Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-физиологическое обоснование применения спонтанного дыхания с положительным давлением в конце выдоха после абдоминальных операций у больных с сопутствующим ожирением

О

»«■»о

4

к

■ГП 1

й л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ • УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

Асоад Иаам Салш

УДК.617-65-089:168,1-66!616,2-08-084

КЛИНИКО-^ЗИОЛОГИЧВСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПИШ1Ш СПОНТАННОГО ДИАНИЯ О П0-ЛОНИТЕЛЬШМ ДАВЛЕНИЕМ В КОНЦЕ ШДОХА

ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ О СОПУТСТВУЮЩИМ 02ИРЕНИШ

14,00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на оошканпе ученой с тане¡ш кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена на кафедре анеотезиодогии й реаниматологии Украинского государственного медицинского университета яшвв академика А.А.Богомольца.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии УССР,

доктор медицинских наук, профессор Л.П Леший

Официальные оппонантЫ: доктор медицинских наук, - профессор В.В.Суолой,

док1ор медицинских наук, профессор А.В.Стариков

Ведущее учреждение: Киевский Научно-исследовательский

институт клинической и бксперимэнтальной хирургии

Защита диссертации состоится " // " , 1992 1\

в_, часов на заседании специализированного

совета Д.074.44.02 йри Киевском институте усовершенствования врачей (252112,. Киев, ул.Дорогожицкая, 9)

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разоолан "" . /О . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент О.А.Беляева

рос сток \я

• Г' Ч;ЛЯ EMBJiiiOTcKA

Актуадьнооть проблемы. Нарушения легочной вентиляции и газообмена - одно из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода. Они особенно выражены после операция на. органах грудной клетки и верхних отделов брюшной полости (М.В. Даниленко, Л.П.Цепкий, Н.Д.Тимчук, 1934; А.П.ЗильЙер, 1939; Paganl и соавт«» 1935). Отягащавщим фактором при этом является ожирение. К ведущим причинам ухудшения легочной вентиляции и газообмена при ожирении относяг чя анатомо-физиологические сдвига, вызванный избыточным отложением жира в метах его обычного расположения. '

По данным Кожан А,И. (1936)» Anderson X., Eesonussen I.P. (1977), Berxyhill E.S,., Benunot ?.L.(I979) выраженность этих нарушений прямо пропорциональна степени ожирения.

Профилактика и терапия нарупений легочной вентиляции в послеоперационном периоде достаточно хорошо освещена л ог чест-венной и зарубежной литературе (А.П.Зильбер, 19^; В.П.Кассиль, Н.М.Рябова, 1977; Л.ПЛепкий, 1990). Решающим при этом является предупреждение и лечение нарупений проходимости дыха елъных путей, оксигенотерапия, устранение болевого фактора, применение антибиотиков, искусственная вентиляция легких. Однако, эти мероприятия недостаточно эффективны при наличии выраженного мик-роателектазирования с артериально-венозним ыунтированием, вызывающего увеличение экспираторного закрытия дыхательных путей. Только применение искусственной вентил. ;ии легких с положительным давлением в конце выдоха (МВЛ с ПДКВ) или спонтанного дыхания с положительным давлением в конце виде д,(СД с ЩииЗ) может предупредить раззитие микроателектазов. Они особенно эффективны При отеке легких. Дыхание о положительным давлением в конце выдоха по данным А.П.Зилы&ра (1912), А.И.Кожана (1986),

-г -

и соавт.(1986) устраняет микроателектазирование, экспираторное закрытие дыхательных путей, улучшает диффузии киолорода через альвеоло-капиллярнув мембрану и нормализует газовый состав крови.

Слепует отметить, что в вопросе о применении ИЩ о ПДКВ у больных ожирением нет единого мнения. Одни авторы считают» что эта методика может быть элективным средством в профилактике и лечении послеоперационных легочных осложнений. Другие утверждают о ее неэффективности и вдже опаонооти у данной ка- ; тегории больных. В отношении целесообразности использования СД с ПДКВ у пациентов с ожирением данных в литературе нет. В то же время большой опыт клинического примени ,ия этого метода в ОРНТ 1У клинической болницы г.Киева свидетельствует о.его эффективности даже у больных Ь ожирением Ш-Ц- степени. Следует, однако, отметить, что специальных исследований, объективно подтверждающих эти наблидения, при этом проведено не было.

