Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица

На правах рукописи

Мингазова Лениза Рифкатовна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЛИЦА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московской Медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Ольга Ратмировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Степанченко Алексей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Меркулова Дина Мироновна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится« » 2005 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.040.07 в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « » 2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.040.07 доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь

Владимирович

¿/&Q Общая характеристика работы

Актуальность темы. Миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) является междисциплинарной проблемой и, среди всех разновидностей прозопалгий, представляет наибольшие трудности в диагностике и лечении как для неврологов, так и для нейростоматологов. Существующее в литературе разнообразие терминологии МФБСЛ (мышечный болевой дисфункциональный синдром, синдром височно-нижнечелюстного сустава, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, синдром Костена, оюслюзионно-артикуляционный синдром и др.) отражает отсутствие единых взглядов как на его распространенность, так и на роль каждого из возможных компонентов -сустав, характер окклюзии зубов, лицевые мышцы, нервная система - в патогенезе и симптомообразовании МФБСЛ (Карлов В.А., 1991, Егоров П.М., 1991, Мэтьюс ДжД 1999).

Диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, особенности клинического течения болевого синдрома пациентов МФБСЛ могут напоминать невралгию тройничного нерва (НТН) и другие варианты прозопалгий и нередко приводят к диагностическим ошибкам и длительному назначению неадекватной терапии, способствуя развитию личностных особенностей и болевого поведения, характерных для пациентов с хронической болью (Степанченко A.B., 2001; Miller C.S., Laskin D.M., 2002). Неудовлетворенность врачей (стоматологов, неврологов, психиатров и др.) результатами лечения больных МФБСЛ во многом связана с недостаточными пониманием природы данной формы патологии. Предлагаемые теории патогенеза МФБСЛ конкурируют между собой и включают 4 основных аспекта в зависимости от врачебной специальности исследователей: роль органических и функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), патология жевательной мускулатуры, психологические личностные нарушения (психалгии, соматизированная депрессия), роль окклюзионной дисгармонии (патологии прикуса). Не обсуждаются этапы патогенеза МФБСЛ, удельный вклад указанных факторов в формирование данного синдрома.

Возможности исследования электромиографических показателей мышц лица у больных МФБСЛ привлечены и использованы далеко не в полном объеме. Не разработаны четкие электромиографические критерии диагностики

на разных этапах формирс ~ .Н.,1997, Персии Л.С., 2000).

Предлагаемые методы лечения, включая хирургические, не всегда обоснованны; их эффективность, без учета воздействий на различные механизмы и этапы патогенеза МФБСЛ, невысока и непродолжительна, частота рецидивов достигает 50-80 % (Егоров П.М., 1991, Пузин М.Н., 1997, Wilkes С.Н, 1999).

Исходя из вышеизложенного,

целью работы явилось изучение клинических и электромиографических характеристик миофасциального болевого синдрома лица и разработка патогенетически обоснованной его терапии и профилактики.

Задачи исследования.

1. Анализ представленности МФБСЛ в общей структуре прозопалгий.

2. Исследование клинических, психологических, морфо-конституциональных и миофункциональных особенностей пациентов МФБСЛ; разработка системы клинической диагностики МФБСЛ.

3. Изучение функционального состояния жевательных и мимических мышц, разработка электромиографических критериев диагностики различных форм и стадий МФБСЛ.

4. Уточнение патогенетических аспектов МФБСЛ.

5. Сравнительный анализ болевого синдрома и электромиографических особенностей пациентов МФБСЛ и НТН.

6. Изучение механизмов терапевтического эффекта миофункционального трейнера (суставной шины), препарата из группы антидепрессантов - феварина, ботулотоксина типа А; разработка патогенетически обоснованной схемы этапного лечения МФБСЛ.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений МФБСЛ в зависимости от удельного вклада предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов, от особенностей вовлечения ВНЧС и характера окклюзии, выявлена вторичность и необлигатность дисфункции ВНЧС у пациентов с МФБСЛ. Проведено сравнительное исследование феномена боли при МФБСЛ и НТН, показаны отличительные характеристики ноцицептивной боли при МФБСЛ и нейропатической боли при НТН; выделена подгруппа пациентов НТН с вторичной мышечной болью.

Выявлена стадийность в клиническом развитии МФБСЛ, описаны клинические признаки ранней и поздней стадии.

Впервые проведена сопоставительная характеристика клинических, психологических, морфо-функциональных особенностей пациентов в зависимости от длительности заболевания, и определены факторы, поддерживающие и усугубляющие МФБСЛ.

Разработан новый алгоритм электромиографического исследования пациентов с МФБСЛ, включающий оценку параметров интерференционной ЭМГ жевательных и мимических мышц в покое, на соответствующие нагрузки, ближние и дальние синергии. Впервые проведено сравнительное исследование экстероцептивной супрессии жевательных мышц на разных стадиях развития

мфбсл и нга.

Впервые получены электронейромиографические характеристики ранней и поздней стадии МФБСЛ. При регистрации интерференционных электромиограмм (поверхностная ЭМГ жевательных и мимических мышц) показана локальная активация жевательных мышц на стороне боли в 1 -й стадии МФБСЛ и двустороннее вовлечение жевательных и мимических мышц, генерализованная активация жевательных мышц на дальние синергии во второй стадии. При стимуляционной ЭМГ (экстероцептивная супрессия произвольной активности жевательных мышц) впервые выявлены признаки нарушения функции стволовых ингибирующих интернейронов во 2-й стадии МФБСЛ. Предложен алгоритм электромиографического исследования пациентов МФБСЛ, что позволило уточнить определенные этапы патогенеза. Впервые представлены отличительные электромиографические характеристики МФБСЛ и НТН.

Впервые в лечении МФБСЛ применена универсальная суставная шина «МЯС» (миофункциональный трейнер - МТ), исследована динамика клинических и электромиографических показателей на разных стадиях лечебного процесса и выявлено нормализующее воздействие шины на активацию жевательных и мимических мышц, предложены предикторы эффективности и критерии стабильности терапевтического эффекта. Апробированы методики изолированного и сочетанного (с антидепрессантом феварином и ботулотоксином) применения трейнера. Впервые применена новая методика локальных инъекций ботулотоксина типа А (диспорта) при МФБСЛ, включающая введение препарата как в жевательные мышцы (экстра- и интраорально) и в мимические мышцы, уточнены необходимые дозировки.

Исследована динамика клинических и физиологических показателей после применения ботулотоксина, получены новые сведения о возможных механизмах терапевтического эффекта ботулотоксина типа А при МФБСЛ.

Практическая значимость работы.

Разработана система клинической диагностики МФБСЛ, включающая анализ клинико-психологических и морфо-функциональных особенностей пациентов. Показана необходимость выявления предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов его развития. По результатам исследования экстероцептивной супресии жевательных мышц предложены электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики МФБСЛ и НТН. На основании исследования электронейромиографических характеристик жевательных и мимических мышц разработаны критерии диагностики различных стадий МФБСЛ, контроля эффективности проводимой терапии, определения сроков направления пациентов на протезирование зубов и другие виды стоматологического лечения. Апробирована новая методика лечения МФБСЛ, включающая применение миофункционального трейнера «МКС» (суставной шины), антидепрессаната флувоксамина и локальных инъекций ботулотоксина, разработаны предикторы и критерии эффективности предложенной терапии. Обоснована необходимость выявления и коррекции предрасполагающих факторов развития МФБСЛ перед проведением стоматологических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. МФБСЛ - клинический феномен, обусловленный поражением жевательной мускулатуры с формированием в ней локальных мышечных гипертонусов (миофасциальных триггерных зон). Вовлеченность ВНЧС в патологический процесс не является обязательной. Отсутствие достоверных отличий в проявлениях болевого феномена и нейрофизиологической картине МФБСЛ между пациентами с явлениями дисфункции ВНЧС и без признаков поражения сустава позволяет считать обе указанные формы проявлениями одного заболевания.

2. Клинические и электромиографические признаки двустороннего вовлечения жевательных и мимических мышц у пациентов при прогрессировании МФБСЛ свидетельствуют о вовлечении в патогенез МФБСЛ

как сегментарно-периферических, так и надсегментарных отделов нерёной системы.

3. Для возникновения МФБСЛ обязательно наличие предрасполагающих (морфо-функциональные характеристики, психологические особенности), провоцирующих (одонтогенные, психогенные, травматические), поддерживающих (вторичное вовлечение ВНЧС и мимических мышц, психовегетативный сивдром) факторов.

4. Миофункциональный трейнер (суставная шина), феварин и ботулотоксин типа А, эффективные в терапии МФБСЛ, воздействуют на различные факторы патогенеза (афферентация из полости рта, функциональное состояние мышц, окклюзия, антиноцицептивные системы, психологические особенности). Изолированное или сочетанное применение этих методов зависит от стадии МФБСЛ.

