Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности течения общей анестезии в зависимости от вегетативного статуса больного и эффективности премедикации

На правах рукописи ИСМАИЛОВ Ниязали Вахитср^ф ()Д

3 3 — "'О

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕМЕДИКАЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медици не ких наук

Ростов-на-Дону 2 0 00

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Заболотских И.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Женило В.М.

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук Туманян C.B.

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится Ж 2000 г. в « » час.

на заседании диссертационного совета К 0 8 4.53.02 при

Ростовском государственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29). Автореферат разослан «.......» ......................2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Шовкун В.А.

Р^бгЛ/ 7 О

Актуальность исследования. В связи с разработкой новьрс технологий оперативного лечения, повышением сложности и продолжительности операций, актуальны новые подходы к совершенствованию анестезиологического обеспечения в абдоминальной хирургии (Трещинский А.И., 1984). Решению проблемы надежной защиты от операционного стресса может способствовать оптимизация преднаркозной подготовки, обезболивания и интенсивного лечения путем оценки и мониторинга функционального состояния больного (Осипова H.A. и соавт., 1998; Петрова В.В., Осипова Н.А, 1999).

Оптимизация анестезиологической защиты в функциональной хирургической гастроэнтерологии, в том числе и при сложных длительных операциях, базируется на принципах, позволяющих в пред-, интра-, и послеоперационном периодах определять уровень бодрствования и стрессорной устойчивости, выявлять скрытые фазы осложнений и проводить их патогенетически обоснованную профилактику (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996). В связи с этим, качественная подготовка больного к операции имеет большое значение для достижения адекватной анестезии. Проблема выбора и индивидуализации непосредственной преднаркозной подготовки остается весьма актуальной в связи с непредсказуемостью проявления неэффективного действия использованных препаратов (Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 1995; Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996).

На сегодняшний день существует ряд работ, посвященных проблеме прогнозирования течения анестезии. В большинстве из них приводятся данные о значительных изменениях гемодинамических показателей после третьего часа анестезии, когда она становиться трудно управляемой (Шеховцова С.А., 1997, 1998; Шевырев А.Б. 1998; Станченко И.А., 1999). Начальные этапы анестезии при этом рассматриваются как стабильные и не вызывающие особых опасений. Однако, именно они закладывают фундамент адекватности анестезии в целом. В доступной литературе нами не обнаружены сведения о направленности изменений гомеостатических параметров во время анестезии при длительных абдоминальных операциях в зависимости от вегетативного статуса больного и эффекта премедикации.

Цель работы. Выявление особенностей течения общей анестезии в зависимости от эффективности премедикации у

гастроэнтерологических больных с доминированием симпатического или парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.

Задачи исследования:

1. Комплексное определение эффективности премедикации с использрванием балльной шкалы Гологорского, методов омегаметрии и волюметрии.

2. Исследование критериев эффективности премедикации у симпато- и ваготоников по данным внешнего и тканевого дыхания, центральной гемодинамики и периферической оксигенации, стресс-реализующих систем и сверхмедленных физиологических процессов.

3. Изучение адекватности общей анестезии по вариабельности показателей гемодинамики и плазменному кортизолу в зависимости от вегетативного статуса больного и эффекта премедикации.

4. Выявление паттернов центральной гемодинамики и оксигенации периферических тканей, внешнего и тканевого дыхания во время общей анестезии в зависимости от вегетативного статуса пациента и эффективности премедикации.

5. Анализ влияния эффективности премедикации на расход препаратов для анестезии у симпато- и ваготоников.

Научная новизна исследования:

В работе впервые проведена комплексная оценка качества премедикации на основе комплекса методов (балльная шкала В.А. Гологорского, волюметрия и омегаметрия) и уточнены критерии эффективности премедикации (тенденция к снижению вентиляционной ^'функции легких, нормодинамический нормотонический тип кровообращения, сбалансированность в системе кислородного гомеостаза, умеренная активация стресс-реализующих систем, уменьшение тревожности и ареактивность механизмов рефлекторной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем -ССС и ДС) и ее недостаточного эффекта (высокий уровень тревожности и усиление реактивности ССС и ДС, увеличение вентиляционной функции легких за счет формирования тахипноического типа дыхательного паттерна у симпато- и брадипноического - у ваготоников, нормодинамический нормотонический тип кровообращения, усиление потребления кислорода тканями на фоне чрезмерной активации стресс-реализующих систем организма у симпатотоников и гиподинамический нормотонический тип кровообращения с тенденцией к формированию гипоксемии периферических тканей на

фоне истощения стресс-реализующих систем организма у ваготоников).

На основе комплексной оценки эффективности и неэффективности премедикации у больных при различной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы впервые установлены особенности течения. общей (тотальной внутривенной) анестезии:

- при эффективной премедикации у симпато- и ваготоников -нормодинамический нормотонический тип кровообращения, адекватная оксигенация периферических тканей, умеренная активация стресс-реализующих систем организма, повышенная потребность в течении анестезии в бензодиазепинах, нейролептиках и объеме инфузии;

- при неэффективной премедикации у симпатотоников -развитие централизации кровообращения, недостаточная оксигенация периферических тканей во время индукции, чрезмерная активация стресс-реализующих систем с этапа премедикации, а у ваготоников -тенденция к развитию синдрома малого выброса с централизацией кровообращения, снижение потребления кислорода тканями и выраженная гипокапния в течение всей анестезии, чрезмерная активация стресс-реализующих систем с 3-го часа анестезии, а также повышенная потребность в наркотических аналгетиках и миорелаксантах и снижение потребности в инфузии независимо от тонуса ВНС.

