Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика и коррекция дисфункций билиарного тракта у больных хроническим бескаменным холециститом

На правах рукописи

Ардатова Вера Борисовна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003168975

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ногаллер Александр Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук Гладких Сергей Иванович

Ведущая организация-

ГУ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии департамента здравоохранения г Москвы»

Защита состоится «уУ » ¿/АР^/200 ^года в ¿¡Г часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г Рязань, ул Высоковольтная 9

Автореферат разослан « (¡^» ай^ 200 (/года

Ученый секретарь Диссертационного

доктор медицинских наук -т^О < М.А.Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) являются весьма актуальной для современной медицины проблемой, обусловленной чрезвычайно широкой их распространенностью и большими трудностями для клиницистов в дифференцированном распознавании и лечении данной патологии (И В Маев, 2003, А А Ильченко, 2004)

В общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости они составляют более чем 40 % и имеют отчетливую тенденцию к прогрессивному росту (НВ Эльштейн, 1998, В.А.Максимов, 2006, Б В ^апгаШ й а1, 2003) Следует отметить, что в повседневной практике до последнего времени, не достаточно характеризовались нарушения отдельных фаз желче-выделения и секреции, тогда как многие клинические симптомы (болевые ощущения, диспепсические расстройства) возникают именно вследствие дисфункций желчного пузыря и желчных путей

Своевременная диагностика хронического бескаменного холецистита (ХБХ) с уточнением постоянно ассоциируемых с ним билиарных дисфункций, а также их лечение представляют собой серьезнейшую проблему, поскольку недифференцированное распознавание дискинетических нарушений в значительной мере определяет неудовлетворительные результаты терапии (А В Охлобыстин, 2003; Н И Урсова, 2004, И А Пенкина, 2007)

Среди большого арсенала лабораторно-инструментальных методов исследования, метод фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) с последующим исследованием физико-химического состава желчи, является отличительной особенностью диагностики хронических холециститов (В А. Максимов и др, 2006, Т Е Полунина и и др, 2006) Это практически единственный метод, позволяющий объективно оценить не только кинетическую способность ЖП и тонус сфинктерного аппарата, но и выявить патологию на уровне изменения микроскопических и биохимических параметров полученной желчи (В А Максимов и др, 2006)

Необходимо подчеркнуть, что имеется множество официнальных

желчесекреторных и желчегонных препаратов, однако их применение носит эмпирический характер, а в доступной литературе не существует данных об их влиянии на механизмы процесса желчевыделения, обоснованных математическим анализом графиков ФДЗ

Целью настоящей работы явилось изучение характера клинико-биохимических и функциональных нарушений желчевыделения у больных ХБХ с вторичными билиарными дисфункциями и оценка влияния некоторых фитопрепаратов (отвара корня цикория культурного, гепатофальк-планта) на функциональное состояние гепатобшшарной системы в эксперименте и клинике

Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Провести оценку характера клинико-биохимических и функциональных нарушений желчевыделения у больных с использованием математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования у больных хроническим бескаменным холециститом.

2 Определить сравнительную информативность показателей фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов и ультразвуковой серийной холецистографии

3 Изучить клиническую эффективность лекарственных препаратов растительного происхождения (отвар корня цикория культурного, гепато-фальк-планта) у больных хроническим бескаменным холециститом и их влияние на кинетическую функцию желчного пузыря и тонус сфинктерно-го аппарата

4. Изучить в эксперементе на кроликах действие отвара корня цикория культурного на внешнесекреторную функцию печени

Новизна научных исследований. Впервые обосновано диагностическое значение математического анализа результатов фракционного дуоденального зондирования для выявления типа билиарных дисфункций у больных хроническим холециститом

Впервые детализированы особенности влияния на показатели мотор-но-эвакуаторной функции желчных путей и физико-химический состав желчи изучавшихся фитопрепаратов - отвара корня цикория культурного,

гепатофалька-планта; определены показания к их назначению в зависимости от вида дисфункциональных нарушений билиарного тракта

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фракционное дуоденальное зондирование с математическим анализом полученных результатов является информативным диагностическим методом для выявления типа билиарных дисфункций

2. В составе отвара корня цикория культурного содержатся биологически активные вещества с холеретическими свойствами, обладающие способностью нормализовать биохимическую структуру желчи

3. Фитопрепарат гепатофальк-планта наряду с холеретическими свойствами оказывает холекинетический эффект, а также способствует нормализации повышенного тонуса сфинктерных зон

Практическая значимость работы.

Нами установлено, что методика фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов имеет первостепенное значение для выявления типа дискинетических расстройств и степени дискринии желчи Показано, что метод фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов обладает большими диагностическими возможностями и может быть использован на любом уровне практического здравоохранения

В работе обосновано дифференцированное назначение препаратов отвара корня цикория культурного и гепатофальк-планта в зависимости от типа билиарной дисфункции у больных хроническим бескаменным холециститом

Внедрение в практику. Результаты нашей работы внедрены в практику кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО РязГМУ Рос-здрава, 2-го и 3-го гастроэнтерологических отделений МУЗ ГКБ №4, городской поликлиники №4, используется в лекционном курсе и практических занятиях со студентами 3 курса лечебного факультета и слушателями факультета постдипломного обучения

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на: 4 Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Мо-

сква, 2004), 5 Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); областном Дне гастроэнтеролога (Рязань, 2004); заседаниях Рязанского филиала Российского научного медицинского общества терапевтов (Рязань, 2004, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ, в том числе в международной - 2, в центральной - 18 (в том числе описание изобретения - 1, сборниках трудов - 7, в журналах - 2, в материалах съездов и конференций - 3, в тезисах - 5), в местной - 1, учебных пособий - 2, методическое письмо — 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель содержит 253 источника, в том числе 168 - отечественных и 76 -иностранных Текст диссертации иллюстрирован 36 таблицами, 23 рисунками и 4 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 196 больных хроническим бескаменным холециститом в стадии обострения заболевания 71 пациент из общего количества обследованных больных, были распределены в группы в зависимости от применявшегося нами метода лечения Все больные лечились в условиях круглосуточного стационара МУЗ ГКБ №4 г. Рязани Общепринятое клиническое обследование больных проводилось по стандартной методике (П Я Григорьев, 2002) Эффективность проводимой терапии впервые обосновывалась количественными характеристиками, полученными при использовании математического анализа результатов фракционного дуоденального зондирования. Сроки наблюдения за больными находились в пределах от трех до шести недель Распределение всего количества (196 человек) обследованных больных в зависимости от пола, возраста и давности заболевания представлено в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика наблюдавшихся больных_

