Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-физиологические особенности и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом при различных видах медицинской помощи

На правах рукописи

Еремина Юлиана Олеговна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО

ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

14.00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31626 17

Рязань, 2007

003162617

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель, доктор медицинских наук Бутов Михаил Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович кандидат медицинских наук Низов Андрей Алексеевич

Ведущая организация ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени В.Ф Владимирского Министерства здравоохранения Московской области»

Защита состоится « ^ » АСРс^^^-Р 200^ года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И П Павлова Росздрава» по адресу 390026, г. Рязань, ул Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан « ^» 200_^года

Ученый секретарь Диссертационного I доктор медицинских наук, профессор % Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В Российской Федерации болезни органов пищеварения занимают третье место по распространенности среди основных классов болезней сразу после болезней органов дыхания и системы кровообращения [Онищенко ГГ, 2004] Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь, билиарная дисфункция) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения В настоящее время их частота колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения, при этом в терапевтической клинике доля хронических бескаменных холециститов (ХБХ) в структуре заболеваний желчного пузыря (ЖП) составляет 51,5% [Бурдули НМ., Ранюк ЛГ, 2006]. ХБХ рассматривается не только как местный воспалительный процесс в ЖП, но как системное заболевание билиарного тракта, в становлении и развитии которого принимают участие и местные («пузырные») факторы [La Mont J Т, Afdhal N H, 1995], и нарушения (дискоординация) нервных и гуморальных механизмов регуляции [Gielkens H A et al., 1997], а также метаболические расстройства, сдвиги в иммунной системе организма, в части случаев отягощенная наследственность [Циммерман Я С., 2006, Волкова Г А, Цуканов В.В, 2007] Женщины страдают ХБХ в 2-3 раза чаще, чем мужчины. А в случае хронического калькулезного холецистита (ХКХ) это соотношение увеличивается до 5-6 раз [Циммерман Я.С , 1992, Ersumo Т, 2006] Подавляющее большинство больных ХБХ имеют психофизиологические проблемы [Луняков А С , Бешенкова И В , 2001], нарушения вегетативного обеспечения [Белобородова Э И. и соавт, 2006]

ХБХ сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря и образованием билиарного сладжа [Вихрова Т В , 2004, Lee D К et al, 1999, Kawai M et al., 2002]. ХБХ часто является причиной временной нетрудоспособности, что влечет значительные экономические потери на государственном уровне Так, согласно Территориальной программе

обязательного медицинского страхования населения Рязанской области на 2007 год на лечение обострения ХБХ в круглосуточном стационаре в среднем затрачивается 4 722,77 руб., а на оказание помощи в дневном стационаре - 1 785,75 руб Это делает актуальным изучение болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей и поиск новых экономичных способов диагностики заболевания [Yasuyo М et al., 2000, Bartel Т.В., 2005], а также разработку индивидуально ориентированных методов терапии [Гончаренко Н.Ю., Гончаренко В.Ф, 2004]

Оценка эффективности лечения, проводимая с помощью определения уровня качества жизни (КЖ) пациентов до и после лечения [Кокарев Ю С и соавт, 2006, Quintana J.M et al, 2003, Johansson M et al., 2004, Kanner А A. et al., 2007], в последнее время получает все большее распространение [Wolfer ЕЕ., 1998, Jasiak-Tyrkalska В., Czerwinski Е, 2006, Hmev A.I, Paunov S.M, Balev В D., 2007] Параметры КЖ являются важными факторами, прогнозирующими смертность пациентов [Horst-Sikorska W et al, 2006]

Цель исследования

Повышение качества лечения больных хроническим бескаменным холециститом.

Задачи исследования

1 Выявить динамику и тенденции распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей на примере Рязанской области с 1984 г. по 2006 г.

2 Оценить степень вегетативных нарушений и выраженности вторичных билиарных дисфункций у пациентов с хроническим бескаменным холециститом.

3. Оценить влияние стационарной помощи и лечения в дневном стационаре на клинические проявления и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом.

4 Обосновать целесообразность применения препаратов лив 52 и сулыгарид при хроническом бескаменном холецистите

Научная новизна работы

Впервые проведен анализ первичной и общей заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей среди городского и сельского населения Рязанской области за 23 года Впервые оценен уровень качества жизни больных хроническим бескаменным холециститом в фазу обострения заболевания Полученные результаты впервые позволили установить связь между психофизиологическим статусом пациента, вегетативным статусом, типом билиарной дисфункциии, качеством жизни больных и выраженностью клинических проявлений хронического бескаменного холецистита. Впервые оценена эффективность различных видов оказываемой помощи больным хроническим бескаменным холециститом (лечение в круглосуточном и дневном стационарах) Впервые проведена оценка влияния препаратов лив 52 и сульпирид на клинические проявления и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом

Практическая значимость работы

Диагностика билиарных дисфункций с помощью стандартного вегетативного теста ЦИТО является достоверным и экономичным методом и может применяться как скрининговый тест для использования у любого контингента больных. Направление пациентов с хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения на лечение в дневной стационар ведет к такому же эффективному купированию симптомов заболевания, как и лечение в стационаре с круглосуточным пребыванием Лечение в дневном стационаре вызывает более выраженное и достоверное повышение качества жизни пациентов, чем лечение в круглосуточном стационаре С учетом важной роли психофизиологических нарушений в развитии хронического бескаменного холецистита и низкого качества жизни этих пациентов, в их лечении

целесообразно использовать психофармакологические средства, в частности, нейролептик сульпирид. Введение в схему лечения хронического бескаменного холецистита сульпирида и подбор желчегонных препаратов соответственно типу билиарной дисфункции позволяет быстро купировать болевой синдром и значительно повысить качество жизни больных этим заболеванием.