Апробация работы. Основные результаты научной работы докладывались на Конференциях кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова; Российской научно-практической конференции «Патологическая боль», Новосибирск, 2002 г.; Стоматологической конференции «Актуальные проблемы ортодонтии», Москва, 2003 г.; Конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 2003 г. (1-я премия); Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, 2003 г.; Научно-практической конференции «Проблема боли и обезболивания в стоматологии», Москва, 2003 г.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Реализация результатов исследования. Предложенные рекомендации внедрены в практику кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, ГУ «НИИ нейрохирургии им. ак. H.H. Бурденко» РАМН. Разработана новая инструкция по применению мифункционального трейнера.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем работы составляет 168

страниц машинописного текста, включает 18 таблиц и 11 рисунков. Список литературы содержит 112 работ отечественных и зарубежных авторов.

Основное содержание работы

Материал, методы и структура исследования.

Проведено амбулаторное обследование 142 пациентов, страдающих болевыми феноменами в области лица и полости рта. Из них у 53 человек (37%) был диагностирован МФБСЛ. Эти пациенты составили основную группу (13 мужчин и 40 женщин; средний возраст - 44,2±9,8 лет). В качестве группы сравнения было обследовано 15 пациентов с невралгией тройничного нерва. Контрольную группу составили 10 здоровых испытуемых, сопоставимых по половому и возрастному составу с основной группой.

Для отбора пациентов в основную группу использовались классические критерии диагностики миофасциальных болевых синдромов (Тревелл Дж., Симоне Д., 1989; Иваничев Г.А., 2002).

Клинико-неврологическое исследование включало:

1) Общеклинический осмотр, исследование локальных проявлений и неврологического статуса с акцентом на области лица и головы (функция краниальных нервов, объем активных движений нижней челюсти, пальпация ВНЧС, жевательных и перикраниальных мышц, состояние мимической мускулатуры, признаки лицевых дискинезий, симптом Хвостека и др).

2) Осмотр стоматолога-ортопеда и ортодонта с целью выявления изменений зубочелюстной системы (патология прикуса) и нарушений целостности зубного ряда.

3) Исследование состояния скелетно-мышечной системы, которое включало в себя выявление биомеханических нарушений статики: сколиоза, асимметрии плеч, лопаток и других деформаций; вьивление "короткой ноги" с измерением разницы в длине ног в мм.

4) Визуализация (КТ или МРТ - исследование) височно-нижнечелюстных суставов.

Болевой синдром исследовался по следующим методикам: визуальная аналоговая шкала (ВАШ); комплексный болевой опросник (КБО), в рамках которого определялись интенсивность боли, влияние боли на жизнь, самоконтроль, аффективный дистресс (степень страданий), поддержка значимого человека; опросник "качество жизни" в зависимости от боли (КЖ). Использовались многомерная оценка боли с помощью болевого опросника Мак-

Гилла и балльная шкала для семи симптомов, характерных для невропатической боли (Расширенная анкета Biesenbach G. et al., 1997).

Психометрическое обследование включало: оценку уровня депрессии по опроснику Бека; определение уровня реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера в модификации Ханина.

Исследование состояния вегетативной нервной системы и качества ночного сна проводились с использованием анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна; опросника для выявления признаков вегетативных расстройств.

Электрофизиологическое исследование включало регистрацию поверхностной ЭМГ височной, собственно жевательной, лобной мышц. При этом изучались феномены биоэлектрической активности мышц лица в различных функциональных состояниях; оценивалась средняя амплитуда (СА) интерференционной ЭМГ в микровольтах (мкВ).

Для каждой мышцы была предложена своя проба: для височной и собственно жевательной мышц - максимальное стискивание зубов, для лобной мышцы - движение бровей вверх. Исследовались: фоновая ЭМГ, активация мышц на соответствующие нагрузки, содружественная реакция мимических мышц, в частности, лобной на жевательные нагрузки (стискивание зубов) и, наоборот, реакция собственно жевательной мышцы на мимические нагрузки (зажмуривание глаз, нахмуривание бровей). Оценивалась также активация мышц лица на дальние синергии: пациента просили сжать кисть в кулак, при этом регистрировалась активность мышц лица.

Для анализа нервно-рефлекторных механизмов формирования МФБСЛ, а также для оценки состояния ингибирующих, антиноцицептивных механизмов ствола головного мозга были изучены закономерности дшшнолатентного рефлекса с помощью экстероцептивной супрессии жевательных мышц. Электрическая стимуляция проводилась в области прохождения П ветви тройничного нерва (fossa canina) одиночным прямоугольным импульсом при сжатии челюстей, что выражалось в появлении двух периодов рефлекторного торможения произвольной активности в жевательной и височной мышцах (соответственно ES-1 и ES-2).

Лечение пациентов МФБСЛ осуществлялось с применением миофункционального трейнера «MRC» (суставной шины), препарата из группы антидепрессантов - феварина (флувоксамина), локальных внутримышечных инъекций токсина ботулизма типа А (диспорта).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTIKA for WINDOWS.

Клиническая характеристика пациентов МФБСЛ.

По нашим данным, МФБСЛ характеризуется постоянной, монотонной болью, чаще ноющего, сжимающего, тянущего, ломящего характера, локализующейся в околоушно-жевательной, щечной, височной, лобной, заушной областях. Интенсивность боли по ВАШ - 7,2 ± 1,3 балла (от 3,5 до 10 баллов). Уровень болей, переносимых пациентами, варьировала от умеренной, раздражающей до истощающей. Отмечалась обширная иррадиация боли: в верхнюю и нижнюю челюсти, зубы, область ВНЧС, в соответствующую половину головы, в ухо, твердое небо, язык, глотку. У части пациентов боль иррадиировала в область шеи на соответствующей стороне, в плечо, предплечье и даже в кисть. Столь распространенная иррадиация боли являлась причиной постановки ранее ошибочных диагнозов.

У всех пациентов интенсивность боли увеличивалась при жевании. Более чем у половины пациентов прием пищи вызывал выраженную, мучительную боль, так, что они были вынуждены начать употребление только жидкой, протертой пищи и ограничить кратность приема до 1 раза в день. Это приводило к снижению массы тела, появлению признаков гиповитаминоза. Боли усугублялись также при разговоре, эмоциональном напряжении, при работе в наклон, подъеме тяжести на стороне боли, длительном пребывании в положении стоя. Все пациенты отмечали значительное усиление болей при ОРВИ, других воспалительных процессах в области носо- и ротоглотки, а также при повышении артериального давления. У половины пациентов отмечалось усугубление болей ночью. При этом они долго не могли найти удобное положение головы, при котором бы не усиливались боли в лице. Максимально комфортным было положение лежа на боку, на пораженной стороне, прижав щеку. Некоторое облегчение приносили местное прикладывание сухого тепла, растирание разогревающими средствами (мази, бальзамы), прием амитриптилина. Анальгетики и карбамазепин были малоэффективными. Из сопровождающих симптомов наблюдались: ограничение подвижности нижней челюсти, чаще по утрам; повышенная чувствительность зубов к удару, холоду, теплу, давлению; гиперсаливация, либо чувство сухости во рту, фонофобия, эмоциональные нарушения, расстройства сна.

Из анамнеза выявлено, что 45,2% (24 чел.) всех обследованных в группе МФБСЛ страдали бруксизмом, у 32,1% (17 чел.) обнаруживался обозначенный

нами симптом «сжатых челюстей» - привычка сильно стискивать зубы в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение. Это позволяет предположить избыточную активность и повышенную утомляемость жевательных и мимических мышц. Более половины всех пациентов (58,5% - 31 чел.) имели в анамнезе периодические эпизоды безболезненной дисфункции ВНЧС, в виде щелканья («щелкающая» челюсть), которые проходили самостоятельно. 30,2% (16 чел.) отмечали эпизоды безболезненного спазма жевательных мышц, чаще по утрам, что сопровождалось ограничением открывания рта (тугоподвижность нижней челюсти), которые также проходили самостоятельно.

В 45,2% (24 чел.) случаев пациенты МФБСЛ связывают начало заболевания с перенесенными стоматологическими манипуляциями. Массивное воздействие избыточного афферентного потока осуществляется от рецепторов разных модальностей (слизистая ротовой полости, ткани пародонта, луночковые нервы, жевательные и мимические мышцы и др.). Механизмы одонтогенного фактора, по нашему мнению, заключаются в воздействии избыточной афферентации и реализации сенсо-моторного рефлекса, а также травматизации жевательных мышц в результате их механического перерастяжения во время длительного пребывания с открытым ртом при стоматологических манипуляциях. Диффузность и недифференцированность болевых симптомов, которые наблюдались у больных МФБСЛ (одонталгии, стомалгии, обширная иррадиация боли и др.) может отражать недостаток блокирования потока избыточной афферентации в центральных отделах афферентных систем на уровне таламуса. У 23 больных (43,3%) боли развились после стрессовой ситуации. В этой подгруппе преобладали женщины, дебют после острого стресса или воздействия хронической психотравмирующей ситуации, имелись указания на развитие болевых синдромов другой локализации (головные боли, боли в спине, крампи и др.) после воздействия стрессовых факторов в анамнезе, отмечался высокий уровень депрессивных и тревожных проявлений. В 10,6% случаев (6 чел.) начало болей связано с перенесенной травмой челюстно-лицевой области (перелом нижней челюсти).

Таким образом, перечисленные явления (стоматологические вмешательства, острый и хронический стрессы, травмы нижней челюсти) были отнесены нами к провоцирующим факторам развития МФБСЛ.

