Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная эффективность медикаментозной и магнитолазерной мембранопротекторной терапии у больных стенокардией напряжения

На правах рукописи

СЕНАТОРОВ Юрий Николаевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ МЕМБРАНОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень- 2002г.

Работа выполнена в Тюменском кардиологическом центре - филиале НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г.Тюмень.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Васильев А.П.

доктор медицинских наук, профессор Кляшев С.М. доктор медицинских наук, профессор Левицкий Е.Ф.

Ведущая организация: Новосибирская государственная

медицинская академия

Защита состоится см^&'-л 2002г. в /О** час. на

заседании диссертационного совета (К 208.101.01) при Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54. \)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной академии.

Автореферат разослан -г/2002г.

Ученный секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент Осколков С.А.

О Ш Л

С

/•ч и-'

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

ИБС в половине случаев проявляющаяся стабильной стенокардией, является основным поставщиком хронической сердечной недостаточности и смертности (Ю.Н.Беленков с соавт., 1999). Практическая реализация современных теоретических представлений о развитии ИБС и ее осложнений дает ощутимые положительные результаты, проявляющиеся увеличением продолжительности жизни (В.Ю.Мареев, 1998; A.A.Скворцов с соавт., 1999; J.Abrams, 1995). Вместе с тем необходимо понимать, что сложная система адаптации осуществляет свое влияние на те или иные биологические объекты (клетки, ткани, органы) через конкретные структурные элементы. Такими элементами, обеспечивающими передачу и обмен информацией в организме, являются биологические мембраны (Е.Б.Бурлакова с соавт., 1982; Р.Марри с соавт., 1993).

Функции, выполняемые, биологическими мембранами чрезвычайно важны и разнообразны: работа ионных «насосов», генерация биоэлектрических потенциалов, клеточная рецепция, информационный обмен биологических структур, регуляция поступления веществ в клетку, адаптация, поддержание внутриклеточного гомеостаза и многие другие (Э.Ньюсхолм, 1977; Дж.Финеан с соавт., 1977; А.Д.Шалабодов, 1999 и др.). Этим, далеко не полным, перечнем жизненно важных отправлений определяется общебиологическое значение клеточной мембраны как универсальной и доминирующей формы структурной и функциональной организации живой материи. Отсюда становиться понятной роль биологических мембран в обеспечении и регуляции важнейших жизненных процессов организма и обязательное возникновение их структурно-функциональных нарушений при разнообразных заболеваниях. Эти изменения на уровне мембран как бы вплетаются в патогенез основного заболевания и нередко определяют особенности его течения.

Применительно к кардиологии в наиболее общем виде следствием мембранных нарушений является снижение активного транспорта ионов и депрессия сократительных систем. Подтверждением данному факту, в определенной мере, являются позитивные сдвиги в структурной организации липидного бислоя клеточной мембраны при эффективном лечении больных ИБС (А.Н.Репин, 1994; В.С.Гуревич, 1999; А.М.Вершишша и соавт., 1999).

Однако активное мембраностабилизирующее воздействие на функциональное состояние организма довольно детально изучено лишь в эксперименте (Ю.М.Лопухин с соавт., 1983; Меерсон, 1988, 1993). В клинических условиях с этой целью исследовано применение в основном антиоксидантов и препаратов содержащих ненасыщенные фосфалипиды (В.С.Гуревич, 1999; И.В.Неверов, 2001; G.SaJvioli, 1989).

Малочисленны так же данные о характере модификации клеточной мембраны, клинико-функциональных сдвигах, изменениях центральной и внутрисердечной гемодинамики под влиянием комбинации медикаментозных

мембранопротекторов и немедикаментозного (квантового)

мембраностабилизирующего воздействий у больных стенокардией напряжения.

Таким образом, дальнейшее изучение данной проблемы позволит расширить наши представления о лечебно-профилактических возможностях разных видов структурной стабилизации биомембран у больных ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить мембраностабшшзирующий эффект и его связь с изменением кардиодинамики и клинико-функционального состояния больных стенокардией напряжения в процессе лечения низкоинтенсивным лазерным излучением и медикаментозными мембрапопротекторами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Установить взаимосвязь между структурной модификацией липидного бислоя клеточной мембраны и выраженностью стенозирующего атеросклероза коронарного русла и клинико-функционального состояния больных ИБС. 2.Определить выраженность мембраностабилизирующего эффекта низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и комбинации препаратов с мембранопротекторными свойствами у больных ИБС. 3.Оценить эффективность предупреждения квантовой деструкции мембраны при использовании комбинации медикаментозных мембранопротекторов. 4.Оценить выраженность антиангинального и гипотензивного действия медикаментозной и квантовой мембраностабилизирующей терапии. 5.Выявить особенности изменения центральной и внутрисердечпой гемодинамики у больных ИБС под влиянием курса магнитолазерной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенных исследований выявлена тесная связь между активностью свободнорадикалыюго окисления и структурной организацией липидного бислоя эритроцитарной мембраны, с одной стороны, и выраженностью стенозирующего атеросклероза коронарного русла и клинико-функционального статуса больных ИБС, с другой.

Показано, что применение разработанной комбинации медикаментозных мембранопротекторов, включающих ингибиторы липаз, фосфалипаз, биологические и синтетические антиоксиданты, донаторы полиненасыщенных фосфалипидов,. или интенсивного магнитолазерного излучения приводит к стабилизации клеточной мембраны. Последняя характеризуется увеличением содержания полиненасыщенных фракций фосфалипидов снижением уровня свободного холестерина, лизоформ фосфатидилхолина, отношения холестерин/сумма фосфалипидов на фоне уменьшения содержания эндогенных продуктов ПОЛ в крови и сопровождается ростом переносимости физических нагрузок и гипотензивным эффектом у больных стенокардией. Выявлена корреляционная связь между позитивными сдвигами в структуре

эритроцитарной мембраны и улучшением клинического состояния больных ИБС. Установлено, что рост толерантности к физической нагрузке у больных стенокардией под влиянием мембраностабилизирующей терапии обусловлен экономизацией сердечной деятельности и повышением ее эффективности. Доказано, что предварительное назначение комплекса медикаментозных мембранопротекторов предупреждает вероятность мембранодеструктивного действия лазерного излучения.