Распределение Всего больных

больных по Абсолютное Процент от общего

группам количество числа больных

По полу

- мужчины ЗУ 51,4

-женщины 137 68,0

По возрасту

- до 20 лет 12 7,4

-21-30 лет 36 18,5

- 31-40 лет 58 29,6

-41-50 лет 62 31,0

-51-60 лет 22 11,6

- свыше 60 лет 4 1,9

По длительности

заболевания

- до 3-х лет 20 12,5

- 4-5 лет 79 39,8

-6-10 лет 82 39,4

-свыше 10 лет 15 8,3

По тяжести течения

- легкое 83 43,0

- средней тяжести 113 57,0

Методика фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов. Метод математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования по Н Г. Ка-маевой и М Е Семендяевой (1979) с помощью математического расчета кривой поступления желчи в просвет кишки позволяет выявить следующие показатели холединамики, отражающие процесс желчевыделения в целом (табл 2) В клиническом отношении наиболее важным является определение индекса сопротивления, который при отсутствии морфологических изменений в холедохе характеризует функциональное состояние и тонус сфинктера Одди

Перечисленные показатели позволяют не только уточнить вид били-арной дисфункции, но и получить информацию для выбора индивидуальной корригирующей и заместительной терапии

Таблица 2

Основные показатели холединамики по Н.Г. Камаевой и М Е Семендяевой (1979)_

Показатели холединамики Норма

средняя колебания

Латентный период 8 мин 6-10 мин

Период сокращения желчного пузыря 1Л JT пшп О t\ А w.»TY t*\J—rw tntíll

Объем желчи, эвакуированный го пузыря 49 мл 36-60 мл

Эффективный выброс желчного пузыря 1,5 мл/мин 1,3-2,3 мл/мин

Индекс сократительной активности 27% 20-30 %

Индекс остаточного холеетатического давления 78% 75%-80%

Индекс сопротивления 0,21 0,17-0,24

Эффективный выброс печени 0,8 мл/мин 0,5-1,4 мл/мин

Индекс секреторного давления печени 58% 30-60 %

Исследование химического состава желчи в клинике и эксперименте. Для уточнения характера изменений биохимического состава полученной желчи у больных хроническим бескаменным холециститом определяли следующие ее основные компоненты содержание холевой кислоты - по методу J.G. Reinhold и D W. Wilson (1932); билирубина - методом Jendrassik (1938), содержание холестерина исследовали по методу Jlka (1962), холатохолестериновый коэффициент рассчитывался математически как отношение холевой кислоты к холестерину для каждой порции желчи

Изучение действия отвара корней цикория на внешнесекреторную функцию печени в эксперименте проводили на 18 кроликах (по б животных в трех сериях) и двух образцах корней цикория дикорастущего и культурного Отвар корня цикория готовили в соотношении 1.10 и вводили перорально в течение 30 дней Проводили три серии опытов- 1 - животные получили отвар корней дикорастущего цикория, 2 - животные получили отвар корней культурного цикория; 3 - интактные животные

10% отвар корней цикория вводили перорально один раз в день в дозе 200 мл/кг (2мл) в течение 30 дней Забой животных проводили на 10, 20 и 30 сутки введения препарата Желчь извлекали вскрытием желчного пузыря в мерную пробирку и определяли в ней содержание билирубина, холестерина, желчных кислот и фосфора

Ультразвуковая оценка состояния гепатобилиарной системы и моторной функции желчного пузыря. В своей работе мы применили серийную ультразвуковую холецистографию с помощью секторального сканера фирмы «Aloca-SSD1700» с конвенсным датчиком 3,5 Мгц, работающего в режиме реального масштаба времени с замораживанием кадра на-

тощак, через 30, 60, 90 и 120 минут после стимуляции с вычислением показателей двигательной функции желчного пузыря, как одного из вариантов оценки моторики гепатобилиарной системы

Поскольку при обследовании пациентов применялись принципы медицинской этики целесообразности и добровольности, состав больных по Каждому кз специальных обследовании несколько различался (табл 3)

Таблица 3

Методы исследования, использованные в клинической работе

Методы Группа диагностики Группы лечения больных Всего

отвар корня цикория гепато-Фальк

Фракционное дуоденальное зондирование с математическим анализом 165 82 60 307

Биохимическое исследование желчи 165 82 - 247

Серийная УЗИ-холецистография - - 60 60

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализируя полученные показатели холединамики у обследованных больных, мы имели возможность дифференцировать основные виды дис-кинетических расстройств желчевыведения

Среди функциональных нарушений сфинктерного аппарата наиболее часто, те в 42 (19,4%) случаев, были диагностированы дисфункции, обусловленные гипертонусом сфинктера Одци В 24 (11,1%) случаев выявлены нарушения, обусловленные гипертонусом сфинктера Люкенса Заключение о тонусе сфинктеров проводилось обоснованно при сопоставлении показателей П и Ш-го этапов зондирования и вычислением индекса сопротивления, достоверно характеризующего тонус сфинктерного аппарата Тогда как объем выделяющейся пузырной желчи, а также скорость ее эвакуации при данном типе расстройств находились в непосредственной зависимости от особенностей запирательного механизма сфинктеров Так, при гипертонусе сфинктера Одци, выявлено повышение индекса эвакуации, отражающего усиленную кинетическую функцию ЖП Скорость выделение пузырной желчи повышена, однако за исключением первых порций выделение ее происходило монотонно и кратковременно, ЖП сокращался не полно (рис 1). Гипертонус сфинктера Люткенса проявлялся также повышенной кинетической способностью ЖП, подтвержденной индексом его сократительной способности Однако эффективный выброс ЖП снижен в силу значительного ограничения при-

тока в него печеночной желчи и низкого холестатического давления (рис.2).