Научно-практическая значимость работы.

Для прогнозирования течения общей анестезии необходима оценка состояния вегетативного статуса больного и определение эффективности премедикации (например, методами омегаметрии и/или волюметрии).

С целью своевременного выявления групп риска неэффективности премедикации в предоперационное обследование хирургических гастроэнтерологических пациентов целесообразно включение метода омегаметрии.

В результате проведенных исследований выделены группы риска развития неадекватной анестезии у больных с различным тонусом вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в зависимости от эффективности премедикации.

Использование коэффициента вариабельности

гемодинамических показателей (УИ, СИ, УПСС) как критерия

адекватности анестезии возможно только у больных с эффективной премедикацией.

Реализация работы. Результаты исследований внедрены в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Течение тотальной внутривенной анестезии зависит от вегетативного статуса больного по данным индексов напряжения, Альговера и Кердо.

2. Особенности анестезиологической защиты по данным коэффициента вариабельности гемодинамических показателей, состояния стресс-реализующей системы, расхода препаратов, тканевого дыхания и оксигенации периферических тканей определяется эффективностью премедикации.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 10 статей. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской научной конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (1998), П и Ш Всероссийских научных конференциях с международным участием «Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (1999, 2000), второй конференции молодых ученых Кубани, проводимой Республиканским центром "'функциональной хирургической гастроэнтерологии (1998) и международной конференции, посвященной 150-летию академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и содержит 11 таблиц. Библиографический указатель содержит 151 отечественных и 48 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе обобщены и представлены результаты обследования, проведенного в предоперационном периоде и в ходе длительной

общей анестезии у 131 больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, средний возраст 42±2,5 года, которым в плановом порядке выполнялись дуоденопластика (ДП), селективная проксимальная ваготомия (СПВ) и различные варианты резекции желудка.

Больные разделены на группы в зависимости от эффекта премедикации: I гр - эффективная премедикация (n=75); II гр -неэффективная премедикация (п=56).

Ретроспективно каждая из них разделена по данным индексов напряжения, Альговера и Кердо на подгруппы с преобладанием симпатической (ni=41, Па=28) и парасимпатической (ni=34, щ=28) вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Больные были подготовлены к проведению анестезии и оперативного вмешательства. В плановом порядке проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови, определение группы крови и ее резус-принадлежности, биохимическое исследование крови, включающее определение КОС, газов крови, уровня кортизола, общего белка, глюкозы, билирубина, креатинина, электролитов плазмы (К, Na), основных показателей состояния системы свертывания крови (время свертывания, протромбиновый индекс, уровень фибриногена); общий анализ мочи, электрокардиография и волюметрия. У всех пациентов результаты исследования соответствовали нормальным или близким к ни\узначениям.

В исследование включены пациенты без сопутствующих заболеваний, либо с таковыми (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит) в стадии ремиссии и не имевшие нарушения гемодинамики в ходе операции и анестезии, связанные с кровотечением.

Премедикация включала: ссг-адреномиметик клофелин 0,001 мг/кг на ночь и утром, холинолитик - атропин 0,01мг/кг за 40-60 мин и бензодиазепины - сибазон, седуксен или диазепам 0,14 мг/кг на ночь и утром в таблетированном виде и 0,14 мг/кг внутримышечно за 40-60 мин до транспортировки в операционную. Эффект премедикации оценивался в операционной 3-мя способами: по шкале Гологорского (1966); методами омегаметрии (Малышев Ю. П., Заболотских И. Б., A.c. N 1731160, 1992) и волюметрии (патент на изобретение №2108118).

Для определения эффективности премедикации использовались шкала Гологорского (эффективная премедикация (ЭП) - 7-10 баллов, неэффективная премедикация (НЭП) - 1-6 баллов), метод омегаметрии (ЭП - интенсивность вызванной динамики ОП во время пробы Штанге и последующие 3 мин не превышает 2 мВ, НЭП - интенсивность вызванной динамики ОП во время пробы Штанге и последующие 3 мин превышает 2 мВ) и метод волюметрии (ЭП - снижение МОД в пределах нормы в сравнении с исходным, НЭП - увеличение МОД в сравнении с исходным).

В качестве анестезиологической защиты использовалась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе малых доз кетамина. Вводная анестезия: бензодиазепин - седуксен, реланиум 0,14 мг/кг, наркотический аналгетик - фентанил 5-10 мкг/кг, кетамин - 2-2,5 мг/кг и нейролептик - дроперидол 0,08 мг/кг, после утраты сознания и миоплегии (листенон 1,5-2 мг/кг) производилась интубация трахеи. Поддержание анестезии достигалось базисным анестетиком кетамином 1,24-3,18 мг/(кг*час), наркотическим аналгетиком - фентанилом 2,36-5,65 мкг/(кг*час), бензодиазепином -седуксеном 0,01-0,27 мг/(кг*час), нейролептиком - дроперидолом 0,029-0,096 мг/(кг*час), миорелаксантом - ардуаном 0,016-0,036 мг/(кг»час). ИВЛ проводили кислородно-воздушной смесью (Fi не более 0,4). При проведении ИВЛ старались поддерживать режим легкой.гипервентиляции (рС02 в пределах 32-34 мм рт.ст., Тс pÖ2 - 75140 мм рт.ст., Sa02 - 96-100%).