Внедрение в практику

Результаты настоящей работы внедрены в практику поликлинического и гастроэнтерологических отделений МУЗ ГКБ №4 г Рязани, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», отражены в учебном процессе со студентами 3 курса лечебного факультета и курсантами ФПДО (специальность «Гастроэнтерология»)

Положения, выносимые на защиту

1 Больные хроническим бескаменным холециститом имеют психофизологические особенности, оказывающие влияние на клинические проявления заболевания и качество жизни

2 Билиарные дисфункции сопутствуют обострению хронического бескаменного холецистита При различных типах билиарных дисфункций выявляются отчётливые и однотипные нарушения локального тонуса вегетативной нервной системы

3 Лечение обострения хронического бескаменнош холецистита средней тяжести в дневном стационаре является таким же эффективным, как и лечение в круглосуточном стационаре, однако сопровождается достоверным ростом активности пациентов, более выраженным и достоверным повышением качества их жизни

4. Лечение больных хроническим бескаменным холециститом должно включать желчегонные препараты, соответствующие типу имеющейся билиарной дисфункции. Также необходимо проведение психокоррекции личности у больных хроническим бескаменным холециститом, что

способствует купированию клинической симптоматики заболевания и повышению качества жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на. итоговых научных конференциях РязГМУ (2003-2004 гг ), Научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (2006 г); клинических конференциях ГКБ № 4 г Рязани (2006-2007 гг ); 4-й Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» (2007 г, г. Москва)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 299 источников, в том числе 169 отечественных и 130 иностранных Текст диссертации иллюстрирован 27 рисунками, 26 таблицами и 4 клиническими примерами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в соответствии с принципами вСР, основанными на Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г) Критериями отбора были- наличие хронического бескаменного холецистита средней тяжести в фазе обострения, отсутствие манифестирующих сопутствующих заболеваний и получение письменного «информированного согласия пациента на участие в научном исследовании»

В исследовании приняли участие 120 больных (79 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст - 41,8±1,0 год) Пациенты проходили обследование и лечение во 2-м и 3-м гастроэнтерологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №4» г Рязани Диагноз ХБХ в стадии обострения выставлялся на

основании анамнестических, физикальных данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», утвержденными приказом МЗ РФ № 125 от 17.04 98 г и «Стандартом медицинской помощи больным холециститом», утвержденным приказом министерства здравоохранения и социального развитития РФ № 262 от 23 11 2004 г Длительность заболевания составила 8,0±0,7 лет. 27 больных участвовали только в разработке нового способа неинвазивной диагностики основных типов билиарных дисфункций, в том числе 13 женщин и 14 мужчин, средний возраст - 42,0±2,2 лет с длительностью заболевания - 7,8±1,3 лет Всего в исследовании диагностического значения стандартного вегетативного теста ЦИТО (СВТ ЦИТО) приняли участие 35 пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей, в том числе 17 женщин и 18 мужчин Средний возраст - 42,2±1,9 лет, длительность заболевания составила 7,5±1,1 лет. Тип моторики желчевыводящих путей был подтвержден ультразвуковым исследованием и фракционным дуоденальным зондированием (ФДЗ) с математическим анализом полученных результатов.

Соответственно направлениям врачей поликлиники 93 человека, поступившие на лечение, были распределены на две группы в зависимости от вида получаемой медицинской помощи - круглосуточный или дневной стационар.

Круглосуточный стационар является стационарной медицинской помощью и показан с целью проведения диагностики и лечения, требующего круглосуточного медицинского наблюдения

Дневной стационар является стационарозамещакяцей медицинской помощью и показан при проведении сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения

Проведенное клиническое обследование пациентов дополнялось рядом психофизиологических тестов. Для определения конституционального психологического типа использовался опросник Айзенка, для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности - опросник Спилбергера Тип отношения к болезни оценивался Личностным опросником Бехтеревского института, в модификации Вассермана «ТОБ». Для изучения динамики многофакторной самооценки функционального состояния личности у обследованных лиц применялся тест «САН» (Самочувствие-Активность-Настроение) Для количественной характеристики боли с точки зрения ее сенсорных качеств, эмоциональной окраски и интенсивности, использовался Мак-Гиловский болевой опросник Как дополнительный параметр для оценки эффективности проводимого лечения определялось качество жизни пациентов с помощью опросника SF-36 Для определения вегетативного статуса больных использовался Стандартный вегетативный тест ЦИТО.

Сведения об общей и первичной заболеваемости взрослого населения в период с 1984 по 2006 года были получены по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения Рязанской области.

22 больным ХБХ в качестве желчегонного средства был назначен лив 52 (производства Himalaya Drug Со, Индия) по 2 табл 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 14 дней Лив 52 является растительным гепатопротектором и относится к группе поликомпонентных растительных препаратов, отличающихся способностью активизировать функционирование выделительных систем и оказывать многогранное воздействие на организм, в том числе желчегонное, антиоксидантное и дезин-токсикационное Имеются данные об ослаблении литогенных свойств желчи и устранении застойных явлений в желчевыводящих путях (по данным УЗИ) у детей [Муравьева H.H., 2001] Поэтому, представлялось актуальным исследовать воздействие лив.52 на клинические проявления заболевания и сократительную функцию ЖП у взрослых больных ХБХ.

Часть больных ХБХ (24 человека) кроме стандартной терапии получала нейролептик сульпирид (просулышн, производства PRO.MED.CS, РгаЬа а.з ) в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 2 недель, для изучения его влияния на клинические проявления заболевания, моторную функцию ЖП, а также уровень тревожности и качество жизни больных Сульпирид является одним из средств, рекомендуемых для коррекции эмоциональных сдвигов Он воздействует преимущественно на подкорковые структуры мозга, оказывает благотворное соматотропное действие и обладает противорвотным и антидиспептическим свойствами В дозах 100-300 мг/сут просулышн оказывает сомаго-стабилизирующее, вегеторегулирующие, активизирующее, антидепрессивное действия. Именно поэтому он рекомендуется для лечения всего спектра психосоматических заболеваний, различных форм депрессивного синдрома, неврозов [Дробижев М Ю, 2004].

Оценка эффективности лечения больных проводилась нами с учётом субъективной оценки купирования боли и диспептических явлений, динамики результатов биохимического исследования крови, изменений моторной функции желчевыводящих путей (ЖВП), изменения состава желчи и динамики уровня качества жизни пациентов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей (рис 1) среди взрослого населения в Рязанской области за последние 23 года увеличилась в 2,2 раза и достигла рекордной цифры -19,58%о. В 2006 году этот рост был наибольшим за весь исследуемый период, по сравнению с 2005 годом он составил 14% (в г Рязани - 23%). На протяжении рассматриваемого периода распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей в областном центре была выше, чем в районах области.