Объем, мл

1В 1 ч 1

ю 8 в 4 2 О

Объем, мл Время, мин

Время, мин

Эффективный выброс желчного пузыря (мл/мин) 1,75±0,17

Индекс сократительной активности (%) 32±0,28

Индекс остаточного холестатического давления (%) 76±0,28

Индекс сопротивления 0,24±0,002

Эффективный выброс печени (мл/мин) 1,7±0,02

Индекс секреторного давления печени (%) 97±2,2

Рис. 1. Гипертонус сфинктера Одди.

Объем, мл 18

Объем, Время,

Время, мин

Эффективный выброс желчного пузыря (мл/мин) 1,5±0,07

Индекс сократительной активности (%) 33±0,62

Индекс остаточного холестатического давления (%) 75±0,31

Индекс сопротивления 0,25±0,002

Эффективный выброс печени (мл/мин) 3,6±0,18

Индекс секреторного давления печени (%) 240±9,7

Рис. 2. Дискинезия желчевыводящих путей по ваготоническому типу, обусловленная гипертонусом сфинктера Люткенса.

Резюмируя выше изложенное, можно заключить, что гипертонус сфинктерных зон приводит к нарушению кинетики ЖТТ, способствует развитию желчезастойного синдрома, нарушению адекватности поступления желчи в просвет кишки (особенно при гипертонусе сфинктера Люткенса), что неблагоприятно сказывается на процессах пищеварения. Тщательный анализ поэтапно получаемых порций пузырной и печеночной желчи с учетом цвета, кратности и прерывистости их выделения позволил выявить и патогенетически обосновать основные виды нарушений сопряженного функционирования сфинктерного аппарата - диссинергизм представленного на рисунках 3, 4. В зависимости от характера появления смеси пузырной и печеночной желчи, мы выделили порционный тип диссинергизма - появление смеси пузырной и печеночной желчи в одной из полученных порций. Тогда как дискретный диссинергизм проявлялся чередованием в появлении порций пузырной и печеночной желчи в ходе опорожнения ЖП.

Объем, мл |_25 Время, минр5

Время, мин

Рис. 3. Диссинергизм сфинктеров Люткенса и Мирицци (порционный).

Анализ показателей холединамики позволил также выделить две основные группы больных ХБХ с гиперфункцией ЖП. Это больные с гиперкинетической симпато-адреналовой дискинезией (рис. 5), составляющие 38 человек (17,6) и гиперсекреторной дискинезией желчевыводящих путей -15 человек (6,9%).

Объем, мл

16

14 12

Рис. 4. Диссинергизм сфинктеров Люткенса и Мирицци (дискректный).

Время, мин

8 6 4

г о

Объем, мл Время,

Объем, мл

18 16 14 12 10 8 6 4 2 О

Объем, мл Время, мин

Эффективный выброс желчного пузыря (мл/мин) 4,2±0,25

Индекс сократительной активности (%) 39±0,57

Индекс остаточного холестатического давления (%) 74±0,81

Индекс сопротивления 0,29±0,003

Эффективный выброс печени (мл/мин) 13±0,25

Индекс секреторного давления печени (%) 31±8,4

Рис. 5. Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей.

Компенсаторня гиперфункция ЖП при данной патологии возникает в результате увеличения силы сокращения мышечной ткани в ответ на усиление притока желчи в ЖП при умеренном повышении тонуса сфинктера Одди,

Индекс сопротивления_

Эффективный выброс печени (мл/мин) Индекс секреторного давления печени (%)

Особое диагностическое значение имеет выделенная нами переходная форма - компенсаторная гиперсекреторная дискинезия (рис. 6) желчевыво-дящих путей, поскольку компенсаторное усиление секреторного давления печени значительно повышает холесгатическое давление в ЖП, тем самым, сохраняя на какое-то время полезную работу слабеющего ЖП и восполняя адекватность желчевыделения. Следует отметить, что гиперфункция ЖП при данной дискинезии приводит к избыточному (гиперкомпенсаторному) поступлению желчи в просвет кишки. Объем, мл 18 16 14 12 10

Объем, мл

Время, мин

Эффективный выброс желчного пузыря (мл/мин)

Индекс сократительной активности (%)_

Индекс остаточного холестатического давления (%)

Рис. 6. Гиперсекреторная дискинезия желчевыводящих путей.

Метод математического расчета графиков ФДЗ позволил выделить и патогенетически обосновать три основных вида дисфункций ЖП, обусловленных его гипофункцией. К ним относятся гипертоническая (холестати-ческая) дискинезия (рис. 7) желчевыводящих путей, выявленная в 34 (15,7%) случаев, гипокинетическая дискинезия (рис. 8), выявленная у 35 (16,2%) больных и гипотоническая (гипотензионная) дискинезия (рис. 9), диагносцируемая у 23 (10,6%) пациентов.

16 14 12 10 8 6 4 2 О

Объем, мл Время, мин

Эффективный выброс желчного пузыря 3,8*0,02

Индекс сократительной активности 23*0,28

Индекс остаточного холестатического давления 81*0,29

Индекс сопротивления 0,19*0,002

Эффективный выброс печени 3,5*0,24

Индекс секреторного давления печени 92*33,2

Рис. 7. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей (с повышением холестатического давления), вторичная, компенсаторная.

Время, мин

Объем, мл Время, мин

Объем, м.

16

Индекс сократительной активности (%)

22*0,56

Индекс остаточного холестатического давления (%)

83+0,36

Индекс сопротивления_

Эффективный выброс печени (мл/мин) Индекс секреторного давления печени (%)

0,18*0,004 1,9*0,0,12

118*13,85

Время, мин

Рис. 8. Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей.

