Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-физиологическая и социальная характеристика эффективности закрытой митральной комиссуротомии
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-физиологическая и социальная характеристика эффективности закрытой митральной комиссуротомии
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
УДК 616.126.421-089-08-038.868-036.865:612.015.86 РОМАНЕНКО Вольдемар Викторович
клинико-физиологическая
и социальная характеристика
эффективности закрытой митральной комиссуротомии
14.00.06 — кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
На правах рукописи
£<2 С/?
^¿¿¿С/^СА^ — 6'
ОУЗ'З.....
Новосибирск — 1989
Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Минсобеса БССР и на кафедре неотложной терапии Белорусского ордена Трудового Красного Знамени государственного института усовершенствования врачей Минздрава СССР.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. ГАВАЛОВА доктор медицинских наук, профессор В. М. ЯКОВЛЕВ доктор медицинских наук, профессор В. А. ТРАНГЕИЗЕР
Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра АМН СССР.
Защита состоится «_»_3990 г. в_часов
на заседании Специализированного совета (Д. 074.42.02) в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (Новосибирск, Красный проспект, 52).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.
Автореферат разослан «_»_ 1990 г.
Ученый секретарь Специализированного
совета, доктор медицинских наук,
профессор А. Д. КУИМОВ
ОБМЯ ХШКГалСТИКА РАБОТЫ
Лдтуалъноэть ггвтдя. Несмотря на достзгнутнз yeasa з про§2-лакткне я.лечении рекаагазка, распространенность рязигтпчесгпз пороков сердца (ШС) остается э-зсьтла значительной (Н-И-Зиногга-дгга, В.З.Прьез, 1935; А.й.Гргцюя, З.Т.Чув=кпаае 1935; А.Е.Ашшгн, 1985; Г.Л.Матзейков, Н-Ф.Сорока, 1935; Г.З.Деглчеккоза, М-Н.Полоя-сяиН, 1987; Я.С.Иищкян а др., 1937; З.А.Насонова« I9S7; З.Н.Саперов, В-Я.Базиаяоза, 1357; •ЛЛ.Бгазгогзаскгя, М.1£.Зркезозс:?лш, 1983;И. З.Ксплс! , 1982).
МктральЕый стеноз "чистка" и прэобладакгдй - наиболее часто кгтрзчаэднйся ШС. Однаго сэ-зденлл о распространенности п 7ouz-.ec-sot гарагтергскпсе :^гтрать:-зг: пороков оердза, за зпаченпг з лнва-ледезщкп населения отсутствует (О-Д-Ду-тазкая, 1978; 3.3-Мешал-Еин, П.И.Сздороз, 1979; А.Г-Сафонов, ISV9: Я.А.Бекдет и др., 1930; А-Е-Игхуханоз, I9SE; З.А.Нонстаятгноз, 2 др., ISSE ;З.Н.Д5яг. s др., IS82; В.Х.Засаязяка s др., 1983; Э.А.Горяез, 19В4;0.М.2л^-се-зз, 1984; Н.А.Абракоза к др., IS85; К.Н.Септнепесоз, ISS5; . З.З.Ярнглн л др., 1335; л.Гаргасас г др.. I9SS; З.И.Мгхолпзн п 5р., 1983; Г.С.Козлоз s др., 1937).
Для медтцинсг-ой реабгжгггаза больно н инвалидов с неослоз-зензез œrpassKsa'стенозом до пакотазго зрот.:знп применяется гг^рытгя кзтрзльная г^лпссуротот-ет (Зй), летальность после которой теперь шгатогза (Ч.Дрггсйчгз, А.Арзан, З.Буракозсгсзй п др., [933; 3.А.Чернов, 1934; Б.А.Королез s др., IS37; Г.И.Соловьев я ïp.f 1937; Дд.Стенлз, 1988).