В связи с этим возникла необходимость в углубленном кли-нико-физиологичесхом исследовании эффективности методики СД с , . " ПДКВ для выяснения целесообразности ее применения у больных » избыточной массой тела в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования. Изучение эффективности спонтанного од-хания с положительным давлением в конце выдоха после операции на орган а бояшной полооти у больных с оопу зтвующим ожирением, разработка методики его применения»

Задачи исследования;

I. Изучить влияние различных вариантов СД с ПДКВ на дегоч-нуо вентиляцию, газообмен, центральную гемодинамику й киолотно-осно юе состояние у больных с сопутствующим ожирением в раннем послеоперационном периоде. . •

- з -

2. Сравнить эффективность злиянив сеансов СД о ПДКВ на научаемые показатели у больных ожирением и баз него.

3. Установить показания и противопоказания, преимущества и недостатки различных вариантов СД о ПДКВ у больных с сопутствующим ожирением,

4. Разработать оптимальные параметры сопротивления на выдохе у больных различной степенью ожирения.

Научная новизна. Впервые изученг влияние двух методик спонтанного дыхания с положительным давлением в конце выдохе . на легочную вентиляция, газообмен, КОС и центральную гемодинамику у больных о сопутствующим ожирением в раннем послеоперационном периоде. Проанализирована частота легочных осложнений у больных о сопутствующим ожирением, к которым применялось после брюшно-полостных операций СД о ПДКВ, Установлено, что СД с ПДКВ при правильном подборе сопротивления на выдохе оказывает положительное влияние не. легочную вентиляцию, газообмен, КОС и не ухудшет централь-о;; гемодинамики. Определены требуениэ величины сопротивления на выдохе в зависимости от степе>'и ожирения, возраста, тяжести состояния организма» Разработана номограмма, облегчающая выбор оптимального сопротивления на выдохе.

Практическая значимость работы.

Разработаны показания и противопоказания для применения различных видов СД с ПДКВ у больных о сопутствующим ожирением после операций на о^анах брюшной полости»

Разработаны методики проведения СД о ПДКВ при рг яичных степенях ожирения.

- ч -

Создана номограмма, позволяющая подобрать оптимальное сопротивление на выдохе у больных, оперированных на органах брюшной полости с различной степенью сопутствующего ожирения моложе и старше 60 лет.

Применение оптимального сопротивления на выдохе при использовании СД о ПДКВ позволяет улучшить легочную вентиляцию и газообмен у 88# больных о 1-П степенью ожирения и у 83$ больных с Щ-1У степенью ожирения.

Внедрение результатов исследования.

Методики проведения СД с ПДКВ в послеоперационном период? у больных с сог,'тствуюдим ожирением внедрены в реанимационном отделении ЦРКБ Зализныч>»ого района г.Киева, включены в курс -лекций и практических занятий хафедры анестезиологии и реаниматологии Киевского медицинского института.

Апробация работы.

Основные положения изложены на третьей республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии.в докладе "Применение спонтанного дыхания с положительным давлением, в. конце выдоха после абдоминальных операций у бЬльных о сопутст* вующим ожирением", на Х1У научно-практической конференции мо~ лодых ученых и специалистов (Киев. 1938).

публикации: по теме диссертации опубликовано 2 научные работы.

Основные положения, подлежащие защите.

I. СД с ПДКВ является эффективным средством профилактики и : чения нарушения легочной вентиляции и газообмена, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствую-

щим ожирением. Оно может быть с успехом применено после операций.на органах брюшной полости. Однако в отличие от больных о нормальной массой тела необходим более дифференцированный подход к выбору величины сопротивления на.выдохе,в зависимости от избыточной массы тела пациента.

