ДАД при нагрузке 100 Вт (г=0,58, р<0,05). Боли в области сердца имеют средней силы корреляционные связи с показателями эргометрии при нагрузке 100 Вт: ЧСС (г=0,30, р<0,05), ДАД (г=0,42, р<0,02), ПДП (г=0,39, р<0,05). Выраженность головокружения имеет средней силы связь с ДП покоя (г=0,48, р<0,01), ДП при нагрузке 50 Вт (г=0,47, р<0,01) и рядом показателей при нагрузке 75 Вт: САД (г=0,51, р<0,01), ДП (г=0,54, р<0,01), ПДП (г=0,53, р<0,01), СНИ (г=0,54, р<0,01). Таким образом, субъективные проявления заболевания имеют четко очерченные связи с переносимостью физических нагрузок, выраженную в параметрах эргометрии. Это объяс-

няется тем, что большинство клинических симптомов имеют место не в покое, а при обыденной производственной и бытовой деятельности.

Полученные данные позволяют не согласиться с мнением ряда авторов о бессимптомном начале или течении АГ (Гогин Е. Е., 1997; Арабидзе Г. Г. и соавт., 1999; Fletcher А., 1999). Присущие пациентам с АГ алекситимия и трудности в вербализации ощущений (Шпак Л. В., Егорова И. В., 2006; Аникина Е. В., 2006) могут быть преодолены использованием стандартизованного опросника, включающего основные проявления клинической симптоматики, снижения функциональных возможностей и отношения пациента к факту наличия заболевания. Эти проявления выражены незначительно и оцениваются пациентами как «иногда», но по ряду параметров их выраженность достоверно отличается от таковой у практически здоровых лиц.

Одним из проявлений адаптации является отношение к факту наличия заболевания, его симптомов, снижения функциональных возможностей (Белова О. В., Шпак Л. В., 2001). Известие о наличии соматического заболевания является мощным фактором стресса для человека (Исаев Д. Н., 1996; По-госова Г. В., 2006). Таким образом, известие о повышенном АД и наличии заболевания еще в большей степени усиливает уже имеющуюся психосоматическую дезадаптацию, имеющую большое значение в период становления болезни (Белова О.В., Шпак Л.В., 2001; Горейнов A.A., 2005; Дроздец-кий С. И. и соавт., 2006; Погосова Г. В., 2005). Реакция личности на развитие заболевания может быть адекватной (гармоничной) или иной (Кабанов М. М. и соавт., 1983), определяемой не только природой заболевания, но и особенностями больного, его полом, преморбидными особенностями личности, социальным статусом (Соколова Е. Д. и соавт., 1990). Среди пациентов с АГ приверженность лечению мужчин существенно ниже, чем женщин (ДАТ 1, 2000; Хохлов А. Л. и соавт., 2003), у них меньше жалоб даже в развернутой стадии заболевания (Шальнова С. А. и соавт., 2006). Не все пациенты соглашаются принимать участие в «Школе больных с артериальной гипертонией» (Конради А. О. и соавт., 2002). Одной из причин этого может быть формирование различных ТОБ. Незначительная выраженность симптомов АГ, даже

при наличии информации об имеющемся заболевании, ведет у большинства мужчин к реакции вытеснения из сознания информации о болезни, что в совокупности формирует отрицание болезни или уход в работу, либо их сочетание, что, в свою очередь, ведет к отсутствию мотивации к лечению. Сенсорное восприятие болезни более выражено у женщин, что ведет к выраженным эмоциональным реакциям, включающим тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, наличие которых на этапе становления болезни следует учитывать при оценке клинической картины заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью субъективной симптоматики у лиц с впервые выявленной артериальной гипертонией в отличие от пациентов с длительными сроками заболевания является малая выраженность и преходящий характер жалоб, среди которых преобладают жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, снижение переносимости кофеин-содержащих продуктов, алкоголя и курения, стрессовых ситуаций.

2. Чаще всего при впервые выявленной артериальной гипертонии у мужчин формируются эргопатический (уход в работу), анозогностический (отрицание болезни) и анозогностически-эргопатический типы отношения к болезни, что минимизирует субъективную значимость клинических симптомов; у женщин чаще всего формируются диффузные типы с тревожными, ипохондрическими и сенситивными компонентами, определяющими их выраженное эмоциональное отношение к клинической симптоматике и факту повышения артериального давления, что необходимо учитывать при оценке клинических симптомов и приверженности лечению.

3. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами выявлены характерные изменения структуры и функции сердца: увеличение размеров полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, меньшие значения фракции выброса и степени перед-незаднего укорочения миокарда, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего

и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока, что можно трактовать как ранние признаки ремоделирования сердца.

4. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией выявлены изменения суточного профиля артериального давления: повышение среднедневного систолического и среднедневного диастолического при нормальных значениях и степени снижения ночного артериального давления.

5. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами при велоэргометрической пробе имеет место большее повышение систолического артериального давления, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение диастолического артериального давления на каждой ступени нагрузки.

6. У пациентов с длительными сроками артериальной гипертонии по сравнению с лицами с впервые выявленной гипертонией при велоэргометрии имеют место ббльшее повышение систолического артериального давления при нагрузках малой мощности, а также повышение диастолического артериального давления при нагрузках средней мощности, ббльшее увеличение потребления миокардом кислорода и больший его прирост при нагрузках средней мощности.

7. У пациентов с нейроциркуляторной дистонией в отличие от пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией при велоэргометрии имеют место меньшее повышение систолического артериального давления, меньшее потребление кислорода миокардом и меньший его прирост при нагрузках средней мощности по сравнению с состоянием покоя, а также меньшие значения индекса нагрузки давлением при нагрузках малой мощности, что отражает гиперреактивность сердечно-сосудистой системы при сохраненной способности к адекватной вазодилатации.

8. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией параметры эргометрии при стандартизованной физической нагрузке (систолическое, диастолическое артериальное давление, двойное произведение,

прирост двойного произведения, индекс нагрузки давлением) при нагрузках средней мощности взаимосвязаны с выраженностью симптомов заболевания (головокружение, боли в области сердца, одышка, общая слабость и утомляемость, плохая переносимость кофеинсодержащих продуктов), структурно-функциональными изменениями сердца (индексом массы миокарда левого желудочка, конечно-диастолическим размером левого желудочка, скоростями раннего и позднего диастолического наполнения) и показателями суточного профиля артериального давления (среднедневным систолическим и диастолическим артериальным давлением).

9. Определение наряду с гемодинамическими также и эргомстрических параметров при стандартизованной физической нагрузке позволяет дать индивидуальную характеристику функционального состояния пациентов с артериальной гипертонией: определить потребление миокардом кислорода, структуру его изменения при возрастающих нагрузках, соответствие метаболическим потребностям организма при обыденных физических нагрузках, а также оценить адекватность гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в комплекс обследования пациентов с артериальной гипертонией стандартизованного опросника оценки субъективного состояния позволяет выявить значимые для пациента стороны самочувствия и снижения функциональных возможностей, что будет способствовать достижению необходимого сотрудничества в лечении.

2. В комплекс обследования пациентов с высоким нормальным артериальным давлением при офисном измерении или анамнезом повышения давления выше 140/90 мм рт. ст. необходимо включить стандартизованную нагрузочную пробу на велоэргометре, что позволит выявить характерные для сформировавшейся гипертонии - гипертонический тип реакции артериального давления и изменения ряда эргометрических показателей.

3. В комплекс обследования пациентов с вегетативными расстройствами и эпизодами повышения артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.

необходимо включить пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, что позволит выявить характерные гемодинамические и эргометрические особенности и объективизировать проявления вегетативных расстройств.

4. Вьивление гипертонического типа реакции у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением является дополнительным фактором риска развития артериальной гипертонии и требует проведения мер первичной профилактики.

5. В комплекс оценки эффективности лечения артериальной гипертонии необходимо включать пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, что позволяет объективно оценить реакцию сердечнососудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.

6. При выявлении артериальной гипертонии и назначении медикаментозного или немедикаментозного лечения необходимо учитывать тип отношения к болезни в мотивации пациента к участию в длительных лечебных и реабилитационных программах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурсиков А. В., Бобков В. А. Пути повышения эффективности диспансерного наблюдения больных с артериальной гипертонией // Профилактика артериальной гипертонии : респ. сб. науч. тр. — Иваново, 1989. — С. 40—45.