В неврологическом статусе у 24 больных (45,3%) выявлялась органическая микросимптоматика, свидетельствующая о дисфункции

неспецифических систем ствола мозга: равномерное оживление рефлексов с конечностей, диссоциация рефлексов по оси (выше рефлексы с ног).

Выявлена высокая представленность (16 чел. - 30,1%) лицевых дискинезий (учащенное моргание, эпизоды зажмуривания, гиперактивностъ мышц периоральной области и нижней половины лица) - по типу неразвернутого болефароспазма и оро-мандибулярной дистонии. Причем, наиболее ярко эти феномены вовлеченности мимических мышц наблюдались на стороне, противоположной локализации боли (ассиметрия проявлений блефароспазма). Следует также отметить, что эти признаки наблюдались у пациентов с длительным течением болевого синдрома. У 62,2% (33 чел.) больных выявлен симптом Хвостека (менее яркий на стороне боли), что указывает на повышенную нервно-мышечную возбудимость, в том числе, лицевого нерва. В 54,7% случаев (29 чел.) обнаруживался феномен гиперэкплексии, который, возможно, служит клиническим коррелятом дезинтеграции неспецифических систем мозга (Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С., 2002).

При пальпации (экстра- и интраоральной) жевательных мышц (собственно жевательной, височной, медиальной и латеральной крыловидных) у всех больных МФБСЛ отмечалась выраженная болезненность на стороне поражения. При этом обнаруживались множественные болезненные мышечные уплотнения (миофасциальные триггерные пункты - МТП), при раздражении которых боль иррадиировала в другие отделы лица, головы, шеи, полость рта, зубы, в область ВНЧС. Мы уже указывали на то, что столь необычная иррадиация часто служила причиной неправильно установленного диагноза, приводила к необоснованным стоматологическим вмешательствам (депульпирование, экстракция одного или нескольких зубов и др.). Латерализация деятельности жевательных мышц (преимущественная сторона жевания) не всегда коррелировала с локализацией болевого феномена.

У всех пациентов МФБСЛ отмечалось ограничение открывания рта между резцами до 1,5-3,0 см (в норме - от 4,6 до 5,6 см). Лишь у 16 больных (30,1%) при открывании рта появлялись хруст и щелканье в ВНЧС. Это свидетельствует о том, что данные симптомы не являются патогномоничными для МФБСЛ.

При клиническом исследовании скелетно-мышечной системы в 47,2 % (25 чел.) случаев выявлена асимметрия скелета за счет асимметрии плеч, лопаток, укорочения одной ноги, при этом, сторона короткой ноги

коррелировала со стороной боли. Известно, что "короткая нога" является довольнр частой причиной пролонгированной активности миофасциальных триггерных пунктов, возможно, не только на туловище, но и на шее и в области лица. Асимметрию скелета за счет истинного укорочения ноги мы отнесли к «периферическому» анатомическому фактору постуральной регуляции позы (изменение афференгации с периферии).

Со стороны зубочелюстной системы выявлены следующие изменения: 30,1% (16 чел.) имели патологию прикуса и у 39,6% больных (21 чел.) выявлено нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов). Окклюзионная дисгармония является предрасполагающим фактором МФБСЛ, однако, при отсутствии адекватного воздействия на прикус в процессе терапии, дизокюпозия переходит в разряд поддерживающих факторов патогенеза, который способствует сохранению активности триггерных точек в жевательных мышцах.

У 30 человек (56,6%) из основной группы МФБСЛ обнаружены изменения в рентгенологической картине ВНЧС в виде хронического вывиха головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска либо вторичного остеоартроза. Представленность рентгенологических проявлений вторичного остеоартроза коррелировала с наличием клинических признаков дисфункции ВНЧС. При этом, в клинической картине болевого феномена (характер, интенсивность, локализация, иррадиация боли, а также данные болевых опросников), и, как выявилось в дальнейшем при ЭМГ-исследовании, достоверных отличий между пациентами с поражением сустава и без явлений дисфункции ВНЧС не было. Это позволяет считать, что болевой феномен в исследуемой группе больных обусловлен, главньм образом, поражением жевательных мышц. Клинических данных, свидетельствующих об импульсации боли из периартикулярных тканей, не получено. В связи с этим, нам представляется целесообразным выделить две клинические формы МФБСЛ: с дисфункцией ВНЧС и без признаков дисфункции ВНЧС. Явления дисфункции ВНЧС отнесены нами к поддерживающим факторам патогенеза МФБСЛ, усугубляющим течение МФБСЛ.

Выявлена достоверная прямая корреляция между рядом клинико-психологических показателей (интенсивность боли, признаки лицевой дискинезии, представленность стартл-рефлекса, высокие показатели депрессии и тревожности) и длительностью заболевания. В результате этого анализа выделились две группы пациентов: с длительностью болевого синдрома менее 3

месяцев - 26 чел. (49,1%) и длительностью болевого синдрома более 3 месяцев - 27 чел. (50,9%). На основании полученных данных мы предположили возможную стадийность в течении МФБСЛ (Табл.1), которая в дальнейшем получила свое отражение при электромиографическом исследовании этих групп больных.

Результаты исследования болевого синдрома и данные психологического тестирования пациентов МФБСЛ.

По данным болевого опросника Мак-Гилла в механизме формирования болевого феномена при МФБСЛ основную роль играют эмоционально-аффективные расстройства. Это говорит о важной роли психологических факторов в формировании хронического болевого синдрома. Согласно показателям КБО и опросника «качество жизни» определились высокие показатели значений, особенно таких параметров, как интенсивность боли, аффективный дистресс, влияние боли на жизнь, ограничение жизненных возможностей, длительная потеря трудоспособности. Это говорит о психологической тяжести боли для пациентов, об эмоциональной декомпенсации, то есть о высоком негативном влиянии болевого феномена на качество жизни пациентов. Кроме того указывает на определенный тип болевого поведения («болевая» личность).

Психовегетативные нарушения (высокий уровень депрессии и тревожности, признаки синдрома вегетативной дистонии, а также снижение качества ночного сна) занимают достаточно важное место в клинической картине заболевания и, вероятно, отражают не только эмоциональную реакцию на болезнь, но, возможно, и исходные изменения в функционировании нейромедиаторных систем мозга. Кроме того, известно и прямое действие тревоги на повышение тонуса жевательных, перикраниальных и шейных мышц. Стрессодоступность больных МФБСЛ, в первую очередь, отражает неустойчивость компенсаторных механизмов основных звеньев неспецифических систем мозга (лимбико-ретикулярного комплекса и связанных с ним структур базальных ганглиев).

Результаты нейрофизиологического обследования.

Получены достоверные электромиографические критерии МФБСЛ в различные стадии развития патологического процесса. У пациентов с длительностью болевого синдрома менее 3 месяцев (I стадия) отмечались однонаправленные сдвиги в сторону повышения средней амплитуды биоэлектрической активности (СА БЭА) всех мышц, как жевательных, так и

мимических, (в среднем, в 1,5 раза по сравнению с нормативными показателями) на стороне боли. Эти показатели регистрировались при исследовании произвольной активности. Рефлекторное повышение тонуса мышц на пораженной стороне на этой стадии не сопровождается вовлечением мышц противоположной стороны (Табл.2).

У пациентов с длительным анамнезом болевого синдрома (П стадия) наблюдается несколько иная картина. СА БЭА мышц на стороне боли достоверно снижена (в среднем, в 2 раза по сравнению с нормативными показателями) при исследовании произвольной активности. На противоположной стороне, наоборот, отмечается повышение СА БЭА (в среднем, в 2 раза по сравнению с нормативными показателями) как в покое, так и при исследовании произвольной активности (Табл.3). Полученные данные можно трактовать по-разному. Возможно, мышцы здоровой половины лица берут на себя функцию пораженных мышц и начинают работать в более интенсивном режиме, так как нужно осуществлять функции жевания, глотания, речи. Гипофункция мышц на пораженной стороне отчасти объясняется тем, что пациенты сознательно щадят эту сторону, так как не только жевательные, но и мимические нагрузки вызывают резкое усиление боли, но, с другой стороны, это обусловлено снижением возможности активации мышцы вследствие исходного повышения тонуса в ней. Особый интерес представляет тот факт, что полученные данные коррелируют с представленностью признаков лицевых дискинезий, чаще в виде блефароспазма, более выраженного на стороне без боли (коэф. корр =0,32); с выявленностью симптома Хвостека (коэф. корр.=0,45), более яркого на здоровой стороне и менее выраженного - на пораженной стороне, а также с представленностью ГБН (коэф. корр.=0,52) и высокими показателями тревожности. В результате напряжения мышц здоровой стороны, по-видимому, формируется неправильный двигательный стереотип мускулатуры лица, который обусловливает патологическую афферентацию от мышц. Поступление избыточной информации от рецепторов разных модальностей в базальные ганглии может приводить к нарушению их функционирования с последующим поступлением искаженной информации в премоторную зону коры. Этим, возможно, объясняются появление признаков лицевых дискинезий, более выраженных на здоровой стороне, которые можно считать вариантом «периферической дистонии" (НаНей М., 1998; МагБс1еп С., 1985,1992).

