Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-физиологические аспекты использования фокусированного ультразвука в отологии

СЛНКТ-1 ШТЕРГ'ч/РГСКИЙ ИНСТИТУТ УХА.ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ Г Р 9 $ На пРавах РУКОПИСИ

ШАТИЛОВ Максим Станиславович

1Ш1Шко-ызиологлчво!Ш аспекта использования

ФОКУСИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКА В 0Т0Л01МИ. И.О).04 - Полезли уха. горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿ДНлТ-ЛЕТЕРР/РГ Ш2

0 Работа выполнена в Институте эволюционной [изиологии и био-хиши«им. И.М.Сеченова РАН.

Научный руководитель: доктор биологических наук. И.А.Вартанян.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. В.Р.Гофман,

доктор медицинских наук, З.П.Руденко'.

Ведущая организация - Институт физиологии им. И.П.Павлова.

Зацита состоится 1 октября 13^2 года в 14 часов на заседании специализированного совета /Д.08450.01/ в Институте уха, горла, носа и речи /г. Санкт-Петербург, ул. Брониакая, д. 9/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Н.1Л ЛОР

Автореферат разослан июля 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук Г.С.Мальцева

^.MTS'lHti

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Прогрессирующее распространение различных форм нарушений слуха на фоне значительных успехов в оперативном и консервативном лечении таких заболеваний вызывает повышение потребности в их ранней и точной диагностике. В то ке время имеющиеся психоакустические и так называемые объективные метода исследования слуха не во всех случаях способны обеспечить решение поставленных задач (Тугоухость, 1978; Хечинашвили С.Н.,. Кеванишвили З.Ш., 1985; Стивене С.С., 1963; Jerger J., 1973). '

В связи с этим растет интерес к использованию для изучения сенсорных функций, в том числе для изучения слуха, таких неадекватных раздражителей, как электрический ток, лазер и ультразвук, поскольку их применение позволяет раздражать различные рецепторные и проводниковые нервные структуры и легко сравнивать полученные результаты. Практическим аспектам применения и механизмам действия электрического тока и ультразвука килогер-цевого диапазона посвящены многие работы (Сагалович Б.М., 1988).

Фокусированный ультразвук мегагерцевого диапазона имеет свои уникальные возможности, например, - возможность действия на глубинные структуры без влияния на поверхностные (Гаврилов Л.Р. и др., 1972). Однако, количество работ, посвященных фокусированному ультразвуку мегагерцевого диапазона, незаслуженно мало (Байер В., Дернер Э., 1958; Цукерман В.А., 1969; Гаврилов Л.Р., Цирульников. Е.М., 1980). К настоящему времени показана возможность использования фокусированного ультразвука в дерматологии и невропатологии, имеется успешный -опыт применения фокусированного ультразвука в оториноларингологии, найдены особенности восприятия фокусированного ультразвука в норме и при различных заболеваниях. (Гаврилов Л.Р. и др., 1983; Антипов В.И. и др., 1985; Вартанян H.A. и"др., 1985).

В качестве основного действующего фактора фокусированного ультразвука, с которым связывали появление слуховых ощущений, к моменту начала нашего исследования рассматривалось радиационное давление (Пудов В.И., 1985). Однако такая трактовка не позволя-

ла объяснить весь накопленный материал. Не был окончательно решен вопрос и о месте приложения основного действующего фактора. Поскольку характер частотно-пороговой кривой в аудиологии зависит от пути распространения сигнала, а ультразвуковая ауди-ограмма могла не совпадать ни с костной, ни с воздушной тональными аудиограммами, вопрос о пути распространения сигнала, вызванного фокусированным ультразвуком, такие оставался открытым.

Для расширения области применения фокусированного ультразвука мегагерцевого диапазона необходимо углубление знаний о механизма его воздействия на слуховую систему. С этой целью оптимальным было обследование больных с повреждением среднего и внутреннего уха, являющихся естественными моделями поражений различных отделов слуховой системы. Параллельно решению вопроса о механизмах действия фокусированного ультразвука такие исследования могли непосредственно привести к нахождению между больными с разной патологией отличий в слуховом восприятии стимула, : вызванного фокусированным ультразвуком. Это бы создало предпосылки к разработке новых диагностических тестов, а также способствовало бы нахождению других возможностей использования фокусированного ультразвука.

