Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности циркадной и церебральной геомдинамики

На правах рукописи

Щербакова Людмила Александровна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ СОННЫХ АРТЕРИЙ: ОСОБЕННОСТИ ЦИРКАДНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003163453

003163453

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Крюков

Николай Николаевич

Кузнецов

Геннадий Петрович Качковский Михаил Аркадьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «13» февраля 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр К Маркса 165-Б)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Частота АГ во взрослой популяции превышает 40% (Шальнова С А , 2001, Котовская Ю В , 2004, Беленков Ю Н , 2005) Ее эпидемиологическое значение возрастает ввиду того, что АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них У лиц с повышенным АД, начиная с 45-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем на 10 лет короче, чем у людей без АГ, что связано с более ранним развитием атеросклероза и, как следствие - инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Лазебник JIБ , Комиссаренко И А, 2006) Доля АГ в структуре общей смертности доходит до 50% (Van den Hoogen Р С W et al, 2000) На долю тесно связанных с АГ заболеваний - ИБС и цереброваскулярной патологии - приходится почти 80% смертности от сердечно-сосудистых причин (Котовская Ю В, Кобалава Ж Д, 2004) В России на цереброваскулярные заболевания приходится почти 40% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения (Харакоз ОС и соавт, 2001) По объединенным данным 19-летнего проспективного наблюдения 8000 мужчин в возрасте 40-59 лет, АГ увеличивает риск смерти от коронарной болезни сердца в 3 раза, а от инсультов (геморрагических и ишемических) - в 6 раз (БритовАН и соавт, 2002)

В патогенезе нарушения мозгового кровообращения важную роль играют атеросклеротические поражения МАГ, которые встречаются у 3050% больных АГ и с которыми в 40% случаев связывают развитие ОНМК (Денисова Г А и соавт , 2000, Vasan, R S et al/, 2001) Так, при стенозе С А менее 50% диаметра, частота последующих неврологических осложнений составляет 3,0-4,8% (Липовецкий Б М , 2005) А если стеноз СА занимает более 70% диаметра и имеются клинические проявления частота ипсилатерального инсульта в среднем составляет 10% в год (Van Bortel L М et al, 2000) При стенозе СА свыше 75% диаметра частота таких осложнений нарастает до 15-46% (Липовецкий Б М , 2005)

В настоящее время уже установлена связь между показателями СМАД и поражением органов-мишеней при АГ (Зелвеян НА и соавт, 2001, Кобалава Ж Д и соавт, 2002, Гапон Л И и соавт, 2003, Рипп Т М и соавт, 2006) Известно, что поражение органов-мишеней и как следствие этого развитие цереброваскулярных и кардиальных осложнений при АГ ассоциируется со степенью повышения АД, а также нарушением

циркадного ритма и вариабельности АД (Гераскина Л А и соавт, 2006) Остается неясным, имеется ли единый показатель, характеризующий суточный профиль АД, в одинаковой мере сопряженный с формированием и утяжелением атеросклероза сонных артерий Кроме того, не получен ответ на вопрос, играют ли изменения структуры артериальной стенки первичную роль в нарушении суточного профиля АД или же они являются его следствием

Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: оценка состояния циркадной и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией и атеросклерозом сонных артерий

Задачи исследования:

1 Исследовать циркадный профиль АД у больных с АГ и атеросклерозом сонных артерий

2 Изучить состояние церебрального кровообращения у больных с разной степенью АГ

3 Провести корреляционный анализ между параметрами циркадной и церебральной гемодинамики у больных АГ и атеросклерозом сонных артерий

4 Разработать клинико-гемодинамическую модель и определить верификационные предикторы атеросклеротического поражения общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией

Научная новизна исследования

Выявленные изменения суточного профиля артериального давления проанализированы в зависимости от стадии, степени, длительности артериальной гипертонии и поражения атеросклерозом магистральных артерий головного мозга

Установлены новые взаимосвязи между суточным профилем артериального давления и степенью поражения каротидных артерий атеросклерозом

Впервые с помощью многофакторного регрессионного анализа разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность атеросклеротического изменения сосудистой стенки по клинико-гемодинамическим характеристикам больного

4

Доказано самостоятельное влияние измененного циркадного профиля АД на формирование атеросклеротического поражения стенки сонных артерий, что позволяет с новых позиций оценить клиническое значение и прогностическую роль суточного профиля артериального давления в патогенезе атеросклероза

Практическая значимость исследования

Данные, полученные в результате исследования, дополняют современные представления о роли артериальной гипертонии в развитии атеросклероза

Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать регрессионную модель прогнозирования вероятности поражения атеросклерозом сонных артерий по значениям возраста, длительности АГ, степени ночного снижения АД, триглицеридов крови больного

Широко используемый метод суточного мониторирования АД по показателю степень ночного снижения АД позволяет врачам-кардиологам на ранних, доклинических стадиях проводить риск-стратификацию больных, имеющих повышенный риск цереброваскулярных осложнений

На основании анализа полученных данных о состоянии церебральной гемодинамики при нарушенном суточном профиле АД разработаны практические рекомендации по рациональному ведению больных, имеющих неблагоприятные изменения циркадного ритма АД

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных АГ атеросклероз сонных артерий является причиной увеличения случаев недостаточного ночного снижения АД Длительность течения и степень АГ статистически значимо повышают толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных АГ и атеросклерозом сонных артерий

2 У пациентов с нарушенным суточным профилем АД отмечаются более высокие значения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, чем у лиц с неизмененным суточным профилем АД, что выявляет самостоятельную роль циркадного ритма АД в патогенезе атеросклероза

3 Нарушение суточного профиля АД, у больных артериальной гипертонией, встречается на первой стадии АГ и предшествует увеличению толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий

4 Ремоделирование сосудов при АГ и атеросклерозе СА отражается в статистически значимых взаимосвязях структурных изменений СА (толщина комплекса интима-медиа), клинических (возраст больных, длительность течения, степень АГ, уровень холестерина, триглицеридов крови) и системных гемодинамических показателей (степень ночного снижения систолического и диастолического АД)

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе врачей кардиологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД»

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность врачей Центра артериальной гипертонии, г Самара

Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета 19 06 2007 года

Материалы работы докладывались на V Научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004», на XII конгрессе «Экология и здоровье человека»

Публикации

По теме и материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения диссертации

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы объект и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 223 источника, из них 115 отечественных и 108 иностранных авторов Работа содержит 20 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Обследовано 136 пациентов мужского пола средний возраст 48,4 ±2,7 (25, 67), из них 30 практически здоровых лиц мужского пола средний возраст 46,2+3,4 составили контрольную группу В ходе исследования были выделены следующие группы больных 1 группа - 36 человек с гипертонической болезнью (ГБ) без признаков атеросклероза ОСА, 2 группа -36 человек с атеросклерозом ОСА без ГБ, 3 группа - 34 человека с ГБ и атеросклерозом ОСА Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатель 1 группа (п=36) 2 группа (п=36) 3 группа (п=34) Контроль (п=30)

Возраст, лет 45,0+3,8 51,5+2,7 50,9+2,4 46,2±3,4

Рост, см 174,87±8Д 175,17+6,8 175,93±7,7 174,62±6,8

Вес, кг 76,13±9,6 89,69±14,2 91,50±15,1 68,39±8,6

ИМТ, кг/м2 25,82±2,8 32,08±3,6 30,21+2,6 22,59±2,2

САД, мм рт ст 164,33+19,8 124,36±8,8 173,21+22,8 119,03+8,6

ДАД, мм рт ст 98,83±11,1 70,43±7,8 103,48±9,8 70,03±6,6

ЧСС уд/мин 94,07±9,3 73,07±8,9 92,60±9,4 71,14+6,6

Длительность АГ, лет 4,5+1,4 - 6,8±1,6 -

Степень АГ 1,28+0,2 - 1,55±0,1 -

Распределение пациентов по степени и стадии АД проводилось согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по диагностике и лечению повышенного АД (1999г) Результаты представлены в таблице 2

Таблица 2

Распределение пациентов по степени и стадии АГ

1 группа пациентов 3 группа пациентов

Кол-во % доля Кол-во % доля

Степень АГ

1 степень 25 69,4 18 52,9

2 степень 11 30,6 11 32,4

3 степень 0 0 5 14,7

Стадия АГ

1 стадия 24 66,7

2 стадия 12 33,3 18 52,9

3 стадия 16 47,1

Всем больным было выполнено подробное клиническое обследование с последующей оценкой субъективных и объективных симптомов, суточное мониторирование АД, определение липидного спектра крови, ультразвуковое дуплексное сканирование ОСА

В исследование не включались лица с симптоматической артериальной гипертонией, имеющие в анамнезе инфаркт миокарда, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и проводимости, пороки сердца, транзиторные ишемические атаки, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженные проявления сердечной и хронической почечной недостаточности, сахарный диабет, гемодинамически значимые атеросклеротические стенозы и деформации МАГ, анамнез эндартерэктомии сонных артерий

Суточное мониторирование АД проводилось на портативном аппарате "AND ТМ-242Г' (Япония), позволяющем использовать осциллометрический метод измерения АД

В ходе суточного мониторирования АД рассчитывали следующие показатели средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) за 24 ч (сутки), день и ночь, нагрузку давлением, оцененную по индексу времени (ИВ) как процент величин АД выше пороговых значений 140/90 мм рт ст для дня и 120/80 мм рт ст для ночи, вариабельность АД как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД Нормальным АД считали при ИВАД<25%, лабильной АГ была при ИВ АД = 25-50%, стабильной АГ называли при ИВАД>50% Циркадный суточный ритм АД оценивали по СНС АД СНС АД рассчитывали как разницу между средними величинами САД и ДАД за день и ночь, отнесённую к средним дневным величинам САД и ДАД (в %) За нормальный циркадный суточный ритм АД «диппер» принимали значение СНС среднединамического АД больше 10% и меньше 20% При СНС АД менее 10% состояние классифицировали как нарушение циркадного суточного ритма АД «нон-диппер» (без ночного снижения АД), а при СНС АД < 0% - как «ночную» гипертонию суточный профиль АД «найт-пикер»

Уровень общего холестерина, триглицеридов, (3-липопротеидов в плазме крови определяли колориметрическими ферментативными методами на анализаторе "Clima -15"

Исследование магистральных артерий головы для выявления локального утолщения слоя интима-медиа и обнаружения

8

атеросклеротических бляшек проводили методом дуплексного сканирования потоков на аппарате Philips серии EN Visor (Нидерланды) с использованием линейного датчика 7 МГц Визуализировались общая сонная артерия (ОСА), область бифуркации ОСА, внутренняя и наружная сонные артерии с обеих сторон Исследование сосудов проводили по общепринятой методике ОСА изучали на поперечном и продольном срезах При толщине слоя интима-медиа более 1,0 мм констатировали утолщение сосудистой стенки При выявлении локальных изменений в стенке сосуда, содержащих включения повышенной эхогенности, и/или локального или пролонгированного утолщения стенки сосуда более 1,3 мм либо стеноза более 20% от диаметра диагностировали атеросклеротические бляшки

Клинико-функциональные исследования выполняли во время пребывания больных в стационаре на фоне отмены гипотензивной терапии в течение 7-10 дней От пациентов было получено информационное согласие на его проведение Протокол исследования и информационное согласие пациента на участие в исследовании были утверждены Этическим Комитетом при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Углов Б А, Котельников Г П, 1994, Флетчер Р и соавт, 1998, Котельников ГП и соавт, 2001) Результаты, получаемые в ходе исследования, анализировались с применением традиционных методов статистики с использованием дескриптивного, корреляционного и многофакторного регрессионного анализов (Углов Б А с соавт, 1996, Боровиков В , 2003, Реброва О Ю , 2003)

Для определения различий средних арифметических значений применялся параметрический Z-критерий сравнения средних значений двух независимых выборок большого объема (п>30), многофункциональный непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей Для сравнения малых выборок по уровню признака использовали непараметрический критерий - U - критерий Уилкоксона - Манна - Уитни Различия считались достоверными при р < 0,05 Степень связи между двумя признаками определялась при помощи коэффициента линейной корреляции Пирсона (г), коэффициента множественной регрессии ((3), коэффициента детерминации (R), отражающего адекватность регрессионной модели

Результаты и их обсуждение.