Эффективный выброс желчного пузыря (мл/мин) 0,8±0,03

Индекс сократительной активности (%) 19±0,32

Индекс остаточного холестатического давления (%) 84±0,22

Индекс сопротивления 0,16±0,002

Эффективный выброс печени (мл/мин) 1,8±0,12

Индекс секреторного давления печени (%) 55±9,4

Рис. 9. Гипотензия желчного пузыря.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев дискинезии, обусловленные гипофункцией ЖП сопровождались удлинением латентного периода, однако при отсутствии препятствия току желчи (поскольку индекс сопротивления, отражающий тонус сфинктерных зон, значительно ниже нормы), эти показатели подтверждали снижение сократительной способности ЖП. Расчетные данные холединамики, такие как низкий индекс сократительной активности и увеличенный индекс остаточного холе-статического давления количественно характеризуют прогрессирующую функциональную несостоятельность ЖП, наиболее характерную для гипотонической дискинезии. Значительное нарастание периода сокращения ЖП и уменьшение объема выделяемой желчи способствует появлению выраженного дефицита желчевыделения.

Особый интерес представляет выделенная нами переходная форма -компенсаторная гипертоническая дискинезия (рис. 7). Несостоятельность кинетики ЖП при этой форме дискинезии наименее выражена. Компенса-

торное усиление притока печеночной желчи в ЖП повышает холестатиче-ское давление, способствует повышению тонуса стенки ЖП и усилению выброса пузырной желчи Однако выделение пузырной желчи происходит кратковременно и монотонно, сохраняя на какое-то время некоторую адекватность желчевылеления

Состояние биохимических свойств желчи у обследуемых нами больных ХБХ с дисфункциональными нарушениями находилось в определенной зависимости от характера выявленных дисфункций (табл 4)

Таблица 4

Биохимический состав желчи у больных хроническим бескаменным холециститом с различными вариантами нарушений холединамики

Вид дисфункции Билирубин Холевая кислота Холестерин Холято- холест индекс

Пузырная порция желчи

Гипертонус сфинктера Одди 78,5 951,9 124,3 7,8

Гипертонус сфинктера Люткенса 66,6 1097,8 130,7 7,6

Гиперкинез 38,5 819,4 96,7 8,5

Гиперсекреторная 62,7 856,3 107,8 8,0

Гипертоническая 70,6 841,9 115 7,8

Гипокинез 78,2 986,7 139,7 5,3

Гипотония 76,8 967,2 141,3 5,1

Печеночная порция желчи

Гипертонус сфинктера Одди 13,6 168,1 45,19 3,9

Гипертонус сфинктера Люткенса 20,0 171,7 49,2 3,9

Гиперкинез 10,6 181,4 34,8 7,2

Гиперсекреторная 13,1 187,6 37,2 7,0

Гипертоническая 16,8 166,2 40,9 4,0

Гипокинез 17,9 167,2 55,9 3,3

Гипотония 18,4 161,3 54,3 3,2

Так, у больных ХБХ с гиперфункцией ЖП имеется достоверное снижение уровня содержания холевой кислоты, холестерина и билирубина не только относительно показателей контрольной группы, но и относительно показателей химического состава желчи при других формах дискинезий Полученные данные свидетельствуют о более коротком периоде нахожде-

ния желчи в ЖП и ускоренном ее продвижении по билиарному тракту, что соответствует данным литературы (В А Максимов и др , 1998; А X. Турья-нов и др , 2003) К тому же, холато-холестеринового коэффициент снижен лишь на 20-28%, что свидетельствует о менее выраженной коллоидной дестабильности желчи, по сравнению с другими видами дисфункций и более благоприятном течении заболевания

Для вторичной гиперсекреторной дискинезии в виду более продолжительного периода нахождения желчи в ЖП, характерна тенденция к увеличению содержания холевой кислоты, нормализация показателей холестерина и билирубина. Однако коллоидная дестабилизация желчи возрастает, поскольку холато-холестериновый коэффициент снижается.

В пузырной желчи больных ХБХ и дисфункцией сфинктерных зон концентрация холевой кислоты, холестерина и билирубина, по сравнению с показателями состава желчи при гиперфункции ЖП возрастают, прогрессивно снижается холато-холестериновый коэффициент Указанные изменения свидетельствует о значительном нарушении оттока желчи, обусловленного запирательным механизмом сфинктеров (особенно сфинктера Люткенса), вследствие чего, по мере развития застоя желчи в пузыре и протоках, происходит нарастание концентрации основных ее компонентов (С.Е Бунтин,1992; Я С.Циммерман, 2003; В А Максимов, 2006) При анализе данных биохимического исследования основных компонентов пузырной желчи у больных ХБХ и гипофункцией ЖП статистически достоверно выявлено значительное увеличение концентрации холевой кислоты, холестерина и билирубина, наиболее выраженных при гипокинезе ЖП Выявлено значительное снижение холато-холестеринового коэффициента, поскольку гипокинез ЖП приводит к более высокому концентрированию пузырной желчи Следует отметить, что при гипертонической дискинезии ЖП умеренно выраженный застой и повышенное концентрирование пузырной желчи приводит к развитию ее коллоидной дестабилизации, что определяется снижением холато-холестеринового коэффициента.

Значительная степень дилатации ЖП при гипотонии в результате резкого снижения его сократительной способности, концентрационной функ-

ции и последующим ослаблением холереза приводит к уменьшению концентрации холевой кислоты и билирубина в пузырной желчи, по сравнению с гипокинезом и значительным нарастанием содержания холестерина (р<0,001) Холато-холестериновый коэффициент (р<0,001) снижается в 2,6 раза Коллоидная структура желчи становится крайне нестабильной, приобретает самую высокую степень литогенности, являясь предшественником развития холелитиаза

Следует отметить, что динамика изменения концентрации основных компонентов печеночной желчи аналогична в сравнении с пузырной желчью. Однако, при гипотонической дискинезии уменьшение холереза проявляется более значительным снижением концентрации холевой кислоты и холестерина в печеночной порции.