Результат SS с течеапе.\: зре-екг^когут гдудиеться. Но не-зедпо да~э после адекзатао2 гюрреш-гп 'стеноза больные se присту-геэт к труду п длительно прггзнаптся Ензглидзта. Это связано с [озднет виязаенгем и напразлзние.-л бсльвлк штрильнымя пороками ¡ердца на хирургическое лечение, недостатками в диспансеризации, ¡рачебно-трудозей экспертизе и трудовом устройстве оперировании;, : поэтому указанные вопросы нуздазэтея з дальнейшей научной газ-аботке (Л.В.Петухоза, 1973; И.Н.Михайлова, 1978; К.И.Данилоза, 979; Г.Й.Кассж>ски5, 1982; Н.Н.Амосоз, Я.А.Бэндет, 1934;Д.3.13у-иашвшга в др., 1965; П.М.Слдороз, З.А.Нефедова, 1987). Нз рас-рыто влияние основных кедико-биагогичесип а социалышх факто-оз на отдаленные яосгедстзая ЭК, что затрудплет дрогнозирова-се трудоспособности оперирозанншг больнет (И.Ступелис, 1971; .В.Путоз и др., 1977; Э.И.Тгнлхина, 1978; Л.И.Соловьева,1978;
Я.А.Бендет z др., ISS7).
Отсутс-ггге коынлекспш: исследований, каеасшхся клшизо-дункздоЕадъЕой, тчзлоднЕажчесхой, мет&болэтеской, остальной ха-ргзтерксхакз E.îKj ее реабилитационного значения для ероёелзкгпки, cHEseHïis уровня ir тякестп пнБалпднсстЕ от наиболее часто встречающегося РИС - митрального стеноза п послушало основание:.! для проведение данной работь.
Дата, работк - определить кг^пнгхю-фазЕояоггческов к социальное значение закрнтой митральной Есиассуродаляп, es роль в ыгдя-ценсг.эё и социально-трудовой реабплкаацзл больных рав^аздагесхсаа пороками сердда-
Заттачи работа.
1. Рассмотреть азатккпв митрального стеноза весле ого хкрур-гэтесхой корре-ЗЕИ» дать оценку отдаленных результатов закрытой ипграяьноГ: комассуротомяи з Еавг.сш.:осги от исходной стадии заболевания в течение 15 лег после операции.
2. Оценить boesoesocte ргзгапкцаа кардаоресацраторвоЗ сгс-теглн, алентролптаого е. тиолоього обкеноз s ex значение для кливв ческогс е трудового прогноза бояьндх поело закрыто:": митральной еи52сс5ротом22 в SaffiKS&tocte от исходной стаггп заболевания в T04SEnz 15 лот после операппп. Установить наиболее информатив-Еке параметре гемодЕнзагза: с разработать, тесте для количественной хграхгепастикЕ состолягк геглсдЕркуляц:::: г выразенностЕ недостаточности кроЕообраадс-агн у больниц после закрытой митральной ко-:.12с суротог.'ли:.
3. Определить Елгзнде осеозьех кедазиЕскш: и сездггяьши фаг торов на отдатгннне псследат^яя хирургического.£йешательства,раэ работать диагностическое кйзфф^дденты и дийференциальнне таблицы ирогнозЕрованин трудоспособности больнее после закрытой г,'^тральной комгтеурстозаз.
4. Обосновать критерии п прпнцидн окспертпза трудоспособное va больЕнг после закрытой штральпой кошеезгротагаи.
5. Оценить уровень физической адаптации и трудовые бозмое-еосте болькю: после.закрытой кэграяьной компссуротоьзш в завяси-костл от выра"К£Енсст1" недостаточности; кровообращения путем определения потребления кислорода и его относительные показателей, изменения параметров сердечного выброса при велоэргометрии.
6. Определить дпна?лпку и структуру первичной инвалидности от ревматически:.: пороков сердца в Белорусской. СС? в I97I-IS85ro-дее» а та:~е топическую характеристику штральЕых пороков серди;
и их иедико-социальное значение з шзглЕдизадпи населения республики. Разработать предложения по соззршеаствозаншэ организации я проведения экспертизы трудоспособности и социально-трудовой Р5£~ билитациз больных к инвалидов с к'стралыйзла пороха?гп сердца.