При анализе суточного профиля по показателям среднединамического АД получены следующие данные У 23 пациентов 1 группы (63,9% случаев) выявлен тип СП АД «диппер», в 36,1% случаев нарушение циркадного ритма АД в виде 30,6% случаев - недостаточное ночное снижение АД (тип СП АД «нон-диппер» у 11 человек), а в 5,5% случаев отсутствие ночного снижения АД (тип СП АД «найт-пикер» у 2 человек) Среди пациентов 2 группы у 15 человек (в 41,7% случаев) регистрировался тип СП АД «диппер», у 17 человек (47,2%) - СП АД типа «нон-диппер», у 4 человек (11,1%) - тип СП АД «найт-пикер» У 10 пациентов 3 группы (29,4% случаев) отмечался тип СП АД «диппер», у 22 человек (64,7% случаев) - тип СП АД «нон-диппер», а у 2 человек (5,9% случаев) - вариант СП АД «найт-пикер» Среди обследованных лиц контрольной группы у 23 человек (76,7 % случаев) регистрировался тип СП АД «диппер», у 5 человек (16,6 % случаев) - вариант СП АД «нон-диппер», а у 2 человек (7,7% случаев) - тип СП АД «найт-пикер»

Таким образом, у больных ГБ и атеросклерозом СА, в отличие от здоровых лиц выявлено в 3,9 раза (на 48,1%) больше случаев недостаточного ночного снижения АД, данные различия статистически значимые (для р<0,01) В 3 группе чаще регистрировалось недостаточное ночное снижение АД на 34,1% (в 2,1 раза) по сравнению с больными 1 группы (различия статистически значимы для р<0,01) и на 17,5% больше, чем среди пациентов 2 группы Различие процентной доли «нон-дипперов» в 2 и 3 группах сравнения не достигли статистически значимого уровня, что позволяет говорить лишь о тенденции Процентная доля «найт-пикеров» в группах статистически значимо не различалась

Кроме того, мы выделили внутри 1 группы больных подгруппу с 1 стадией АГ (24 человек) и вычислили в ней количество «нон-дипперов» (7 человек, 29,2%) Процентная доля «нон-дипперов» среди больных 1 стадией АГ была статистически значимо выше (ф=2,6, для р<0,01) данного значения в контрольной группе

При анализе длительности течения АГ в зависимости от типа циркадного ритма АД было выявлено, что длительность АГ статистически

значимо (для р<0,05) выше у пациентов 3 группы с нарушенным суточным профилем АД по сравнению с лицами с адекватным ночным снижением АД этой группы

Таблица 3

Длительность АГ у лиц с разным типом СП АД

Наименование группы Средние значения длительности АГ, лет

Суточный профиль АД

«Диппер» «Нон-диппер» и «найт-пикер»

Группа 1 3,86±0,38 4,79+0,6

Группа 3 4,8+0,88* 8,95±1,58*

Примечание * - различия статистически значимы (для р<0,05) между больными с разным типом суточного профиля АД внутри группы

Кроме того, нами был проведён анализ количества жалоб у больных 1, 2, и 3 групп с разным типом циркадного профиля АД Все жалобы были разделены на церебральные и кардиальные Процентная доля и число церебральных жалоб у больных 3 группы с нарушенным СП АД регистрировались вдвое чаще, чем у больных с неизмененным СП АД

При сравнении показателей системной гемодинамики у больных с разным типом циркадного ритма АД, было выявлено, что в группе «нон-дипперов» и «найт-пикеров» средняя частота сердечных сокращений выше по сравнению с «дипперами», однако статистической значимости различия достигали только в 1 группе больных Этот факт подтверждает предположение П П Тихонова и Л А Соколовой (2007), что недостаточное ночное снижение АД сопряжено с повышенной активностью симпатической нервной системы в течение всех суток и недостаточностью ее снижения в ночное время

Далее мы провели анализ средних значений общего холестерина, триглицеридов и (3 - липопротеидов крови в зависимости от типа циркадного ритма АД По результатам анализа средние значения холестерина и триглицеридов крови у пациентов с нарушенным СП АД выше по сравнению с «дипперами», однако, данные различия не достигли статистической

значимости, что позволяет говорить лишь о тенденции Только во 2 группе больных нами было установлено статистически значимое повышение содержания 0 - липопротеидов крови у лиц с нарушенным СП АД по сравнению с лицами с адекватным ночным снижением АД В связи, с чем нами сделано предположение, что отсутствие адекватного ночного снижения АД может считаться самостоятельным, не связанным с липидным фактором, патогенетическим механизмом формирования атеросклероза СА

В нашем исследовании среднее значение ТКИМ ОСА у обследованных пациентов было 0,95+0,04 мм

По ТКИМ ОСА 1 группа больных сопоставима с контрольной группой Также средние значения ТКИМ ОСА у больных 2 и 3 группы между собой статистически значимо не различались