Для оценки функционального состояния ЖП нами применялся широко распространенный в клинике метод ультразвуковой серийной холецисто-графии (табл 5)

Таблица 5

Показатели УЗИ - холецистографии у больных хроническим бескаменным холециститом с различными вариантами нарушений холединамики

Ввддаз- Кон- Гипер- Гигвр- Гипер- Гиперто- Гида- Гипото-

4$га<ции троль тонус От тонус Логкеша кижз ническая кшкз ния

Шсазагель

Мцмл) 21,7± 44,5± 17,7± 27,4± 43,8± 62,5± 44,8±

3,1 13 3,4 5,5 7,5 22,4 7,2

Ущм) 14 9± 25,8± 12,17± 9,7± 18,3± 44,3± 35,8±

2,2 8,1 3,6 3,4 2,9 17,1 8,15

УьЦт) 6,11± 13,5± 7,4± 5,8± 14,8± 33,7± 31,2±

0,7 4,3 1,9 1,7 3,7 10,3 5

^лш(мл) 71,7± 76,4± 60,7± 83,5± 56,2± 51,0± 50,9±

4,5 8,7 11,2 11,1 21,6 5,5 5,5

1,2± 0,87± 0,69± 1,31± 1,41± 0,76± 0,64±

0,02 0,3 0,02 0,2 0,5 ол 0,19

Т» 60,0± 72± 68,6± 65,0± 50,0± 68,6± 82,5±

3,2 0,32 12,2 11,8 8,6 П,1 14,6

При гиперкинезии ЖП опорожнялся энергично, практически к 30-й минуте исследования завершая сокращение с максимальным уменьшением

первоначального объема У больных с гипофункцией ЖП опорожнение ЖП происходило медленно, практически до 90-120 минуты исследования с незначительным уменьшением первоначального объема

Необходимо отметить, что ультразвуковые показатели у больных ХБХ и гипертонусом сфинктерных зон (гипертонус сфинктера Одди и гипертонус сфинктера Люткенса) отражали только динамику изменения регистрируемых объемов ЖП, которую достаточно трудно объяснить патогенетически и верифицировать вид дискинезии, поскольку данный метод не характеризовал тонус сфинктерных зон. Кроме того, диагностическая возможность ультразвуковых критериев в случае компенсаторной гипертонической дискинезии (с повышением холестатического давления) не дает представления об истинном снижении сократительной способности ЖП и компенсаторной перестройки желчевыделения, отражая только динамику ускоренного, но кратковременного выделения пузырной желчи. Диагностика этого вида дискинезии по результатам одного УЗИ невозможна

Для получения более полной и значимой информации о функциональных особенностях системы желчевыделения в целом, выявления этапа и степени ее повреждения, необходимо использовать ультразвуковое исследование в сочетании с методом математического анализа графиков ФДЗ, количественные критерии которого наиболее достоверно характеризуют функциональные особенности билиарного тракта

Своевременная диагностика ХБХ с распознаванием неизменно сопутствующих ему билиарных дисфункций ЖВП, дает клиницисту возможность выбора правильной, патогенетически обоснованной медицинской коррекции выявленных нарушений (А.В.Охлобыстин, 2003; Я.С Циммери-ан, 2003; В.ТИвашкин, 2005, йТ.КпзЬпатигШу е1 а1,2004).

Нами проведена оценка влияния отвара корня цикория культурного, гепатофалька-планта на основные патогенетические звенья желчевыделения На основании этой оценки нами разработаны дифференцированные показания к их применению Эффективность холеретического действия отвара корня цикория культурного и его безопасность нами доказана в эксперименте на животных Показано, что отвар корня цикория культурного не токсичен и увеличивает содержание желчных кислот в желчи кроликов с 76,99 ± 7,15 ммоль/л до 132,98 ± 25,36 ммоль/л

В клинике под нашим наблюдением находился 41 больной (29 женщин

и 13 мужчин) в возрасте от 24 до 56 лет. Из них у 21 пациента выявлен ХБХ с гиперкинетической дискинезией, у 15 - гипертонус сфинктерных зон, а 5 пациентов имели компенсаторную гипертоническую форму диски-незии. На фоне проводимого лечения 10% - отваром корня цикория практически у всех больных отмечалась положительная клиническая динамика, особенно у больных ХБХ с гиперкинетической дискинезией. Холеретиче-ский эффект отвара корня цикория способствовал усилению секреции печеночной желчи на 30-40%, что способствовало более значительному наполнению желчью ЖП и ослаблению его повышенной кинетики, приближающейся к норме (рис. 10). Объем, мл

Объем,мл

20

18 16

14 12 10

8

ш

22

12 , _8_ ,

МИН

Рис. Ю. Результаты фракционного многомоментного дуоденального зондирования больной Я. до и после лечения отваром цикория.

Однако необходимо отметить, что в случае компенсаторной гипертонической дискинезии усиление холереза и поступление большого количества печеночной желчи в функционально слабеющий ЖП приводило к его перерастяжению и переходу в гипокинетический тип дискинезии Непосредственного, нормализующего влияния отвара корня цикория на повышенный тонус сфинктерных зон нами не выявлено Применение отвара корня цикория оказывало наиболее благоприятное влияние на показатели биохимического состава желчи, повышая содержание холевой кислоты в среднем на 68,9%, что значительно улучшало коллоидную стабильность желчи

Проведенные исследования по изучению эффективности действия ге-патофалька-планта у 20 больных ХБХ с гипофункцией ЖП и у 10 пациентов с гипертонусом сфинктерных (рис 11) зон выявили положительную динамику клинических проявлений заболеваний, быстрому купированию болевого синдрома и устранению диспепсических явлений

Анализ показателей холединамики достоверно доказал положительное влияние препарата на тонус сфинктерных зон и кинетическую активность ЖП, которая выражалась в достоверном повышении сократительной способности ЖП, способствующей нормализации повышенного объема пузырной желчи, сокращению времени ее эвакуации и уменьшению показателя остаточного холестатического давления в ЖП

Показатели ультразвуковой холецистографии также отражают положительную динамику в кинетической функции ЖП, которая выражается в достоверном уменьшении объема ЖП и увеличении скорости ее эвакуации, повышением процента максимального сокращения ЖП.