Первичная заболеваемость (рис 2) за исследуемый период на территорий Рязанской области также увеличилась в 2 раза

Рязанская область -»-г Рязань районы области

Рис 1 Общая заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей на территории Рязанской области

Рязанская область -*- г Рязань Чк- районы области

Рис 2 Первичная заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей на территории Рязанской области

При обострении ХБХ у 118 из 120 пациентов (98,3%) нами обнаружены билиарные дисфункции. Установлено, что диагностику

дискинезий ЖВП как гипомоторной, так и гипермоторной можно осуществлять с помощью СВТ ЦИТО.

Для больных с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей характерна общая симпатикотония с одновременным подъёмом температурной (парасимпатической) кривой на 10% и выше от средней на китайских меридианах С и ТЯ (рис. 3) При гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей наблюдается общая парасимпатикотония с подъемом кривой электрокожного сопротивления (симпатической) на 20% и более от средней на меридиане Р (рис. 4) Степень выраженности указанных критериев стандартного вегетативного теста ЦИТО не зависит от наличия и интенсивности болевого синдрома

гмссютн<акггк V \в £

Т 1 1 9 9 7 5 7 б 4 10 4 2 4 4 3 12 3 8 3 7 «4 11 40 3 42 I Г

П Л п л П Л П Л П л П Л II Л П Л П Л Я Л П Л П Л

37 3«-35343332313029 282726252423 22 К. 15141312111098765432" 13 10.5 о-1#-17-№ 1514- —40 -» -И 1716131413- •О: Ц. № «- -л« —37 дз 'я м- 13в-и-■в-■ я-• 9г к- -33 -к -33 ь — гМ * Л 171613-№ 13-)>■ и- -38 -37 -36 ча чп ю!?: 16-ии- 13«и-ц: ■а» 1. -41 -40 -39 -Я -«7 > -34 2*19 & 1613- и- О": -41 -«I -3» ■я 161334— 13- Ы * -гг г* -34 и -32 1312Ч- т! У 6- -34 лз -3» я. 16131413»7- —37 Г -м -я -32 ме 1312- ПК -36 Чз 1312-II- [0- •7» в- -34 -33 -33 -30 1433- д-1<Г- «г 7-б Э! -34 -5 -Й -31 -30 -16 -15 -14 -13 12 ■11 ■10 9 « ■7 -6 -5 -з ■2 15 -1 05 -37 -36 -35 "34 -33 -32 ■31 -30 -29 -28 "27 -26 -25 -24 -23 -22

и-«- -31 36 "зз -ж

¡и »- .Г -И -33 1м 7- -31

7- -я -31 -м -п -33 i— -2$ -эв -29 5- -29 -а

41 1- -И з- г» <- -И -29 4- Ч- -а

432-м X-05 -Я -28 -2« -23 43215 ь 05 -а -27 '-ТЛ -23 44 —23 32-и 1- и -я -И -а —23 1зэ 432-и 103 -и 43213 I- и- -» -а -27 -26 133 44 из 42 43- 2~ и 1- и -2» -а -27 -26 121 -23 ). 114. - -37 -а -25 -3« -23 -22 32-и-1-и- -36 -33 -24 -22 3215115- -а -37 -26 -35 -24 -22 -»7 32-и-115- -и -23 -34 -23 -22 32Л-115- -п -» -23 -24 -23 -22

213- -33 -м л

13-

I 9 9 9 3 3 11 2 8 7 «7 43 41 Т

О 5 7 7 8 10 3 5 2 1 «5 38 45 &

Рис 3 Средние показатели СВТ ЦИТО у больных дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу

Во всех случаях диагностические кривые при гипо- и гипермоторной дискинезиях отвечали описанным критериям и разброс показателей в

группах определялся лишь уровнем среднего тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной (автономной) нервной системы

рмссютигакггв. V -ув £

Г I —'9 "1 »" 7 1 "и5""71 10 4' тп 12 э! ттт 7 64 1 11 401 3 421 X

П я Я Л] В я п Л а л п л II Л! п Л п 1 л а я а Л П. Л_

37-Тб-35343332 31302928272625242322- 1С. 151413-¡211- »«15-М-13- и- 1 1716-и- 14131211- -31 14131211- -31 -з< -33 171614- и-12-п- -3« -37 -35 -И »■5 1817- М- ■»- м- -41! -40 -3? -м »2 и- 17- К- «м: о-: -41! -40 -3« 1»-: и- 141312111»" -У)\ -зв\ -и а-12117 -34 -33 "•3 14- вЯ 12— »- -3) -36 -33 и- -зв -33 -34 в- 1109- к -34 -33 -33 гИ 14-О-О- ■в- -35 -34 -33 -1« 45 -14 13 -И -11 -10 ■9 * ■в и 1 4 ; -3 •2 15 -1 05 -37 -3« -35 -34 г 33 I- "32 -31 -30 ■ 29 -28 -27 -26 -25 -24 -23 -22

987 *■ У А: з- 215 105 11- 10- -33 ■Ла 7- Щ 19- 1-94 11- • ¡У 9- . V -31 ¡¡а Л

9. 8. 8- ц 1» £ -и V. Г «- 7П 7— -Э1

в- *1 "•Г -32-«л-1-ол -зз 1 -гв -26 --25 —24 ^22 7- -з- 2-и-1- ОЗ- -я 3«! -п, -м -зз 44 ^зз ~2Ъ «5' Т- г- 1.5 1-ы 1 76Л-. Лг. -з- ч 3-V) 10.5 ь» Ё» й зН - и 4- "з" ч, и-10.5' и -■и! —зв] -28 ш 133 -33 в-« 5- й 21Л-1-ы -м -33 -и| н % '-■а *27 44 -22 ¥ »421»-1-Ы- ц з -3» 5МГ м -я -24 -23 -22 С: » 31.51-М- -и м >& -24 -гг С- »432-[-5 -11Л- -п -и -ъ -» -м -23 -33 И Н 4-: э_ 3— и. 1- Р >27. -К <> -24 -23 :: с-^ 2-и-1- Й - -39 -Я м =¡1» =2Г -24 -23 -12 в-' Г)- 3-и5-1 >.5- -30 -2» -26 чг гм -23 122

Т 9 9 3 [ 3 П 2 8 7 67 43 41 Т

О 1_1_ 7 1_1_ 8 и. 5 2 38 45 О

Рис 4 Средние показатели СВТ ЦИТО у больных дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу

Нами установлено, что качество жизни больных ХБХ по сравнению с общей популяцией жителей России значительно ниже по всем параметрам (рис. 5) Разница показателей по отдельным шкалам составляет до 50 % Наиболее низкие показатели были отмечены по следующим шкалам-ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, телесная боль, общее здоровье и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.