Впервые продемонстрировано достоверное улучшение показателей 'инотропной, диастолической функций миокарда и ремоделирования сердца у больных ИБС в ходе магнитолазерного облучения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Медикаментозные мембранопротекторы и мапшто лазерная терапия могут успешно применяться как дополнительный метод для лечения больных стабильной стенокардией в комплексе с другими видами лечения, а так же в качестве вторичной профилактики ИБС.

Применение мембранопротекторных препаратов уменьшает вероятность развития осложнений квантовой терапии, позволяя применять последнюю у пациентов с более низким функциональным классом стенокардии.

Уменьшение процессов ремоделирования миокарда и улучшение показателей кардиодинамики дает основание говорить о возможности улучшения прогноза у больных стенокардией под влиянием магнитолазерной терапии

Немедикаментозное магнитолазерное воздействие позволяет снизить потребление антиангинальных и гипотензивных лекарственных препаратов, что способствует уменьшению вероятности развития побочных эффектов.

Отсутствие абсолютных противопоказаний к Мапштолазеротерапии невысокая стоимость, курсовое лечение, пролонгированный положительный эффект и полипотентность обусловливают возможность широкого ее использования, включая пациентов с осложненным течением коронарной недостаточности и сопутствующей патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Имеется тесная взаимосвязь структурной модификации липидного бислоя клеточной мембраны со стенотическим поражением коронарного русла и тяжестью клинической картины у больных стенокардией напряжения.

2.Стабилизация клеточной мембраны под влиянием медикаментозного и квантового воздействия сопровождается улучшением кпинико-функционального состояния больных ИБС.

3.Магнитолазерное излучение сопровождается улучшением показателей кадиодинамики и ремоделирования сердца, что раскрывает дополнительные возможности вторичной профилактики ИБС.

Внедрение в практику. Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения коронарной недостаточности института кардиологии - филиала Томского НИИ кардиологии СО РАМН. Результаты проведенных исследований были использованы при составлении методических рекомендаций.

Апробация диссертации. Результаты проведенных исследований представлены на открытом совместном Турецко-Германском заседании по гипертонии и атеросклерозу 21-25 апреля 1996г.; научно-нрактической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1997); научно практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 1997, 1998, 1999; 2000, 2001); на VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999); на VII международном медицинском симпозиуме (Хиросаки, 1999); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000).

Основные положения диссертации доложены 26.12.2001г. на межотделенческой конференции Тюменского кардиологического центра -филиала НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, 2 методических рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 5 рисунков и 14 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы «Результаты собственных исследований и обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 219 отечественных и 115 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал. В исследование было включено 93 больных мужского пола, в возрасте до 65 лет (средний возраст - 51,5±2,2 лет), со стенокардией напряжения I-IV функциональных классов. Диагноз ИБС устанавливался на основании клинической картины стенокардии, анамнестических данных с учетом длительности заболевания, перенесенных в прошлом инфарктов миокарда и наличия сопутствующей патологии, положительной велоэргометрической пробы с четким

электрокардиографическим критерием ишемии миокарда.

Всем больным помимо общеклинических (физикальных, клинико-лабораторных, рентгенологических) исследований проводилось ЭКГ, эхокардиография, при необходимости проводили суточное мониторирование ЭКГ, 35-и пациентам выполнена коронарография, документировавшая стенотическое поражение коронарных артерий. Функциональный класс стенокардии объективизировался по уровню пороговых значений двойного произведения, определяемого при проведении велоэргометрии (Д.М.Аронов, 1980). В целом по группе инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 48,2% больных, у 35,3% имелась сопутствующая гипертоническая болезнь, клинические признаки недостаточности кровообращения I-IIa ст. наблюдались

у 25,6%. У 88,5% больных выявлена стенокардия малых нагрузок (III-IV функциональный класс), у 11,5% - стенокардия больших нагрузок (I-II функциональный класс). В процессе работы формировались группы больных в соответствие с задачами исследования. Характеристика групп представлена в соответствующих разделах 3 главы диссертации.

Дизайн исследования. Исследование можно характеризовать как проспективное слепое, плацебо-контролируемое. Перед исследованием на 2 суток, больным отменялись лекарственные препараты за исключением нитроглицерина, который принимался по мере необходимости.

На I этапе была проанализирована связь выраженности деструкции клеточной мембраны с числом пораженных коронарных артерий и толерантностью к физической нагрузке, для чего из общего количества исследованных были последовательно сформированы 3 группы больных с различным числом стенозированных коронарных артерий и 2 группы пациентов с низкой и относительно высокой толерантностью к физической нагрузке по результатам КАГ и ВЭМП.

На II этапе оценивалась эффективность медикаментозной и квантовой мембраностабилизирующей терапии. Методом случайной выборки были сформированы три группы. Первой группе пациентов в течение 10 дней проводили мембранопротекторную терапию: эссенциале 10,0 в/в, эмоксипин 1% 4,0 в/м, никотиновую кислоту 1% 3,0 в/м, витамин Е бООмг/сут. (200мг Зраза в день) в капсулах и делагил 500мг/сут. (250мг 2раза в1 день) per os. Далее в течение 10 дней пациенты первой и второй групп получали MJIT по разработанной нами методике. Пациенты контрольной группы получали только имитацию MJIT. Повторное исследование осуществлялось через 3 месяца после курса MJIT.

У 34 пациентов прошедших курс MJIT изучали кардиодинамику с помощью допплер-ЭхоКГ. Контрольную группу составили 13 человек получавших имитацию MJIT.