2. Бурсиков А. В., Александров М. В., Калинина Г. В. Физическая работоспособность и особенности изменения гемодинамических показателей при велоэргометрической пробе у юношей с нейроциркуляторной дистопией // Медико-социальная помошь семье в период реформирования здравоохранения в России : матер. Российской науч.-практ. конф. — Иваново, 1995. —С. 100—101.

3. Здановский Э. Г., Бурсиков А. В., Герус М. Е., Трушинский 3. К. Особенности реакции гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку у больных нейроциркуляторной дистонией. Природные

(курортные) и сформированные физические факторы в профилактике и лечении болезней человека // Материалы I научно-практической конференции. — М.; Иваново ; Оболсуново, 1997. — С. 53—55.

4. Бурсиков А. В., Кирсанова Н. С. Принципы дифференциальной диагностики алкогольной гипертонии и гипертонической болезни в терапевтической и наркологической практике // Артериальная гипертензия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика : сб. науч. тр. — Иваново, 1999. — С. 31—32.

5. Бурсиков А. В., Здановский Э. Г. Калинина Г. В. Эргометрическое обеспечение физической нагрузки у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью // Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». — М., 2000. — С. 152—153.

6. Полятыкина Т. С., Иванова Г. В., Геллер В. Л., Ушакова С. Е., Мишина И. Е., Александров М. В., Бурсиков А. В., Севастьянова Г. И., Китае-ваЛ. В. Психосоматические аспекты и немедикаментозное лечение гипертонической болезни // Вестн. Ивановской медицинской академии. —

2000. — Т. 5, № 3—4. — С. 66—70.

7. Бурсиков А. В., Здановский Э. Г., Бирцева Л. Н. Возможности нагрузочной пробы в ранней диагностике нарушений гемодинамики у больных с патологией почек // Сто лет на страже здоровья. К юбилею Первой городской клинической больницы г. Иванова : сб. науч. тр. — Иваново,

2001, —С. 100—101.

8. Бурсиков А. В., Петрунина Е. А., Калинина Г. В. Потребление кислорода миокардом при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дисто-нии // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» : матер, конгресса.—М., 2001. —С. 64.

9. Патент 2189170 Российская Федерация, МПК7 7 А 61 В 5 /02. Способ диагностики нейроциркуляторной дистонии / Бурсиков А. В. ; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. — № 99115809 : заявл. 16.07.99 ; опубл. 20.09.02, Бюл. № 26. — 4 с.

10. Патент 2194437 Российская Федерация, МПК8 7 А 61 В 5 /02. Способ ранней диагностики гипертонической болезни / Бурсиков А. В. ; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия, Бурсиков А. В. — № 2000129833/14; заявл. 28.11.00 ; опубл. 20.12.02, Бгол. № 35 (П ч.). — 3 с.

11. Бурсиков А. В., Ушакова С. Е., Мишина И. Е„ Шахнис Е. Р. Качество жизни мужчин молодого и среднего возраста в дебюте артериальной гипертонии // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике» : матер, конгресса. — СПб., 2002. — С. 67.

12. Бурсиков А. В., Ушакова С. Е., Стародубцева И. И., Петрова О. В. Тип отношения к болезни как предиктор участия пациентов с артериальной гипертонией в длительных лечебных и реабилитационных программах // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» : матер, конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. — Т. 2 (3), Приложение. — С. 57.

13. Полятыкина Т. С., Геллер В. Л., Иванова Г. В., Бурсиков А. В., Севастьянова Г. И., Мишина И. Е. Вариабельность и динамичность состояния при гипертонической болезни — основание для оптимизма при ее лечении // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты». —Иваново, 2003. — С. 57.

14. Бурсиков А. В., Ушакова С. Е. Предикторы участия пациентов с артериальной гипертонией в длительных лечебных и реабилитационных программах // Материалы конгресса кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». — СПб., 2003. — С. 39.

15. Бурсиков А. В., Ушакова С. Е., Мишина И. Е., Бирцева Л. Н„ Петрова О. В. Качество жизни больных с начальной стадией гипертонической болезни // Клиническая медицина. — 2004. — №7. — С. 20—22.