В число заболеваний, подлежащих изучению, было целесообразно включить отосклероз как модель патологии воздушного звуко-проведвния (С^рдатов И.Б. и др., 1974), что могло способствовать ответу на вопрос о пути распространения сигнала, вызванного ультразвуком, к ушному лабиринту. Изменения функции слуховой системы, при болезни Меньера, когда главную трудность составляет диагностика атипичных и смешанных форм (Олисов B.C., 1973), и при нейросенсорной тугоухости, для которой не решены вопросы как диагностики, так .и лечения и прогнозирования (Евдощенкс Е.А., Косаковский A.JI., 1989), представляют собой модели патологии звуковосприятия и могут быть использованы для решения вопроса об уровне приложения стимула, связанного с воздействиек ' фокусированным ультразвуком на афферентные нервные структурь слухЬвой системы.

Цель работы. .

Целью исследования являлось выяснение области примененш фокусированного ультразвука для диагностики, прогностика и ле-

чения нарушений слуха путем изучения психоакустических характеристик слухового о'иученпя, вызванного фокусированным ультразвуком при различных нарушениях периферического отдела слуховой системы.

Основние задачи исследования.

1. Определить вклат; колебания ультразвуковой несудей частота в механизм слухового восприятия стимула, вызванного фокусированным ультразвуком.

2. Выяснить путь распространения сигнала, вызванного фокусиро-Еашш.м ультразвуком, к ушному лабиринту по тканям головц.

3. Установить отличия восприятия амшгатудно-модулированного фокусированного ультразвука при различних поражениях среднего и внутреннего уха, оттичня, которые могут бить положены в основу диагностических тестов.

4. Выяснить возможность применения фокусированного ультразвука в отологии с лечебной целью.

Научная новизна.

1. Установлено, ч.'о при 'воздействии фокусированным ультразвуком, наряду с механическим, влиянием на рецепторкнй аппарат, связанным а демодуляцией модулирующих колебаний звуковой частотас ка-5тодается в.ш!яние такхе на афферентные структуры слуховой системы, завчсяцее от действия колебаний ультразвуковой '-гзстстн0 (олебания мегагерцевой частоты сни:гают порога слухового госпра-зтия в ответ на стимул амплитудно-модулированиого фокусироЕан-гаго ультразвука.

2. Обнаружены две разновидности нейоосенсорной тугоухости» стирающиеся по функциональному состояния рецепторного аппарата

I проводниковых афферентных нервных структур, что проявляется зазницей в слуховых порога;; в ответ на действие звука и ультразвука. Получены доказательства того, что величина этой разницы з порогах определяет вероятность улучшения слуха и величину улу-гпения при адекватном лечении нейросенсорной тугоухости и наоборот - отсутствие значимо? уазницы свидетельствует об отрицательном слухоулучшаюцем поогнозе лечения.

Показано, что при болезни 'Леньера разница в порогах восприя- • •м- звука и Ьокусированного ультразвука служит основанием для >екомендац::и оперативного .;ли консервативного лечения.

4. Доказано повышение диагностической эффективности ультразвукового обследования пациентов с целью выявления отосклероза при амплитудной модуляции ультразвука с помощью четверть октавных частот по сравнению с модуляцией октавными частотами, б. Впервые фокусированный ультразвук успешно использован для андаурального фонофореза лекарственных веществ с целью лечения нейросенсорной тугоухости.

6. Выяснено, что. вызванный ультразвуком сигнал распространяется к ушному лабиринту преимущественно по воздушному, а не по кост-но-тканевому пути проведения.

7. Разработаны режимы использования фокусированного ультразвука для обследования пациентов с различными формами нарушения слуха и для лечебного применения. •

8. Впервые изучены функциональные. изменения слуховой системы под влиянием непрерывного воздействия фокусированным ультразвуком из мегагерцевого диапазона.

Научно-практическая ценность работы.

Установлено влияние ультразвуковой частоты на пороги слухового восприятия стимулов, вызванных амплитудно-модулированным фокусированным ультразвуком. Выяснен путь распространения ультразвукового сигнала к ушному лабиринту. Подтверждена эффективность использования фокусированного ультразвука с целью изуче-.ния слуховой функции человека в норме и патологии в-плане уточнения диагностики и особенностей нарушения слуха.