Стандарт мониторинга для' обеспечения безопасности'больного во время операции и анестезии, был основан на «Минимальном мониторном стандарте», принятом в Гарвардской медицинской школе (Eichorn J.H., 1989; Winter A., Spence A.A., 1990), с учетом реального наличия мониторного оборудования при абдоминальных хирургических операциях в нашей стране на сегодняшний день (Бунятян A.A. и соавт., 1994; Шитиков И.И., 1995; Метцлер X., 1997)..

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии придерживались стандарта, заключавшегося в поддержании объема инфузии в пределах 6,5-7 мл/(кг»час) и соотношения коллоиды/кристаллоиды - 1:3 или 1:4 (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996).

Оценка адекватности анестезии во время операции производилась по изменениям гемодинамики как наиболее оперативному и информативному критерию стрессовой реакции в

ответ на операционную травму и анестезию (Бронштейн Г. А., 1976; Гологорский В. А., 1994; Зильбер А. П., 1994; Лихванцев В. В., 1997), концентрации плазменного кортизола (Axelrod J., Reisine Т. D. 1984; Koob G. F., Bloom F. E. 1985) и газоанализа выдыхаемой смеси.

Исследование вышеуказанных методик производилось на следующих этапах: 1 - до операции (исходный), 2 - на фоне премедикации, 3 - после вводного наркоза, 4-7 - ежечасно в течение операции, 8 - в 1-ые сутки послеоперационного периода.

У всех пациентов регистрировались частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДс) и диастолическое (АДц) артериальное давление. Показатели центральной гемодинамики определяли по следующим формулам: ПД=АДс-АДд, где ПД -пульсовое давление; СДЦ=АДд+0,ЗЗхПД, где СДД - среднее динамическое давление; УОС=(90,97+(0,54хПД)-(0,57хАДд)-0,61хВ)хк, где УОС - ударный объем сердца, В - возраст в годах, к -коэффициент, зависящий от возраста пациентов: 1,25 - для лиц I периода зрелого возраста, 1,55 - для лиц П периода зрелого возраста, 1,7 - для лиц пожилого возраста (модифицированная И. Б. Заболотских и И. А. Станченко (1999) формула Старра); УИ=УОС/8, где УИ - ударный индекс, S - площадь тела; МОС=УОСхЧСС, где МОС - минутный объем сердца; CH=MOC/S, где СИ - сердечный индекс; ОПСС=(1333х60хСДД)/МОС, где ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление; УПСС^ОПСС/S, где УГТСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление^.

Адекватность анестезии оценивали по коэффициенту вариабельности гемодинамических показателей (Блинов A.B., 1989), уровню плазменного кортизола, паттернам внешнего (ЧД (мин"1), ДО (мл), ИМОД (л/( мин*м2)) и тканевого дыхания (Тс р02 (мм рт.ст), парциальному давлению углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси - рСОг (мм рт.ст), индексу общего потребления кислорода -ИОПК (мл/(мин*м2)), дыхательному коэффициенту - ДК (у.е.)), а также учитывали показатели центрального венозного давления и почасового диуреза.

За 1-3 дня до оперативного вмешательства методом омегаметрии (Заболотских И.Б., 1988) определяли следующие характеристики сверхмедленных физиологических процессов: фоновую величину омега-потенциала (ФОП)

электрофизиологический эквивалент уровня бодрствования и

неспецифической резистентности организма к стрессорным воздействиям; время стабилизации омега-потенциала (ТСтаб.). отражающее степень тревожности; активность сверхмедленных колебательных процессов в секундном и декасекундном диапазоне (СМКП) - состояние механизмов компенсации метаболического напряжения; интенсивность изменений ОП во время пробы Штанге (ИНТ) - реактивность рефлекторной регуляции дыхательной (ДС) и сердечно-сосудистой систем (ССС) в условиях повышения внутригрудного давления.

Для регистрации ОП использовали неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные электроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). Конструкция электродов этого типа практически исключает влияние поляризационных потенциалов на измеряемые величины ОП (Илюхина В.А., 1987). Один электрод располагали в области центральной точки срединной линии лба, другой электрод - в области тенара одной из кистей рук (Заболотских И.Б., 1993). В качестве усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением (20 Ом) применяли специально разработанный для этих целей аппаратно-компютерный комплекс «Омега-4».

Цифровые материалы диссертации обработаны статистически на персональном компьютере Pentium-166 32/lGb/3,5"/PCI с помощью статистических функций программы «Ехсе1-97». Достоверность полученных'результатов оценена с йомощью критерия Стьюдента (Гублер Е.В., 1978; Колленгер М., 1984). Произведен корреляционный анализ коэффициентов вариабельности показателей гемодинамики с уровнем плазменного кортизола.