Проведенные клинические исследования показали, что применение отвара корня цикория оказывает наиболее благоприятное влияние на показатели холединамики и биохимического состава желчи, у больных с ХБХ и гиперкинетической дискинезией Гепатофальк-планта оказывает положительное влияние на моторику ЖП, улучшая его кинетическую функцию, и нормализует тонус сфинктерных зон, восстанавливая тем самым нарушенную адекватность желчевыделения и клинические явления билиарной недостаточности

Объем, мл »_64 6,}. 50 . Время, мин

Время, мин

Рис. 11. Результаты фракционного дуоденального зондирования больного С., история болезни № 751 до и после лечения препаратом гепатофальк- планта.

о

Объем, мл Время, мин

Объем, мл

Зремя,

мин

Выводы

1. Изучение функционального состояния билиарной системы у больных хроническим бескаменным холециститом путем фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов позволило установить у всех больных наличие дисфункций сфинктер-ного аппарата и желчного пузыря, а также выявить их клинико-биохимические особенности.

2. Метод фракционного дуоденального зондирования с математической обработкой полученных результатов более информативен в диагно-

стике фунционального состояния билиарного тракта у больных хроническим бескаменным холециститом в сравнении с ультразвуковой холеци-стографией поскольку позволяет более точно определить тонус сфинкте-роного аппарата и кинетическую способность желчного пузыря

3 Применение отвара корня цикория культурного у больных хроническим бескаменным холециститом приводит к увеличению холесекреции и может быть рекомендовано при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. Аналогичные результаты получены при изучении влияния отвара корня цикория в эксперименте на животных

4 Использование гепатофалька-планта при хроническом бескаменном холецистите оказывает холекинетический эффект, способствует снижению повышенного тонуса сфинктерных зон, что обосновывает его применение при гипофункции желчного пузыря и гипертонусе сфинктерного аппарата.

Практические рекомендации

1 Для диагностики дискинетических расстройств желчевыделения у больных хроническим бескаменным холециститом следует использовать метод математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования.

2 Отвар корня цикория в дозе 30 мл 3 раза в день оказывает наибольший эффект у больных хроническим холециститом и гиперфункцией желчного пузыря Гепатофальк- планта в дозе 2 капсулы 3 раза в день рекомендуется при лечении больных хроническим холециститом с дисфункцией сфинктерных зон и гипокинетическом типе нарушений желчевыделения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Новый способ диагностики заболеваний желчного пузыря и желче-выводящих путей// Российский медико-биологический вестник имени академика И П Павлова - 2007 - №4 - С 121-123 - (Совм. с Ю О. Еремина, П.С. Кузнецов, М А Бутов, С В Шелухина)

Статьи и материалы конференций

2 Ursofalk and lithofalk therapy in hepatobiliary disease 11 Falk Symposium №68 - Haag,1992.- P 98 (With: A M Nogaller, V F Goncharenko, A S Lunjakov, A.A Lavruschin)

3. Ursodeoxycholic acid and plant drugs in therapy of patients with cholestatic liver diseases // Falk Symposium №93 - Haag, 1996.- P 122

4. Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения 42. Обследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы учеб - метод, пособие для студентов 3 курса лечебного факультета / под ред проф АС Лунякова- Рязань, 1999,- 79с - (Совм с: М.А Бутов, В Ф Гончаренко)

5 Лечебно-профилактическое применение экстрактов лекарственных минеральных вод при патологии желчных путей // Сиб журн. гастроэнтерологии и гепатологии- 2000-№10-11. - С.176-177 - (Совм. с А.М Ногаллер, В Ф Гончаренко, А А Лаврушин).

6 Диагностика дискинезий желчных путей при гепатобилиарной патологии // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии - 2000 - №1(Прил 14) - С 35 - (Соавт. с В Ф Гончаренко, А А. Лаврушин, А С Луняков, А.М Ногаллер).

7 Психосоматические аспекты хронического холецистита // Рос журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2003 - №5.-(Прил. №21 Материалы 9-й Рос Гастроэнтерол. Недели- М, 2003.-С 102) - (Совм с М А Бутов, В.Ф Гончаренко, С В. Шелухина)

8. Экспериментальное изучение действия отвара корней цикория на внешнесекреторную функцию печени и безвредность препарата // Рязанская городская клиническая больница №4. (К 50-летнему юбилею)- сб тр сотрудников клиники / под ред д м н. М А Бутова - Рязань, 2003 - С Л18-121

9. Диагностика и коррекция моторных нарушений у больных с дисфункциями билиарного тракта // Клинич питание,- 2004.- №3 - С 35-38 -(Совм. с М.А. Бутов, С В Шелухина, П С Кузнецов, А.А Лаврушин)

10 Диагностические возможности многомоментного дуоденального зондирования и методологические основы дифференцированной терапии функциональных расстройств желчевыделения при хроническом беска-

менном холецистите // Актуальные вопросы гастроэнтерологии, сб науч тр. / под ред. д м н М.А. Бутова - Рязань- РязГМУ им акад. И П Павлова, М ,2004 - С.61-65.

11. Дисфункции билиарного тракта: диагностика, медикаментозная коррекция, метод письмо для врачей - Рязань, 2004 - 39с - (Совм. сМА Бутов)

12. Лекарственная терапия дискинезий желчевыводящих путей // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004.- №5 -(Прил №21 Материалы 10-й Рос Гастроэнтерол Недели- М, 2004.-С 102).- (Совм с М А. Бутов, С В. Шелухина, А А Лаврушин)

13 Новый способ диагностики дискинезии желчевыводящих путей // Актуальные вопросы гастроэнтерологии- сб. науч тр. / под ред д м н М А Бутова. - Рязань- РязГМУ им акад И.П Павлова, М,2004.- С.56-60.-(Совмс МА Бутов, ПС Кузнецов, С В Шелухина, Ю О Еремина).