2. При 1-П степени ожирения, особенно у больных с хорошо

развитой мышечной системой, сопротивление на выдохе должно достигать 10-15 см вод.ст.

3. При Ш-1У степени ожирения необходимо на ¿0-50$ снизить сопротивление на выдохе, так как наступает быстрое истощение дыхательных мышц, появляются признаки острой сердечной недостаточности (снижается серде^ц выброс и повышается ЦВД).

4. Раздувание резиновой камеры не рекомендуется использовать у больных о ожирением.

5. Дозированное сопротивление на выдохе способствует улучшению показателей легочной вентиляции и газообмена, что проявляется уменьшением одышки, увеличением дыхательного объема, жизненно!! емкости легких, резервных объемов вдоха и особенно выдоха, функциональной остаточной емкости легких, парциального давления кислорода без ухудшения показателей гемодинамики.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 159 страницах и состоит из введения, б глав, заключ чия, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает в себя 74 работы отечественных и 120 иностранных авторов.

Объем и методы исследований.

Обследовано 225 больных, оперированных на органах брюшной полости. Посте дования проводились до операции ив течение оуток после нее. Сни выполнялись да сеансов СД о ПДКВ и после них. С помощью аппаратов ПА 5-01 и СГ-IM с гелиевым анализатором П00Л-1 определялась частота аыхания (ЧД), минутная объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха СРОвд.) и выдоха (РОвыи,), максимальная.легочная вентиляция (МВД), форсированная жизненная .емкость легких (ФЖЕЛ), поглощение кислорода в минуту {ПОр, Аппаратом "Микро-Аотруп" фирмы "Eediometer " иоододовалиоь газовый с хгав артериальной и смешанной венозной крсзи и показатели КОС. С помощьп аппарата ПА-09-01 определялизь частота оердечных сокращений (ЧСС), минутный и ударный объем сердца (МОС и УОС), сердечный индекс (СИ). Кроме того, .определялись величины артериального (АД) и центрального венозного давления Аля профилактики и те-

рапии послеоперационных нарушений легочной вентиляции и газообмена у этих больных мы кроме общепринятых методов использовали 2 варианта СД с. ПДКВ.

1. Спонтанное дыхание с положительным, постепенно возрастающим давлвнием на вьпохе, которое достигается при раздувании резиновой камеры (ОД с ПВД).

2. Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в конце выдоха (сопротивление на выдохе остается одинаковым на протяжении всего оеанса СД с ПД).

Различные варианты СД с ПДКВ были применены у 120 больных t ' . -ожирением и у 105 больных,, сходных по полу, возрасту, характеру заболевания и оперативного вмешательства без ожирения (контрольная группа).

Раздувание резиновой камеры применялось у ¿5 больных ожирением и у 20 контрольной группы.

При раздувании резиновой камеры сопротивление на выдохе постепенно возрастало от 0 до 15-30 см вод.ст. Периоды раздувания длительностью 2-3 мин чередовались о периодами отдыха (2-3 мин). Продолжительность сеанса 15-30 минут.

Оно применялось, главным образом, при 1-П степени ожирения (у 17 больниО. Его удалось использовать только у 3 больных о Ш-1У степенью, так как у остальных возникало ухудшение общего состояния о появлением одышки, сердцебиения.

Для СД о ПД использовали-устройство в виде 3-литровой банки с фурациллином, в которую погружался шланг выдоха на различную глубину в зависимости от желаемого сопротивления. Оно могло колебаться от 0 до 20 см вод.ст. Сеансы СД с ПДЮЗ по этой Методике приценялись 5 7 раз в сутки, продолжительностью 2530 минут.

Содержание райоты

Как показали данные анализа клинического материала ло возрасту, тяжести достояния различные группы обследованных отличались незначительно. Возрастной состав у различных групп больных сходный.

Отличительной особенностью обследованных нами пациентов от больных с нормальной массой тела является наличие Йэльиого количества сопутствующих заболеваний, обнаруженных у 57,4? больных ожирением.