ГЛАВА III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Критерии эффективности премедикации у симпато- и ваготоников по данным внешнего и тканевого дыхания, центральной гемодинамики и периферической оксигенации, плазменного кортизола и сверхмедленных физиологических процессов.

В результате исследования установлено (табл.1) что, эффективная премедикация (ЭП) приводила к снижению ИМОД, ЧД и ДО у симпато- и ваготоников. При неэффективной премедикации

и

(НЭП) ИМОД имел тенденцию к увеличению, достоверно отличаясь от данных показателей при эффективной премедикации. При этом, наблюдались характерные изменения паттернов внешнего дыхания, отличавшихся в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы. У симпатотоников наблюдалось учащение ЧД со снижением ДО, а у ваготоников - урежение ЧД сопровождалось увеличением ДО.

Таблица 1

Критерии эффективности премедикации__

Параметры Эта Пы ЭП' НЭП

Симпатотоники Ваготонихи Симпатотоники Ваготоники

Внешнее дыхание

ЧД ДП 14,3±1,17 15,0+1,95 13,012,84 13,013,05

ПП 12,5±1,08 ♦ • 13,511,12 ♦ • 17,811,89 11,812,56

ДО ДП 520,4±84,12 470,9±78,69 520,8159,13 580,4189,72

ПП 410,7±55,20 390,4147,54* 400,7164,48 * 680,4177,63

ИМОД ДП 4,0+0,07 3,510,09 3,810,10 3,710,12

ПП 3,0 +0,04 ♦ • 2,8+0,05 ♦ • 4,310,09 4,9+0,89

Тканевое дыхание

ИОПК ДП 160,8±8,82 148,8+9,74 154,817,63 156,719,28

ПП 207,2+5,44 169,4+5,47 • 182,317,65 ♦ 220,013,48 ♦

Тср02 ДП 88,3±4,87 • 51,8+2,18 68,615,48 63,717,12

ПП 62,6±2,16 ♦ 64,512,04 61,011,35 45,814,78

Гемодинамика

СИ ДП 3,1±0,2 * 2,4+0,14 3,010,1 * 2,310,1

ПП *\3,1±0,1 * 2,5+0,1 • * 2,910,1 * 2,210,1 ^

УПСС ДП 758±48* 983+47 720+26 * 997153

ПП 771±32* 948160 757132 * 974147

Стресс-реализующие системы

Кортизол ДП 296±42* 210111 375158 * 256128

ПП 376±98 ♦ • 475+64 ♦ • 499181 ♦ 302119

Примечание: * - р< 0,05 между подгруппами, р< 0,05 между групп ЭП и НЭП, ♦- р< 0,05 на этапах до и после премедикации.

Вентиляционный запрос организма в подгруппе

симпатотоников с НЭП на высоте премедикации реализовывался формированием тахипноического, а у ваготоников с НЭП -брадипноического типов дыхательного паттерна. При этом, реципрокные отношения ЧД и ДО были выявлены как у симпато,- так и ваготоников при НЭП. Как после ЭП, так и после НЭП вне

зависимости от тонуса вегетативной нервной системы отмечалось увеличение ИОПК (индекса общего потребления кислорода), особенно существенное при НЭП.

Динамика транскутанного напряжения кислорода (Тс р02) при ЭП характеризовалась нормализацией - снижением исходно высоких значений до оптимальных у симпатотоников и повышением исходно сниженных у ваготоников. При НЭП у симпатотоников отмечалась тенденция к снижению значений Тс рОг до нижней границы нормы, а у ваготоников - формирование гипоксемии периферических тканей.

До операции в подгруппах с превалированием симпатического тонуса гемодинамика характеризовалась эукинетическим, нормодинамическим и нормотоническим типом кровообращения, в подгруппах с превалированием парасимпатического тонуса отмечалась тенденция к гиподинамии кровообращения с повышением периферического сосудистого сопротивления.

После премедикации независимо от ее эффекта у больных с преобладанием симпатического тонуса ВНС сохранялись более высокие значения СИ и более низкие УПСС, чем у ваготоников, оставаясь в границах нормодинамического и нормотонического типа кровообращения.

У симпатотоников после премедикации уровень кортизола достоверно возрастал, но наиболее выражено при НЭП.

У ваготоников после эффективной премедикации уровень кортизола достоверно увеличивался, при этом, сердечный индекс :т. изменялся в сторону нормодинамии на фоне снижения УПСС. После неэффективной премедикации уровень кортизола практически не изменялся, что сопровождалось неблагоприятными

гемодинамическими сдвигами - гиподинамией и тенденцией к централизации кровообращения.

По данным сверхмедленных физиологических процессов выявлены особенности функционального состояния в изучаемых группах (табл.2). Значения фонового ОП (в среднем -16 мВ) до премедикации у больных-симпатотоников в группе с ЭП указывали на тенденцию к снижению уровня активного бодрствования и неспецифической резистентности к стресс-воздействиям, что сочеталось с отсутствием психоэмоционального и метаболического напряжения по данным времени стабилизации (Т стаб. - 175 сек) и волновой активности (ВА - 1 волна/10 мин), оптимальной либо

сниженной реактивностью рефлекторной регуляции-ДС и ССС (Инт. ОП - 4,7 мВ).