Практическую ценность представляют предложенные способы диагностики нейросенсорной тугоухости, сложных случаев отосклет роза и болезни Ыеньера. Важное практическое значение имеет уни-ч кальный способ прогнозирования и количественной оценки степени 4 .возможного улучшения слуха при лечении нейросенсорной тугоухос-' га. Накопленный опыт использования нейропептида даларгина позволяет рекомендовать этот препарат для лечения нейросенсорной ' тугоухости. Возможность эффективного использования фокусированного ультразвука для эндаурального введения лекарств указывает на перспективность изучения его применения не только с диагностической, но и с лечебной целью. Повышение эффективности диагностики при изменении режима амплитудной модуляции является основанием для внесения изменений в методику ультразвукового

обследования при диагностике отосклероза. Апробация работы.

Основные результаты, включенные в диссертацию, были представлены на:

1. 32-40 конференциях молодых ученых-оториноларингологов Ленинграда и Ленинградской области (Ленинград, 1984-1992);

2. Заседаниях Ленинградского научного общества оториноларингологов (Кирши, 1985, Ленинград, 1985, 1988, 1989);

3. I и 2 Всесоюзных совещаниях "Новые ультразвуковые метода.и приборы для применения в биологии и медицине" (Великий' Устюг, 1986, 1989);

4. 9 научной конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (Ленинград, 1986);

5. Семинаре-конференции "Физика и радиоэлектроника в медицине" Науч. совета АН СССР по проблеме "Ультразвук" (Горький, 1989); 5. 7 съезде оториноларингологов Украинской ССР (Одесса, 1989); 7. Совещании оториноларингологов Северо-западного региона РСФСР "Сурдология и слухопротезирование" (Вологда, 1989);

3. Всесоюзном с международным участием симпозиуме "Современные проблемы аудиологии" (Телави, 1990);

Э. Научно-практической конференции оториноларингологов и итоговой научной сессии Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи (Ленинград, 1990).

10. 7 Всесоюзном симпозиуме "Механизмы сенсорной рецепции." (Москва, 1992).

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены Акустическим институтом им. экад.Н.Н.Андреева в научно-исследовательские и опытко-сонструкторские разработки по созданию ультразвуковых приборов ледицинского назначения.

Предложенные аудиологические тесты нашли применение в 1рактике Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа й речи при хиагностике болезни Меньера, отосклероз' ,.уточнению формы пора-кения слуха при нейросенсорной тугоухости, а также при опредэ-19нш показаний для консервативного лечения хронической и острой нейросенсорной тугоухости.

Метод эндаурального фонофореза с помощью фокусированного

ультразвука применяется в практике Санкт-Петербургского НИИ ухвр горла„ носа и речи.

Методика прогнозирования результатов лечения нейросенсорной тугоухости была использована в докторской диссертации В.И.Линь-кова (1991).

Способы диагностики и лечения с помощью фокусированного ультразвука описываются в циклах лекций и демонстрируются на практических занятиях врачам-слушателям циклов усовершенствования по оториноларингологии, клиническим ординаторам и аспирантам Санкт-Петербургского ГИДУВа.

По■ материалам диссертации Государственным комитетом по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР выдано 2 авторских свидетельства:

1. Способ лечения нейросенсорной тугоухости. Авторское свидетельство й 1710052 от 08.10.1991. Приоритет от 06.12.1989.

2. Способ определения эффективности консервативного лечения нейросенсорной тугоухости. Авторское свидетельство № 1709999 от 08.10.1991. Приоритет от 06.12.1989.

По теме диссертации имеется 15 публикаций.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 255 страницах (из них машинописного текста 156с-) и состоит из введения, 1-й главы - обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, •включающего 395 источников (из них 173 иностранных). Работа иллюстрирована 42 рисунками и 9 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Механические колебания ультразвуковой мегагерцевой частоты изменяют пороги слуховых ощущений при действии амплитудно-модулированного ультразвука.

2. Сигнал, вызванный амшштудно-модулироьанным ультразвуком, распространяется к ушному лабиринту по воздушному,.а не по

. костно-тканевому пути проведения, поэтому для диагностики сле-. дует использовать сравнение тональной воздушной и ультразвуковой аудиограмм.

3. Не зависящее от уровня снижения слуха отсутствие слухового ощущения, вызванного фокусированным ультразвуком на отдельных частотах модуляции - надежный способ диагностики ото-

:клероза при ультразвуковом обследовании, особенно при использовании 1/4 октевного "шага" модуляции ультразвука.

4. При болезни Меньера сравнение слуховых порогов, подученных при действии звука и амплитудно-модулированного ультразвука позволяет выделить лиц, для которых найболее эффективно оперативное лечение.

5. Пороги по ультразвуковой аудиограмме, меньшие, чем пороги по тональной воздушной аудкогратэ, указывают на благоприят-' ный прогноз лечения больных нейросенсорной тугоухостью. Разница в порогах определяет максимальную величину вероятного улучшения слуха в результате лечения.