16. Патент 2262886 Российская Федерация, МПК8 7 А 61 В 5 022. Способ оценки эффективности лечения гипертонической болезни / Бурсиков А. В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. — № 2003121680 ; заявл. 14.07.03 ; опубл. 27.10. 05, Бюл. № 30. — 3 с.

17. Бурсиков А. В., Калинина Г. В., Бирцева Л. Н., Петрова О. В. Внутренняя картина болезни в дебюте выявления артериальной гипертонии // Арте-

риальная гипертензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения : матер, конф. —Иваново, 2005. — С. 19.

18. Бурсиков А. В., Крутов А. Е. Ранняя субъективная симптоматика артериальной гипертонии и качество жизни у мужчин молодого и среднего возраста // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2004. — Т. 9, № 1—4. — С. 37—40.

19. Бурсиков А. В., Кузнецова В. В. Диастолическая функция левого желудочка в дебюте выявления артериальной гипертонии // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога» : матер, конф. — М., 2006, —С. 61.

20. Бурсиков А. В. Половые различия формирования внутренней картины болезни в дебюте выявления артериальной гипертонии // Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» : сб. статей. — Иваново, 2006, —С. 9—11.

21. Бурсиков А. В., Тетерин Ю. С., Карманова И. В. Тип отношения к болезни, качество жизни и приверженность лечению мужчин молодого и среднего возраста в дебюте выявления артериальной гипертонии // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» : матер, конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — Т. 5, № 6, Приложение. — С. 63.

22. Бурсиков А. В., Кузнецова В. В. Эхокардиография в ранней диагностике поражения сердца при артериальной гипертонии // Физическая медицина. — 2006. — № 2. — С. 32—35.

23. Бурсиков А. В. Стандартизованная нагрузочная проба в диагностике ней-роциркуляторной дистонии // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85, №5. —С. 41—43.

24. Бурсиков А. В., Тетерин Ю. С., Петрова О. В. Типы отношения к болезни, качество жизни и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85, № 8. — С. 44—47.

25. Бурсиков А. В., Кузнецова В. В. Швагер О. В. Индексы нагрузки давлением и структурно-функциональное ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология без границ» : матер, конгресса II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — Т. 6 (5), Приложение № 1. — С. 48.

26. Бурсиков А. В., Манюгина Е. А. Причины сохранения никотиновой зависимости у мужчин с артериальной гипертонией // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология без границ» : матер, конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — Т. 6 (5), Приложение № 1. — С. 48—49.

27. Бурсиков А. В., Тентелова И. В., Швагер О. В. Параметры эргометрии и структурно-функциональное ремоделирование сердца при артериальной гипертонии // Материалы 2 съезда кардиологов Сибирского федерального округа // Сибирский медицинский журн. — 2007. — № 1, Приложение. — С. 21—22.

28. Бурсиков А. В. Эргометрические критерии оценки функционального состояния сердца при гипертонической болезни // Вестн. Российской военно-медицинской академии. — 2007. —№2 (18), Приложение. — С. 38—41.

29. Бурсиков А. В. Показатели эргометрии при стандартизованной дозированной физической нагрузке и структурно-функциональное ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Материалы Российской конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» II Вестн. Российской военно-медицинской академии. — 2007. — № 2 (18), Приложение. — С. 161—162.

30. Кузнецова В. В., Бурсиков А. В. Диастолическая функция левого желудочка в дебюте выявления гипертонической болезни в молодом возрасте // Артериальная гипертензия. — 2007. — Т. 13, № 4, — С. 292—294.

31. Бурсиков А. В., Швагер О. В. Факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у женщин с артериальной гипертонией // Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности : матер. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2008. — С. 99—100.

32. Бурсиков А. В. Гипертрофия левого желудочка и толерантность к физической нагрузке при артериальной гипертонии // Вести, новых медицинских технологий. — 2008. —№ 3. — С. 119—121.

33. Уткина М. Н., Швагер О. В., Рупасова Т. И., Тентелова И. В., Бурсиков А. В. Влияние длительности артериальной гипертензии на структурно-функциональные изменения левого желудочка у женщин в предмено-паузе // Материалы 2 съезда кардиологов Сибирского федерального округа // Сибирский медицинский журн. — 2008. — № 2, Приложение,—С. 132.