Кяинико-физиологические иоследования, проведенные нами, подтверждают данные литературы о наличии у бальных ожирением выраженных исходных нарушений жизненно еэжных функций, которые

нарастают с увеличением избытка маосы тела. Они проявляются расстройством гемодинамики, тахикардией, артериальной гипертен-зией, увеличением сердечного выброса, повышением Щ, ухудшением легочной вентиляции (учащением дыхания, снижением ДО,'ЙЕЛ, РОвыд., МВД и ФОЕЛ), газообмена (уменьшением РаО^ при нормальном РаС02). '

Эти нарушения усугубляются в ранний.послеоперационный период. Увеличивается ЧСС, повышается систолическое и диаотоличе- . ское артериальное давление, насыщение венозной крови кислородом, уменьшается артерио-венозная разница по киолороду и увеличивается сердечный выброс. ЧСС после оперативного вмешательства у больных с 1-П степень*) ожирения увеличивалась в с4 .¡днем на 12 в мин, а при 1Н-1У - на 80 в мин.

02 увеличилось с 62,3 до 66,6%. МОС у больных с 1-П и Ш-1У степеныо ожирения после операции увеличился на 0,6 я и 0,8 л, соответственно (р<0,05). Это связано с повышением уровня обменных процессов, о чем свидетельствует возрастание П0£- на 54 мл/мин при 1-П степени и на ¿9 мл/мин - при Ш-1У степени ожирения.

В раннем послеоперационном периоде усугублялись также.исходный нарушения легочной вентиляции и газообмена. У больных ожирением Ч; в течение первых суток была выше на 6-7 в минуту. Не-, смотря на снижение ДО (на 131-174 мл), одышка приводила к уве- . личению МСЬ (на 10-12$) (р<0,05) при различных степенях ожирения.

Особенно выраженными в послеоперационном' периоде были изменения КЕД, РОвыд, Ф02Д. В первые послеоперационные сутки ЖЕД снижалась на Ровыд. на 50?, ФОЕД на Ш (р<0,05) при 1-П -степени ожирения и на V»?, (р<0,05) при Ш-1У степени ожирения, соответственно.

Вое это объяоняет наличие выраженных нарушений газообмена

в послеоперационном периоде у тучных пациентов. РаО^ в первые

оутки после операции снижалось на 0,8 кПа при 1-П и на 1,0. кПа

0

при Ш-1У степени ожирения.

Нарушения легочной вентиляции и газообмена после операции сопровождались изменениями КОС, которые проявлялись чаще всего в виде метаболического ацидоза. Его частота (со снижением ВЕ ниже - 5 ммоль/л) увеличивалась в первые послеоперационные оутки на 5-3« при различных степенях ожирения.

Проведенные нами исследования не обнаружили убедительного различия в характере клиншсо-физиологических сдвигов под влиянием сеанса разц/вания резиновой камеры у больных с нормальной и избыточной массой тела. У тех и у других улучшение было незначительным, а иногда наблюдалось ухудшение.

При анализе показателей легочной вентиляции не удалось обнаружить убедительной разницы в них меяду этими группами больных. У большинства исследуемых.частота дыхания практически не изменялась под влиянием сеанса лечения.

При сравнении средних величин дыхательного объема также не удалось обнаружить достоверного различия. Яизненная емкость легких у обеих групп больных изменялась незначительно и недостоверно. Она возросла после сеанса раздувания только у 8 больных. Функциональная остаточная емкость легких в этих условиях даже снизилась (в контрольной группе на 0,22 л, а при ожирении - на 0,04 л ).

Это снижение обусловлено, в первую очередь, малым резервным объемом выдоха и ДО.РОвид. до сеанса у больных без ожиро-ния соответствовал-0,39^0,09 л, а при ожирении только 0,17± 0,03 л, после раздувания резиновой камеры он практически не

изменился СО,33-0,06 л и 0,15*0,02 л, соответственно).

Максимальная вентиляция легких также изменялаоь недостоверно у обеих групп больных, хотя до оеаноа она была значительно выше в контрольной группе.