Протокол исследования прошел экспертизу в этическом комитете института (протокол экспертизы №5 от 20 апреля 1999).

Методы специального исследования.

• Велоэргометрическая проба. Ступенеобразная непрерывно возрастающая физическая нагрузка проводилась на велоэргометре КЕМ-2 (Германия) (Д.М. Аронов и соавт., 1995). На пороговом уровне нагрузки оценивали систолическое АД, диастолическоеАД и среднее АД (0,42 • АДс+0,58 • АДд); двойное произведение (ДП = АДс • ЧСС/100); отношение прироста ДП к мощности пороговой нагрузки (ДДП/W).

• Определение продуктов перекиспого окисления липидов (ПОЛ) в плазме крови: диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) (И.Д.Стальная и соавт., 1977).

• Определение содержания холестерина, его эфиров и основных фракций фосфалипидов в мембранах эритроцитов. (Э.Шталь, 1965; В.И.Крылов с соавт., 1975). Исследовались следующие липиды:

фосфатидилэтаноламин (ФЭА), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), сфингомиелин (СФМ), лизолецитин (JIJI).

• Определение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ). (Р.П.Золотниковская, 1987).

• Эхо- и допплерэхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате «Apogee CLA RX 400» (США). Изображение записывали на видеокассету (магнитофон "Sony"). Одномерную ЭхоКГ проводили по традиционной методике (Н.М.Мухарлямов, Ю.Н.Беленков, 1981). Измерение размеров полостей, оценку асинергии миокарда проводили с учетом рекомендаций Американского общества ЭхоКГ (W.L.Henry, De Maria., R.Gramiak, 1980.)

Систолическую функцию сердца оценивали в B-режиме по методу Simpson, а также в дуплекс-режиме допплер-эхокардиографией оценивали аортальный поток. Измеряли следующие эхокардиографические параметры: конечный диастолический (EDV, мл) и конечный систолический объемы левого желудочка (ESV, мл), ударный индекс (8У1=ударный объем/площадь тела, мл/м2) сердечный индекс (С1=минутный объем крови/площадь тела, л/мин/м2), фракцию выброса левого желудочка (EF, %), градиент давления между левым желудочком и аортой в систолу (AG, мм рт. ст), скорость потока через аортальный клапан (VAo, м/с). Объемные показатели - (ударный объем, фракция выброса левого желудочка) вычислялись по формулам H.Feigenbaum (1986).

Диастолическая функция левого желудочка исследовалась с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии в дуплекс-режиме (сочетание двухмерного и допплеровского режимов). Съемка спектра трансмитралыюго диастолического потока проводилась из верхушечной 4-х камерной позиции с расположением контрольного объема в устье митрального клапана. Исследовали следующие показетели: скорость раннего (Е, м/с) и позднего (А, м/с) трансмитралыюго кровотока, время ускорения пика Е (ЛТг:, мс), время замедления пика Е (DTE, мс), соотношение скоростей раннего и позднего диастолических потоков (E/A, ед.), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT, мс) определяли как разность между окончанием трансаорталыюго и началом трансмитрального кровотока (Н.Шиллер, М.А.Осипов, 1993; C.M.Otto, 1997).

С целью изучения изменения артериолярного тонуса рассчитывалось общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС): ОПСС=АДср-79920/МОК, где МОК - минутный объем крови (ударный объем-ЧСС) дин с см"5, (Ю.А.Ромаков с соавт., 1984).

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием статистических программ "Excel" и "SPSSwin". Для оценки достоверности различий показателей между группами использовался t критерий Стыодента. Степень связи между показателями оценивали по ранговому коэффициенту корреляции Спирмана (А.Афифи с соавт., 1982; С.Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности структурной организации липидного бислоя эрнтроцнтарнон мембраны у больных ИБС с различной выраженностью коронарной недостаточности.

Проведенные исследования продемонстрировали прогрессивное снижение переносимости больными ИБС физических нагрузок по мере нарастания стенотического поражения коронарного русла. В группе исследуемых с однососудистым поражением объем выполненной нагрузки при проведении велоэргометрической пробы равнялся 30,6±4,3 кДж, при двухсосудистом поражении этот показатель снизился до 18,2±1,6 кДж (р<0,001), а при стенозировании трех венечных артерий составил 12,б±1,9 кДж, достоверно отличаясь не только от первой, но и от второй группы пациентов. Связь переносимости физических нагрузок больными больными ИБС с выраженностью анатомических изменений венечного русла сердца демонстрирует корреляция между числом стенозированных коронарных артерий и толерантностью к физической нагрузке (г=-0,48; р=0,007).

В то же время выявлено увеличение показателя ДДПЛУ, отражающего эффективность сердечной деятельности, у больных ИБС с большим числом стенозированных коронарных артерий. Так, у больных с трехсосудистым поражением этот показатель был выше на 37% по сравнению с пациентами первой группы. Данный факт свидетельствует о росте энергозатрат сердца при физической нагрузке по мере прогрессирования поражения коронарного русла. Помимо всего прочего, причиной данного феномена может служить снижение КПД эиергопродуцирующих процессов в связи с увеличением «непроизводительного» расхода кислорода и энергетических субстратов. Последнее является в большей мере результатом повреждения мембран и ферментов кардиомиоцитов свободными радикалами, продуктами нарушенного метаболизма и перекисного окисления липидов (П.Ф.Литвицкий, 1994; Ы.ОЬаПа с соавт., 1992)..