Кроме того, известно, что выраженная тревожность сопровождается непроизвольным напряжением перикраниальных, шейных, а также лицевых мышц (Страчунская Е.Я., Колосова O.A., 1996). Напряжение мышц лицевой области, опять же, может играть роль периферического фактора, действие которого заключается в увеличении сенсорного притока от проприоцепторов мышц лица в центральные системы обработки сенсорной информации.

Во II стадии течения МФБСЛ наблюдается изменение паттерна синергической активации жевательных и мимических мышц: происходит активация собственно жевательной мышцы на мимические нагрузки (CA БЭА m. masseter увеличивается, в среднем, в 1,4 раза - на стороне боли и в 2 раза -на здоровой стороне). Это свидетельствует об избыточной вовлеченности жевательных мышц на мимические нагрузки, то есть, жевательные мышцы начинают принимать участие в мимических реакциях. Как уже указывалось выше, в норме и на I стадии МФБСЛ такие явления не регистрируются.

Кроме того, у пациентов в этой группе появляется повышенная откликаемость мышц лица на дальние синергии, чего также не наблюдается в норме и в I стадии развития МФБСЛ. Это коррелирует с представленностью феномена гиперэкплексии (коэф. корр.=0,35).

При исследовании экстероцепгавной супрессии произвольной активности жевательных мышц изменения обнаружились только в группе пациентов с длительным течением болевого синдрома (более 3 месяцев) (Табл.4). Наблюдалось достоверное уменьшение длительности II периода торможения произвольной активности жевательных мышц (29,0±2,09 мс, при норме 38,7±6,1). Известно, что экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности жевательных мышц при электрической стимуляции ветвей тройничного нерва является нормальной физиологической реакцией в результате активации стволовых интернейронов, ингибирующих мотонейроны мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Недостаточность супрессии трактуется как результат нарушений ингибирующих, антиноцицептивных механизмов ствола головного мозга (Вейн A.M., Данилов А.Б, 2001). Поэтому, полученные данные (уменьшение длительности II периода ES-2) можно трактовать как проявление перманентной дисфункции тормозных стволовых интернейронов. Это подтверждается и представленностью такого клинического феномена как гиперэкплексия, который обнаруживался в 57% случаев. Кроме того, эти данные коррелируют с представленностью ГБН (коэф. корр.=0,31), при

которой, также было описано уменьшение Е8-2 (Страчунская Е.Я, Колосова О. А., 1996).

Известно, что формирование миофасциального болевого синдрома завершается «прорывом» ноцицептивной импульсации в таламус и соматосенсорную кору (Есин Р.Г., Девликамова Ф.И., 2002). Электрографической иллюстрацией данного феномена отчасти могут служить • полученные^ изменения Е8-2. Клинико-психологическим коррелятом этого

явления могут быть высокие показатели депрессии, описанные выше. Депрессия, как известно, сопровождается поражением нисходящих ' (серотонинергических) антиноцицептивных систем мозга.

Суммируя вышеизложенное, можно предположить, что патогенетически МФБСЛ является не локальным, а генерализованным феноменом, затрагивающим несколько уровней нервной системы (сегментарные и супрасегментарные).

Сравнительная характеристика МФБСЛ и НТН.

При НТН, так же как и при МФБСЛ, обнаружена взаимосвязь между формированием феноменов и временем течения заболевания (длительная стадийность). Пациенты НТН характеризуются более поздним дебютом заболевания, невралгическим характером боли, носящей пароксизмальный характер, эффективностью карбамазепина. Характерно появление признаков нейропатической боли (гипералгезия, тактильная гиперестезия, аллодиния, дизестезия, парестезии) в стадии затянувшегося обострения (продолжительность обострения более 6 мес., длительность заболевания - более 2 лет). Также в этой стадии появляются признаки МФБСЛ, что усугубляет течение болезни, клинические проявления и затрудняет терапевтические подходы. В связи с этим, этот аспект требует дальнейшего изучения.

Электромиографические характеристики пациентов НТН свидетельствуют о том, что у пациентов в стадии затянувшегося обострения ' обнаруживается снижение СА БЭА мышц (в среднем, в 1,5 раза по сравнению с

нормативными показателями) на стороне боли. Мышцы противоположной стороны, в отличие от МФБСЛ, в процесс не вовлекаются (СА БЭА этих мышц остается в пределах нормы). Гипофункция мышц на пораженной стороне, отчасти, объясняется тем, что пациенты сознательно щадят эту сторону, так как жевательные, мимические, тактильные нагрузки вызывают приступ боли. Вследствие этого, возможно, формируются явления мышечного напряжения. Изменений в показателях экстероцептивной супрессии произвольной

активности жевательных мышц в группе НТН не обнаружено. Возможно, это может служить дифференциально-диагностическим критерием между ноцицептивной и нейропатической видами боли.

Результаты лечения пациентов МФБСЛ.

Лечение МФБСЛ проводилось в зависимости от стадии и длительности болевого синдрома и включало воздействия, направленные на основные этапы патогенеза. В терапии больных с МФБСЛ мы применили комплекс воздействий, направленных на различные патогенетические факторы МФБСЛ - суставную шину (миофункциональный трейнер - МТ), антидепрессант феварин, инъекции токсина ботулизма типа А (диспорт) и провели изучение сравнительной эффективности примененных методов.

Суставная шина (миофункциональный трейнер) недавно используется в ортодонтической практике для мягкой коррекции прикуса (Рис.1). Нами впервые было предложено применение МТ в лечение МФБСЛ. Терапевтический эффект, по нашему мнению, обусловлен воздействием на жевательные мышцы и мягкие ткани лица, благодаря чему обеспечивается декомпрессия в области ВНЧС, коррекция положения нижней челюсти, перераспределение мышечного тонуса - легкая постизометрическая релаксация, воздействие на болезненные мышечные уплотнения, изменение афферентного потока из полости рта. Шина для интраорального применения, устанавливается между зубными рядами. Используется ночью и в течение максимального количества времени днем.

Феварин (флувоксамин) - препарат из группы антидепрессантов, относящийся к ингибиторам обратного захвата серотонина. Известно, что флувоксамин способен воздействовать на центральные механизмы боли, в связи с этим, существуют данные об использовании его при острых болевых синдромах.

Пациентам, резистентным к терапии, были применены инъекции диспорта (ботулотоксин типа А). Эффективность его обусловлена наступлением продолжительной мышечной релаксации, возникающей после инъекций, что позволяет разорвать порочный круг мышечного напряжения и боли. Существуют также данные, подтверждающие наличие прямого анальгетического эффекта ботулотоксина. Важными преимуществами лечения Диспортом являются его локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск побочных явлений.

Всем пациентам изначально назначался МТ. При наличии эмоциональных нарушений и психовегетативных расстройств дополнительно назначался феварин. Пациентам, у которых терапия МТ и феварином оказалась неэффективной, проводились инъекции токсина ботулизма типа А. В результате этого, все пациенты разделились на три группы: в 1-й группе использовали только суставную шину; в 2-й группе применяли шину и феварин; в 3-й группе был применен Диспорт.

В 1-й и 2-й группах положительный результат проведенной терапии оказался почти драматическим. Через 1 месяц у этих больных наступало значительное снижение интенсивности боли: в среднем с 7,3 баллов до 3,8 баллов по ВАШ в обеих группах (Табл.5). Восстанавливалась функция жевания, прекращалась вокализация в суставе, увеличивалась подвижность нижней челюсти; улучшались сон и настроение. Таким образом, у подавляющего большинства больных (32 человека из основной группы) произошло практически полное исчезновение болей, остальные пациенты, кроме снижения интенсивности болей, отмечали появление довольно длительных эпизодов, когда боли в лице их не беспокоили совсем и появлялись только после провоцирующих ситуаций. Кроме того, наблюдавшиеся признаки дисфункции ВНЧС также исчезали на фоне терапии МТ, что позволяет считать эти явления обратимыми.

Электромиографические показатели в результате проведенной терапии претерпели значительные изменения. При сравнении парным тестом выявлена тенденция к восстановлению симметрии активности мышц, как в покое, так и в пробах с максимальным напряжением мышц в I стадии течения МФБСЛ. Во II стадии отмечалось увеличение СА БЭА мышц на стороне боли, а также снижение СА БЭА на стороне без боли. Таким образом, показатели приближались к нормативным данным. Кроме того, исчезала повышенная откликаемость мышц на дальние синергии и восстанавливался паттерн синергической активации жевательных и мимических мышц. Достоверных изменений в показателях экстероцептивной супрессии жевательных мышц у пациентов во П стадии МФБСЛ при исследовании через 1 месяц обнаружено не было. Через 3 месяца определилась тенденция к достоверному восстановлению длительности II периода торможения (Е8-2) произвольной активности жевательных мышц (35,6±1,8 мс, при норме - 46,2±8,4 мс.).