Таблица 2

Эта ЭП НЭП

пы Симпатотоники Ваготоники симпатотоники Ваготоники

Фоновый омега-потенциал (мВ)

ДП -16,1+2,72* -24,5±4,87 • -33,2±3,74 * -12,4±3,08

ПП -22±2,9 4** -1б,3±1,34 ♦ -12,6±4,63 -1812,9 44

Время стабилизации (сек)

ДП 175,3±11,41 * 224,4±42,48 260,3+13,77* 220,5139,18

ПП 135,5±19,58 ♦ 70,1140,52 ♦ 285,0±40,29 271,6136,4

Волновая активность (п/10 мин)

ДП .1,010,24 1,4±0,54 3,5±0,8 0*» 2,710,70

ПП 1,9±0,48 0,310,134 2,4±0,57 ♦ 2,710,73 •

Интенсивность динамики ОП (мВ)

ДП 4,710,91 * 1,5±0,95 4,5+1,93* 16,5148 •

ПП 1,2±0,15 ♦ 1,0±0,29 9,2±2,10 8,211,81

Примечание: * - р< 0,05 между подгруппами, •- р< 0,05 между групп ЭП

и НЭП, р< 0,05 на этапах до и после премедикации

На высоте иремедикации у симпатотоников при ЭП наблюдалось повышение неспецифической резистентности к стресс-воздействиям - усиление негативации (ОП до - 22 Мв), снижение тревожности (Т стаб?' - - 135 сек) и появление ареактивности рефлекторной регуляции ДС и ССС (Инт. ОП. - 1,2 мВ).

Снижение уровня неспецифической резистентности организма (по данным уменьшения негативации фонового ОП с -ЗЗмВ до -12 мВ) у симпатотоников при НЭП сопровождалось тенденцией к усилению уровня тревожности (по данным увеличения Т стаб. с 260 сек до 285 сек) и увеличению, в пределах верхней границы оптимальных значений, реактивности рефлекторной регуляции ДС и ССС (Инт. ОП. - 9,2 мВ).

У ваготоников в группе с ЭП исходное состояние больных характеризовалось оптимальным уровнем бодрствования (-24 мВ), повышенной тревожностью (224 сек) и ареактивностью рефлекторной регуляции ДС и ССС (-1,5 мВ). После премедикации сохранялись оптимальные уровни бодрствования, неспецифической резистентности и регуляции метаболических процессов,

сочетающиеся со снижением уровня тревожности (с 224 до 70 сек) на фоне ареактивности ССС и ДС (с - 1,5 до -1 мВ).

При НЭП повышение уровня бодрствования и тревожности сочеталось с сохранением высокой реактивности рефлекторной регуляции ССС и ДС.

Таким образом, при ЭП отмечались снижение психоэмоционального напряжения на фоне сбалансированной активации стресс-реализующих систем организма, изменения паттернов гемодинамики и внешнего дыхания, обеспечивающих потребность тканей в кислороде и стабильность тканевого дыхания, несмотря на снижение реактивности рецепторов кардиореспираторной системы, что в целом обусловливало оптимальную неспецифическую резистентность у данной категории больных к стрессорным воздействиям. Сохранение психоэмоционального напряжения при НЭП приводило к чрезмерной активации стресс-реализующих систем организма с начальными признаками ее истощения у ваготоников.

Изменения паттернов гемодинамики и внешнего дыхания, параметры которых возрастали на высоте премедикации, отражали (на фоне сохраненной реактивности рецепторов кардиореспираторной системы) регуляторные перестройки по обеспечению кислородного транспорта, характеризовавшегося нестабильностью на уровне периферической оксигенации. Указанные изменения приводили к снижению неспецифической резистентности к стрессорным воздействиям при симпатикотонии и усилению компенсации '■Метаболического напряжения с формированием энергодефицитного состояния при ваготонии.

2. Адекватность общей анестезии по данным коэффициента вариабельности показателей гемодинамики и концентрации плазменного кортизола в зависимости от вегетативного статуса и эффекта премедикации.

В современной литературе существует признанная точка зрения, что адекватность анестезии обратно пропорциональна вариативности показателей гемодинамики. Проведенные нами исследования позволили установить (табл.3), что независимо от тонуса ВНС и эффекта премедикации существенным колебаниям в течение анестезии подвергались УИ, СИ, УПСС.

Наиболее значительные колебания имели параметры СИ и УПСС в течение 1-го часа анестезии при НЭП, что подтверждало

данные Осиповой Н.А. (1994) и Smith G. (1999) о значительных изменениях гемодинамики на этапе/ вводного наркоза и первых часах анестезии.