С усугублением стеноза увеличивался уровень ДК и МДА в крови, который достоверно возрос в 3 и 2 группах на 82,7% и 34,0% соответственно по сравнению с 1 группой больных. Интенсификация процессов ПОЛ сопровождается окислением ненасыщенных фракций фосфолипидов. Так, у больных 3 группы выявлено снижение в эригроцитарной мембране ФЭА на 23,5% по сравнению с пациентами 2 группы и на 26,1% по сравнению с исследуемыми 1 группы. Нарастающему поражению венечного русла соответствовал рост показателя ХСм/сум.ФЛ, тесно коррелирующего с микровязкостыо мембраны, который во 2 группе превысил таковой в 1 группе на 34,7%, а в 3-й на 90,4%. Изменение данного показателя в значительной мере обусловлено увеличением свободного холестерина.

Таким образом, деструкция липидного бислоя клеточных мембран представляется не только неотъемлемым звеном формирования атеросклеротического сужения коронарного русла, являясь существенным

фактором атерогенеза, но и, по-видимому, принимает непосредственное и важное участие в развитии т.н. функционально-динамического компонента коронарной недостаточности. Данное обстоятельство приводит к мысли о том, что адекватная коррекция структуры липидной фазы мембраны у больных ИБС может обеспечить коррекцию внутриклеточных механизмов регуляции уровня и характера метаболизма, а следовательно, и функции сердца, что, по-видимому, окажет позитивное влияние на клиническую картину и прогноз заболевания.

Динамика структурной организации липидного бислоя эритроцигарнон мембраны у больных ИБС под влиянием медикаментозной и квантовой

терапии.

В исследование включено 93 больных ИБС со стенокардией напряжения 1-1У функциональных классов, из которых методом рандомизации были сформированы контрольная группа №3 (п=34), пациенты которой в течение 10 суток получали комбинацию медикаментозных мембранопротекторов (ММП), после чего им назначался 10-дневный курс низкоинтенсивного магнитолазерного облучения №1 (п=19) и группу больных, проходивших 10-дневный курс магиитолазерной терапии (МЛТ) по стандартной методике №2 (п=40).

После 10-дневного лечения комбинацией лекарственных препаратов с мембранопротекторными свойствами отмечено статистически достоверное снижение у больных ИБС уровня МДА на 8,3% в сыворотке крови. Через три месяца после курса МЛТ в этой же группе наблюдалось еще большее по сравнению с исходными данными снижение содержания в крови МДА на 33,7% и ДК на 48,1%. Во 2-ой группе больных спустя три месяца после лазерного облучения содержание МДА в крови уменьшилось на 24%, ДК - на 26,3%. В группе пациентов, получавших имитацию МЛТ, исследуемые показатели не претерпели статистически значимых изменений.

Снижение активности ПОЛ сопровождалось структурной модификацией клеточной мембраны. После курса ММП уровень этого фосфолипида возрос на 9,2% и оставался повышенным после МЛТ. Во 2-ой группе больных магнитолазерное облучение привело к росту содержания ФЭА в эритроцитарной мембране на 69,2%.

Исследования показали что последовательное назначение ММП и МЛТ в 1-й группе сопровождалось лишь тенденцией к увеличению содержания ФХ, СФМ и ФС. МЛТ без предварительного назначения медикаментозных мембранопротекторов во 2-ой группе исследуемых вызвала статистически значимый рост уровня ФХ на5,5% и ФС па 18,4%. Назначение ММП во 2-ой группе больных привело к снижению лизофосфотидилхолина на 30%. Через 3 месяца после курса МЛТ этот показатель был на 20% меньше исходных данных. Во 2-ой группе квантовая терапия сопровождалась достоверным снижением уровня ЛЛ в мембране на 17,9%.

Убедительно показано снижение ХСМ в эритроцитарной мембране под влиянием МЛТ в 1-ой и 2-ой группах на 19,8% и на 25,6% соответственно. Что повлекло статистически значимое снижение ХСм/сум.ФЛ на 21,5% и 32,6% в этих группах соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что предшествующее МЛТ назначение медикаментозных мембранопротекторов сопровождается менее выраженными позитивными сдвигами в структурной организации клеточной мембраны. Этот факт, по-видимому, связан с нарушением естественной адаптивной количественной и качественной модификацией мембраны.

По мнению ряда авторов, в основе биостимулирующего действия лазерного излучения лежит структурно-функциональная перестройка на уровне субклеточных элементов (В.А.Трофимов с соавт., 1999; А.П.Васильев, 1999). Но с этим же феноменом может быть связано так называемое «вторичное обострение», иногда появляющееся на начальных этапах лазеротерапии (Т.М.Зиньковская, 1995; А.В.Борисова, 1997).

Таким образом, исходя из изложенной выше концепции, предварительное назначение больным ИБС медикаментозных мембранопротекторов может ослабить мембраностабилизирующее действие МЛТ, но в тоже время, способно уменьшить вероятность развития вторичного обострения, что имеет чрезвычайно важное значение при лечении больных с тяжелым и осложненным течением коронарной недостаточности.

Профилактика квантовой деструкции клеточной мембраны медикаментозными мембранопротекторамн.

Адаптивные изменения вызванные лазерным излучением на начальных этапах могут носить деструктивный характер, что в свою очередь может являться материальной основой для развития феномена «вторичного обострения». Вероятность клинического обострения ограничивает использование лазеротерапии у пациентов с тяжелым течением заболевания.

С целью проверки защитного эффекта медикаментозных мембранопротекторов на первом этапе воздействия магнитолазерного излучения исследованы те же группы больных.

Как следует из табл.1, первый сеанс магнитолазерного облучения у больных 2-ой группы приводил к достоверному увеличению содержания в крови ДК на 12,7% и МДА на 11,7% и снижению легко окисляемых фракций фосфолипидов - ФЭА и ФХ на 2,4% и 11,5%. Обращает внимание рост ЛЛ на 35,5%, что обусловливает дополнительное деструктивное воздействие на клеточную мембрану и повышение уровня свободного холестерина в липидном бислое эритроцита на 11,1%. Процесс делинидизации с одновременным ростом мембранного холестерина ведет к увеличению показателя ХСм/сум.ФЛ на 15,5%, отражающего физико-химические свойства биологической мембраны. Последнее наглядно демонстрирует снижение осмотической резистентности эритроцитов на 5,2%.