Группу, в которой был использован диспорт, составили 8 человек, оказавшие резистентными к терапии миофункциональным трейнером и

феварином. Пациентам был введен диспорт в средней дозе 400 ЕД на 1 процедуру. Производились инъекции препарата в собственно жевательные, височные, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, а также в лобные и кивательные мышцы (учитывая наличие измененного паттерна синергической активации жевательных мышц на мимические нагрузки), симметрично с обеих сторон. Большие дозы вводились в собственно жевательную, крыловидные мышцы из полости рта и височную мышцу на стороне поражения. Анализ клинических данных показал, что положительная динамика состояния пациентов в виде снижения интенсивности боли, увеличения объема активных движений нижней челюсти, увеличения открывания рта и восстановления функции жевания отмечалась, в среднем, на 10-15 день после инъекции. Максимальный же эффект достигался, в среднем, через 1 мес. после процедуры. Интенсивность боли снизилась с 9,1 до 2,3 баллов по ВАШ; с 4,7 до 1,9 баллов по КБО (Табл.6). Отмечалось восстановление плотности мышечной ткани, практически нивелировал тригтерный феномен. Через три месяца не было отмечено рецидива со стороны исследуемых мышц. У половины пациентов при воздействии неблагоприятных факторов (протезирование зубов, стоматологические вмешательства, стресс) наблюдалось формирование латентных МТП в области жевательных мышц при клиническом исследовании через 12 месяцев. По многочисленным рекомендациям интервал между повторными инъекциями препарата должен составлять 3-6 месяцев. Полученные нами результаты обследования пациентов через 1 год после введения препарата подтверждают данные других авторов (Девликамова Ф.И., Хабиров Ф.А., 2004) о сохранении клинического эффекта БТА после однократной инъекции вплоть до 12 месяцев. При дополнительном воздействии методов коррекции зубочелюстной системы (применение миофункционального трейнера в сочетании с адекватным протезированием) можно полностью отказаться от повторного применения препарата, что является немаловажным экономическим фактором для больных МФБСЛ.

Восстановление электромиографических показателей после инъекции ботулотоксина происходило следующим образом: через 1 мес. наблюдалось увеличение СА биопотенциалов мышц, приближающееся к нормативным, на стороне боли, но несколько асимметричное - активация мимических мышц была более выраженной, нежели жевательных. Это, по-видимому, можно объяснить компенсаторными механизмами взаимодействия в системе «лицевой-тройничный нервы» и ее супрасегментарной регуляции. Через 2 месяца при

сравнении парным тестом наблюдалась достоверная тенденция к восстановлению симметрии активации мышц, как жевательных, так и мимических; исчезла повышенная откликаемость мышц лица на дальние синергии Через год после инъекций отмечалось полное восстановление ЭМГ-картины мышц лица, а также восстановление параметров экстероцептивной супрессии.

Важным фактором, обеспечивающим активность периферического нейромоторного аппарата, является способность его синаптических структур восстанавливаться после нарушения нервно-мышечного контакта. Известно, что в результате введения БТА происходит поражение самых дистальных ветвей аксона. Реиннервация осуществляется путем терминального спраутинга, о чем свидетельствует нарастание средней амплитуды биоэлектрической активности мышц. Доказано, что реиннервация происходит внутри самой двигательной единицы ближайшими ветвлениями аксона по принципу «минимальных потерь» (Девликамова Ф.И., Хабиров Ф.А. 2004). Происходит восстановление нервно-мышечного контакта с формированием новых концевых пластинок. Именно формирование новых двигательных концевых пластинок обеспечивает длительный положительный терапевтический эффект. Результаты нашего исследования подтвердили, что локальное введение препарата диспорт непосредственно в зону триггерной точки позволяет избежать быстрой его диффузии, клинически проявляющейся генерализованной мышечной слабостью и нейрофизиологически активной денервацией, что обычно наблюдается при введении препаратов БТА в относительно большом объеме в двигательную точку мышцы.

Проведенное исследование продемонстрировало положительное действие диспорта на электромиографические характеристики, отражающие функциональное состояние мускулатуры лица, а хороший клинический эффект облегчил состояние пациентов и позволил не применять в течение всего периода каких-либо медикаментозных препаратов.

Выводы.

1. МФБСЛ - клинический синдром, обусловленный наличием локальных мышечных гипертонусов (миофасциальные триггерные пункты) в жевательной мускулатуре. Дисфункция ВНЧС является анатомо-функциональным понятием и может сопровождать клинические проявления МФБСЛ. В общей структуре прозопалгий на долю МФБСЛ приходится около 40% случаев.

2. Клиническую диагностику МФБСЛ следует проводить по разработанной нами схеме: углубленное обследование краниального статуса, психометрическое исследование, выявление ортопедических, ортодонтических особенностей, визуализация ВНЧС.

3. В патогенезе МФБСЛ участвуют следующие факторы: предрасполагающие - гиперфункция жевательных мышц, окюпозионная дисгармония, дисфункция ВНЧС, ортопедические нарушения, психологические особенности личности; провоцирующие - стоматологические вмешательства, острый и хронический стресс, травмы челюстно-лицевой области; поддерживающие - вторичные изменения в ВНЧС, жевательных и мимических мышцах, психовегетативный синдром. Указанные факторы формируют порочный круг, в котором каждый усиливает действие другого.

4. МФБСЛ - прогрессирующее заболевание, характеризующееся стадийностью в развитии симптомов. Для I стадии характерен умеренный болевой синдром (5-6 баллов по ВАШ), поражение жевательных мышц на стороне боли; на П стадии отмечается увеличение интенсивности болевого синдрома, двустороннее вовлечение жевательных и мимических мышц, значительное ограничение объема активных движений нижней челюсти, психовегетативный синдром, тревожно-депрессивные расстройства.

5. Наличие характерного комплекса электромиографических изменений с учетом клинической картины позволяют дифференцировать между собой две стадии течения МФБСЛ. Электромиографическими коррелятами I стадии МФБСЛ являются повышение средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц (в среднем в 1,5 раза по сравнению с нормативными значениями) на стороне боли при исследовании произвольной активности; показатели в покое остаются неизменными по сравнению с нормой.

Электромиографическими коррелятами II стадии течения МФБСЛ являются снижение средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц на стороне боли (в среднем в 2 раза по сравнению с нормативными показателями) при исследовании произвольной активности; на противоположной стороне, наоборот, отмечается повышение средней амплитуды жевательных и мимических мышц (в среднем, в 2 раза по сравнению с нормативными показателями), как в покое, так и при исследовании произвольной активности. Наблюдается изменение паттерна синергической активации жевательных и мимических мышц: происходит активация собственно жевательной мышцы на мимические нагрузки (средняя амплитуда увеличивается, в среднем в 1,4 раза - на стороне боли и в 2 раза - на здоровой стороне). Регистрируется повышенная откликаемость мышц лица на дальние синергии. Отмечается уменьшение длительности П периода экстероцептивной супрессии. Определение стадии течения МФБСЛ необходимо для выбора метода терапии и планирования её длительности.

6. При прогрессировании невралгии тройничного нерва обнаруживаются изменения в клинической картине: появляются признаки нейропатической боли -дизестезия, аллодиния, гиперпатия, а также вторичной мышечной боли; ЭМГ-характеристики (снижение средней амплитуды биопотенциалов мышц только на стороне невралгии, отсутствие двустороннего вовлечения жевательных и мимических мышц, нормальные параметры экстероцептивной супрессии жевательных мышц) позволяют дифференцировать межприступные проявления при НТН от МФБСЛ.

7. Дифференцированное лечение больных МФБСЛ должно строиться с учетом патогенетических особенностей, длительности болевого феномена и данных ЭМГ. Предложенная схема комплексной терапии с применением миофункционального трейнера (суставной шины), антидепрессанта феварина (флувоксамина), локальных внутримышечных инъекций ботулотоксина типа А в жевательные и мимические мышцы является эффективной в большинстве случаев. Изолированное либо сочетанное применение этих методов определяется стадией МФБСЛ, степенью депрессии и выраженностью болевого синдрома.

Практические рекомендации.

1. Необходимо выявлять клинические признаки дисфункции ВНЧС и при формулировании диагноза целесообразно отражать вовлеченность сустава и стадию заболевания (пример формулирования диагноза: МФБСЛ I стадия, без явлений дисфункции ВНЧС; либо: МФБСЛ, II стадия с признаками дисфункции ВНЧС).

2. Диагностика формы и стадии МФБСЛ должна включать определение характера боли, выявление морфо-функциональных факторов (наличие бруксизма, симптома «сжатых челюстей», асимметрия скелета, патология прикуса); углубленное исследование краниального статуса, дифференцированную пальпацию жевательных мышц (снаружи и из полости рта) и мимических мышц, определение уровня депрессии и тревожности.

3. При диагностике МФБСЛ необходимо использование электромиографического исследования по предложенной нами схеме, включающей оценку параметров интерференционной ЭМГ жевательных и мимических мышц в покое, на соответствующие нагрузки, ближние и дальние синергии; экстероцептивную супрессию произвольной активности жевательных мышц.