На задлту заносятся следующие основные положения:
- эволщия митрального стеноза после, его хирургической коррекции, сценка отдаленные результатов ЗйК в течение 15 лет после операции;
- уровень и стойкость реадаптации кардиореспираторкой систэ-1лы, электролитного а тиолового обменов у больных после З.И в зависимости от исходной стадни заболевания в течение 15 лет после операции;
- сила влияния медико-биологических и социальных факторов аа отдаленные результаты ЗМК и резервы повышения- социальной эффективности хирургического вмешательства;
- прогнозирование трудоспособности больных после ЗК;
- обоснование критериев врачебно-трудозоа экспертизы больннх после 3\5К;
- значение двигательных тестов в оценке физического состояния и трудовых возможностей больных после оК;
- медико-социальное значение "чистогс" з преобладающего ют-рального стеноза в иквзлидпзации населения Белорусской ССР. обоснование необходимости хирургической коррекции порока для профилактики, снигения уровня л тяжести инвалидности от этого заболевания.
Научная новизна в практическая пенаость работа.
Показана ззолесия митрального стеноза и дана оценка результатов 38К б зависимости от всгодноЗ стадии заболевания з течение 15 лет после операции. Впервые определены уровень п стабильность восстановления гемодиркуляции в течение 15 лет после ЕМл в зависимости от исходной стадии заболевания и состояния трудоспособности оперированных. У оперированных з Ш стадии заболевания сохраняется повышение СИ по сравнению с его исходной величиной в сроки до I года и от I года до 12 лет, а у оперированных в 1У стадии - только в сроки от I года до 6 лет после хирургического вмешательства. Определены возможности реадаптации функции внешнего дыхания, тиолового и электролитного обменов п их значение в оценке клинического и трудозого прогноза у больных з отделенном периоде после ЕМК. Установлено влияние основных кедико-социаяькых факторов на '.'рудоспособность и участие з трудовой деятельности
больных после ЗЛЕ» Впервые получены сведения, о структуре и динамике первичной инвалидности от РЛС в Белорусской ССР в 19711985 годах, установлено медико-социальное значение митральных пороков сердца в инвалидизации населения республики.
Для практического применения разработаны: тесты с использованием динамики СИ для количественной оценки выразкзнности НК у больных после хирургической коррекции митрального стеноза, диагностические коэффициента прогнозирования трудоспособности больных после ЗЛК, обоснованные критерии и принципы экспертизы трудоспособности оперированных больных. Для оценки физической работоспособности к трудовых возможностей больных после 3.1К рекомендуется определение потребления кислорода и его относительных показателей в каждом конкретном случае с учетом величины и инди-, видуальной переносимости физической нагрузки. Даны обоснованные предлокения по более широкому использованию хирургических методов лечения митральных пороков сердца дая профилактики, снижения уровня и тяжести инвалидности от РПС.
Реализация результатов исследования. Изданы информационно-методическое письмо и 4 методические рекомендации. Результаты работы внедрены и используются врачами ВТЭК и лечебных учреждений республики, сотрудниками Белорусского НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов при ресении зопросоз экспертизы трудоспособности и проведении реабилитационных мероприятий у больных и инвалидов с митральным стенозом и после его хирургической коррекции, з педагогическом процессе на профильны} кафедрах Белорусского института усовершенствовании врачей.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены к обсуш на на республиканских научно-практических конференциях и семин& pax врачей ВТЭК и ЕКК Белорусской ССР по вопрсши В1Э, ссциально-трудоБой реабилитации, профилактики инвалидности (Минск, 1972, 1973, 1974, 1977, 1976, 1979, 1982); республиканских научно-пра тических конференциях по вопросам ВТЭ и реабилитации инвалидов i больных с ревматизмом и сердечко-сосудистыми заболеваниями (Винница, 1975; Днепропетровск, 1976, I960); У1 республиканском съе: де терапевтов Белорусской ССР (Минск, 1978), У съезде Белорусе» го физиологического общества км.И.Е.Павлова (Минск, 1979); Ш pet публиканском съезде врачей-лаборантоз Белорусской ССР (1986); П республиканском съезде кардиологов Белорусской ССР (1987).