Таблица 3

Коэффициент вариабельности (%) гемодинамических показателей во

время ТВА у больных с различным тонусом ВНС при ЭП и НЭП

Пара Метры ЭП НЭ

Симпатотоники Ваготоники Симпатотоники Ваготоники

УИ 8,4-17,4 10,2-23,2 9,1-22,0 8,7 -23,7

СИ 8,7 -17,7 10,0 - 24,9 11,7-22,2 8,4-28,1

УПСС 11,5-19,9 13,6 -28,7 13,5-31,2 12,1-35,6

В группах с ЭП и НЭП при преобладании симпатической вегетативной регуляции кровообращения на 3-м часу анестезии колебания гемодинамических параметров (УИ, СИ, УПСС) были минимальны, хотя в последующие часы был отмечен их рост до уровня исходных величин, в то время как эти же параметры при ваготонии в группах снижались с 2-го, 3-го часа и оставались достоверно ниже исходных до окончания анестезии.

Анализ другого общепризнанного стресс-маркера - уровня плазменного кортизола во время анестезии и 1-е сутки после операции вйявил следующие закономерности (рис. 1).

1. При ЭП динамика плазменного кортизола во время анестезии соответствовала стресс-норме и не зависела от доминирующего тонуса ВНС.

2. НЭП приводила к чрезмерной активации стресс-реализующих систем у симпатотоников, начиная уже с этапа премедикации, а у ваготоников - с 3-го часа анестезии. При этом, в 1-е сутки послеоперационного периода для этих больных (независимо от тонуса ВНС) было характерно истощение стресс-реализующих механизмов, что подтверждалось значимым снижением уровня плазменного кортизола.

3. В 1-е сутки послеоперационного периода в группе с ЭП уровень кортизола оставался умеренно повышенным, тогда как при НЭП наблюдалось его значительное снижение.

Рисунок 1. Динамика плазменного кортизола на этапах анестезии.

□ - Эффективная (ЭП), ЕЭ - Неэффективеая прмедикация (НЭП) ДП - До премедикации, ПП - После премедикации, ^1/0 - После операции, "" '

1 - р < 0,05 между ЭП и НЭП на этапах исследования О - р < 0,05 между симпато- и ваготониками при НЭП

Проведенный корреляционный анализ между коэффициентом вариабельности гемодинамических показателей и уровнем плазменного кортизола в течение анестезии выявил наличие сильной прямой связи между изменением УИ (г=0,7), СИ (г=0,8), УПСС (г=0,8) у симпатотоников и УИ (г=0,6), СИ (г=0,6), УПСС (г=0,8) у ваготоников с соответствующими сдвигами уровня кортизола в крови на протяжении анестезии в группе с ЭП. Кроме того, отмечалась сильная обратная связь концентрации кортизола с коэффициентом вариабельности ЧСС (г=-0,9) при ЭП у ваготоников. При НЭП у ваготоников наблюдалась обратная связь концентрации плазменного кортизола с коэффициентом вариабельности СДД (г=-0,7).

Таким образом, полученные данные убедительно указывают на существенное влияние премедикации на течение анестезии и позволяют сделать следующее заключение. Своевременная и надежная коррекция психоэмоционального стресса при ЭП обеспечивает сохранность гуморальных адаптационных механизмов в течение анестезии и в раннем послеоперационном периоде. Наблюдаемое при НЭП нарушение регуляторных механизмов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы проявляются высоким коэффициентом вариабельности гемодинамических показателей на ранних этапах анестезии и функциональной недостаточностью стресс-реализующих систем в раннем послеоперационном периоде. Следовательно, суждения об адекватности анестезиологического обеспечения на основании данных коэффициента вариабельности показателей гемодинамики правомочны лишь в случаях ее проведения у больных с ЭП.

3. Паттерны центральной гемодинамики, оксигенации периферических тканей и тканевого дыхания во время общей анестезии в зависимости от вегетативного статуса и эффективности премедикации.

В течение анестезии по данным паттерна гемодинамики на этапах анестезии при ЭП независимо от тонуса ВНС сохранялся нормодинамический нормотонический тип кровообращения. В пЬдгруппе симпатотоников с НЭП наблюдалось развитие централизации кровообращения, «-.усиливающейся со 2-го часа анестезии. У ваготоников с НЭП была отмечена тенденция к развитию синдрома малого выброса с централизацией кровообращения, особенно выраженная на этапе индукции.

Динамика паттернов тканевого дыхания и периферической оксигенации в условиях общей анестезии в целом имела однонаправленный характер. На этапе индукции у симпатотоников в группе с ЭП наблюдалось увеличение ИОПК (с 150,6±15,74 мл/мин.м2 до 282,6±44,69 мл/мин.м2 , р<0,05) Ех С02 (с 35,4±3,15 мм рт.ст. до 39,5±4,81 мм рт.ст., р<0,05), а Тс рСЬ снижалось до нижней границы нормы (с 82,7±7,14 мм рт.ст. до 60,6±8,01 мм рт.ст., р<0,05). В группе с НЭП наблюдалась тенденция к увеличению ИОПК (с 149,9+18,57 мл/мин.м2 до 185,9±14,96 мл/мин.м2), Ех С02(с 34,4±б,04 мм рт.ст; до 39,3±7,64 мм рт.ст., р<0,05), а Тс р02 снижалось ниже нормы (с 64,4±6,41 до 48,9±9,13, р<0,05). В последующие часы операции в