Таблица 4

Средние значения ТКИМ ОСА в контрольной и группах сравнения

Контрольная группа 1 группа 2 группа 3 группа

ТКИМ ОСА (мм) 0,65±0,03 0,76±0,03 1,12+0,06* 1,28±0,03*

Примечание * - различия статистически значимы (для р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Атеросклеротические бляшки были выявлены у 17 пациентов (47,2%) 2 группы и 21 пациентов (61,8 %) 3 группы Наличие атеросклеротических бляшек в основном увеличивало ТКИМ ОСА средние значения ТКИМ при наличии бляшек в СА значимо выше, чем при их отсутствии Так, нами атеросклеротические бляшки были выявлены у 31 (49,2 %) больных с утолщенным слоем интима-медиа Среди пациентов с измененными СА только у 7 (10%) человек 3 группы были обнаружены атеросклеротические бляшки в СА при ее нормальной толщине комплекса интима-медиа

Следующим этапом нашего исследования был анализ толщины комплекса интимы-медиа сонных артерий больных с разной степенью и длительностью АГ Результаты приведены в таблице 5 и на рисунке 1

Таблица 5

Средние значения ТКИМ ОСА в зависимости от степени АГ

Средние значения ТКИМ ОСА (мм)

1 степень АГ 2 степень АГ 3 степень АГ

Группа 1 0,71±0,02* 0,82±0,03*

Группа 3 0,92±0,04* 1,07+0,09* 1,29+0,07*

Примечание * - различия статистически значимы (для р<0,05) между больными с разной степенью АГ внутри каждой из групп

Толщина КИМ ОСА у обследуемых больных 1 и 3 групп статистически значимо нарастала от меньшей степени АГ к большей Также имелись статистически значимые различия по ТКИМ ОСА между пациентами 1 и 3 группы с одинаковой степенью АГ Кроме того, при проведении сравнительного анализа средней ТКИМ ОСА у 24 больных (66,7%) 1 группы с 1 стадией АГ и пациентов контрольной группы было установлено, что ТКИМ ОСА больных 1 группы с 1 стадией АГ выше ТКИМ ОСА лиц контрольной группы 0,69+0,025 мм против 0,65±0,03 мм, но статистической значимости (для р<0,05) данное различие не достигло (11=265, при икр=217)

Таким образом, средние значения ТКИМ ОСА у пациентов 1 группы 2 степени АГ на 15,5% выше, чем у пациентов 1 степенью АГ При увеличении степени АГ у пациентов 3 группы средние значения ТКИМ ОСА возрастали на 16,3% при переходе от 1 ко 2 степени АГ и на 20,6% при переходе от 2 к 3 степени АГ

Результаты нашего исследования позволили предположить первичное изменение циркадного ритма АД, возникающее еще у здоровых индивидов, по отношению к поражению СА атеросклерозом О первичности изменения СП АД говорит тот факт, что подгруппа больных ГБ 1 стадией статистически значимо отличается от контрольной группы по процентному содержанию «нон-дипперов» (29,2% против 16,6%), а по ТКИМ ОСА достоверных различий между этими группами нами не было найдено То есть нарушение циркадного ритма АД отмечалось у больных ГБ на самых ранних стадиях

заболевания, когда ещё не было достоверных различий по ТКИМ ОСА между этими больными и группой контроля.

Сравнительный анализ по ТКИМ ОСА в группах больных с разной длительностью АГ мы провели, разделив 1 и 3 группу обследованных на подгруппы по длительности АГ до 5 лет и более 5 лет. Длительность менее 5 лет была у 15 больных (41,6%) 1 группы и 14 больных (41,2%) 3 группы. У остальных пациентов длительность АГ более 5 лет.

□ Длительность АГ до 5 лет а длительность АГ более 5 лет

Рисунок ]. Значения ТКИМ ОСА в подгруппах больных с разной длительностью АГ.

Примечание: * - обозначена группа со статистически значимыми различиями значений ТКИМ ОСА в подгруппах (для р<0,05).

Согласно представленным на рисунке 1 данным средняя толщина комплекса интима-медиа сонных артерий выше при длительности АГ более 5 лет, однако в 1 группе больных данные различия статистически не значимы. В 3 группе больных нами был выявлен статистически значимый рост на 12% средних значений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий при длительности АГ более 5 лет.

Средние значения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий в зависимости от типа суточного профиля АД мы анализировали, выделив внутри каждой группы сравнения подгруппу с суточным профилем «диппер»

и подгруппу с изменённым суточным профилем по типу «нон-диппер» или «найт-пикер». Результаты анализа представлены на рисунке 2.

□ диппер ■ нон-диппер и найт-пикер

Рисунок 2. Значения ТКИМ (мм) у пациентов с разным типом СП АД.

Примечание: * - обозначены группы со статистически значимыми различиями значений ТКИМ ОСА в подгруппах (для р<0,05).

Как отображено на рисунке 2 у пациентов 1, 2 и 3 группы сравнения с нарушенным суточным профилем АД толщина комплекса интима-медиа ОСА статистически значимо выше по сравнению с пациентами с сохранённым суточным профилем АД. Толщина комплекса интима-медиа ОСА лиц контрольной группы с разным типом циркадного ритма АД статистически значимо не различается. У пациентов с одинаковым типом суточного профиля АД имеется статистически значимый рост толщины комплекса интима-медиа ОСА от 1 ко 2 и 3 группе сравнения. Между контрольной и 1 группой сравнения внутри подгрупп по типу циркадного ритма АД отмечен статистически незначимый рост толщины комплекса интима-медиа ОСА, позволяющий говорить лишь о тенденции.