6. Фокусированный ультразвук может быть применен для фоно-фореза лекарственных веществ с целью Течения нарушений слуха.

СОДЕРКАНИЕ РАБОТЫ . .

— Методика исследования

В работе использовали комплекс аппаратуры, разработанны! в Акустическом институте им.- акад. H.H.Андреева (Москва) coi 'местко с сотрудниками Института эволюционной физиологии и биохимик им.И.Ы.Сеченова и НИИ уха, горла, носа и речи (Санкт-Петрэбург), позволяющий направлять к ушному лабиринту фокусированный ультразвук частотой около 2 МГц. Комплекс включает i себя ультразвуковой генератор, звуковой генератор для амплитудной модуляции ультразвука, осциллограф для регистрации параметров сигналов, пьезокерамический ультразвуковой фокусирующий и лучатель и координатную систему для его перемещения.

При обследовании испытуемого укладывают на бок, голова по коится на подушке, ограничивающей еб движения. Наружный слухо вой проход обтурируют ватой. На ухо опускают полиэтиленовы мешок с дегазированной водой, в котором находится излучатель, помоцью координатной ^системы фокусированный ультразвук чере специальную проо!сционную точку в области наружного уха напраг ляМ'В упноЗ лабиринт. При необходимости контрлатеральное yi ' маскировали болш шумом при помощи аудиометра ГАД,—31 (ГДР). Пс скольку ультразвук из мегагерцевого диапазона не вызывает сл! •ховых ощущений, ого модулировали по амплитуде колебаниями чж тих токов, примоняешх в пороговой аудиомвтрии (125, 250, БОС 1000, 2000, 4000.a 8000 Гц). В ряде опытов по обслбдоваш больных отосклерозом каждая октава была разделена на 4 части применяли 1/4 октавшй частотный "шаг". В серии специальга исследований пршоншш на модулированный ультразвук;

Процедура обследования напоминала обычную тональную ауди< метрив. Посла каждой подачи стимула испытуемый нажимал кногг , или давал словесный отчет об ощущении. Измерение слуховых пор . гов при действии гшшштудао-модулированногс ультразвука пров дали методом границ, первоначально увеличивая, а затем уменьш интенсивность ультразвука. За. порог принимали минимальную и тенсивность, которой соответствовало 2 положительных ответа - 3-х предъявлений. Величина, напряжения на излучателе позволя . по расчетным таблицам представить интенсивность ультразвука

окальной области (Вт/см2) в децибелах от уровня порогового лухового восприятия.нормально слышащих, рассчитанную по фор?лу-е:

де: ъ - уровень интенсивности ультразвукового сигнала, дБ;

I - интенсивность фокусированного ультразвука, Вт/см2;

10 - пороговая интенсивность ультразвука, вызывающая слу-овые ощущения у лиц с нормальным слухом, Вт/с?.!2 (Гаврилов' :.Р., Цирульников Е.М., 1980).

Получешше величины порога наносили на бланк с тональной ороговой аудиограммой данного больного, получая третью (помимо оздушной и костной) аудиограгллу. •

Проводили обследование испытуемых с нормальным слухом и ¡ольных с различными формата нарупекнЯ слуха (пеЯросенсорная ■угоухость, отосклероз, болезнь Иеньера и др.). Изучали влияние гаражений разных отделов слуховой систеш на пороги слухового ицущения, вызванного действием амшштудно-кодулированного фоку-шрованного ультразвука. Такие изучали закономерности изменения юрогов на звук и ультразвук посла ультразвуковой нагрузки у юрмально слышащих и после лечения у болышх с нарушениями слу-:а.

Для регистрации изменения слуховых порогов под влиянием гльтразвуковой нагрузки измеряли порога на чистый тон и г'.или-7дно-модулированный ультразвук до и после нагрузки. Регистрировали сдвиг порога и время восстановления порога до исходного гровня, если порог изменялся. В качестве нагрузки в течение 2 жнут подавали амплитудно-модулированный и' смодулированный ультразвук интенсивностью 10 и 30 дБ над слуховым порогом испытуемого. Интенсивность смодулированного ультразвука соответствовала интенсивности равного по амплитуде модулированного ультразвука. Частоты звуковых чистых тонов и амплитудной модуляции ультразвука были одинаковы - 250 и 2000 Гц. Пороги регистрировали каждые 30 секунд в течение 2-х минут до нагрузки и на мв-гав 2 минут или до восстановления порога после нагрузки. Было троведено 4 серии исследований, каждая из которых, в свою оче-эедь, разделялась на группы в зависимости от интенсивности нагрузки и частоты модуляции ультразвука или частоты чистого то-