Определение конституциональных психологических типов показало, что среди больных ХБХ преобладают больные с повышенным и высоким уровнем нейротизма - меланхолики и холерики (38,8% и 30,6%, соответственно). Небольшую часть составляют пациенты с неопределенным психологическим типом (14,1%) И лишь у 16,5% пациентов

выявлены конституциональные психологические типы с низким и средним уровнем нейротизма (сангвиники и флегматики).

Рис. 5. Уровень качества жизни больных ХБХ в фазе обострения в сравнении с общей популяцией жителей России

Для большего числа больных ХБХ характерны деструктивные типы отношения к болезни, способствующие развитию социальной дезадаптации. Высокий уровень нейротизма и личностной тревожности у больных ХБХ обуславливает крайне эмоциональное восприятие и описание симптомов обострения заболевания. В основном это касается болевого синдрома, что служит причиной для поступления больного на стационарное лечение.

Нами установлено, что лечение в стационаре с круглосуточным пребыванием и лечение в дневном стационаре одинаково эффективно влияют на выраженность клинических проявлений ХБХ. Однако после лечения в дневном стационаре отмечается достоверное повышение уровня активности пациентов и нормализация сократительной активности ЖП в 1,3 раза чаще, чем при лечении в круглосуточном стационаре (рис. 6).

| дневной стэц.

I____

&

я круглосут. стац.

Е

£ дневкой стац.

в "

^ круглосут. стац,

I

Р дневной стац.

Е

круглосут. стац

э ..

ЕР н л'

3 *** —-Л ***

10

20

30

ОДо лечения О После лечения

40

50

60

Примечание: и.д. - не достоверно, ** - р<0,01, - р<0,001 (достоверность различий с исходным значением)

Рис.6. Динамика самочувствия, активности и настроения у Больных ХБХ на фоне лечения

После лечения доля адекватных реакций на болезнь выросла до 56,0%, в том числе более чем в 2 раза участилось выявление гармоничного ТОБ. Произошло это за счет пациентов, получавших медицинскую помощь в дневном стационаре. В группе больных круглосуточного стационара отмечено уменьшение эргопати чес кого ТОБ и значительный рост смешанных типов реагирования на болезнь, состоящих из неблагоприятных компонентов.

Таким образом, лечение в круглосуточном стационаре усугубляет социальную дезадаптацию больных и ограничивает рост их активности, что, возможно, является причиной сохранения имеющихся билиарных дисфункций.

После лечения у всех обследуемых КЖ улучшилось (рис. 7). Однако достоверное улучшение показателей у пациентов, лечившихся в круглосуточном стационаре, произошло только по трем шкалам: общего здоровья

(ОН), ролевою функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ) и психического здоровья (МЫ).

90.0

80.0

□ Круглосут. стац. (до лечения) (ПДн. стационар (до лечения)

□ Круглосут. стац. (после лечения) МДн стационар (после лечения)

Рис. 7. Изменение уровня КЖ у больных хроническим бескаменным холец ист и том

После лечения в дневном стационаре у всех больных было отмечено достоверное улучшение КЖ по всем шкалам опросника.

Обращает на себя внимание тот факт, что, по сравнению с результатами, полученными у пациентов группы круглосуточного стационара, уровень КЖ после лечения в дневном стационар« оказался выше по всем шкалам - на 20-45%. Достоверно лучше были показатели, характеризующие как физическое, так и психологическое здоровье, а именно: физическое функционирование (РР), ¡толевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ИЕ) н социальное функционирование (5Р).

Нами установлено, что использование лив.52 особенно эффективным является у пациентов с дискинезией ЖВП по гипотоническому и гипокинетическому типу У 79% больных прием лив 52 способствовал росту сотфатительной активности ЖП и снижению остаточного холестатического давления Кроме этого, у 67% больных наблюдалось уменьшение литогенности желчи, снижение содержания С-реактивного белка в пузырной желчи У 25% обследованных пациентов до лечения был выявлен повышенный уровень у-глутамилтранспептидазы. На фоне лечения с применением лив.52 данный показатель нормализовался Степень его снижения достигала 3 раз и более. Одновременно наблюдалось снижение уровня неконъюгированного билирубина и общего холестерина в крови

Применение препарата лив 52 приводило к быстрому купированию болевого синдрома, явлений желудочной и кишечной диспепсии, что подтверждается достоверным ростом уровня КЖ по многим параметрам в 1,2 - 1,6 раз (рис 8) Особенно важно достоверное повышение показателей по шкале телесной боли (ВР) на 32% от исходного (1=2,1, р<0,05), что свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Улучшились результаты по шкале физического функционирования (РР) с 55,0±5,6 до 68,5±3,4 (1=2,1, р<0,05), что отражает восстановление возможности человека выполнять физическую нагрузку в течение дня. Заметно повысилась субъективная оценка общего состояния здоровья (ОН): с 40,5±3,6 до 50,4±3,1 (1=2,1, р<0,05), что, вероятно, обусловлено быстрым устранением симптомов заболевания.

Психологическая дезадаптация и вегетативный дисбаланс резистентны к общепринятой терапии С целью улучшения психоэмоционального состояния из 93 пациентов, взятых в исследование, сульпирид (просульпин, РЯО МЕБ Св, РгаЬа) добавлен к стандартной терапии у 24 пациентов в дозе 200 мг/сут в течение 2 недель Из них 21 женщина и 3 мужчин, средний возраст 45,1±2,5 лет. По клиническим проявлениям

заболевания пациенты данной группы не отличались от остальных больных.

;□ До лечения Ш После лечения ,

Примечание * - статистически достоверные отличия

Рис 8 Динамика уровня качества жизни больных ХБХ после лечения с использованием лив 52

До лечения у обследуемых пациентов доля благоприятных типов реагирования на болезнь составляла лишь 17,6%, превалировали смешанный и диффузный типы, основными компонентами которых были сенситивный, ипохондрический, неврастенический и тревожный После лечения с добавлением сульпирида отношение пациентов к своей болезни значительно улучшилось - у 17,6% обследуемых был выявлен гармоничный, а у 41,2% - эргопатический тип отношения к болезни.