Диссертация апробирована на совместной заседании кафедры не^ отлгокной терапии Белорусского института усовершенствования вра-
чей и лабораторий Белорусского НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инзалидоз с участием кафедр кардиологии, функциональной диагностики, зрачебко-трудовой экспертизы, терапии, скорой медицинской помощи Белорусского института усоверззн-гтзовгкия врачей 6 февраля IS39 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы монография "Механизмы компенсации при митральзкл стенозе" (Минск: Беларусь» 1978) и 35 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 455 страницах машинописного тер:ста (основной текст составляет 253 страницы ) л состоит из введения, обзора литературы, 7 глаз собсгзен-ïkx исследэзачий, обсуждения, общих знзодоз, указателя литературы, зключазщего 455 отечественных и 140 иностранных источников. Текст иллюстрирован 77 таблица*.® к 23 рисунка.®.
ШТКНГЕНТ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ЖХШЕЩ03ШЯ'
Работа оснозана на комплексном изучения з условиях клиники белорусского ЕШ экспертиза трудоспособности и организации труда шзалидоз 516 больных после 3®.' Были оперированы з Ш стадии за-5олезанкя со классификации А.К.Бгнулеза, Е.А.Дгкир 52,4^,17 ста-xzz - 37,6^ больных. В работе использованы анамнестические данные, данные физи-гального и клинико-инструмектальных ыетодоз исследования (ЭКГ с ¡аписьа з 12 отведениях, ФКГ с записью из 5 основных точек). -
Центральная гемодинамика изучалась с помощью метода радио-гзотопной кардиографии (?КГ). В качестве ; индикатора использозан ■^-I-альбумин. Определялись минутный объем крози (МО) з л/мин, :ердечны2 индекс (СИ) з л/кия/кг, ударный объем (У0) з мл, удар-ий индекс (Уй) з кл/г.Г, коэффициент эффективности циркуляции КЗЦ), общее периферическое сопротивление (0ÏIC) з дин/с/см""0, ¡ремя полного 1фозотока (ВПК) з с, знегкнн работа сердца ( w ) з гм/мин, время 1фозотока з легких (Тик) в с, объем крови легких ОМ) з , объем циркулирующей крови л плазш (ШК и СЦП) з иг/кг, частота сердечных сокращений (ЧСС) з I мин. Расчет пока-;ателей РКГ проводился по методике, описанной Г.А.Маловым, I9SS; ..А.Крамером, Г.А.Маловым, 1982). Всего записано 400 ?КГ: 256 -■ больных после ЗОС, з том числе 33 - повторно и 34 - после физи-еской нагрузки, а также 67 - у бальных митральным стенозом для равнения и 44 - у практически здоровых лиц для контроля.
С помощью метода спирографии определяли следующие параметры унэдии внешнего дыхания: частоту дыхания (ЧД) в I мин, дыхатель-
кый объем (£0), жизненную емкость'легких (ЕЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), пробу Тиффно, максимальную вентиляцию легких (МВД), резерв дыхания (РД = МВЛ-МОД), поглокение кислорода (1Ю2). коэффициент использования кислорода (КИК) в ш, насыщение крош кислородом (К02) в % к скорость кровотока ка участке легкое-ухо методом оксигемометрии в с. Исследование ФВД проводилось в покое, во время дозированных физических нагрузок (проба Мастера), на 5 и 12 шн реституции и при дыхании кислородом. Полученные величины легочных объемов приведены к условиям BTPs, а поглощение кислорода - к условиям sípd. Показатели ФВД изучены у 389 больных после ЭЛС, 137 больных митральным стенозом и 15 здоровых лиц.