14 Неинвазивный скрининг-тест ранней диагностики дискинезий желчевыводящих путей // Материалы науч конф , посвящ. 60-летию основания Рязан. гос. мед. ун-та им акад И П. Павлова - Рязань, 2004 - ЧII -С 8-10-(Совм с: М.А Бутов, П. С Кузнецов, С В Шелухина, Ю О Еремина)

15 Современная оценка клинической эффективности препарата По-лифитохол у больных с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей // Новые горизонты гастроэнтерологии: тез выездного Пленума НОГР (Новосибирск, 23-24 ноября 2004 г) - М • Анахарсис, 2004 -С 216-217-(Совм с. М А. Бутов, С В Шелухина, А А Лаврушин)

16. Оценка клинической эффективности препарата Дюспаталин и его влияние на качество жизни пациентов // Эксперементальная и клиническая гастроэнтерологи, тез статей поданных к IV Съезду НОГР - М.. Анахарсис, 2004- С.214.-(Совм. с МА, Бутов, С В Шелухина, А. А. Лаврушин).

17 К вопросу о фармакотерапии дисфункций билиарного тракта // Тез V съезда о-ва гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центр, науч. - исслед. ин-та гастроэнтерологии (Москва, З-б февраля 2005г) - М Анахарсис, 2005. - С.330-332 - (Совм. с. М А Бутов, С.В. Шелухина)

18. Особенности вегетативного статуса у больных с дисфункциями

билиарного тракта // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, сб науч. тр. / под ред д м н , проф. Ю Ю Бя-ловского - Рязань РязГМУ, 2005 - С 29-34.- (Совм с М А Бутов, С В Шелухина, П.С Кузнецов, О А Сяткина)

19 Особенности клинической картины, психологического и вегетативного статуса больных билиарной дисфункцией // Актуальные вопросы гастроэнтерологии, сб. науч тр. / под ред д м н М А Бутова - Рязань РязГМУ им акад. ИП Павлова, М ,2005 - Вып2- С 102-111.- (Совм. с: С.В Шелухина)

20 Особенности холединамики у больных билиарными дисфункциями с различным состоянием вегетативной нервной системы по данным УЗИ- мониторинга желчного пузыря // Тез V съезда о-ва гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центр науч - исслед ин-та гастроэнтерологии (Москва, З-б февраля 2007г.) - М: Анахарсис, 2006 - С.330-332.- (Совм с. С.В. Шелухина)

21. Пат. 2269292 RU, МПК7 А 61 В 5/053 Способ диагностики дис-кинезии желчевыводящих путей / МА Бутов [и др], РязГМУ им. акад. ИП Павлова -№ 2004101656/14, заявл 20 01 2004, опубл 10 02 2006, Бюл №4

22. Подходы к дифференцированной терапии билиарных дисфункций // Тез. VII съезда о-ва гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центр, науч.-исслед. ин-та гастроэнтерологии (Москва, 20-23 03.2007) -М., 2006. - С.330-332. - (Соавт • С.В Шелухина, А А Лаврушин)

23. Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения. Ч 2 Обследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы- учеб - метод пособие для студентов 3 курса лечебного факультета / под ред М А Бутова.- Рязань, 2007,- 90с - (Совм с- М А Бутов, П.С Кузнецов, С.В Шелухина, Ю О. Еремина, H.H. Полюнина).

24. Особенности применения препарата Дюспаталин у больных с билиарными дисфункциями // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч. тр. / под ред. д м.н. М А. Бутова. - Рязань: РязГМУ им. акад. И П Павлова; М ,2007 - С.11-20 - (Совм с: С.В Шелухина, А А Лаврушин)

Научное издание

Арбатова Вера Борисовна

КЛИНЖО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

КОРРЕКЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая Тираж 100 экз. Заказ № 396

Отпечатано в ООП Рязаньстата 390013, г Рязань, ул. Типанова, д 4

Актуальность проблемы. Заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) являются весьма актуальной для современной медицины проблемой, обусловленной чрезвычайно широкой их распространенностью и большими трудностями для клиницистов в дифференцированном распознавании и лечении данной патологии (И.В.Маев, 2003; А.А.Ильченко, 2004).

В общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости они составляют более чем 40 % и имеют отчетливую тенденцию к прогрессивному росту (В.В.Цуканов, 1997; Н.В.Эльштейн, 1998; S.B.Jagannath et al., 2003). В настоящее время по России заболеваемость патологией ЖП и ЖВП составляет от 29,4 до 45,5 случаев на 1000 взрослого населения, причем в большинстве случаев потеря трудоспособности в течение года происходит многократно (В.А.Максимов и др., 1992; И.А.Пенкина, 2007).

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает центральное место среди билиарной патологии, диагносцируемый в 55-63% случаях (Я.С.Циммерман, 2003; В.А.Максимов, 2006).

Своевременная диагностика ХБХ с распознаванием неизменно сопутствующих ему билиарных дисфункций, является необходимым залогом эффективности индивиндуального этиотропного лечения пациентов (А.В. Охлобыстин, 2003; Н.И.Урсова, 2004). Однако, терапия ХБХ и дисфункциональных нарушений не решенная задача для клиницистов, поскольку используемые диагностические приемы не позволяют четко дифференцировать патологию билиарного тракта.

Среди большого арсенала лабораторно-инструментальных методов исследования метод фракционного дуоденального зондирования (ФДС) с последующим исследованием физико-химического состава желчи, является отличительной особенностью всей диагностики ХБХ (В.А.Максимов и др., 2006; Т.Е.Полунина и др., 2006). Это практически единственный метод, позволяющий объективно оценить не только кинетическую способность ЖП и тонус сфинктерного аппарата, но и выявить патологию на уровне изменения микроскопических и биохимических параметров полученной желчи (В.А.Максимов и др., 1998; И.В.Маев, 2003). Биохимический состав желчи является высокоинформативным показателем состояния гепатобилиарной системы, позволяющий диагносцировать не только стадию сформировавшейся болезни, но и выявить предболезнь (В.П. Мирошниченко, 1998; В.А.Максимов, 2006; S.Swoboda et al., 2003).