на. В двух сериях измеряли сдвиг слухового порога при.действии емшштудно-модулированного ультразвука после нагрузки модулированным и немодулированным ультразвуком, в двух других - сдвиг порога восприятия звука после таких же нагрузок. В каждой группе каждой серии участвовало от 7 до 19 испытуемых, что, учитывая многократность измерений в одном опыте у каждого испытуемого и нормальный характер распределения величин сдвига порога, доказанный нами.ранее (Розенблюм A.C. и др., 1989), позволяло оценивать достоверность изменения порогов всей группы па t-критерию Стыодента. Различив считали существенным при 953 уровне достоверности.

Статистическую обработку результатов исследования и построение графиков производили с помощью ПЭВМ 1ВЫ PC/XT.

При изучении отличий порогов слуховых ощущений, вызванные фокусированным ультразвуком при различных заболеваниях, анализировали соотношения ультразвуковых и звуковых воздушных аудио' грамм. В большинстве случаев фиксировали или совпадение аудио-грамм или ситуацию, 'обозначенную как "разрыв", когда пороп восприятия ультразвука были ниже звуковых на 10 и больше децибел на 3-х й более соседних частотах или на 15 дБ на 2-х частотах и не менее б дБ на остальных. Меньшую разницу между порогами считали совпадением аудиограш. Те. же количественные крите. рии использовали для оценки достоверности изменения слуха i результате лечения. Отсутствие восприятия ультразвука на отдельных частотах модуляции, не объясняемое уровнем сниженш слуха, обозначали как "провал".

Результаты исследования.

При измерении слуховых порогов после ультразвуковой нагруз-' ки оказалось, что пороги не изменяются ни после нагрузки ампли-тудно-модулированным, ни после нагрузки немодулированным ультразвуком при всех попользованных нами частотах модуляции i ' интенсивностях нагрузки.

Пороги . слуховых ощущений, вызванных амшштудно-модулированным ультразвуком после нагрузки модулированным возрастают, а после нагрузки- смодулированным ультразвуком - снижаются. При 8том разница в частотах модуляции ультразвука i

интенсивностях нагрузки изменяет лишь время восстановления порога и нэ влияет на величину сдвига порога.

Процесс восстановления чувствительности слуховой системы после воздействия на ней ультразвука отличается от описанного в литературе процесса восстановления чувствительности после звуковой нагрузки большей продолжительностью восстановления и ины.-ми соотношениями между сдвигом порога и временем восстановления порога.

Разница слуховых порогов, измеренных при действии звука и вмплитудно-модулированного ультразвука показывает, что фокусированный ультразвук действует на слуховую систему не только за счет звуковых колебаний, выделяющихся в тканях головы при демодуляции, как полагали ранее, но и за счет колебаний ультразвуковой частоты. Таким образом ультразвук обладает собственным, специфическим действием на афферентные нервные структуры, поскольку немодулированный ультразвук не действует на рецепторы (не вызывает слуховых ощущений), а изменение чувствительности наступает. По аналогии с результатами, полученными в экспериментах на животных (Вартанян И.А. и др., 1981), наиболее вероятно предположить действие на немиелинизированные афферентные волокна слухового нерва. Величины времени восстановления слуховых порогов при действии амплитудно-моАудированного ультразвука после ультразвуковой нагрузки, сходные с увеличенным временем восстановления чувствительности к звуку после звуковой нагрузки, у больных с поражением волокон слухового нерва подтверждают это предположение (Розенблюм A.C., 1.982). Изменение чувствительности к модулированному ультразвуку после нагрузки немоАудированным (неслышимым) ультразвуком показывает возможность действия на волокна изолированно от действия на рецепторы.

Таким образом, проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что слуховое восприятие при действии фокусированного ультразвука зависит не только от звуковых колебаний, выделяющихся в тканях головы при демодуляции, как это считали раньше (Пудов В.И., 1985), но и от колебаний ультразвуковой частоты, а также доказали возможность непосредственного действия фокусированного ультразвука на проводниковые нервные структуры.

Возможность воздействия с помощью фокусированного ультра-

звука не только на рецепторы, но и на проводниковые нервные структуры может бить использована при дифференциальной диагностике заболеваний, связанных с различным функциональным состоянием рецепторного и проводникового отделов слуховой системы.