Определение калия и натрия в плазме крови и эритроцитах методом пламенной фотометрии проведено у 328 больных после ЕМК и у 30 здоровых людей для контроля. Концентрация к и На выражалась в ммоль/л.
Содержание свободных•и замаскированных сульфгидрильных (SH ) и дисульфидных ( s-s) групп белков, восстановленного глютатиона (Г - sh) в венозной крови исследовано у 315 больных после ЗДК и у 50 здоровых лиц для контроля. Количество тиоловых групп определялось по методикам, предложенным В.В.Соколовским (1962), В.И.Окуловым (1965), I.KOXiEHOF?, W.Harris (1946), R.Eenescc. (1950), J.Carter (1Э59), A.I.Griraes (IS65) и внрааалось в ммоль/л.
Кислородный обмен определялся у больных после ЗЛК открытым методом непрямой калориметрия по Дуглас-Холдену во время выполнения физической нагрузки на велоэргометре. Одновременно велась -запись ЗКГ для расчета ЧСС, определялись АД, Чд. Применялась прерывистая, ступенчато возрастающая нагрузка ка велоэргометре фирмы "Элема" в полоаении сидя со скоростью педалирования 60 об/м:ш. Продолжительность казедой ступени нагрузки 5 минут. Критериям прекращения двигательного теста являлись достижение субмаксимальной ЧСС (150 и больше в.1 мин) или пороговой мощности нагрузки, вызывающей неадекватную реакцию организма (одышка с ЧД больше 40 в I мин, резкая слабость, дискомфорт). Исследования проведены у 166 больных после ЭЛК, из которых были оперированы в Ш стадии заболевания по классификации А.Н.Бакулева, Е.А.Дамир 108, 17 стадии - 58. Было обследовано 46 больных без: признаков НК, 67 - с НК I стадии по классификации Н.Д.Странеско, В.Х.Василенко, 39 - П А стадли, 14 - П Б стадии.
Динамика сердечного выброса при велоэргометрии исследована у 47 больных после ЭДК с помощью метода тетраполярной грудной
реографии, предложенного й'.КиЫсе^ и др. (1955) и модкфициро- . ванного Ю.Т.Цушкарем и др. (1Э77).. Запись рзографнчесазх -кривых производилась с потлозко реошгетиэмограЗЬа Н1Г2-С2. Одновременно велась запись ЗКГ и ФПГ.
Основными источниками для разработки медико-социальных аспектов работы послужили акты освидетельствования во ЗТЗК, направления на.ВТЭК (ш.Б8), амбулаторные карта (й-25), производственные характеристики, выписки, из историй болезни.
Для характеристики функционального состояния и трудоспособности больных в отдаленном периоде после ЕМК использована пятибалльная оценочная шкала с выделением отличных, хсрсиэ:, удезле-творительных и' неудовлетворительных результатов по достигнуто^ уровни в сравнении со здоровыми лядыл, г тгкзз критерия "без перемен" в сравнении с исходным состоянием до операции.
Динамика и структура первичной инвалидности вслэдстзке хронических ревматических болезней серздг (2ЕБС) в-Белорусской СО? в 1971-1985 годах изучены по данным годозых статистических отче-тоз ВГЭК по форме 7, в которой эти заболевания представлены з классе болезней' системы кровообращения (БСЕ)., Использованы абсо-- • лэтзыз числа инвалидов от ХР5С и 5СК, экстексивкыз и интенсивные показатели первичной инвалидности по этим болезням. Б результате анализа актов освидетельствования зо ВТЭК 2905 больных, впервые признанных инвалидами но Х?БС, получена сведения о тоххтескоЗ а медико-социальной характеристике забсл-ззакиЯ, •¿згодяенх з эту-группу..