Таким образом, при нарушении суточного профиля АД у больных АГ имеются структурные изменения ОСА. Они выявляются при дуплексном сканировании магистральных артерий головы в виде утолщения комплекса интима-медиа ОСА в 1 группе больных на 26%, во 2 группе на 15,4%, в 3

группе на 13,1% по сравнению со средними величинами толщины комплекса интима-медиа ОСА пациентов с неизмененным суточным профилем АД

Для поиска взаимосвязи между клинико-гемодинамическими показателями нами далее был проведен корреляционный анализ, в результате чего выявлены следующие зависимости между показателями, представленными в таблице 5

Таблица 5

Значения коэффициентов Пирсона меяеду исследуемыми показателями

Наименование связи Значимые коэффициенты линейной корреляции Пирсона

Контрольная Группа 1 Группа 2 Группа 3

ТКИМ ОСА-возраст 0,51 0,23 0,4 0,69

ТКИМ ОСА - длительность АГ 0,24 0,30

ТКИМ ОСА -ТГ 0,52 0,46

Холестерин - В-ЛП 0,87 0,74 - 0,52

Холестерин - ТГ 0,61 0,78 - 0,48

Холестерин - СНС САД - - - -0,33

Холестерин - СНС ДАД -0,36 - - -

Холестерин - ТКИМ ОСА 0,80 - - 0,31

В-ЛП - ТГ 0,66 0,85 0,26 0,74

В-ЛП -СНС САД - - -0,24 -

В-ЛП - СНС ДАД - - -0,32 -

В-ЛП - ТКИМ ОСА 0,66 - 0,26 -

Степень АГ - ТКИМ ОСА 0,4

СНС САД-СНС ДАД 0,60 0,81 0,72 0,73

СНС САД-возраст -0,73 -0,32

СНС ДАД - возраст -0,83 -0,28

СНС САД-ТКИМ ОСА - -0,49 - -

СНС ДАД-ТКИМ ОСА -0,37 -0,47 - -0,32

Примечание в свободных ячейках коэффициент корреляции значимо (для уровня значимости р < 0,05) не отличается от нуля

Таким образом нами установлена высокая корреляционная связь между показателями холестерин - Р-липопротеиды в контрольной группе,

холестерин - триглицериды в 1 группе, Р-липопротеиды - триглицериды в контрольной, 1 и 3 группах сравнения, холестерин - ТКИМ ОСА и Р-липопротеиды - ТКИМ ОСА в контрольной группе, СНС САД, СНС ДАД и возрастом в контрольной группе, СНС САД - СНС ДАД во всех группах сравнения Прямая корреляционная связь средней силы была выявлена между показателями ТКИМ ОСА - р-липопротеиды и ТКИМ ОСА -триглицериды в контрольной группе Умеренная отрицательная корреляционная связь обнаружена между показателями СНС ДАД - ТКИМ ОСА в контрольной, 1 и 3 группах, СНС САД - ТКИМ ОСА в 1 группе, Р-липопротеиды - СНС САД во 2 группе, холестерин - СНС САД в 3 группе, холестерин - СНС ДАД в контрольной группе Умеренная положительная корреляционная связь определена между показателями ТКИМ ОСА - степень АГ, ТКИМ ОСА - длительность АГ и ТКИМ ОСА - триглицериды в 3 группе больных Слабая отрицательная связь имеется между СНС САД (г=-0,27) СНС ДАД (г=-0,28) и длительностью АГ в 3 группе больных Между остальными показателями корреляционная связь слабая либо отсутствует

Интересным представляется выявленный нами факт, что сила корреляционных связей наибольшая в контрольной и 3 группе, а во 2 группе в большинстве случаев взаимосвязь показателей, присущая здоровым лицам нарушается

Принимая во внимание, что у больных АГ и атеросклерозом сонных артерий имеется статистически значимая зависимость между показателями циркадной и церебральной гемодинамики, для изучения влияния клинико-гемодинамических параметров на значение толщины КИМ ОСА пациентов 3 группы были отобраны следующие показатели возраст, СНС ДАД. длительность АГ. уровень триглицеридов крови

Выбор данных параметров обусловлен стремлением избежать явления мультиколлинеарности при построении регрессионной модели С помощью многофакторного регрессионного анализа мы построили математическую модель, которую можно использовать для прогнозирования показателя ТКИМ ОСА в зависимости от перечисленных выше показателей Параметры модели И = 0,66, II2 = 0,44

Б = 3,89 (значимость Б р<0,017)

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

Возраст (лет)

Рисунок 3. Эллипс рассеяния и график зависимости ТКИМ ОСА от возраста больных третьей группы.

Наиболее сильное влияние на изменение толщины КИМ ОСА оказывает возраст больных ((31 =0,61 для уровня значимости р<0,003), о чём свидетельствует наибольший угол наклона прямой на рисунке 3.

Рисунок 4. Эллипс рассеяния и график зависимости ТКИМ ОСА от длительности АГ в третьей группе больных.

На рисунке 4 показано, что существенное влияние на изменение толщины КИМ ОСА оказывает также уровень триглицеридов крови (¡32=0,59 для уровня значимости р<0,009).

^ 0.6 0.4

0.2----г--—---.. : .V .—-

о!-,-^--——]

0 5 10 15 20

СНС ДАД (%)

Рисунок 5. Эллипс рассеяния и график зависимости ТКИМ ОСА от СНС ДАД в третьей группе больных.

Существенное обратное влияние на изменение ТКИМ ОСА имеет СНС ДАД (р3=-0,3 для уровня значимости р<0,05), что отражено на рисунке 5, в связи, с чем суточный индекс можно рассматривать как самостоятельный прогностический фактор структурных изменений артериального русла.

1,6 т.—

0,00 0,50 1,00 1,50 2.00 2,50

Уровень триглицеридов (ммоль/л)

Рисунок 6. Эллипс рассеяния и график зависимости ТКИМ ОСА от уровня триглицеридов в третьей группе больных.