У большинства больных нейросенсорной тугоухостью (475 из 610) и пациентов с болезнью Меньера (42 из 70) наблюдается совпадение ультразвуковых и тональных аудаограмм по воздушной проводимости. У пациентов с болезнью Меньера "разрыв" мекду аудио-граммами наблюдали несколько чаще (40%), чем при нейросенсорной тугоухости, (около 20%).

Анализ данных 70 человек с подозрением на болезнь Меньера показал, что у 18 из 24 пациентов, подвергшихся операции, при доопэрационном ультразвуковом обследовании наблюдался "разрыв" мевду ультразвуковыми и воздушными аудаограглмами (всего "разрыв" был у 28 из всех 70 обследованных). Результаты операции у больных с "разрывом" были удачнее в отношении вестибулярной и слуховой функций, чем у больных без "разрыва". Например, пороги восприятия звука после операции снизились у 12 больных с "разрывом" и ни у одного прооперированного без "разрыва".

Вероятно,, "разрыв", то есть более низкие, по сравнению с порогами на звук, -слуховые 'пороги при действии амплитудно-моду.иированного фокусированного ультрззвука могут быть объяснены дэйствиом его непосредственно; на афферентные нервные волокна, находящиеся в лучшем функциональном состоянии, чем рецепторы, угнетенные эндолиъфатическим' гидропсом, на которые действуют звуки при тональной аудиометрии.

Для определения практической ценности "разрыва" при нейросенсорной тугоухости проводили сравнение эффективности лечения пациентов с "разрывом" и без него..

97 больных острой нейросенсорной тугоухостью были разделены, на три группы в зависимости от давности заболеьа;1ия (до 15,. 15 - 30 и более 30 дней со времени начала снижения слуха) и обследованы с помощью фокусированного ультразвука. Частота обнаружения "разрыва" между аудиограммами с увеличением продолжительности заболевания резко убывала (у 62 из 72 человек в-I.группе, у 3 из 13 во II группе и лишь у. I из 12 в III-'.группе). Одинаковое лечение всех больных антигипоксантом 'тигурилом .оказалось.

удачным у 98,5% больных с "разрывом" и дашь у 1,Ъ% больных с совпадением аудиограмм. В 56% случаев величина улучшения слуха совпала с величиной "разрыва",

-Для лечения более чем 120 больных хронической нейросенсор-ной тугоухостью использовал:! опиоидный нейропептид даларгин, обладающий регенераторным действием (Илышский О.Б. и ¿р., 1985; 1986). В связи с легкостью разрушения даларгина пищеварительными ферментами (Полонский В.М., Норобов Н.В., 1986) энте-ралькое' введение его било невозможно. 57 пациентов получали внутримышечные шгьекции даларгина (1мг )» 10). Лечение оказалось эффективным у 36 из 40 пациентов с "разрывом" и ни у одного из 17 больных без "разрыва". Прирос? слуха соответствовал величине "разрыва" у 21 больного из 36.

Учитывая ранее показанное для слуховой системы положительное влияние смодулированного ультразвука и опыт использовашш "прожекторного" ультразвука для фонофореза лекарственных веществ (Евдощенко Е.А., Шкорботун В.А., 1987; Пальчун В.Т. и др., IS88), 76 болышм хронической пэЯросансорной тугоухостью даларпш вводили по разработшшой нага мэтодико эидаурального фонофореза фокусированным ультразвуком. Сонофорэз осуществляли с помощью той ке ультразвуковой установки путе\* подачи немоду-лированного ультразвука интенсивностью 100 Вт/см2 в течение 10 кинут (100 Вт/см - безопасная интенсивность в фокальной области при любой продолжительности воздействия (Вартанян И.А. и др., 1984).

Лечение, в том числе повторное, било успешным, как и в предыдущих сериях, лишь при наличии "разрыва" до начала лечения. Весь возможный эффект лечения достигался не более чем за 2 сеанса фонофореза, дальнейшие сеансы в ряде случаев временно' повышали пороги восприятия звука на низких частотах. Сравнение результатов введения даларпша путем фонофореза фокусированным и "прожекторным" ультразвуком у 7 больных показало лучшую результативность использования фокусированного ультразвука, связанную, .вероятно, с увеличением прицельности воздействия и возможностью безопасного использования большей интенсивности.