После десятидневного курса лечения ММП сеанс МЛТ у больных 1-ой группы не вызывал деструктивных сдвигов в строении липидного бислоя. Содержание липидов в эритроцитарной мембране после квантового воздействия не отличалось от исходных данных. Отсутствие негативных отклонений физико-химических свойств мембраны демонстрирует показатель ОРЭ, сохранивший свои первоначальные значения. В контрольной группе больных изменений данных показателей не было.

Таким образом, сеанс МЛТ на фоне предварительного курса лечения ММП сопровождается возвращением структурного состава клеточной мембраны к уровню его исходного состояния. Это обеспечивает стабилизацию функциональной , активности биомембран и сохранение основных биологических процессов клетки на исходном уровне.

Клинические эффекты мембранопротекторнон терапии.

Антиангинальный эффект.

Выявленная отрицательная корреляционная связь между толерантностью исследуемых больных к физической нагрузке и содержанием в сыворотке крови промежуточных продуктов свободнорадикального окисления - ДК (г=-0,3; р<0,01), а также наличие корреляционных взаимоотношений между переносимостью физических нагрузок и содержанием ФХ в эритроцитарной мембране (г=+0,3; р=0,018); между показателем ДДП/\¥ и уровнем ФС (г=-0,31; р=0,017) и ЛЛ (г=-0,29; р=0,024); ЧСС и содержанием ФХ в липидном бислое эритроцита (г=+0,39; р=0,002).

После курса приема комбинации ММП у больных ИБС 1-ой группы выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке на 40,8%, объем выполненной нагрузки возрос на 74,2%. Функциональный класс стенокардии улучшился у 47,3%. Через 3 месяца после МЛТ показатели велоэргометрической пробы в этой же группе, превышали исходные у 42,1% пациентов. В целом по группе пороговое значение физической нагрузки увеличилось на 19,4%, а объем выполненной работы на 50,3%. Однако эти различия по сравнению с первоначальными данными не достигали уровня статистической значимости. МЛТ во 2-ой группе больных привела к увеличению пороговой мощности физической нагрузки на 35%, при этом объем выполненной работы возрос на 49,4% (р<0,001). За время наблюдения толерантность к физической нагрузке возросла у 50%; у 2 больных (что составило 5%) отмечено некоторое снижение переносимости физических нагрузок, и у 45% она осталась прежней.

В контрольной группе достоверного изменения толерантности к физической нагрузке не произошло. За время наблюдения у 20,6% отмечено некоторое увеличение объема выполненной работы - в пределах 2,5-3,5 кДж, у 58,8% выявлено снижение толерантности к физической нагрузке и у 20,6% переносимость физических нагрузок осталась прежней.

Полученные результаты демонстрируют факт улучшения клинической картины у больных ИБС со стенокардией напряжения под влиянием методов

медикаментозной или квантовой стабилизации клеточной мембраны. Обращает внимание более низкий эффект MJIT у больных 1-ой группы. Этот феномен расценивался нами как результат нарушения закономерной квантовой количественно-качественной реорганизации липидного бислоя, вызванного его медикаментозной стабилизацией. Увеличение толерантности к физической нагрузке обусловлено уменьшением выраженности функционально-динамического компонента коронарной недостаточности, который в свою очередь, вероятно связан с мембраностабилизирующей терапией больных ИБС.

Мембранные нарушения ведут к снижению КПД энергопродуцирующих процессов, следовательно, стабилизиция мембраны может повысить эффективность энергопродукции и оказать экономизирующее влияние на сердечную деятельность (S.Levy, 1995; М.В.Fowler, 1998). Более наглядное представление об этой стороне функции миокарда может дать отношение прироста ДП к мощности пороговой нагрузки (ДДП/W) - показатель, в значительной мере отражающий эффективность сердечной деятельности. На исходном этапе исследования данное отношение было равнозначным в исследуемых группах больных. Под влиянием ММП у пациентов 1 группы оно снизилось на 19,6%. Через 3 месяца после курса MJIT этот показатель уменьшился на 31,5%. Это значит, что прием ММП обеспечивал условия для более высокой эффективности сердечной деятельности, а дальнейшая квантовая терапия сопровождалась еще большим ростом этого показателя. У больных 2-ой группы MJIT привела к снижению ДДП/W на 29%, что демонстрирует повышение эффективности работы сердца примерно на такую же величину. Более высокая эффективность сердечной деятельности обусловлена экономизацией его функционирования. Подтверждением сказанному в определенной мере является факт снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) под влиянием MJIT. Так, в 1-ой группе больных этот показатель снизился на 18,7%; во 2-ой группе - на 19%. В контрольной группе ОПСС не претерпело статистически значимых сдвигов.

Таким образом, положительный клинический эффект лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию клеточной мембраны у больных ИБС со стенокардией напряжения, в значительной мере реализуется благодаря увеличению эффективности сердечной деятельности. Последняя в свою очередь, по-видимому, обусловлена экономизацией работы сердца вследствие его гемодинамической разгрузки.

Таблица 1

Изменение уровня продуктов ПОЛ в крови и осмотической резистентности эритроцитов у больных ИБС через один час после первого сеанса МЛТ (±А%±т)___' _

Показатели Группы После курса ММП Через час после первого сеанса МЛТ

ДК 1 ** -11,4±4,8 +5,1±4,6

2 . - * +12,7±4,9

3 - -4,2±4,9

МДА 1 * -14,0±7,0 +3,4±2,1

2 * +11,7±5,2

3 -0,2±3,7

ОРЭ 1 ** -9,9±3,2 +4,5±2,4

2 - * +5,2±2,3

3 - -1,6±0,9

Примечание. Достоверность различия показателей в группах по сравнению с исходными: *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Гипотензивное действие медикаментозной и квантовой мембраностабилнзнрующей терапии у больных ИБС.