группах с ЭП и НЭП наблюдалось увеличение Тс р02, более выраженное в группе больных с НЭП (до 120,2± 12,48 мм рт.ст., р<0,05); снижение Ех С02 носило угрожающий характер в обеих подгруппах (ЭП - 28,9±4,32 мм рт.ст., р<0,05; НЭП - 28,0±2,69 мм рт.ст., р<0,05), а ИОПК оставался в границах нормы, увеличиваясь в сравнении с исходными значениями. У ваготоников отмечалось увеличение в сравнении с исходными показателями значений ИОПК (с 143,5±20,12 мл/мин.м2 до 250,4±17,64 мл/мин.м2, р<0,05), и Тс р02 (с 50,9±8,74 мм рт.ст. до 60,8+9,79 мм рт.ст., р<0,05), более выраженных в группе с ЭП. При этом, показатели ИОПК не выходили за границы нормальных, а Тс р02 начиная со 2 - 3-го часа анестезии превышало границы общепринятой нормы (98,5±8,16 мм рт.ст., р<0,05). Ех С02 с 1-го часа анестезии снижалось в обеих группах, но было более выражено при НЭП (27,3±2,91 мм рт.ст., р<0,05) и оставалось на уровне, близком к нижней границе нормы при ЭП (29,7±2,26 мм рт.ст., р<0,05).

Таким образом, сочетание нормодинамического нормотонического типа кровообращения с показателями кислородного гомеостаза, не выходящими за пределы границ общепринятых норм, при ЭП отражало адекватное течение анестезии у симпато- и ваготоников. А неадекватность анестезии при НЭП характеризовалась централизацией кровообращения с недостаточной оксигенацией периферических тканей у симпатотоников и тенденцией к развитию синдрома малого ^-выброса с централизацией кровообращения в сочетании со снижением потребления кислорода тканями и выраженной гипокапнией у ваготоников.

4. Влияние эффективности премедикации на расход препаратов для анестезии у симпато- и ваготоников.

Различиям в состоянии центральной гемодинамики, газового и эндокринного гомеостаза при ЭП и НЭП соответствовали характерные особенности фармакологического обеспечения анестезии у симпато- и ваготоников.

В течение первых 2-х часов в группе с НЭП была характерна более высокая потребность, особенно у ваготоников, в наркотическом аналгетике (4,89±0,24 мкг/кг/час) с сохранением той же тенденции на 4-м часу (4,32±0,25 мкг/кг/час), что указывало на недостаточную эндогенную антиноцицептивную защиту и сочеталось с более

высоким расходом миорелаксантов (0,03±0,003 мг/кг/час) При этом, снижение скорости инфузии при нормальном ЦВД у этих больных было косвенным признаком централизации кровообращения.

Коррекция гемодинамики в течение анестезии при ЭП достигалась за счет усиления гипнотического компонента нейровегетативной защиты путем увеличения доз кетамина (2,74±0,44 мг/кг/час у симпатотоников и 2,23±0,28 мг/кг/час у ваготоников), бензЬдиазепина-седуксена (0,1210,005 мг/кг/час у симпатотоников и 0,15+0,012 мг/кг/час у ваготоников) и нейролептика-дроперидола (0,14+0,01 мг/кг/час у симпатотоников и 0,09+0,006 мг/кг/час у ваготоников). Увеличение скорости инфузии (6,80+0,31 мл/кг/час у симпато- и - 6,34± 0,74 мл/кг/час у ваготоников, особенно со 2-го часа анестезии) расценивалось как отражение улучшения периферического кровообращения, в том числе в спланхическом сосудистом бассейне.

Таким образом, анализ медикаментозного обеспечения анестезии подтверждал тот факт, что ЭП способна значительно ослабить периферическую и центральную сенситизацию к ноцицептивным стимулам, тем самым способствуя «упреждающей аналгезии» и оптимальному состоянию основных регуляторных систем организма во время анестезии, а повышенная потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах при НЭП обусловлена сохранением низкого болевого порога.

^ ВЫВОДЫ:

1. Эффективность премедикации может быть достигнута устранением психоэмоционального и метаболического напряжения в сочетании с появлением ареактивности механизмов нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Неэффективность премедикации сопряжена с психоэмоциональным напряжением и высокой реактивностью механизмов нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также с чрезмерной активацией стресс-реализующих систем и гипервентиляцией за счет частотного компонента у симпатотоников и гиподинамией с централизацией кровообращения, недостаточным уровнем периферической оксигенации, гипервентиляцией за счет объемного компонента дыхательного паттерна у ваготоников.

2. Эффективная премедикация обеспечивает надежную антистрессорную защиту, способствуя адекватному течению анестезии и раннего послеоперационного периода, а в случае неэффективности премедикации отмечается чрезмерная активация стресс-реализующих систем во время анестезии с последующим их истощением в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценка адекватности общей анестезии по коэффициенту вариабельности показателей гемодинамики информативна только при эффективной премедикации, так как именно в этих условиях сохраняется взаимосвязь между динамикой маркера стресс-реализующих систем кортизола и коэффициентами вариабельности ударного и сердечного выброса, удельного периферического сосудистого сопротивления. •

4. При эффективной премедикации независимо от преобладающего тонуса вегетативной нервной системы во время анестезии формируется нормодинамический эукинетический нормотонический тип кровообращения, обеспечивающий оптимальное состояние тканевого дыхания, а при неэффективной премедикации - централизация кровообращения у симпатотоников и развитие гиподинамии в сочетании с централизацией кровообращения у ваготоников резко ухудшают оксигенацию периферических тканей и отражают неблагоприятное течение анестезии.