Отсутствие заметного улучшения легочной вентиляции под влиянием сеанса раздувания резиновой камеры объясняет незначительное улучшение газообмена у обеих групп больных. Так, парциальное давление кислорода артериальной крови (РаО£) у больных с ожирением и без него практически не изменялось. Незначительным и незакономерным было также изменение РаСО^.

Изменения гемодинамики под влиянием сеансов раздувания резиновой камеры свидетельствуют об отрицательном их влиянии на сердечно-сосудистую деятельность.

Главным показателем неблагоприятного воздействия сеанса на гемодинамику является достоверное снижение сердечного выброса. Минутный объем сердца при этом онижалоя у больных конт-. рольной группы на 0,9 л/мик, а при ожирении даже на 1,7 л/мин,, то есть, на 20 и 23$, соответственно..Ударный объем сердца снизился в I группе на 25£, а во П- на 2бЯ. Одной из ведущих причин ухудшения сердечной деятельности является повышение внутригрудного давления во время раздувания резиновой камеры. Показателем этого является повышение центрального венозного давление (при ожирении на 56 мм воц.ст, а у больных с нормальной массой тела на *»3 мм вод.съ). Отсутствие з метных изменений артериального давления при этом обусловлено компенсаторный спазмом периферических сосудов, направленным на поддержание кровообращения в жизненно-важных органах.

Несмотря на то, что интегральным показателем гф,Активности гемодинамики и газообмена является кислотно-основное состояние, его изменения были незначительными и незакономерными. рН и ВЕ практически не изменялись Дефицит буферных основании в контрольной группе уменьшился на 0,2 ммоль/л, а при ожирении возроо Ва ту же величину.

Отсутствие заметных изменений ШОС можно объяснить кратковременностью нарушений гемодинамики и достаточной дыхательной компенсацией метаболического ацидоза.

Зффект сеансов раздувания резиновой камеры на показатели легочной вентиляции и газообмена несколько отличались у лиц о разной степенью ожирекм.

Сеансы раздувания резиновой камеры хорошо переносили больные с избыточной массой тела 1-П степени, обусловленной в значительной степени мышечной тканью. Именно у этих пациентов се-анЬы раздувания не сопровождались заметным изменением гемодинамики. Только ЦЩ, при этом достоверно повышалось (на 35 мм вод.ст.). Минутный и ударный объем сердца у них незначительно отклонялись от исходных. Следует отметить, что у этих больных сеансы раздувания оказывали хотя и умеренное, но положительное влияние на легочную вентиляцию и газообмен.

Иной характер носили изменения легочной вентиляции, газообмена и гемодинамики у больных с 111-1У степень-; ожирения. Как указывалось ранее, нередко они отказывались от раздувания резиновой камеры, а у тех больных, где эти сеансы проводились, их эффект был отрицательным, что особенно сказывалось на центральной гемодинамике. Минутный и ударный объем сердца у этой группы больных закономерно падал во время сеанса.

МОС снижался с б,2±0,35 до 5,2±0,27 я/Лша (р^О.ОЗ), а ударный - с 74±АД до 50-1мл (р<0,05), ЦЩ в этот момент значительно увеличивалось с 72±А,1 до 134±6,1 мм вод.ст.

Отсутствие заметного эффекта' от озансов раздувания резиновой камеры, по-видимому, связано с неравномерностью сопротивления на выдохе С вначале, пока больной начинает дышать в камеру,.оно низкое, а к концу раздувания достигает 15-25 см воДоСт.), а также -с частыми перерывами (больной не может больше трех минут раздувать резиновуз хамеру), во время которых происходит нивелирование эффекта терапии. Неудовлетворительные результаты можно объяснить и отрицательным влиянием повышенного внутрилегочного давления, которое приводит к повышение центрального венозного давления и уменьшении минутного и /парного объемов сердца. Определенное значение в ухудшении легочной вентиляции у отдельных больных после се.аноов раздувания резиновой камеры имеет увеличение экспираторного закрытия дыхательных путей, возникающее при максимальном выдохе. Кроме того, при форсированном вдохе, который.обычно делают больные для того, чтобы силЬнее раздуть камеру, растягиваются в первую очередь хорошо вентилируемые участки легкого, а спавшиеся альвеолы в связи турбулентным газотоком в них .не расправляются (А.П.Зильбер, 1989).