4. Лечение МФБСЛ целесообразно начинать с применения миофункционального трейнера «МЯС» (МТ). У пациентов во II стадии и при наличии высокого уровня депрессии дополнительно назначается феварин, в дозе 100 мг/сут, в течение 2 месяцев. Длительность использования МТ составляет 1-3 месяца на I стадии течения МФБСЛ; 3-6 месяцев - на II стадии МФБСЛ. Критериями прекращения терапии МТ являются купирование болевого синдрома, восстановление симметричной активности жевательных и мимических мышц при элекгромиографическом исследовании и показателей экстероцептивной супрессии. Показаниями к применению ботулотоксина является недостаточная эффективность 3-х месячного курса применения МТ и феварина, а также наличие в клинической картине эпизодов болезненного тризма.

5. Диспорт (токсин ботулизма типа А) следует вводить локально в собственно жевательную, латеральную и медиальную крыловидные мышцы из полости рта, в височную, лобную мышцы и мышцу, сморщивающую бровь снаружи, симметрично с обеих сторон. Большие дозы препарата вводятся в мышцы пораженной стороны. Средняя доза составляет 400 ЕД. После инъекций диспорта рекомендуется продолжать применение МТ. У пациентов с приступами острого болезненного тризма целесообразно сразу начинать терапию с инъекций БТА в жевательные и мимические мышцы.

6. В стоматологической практике с целью профилактики МФБСЛ перед проведением травматичных и продолжительных вмешательств необходимо выявление предрасполагающих факторов и их коррекция с помощью МТ.

7. Критериями направления пациентов на протезирование зубов или ортодонтическую коррекцию являются: продолжительность безболевого периода более 6 месяцев, восстановление симметричной активации жевательных и мимических мышц при электромиографическом исследовании.

8. Профилактика рецидивов МФБСЛ должна предусматривать применение МТ при появлении первых признаков боли и дальнейшее использование его в течение 1 месяца.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мингазова Л.Р. Патогенез и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., 2002. -С. 54-58.

2. Орлова O.P., Мингазова Л.Р., Моренкова А.Э., Вейн A.M. Феноменология лицевых болей // Вестник практической неврологии. - 2002, - № 5. С. 21-22.

3. Орлова O.P., Мингазова Л.Р., Вейн A.M. Миофасциальный болевой синдром лица' новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // «Новое в стоматологии». - 2003, № 1. С. 25-29.

4. Орлова O.P., Мингазова Л.Р. Феварин в лечении лицевых болей // «Лечение нервных болезней». - 2003, том 4, № 1 (9). - С. 17-22.

5. Мингазова JI.P., Орлова O.P., Соколова М.О., Куренков А.Л. Электромиография жевательных и мимических мышц при лицевых болях мышечной природы // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 81-82.

6. Орлова O.P., Мингазова Л.Р., Соколова М.О., Вейн A.M. Миофасциальный болевой синдром лица: патогенез и комплексное лечение с применением миофункционального трейнера и антидепрессанта Феварина (флувоксамина) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 112-113.

7. Орлова O.P., Мингазова Л.Р., Вейн A.M. Лицевые боли мышечной природы: клинико-физиологические особенности и лечение ботулотоксином типа А (Диспортом) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 113-115.

8. Коновалов А.Н., Орлова O.P., Махмудов У.Б., Мингазова Л.Р., Шиманский В.Н., Таняшин C.B. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва в лечении лицевых болей // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 46.

9. Орлова O.P., Мингазова Л.Р. Миофункциональный трейнер (суставная шина) в лечении лицевых болей мышечной этиологии // «Лечение нервных болезней». - 2004, том 4, №4 (12). - С. 25-31.

10. Мингазова Л.Р., Орлова O.P., Соколова М.О. К вопросу о клинике и диагностике острого тризма неинфекционной природы // Сборник тезисов III конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2004. - С. 182

11. Орлова O.P., Мингазова Л.Р. Эстетические аспекты лицевых болей // Материалы 4 международного симпозиума по эстетической медицине. - М., Космопресс, 2004. - С. 42.

Приложение

Таблица 1. Клинические отличия пациентов МФБСЛ с длительностью болевого синдрома менее 3 месяцев (I стадия) и пациентов с длительностью болевого синдрома более 3 месяцев (П стадия).

Признак I стадия МФБСЛ (п=26) II стадия МФБСЛ (п=27)

Характер (уровень) боли Непостоянная, умеренная, раздражающая; интенсивность боли может изменяться в течение дня. Постоянная, монотонная, изнуряющая.

ВАШ (баллы) 5,8 7,8

Наличие одонталгии (стомалгии) 77% (20 чел) 11% (3 чел)

Депрессия (баллы) 18,3 24,3

Реактивная тревожность (баллы) 41,6 54,8

Лицевые дискинезии (-) 59% (16 чел)

Личностная тревожность ^ (баллы) 39,8 56,4

Стартл-рефлекс 34,6% (9 чел.) 74% (20 чел.)

Симптом Хвостека 42,3% (11 чел.) (D=S) 81,4% (22 чел.) (боль->боль+)

Рентгенологические признаки остеоартроза ВНЧС (-) 18 чел (66%)

Все параметры статистически достоверно различаются между собой,

р<0,05

Таблица 2. Интерференционная ЭМГ (средняя амплитуда в мкВ) у пациентов с длительностью болевого синдрома менее 3 месяцев (I стадия МФБСЛ), п=26.

Мышца Лобная мышца Височная мышца Жевательная мышца

Параметр Боль(+) Боль(-) Боль(+) Боль(-) Боль(+) Боль(-)

Средняя амплитуда биоэлектрической активности (СА БЭА в мкВ) мышц в покое 7,9+1,9 8,1+1,3 11,1+1,9 11,5+1,5 10,5±1,4 10,9±1,9

СА БЭА в мкВ, произвольная активность 380±20,8 205122,4 510±50,4 280±42,1 250±20,5 435±32,8

Дальняя синергия (СА БЭА мышц в мкВ при сжатии кисти в кулак) 41,5±10,2 10,5±2,8 55,4±17,4 11,0+3,1 53,2±20,5 11,9±4,3

Активность лобной мышцы (СА в мкВ) на жевательную нагрузку (сжать зубы) 156±32,6 149±15,3

Активность жевательной мышцы на мимическую нагрузку (зажмуривание глаз), СА в мкВ. 20,5+5,8 18,5±2,9

Все представленные в таблице показатели статистически достоверно отличаются от нормы и между пораженными сторонами (боль + и боль -), р<0,05.

г

Таблица 3. Интерференционная ЭМГ (средняя амплитуда в мкВ) у пациентов с длительностью болевого

синдрома более 3 месяцев (II стадия МФБСЛ), 11=27.

Мышца Лобная мышца Височная мышца Жевательная мышца

Параметр Боль(+) Боль(-) Боль(+) Боль(-) Боль(+) Боль(-)

Средняя амплитуда биоэлектрической активности (СА БЭА в мкВ) мышц в покое 9,5±3,6 18,3±7,8 8,4±5,1 20,4±9,7 10,6±5,8 31,7±8,2

СА БЭА в мкВ, произвольна« активность 100±22,4 530±63,5 180±62,4 643+87,4 190±44,8 670±69,8

Дальняя синергия (СА БЭА мышц в мкВ при сжатии кисти в кулак) 24,4±10,8 115+31,3 36,8±15,1 124±23.8 36,4±8,9 119±24,3

Активность лобной мышцы (СА в мкВ) на жевательную нагрузку (сжать зубы) 50,9±10,4 270±68,3

Активность жевательной мышцы на мимическую нагрузку (зажмуривание глаз), СА в мкВ. 60,9±9,3 190±10,3

Все представленные в таблице показатели статистически достоверно отличаются между пораженными сторонами (р<0,05).

Таблица 4. Экчмероцетнвная супрессия произвольной акгивноои

жевательных мышц в норме и при МФБСЛ (II стадия).

Ы. гш | ЕБ1. гп5 | 12. ГШ Е52. гш

■ Норма 12,9+1.9 1 18,1 ±2.8 1 46,2±7.2 38,7±6.1 *

, МФБСЛ (II 14.0з:1.77 1 17.5+1,9 ! 42.8з:4.4 29.0^:2.09*

1 стадия) 1 |

* - изменения статистически достоверны между собой.

Рисунок 1. Миофункциональнмй 1реннер (суставная шипа).

Таблица 5. Динамика психологических параметров пациентов МФБСЛ на фоне лечения.

I группа (МТ) II группа (МТ и феварин)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Визуальная аналоговая шкала (баллы) 7,3 3,8 7,6 3,5

Комплексный болевой опросник (баллы) Интенсивность боли 3,8 1,8 3,9 1,5

Влияние боли на жизнь 3,5±0,8 1,3±0,6 3,8±0,7 1,3+0,7

Аффективный дистресс 3,6±0,9 1,7±0,3 3,8±0,5 1,6±0,4

Реактивная тревожность (баллы) 52,3+1,4 41,2±1,5 53,4+0,9 40,3±1,0

Личностная тревожность (баллы) 52,9+1,7 37,0+1,6 53,8+1,3 37,5±1,0

Депрессия (баллы) 20,1±1,5 10,8±1,9 2,9±2,8 10,1 ±0,9

Примечание- все представленные в таблице показатели достоверно изменились на фоне терапии, р < 0,05.

МТ - миофункциональный трейнер.

Таблица 6. Динамика психологических параметров пациентов МФБСЛ на фоне лечения с применением диспорта.