Таким образом, обследование с помощью фокусированного ультразвука пациентов с нейросенсорной тугоухостью и болезнью

Ыаньера позволяет разделить их на две группы -I- с совпадением порогов восприятия звука по воздушной проводимости и порогов восприятия стимула, вызванного ультразвуком и -2- с "разрывом" - меньшим, по сравнению со звуковым, порогом восприятия ампли-тудно-модулированного ультразвука.

Обследование пациентов с отосклерозом показало, что у 36 из 75, то есть у половины больных отосклерозом, подтвержденным на операции, выявляется "провал", т.е. необъяснимое уровнем снижения слуха отсутствие восприятия ультразвука на отдельных частотах модуляции- Наличие "провала" не зависит от величины костно-воздушного' разрыва и других аудиологических признаков, например, формы аудиограммы, степени снижения слуха и т.д. В связи с гипотезой, связывающей появление "провалов" с патологической перестройкой височной кости (Бг1к1а1 I. ег а1, 1984), приводящей к появлению резонансов поглощения за счет участков разрежения костной ткани, было проведено измерение ширины "провалов". Поскольку ширина была различной, но ни в одном случае не была меньше 1/4 октавы, в целях возможно более полного выявления "провалов" амплитудную модуляцию ультразвука стали проводить с шагом, равным не октаве, как раньше, а 1/4 октавы. Частота выявления "провалов" при данной методике повысилась и приблизилась к 100% ("провалы" были обнаружены,у 24 из 25 больных отосклерозом, подтвержденным на операции).

Из 35 проанализированных "провалов" 26 располагались в частотном диапазоне от 875 Гц до 3 кГц, причем в 22 случаях из 35 частотная ширина "провала" не превышала 1/2 октавы, что находится в соответствии с резонансной гипотезой объяснения "провалов". Пороги восприятия' 8мплитудно-модулировачного:' ультразвука после слухоулучшаадей операции по поводу отосклероза в 69 случаях из 75 снижались параллельно снижению порогов воздушной аудиограммы. У больных адгезивным средним отитом^, подвергнутых операции в связи с большим костно-воздушным разрывом и схожестью с отосклерозом других симптомов, "провалы" найдены не были. . ':' ■

Независимость "провалов" от наличия и величины костно-воздушного разрыва и корреляция между изменением порогов ультразвуковой и воздушной зудиограмм указывает на преимущественно

воздушный, а не костно-тканевый путь распространения сигнала, вызванного амплитудно-модулированным ультразвуком. Этот вывод обосновывает использование нами для диагностики сравнения тональной воздушной и ультразвуковой аудиограмм.

Предложенные способы диагностики не исчерпывают возможности использования фокусированного ультразвука в отологии. Они мо?-ут быть внедрены в научно-практическую работу, для чего необходимо создание промышленной серии лечебно-диагностических ультразвуковых установок.

ВЫВОДЫ

1. При направлении фокусированного ультразвука в ушной лабиринт наблюдается воздействие не только на рецепторный аппарат, но и на немиелинизированные афферентные нервные структуры. Возможно действие на эти структуры изолированно от действия на рецепторы.

2. Действие на афферентные структуры амплитудпо-модулировв нного ультразвука зависит не только от механических колебаний звуковой частоты, образующихся при демодуляции ультразвука в тканях головы, но и от механических колебаний ультразвуковой частоты.

3. Процесс восстановления чувствительности слуховой системы после воздействия на нее фокусированного ультразвука отличается от процесса восстановления чувствительности после звуковой нагрузки большей продолжительностью и соотношениями мезду величинами сдвига порога и времени восстановления порога. Время восстановления порога является более информативным показателем течения адаптационного процесса, чем сдвиг порога.

4. Слуховые ощущения, вызванные фокусированным ультразвуком, определяются распространением стимула к ушному лабиринту по пути звука, слышимого в воздухе, поэтому для диагностики нарушений слуха используют сравнение ультразвуковой и тональной воздушной аудиограмм.

5. Пороги слуховых ощущений, полученных с помощью амплитуд-но-модулированного ультразвука, величиной ниже тональных воздушных порогов, указывают на благоприятный прогноз лечения

больных нейросенсорной тугоухостью. Разница в порогах определяет максимальную величину вероятного улучшения слуха в результате лечения.

6. При болезни Меньера сравнение порогов слуховых ощущений, вызванных - звуком и амплитудно-модулированным ультразвуком, позволяет выделить лиц, для которых наиболее эффективно деком-прессионное оперативное вмешательство.