По известной гипотезе (Ю.В.Постнов, 1987) первичная патология клеточных мембран и транспорта электролитов лежит в основе патогенеза гипертонической болезни. Таким образом, проблема эссенциалыюй гипертонии в значительной мере представляется как проблема патологии биомембран.

В связи с вышеизложенным проведен анализ динамики артериального давления в рассматриваемых группах больных. За время наблюдения пороговые значения АДС, АД,, АДсР не претерпели статистически значимых сдвигов. В то же время толерантность к физической нагрузке возросла на 40,8% после курса приема ММП у больных 1-ой группы и на 35% после МЛТ у больных 2-ой группы. Это значит, что существенный прирост мощности пороговой нагрузки у больных ИБС обеспечивался в условиях действия мембраностабилизирующей терапии более низким приростом артериального

давления. Данный факт можно расценивать как проявление гипотензивного эффекта. Наиболее наглядным в данном случае представляется анализ отношения Адср/У/, отражающего степень прироста АД на единицу мощности нагрузки выполненной в процессе велоэргометрической пробы, т.е. выраженность участия гипертензивной реакции в гемодинамическом обеспечении физической нагрузки. У больных 1-ой группы этот показатель после медикаментозной мембранопротекторной терапии снизился на 49,6%. Через 3 месяца после МЛТ показатель оставался практически на том же уровне. У пациентов 2-ой группы лазерное облучение также сопровождалось снижением отношения Адср/\¥ на 33,7%. У больных контрольной группы изменений данных показателей не было (рис.).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о гипотензивном действии проводимой терапии. Снижение АД в данном случае может быть связано с экономизацией сердечной деятельности и уменьшением сердечного выброса, улучшения реологии крови, уменьшением сосудистого сопротивления и снижения посленагрузки.

Рис. Динамика показателя АДср./\У в исследуемых группах больных ИБС.

Влияние мембраностабилизирующен магнитолазсрной терапии на показатели карднодннамики у больных ИБС.

Активация нейрогормональных систем, участвующих в ремоделирования сердца, реализует свое негативное действие в значительной мере посредством структурно-функциональной модификации биомембран. Следовательно, защита от повреждения и стабилизация мембранного аппарата клетки может считаться важным фактором профилактики ремоделирования сердца у больных ИБС. Для проверки данного тезиса был проанализирован характер изменения показателей кардиодинамики под влиянием магнитолазериой мембраностабилизирующей терапии.

Исследовано 50 больных ИБС мужского пола со стенокардией напряжения II-III функциональных классов, которые были распределены на 2 рандомизированные группы: основную (п=37), пациенты которой получали десятидневные курсы MJIT, и контрольную (п=13), в которой проводилась имитация MJIT. Группы были сопоставимы по количеству пациентов, получавших лекарственные препараты, отнесённых к числу нейрогормональных модуляторов — бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензшшревращающего фермента. Ультразвуковое исследование проводилось после двухдневной отмены медикаментов (за исключением нитроглицерина при необходимости) на исходном этапе и спустя 3 месяца после курса MJIT.

По результатам исследования видно, что под влиянием MJ1T через 3 месяца конечный систолический объём левого желудочка (ESV) уменьшился на 24,6%; выраженную тенденцию к снижению имел конечный диастолический объем левого желудочка (EDV); фракция выброса ЛЖ увеличилась с 49,9% до 55,7%; градиент давления между аортой и левым желудочком в систолу (AG) увеличился на 32,5%; начальной скорости потока крови через аортальный клапан (VAo) увеличилась на 15% (табл.2).

Таким образом, магнитолазерная терапия, мембраностабилизирующая эффективность которой на уровне липидного бислоя продемонстрирована выше, сопровождалась у больных ИБС ростом контрактильной способности миокарда.

Роль клеточной мембраны в сердечной деятельности и процессах его ремоделирования подтверждают многочисленные статистически достоверные корреляционные взаимоотношения между толщиной задней стенки левого желудочка в систолу, с одной стороны, и содержанием в эритроцитарной мембране липидов, с другой: СФМ (г=-0,33; р=0,028), ХСМ (г=+0,34; р=0,022); между толщиной межжелудочковой перегородки и ФХ в эритроцитах (г=+0,3; р=0,018), МДА в сыворотке крови (г=-0,32; р<0,004); уровнем эфиров ХСМ в эритроцитах и величиной сердечного выброса (г=-0,39; р=0,0Э6), E/A (г=+0,3=0,04), а также между последним и содержанием ФЭА в эритроцитарной мембране (г=+0,43; р=0,046).

Таблица 2

Изменение показателей кардиодинамики под влиянием МЛТ у больных ИБС.

Показатели Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=13) Р р

Исходно 3 мес. Исходно 3 мес. 1-3 2-4

1 2 3 4

ESV (мл) 73,2±5,0 ** 55,2±4,4 74,0±5,3 80,2±10,0 нд <0,05

EDV (мл) 144,5±9,1 128,3±7,3 139,1±11,1 154,9±11,5 нд <0,05

SVI (мл/м2) 33,9±2,6 * 41,1±2,б 22,Ш,9 34,б±1,5 нд <0,05

С1(л/мин/м2) 2,18±0,11 * 2,54±0,13 2,4640,10 2,3б±0,18 нд нд

AG(mm ргс.т) 4,0±0,3 ** 5,3±0,5 4,18±0,21 3,32±0,54 нд <0,001

EF (%) 49,9±1,2 ** 55,7±2,1 53,5±4,0 47,2±3,8 нд <0,001

VAo (м/с) 1,0±0,05 ** 1,15±0,04 1,03±0,03 0,91 ±0,07 нд <0,01

АТе (мс) 7б,0±4,0 ** 94,0±5,0 77,0±5,0 83,0±9,0 нд НД

DTe (мс) 146,0±9,0 155,0±4,0 144,0±12,0 14б,0±20,0 нд <0,01

E/A (ед.) 1,01±0,05 * 1,24±0,09 1,ОНО,05 0,98±0,1 НД <0,05

IVRT (мс) 135,0±3,0 ** 120,0±5,0 124,0±5,0 113,0±10,0 нд нд

ЧСС(уд.мин) 69,7±1,5 69,8±2,3 б7,б±1,8 б7,б±2,8 нд нд

ОПСС(дии.ссм"5) 1849,0± 145,0 * 1494,0±52,0 1804,0±84,0 180б,0±150,0 НД <0,05

Примечание. Достоверность различия показателей в группах по сравнению с исходными: *-р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