Меньший угол наклона прямой на рисунке 6 отражает факт, что длительность АГ в меньшей степени по сравнению с остальными

перечисленными параметрами влияет на толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий (р2= 0,12 для уровня значимости р<0,036)

Для изучения комплексного влияния на ТКИМ ОСА перечисленных клинико-гемодинамических характеристик с помощью многофакторного регрессионного анализа нами была построена следующая модель:

ТКИМ ОСА = 0,34 - 0,015 (xl) + 0,017 (х2) + 0,2 (хЗ) + 0,01 • (х4), где xl - значение степени ночного снижения ДАД (%), х2 - значение длительности АГ (лет), хЗ - уровень триглицеридов крови (ммоль/л), х4 — возраст больного (лет)

Для прогнозирования ТКИМ ОСА (мм) достаточно подставить в последнее уравнение значения показателей СНС ДАД (%), длительность течения АГ (лет), триглицериды крови (ммоль/л) и возраста больных (лет)

Таким образом, атеросклероз сонных артерий является важной, модифицирующей течение АГ патологией, которая путем ухудшения барорецепторного контроля с зон каротидного синуса влияет на суточный профиль и степень АД Отсутствие или недостаточное снижение АД ночью у пациентов с АГ является не только своеобразной особенностью суточного профиля АД, но и многогранным по механизмам своего развития фактором риска раннего и прогрессирующего поражения органов- мишеней, а также неблагоприятного прогноза течения болезни в целом

Выводы

1 Сочетание атеросклероза сонных артерий с эссенциальной АГ приводит к изменению циркадного профиля АД у больных артериальной гипертонией, являясь причиной увеличения случаев недостаточного ночного снижения АД в 3,9 раза в отличие от здоровых лиц и в 2,1 раза по сравнению с больными ГБ с интактными сонными артериями

2 Наиболее неблагоприятные варианты течения артериальной гипертонии у мужчин (более высокая степень и длительность АГ, отсутствие ночного снижения АД) сопровождаются утолщением комплекса интима-медиа общих сонных артерий на 12-26%

3. Установлена умеренная обратная корреляционная зависимость между степенью ночного снижения АД и средней толщиной слоя интима-медиа сонных артерий, свидетельствующая о негативном влиянии

20

недостаточного ночного снижения АД на структуру интима-медиа общих сонных артерий

4 Структурные изменения, выявленные при ультразвуковом исследовании сонных артерий больных с АГ и атеросклерозом сонных артерий наиболее достоверно взаимосвязаны с возрастом (г=0,69), длительностью АГ (г=0,30), уровнем триглицеридов крови (г=0,46) и степенью ночного снижения ДАД (г=-0,32), что можно рассматривать в качестве верификационных предикторов каротидного атеросклероза Получена математическая модель, определяющая эту взаимосвязь

Практические рекомендации

1 Принимая во внимание высокую прогностическую значимость суточного профиля АД и взаимосвязь суточного индекса АД с поражением атеросклерозом сонных артерий, следует рекомендовать активное применение СМАД для выделения среди лиц с АГ категорий больных, имеющих неблагоприятные изменения суточного профиля не только по высоким абсолютным значениям АД, но и по его степени ночного снижения

2 Определение при СМАД недостаточного снижения АД в ночное время должно повлечь за собой дополнительное обследование больного с целью выявления изменений со стороны магистральных артерий головы и последующей терапевтической коррекции

3 Учитывая выявленную отрицательную взаимосвязь степени ночного снижения АД и уровня холестерина крови, лицам с недостаточным снижением АД ночью необходимо исследовать липиды крови для своевременного назначения диеты и медикаментозной терапии

4 Для предотвращения структурных поражений артерий, как одного из основных компонентов патогенеза развития и прогрессирования ГБ и как определяющего фактора для возможного развития осложнений сердечнососудистых заболеваний следует при подборе медикаментозной терапии обращать внимание не только на гипотензивную активность препарата, но и на его способность активно участвовать в коррекции суточного ритма АД

5 Целесообразно прогнозирование риска атеросклеротического поражения магистральных артерий головы у больных АГ с помощью представленной математической модели с целью профилактики осложнений и организации своевременной консультации сосудистого хирурга

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий особенности циркадной и церебральной гемодинамики //Российский Национальный Конгресс кардиологов «От центра к регионам» Материалы конгресса, г Томск, 12-14 октября 2004 г - Томск, 2004 - С 262 (соавт Крюков Н Н , Устинова Л А , Успенская ОС)

2 Особенности циркадной и внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом сонных артерий //Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ЮУЖД Челябинск, 2004 - С 30 - 31 (соавт Крюков Н Н , Устинова Л А )

3 Особенности циркадной гемодинамики у больных артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом сонных артерий // Региональная медицинская наука тенденции и перспективы развития V Научная конференция молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» Самара, 2004 - С 158-159

4 Особенности гемодинамики при сочетании артериальной гипертонии с атеросклерозом сонных артерий //Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония и ассоциированные состояния" Москва, 28 ноября 2006 года - ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Росздрава", 2006 -С 43-45 (соавт Крюков Н Н , Мубаракшина Н И , Устинова Л А )

5 Влияние атеросклероза сонных артерий на суточный профиль артериального давления при гипертонической болезни // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» Москва, 12-14 февраля 2007 г - С 317-319 (соавт Крюков Н Н)

6 Изучение влияния атеросклероза сонных артерий на суточный профиль артериального давления // Всеросийская научно-практическая

конференция (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» Москва, 17-18 мая 2007 г Материалы конференции - Москва, 2007 -С48-49 (соавт КрюковНН)

7 Состояние стенки общих сонных артерий у больных гипертонической болезнью с нарушенным суточным профилем артериального давления // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ», Москва, 911 октября 2007 Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007 - №6- С 351 - 352 (соавт Крюков НН, Сорокина Ю А)

8 Оценка структурных изменений общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией с измененным суточным профилем артериального давления // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья наций» Москва 7-9 ноября 2007 М , Издательство «Бионика», 2007 - С 254 - 255 (соавт Крюков Н Н , Жук Т А , Сорокина Ю А )

9 Структурные изменения общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией с нарушенным суточным профилем артериального давления // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) -2007 -№2(18) - С 156 (соавт Крюков Н Н , Сорокина Ю А , Жук Т А)