Математический расчет графиков ФДЗ по методике Н.Г. Камаевой и М.Е. Семендяевой (1979), значительно улучшил диагностические возможности классического дуоденального зондирования, поскольку количественная характеристика процессов холединамики позволила более точно дифференцировать различные формы дискинетических нарушений, определить степень дефицита желчевыделения и дифференцировать индивин-дуальную патогенетическую терапию (Н.Г.Камаева, М.Е.Семендяева, 1979).

Необходимо подчеркнуть, что при имеющемся обилии официналь-ных желчесекреторных и желчегонных препаратов, а также высокоминерализованных природных вод, их применение носит эипирический характер и в доступной литературе не существует данных об их влиянии на патогенетические звенья процесса желчевыделения с использованием математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования.

Целью настоящей работы явилось изучение характера клинико-биохимических и функциональных нарушений желчевыделения у больных ХБХ с вторичными билиарными дисфункциями и оценка влияния некоторых фитопрепаратов (отвара корня цикория культурного, гепатофальк-планта) на функциональное состояние гепатобилиарной системы в эксперименте и клинике.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести оценку характера клинико-биохимических и функциональных нарушений желчевыделения у больных с использованием математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования у больных хроническим бескаменным холециститом.

2. Определить сравнительную информативность показателей фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов и ультразвуковой серийной холецистографии.

3. Изучить клиническую эффективность лекарственных препаратов растительного происхождения (отвар корня цикория культурного, гепато-фальк-планта) у больных хроническим бескаменным холециститом и их влияние на кинетическую функцию желчного пузыря и тонус сфинктерно-го аппарата.

4. Изучить в эксперименте на кроликах действие отвара корня цикория культурного на внешнесекреторную функцию печени.

Новизна научных исследований. Впервые обосновано диагностическое значение математического анализа результатов фракционного дуоденального зондирования для выявления типа билиарных дисфункций у больных хроническим холециститом.

Впервые детализированы особенности влияния на показатели мотор-но-эвакуаторной функции желчных путей и физико-химический состав желчи изучавшихся фитопрепаратов - отвара корня цикория культурного, гепатофалька-планта; определены показания к их назначению в зависимости от вида дисфункциональных нарушений билиарного тракта.

Практическая значимость работы.

Нами установлено, что методика фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов имеет первостепенное значение для выявления типа дискинетических расстройств и степени дискринии желчи. Показано, что метод фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов обладает большими диагностическими возможностями и может быть использован на любом уровне практического здравоохранения.

В работе обосновано дифференцированное назначение препаратов отвара корня цикория культурного и гепатофальк-планта в зависимости от типа билиарной дисфункции у больных хроническим бескаменным холециститом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фракционное дуоденальное зондирование с математическим анализом полученных результатов является информативным диагностическим методом для выявления типа билиарных дисфункций.

2. В составе отвара корня цикория культурного содержатся биологически активные вещества с холеретическими свойствами, обладающие способностью нормализовать биохимическую структуру желчи.

3. Фитопрепарат гепатофальк-планта наряду с холеретическими свойствами оказывает холекинетический эффект, а также способствует нормализации повышенного тонуса сфинктерных зон.

Внедрение в практику. Результаты нашей работы внедрены в практику кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО РязГМУ Рос-здрава, 2-го и 3-го гастроэнтерологических отделений МУЗ ГКБ №4, городской поликлиники №4, используется в лекционном курсе и практических занятиях со студентами 3 курса лечебного факультета и слушателями факультета постдипломного обучения.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на: 4 Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); 5 Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); областном Дне гастроэнтеролога (Рязань, 2004); заседаниях Рязанского филиала Российского научного медицинского общества терапевтов (Рязань, 2004, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ, в том числе: в международной - 2, в центральной - 18 (в том числе: описание изобретения - 1, сборниках трудов - 7, в журналах - 2; в материалах съездов и конференций - 3, в тезисах - 5), в местной - 1, учебных пособий - 2, методическое письмо - 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 265 источников, в том числе 184 - отечественных и 81 -иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 33 таблицами, 22 рисунками и 3 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Изучение функционального состояния билиарной системы у больных хроническим бескаменным холециститом путем фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов позволило установить у всех больных наличие дисфункций сфинктерного аппарата и желчного пузыря, а также выявить их клинико-биохимические особенности.

2. Метод фракционного дуоденального зондирования с математической обработкой полученных результатов более информативен в диагностике фунционального состояния билиарного тракта у больных хроническим бескаменным холециститом в сравнении с ультразвуковой холеци-стографией поскольку позволяет более точно определить тонус сфинкте-роного аппарата и кинетическую способность желчного пузыря.

3. Применение отвара корня цикория культурного у больных хроническим бескаменным холециститом приводит к увеличению холесекреции и может быть рекомендовано при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. Аналогичные результаты получены при изучении влияния отвара корня цикория в эксперименте на животных.

4. Использование гепатофалька-планта при хроническом бескаменном холецистите оказывает холекинетический эффект, способствует снижению повышенного тонуса сфинктерных зон, что обосновывает его применение при гипофункции желчного пузыря и гипертонусе сфинктерного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики дискинетических расстройств желчевыделения у больных хроническим бескаменным холециститом следует использовать метод математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования.

2. Отвар корня цикория в дозе 30 мл. 3 раза в день оказывает наибольший эффект у больных хроническим холециститом и гиперфункцией желчного пузыря. Гепатофальк-планта в дозе 2 капсулы 3 раза в день рекомендуется при лечении больных хроническим холециститом с дисфункцией сфинктерных зон и гипокинетическом типе нарушений желчевыделения.