Иной'характер изменений из/чаемых показателей наблюдался в случаях применения (Ж с Щ. Данные клинико-физиологического исследования, проведенного у отих больных, свидетельствуют о ■ преимуществах данного метода перед методикой раздувания резиновой камеры. Основным его достоинством является возможность создания дозированного сопротивления на выдох , что не удается

достичь при использовании резиновой камеры.

При анализе материала было установлено, что оптимальное сопротивление на выдохе в значительной степени зависит от .выраженности ожирения. Чаще всего оно колебалось в пределах 8-15 см вод.от. (у 46Í), у больных достигало в среднем 15 см вод.от. и у Zb% больных не превышало 8 см вод.ст.

При анализе причин неодинакового сопротивления у различ- . ных больных было установлено, что у пациентов.контрольной группы чаще всего сопротивление было максимальным (у 56%), особенно у лиц моложе 60 лет (у 15%). Только у больных пожилого и старческого возраста и у больных после наиболее травматичных операций (у сопротивление было ниже 15 см вод.ст. и лишь у б% оно не превышало 7 см вод.ст.

- Сходное сопротивление на выдохе было у пациентов о старением Х-П степени, хотя здесь основную группу составляли больные, у которых сопротивление в пределах 3-15 см вод.ст. Значительно реже у них использовались более низкие и более высокие величины сопротивления.

Таким образом, лица с нормальной масоой тела молодого возраста хорошо переносят сопротивление на выдохе в 15 см вод. ст. Такое же сопротивление можно использовать и у больных с хорошо развитой мышечной тканьп моложе 60 лет с ожирением 1-П степени. Однако чаще всего у больных с избытком массы тела сопротивление на выдохе колебалось в пределах 7-15 см вод.ст. У- больных с выраженным ожирением (Ш-1У степень) и у пациентов пожилого и старческого" возраста оледует использовать минимальное сопротивление на выдохе".

При сравнительной оценке клинического эффекта оеаноов СД о ГД удается отметить некоторое различие у больных о ожирением и без него. Особенно когда избыток маосы тела превышает должный на 100£. У пациентов с. ожирением 1-П степени о хорошо развитой мышечной тканью эффект сеансов бывает даже выше, чем при нормальной массе тела. Хороший клинический эффект удалось достичь у 902 больных без ожирения, у 702 - с ожирением Х-П степени и у 20% больных с Ш-1У сте..зньа, Удовлетворительным ом был у б, 18, 63% соответственно, и отсутствовал у 12, 11% пациентов. В последней группе сеансы ® с Щ сопровождались неприятными ощущениями, вызывали сердцебиение, одышку.

Наиболее заветен аффект СД с ГЩ при анализе показателей легочной вентиляции и газообмена. Он проявляется в первую очередь уменьшением одышки. Частота дыхания была достоверно реже после ссакса у больных контрольной группы и у пациентов о. 1-П степенью ожирения. У больных с выраженным йжиреняс заметное .урежение дыхания наблюдалось реже.

Дыхательный объем достоверно увеличился у вевх групп бол-ных. Наиболее заметно (на НЮ мл) в контрольной группе, у больных с ожирением 1-П степени на 110 мл, и у больных с В-ХУ степенью - на 100 мл (р<0,05). Увеличение ДО после сеанса было одной из причин возрастания жизненной емкости легких .(ЖЕЛ)^ Она была снижено, в ранний послеоперационный период у всех больных и повышение ее являлось одним из показателей эффективности СД с ПД, Наиболее значительным было снижение НЕЛ при ожирении Ш-1У степени. Однако, даже у этих пациентов она после сеанса хотя и недостоверно, но возраатала (на Х'Ю мл). У больных с ожирением 1-П степени это пззыиение на 4X0 былс досювериым и

почти таким же, как у пациентов без ожирения. Повышение ЯЕЛ. было связано о■увеличением не только ДО, но и других ее составлявших, в частности, РО вдоха и РО выдоха.