Улучшение миокардиальной биоэнергетики может быть связано с уменьшением посленагрузки. Последнее демонстрирует факт снижения ОПСС после МЛТ на 19,2%. Итогом указанных преобразований явилось увеличение ударного индекса (БVI) 21,2%; сердечного индекса (С1) на 16,5% при сохранении исходного уровня частоты сердечных сокращений.

Положительная динамика выявлена и со стороны диастолической функции миокарда. Отношение скоростей раннего и позднего трансмитральных потоков (Е/А) после МЛТ увеличилось на 21,8%. Изменение структуры диастолы можно рассматривать как результат снижения ригидности миокарда. При этом происходит улучшение кровенаполнения левого желудочка и уменьшение нагрузки на левое предсердие.

Для более детального изучения динамики диастолической функции миокарда у больных стенокардией сформированы две сопоставимые группы пациентов, различающиеся типом трансмитралыюго кровотока: I (п=24)с Е/А>1 и II (п=16) с Е/А <1. Пациентам обеих групп проводили МЛТ. Во II группе обнаружен на 52,2% больший по сравнению с больными I группы уровень ДК в крови; на 34,4% выше показатель ХСм/сум.ФЛ, дающий иитегративное представление о физико-химическом состоянии клеточной мембраны; более низкие значения ЕР на 6,8%, VAo на 9,9% и ДО на 9,1%. Под влиянием МЛТ во II группе больных ХСм/сум.ФЛ снизился на 46%, в то время как в I группе пациентов снижение указанного показателя было статистически незначимым. Подобный эффект наблюдался и по другим показателям: обнаружен достоверный рост Е/А во второй группе на 32,9%. Статистически значимо уменьшилось значение ESV на 23,4%, увеличилась ЕР на 19,5%, VAo на 21% и Дв на 37,5%. В I группе больных большинство показателей имели статистически незначимые изменения. Данный факт является подтверждением нормализующего действия квантовой терапии на организм.

Таким образом, магнитолазсрная терапия больных ИБС сопровождается позитивными сдвигами показателей кардиодинамики, свидетельствующими об улучшении инотропной и диастолической функций миокарда и уменьшении выраженности процессов ремоделирования сердца. Указанные изменения находятся в тесной связи со структурной модификацией липидного бислоя клеточной мембраны, характеризующей её стабилизацию. Патология мембраны, по-видимому, во многом определяет формирование анатомической основы стеноза коронарного русла вследствие участия в атерогенезе и развития клинической картины ИБС, её тяжести и появления осложнений. Логически вытекающий из этого тезиса вывод заключается в целесообразности активного воздействия на мембрану с целью стабилизации её структурно-функционального состояния. Что удалось показать на примере эффективного применения данного мембранокорригирующего терапевтического комплекса.

ВЫВОДЫ

1. Активация ПОЛ и прогрессивно нарастающая структурная дестабилизация липидного бислоя эритроцитарной мембраны, характеризующаяся снижением уровня ненасыщенных фракций фосфолипидов и увеличением содержания холестерина, ассоциируется с ростом стенозирующего атеросклероза коронарного русла и депрессией клинико-функционального статуса больных ИБС.

2.Стабилизация клеточной мембраны, проявляющаяся увеличением содержания ненасыщенных фракций фосфолипидов, уменьшением уровня свободного холестерина, лизолецигина, соотношения ХСм/сум.ФЛ и ростом осмотической резистентности эритроцитов, наблюдается у больных стенокардией при лечении предложенной комбинацией медикаментозных мембранопротекторов и применении магнитолазерной терапии; однако использование магнитолазерной терапии отличается более выраженными позитивными сдвигами.

3.Предварительный прием ММП надежно предупреждает вероятность квантовой деструкции клеточной мембраны, лежащей в основе так называемого «вторичного обострения», иногда наблюдаемого на начальном этапе лазеротерапии ИБС. В то же время назначение ММП может несколько ослабить клинико-функциональный эффект МЛТ.

4.Применение ММП и МЛТ у больных стенокардией напряжения оказывает антиангинальный эффект в значительной мере реализующийся за счет экономизации сердечной деятельности.

5.Медикаментозная и квантовая мембраностабилизирующая терапия сопровождаются у больных ИБС- снижением общего периферического сопротивления сосудов и гипотензивным действием.

6.Магнитолазерная терапия приводит к улучшению показателей кардиодинамики и ремоделирования сердца, характеризующихся ростом сократительной функции миокарда, оптимизацией структуры трансмитралыюго наполнения левого желудочка и сокращением размеров сердца у больных стенокардией напряжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Методика магнитолазерного излучения или комбинация медикаментозных мембраностабилизирующих препаратов, разработанные и изученные в представленном исследовании, рекомендуются для использования в комплексной терапии больных стенокардией напряжения.

2.При отсутствии противопоказаний предпочтение в мембраностабилизирующей терапии следует отдать магнитолазерному излучению, отличающемуся более выраженным и продолжительным эффектом по сравнению с медикаментозными мембранопротекторами.