34. Бурсиков А. В. Параметры эргометрии и метаболические потребности организма при артериальной гипертонии // Клиническая медицина. — 2009. — Т. 87, № 1. — С. 24—27.

35. Бурсиков А. В. Возможности оценки функционального состояния пациентов с артериальной гипертонией различной давности ее выявления // Артериальная гипертензия. — 2009. — Т. 15, № 3. — С. 330—334.

БУРСИКОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ • С РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТЬЮ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 17.12.2009. Формат 60x84 716. Печ. л. 3,0. Усл. печ. л. 2,8. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

В настоящее время уделяется большое внимание проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД), является сердечнососудистый риск (Hansson L. et al., 1998; Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятие предгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте транформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998; Urajin Т. et al., 2005; Belkic К. L. et al., 2001; Ohkubo T. et al., 2005; Остроумова О. Д., Гусева Т. Ф., 2002; Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O'Brien Е., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить наличие поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001; Campbell N. et al., 2005).

Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I.-W., 1987; Мартынов И. А. и соавт., 1997; Mathews С. Е. et al., 1998; Singh J. P. et al., 1999; Miyai N. et al., 2002; Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), a также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (КокктоБ Р. е! а1., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска в суммарный сердечнососудистый риск, в том числе длительности повышения АД, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008; Машла О. ег а1., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечена потенциальная значимость вклада чрезмерного повышения АД в сердечно-сосудистый риск, особенно при небольшом повышении АД, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Машла О. а1., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней.

Значительная часть больных АГ, особенно в начале заболевания, не получает должного лечения (ЖС-6, 1997; ДАГ 1, 2000; Хохлов А. Л., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных лечению (Мартынов А. И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД.

Цель исследования - клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией в сравнении с больными с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией в сравнении с больными с длительным анамнезом заболевания.

2. Выявить типы отношения к болезни у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению.

3. Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля артериального давления пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией.

4. Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с ней-роциркуляторной дистонией.

5. Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем артериального давления для обоснования патогенетического значения выявленных изменений.

6. Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом в диагностике и динамическом наблюдении за больными с артериальной гипертонией.

Научная новизна

1. Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией и больных с длительным анамнезом повышения артериального давления.

2. Выявлены различия в структуре типов отношения к болезни у мужчин и женщин с впервые выявленной артериальной гипертонией: у мужчин -преобладание эргопатического и анозогностического и эргопатическианозогностического типов отношения к болезни, у женщин - диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный тип отношения к болезни при впервые выявленной артериальной гипертонии встречается лишь у 8% мужчин и у 25% женщин. Показано влияние типа отношения к болезни на приверженность лечению.

3. Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока.

4. Определены особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией: повышение среднедневного систолического и среднедневного диастолического артериального давления при адекватном ночном их снижении.

5. Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонии по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение систолического артериального давления, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение диастолического артериального давления на каждой ступени нагрузки.

6. Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с нейроциркуляторной дистонией и артериальной гипертонией, которые заключаются в различии значений ряда гемоди-намических и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением.

7. Предложен показатель «прирост двойного произведения», отражающий увеличение потребления кислорода миокардом на ступени нагрузки по сравнению с состоянием покоя, определены его значения у здоровых лиц, при нейроциркуляторной дистонии и при артериальной гипертонии с различной длительностью анамнеза повышения артериального давления на разных ступенях нагрузки. У пациентов с артериальной гипертонией прирост двойного произведения выше на каждой ступени нагрузки, и его значения увеличиваются при увеличении длительности анамнеза повышения артериального давления.

8. Предложен показатель «индекс нагрузки давлением», отражающий зависимость в увеличении потребления миокардом кислорода от степени роста систолического артериального давления, определены его значения у здоровых лиц, при нейроциркуляторной дистонии и при артериальной гипертонии с различной длительностью анамнеза повышения артериального давления на разных ступенях нагрузки.

9. Установлена взаимосвязь динамики систолического, диастолического артериального давления, двойного произведения, их увеличения при выполнении стандартизованной по мощности физической нагрузки с особенностями развития морфофункциональных изменений сердца и изменений суточного профиля артериального давления.