ФШ также закономерно повышалась под влиянием сеанса ОД а у больных о нормальной массой тела на 610 мл л при ожирении 1-Й степени на 710 мл. Даже при Ш-1У степени ожирения

ФОБЛ закономерно увеличивалась.

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о значительном увеличении.легочных объемов под влиянием сеансов СД о Щ.'Менее заметны были изменения бронхиальной проходимоо-ти, показателем которой является функциональная жизненная емкость легких (ФЯЕ1). Ее изменения пой влиянием сеанса (Ц о й били умеренными у всех групп больных.

Улучшение показателей легочной вентиляции существенным образом отразилось на газообмене. Это относится, в первую очередь, к улучшении окойгенации крови. РаОр под влиянием сеанса ОД о Щ повысилось на только у пациентов с нормальной массой • тела, но и при различной отепени ожирения.

Менее выраженными были изменения РаСО^, его повышение на 0,4-0,6 кПа у пациентов' различных групп следует трактовать как нормализацию, обусловленную уменьшением одышки.

Улучшение газообмена предотвращало развии.е нарушений гемодинамики. Доказательством отсутствия отрицательного влияния 01 о ЦД на сердечно-сооудистуа деятельность является стабильность показателей гемодинамики во время сеанса.

Так, частота сердечных сокращений оставалась стабильной

» .

во время сеанса и после него во всех группах больных. Ее снижение на 1-2 в минуту у больных кс -рольной группы и при ожи-

рении било статистически недостоверным. Ч£С урежалаоь у 12 . больных с выраженной исходной гипоксией, у которых под влиянием сеанса СД с Щ Ра0£ повысилось.

Еще более заметно улучшение окоигенации отразилось на величинах.артериального давления. Оно снизилось у 22 больных с выраженной исходной гипоксией, менее заметным было онижение артериального давления у пациентов о ожирением Ш-ХУ степени. Это объясняется наличием у многи. лз них гипертонической болезни.

Интересн" отметить тот факт, что у больных, которым применяет сеансы (Ж с ГО. с дозированным сопротивлением на выдохе, как и у больны , раздувающих резиновую камеру во время сеанса, центральное венозное давлениа повышалось. Однако, ото повышение было значительно менее, выраженным.

*

Объективные данные от отсутствии, отрицательного воздействия с ЭД при правильном подборе сопротивления на выдохе получены при исследовании минутного и ударного объемов сердца. Ударный объем сердца у пациентов воах обследованных групп «е-значителыю и незакономерно отличался от исходного. Даже у больных о ожирением Ш-ХУ степени ударный объем сердца снизился только на 4 мл Ср^ 0,05).

Стабильность показателей гемодинамики, улучшение легочиой вентиляции и газообмена способствовали нормализации .кислотцо» основного состояния. У большинства больных (у хотя и нв-

вначитз^но, уменьшился де^.щлт оснований.

13ии:5привее.гкние данные свадет'зльсгвучт о высокой эффективности сеансов СД с Щ, при правильном подборе $опроти°лечия на ыдохс не только у больных о нормальной массо тела, но и при ее избытке.

ВЫВОДЫ

I. Ожирение 1Н-1У степени у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости сопровождается выраженным нарушением легочной вентиляции (одышкой„ уменьшением ДО, ЖЕЛ, ФОЕЛ, РО вйо и особенно РО выд., ЙВЛ), газообмена (артериальной гипоксией) и гемодинамики (тахикардией, артериальной и венозной гипетензией, увеличением МОС).

2« Поц влиянием оперативного вмешательства при ожирении нарушения Легочной вентиляции,, газообмена усугубляются более значительно* чем у больных с нормальной массой тела.