После лечения у всех больных, участвующих в исследовании произошло уменьшение интенсивности болевого синдрома При этом интенсивность боли пациентов после добавления к стандартной терапии сульпирида была заметно ниже, чем у пациентов, не получавших данный препарат (1=3,99, р<0,001) Переживания по поводу боли достоверно уменьшились у всех пациентов, независимо от состава медикаментозной

терапии. Однако, после использования в лечении сульпирида показатель, отражающий характер восприятия боли, улучшился в 4 раза (1=6,65, р<0,001), а на фоне только стандартной терапии - лишь в 1,7 раз и с меньшей степенью достоверности (¡=2,97, р<0,01). В итоге, после применения сульп ирида пациенты, продолжавшие испытывать периодическую боль малой интенсивности, значительно реже испытывали по этому поводу тревогу, злость или раздражение ([=3,98, р<0,001). Кроме того, у получавших сульпирид пациентов с гиперкинезией желчного пузыря после лечения наблюдалось снижение моторной функции ЖП до нормальных цифр, что подтверждалось данным» ФДЗ с математическим анализом полученных результатов и УЗИ билиарного тракта.

При анализе данных, полученных с помощью опросника 5Р-36, установлено, что через 4 недели произошел достоверный рост уровня КЖ по всем шкалам у всех наблюдавшихся пациентов (рис. 9).

□ 1-я группа (до лечения) □ 2-я группа (до лечения)

□ 1-я группа (после лечения) ■ 2-я группа (после лечения)

Примечание: Достоверность различий между соответствуют!; [■«! показателями 1-П и 2-й групп: * - р<0.05, ** - р<0.01

Рис. 9. Динами ко КЖ у больных, получавших сульпирид в составе комплексной терапии (7-я группа) и не фоне стандартной терапии ХБХ (2-я группа)

Примечательно, что на фоне применения сульпирида произошло более заметное улучшение ролевого функционирования, связанного с эмоциональным состоянием (Ю£) - в 2,3 раза (1=5,9, р<0,001) и психического здоровья (МН) - в 1,4 раза (1=4,2, р<0,001). Итоговые показатели по этим шкалам были достоверно выше, чем у пациентов, не принимавших сульпирид - р<0,05 и р<0,01 соответственно

Итак, полученные нами результаты показывают, за последние 23 года на территории Рязанской области наблюдается рост первичной и общей заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей Причем первичная заболеваемость данной патологией в областном центре в 2006 г достигла максимального значения за рассматриваемый период -1,3 8%о У сельских жителей показатель первичной заболеваемости в настоящее время находится на еще более высоком уровне - 2,05 заболевших на 1000 населения

В момент обострения ХБХ у 98,3% пациентов обнаруживались билиарные дисфункции С достаточной степенью достоверности диагностику дискинезий ЖВП можно осуществлять с помощью СВТ ЦИТО

Обычно больные ХБХ - это лица с повышенным или высоким уровнем нейротизма, который выше у женщин, чем у мужчин По своему конституциональному психологическому типу эти люди чаще меланхолики Среди больных ХБХ наблюдается выраженная социальная дезадаптация, которая нередко обусловлена чрезмерной озабоченностью пациентов впечатлением, производимым на окружающих Пациенты с высоким уровнем нейротизма, как правило, имеют высокий уровень личностной и умеренный уровень ситуативной тревожности. Они крайне эмоционально воспринимают и описывают симптомы обострения заболевания, в основном это касается болевого синдрома, что служит причиной для поступления на стационарное лечение Лечение в стационаре с круглосуточным пребыванием и лечение в дневном стационаре одинаково эффективно влияют на выраженность клинических проявлений ХБХ В то же время

лечение в круглосуточном стационаре усугубляет социальную дезадаптацию больных и ограничивает рост активности, что, возможно, является причиной сохранения имеющихся билиарных дисфункций. Лечение в дневном стационаре, являющееся гораздо более экономичным, способствует формированию благоприятного реагирования пациентов на свою болезнь и выраженному улучшению уровня ОС, в частности различных видов функционирования

Для коррекции дискинезий ЖВП по гипотоническому и гипокинетическому типу целесообразно использование препарата лив 52 (Himalaya Drug Со, Индия), что способствует быстрому купированию болевого синдрома и явлений желудочной и кишечной диспепсии. Применение нейролептика сульпирида (Просульпин, PRO MED CS, Praha) в комплексной терапии в дозе 200 мг/сут у больных ХБХ ускоряет купирование болевого синдрома, в особенности при гиперкинезии ЖП, и улучшает их психоэмоциональное состояние Описанные варианты коррекции медикаментозного лечения ХБХ позволяют более значительно и достоверно повысить уровень КЖ этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. За последние 23 года (с 1984 г по 2006 г.) в Рязанской области отмечается рост заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчевыво-дящих путей1 общей - в 2,2 раза, первичной - в 2 раза На протяжении рассматриваемого периода распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей среди жителей областного центра была выше, чем среди жителей районов области

2 В момент обострения хронического бескаменного холецистита у 98,3% пациентов имеются билиарные дисфункции. Для больных с гипомо-торной дискинезией желчевыводящих путей характерна общая симпатико-тония с одновременным подъемом температурной (парасимпатической) кривой на 10% и выше от средней на китайских меридианах С и TR; при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей - общая парасимпати-

котония с подъемом кривой электрокожного сопротивления (симпатической) на 20% и более от средней на меридиане Р Степень выраженности указанных критериев стандартного вегетативного теста ЦИТО не зависит от наличия и степени выраженности болевого синдрома.