7. Для увеличения информативности результатов при обследовании пациентов с подозрением на отосклероз необходимо сокращение частотного шага амплитудной модуляции ультразвука до 1/4 октавы.

8. Фокусированный ультразвук может быть успешно применен для фонофореза лекарственных веществ. Его использование неинва-зивно, сокращает расход лекарств и общую продолжительность лечения при достижении.одинаковых или лучших результатов по сравнению с другими способами введения этих веществ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Слуховая адаптация, вызванная амплитудно-модулированным ультразвуком мегагерцового диапазона // Новые ультразвуковые метода и приборы для применения в биологии и медицине. Тез. докл. Всесоюзного совещания. - М., 1986. - С. 67.

2. Применение фокусированного амплитудно-модулированного ультразвука для диагностики болезни Меньера /' Матзриалы 9 науч. конференции молодых ученых академии.- Л., 1986. - С. 126.

3. Фокусированный ультразвук в диагностике лабиринтных и экстралабиринтных форм нейросенсорной тугоухости //Тез. докл. 2 пленума правления Казахского научного общества оториноларингологов. - Алма-Ата, 1986. - С. 25-26. (Соавт.: Цирульников Е.М., Пудсв Р.И.).

4. Применение фокусированного амплиту дно-модулированного ультразвука для диагностики болезни Меньера //Топическая диагностика поражений слуховой и вестибулярной систем. - М., 1987. - С. 75-80. (Соавт.: Пименко Г.А.).

5. Опыт применения нейропептидов для лечения больных с ней-росенсорной тугоухостью // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1987.- № 6.- С. 31-36. (Соавт.: Розенблюм A.C., Цирульников Е.М., Ильинский О.Б., Краева Н.И., Титов М.И. )-.

6. Слуховая адаптация в ответ на звуковую и ультразвуковую стимуляцию // Нервная система. - Л., 1989. -вып. 28.- С. III-125. (Соавт.: Розенблюм A.C., Цирульников Е.М., Вильчевский Н.О.).

7. Использование фокусированного ультразвука в диагностике нарушений слуха // Тез. докл. 7 съезда оториноларингологов Укр. ССР. - Киев, 1989. С, 142-143. (Соавт.: Розенблюм A.C., Цирульников Е.М., Пудов В.И.).

8. Опыт применения фокусированного ультразвука в отологии // Тез. докл. науч.-практич. конф. оториноларингологов и итоговой науч. сессии Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. -Л., 1990.- С. 69-71. (Соавт.: Розенблюм A.C., Цирульников Е.Ы., Вартанян И.А., Гаврилов Л.Р., Пудов В.И.).

9. Пути проведения раздражающего стимула к рецепторному аппарату при инициации слуховых ощущений с помощью амплитудно-модулированного фокусированного ультразвука // ЗКурн. эволюционной биохимии и физиологии. 1990. - Т. 26, JS 6. - С. 787-794.

10. Амплитудно-модулированный фокусированный ультразвук в аудиологии // Матер. I всесоюз. симпозиума аудиологов с международным участием "Современные проблемы аудиологии". - М., 1990. - С. 146. (Соавт.: Розенблюм A.C., Цирульников Е.М., Гаврилов Л.Р., Пудов В.И.).

II. Amplitude-modulated ultrasound: possible meohanieme of hearing peroeption and the diagnostio use // Abstraote. International simpoeium "Meohanisms of aooustioal bioeffeoteV -Pushohino, 1990. - P. 37. (With Rosenblun A.S., Tsirulnukov Е.Ы., Pudov V.l.).

12. Способ лечения нейросенсорной тугоухости // Авторское свидетельство Л I7I0052. Зарегистрировано 8 октября 1991г. (Соавт.: Розенблюм A.C., Цирульников Е.М.).

13. Способ определения эффективности консервативного лечения нейросенсорной тугоухости // Авторское свидетельство Л 1709999. Зарегистрировано 8 октября 1991г. (Соавт.: Розенблюм

A.С., Пудов В.И., Цирульников Е.М., Линьков В.И.).

14. Способ, прогнозирования эффективности лечения острой нейросенсорной тугоухости // Матер, конфер. аудиологов Сибири с мевдунар. участием. - Иркутск, 1991. - С. 96. (Соявт.: Линьков

B.И., Розенблюм A.C., Цирульников Е.М.).

15. Опыт применения фокусированного ультразвука в отологии // Клинико-диагностические и анатомо-физиолсгичесхие аспекты периферического отдела слуховой системы. - СПб., 1991. - С. 85-89.