10.Установлена возможность нормализации гемодинамических и эргометри-ческих параметров, определяемых при велоэргометрии, при адекватном лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Практическая значимость

1. Разработанная анкета оценки субъективного состояния пациентов с артериальной гипертонией позволяет выявить и количественно оценить значимые для пациента стороны его самочувствия и жизнедеятельности, что, в свою очередь, может способствовать повышению сотрудничества в лечении.

2. Показана необходимость определения типа отношения к болезни при выявлении артериальной гипертонии. Разработанная типология отношения к болезни пациентов с небольшой давностью выявления повышенного артериального давления позволяет оценить вклад отношения к болезни в субъективную оценку заболевания пациентом и эффективнее мотивировать его на участие в лечебных мероприятиях.

3. Доказано наличие и уточнен характер изменений миокарда у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами: как морфологических (утолщение стенок и увеличение полости миокарда в систолу), так и функциональных (изменение скоростей трансмитрального кровотока и фракции позднего диастолического наполнения).

4. Уточнены параметры изменения суточного профиля артериального давления при впервые выявленной артериальной гипертонии в виде повышения среднедневного систолического и диастолического артериального давления при неизмененных значениях ночных показателей.

5. Предложены критерии оценки функционального состояния пациентов путем комплексной оценки гемодинамических и эргометрических характеристик при стандартизованных по мощности физических нагрузках. Предложено включить оценку функционального состояния в комплекс обследования пациентов при выявлении эпизодов повышения артериального давления до уровня 140/90 мм рт. ст. или выше.

6. Выявленные особенности реакции основных гемодинамических и эргометрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от длительности анамнеза повышения артериального давления и наличия гипертрофии левого желудочка позволяют комплексно оценивать функциональное состояние пациентов и прогнозировать изменения гемодинамических показателей в обыденных жизненных ситуациях, моделью которых является нагрузка на велоэргометре.

7. Разработаны и рекомендованы для практического применения критерии оценки эффективности лечения артериальной гипертонии на основе гемодинамических и эргометрических параметров нагрузочного тестирования, сравнения их с нормативными показателями, что позволяет объективно оценить адекватность лечения и реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.

8. Комплексная оценка параметров гемодинамики и эргометрии на велоэрго-метре у лиц с периодическим повышением артериального давления выше пороговых значений позволяет прогнозировать изменения гемодинамиче-ских и эргометрических показателей при обыденных физических нагрузках и объяснить наличие или отсутствие у пациента структурных изменений миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

I.

1. Впервые выявленная артериальная гипертония имеет ряд клинических (частота и выраженность симптомов, отношение к болезни), структурно-функциональных, гемодинамических и эргометрических особенностей, которые могут быть использованы для совершенствования ее диагностики.

2. Функциональное состояние пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией характеризуется неадекватным потребностям организма повышением потребления кислорода миокардом, выраженным в повышении двойного произведения и ряда производных показателей, неадекватным ступени нагрузки повышением систолического и отсутствием адекватного ступени нагрузки снижения диастолического артериального давления.

3. Эргометрические параметры имеют корреляционные связи со структурно-функциональными изменениями сердца и субъективными проявлениями заболевания.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 9-11 октября 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 7-9 октября 2003), Конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003), Научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 4-5 декабря 2003), Российской конференции «Артериальная гипер-тензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Второй Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 1-2 марта 2006), Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 27—29 сентября 2006), Втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 9-11 октября 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 4-5 декабря 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получено 3 патента на изобретения и оформлено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику МУЗ «1-я городская клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Иванова, используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, восьми глав результатов исследований, главы обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 434 источника, в том числе 169 отечественных и 265 иностранных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 34 таблицами, приведено 6 клинических примеров.

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью субъективной симптоматики у лиц с впервые выявленной артериальной гипертонией в отличие от пациентов с длительными сроками заболевания является малая выраженность и преходящий характер жалоб, среди которых преобладают жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, снижение переносимости кофеин-содержащих продуктов, алкоголя и курения, стрессовых ситуаций.