До лечения После лечения

Визуальная аналоговая шкала (баллы) 9,1 3,2

Комплексный болевой опросник (баллы)

Интенсивность боли 4,7 1,9

Влияние боли на жизнь 4,1 ±0,2 1,5±0,9

Аффективный дистресс 3,9±0,8 1,9+1,7

Реактивная тревожность (баллы) 53,8±1,2 38,0±1,3

Личностная тревожность (баллы) 53,4±1,1 39,3±0,8

Депрессия (баллы) 23,4±0,9 11,3±1,5

Примечание: все представленные в таблице показатели достоверно изменились на фоне терапии, р < 0,05.

7

4

РНБ Русский фонд

2005-4 46966

а *

Ч ? % , v

'! - Ч JL ■

\

2570

22 MAP 2005

Миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) является междисциплинарной проблемой и, среди всех разновидностей прозопалгий, представляет наибольшие трудности в диагностике и лечении как для неврологов, так и для нейростоматологов. Существующее в литературе разнообразие терминологии МФБСЛ (мышечный болевой дисфункциональный синдром, синдром височно-нижнечелюстного сустава, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионно-артикуляционный синдром и др.) отражает отсутствие единых взглядов как на его распространенность, так и на роль каждого из возможных компонентов - сустав, характер окклюзии зубов, лицевые мышцы, нервная система - в патогенез и симптомообразование МФБСЛ [31,43].

Диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, особенности клинического течения болевого синдрома пациентов МФБСЛ могут напоминать невралгию тройничного нерва (НТН) и другие варианты прозопалгий и нередко приводят к диагностическим ошибкам и длительному назначению неадекватной терапии, способствуя развитию личностных особенностей и болевого поведения, характерных для пациентов с хронической болью [77]. Неудовлетворенность врачей (стоматологов, неврологов, психиатров и др.) результатами лечения больных МФБСЛ во многом связана с недостаточными пониманием природы данной формы патологии. Предлагаемые теории патогенеза МФБСЛ конкурируют между собой и включают 4 основных аспекта в зависимости от врачебной специальности исследователей: роль органических и функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), патология жевательной мускулатуры, психологические личностные нарушения (психалгии, соматизированная депрессия), роль окклюзионной дисгармонии (патологии прикуса). Не обсуждаются этапы патогенеза МФБСЛ, удельный вклад указанных факторов в формирование данного синдрома.

Возможности исследования электромиографических показателей мышц лица у больных МФБСЛ привлечены и использованы далеко не в полном объеме. Не разработаны четкие электромиографические критерии диагностики на разных этапах формирования МФБСЛ [65,70]. Предлагаемые методы лечения, в том числе хирургические, не всегда обоснованны; их эффективность, без учета воздействий на различные механизмы и этапы патогенеза МФБСЛ, невысока и непродолжительна, частота рецидивов достигает 50-80 % [31,70].

Цель исследования.

Изучение клинических и электромиографических характеристик миофасциального болевого синдрома лица и разработка патогенетически обоснованной его терапии и профилактики.

Задачи исследования.

1. Анализ представленности МФБСЛ в общей структуре прозопалгий.

2. Исследование клинических, психологических, морфо-конституциональных и миофункциональных особенностей пациентов МФБСЛ; разработка системы клинической диагностики МФБСЛ.

3. Изучение функционального состояния жевательных и мимических мышц, разработка электромиографических критериев диагностики различных форм и стадий МФБСЛ.

4. Уточнение патогенетических аспектов МФБСЛ.

5. Сравнительный анализ болевого синдрома и электромиографических особенностей пациентов МФБСЛ и НТН.

6. Изучение механизмов терапевтического эффекта миофункционального трейнера (суставной шины), препарата из группы антидепрессантов - феварина, ботулотоксина типа А; разработка патогенетически обоснованной схемы этапного лечения МФБСЛ.

Материал и методы.

Проведено амбулаторное обследование 142 пациентов, страдающих болевыми феноменами в области лица и полости рта. Из них у 53 человек (37%) был диагностирован МФБСЛ. Эти пациенты составили основную группу (13 мужчин и 40 женщин; средний возраст - 44,2±9,8 лет). В качестве группы сравнения было обследовано 15 пациентов с невралгией тройничного нерва. Контрольную группу составили 10 здоровых испытуемых, сопоставимых по половому и возрастному составу с основной группой.

Для отбора пациентов в основную группу использовались классические критерии диагностики миофасциальных болевых синдромов (Тревелл Дж., Симоне Д., 1989; Иваничев Г.А., 2002).

Всем пациентам было проведено дополнительное исследование с применением психологических тестов для выявления личностных особенностей, исследование болевого синдрома для детального изучения клинической картины, исследование состояния скелетно-мышечной системы, оценка окклюзионного состояния (патология прикуса) и ЭМГ с целью уточнения нервно-рефлекторных механизмов формирования основного синдрома. На основании полученных данных все больные получили адекватную патогенетическую терапию, после чего повторно были подвергнуты указанному обследованию. У части пациентов (42 человека) удалось собрать катамнестические данные через 10-15 месяцев после лечения. Электромиографическое исследование проводилось на аппарате «Нейро - МВП - Нейрософт» с применением стандартных накожных электродов. Все полученные данные обработаны на персональном компьютере с применением статистического анализа SAS.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений МФБСЛ в зависимости от удельного вклада предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов, от особенностей вовлечения ВНЧС и характера окклюзии, выявлена вторичность и необлигатность дисфункции ВНЧС у пациентов с МФБСЛ. Проведено сравнительное исследование феномена боли при МФБСЛ и НТН, показаны отличительные характеристики ноцицептивной боли при МФБСЛ и нейропатической боли при НТН; выделена подгруппа пациентов НТН с вторичной мышечной болью. Выявлена стадийность в клиническом развитии МФБСЛ, описаны клинические признаки ранней и поздней стадии.

Впервые проведена сопоставительная характеристика клинических, психологических, морфо-функциональных особенностей пациентов в зависимости от длительности заболевания и определены факторы, поддерживающие и усугубляющие МФБСЛ.

Разработан новый алгоритм электромиографического исследования пациентов с МФБСЛ, включающий оценку параметров интерференционной ЭМГ жевательных и мимических мышц в покое, на соответствующие нагрузки, ближние и дальние синергии. Впервые проведено сравнительное исследование экстероцептивной супрессии жевательных мышц на разных стадиях развития МФБСЛ и НТН.

Впервые получены электронейромиографические характеристики ранней и поздней стадии МФБСЛ. При регистрации интерференционных электромиограмм (поверхностная ЭМГ жевательных и мимических мышц) показана локальная активация жевательных мышц на стороне боли в I стадии МФБСЛ и двустороннее вовлечение жевательных и мимических мышц, генерализованная активация мышц лица на дальние синергии во II стадии. При стимуляционной ЭМГ (экстероцептивная супрессия произвольной активности жевательных мышц) впервые выявлены признаки нарушения функции стволовых ингибирующих интернейронов во II стадии МФБСЛ. В результате ее внедрения предложен алгоритм электромиографического исследования пациентов МФБСЛ, это позволило уточнить определенные этапы патогенеза. Впервые представлены отличительные электромиографические характеристики МФБСЛ и НТН.

Впервые в лечении МФБСЛ применена универсальная суставная шина «MRC» (миофункциональный трейнер - МТ), исследована динамика клинических и электромиографических показателей на разных стадиях лечебного процесса, предложены предикторы эффективности и критерии стабильности терапевтического эффекта. Апробированы методики изолированного и сочетанного (с антидепрессантом феварином и ботулотоксином) применения трейнера. Впервые применена новая методика локальных инъекций ботулотоксина типа А (диспорта) при МФБСЛ, включающая введение препарата как в жевательные мышцы (экстра- и интраорально) и в мимические мышцы, уточнены необходимые дозировки. Исследована динамика клинических и физиологических показателей после применения ботулотоксина, получены новые сведения о возможных механизмах терапевтического эффекта ботулотоксина типа А при МФБСЛ.

Практическая значимость работы.

Разработана система клинической диагностики МФБСЛ, включающая анализ клинико-психологических и морфо-функциональных особенностей пациентов. Показана необходимость выявления предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов его развития. По результатам исследования экстероцептивной супресии жевательных мышц предложены электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики МФБСЛ и НТН. На основании исследования электронейромиографических характеристик жевательных и мимических мышц разработаны критерии диагностики различных стадий МФБСЛ, контроля эффективности проводимой терапии определения сроков направления пациентов на протезирование зубов и другие виды стоматологического лечения. Апробирована новая методика лечения МФБСЛ, включающая применение суставной шины «MRC» (МТ), антидепрессаната флувоксамина и локальных инъекций ботулотоксина, разработаны предикторы и критерии эффективности предложенной терапии. Обоснована необходимость выявления и коррекции предрасполагающих факторов развития МФБСЛ перед проведением стоматологических вмешательств.

Апробация работы

Основные результаты научной работы докладывались и обсуждались на:

1. Конференциях кафедры неврологии ФППО и отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. Сеченова (в июне 2002 г., октябре 2002 г., марте 2003 г.).