3 Пациенты с высоким уровнем нейротизма крайне эмоционально воспринимают и описывают симптомы обострения заболевания, что зачастую и является причиной госпитализации в стационар. Лечение в круглосуточном и дневном стационарах больных хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения одинаково эффективно купирует симптомы заболевания Лечение в дневном стационаре вызывает достоверный рост активности пациентов, более выраженное и достоверное повышение их качества жизни

4. Применение лив 52 у больных хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения по 2 таб 3 раза в день в течение 2 недель устраняет дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому и гипокинетическому типу, достоверно снижает повышенный уровень у-глутамилтранспептидазы, неконъюгированного билирубина и холестерина в крови, уменьшает литогенность желчи

5 Для больных хроническим бескаменным холециститом характерен повышенный уровень нейротизма (меланхолики и холерики) и тревожности, низкий уровень качества жизни. Использование в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита сульпирида в дозе 200 мг/сут в течение 2 недель у всех больных улучшает психоэмоциональное состояние, уменьшает болевой и диспепсический синдромы у пациентов с гипер-кинезией желчного пузыря, повышает уровень качества их жизни ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 У всех больных хроническим бескаменным холециститом для выявления билиарной дисфункции и определения ее типа следует проводить стандартный вегетативный тест ЦИТО. При этом диагностическими критериями гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей

будут следующие признаки а) общая симпатикотония, б) подъём температурной кривой на 10% и выше от средней на меридианах С и П1, диагностическими критериями гипермоторной дискинезии желче-выводящих путей будут, а) общая парасимпатикотония; б) подъем кривой электрокожного сопротивления на 20% и более от средней на меридиане Р.

2 При направлении больных хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение следует рекомендовать лечение в дневном стационаре

3. Больным хроническим бескаменным холециститом с дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому и гипокинетическому типу в качестве желчегонного средства следует назначать лив 52 по 2 таб 3 раза в день не менее, чем на 14 дней

4 При выявлении нарушения эмоционального состояния больных хроническим бескаменным холециститом следует дополнять комплексное лечение сульпиридом (просульпином) по 200 мг/сут на 14 дней и/или рекомендовать консультацию психотерапевта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности вегетативных нарушений у больных хроническим холециститом // Рязанская городская клиническая больница №4: (К 50-летнему юбилею) сб тр сотрудников клиники / под ред д м н М А Бутова -Рязань,2003 -С 125-127.

2 Психологический статус больных хроническим холециститом // Материалы итоговой науч. студенческой конф. - Рязань, 2003 - С 24-25 -(Совм. с. И Ю Кузнецова).

3. Характеристика вегетативного тонуса у больных хроническим холециститом // Материалы итоговой науч. студенческой конф - Рязань, 2003. - С.23-24. - (Соавт.- И Ю. Кузнецова)

4. Качество жизни больных хроническим холециститом с различным темпераментом // Материалы итоговой науч. студенческой конф, посвящ.

60-летию основания РязГМУ им акад И П. Павлова - Рязань, 2004. -С 40-41

5 Новый способ диагностики дискинезий желчевыводящих путей // Актуальные вопросы гастроэнтерологии, сб. науч. тр. / под ред. д м.н. М А. Бутова, РязГМУ им. акад. И П Павлова. - Рязань, М, 2004. - С.56-60 -(Совм с. МА Бутов, ПС Кузнецов, С В. Шелухина, В Б Ардатова).

6. Качество жизни больных хроническим холециститом и определяющие его факторы // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч. тр. / под ред д м.н М А Бутова, РязГМУ им. акад И.П Павлов - Рязань, М, 2005.-Вып. 2 -С 111-114

7 Качество жизни больных хроническим холециститом с различным уровнем нейротизма // Материалы науч конф Ряз. гос мед. ун-та им акад ИП Павлова / под общ ред проф. В.Г Макаровой - Рязань. РязГМУ, 2005 -ЧП.-С 3-4 -(Совм. с М.А Бутов).

8 Психологический статус как критерий качества жизни гастроэнтерологических больных // Материалы науч - практ. конф молодых ученых, посвящ 60-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне -Рязань,2005 -С 117-118 -(Совм с ИЮ Ворначева)

9. Сравнительная оценка качества жизни больных язвенной болезнью и хроническим холециститом // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии- межрегион сб науч тр. / под ред д.м н, проф. ЮЮ Бяловского - Рязань РязГМУ им акад И.П Павлова, 2005 -С27-29 - (Совм с МА Бутов,ИЮ.Ворначева)

Ю.Хронический холецистит, уровень невротизма и качество жизни больных // Материалы науч - практ. конф молодых ученых, посвящ 60-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне - Рязань, 2005 — С 125-126

11 Антипсихотическое средство сульпирид в лечении заболеваний органов пищеварения метод, рекомендации для врачей-курсантов ФПДО. -

Рязань: РязГМУ им акад И.П. Павлова, 2006 - 26с - (Совм с. М А Бутов, И Ю. Ворначева, ПС Кузнецов, О А. Маслова, H.H. Полюнина)

12 Влияние сульпирида на вегетативную регуляцию у больных хроническим некалькулезным холециститом с билиарными дисфункциями // Рос медико - биол вестн им акад. И.П Павлова - 2006 - № 4. - С 32-35. - (Совм. с. М А Бутов, П С Кузнецов)

13.Качество жизни и психологический статус больных язвенной болезнью и хроническим холециститом // Материалы науч конф молодых исследователей, посвящ дню мед - проф и экол ф-тов (27 апреля 2005 г.). -Рязань,2006 -С. 194-195.-(Совм с ИЮ Ворначева).

14. Тип отношения к болезни и его влияние на качество жизни больных хроническим холециститом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: сб науч тр / под ред д.м н. М.А Бутова; РязГМУ им акад. И П. Павлова - Рязань, М, 2006 - Вып 3 - С 112-117 - (Совм с. М.А Бутов)

15 Эпидемиология заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей в Рязанской области // Материалы науч - практ конф молодых ученых. - Рязань: РязГМУ, 2006 - С.147-148.

16.Влияние препарата Лив 52 на клинические проявления и качество жизни больных хроническим холециститом // Материалы юбил. науч конф, посвящ 175-летию со дня рождения С П Боткина / под ред. заел деят науки РФ акад РАМН Б В. Гайдара; BMA им С М Кирова. -СПб. Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 23-24 - (Совм с. MÄ. Бутов, A.A. Лаврушин)

17.Влияние просулышна на тонус автономной нервной системы больных хроническим некалькулезным холециститом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: сб. науч тр / под ред д м н М А Бутова, РязГМУ им. акад ИП Павлова. - Рязань, М., 2007 -Вып 4.- С 44-50 - (Совм. с П С Кузнецов, В Ф Гончаренко, О М Филатов).