3, Раздувание рези эвой камеры не улучшает показателей легочной вентиляции и газообмена, а у больных сШ-1У степенью ожирения сопровождается заметным повышением ЦЩ и уменьшением KW и УОС»

4, При правильном подборе сопротивления на выдохе сеансы СД о Щ оказывают, положительное влияние на легочную вентиляцию: умэньшазтоя одышка, увеличиваются дыхательный объем, жизненная емкость легких, резервный объем вдоха и выдоха, функциональная оотаточная емкость и форсированная жизненная емкость легких, а также их максимальная вентиляция. Это приводит к нормализации газового состава крови (повышаете парциальное напряжение кислорода» уменьшается парциальное напряжение углекислого газа артериальной крови). Изменения гемодинамики в этих случаях^выражены незначительно и проявляются в умеренном повышении центрального венозного давления.

5, Оптимальное сопротивление на выдохе у больных с нормальной и избыточной массой тела ^одинаково. У больных моло-

же 60 лет о ожирением i-П степени с хорошо развитой мышечной тканье, как при. нормальной маоое тела, сопротивление на выдохе может достигать L5 ом вод.ст. У пациентов пожилого и старческого воз рвота даже при ожирении 1-П степени оно должно соответствовать 8-15 ом вод.от. У больных о ожирением И1-1У степени не следует увеличивать сопротивление на выдохе больше 7 ом вод.от.

6. При выборе величины сопротивлеаия решающее значение следует придавать ощущениям больного. Объективным показателем эффективкости ОД о ПДКВ являетоя уменьшение одышки, увеличение НЕЛ и функциональной остаточной емкости легких, резервно" го объема выдоха и парциального напряжения киолорода в артериальной крови.

7. Для облегчения выбора оптимального сопротивления иа выдохе рекомендуется использовать разработанмув нами ном.ограм-му, в которой учитывается процек превышения идеальиой кассы тела и возраст больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Воем больным о сопутствующие ожирением о заболеваниями органов брвяяой полости в раннем пэолеоперациоином периоде для нормализации, профилактики и терапи.. нарушений легочной

• 1

вентиляции и газообмена показана сеаноы опонтаиного дыхашия о положительным давлением в конце выдоха»

2. У больных о 01сиреяием 1-П степени моложе 60 лет о хорошо развитой мышечной тканью, могут быть использованы сеансы раздувания резиновой камеры. Их не следует применять у гериатрических больных, так как ото может привес.и к угрожающим нарушениям гемодинамики.

3« У больных с Ш-1У степенью ожирения, а.также у больных о £-П степенью пожилого и старческого возраста следует использовать сеансы спонтанного дыхания с дозированным сопротивлением в конце ¿ыдоха.

4. При легких степенях ожирения у лиц молодого возраста о хорошо развитой мышечной тканью сопротивление на выдохе может быть выше 15 см вод.ст. У остальных пациентов этой группы оптимальным сопротивлением может быть колебание в пределах 8-15 см вод.ст. При ожирении Ш-1У степени у больных старше 60 лет сопротивление на выдохе, не должно превышать 7 см вод.ст.

5, Для выбора оптимального сопр^ивления на выдохе целесообразно использовать предлагаемые нами номограммы.

Список работ, опубликованных по теме диооертации:

1. Применение спонтанного дыхания о положительным давлением в конце выдоха пооле абдоминальных операций у больных о сопутствующим ожирением // Материалы 3-й реопубликанокой конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии, 29-30 июня 1990 г.- Тбилиг 1990,- С, 171-172.

2. Послеоперационная внутривенная аутоавальгазия наркотическими анальгетиками // Тезисы докладов областной научао-прак-тической конференции,- Запорожье, 1991.- С. 66 (Соавторы; Л.П.Чспкий, Р.А.Ткаченко, С.А.Крайдич, Г,И.Софиеико)<

3. Методика внутривенной непрерывной капельной ивфузии наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания // Информационной письмо.-Киев, 1939, (Соавторы; Л.П.Чеп-кий, С.А.Крейдич, Р.А.Ткаченко, Ю Ц.Ефимцёв).

Формат <¡¿"/^4 Бумага Тин Уч.-изд. п. 0, /3 Тираж /е>0.

Подп. к печ. Л

Печ. офс. Усл. печ. л. /,

Зак. ЗЛ&В' Бесплатно.

Киевская книжная тнпогра я научной книги. Киев, Репина, 4.