2. Российской научно-практической конференции «Патологическая боль», Новосибирск, сентябрь 2002 г.

3. Стоматологической конференции «Актуальные проблемы ортодонтии», январь 2003 г.

4. Конференции молодых ученых ФППО ММА им Сеченова, Москва, февраль 2003 г.

5. Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, май 2003 г.

6. Научно-практической конференции «Проблема боли и обезболивания в стоматологии», ноябрь, 2003 г.

По материалам диссертации имеется 11 публикаций.

Выводы.

1. МФБСЛ — клинический синдром, обусловленный наличием локальных мышечных гипертонусов (миофасциальные триггерные пункты) в жевательной мускулатуре. Дисфункция ВНЧС является анатомо-функциональным понятием и может сопровождать клинические проявления МФБСЛ. В общей структуре прозопалгий на долю МБСЛ приходится около 40% случаев.

2. Клиническую диагностику МФБСЛ следует проводить по разработанной нами схеме: углубленное обследование краниального статуса, психометрическое исследование, выявление ортопедических, ортодонтических особенностей, визуализация ВНЧС.

3. В патогенезе МФБСЛ участвуют следующие факторы: предрасполагающие - гиперфункция жевательных мышц, окклюзионная дисгармония, дисфункция ВНЧС, ортопедические нарушения, психологические особенности личности; провоцирующие — стоматологические вмешательства, острый и хронический стресс, травмы челюстно-лицевой области; поддерживающие - вторичные изменения в ВНЧС, жевательных и мимических мышцах, психовегетативный синдром. Указанные факторы формируют порочный круг, в котором каждый усиливает действие другого.

4. МФБСЛ - прогрессирующее заболевание, характеризующееся стадийностью в развитии симптомов. Для I стадии характерен умеренный болевой синдром (5-6 баллов по ВАШ), поражение жевательных мышц на стороне боли; на II стадии отмечается увеличение интенсивности болевого синдрома, двустороннее вовлечение жевательных и мимических мышц, значительное ограничение объема активных движений нижней челюсти, психовегетативный синдром, тревожно-депрессивные расстройства.

5. Наличие характерного комплекса электромиографических изменений с учетом клинической картины позволяют дифференцировать между собой две стадии течения МФБСЛ. Электромиографическими коррелятами I стадии МФБСЛ являются повышение средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц (в среднем в 1,5 раза по сравнению с нормативными значениями) на стороне боли при исследовании произвольной активности; показатели в покое остаются неизменными по сравнению с нормой. Электромиографическими коррелятами II стадии течения МФБСЛ являются снижение средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц на стороне боли (в среднем в 2 раза по сравнению с нормативными показателями) при исследовании произвольной активности; на противоположной стороне, наоборот, отмечается повышение средней амплитуды жевательных и мимических мышц (в среднем, в 2 раза по сравнению с нормативными показателями), как в покое, так и при исследовании произвольной активности. Наблюдается изменение паттерна синергической активации жевательных и мимических мышц: происходит активация собственно жевательной мышцы на мимические нагрузки (средняя амплитуда увеличивается, в среднем в 1,4 раза - на стороне боли и в 2 раза -на здоровой стороне). Регистрируется повышенная откликаемость мышц лица на дальние синергии. Отмечается уменьшение длительности II периода экстероцептивной супрессии. Определение стадии течения МФБСЛ необходимо для выбора метода терапии и планирования её длительности.

6. При прогрессировании невралгии тройничного нерва обнаруживаются изменения в клинической картине: появляются признаки нейропатической боли - дизестезия, аллодиния, гиперпатия, а также вторичной мышечной боли; ЭМГ-характеристики (снижение средней амплитуды биопотенциалов мышц только на стороне невралгии, отсутствие двустороннего вовлечения жевательных и мимических мышц, нормальные параметры экстероцептивной супрессии жевательных мышц) позволяют дифференцировать межприступные проявления при НТН от МФБСЛ.

7. Дифференцированное лечение больных МФБСЛ должно строиться с учетом патогенетических особенностей, длительности болевого феномена и данных ЭМГ. Предложенная схема комплексной терапии с применением миофункционального трейнера (суставной шины), антидепрессанта феварина (флувоксамина), локальных внутримышечных инъекций ботулотоксина типа А в жевательные и мимические мышцы является эффективной в большинстве случаев. Изолированное либо сочетанное применение этих методов определяется стадией МФБСЛ, степенью депрессии и выраженностью болевого синдрома.

Практические рекомендации.

1. Необходимо выявлять клинические признаки дисфункции ВНЧС и при формулировании диагноза целесообразно отражать вовлеченность сустава и стадию заболевания (пример формулирования диагноза: МФБСЛ I стадия, без явлений дисфункции ВНЧС; либо: МФБСЛ, II стадия с признаками дисфункции ВНЧС).

2. Диагностика формы и стадии МФБСЛ должна включать определение характера боли, выявление морфо-функциональных факторов (наличие бруксизма, симптома «сжатых челюстей», асимметрия скелета, патология прикуса); углубленное исследование краниального статуса, дифференцированную пальпацию жевательных мышц (снаружи и из полости рта) и мимических мышц, определение уровня депрессии и тревожности.

3. При диагностике МФБСЛ необходимо использование электромиографического исследования по предложенной нами схеме, включающей оценку параметров интерференционной ЭМГ жевательных и мимических мышц в покое, на соответствующие нагрузки, ближние и дальние синергии; экстероцептивную супрессию произвольной активности жевательных мышц.

4. Лечение МФБСЛ целесообразно начинать с применения миофункционального трейнера «MRC» (МТ). У пациентов во II стадии и при наличии высокого уровня депрессии дополнительно назначается феварин, в дозе 100 мг/сут, в течение 2 месяцев. Длительность использования МТ составляет 1-3 месяца на I стадии течения МФБСЛ; 3-6 месяцев - на II стадии МФБСЛ. Критериями прекращения терапии МТ являются купирование болевого синдрома, восстановление симметричной активности жевательных и мимических мышц при электромиографическом исследовании и показателей экстероцептивной супрессии. Показаниями к применению ботулотоксина является недостаточная эффективность 3-х месячного курса применения МТ и феварина, а также наличие в клинической картине эпизодов болезненного тризма.

5. Диспорт (токсин ботулизма типа А) следует вводить локально в собственно жевательную, латеральную и медиальную крыловидные мышцы из полости рта, в височную, лобную мышцы и мышцу, сморщивающую бровь снаружи, симметрично с обеих сторон. Большие дозы препарата вводятся в мышцы пораженной стороны. Средняя доза составляет 400 ЕД. После инъекций диспорта рекомендуется продолжать применение МТ. У пациентов с приступами острого болезненного тризма целесообразно сразу начинать терапию с инъекций БТА в жевательные и мимические мышцы.

6. В стоматологической практике с целью профилактики МФБСЛ перед проведением травматичных и продолжительных вмешательств необходимо выявление предрасполагающих факторов и их коррекция с помощью МТ.

7. Критериями направления пациентов на протезирование зубов или ортодонтическую коррекцию являются: продолжительность безболевого периода более 6 месяцев, восстановление симметричной активации жевательных и мимических мышц при электромиографическом исследовании.

8. Профилактика рецидивов МФБСЛ должна предусматривать применение МТ при появлении первых признаков боли и дальнейшее использование его в течение 1 месяца.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мингазова Л.Р. Патогенез и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». -М., 2002. - С. 54-58.

2. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Моренкова А.Э., Вейн A.M. Феноменология лицевых болей // Вестник практической неврологии. - 2002, -№ 5. С. 21-22.

3. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн A.M. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // «Новое в стоматологии». - 2003, № 1. С. 25-29.

4. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р. Феварин в лечении лицевых болей // «Лечение нервных болезней». - 2003, том 4, № 1 (9). - С. 17-22.

5. Мингазова Л.Р., Орлова О.Р., Соколова М.О., Куренков А.Л. Электромиография жевательных и мимических мышц при лицевых болях мышечной природы // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 81-82.

6. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Соколова М.О., Вейн A.M. Миофасциальный болевой синдром лица: патогенез и комплексное лечение с применением миофункционального трейнера и антидепрессанта Феварина (флувоксамина) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 112-113.

7. Орлова О.Р., Мингазова JI.P., Вейн A.M. Лицевые боли мышечной природы: клинико-физиологические особенности и лечение ботулотоксином типа А (Диспортом) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 113-115.

8. Коновалов А.Н., Орлова О.Р., Махмудов У.Б., Мингазова Л.Р., Шиманский В.Н., Таняшин С.В. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва в лечении лицевых болей // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Нижний Новгород, 2003. - С. 46.

9. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р. Миофункциональный трейнер (суставная шина) в лечении лицевых болей мышечной этиологии // «Лечение нервных болезней». - 2004, том 4, №4 (12). - С. 25-31.

10. Мингазова Л.Р., Орлова О.Р., Соколова М.О. К вопросу о клинике и диагностике острого тризма неинфекционной природы // Сборник тезисов III конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2004. - С. 182

11. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р. Эстетические аспекты лицевых болей // Материалы 4 международного симпозиума по эстетической медицине. - М., Космопресс, 2004. - С. 42.