18.Лив.52 в лечении хронического бескаменного холецистита // Тез. VII съезда науч о-ва гастроэнтерологов России, посвящ 40-летию Всесоюз

науч. - исслед ин-та гастроэнтерологии - Центрального науч -исслед. ин-та гастроэнтерологии (Москва, 20-23 марта 2007 г.) - М : Анахар-сис, 2007.-С 218-219 -(Соавт. М.А Бутов) 19.0бследование больных с заболеваниями органов пищеварения- 4.2 Обследование больных с заболеваниями билиарного тракта и печени учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета. - Рязань- РязГМУ, 2007 - 90с - (Совм с МА Бутов, ПС Кузнецов, В Б Ардатова,СВ Шелухина)

20.Стандартный вегетативный тест как способ скрининг-диагностики дис-кинезий желчевыводящнх путей // Перспективные направления рефлексотерапии материалы 4-й Рос науч. - практ конф. - М., 2007 - С 4041 -(Совм с ПС.Кузнецов)

21.Сульпирид в лечении гастроэнтерологической патологии // Материалы юбил науч конф , посвящ 175-летию со дня рождения С.П Боткина / под ред. заел деят. науки РФ акад РАМН Б В Гайдара, BMA им. С М Кирова - СПб Изд-во «Человек и здоровье», 2007 - С 24. - (Совм. с. М А. Бутов, О.А Маслова, Н.Н Полюнина).

22 Сулышрид в лечении заболеваний органов пищеварения // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007 - № 1 - С. 43-47 - (Совм. с. М А Бутов, И Ю Ворначева, П.С. Кузнецов, О А Маслова, Н Н Полюнина) 23.Хронический бескаменный холецистит* особенности патогенеза и лечения // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч тр / под ред д м н. М А Бутова, РязГМУ им акад И П Павлова - Рязань; М., 2007. - Вып 4.- С. 54-59. - (Соавт. Г П. Балашова, O.A. Сяткина, ЕВ Перегудова, В.А Антанюва,М.В Дмитриенко) 24 Пат 2269292 RU, МПК7 А 61 В 5/053 Способ диагностики дискинезии желчевыводящнх путей / М.А. Бутов [и др ], РязГМУ им. акад И П Павлова - № 2004101656/14; заявл 20 01.2004, опубл 10.02 2006, Бюл №4

Научное издание

¿^У Юлиана Олеговна Еремина

//ОИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И и КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ № 395

Отпечатано в ООП Рязаньстата fy октября 2007 г. 390013, г. Рязань, ул. Типанова, д 4

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь, билиарная дисфункция) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В настоящее время их частота колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения, при этом в терапевтической клинике доля хронических бескаменных холециститов (ХБХ) в структуре заболеваний желчного пузыря (ЖП) составляет 51,5% [Бурдули Н.М., Ранюк Л.Г., 2006]. ХБХ рассматривается не только как местный воспалительный процесс в ЖП, но как системное заболевание билиарного тракта, в становлении и развитии которого принимают участие и местные («пузырные») факторы [La Mont J.T., Afdhal N.H., 1995], и нарушения (дискоординация) нервных и гуморальных механизмов регуляции [Бутов М.А. и соавт., 2003; Gielkens H.A. et al., 1997], а также метаболические расстройства, сдвиги в иммунной системе организма, в части случаев отягощенная наследственность [Циммерман

Я.С., 2006; Волкова Г.А., Цуканов В.В., 2007]. Женщины страдают ХБХ в 2-3 раза чаще, чем мужчины. А в случае хронического калькулезного холецистита (ХКХ) это соотношение увеличивается до 5-6 раз [Циммерман Я.С., 1992; Ersumo Т., 2006]. Подавляющее большинство больных ХБХ имеют психофизиологические проблемы [Луняков A.C., Бешенкова И.В., 2001], нарушения вегетативного обеспечения [Белобородова Э.И. и соавт., 2006].

ХБХ сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря и образованием билиарного сладжа [Вихрова Т.В., 2004; Lee D.K. et al., 1999; Kawai M. et al., 2002]. Склонность к прогрессированию с развитием холелитиаза обуславливает высокую частоту хирургических вмешательств [Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F., 2005]. Например, в США по поводу холелитиаза ежегодно выполняется более 700 000 холецистэктомий, на что затрачивается примерно 6,5 млрд. долларов [Shaffer Е.А., 2006]. Столь большое количество операций является причиной частой последующей нетрудоспособности, что делает актуальным изучение болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей и поиск новых экономичных способов диагностики заболевания [Yasuyo M. et al., 2000; Bartel T.B., 2005], a также разработку индивидуально ориентированных методов терапии [Гончаренко Н.Ю., Гончаренко В.Ф., 2004].

Оценка эффективности лечения, проводимая с помощью определения уровня качества жизни (КЖ) пациентов до и после лечения [Кокарев Ю.С. и соавт., 2006; Quintana J.M. et al., 2003; Johansson M. et al., 2004; Kanner A.A. et al., 2007], получает в последнее время все большее распространение [Wolfer Е.Е., 1998; Jasiak-Tyrkalska В., Czerwinski Е., 2006; Hinev A.I., Paunov S.M., Balev B.D., 2007]. КЖ - это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [Sjoland H. et al., 1997; Heesen С. et al., 2007]. Параметры КЖ являются важными факторами, прогнозирующими смертность пациентов [Ногэ!:-БИсо^ка V/. е! а1., 2006].

Целью работы является повышение качества лечения больных хроническим бескаменным холециститом.

Для достижения указанной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. выявить динамику и тенденции распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей на примере Рязанской области с 1984 г. по 2006 г.;

2. оценить степень вегетативных нарушений и выраженности вторичных билиарных дисфункций у пациентов с хроническим бескаменным холециститом;

3. оценить влияние стационарной помощи и лечения в дневном стационаре на клинические проявления и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом;

4. обосновать целесообразность применения препаратов лив.52 и сульпирид при хроническом бескаменном холецистите.

Методы. В решении указанных задач использовались клинические, электрофизиологические и психофизиологические методы исследования.