10ганшсо-&ункциояаль:-ше и сшиа-зныо даккыз ойработшш с ло-модыэ' методов иагемгипзсяоЗ. статистики на ЭВМ. Достоверность различия иеяду средники величинам.-: устгкгзлизглггь по критерию
ъ Стьэдента. При разработке материалов исследования гфим^няллсъ также метод альтернативного варьирования (Л.М.Т,1ерхоз, Л.З.Полякова. 1975), корреляционно-регрессионный анализ с определением остаточных дисперсий (М.Я.ЕеэзвскпЗ и др., 1971; Н.СЛДисш и др., 1975). Для определения силы .влияния различных глэдето-биояогячес-ких и социальных факторов па конечные результаты ЗйК, проглпзгг-роваяия трудоспособности оперированных больных применены: критерий согласия У"; коэффициента связи Пирсона, Крамера, Чупроза; мера информативности Кульбака; математический кет-од последовательного анализа Бальда (Э.И-Халфен, 1972; З.В.Гублер, А.А.Ген-кин, 1973; А.Вальд, 1950; Д.З.Пгг, М.Д.Кендэл, 1950; С.Кульбак, £957; М.Кендалл, А.Стьварт, 1973; Г.Крамер, 1975; Дз.Гласс,
Дн. Стенли, 1376: Г.Аптон, 1982).
0СН0Ш0Е СОДЕРЖАНИЙ РАБОТЫ
Клиническая опенка збс&ективности ЗЛК. Отдаленные результаты ЗЛК зависят от эволюции и динамики клинических проявлений митраль кого стеноза.
диагноз митрального стеноза среди обследованных был установлен впервые в среднем возрасте 25,5 лет, при этом у больных с Ш стадией заболевания раньше - 24,7 лет, чем у больных с 1У стадией - 26,9 лет (р<0,01). В 62,2$ митральный стеноз диагностирован при появлении выраженных симптомов и ослоЕненкй заболевания, а такке в 15,7% - у кеншдн во время беременности и з 8,6? - у мужчин при призыве в армию и прохождении военной службы.
У всех больных митральным стенозом 1У стадии наблюдалась мер цатеяькая аритмия, которая появилась у них в среднем возрасте 35 лет. В 79,1$ случаев до операции отмечались обострения ревматизма. В 73,5? до хирургического вмешательства наблюдались частые ангины, ко тонзкллзктотетя по поводу хронического тонзиллита была произведена только в 22%.
Больные митральным стенозом, участвующие в трудовой деятельности, за последний год перед операцией имели врзменную нетрудоспособность от I до 2 месяцев в 6,4%, от 2 до 3 месяцев - 29,5?, от 3 до 4 месяцев - 50,3$, больше 4 месяцев - 11,6%. Больше половины большее митральным стенозом (53,3?) до операции признавались инвалидами. Среди причин наступления инвалидности монао выде лить такие, как выраженная НК практически во всех случаях, поздняя диагностика порска з 68,75?, отсутствие диспансерного наблюдения в 45,8?, нерегулярное, неполное проткЕорецидизное лечение в 52,7?, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия труда в 41,8?..
ЗЕС была выполнена у больных митральным стеаозом Ш стадии раньше (31,6 лет), чем у больных митральным стенозом 1У стадии -37,5 лет (р<0,001). При обследовании в клинике мерцательная аритмия была зарегистрирована среди оперированных в 1У стадии заболевания чаще (75,3?), чем в Ш стадии - 9? (р<0,001). Электрическая деполяризация по поводу мерцательной аритмии проводилась у. 76,2? оперированных, больных митральным стенозом 1У стадии и оказалась с-фзективяой через I год в 32,4?. Из 38 оперированных больных в Ш стадии заболевания с наличием мерцательной аритмии, ьлектроимпульсная терапия испольсоваяась только у 13 и у 9 из
г/л была эффективной. ■
После 3® ведущие клинические признаки заболевания имели по-тожительную динамику- Одышка з покоз у обследованных больных до операции выявлялась в 30,5$, после операции - з 4,3$ (р<0,001).