3.У больных с низким функциональным классом стенокардии и осложненным течением коронарной недостаточности оправдано проведение магнитолазерной терапии на фоне приема медикаментозных

мембранопротекторов с целью профилактики возможного развития «вторичного обострения».

4.Принимая во внимание положительное влияние магнитолазерной терапии на показатели кардиодинамики и процессы ремоделирования сердца, данный вид терапии рекомендуется для вторичной профилактики ИБС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Laser radiation effect on the level of lipid and lipid structure of cell membrane in patients with coronary insufficiency. (Соавт., Vasiljv A.P., Streltsova N.N., Zhykhareva I.A.) // Turkish- Germany joint meeting on hypertension and atherosclerosis.-Marmaris-Turkiye 21-25 april, 1996. -P.110-111.

2.0 возможном механизме гиполипидемического действия низкоэнергетического лазерного излучения у больных ишемической болезнью сердца. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Жихарева А.И., Кияшок Н.С., Зимина Т.П.) //"Вопросы курортологии". - 1996. - №3, С. 44-45.

3.Динамика взаимоотношений уровня холестерина плазмы крови и эритроцитарной мембраны под влиянием лазерного излучения у больных ишемической болезнью сердца. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Миронова H.A., Кияшок Н.С., Зимина Т.П.) //"Вопросы курортологии". - 1996. -№1, С. 37-38.

4.Улучшение прогноза течения ишемической болезни сердца под влиянием лазеротерапии. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) // Медицинские аспекты реабилитации и профилактики инвалидности: тезисы докладов и сообщений Международного конгресса по проблема социальной, медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов. - Тюмень. - 1996. - С.48-49.

5.Динамика содержания липидов крови у больных ишемической болезнью сердца в процессе многократных курсов лазеротерапии на фоне приема анаприлина и верапамила. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Миронова H.A.) // Клин. мед. - 1997. - № 9, - С.53-55.

6.Особенности липидной структуры эритроцитарной мембраны у здоровых лиц с различным уровнем холестерина крови. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Секисова М.А.) // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. - Томск. - 1997. - С.23-24.

7.Гиполипидемический эффект лазерного излучения у больных ишемической болезью сердца. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Зимина Т.П., Миронова H.A.) //Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Матер, науч. прак. конф., Томск. - 1997. - С.146-147.

8.Повторные курсы лазерного облучения при ишемической болезни сердца - реальный фактор стабилизации течения коронарной недостаточности. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Секисова М.А.) // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Матер, науч. практ. конф., Тюмень,- 1997.-С.15.

9.Особенности течения и прогноз ишемической болезни сердца на фоне повторных курсов лазеротерпии. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) //Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Матер, науч. практ. конф., Томск. - 1997.-С.114-115.

10.К вопросу о факторах, определяющих функциональный класс больных стабильной стенокардией. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) // Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний.: Тезисы докладов науч. практ. конф., Тюмень. - 1998. - С.40.

11.Использование повторных курсов инфракрасного лазерного излучения для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) Методические рекомендации. - Тюмень. -1998.

12. Структурное состояние мембран эритроцитов у больных стенокардией различного фуйкционального класса. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. Москва, 13-15 октября 1999. - С. 23.

13.Мембранопротекторная терапия больных стабильной стенокардией. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. Москва, 13-15 октября 1999. - С. 148.

М.Изменение диастолической функции миокарда у больных стенокардией иод действием лазерного облучения. (Соавт., Васильев А.П., Малишевский М.В.) // Актуальные проблемы кардиологаи: тезисы докл. научно-практ. конф. Тюмень, 17-18 ноября 1999, - С. 98-99.

15.Аэробно-гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у практически здоровых лиц с различным уровнем холестерина в крови и больных стенокардией напряжения. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H., Зимина Т.П.) // Пат. физиол. - 1999. - №4. - С.27-29.

16ЛЪе influence of laser therapy on diastole function of the left ventricular in patients with Ischemic Heart Disease. (Соавт., Zmurov V., Malishevsky M., Vasilyev A.) // Japan-Russia international medical symposium VII. 1999.

17.Механизмы гемодинамических изменений у больных стенокардией под действием лазерного излучения и их клиническое значение. Актуальные вопросы курортологии.: тезисы докладов. Томск 14-15 сентября 2000г. С. 125126.

18.Лазерное облучение в лечении ишемической болезни сердца. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) // "Вопросы курортологии". - 2001. - №6, - С. 10-13.

19.Профилактика сезонных обострений коронарной недостаточности с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения. (Соавт., Васильев А.П., Стрельцова H.H.) /Методические рекомендации. - Тюмень. - 1998.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

АД, - диастолическое артериальное давление

АДС - систолическое артериальное давление

АДср — среднее артериальное давление

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ДК - диеновые конъгогаты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронароангиография

JIJI - лизолецитин-

МДА - малоновый диальдегид

MJ1T - магнитолазеротерапия

ММП - медикаментозные мембранопротекторы

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СФМ — сфингомиелин

сум.ФЛ - сумма фосфолинидов эритроцитарной

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФК - функциональный класс

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ХСм - свободный холестерин мембраны

А - пик (скорость) медленного трансмитрального диастолического потока

АТе - время ускорения пика Е

CI - сердечный индекс

DTe - время замедления пика Е

Е - пик (скорость) быстрого трансмитрального диастолического потока

EDV - конечный диастолический объем

EF - фракция выброса

ESV — конечный систолический объем

PWTs - толщина задней стенки левого желудочка в систолу

AG - градиент давления между левым желудочком и аортой в систолу

IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка

STd - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

SVI - ударный индекс

VAo - скорость трансаортального потока

Соискатель

Ю.Н. Сенаторов

Модпиплно il почать 4.04.2002 г1. II. л. I . Нум.чга миечПя N 1. Тирпж НИ) гжп Мпк.п H I ','(). Птигсчатдно п ОАО " HUHllJiOcyuien"

Лицензия H 17 11007