10 Прогнозирование атеросклеротического поражения общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией с измененным суточным профилем артериального давления // Известия Самарского научного центра Российской академии наук Специальный выпуск «XII конгресс «Экология и здоровье человека» - 2007 - Том 2 - С 136 - 139 (соавт Крюков Н Н)

11 Состояние циркадной и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией и атеросклерозом сонных артерий // Казанский медицинский журнал - 2007 - №6 - С 631 (соавт Крюков НН)

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

В-ЛП -(3-л и по протеиды

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВАД - индекс времени артериального давления

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

МАГ - магистральные артерии головы

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

СА - сонная артерия

САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения

СП - суточный профиль

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 28 12 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать оперативная Тираж ЮОэкз Отпечатано ООО «АСТ»

Адрес 443023, г Самара, ул Советской Армии, 5

Известно, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых сердечно-сосудистых заболеваний в высокоразвитых странах (Оганов Р.Г., 1997; Крюков Н.Н., 2002; Кузнецов ГЛ., 2007). Частота АГ во взрослой популяции превышает 40% (Шальгова С.А., 2001; Котовская Ю.В., 2004; Беленков Ю.Н., 2005). Её эпидемиологическое значение возрастает ввиду того, что АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. У лиц с повышенным АД, начиная с 45-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем на . 10 лет короче, чем у людей без АГ, что связано с более ранним развитием^ атеросклероза и, как следствие — инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., 2006). Доля АГ в структуре общей смертности-доходит до 50% (Blacher J. et al., 2000). На долю тесно связанных с АГ заболеваний - ИБС и цереброваскулярной патологии,- приходится почти 80% смертности от сердечно-сосудистых причин (Котовская ТО.В., Кобалава Ж.Д., 2004); В России цереброваскулярные заболевания составляют почти 40% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения (Харакоз О.С. и, соавт., 2001). По объединенным данным 19-летнего проспективного наблюдения 8000 мужчин в возрасте, 40-59 лет, АГ увеличивает риск смерти от коронарной болезни сердца в 3 раза, а от инсультов (геморрагических и ишемических) - в 6 раз (Бритов А.Н. и соавт., 2002). Многими авторами отмечается сильная прямая корреляционная взаимосвязь между риском развития инсульта и. уровнем АД (Кобалава Ж.Д.,. Толкачева В.В., 2003). Систематическая антигипертензивная: терапия снижает частоту инсультов на 20-50% (Скворцова В.И. и соавт., 2002). Риск развития инсульта значительно возрастает при сочетании АГ и окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий (Glynn R.G., et al., 1997; Lee A.J, 2000). В патогенезе нарушения мозгового кровообращения важную роль играют атеросклеротические поражения! магистральных артерий головы (МАГ), которые встречаются у 3050% больных АГ и с которыми в 40% случаев связывают развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (Денисова Г.А. и соавт., 2000; Vasan, R.S. et al., 2001). При этом атеротромботические инсульты в 21% случаев обусловлены тромбозом экстра - или интракраниальных сосудов, в 13% - артерио-артериальными эмболиями, в основном из "нестабильных" атеросклеротических бляшек ВС А (Верещагин Н.В. и соавт., 2004). Так, при стенозе СА менее 50% диаметра, частота последующих неврологических осложнений составляет 3,0-4,8% (Липовецкий Б.М., 2005). А если стеноз СА занимает более 70% диаметра и имеются клинические проявления, частота ипсилатерального инсульта в среднем составляет 10% в год (Van Bortel L.M. et al., 2001). При стенозе СА свыше 75% диаметра частота таких осложнений нарастает до 15-46%. (Липовецкий Б.М., 2005). Кроме того, стенозы и деформации этих артерий являются одной из необходимых составляющих гемодинамического инсульта (Верещагин Н.В. и соавт., 2004).

В патогенезе поражения органов-мишеней при АГ принимают участие многие механизмы (как клеточные, так и гуморальные), а также расстройство функционирования сосудистой системы на разных ее уровнях. В последние 10 лет появилось более четкое понимание того факта, что АГ сопровождается специфическим поражением, сосудов, и что именно это может представлять важную патофизиологическую проблему и являться потенциальной терапевтической мишенью (Struijker-Boudier Н.А. et al., 1992; Дудко В.А., 2003; Липовецкий Б.М., 2005).

Таким образом, гипертоническая болезнь предстаёт в новом ракурсе как патологический процесс, ремодулирующий не только сердце, но и всю сеть периферических, церебральных, висцеральных и коронарных сосудов (Verdecchia P. et al., 2001; Белоусов Ю.Б., 2004; Агафонов А.В., 2005). Артериальная гипертония выполняет функцию згпускающего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности (Rodgers А. et al., 1996, Kumar С.А., Das U.N., 2000).

В настоящее время уже установлена связь между показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и изменением органов-мишеней при АГ (Зелвеян H.A. и соавт., 2001; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2002; Гапон Л.И. и соавт., 2003; Рипп Т.М и соавт., 2006). Известно, что поражение органов-мишеней и как следствие этого развитие цереброваскулярных и кардиальных осложнений при АГ ассоциируется со степенью повышения АД, а также нарушением циркадного ритма и вариабельности АД (Гераскина JI.A. и соавт., 2006). Остается неясным, имеется ли единый показатель, характеризующий суточный профиль АД, в одинаковой мере сопряженный с формированием и утяжелением атеросклероза сонных артерий. Кроме того, не получен ответ на вопрос, играют ли изменения структуры артериальной стенки первичную роль в нарушении СП АД или же они являются его следствием. Имеющиеся к настоящему времени данные о влиянии нарушенного циркадного ритма АД на состояние органов-мишеней иногда противоречивы и требуют дальнейшего исследования в этой области.

Изложенное выше послужило основанием для проведения данного исследования.