2. Чаще всего при впервые выявленной артериальной гипертонии у мужчин формируются эргопатический (уход в работу), анозогностический (отрицание болезни) и анозогностически-эргопатический типы отношения к болезни, что минимизирует субъективную значимость клинических симптомов; у женщин чаще всего формируются диффузные типы с тревожными, ипохондрическими и сенситивными компонентами, определяющими их выраженное эмоциональное отношение к клинической симптоматике и факту повышения артериального давления, что необходимо учитывать при оценке клинических симптомов и приверженности лечению.

3. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами выявлены характерные изменения структуры и функции сердца: увеличение размеров полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, меньшие значения фракции выброса и степени переднезаднего укорочения миокарда, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока, что можно трактовать как ранние признаки ремоделирования сердца.

4. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией выявлены изменения суточного профиля артериального давления: повышение среднедневного систолического и среднедневного диастолического при нормальных значениях и степени снижения ночного артериального давления.

5. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами при велоэргометрической пробе имеет место большее повышение систолического артериального давления, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение диастолического артериального давления на каждой ступени нагрузки.

6. У пациентов с длительными сроками артериальной гипертонии по сравнению с лицами с впервые выявленной гипертонией при велоэргометрии имеют место большее повышение систолического артериального давления при нагрузках малой мощности, а также повышение диастолического артериального давления при нагрузках средней мощности, большее увеличение потребления миокардом кислорода и больший его прирост при нагрузках средней мощности.

7. У пациентов с нейроциркуляторной дистонией в отличие от пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией при велоэргометрии имеют место меньшее повышение систолического артериального давления, меньшее потребление кислорода миокардом и меньший его прирост при нагрузках средней мощности по сравнению с состоянием покоя, а также меньшие значения индекса нагрузки давлением при нагрузках малой мощности, что отражает гиперреактивность сердечно-сосудистой системы при сохраненной способности к адекватной вазодилатации.

8. У пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией параметры эргометрии при стандартизованной физической нагрузке (систолическое, диастолическое артериальное давление, двойное произведение, прирост двойного произведения, индекс нагрузки давлением) при нагрузках средней мощности взаимосвязаны с выраженностью симптомов заболевания (головокружение, боли в области сердца, одышка, общая слабость и утомляемость, плохая переносимость кофеинсодержащих продуктов), структурно-функциональными изменениями сердца (индексом массы миокарда левого желудочка, конечно-диастолическим размером левого желудочка, скоростями раннего и позднего диастолического наполнения) и показателями суточного профиля артериального давления (среднедневным систолическим и диастолическим артериальным давлением).

9. Определение наряду с гемодинамическими также и эргометрических параметров при стандартизованной физической нагрузке позволяет дать индивидуальную характеристику функционального состояния пациентов с артериальной гипертонией: определить потребление миокардом кислорода, структуру его изменения при возрастающих нагрузках, соответствие метаболическим потребностям организма при обыденных физических нагрузках, а также оценить адекватность гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в комплекс обследования пациентов с артериальной гипертонией стандартизованного опросника оценки субъективного состояния позволяет выявить значимые для пациента стороны самочувствия и снижения функциональных возможностей, что будет способствовать достижению необходимого сотрудничества в лечении.

2. В комплекс обследования пациентов с высоким нормальным артериальным давлением при офисном измерении или анамнезом повышения давления выше 140/90 мм рт. ст. необходимо включить стандартизованную нагрузочную пробу на велоэргометре, что позволит выявить характерные для сформировавшейся гипертонии - гипертонический тип реакции артериального давления и изменения ряда эргометрических показателей.

3. В комплекс обследования пациентов с вегетативными расстройствами и эпизодами повышения артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. необходимо включить пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, что позволит выявить характерные гемодинамические и эрго-метрические особенности и объективизировать проявления вегетативных расстройств.

4. Выявление гипертонического типа реакции у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением является дополнительным фактором риска развития артериальной гипертонии и требует проведения мер первичной профилактики.

5. В комплекс оценки эффективности лечения артериальной гипертонии необходимо включать пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, что позволяет объективно оценить реакцию сердечнососудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.

6. При выявлении артериальной гипертонии и назначении медикаментозного или немедикаментозного лечения необходимо учитывать тип отношения к болезни в мотивации пациента к участию в длительных лечебных и реабилитационных программах.

203