5. Эффективная премедикация значительно ослабляет периферическую и центральную сенситизацию к ноцицептивным стййулам, что обеспечивает^существенное снижение'Потребности в наркотических аналгетиках и миорелаксантах во время анестезии, а сохранение низкого болевого порога при неэффективной премедикации требует увеличения доз этих препаратов для стабилизации течения анестезии.

6. Снижение интраоперационного объема инфузии после неэффективной премедикации обусловлено ограничением потерь жидкости в тканях в условиях централизации кровообращения, а его увеличение при эффективной премедикации является признаком адекватности периферического кровообращения, в том числе и в спланхническом сосудистом бассейне, являющимся источником высоких перспирационных потерь в условиях абдоминальных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью своевременного выявления групп риска неэффективности премедикации в предоперационное обследование хирургических гастроэнтерологических пациентов целесообразно включение метода омегаметрии.

■ 2. Для достижения адекватной премедикации необходимо повторное введение бензодиазепинов и нейролептиков.

3. Использование коэффициента вариабельности гемодинамических показателей как критерия адекватности анестезии возможно только у больных с эффективной премедикацией.

4. Для оптимизации анестезиологического обеспечения при неэффективной премедикации целесообразно:

увеличение объема инфузии (до 8-10 мл/(кг*ч)) в интраоперационном периоде;

проведение ИВЛ . в режиме нормовентиляции, особенно у ваготоников, с контролем параметров газового гомеостаза организма.

По основным положениям диссертации опубликованы следующие работы:

1. Влияние эффективности премедикации на адекватность анестезии (Шевырев А.Б.). - Краснодар. // Материалы второй конференции молодых ученых Кубани. - 1998. - С. 35 - 37.

2. Ощимизация вводного наркдза у гастроэнтерологических больных (Оганесян К.А.). Первая Всероссийская научная конференция «Анестезиология и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» Сочи. - // Вестник интенсивной терапии. Приложение к журналу. - 1998. № 4. - С. 29 - 30.

3. Влияние галидора в премедикации на течение внутривенной анестезии. - // Материалы третьей конференции молодых ученых Кубани. - Краснодар. 1999. - С. 64 - 66.

4. Влияние премедикации на адекватность анестезии. Сообщение 1 (Муронов А.Е., Болотников Д.В.). - // Вестник интенсивной терапии. -1999. №5-6.-С. 18-20.

5. Фармакологическое обеспечение адекватности анестезии при эффективной и неэффективной премедикации. Сообщение 2 (Болотников Д.В.). - // Вестник интенсивной терапии. - 1999. № 5 - 6. -С. 20-22.

6. К вопросу о механизмах адекватности анестезии (Заболотских И.Б., Болотников Д.В,, Муронов А.Е.). - II Вестник интенсивной терапии. -1999. №5-6.-С. 13-15.

7. Омегаметрия в прогнозировании вегетативных и гормональных механизмов эффективности премедикации (Заболотских И.Б., Болотников Д.В., Муронов А.Е.). - // Вестник интенсивной терапии. -

1999. №5-6.-С. 142-144.

8. Вегетативные и гормональные механизмы обеспечения центральной гемодинамики при эффективной и неэффективной премедикации (Муронов А.Е., Болотников Д.В.). - // Вестник интенсивной терапии. - 1999. № 5. - б. - С. 160 - 162.

9. Омегаметрия в прогнозировании вегетативных и гормональных механизмов эффективности премедикации (Болотников Д.В., Муронов А.Е.). Международная конференция, посвященная 150-летию академика И.П. Павлова. - II Механизмы функционирования висцеральных систем. Тезисы докладов. - Санкт-Петербург. 1999. -С. 52-53.

10. Влияние кортизола на центральную гемодинамику при разном состоянии ВНС в экстремальных условиях (Муронов А.Е., Болотников Д.В.). Международная конференция, посвященная 150-летию академика И.П. Павлова. - // Механизмы функционирования висцеральных систем. Тезисы докладов. - Санкт-Петербург. 1999. - С. 252 - 253.

11. Эффёкт премедикации в формировании механизмов адекватности анестезии. Сообщение 1. Функциональные маркеры эффективности премедикации (Муронов А.Е.). - // Вестник интенсивной терапии. -

2000. № 5 - 6. - С. 79 - 83.

12. Эффект премедикации в формировании механизмов адекватности анестезии. Сообщение 2. Влияние эффекта премедикации на течение вводного наркоза (Муронов А.Е.). - // Вестник интенсивной терапии. -2000. № 5 - 6. - С. 83 - 85.

13. Эффект премедикации в формировании механизмов адекватности анестезии. Сообщение 3. Поддержание анестезии (Муронов А.Е.). - // Вестник интенсивной терапии. - 2000. № 5 - 6. - С. 85 - 90.

14. Влияние галидора, включенного в состав премедикации, на течение анестезии (Станченко И.А.). - // Вестник интенсивной терапии. - 2000. № 5 - 6. - С. 65 - 68.