Целью диссертационной работы является оценка состояния циркадной и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией и атеросклерозом сонных артерий.

Для достижения указанной цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Исследовать циркадный профиль АД у больных с АГ и атеросклерозом сонных артерий.

2. Изучить состояние церебрального кровообращения у больных с разной степенью АГ.

3. Провести корреляционный анализ между параметрами циркадной и церебральной гемодинамики у больных АГ и атеросклерозом сонных артерий.

4. Разработать клинико-гемодинамическую модель и определить верификационные предикторы атеросклеротического поражения общих сонных артерий у больных артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

Выявленные изменения суточного профиля артериального давления проанализированы в зависимости от стадии, степени, длительности артериальной гипертонии и поражения атеросклерозом магистральных артерий головного мозга.

Установлены новые взаимосвязи между суточным профилем артериального давления и степенью поражения каротидных артерий атеросклерозом.

Впервые с помощью многофакторного регрессионного анализа разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность атеросклеротического изменения сосудистой стенки по клинико-гемодинамическим характеристикам больного.

Доказано самостоятельное влияние изменённого циркадного профиля АД на формирование атеросклеротического поражения стенки сонных артерий, что позволяет с новых позиций оценить клиническое значение и прогностическую роль суточного профиля артериального давления в патогенезе атеросклероза.

Практическая значимость исследования

Данные, полученные в результате исследования, дополняют современные представления о роли артериальной гипертонии в развитии атеросклероза.

Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать регрессионную модель прогнозирования вероятности поражения атеросклерозом СА по значениям возраста, длительности АГ, СНС АД, триглицеридов крови больного.

Широко используемый метод суточного мониторирования АД по показателю степень ночного снижения АД позволяет врачам-кардиологам на ранних, доклинических стадиях проводить риск-стратификацию больных, имеющих повышенный риск цереброваскулярных осложнений.

На основании анализа полученных данных о состоянии церебральной гемодинамики при нарушенном суточном профиле АД разработаны практические рекомендации по рациональному ведению больных, имеющих неблагоприятные изменения суточного ритма АД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .У больных АГ атеросклероз сонных артерий является причиной увеличения случаев недостаточного ночного снижения АД. Длительность течения и степень АГ статистически значимо повышают толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у больных АГ и атеросклерозом сонных артерий.

2. У пациентов с нарушенным суточным профилем АД отмечаются более высокие значения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, чем у лиц с неизменённым суточным профилем АД, что выявляет самостоятельную роль циркадного ритма АД в патогенезе атеросклероза.

3. Нарушение суточного профиля АД, у больных артериальной гипертонией, встречается на первой стадии АГ и предшествует увеличению толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. и

4. Ремоделирование сосудов при АГ и атеросклерозе СА отражается в статистически значимых взаимосвязях структурных изменений СА (толщина комплекса интима-медиа), клинических (возраст больных, длительность течения, степень АГ, уровень холестерина, триглицеридов крови) и системных гемодинамических показателей (степень ночного снижения диастолического АД).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО Сам ГМУ.

Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ (из них 2 статьи в рецензируемые ВАК РФ журналы), отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 20 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 223 источника, из них 115 отечественных и 108 иностранных авторов.

Выводы

1. Сочетание атеросклероза сонных артерий с эссенциальной АГ приводит к изменению циркадного профиля АД у больных артериальной гипертонией, являясь причиной увеличения случаев недостаточного ночного снижения артериального давления в 3,9 раза в отличие от здоровых лиц и в 2,1 раза по сравнению с больными гипертонической болезнью с интактными сонными артериями.

2. Наиболее неблагоприятные варианты течения артериальной гипертонии у мужчин (более высокая степень и длительность АГ, отсутствие ночного снижения АД) сопровождаются утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий на 12-26%.

3. Установлена умеренная обратная корреляционная зависимость между степенью ночного снижения АД и средней толщиной слоя интима-медиа сонных артерий, свидетельствующая о негативном ■ влиянии недостаточного ночного снижения АД на структуру комплекса интима-медиа сонных артерий.

4. Структурные изменения, выявленные при ультразвуковом исследовании сонных артерий больных с АГ и атеросклерозом сонных артерий наиболее достоверно взаимосвязаны с возрастом (г=0,69), длительностью АГ (г=0,30), уровнем триглицеридов крови (г=0,46) и степенью ночного снижения диастолического АД (г=-0,32), что можно рассматривать в качестве верификационных предикторов каротидного атеросклероза. Получена математическая модель, определяющая эту взаимосвязь.

Практические рекомендации

1. Принимая во внимание высокую прогностическую значимость суточного профиля АД и взаимосвязь суточного индекса АД с поражением атеросклерозом СА, следует рекомендовать активное применение СМАД для выделения среди лиц с АГ категорий больных, имеющих неблагоприятные изменения суточного профиля не только по высоким абсолютным значениям АД, но и по его степени ночного снижения.

2. Определение при СМАД недостаточного снижения АД в ночное время должно повлечь за собой дополнительное обследование больного с целью выявления изменений со стороны МАГ и последующей терапевтической коррекции.

3. Учитывая выявленную отрицательную взаимосвязь степени ночного снижения АД и уровня холестерина крови, лицам с недостаточным снижением АД ночью необходимо исследовать липиды крови для своевременного назначения диеты и медикаментозной терапии.

4. Для предотвращения структурных поражений артерий, как одного из основных компонентов патогенеза развития и прогрессирования ГБ и как определяющего фактора для возможного развития осложнений сердечнососудистых заболеваний следует при подборе медикаментозной терапии обращать внимание не только на гипотензивную активность препарата, но и на его способность активно участвовать в коррекции суточного ритма АД.

5. Целесообразно прогнозирование риска атеросклеретического поражения магистральных артерий головы у больных АГ с помощью представленной математической модели с целью профилактики осложнений и организации своевременной консультации сосудистого хирурга.