Научная новизна работы. Впервые проведен анализ первичной и общей заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей среди городского и сельского населения Рязанской области за 23 года. Впервые оценен уровень качества жизни больных хроническим бескаменным холециститом в фазу обострения заболевания. Полученные результаты впервые позволили установить связь между психофизиологическим статусом пациента, вегетативным статусом, типом би-лиарной дисфункциии, качеством жизни больных и выраженностью клинических проявлений хронического бескаменного холецистита. Впервые оценена эффективность различных видов оказываемой помощи больным хроническим бескаменным холециститом (лечение в круглосуточном и дневном стационарах). Впервые проведена оценка влияния препаратов лив.52 и сульпирид на клинические проявления и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом.

Практическая значимость работы. Диагностика билиарных дисфункций с помощью стандартного вегетативного теста ЦИТО является достоверным и экономичным методом и может применяться как скрининговый тест для использования у любого контингента больных. Направление пациентов с хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения на лечение в дневной стационар ведет к такому же эффективному купированию симптомов заболевания, как и лечение в стационаре с круглосуточным пребыванием. Лечение в дневном стационаре вызывает более выраженное и достоверное улучшение качества жизни пациентов, чем лечение в круглосуточном стационаре. С учетом важной роли психофизиологических нарушений в развитии хронического бескаменного холецистита и низкого качества жизни этих пациентов, в их лечении целесообразно использовать психофармакологические средства, в частности, нейролептик сульпирид. Введение в схему лечения хронического бескаменного холецистита сульпирида и подбор желчегонных препаратов соответственно типу билиарной дисфункции позволяет быстро купировать болевой синдром и значительно повысить качество жизни больных этим заболеванием.

Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику поликлинического и гастроэнтерологических отделений МУЗ ГКБ №4 г. Рязани, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», отражены в учебном процессе со студентами 3 курса лечебного факультета и курсантами ФПДО (специальность «Гастроэнтерология»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные хроническим бескаменным холециститом имеют психофизологические особенности, оказывающие влияние на клинические проявления заболевания и качество жизни.

2. Билиарные дисфункции сопутствуют обострению хронического бескаменного холецистита. При различных типах билиарных дисфункций выявляются отчётливые и однотипные нарушения локального тонуса вегетативной нервной системы.

3. Лечение обострения хронического бескаменного холецистита средней тяжести в дневном стационаре является таким же эффективным, как и лечение в круглосуточном стационаре, однако сопровождается достоверным ростом активности пациентов, более выраженным и достоверным повышением качества их жизни.

4. Лечение больных хроническим бескаменным холециститом должно включать желчегонные препараты, соответствующие типу имеющейся билиарной дисфункции. Также необходимо проведение психокоррекции личности у больных хроническим бескаменным холециститом, что способствует купированию клинической симптоматики заболевания и повышению качества жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: итоговых научных конференциях РязГМУ (2003-2004 гг.); Научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (2006 г.); клинических конференциях ГКБ № 4 г. Рязани (20062007 гг.); 4-й Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» (2007 г., г. Москва).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе: в центральной печати - 12 (в журналах - 2, описание патента на изобретение - 1, в сборниках трудов - 5, в материалах съездов и конференций - 3, тезисов съездов - 1), в местной — 10, учебное пособие -1, методическое письмо — 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 299 источников, в том числе 169 отечественных и 130 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 27 рисунками, 26 таблицами и 4 клиническими примерами.

выводы

1. За последние 23 года (с 1984 г. по 2006 г.) в Рязанской области отмечается рост заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей: общей - в 2,2 раза, первичной — в 2 раза. На протяжении рассматриваемого периода распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей среди жителей областного центра была выше, чем среди жителей районов области.

2. В момент обострения хронического бескаменного холецистита у 98,3% пациентов имеются билиарные дисфункции. Для больных с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей характерна общая симпатикотония с одновременным подъёмом температурной (парасимпатической) кривой на 10% и выше от средней на китайских меридианах С и ТЯ; при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей - общая парасимпатикотония с подъемом кривой электрокожного сопротивления (симпатической) на 20% и более от средней на меридиане Р. Степень выраженности указанных критериев стандартного вегетативного теста ЦИТО не зависит от наличия и интенсивности болевого синдрома.

3. Пациенты с высоким уровнем нейротизма крайне эмоционально воспринимают и описывают симптомы обострения заболевания, что зачастую и является причиной госпитализации в стационар. Лечение в круглосуточном и дневном стационарах больных хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения одинаково эффективно купирует симптомы заболевания. Лечение в дневном стационаре вызывает достоверный рост активности пациентов, более выраженное и достоверное повышение их качества жизни.

4. Применение лив. 52 у больных хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения по 2 таб. 3 раза в день в течение 2 недель устраняет дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому и гипокинетическому типу; достоверно снижает повышенный уровень у-глутамилтранспептидазы, неконъюгированного билирубина и холестерина в крови, уменьшает литогенность желчи.

5. Для больных хроническим бескаменным холециститом характерен повышенный уровень нейротизма (меланхолики и холерики) и тревожности, низкий уровень качества жизни. Использование в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита сульпирида в дозе 200 мг/сут. в течение 2 недель у всех больных улучшает психоэмоциональное состояние, уменьшает болевой и диспепсический синдромы у пациентов с гиперкинезией желчного пузыря, повышает уровень качества их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных хроническим бескаменным холециститом для выявления билиарной дисфункции и определения ее типа следует проводить стандартный вегетативный тест ЦИТО. При этом диагностическими критериями гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей будут следующие признаки: а) общая симпатикотония; б) подъём температурной кривой на 10% и выше от средней на меридианах С и ТЯ; диагностическими критериями гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей будут: а) общая парасимпатикотония; б) подъем кривой электрокожного сопротивления на 20% и более от средней на меридиане Р.

2. При направлении больных хроническим бескаменным холециститом средней тяжести в фазе обострения в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение следует рекомендовать лечение в дневном стационаре.

3. Больным хроническим бескаменным холециститом с дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому и гипокинетическому типу в качестве желчегонного средства следует назначать лив.52 по 2 таб. 3 раза в день не менее, чем на 14 дней.

4. При выявлении нарушения эмоционального состояния больных хроническим бескаменным холециститом следует дополнять комплексное лечение сульпиридом (просульпином) по 200 мг/сут. на 14 дней и/или рекомендовать консультацию психотерапевта.