2 5,6$ до 40,5^? (р<0,001) увеличилось число больных, у которых меле операции одышка наблюдалась при быстрой ходьбе, и с 0 до 17,1% (р<0,001) - число больных, у которых одышки не было или эяа появлялась при беге. Случаи сердечной астмы я отека легких, которые до операции имели место з 11,2$ и 1,4$, после операция герзстгли отмечаться. С 42,2$ перед хирургическим вмешательством ю 4,3$ после него уменьшилось число легочных геглорраглй (р < 3,001). Артериальные тромбоэмболии, преимущественно сосудоз голоз-юго мозга, встречались после операции з 0,8$, з то зрекя как до зперацил - з 4,1$ (р<0,01)."После ЗЛК с 20,9$ до 60,4$ (р<0,001) ¡увеличилось число больных, у которых обострений ревматизма не отмечалось. У оперированных больных митральным стенозом 1У стадии 2-3 рецидиза ревматизма и больше встречались чаще (32,5$), чем у эперирозакных з Ш стадии - 13,4$ (р<0,001). После "хирургического змеиательстза с 36,8$ до 4,1$ (р<0,001) уменьшилось чпсло боль-шх, не получавших профилактическое лечение, и с 4,1$ до 73,8$
[р<0,001) увеличилось число больных." которым прозодклась сезонная или круглогодичная бщкллкно-медикаментоззая профилактика эезматизма. На момент обследования з 13,4$ случаез был выявлен активный ревматизм, который з 12,6$ шел вялотекущий характер. У [5,3$ больных после ЭМК при обследовании диагностировался хрони-1еский тонзиллит, 14,1$ - хронический фарингит или гайморит, 3,7$ - хронический адгезизный средний отит, что свидетельствует
3 недооценке санации фокальной инфекции з борьбе с рецидивами заболевания- В 43,2$ после ЯЛК определялся легкой и средней степени г 4,5$ - зырзгенкнй астено-яезротаческий синдром.
При обследовании умеренно зараженная травматическая митраль-недостаточность отмечалась з 9,5$, з том числе среди опериро-занных в 1У стадии заболевания чаще (14,4$).. чем з Ш стадии -3,5$ (р<0,01). Умеренная регургитация способствовала прогрессировал но НК у 3,7$ больных, оперирозанных з Ш стадии и у 11,3$ Зольных, оперированных в 1У стадии заболевания- Рестеноз был установлен в 5,5$ и развивался обычно спустя 6 лет а более после иерацип у больных с часты:®! обострениям ревматизма.
О положительном злаянии 3®С свидетельствовали данные аус-*ультации, ФКГ и ЭКГ: снижение амплитуды I тона на зерхувне и
Л тона на легочной артерии, уменьшение или исчезновение диасто-лического шума на верхупке, укорочение интервала 0-1 тон и рост интервала Е тон - оз , а такке уменьшение отклонения угла альфа вправо и признаков гипертрофии правого келудочка.
Среди оперированных больных митральным стенозом Ш и 1У стадии соответственно в 41$ и 3,1$ клинических признаков НК не выявлялось, в 50,к 22,2% определялась НК I стадии по классификации Е.Д.Странеско, Б.X.Василенко, 7,2% и.54,1? - П к стадии, 1,2% и 20,6$ - И Б стадии.
Благоприятный эффект подтверндается тем, что за последний год перед обследованием 47,6^ работающих пациентов на бюллетене не были, в ток числе среди оперированных в Ш стадии заболевания чаще (55,7%), чем в 1У стадии - 24$ (р<0,001). 2а последний год перед обследованием временная нетрудоспособность от 2 до 3 месяцев наблюдалась в ?,£$, от 3 до 4 месяцев - в 1%.
Гемодинамический зфсаект З.РС. При митральном стенозе по мере прогрессирования НК отмечается вырааенкое линейное снижение МО, СИ, УО, Уй, КЩ,и и увеличение Тмк, ВПК, ШС. Показатели гемодинамики у больных митральным стенозом И и ГУ стадии составили соответственно: МО - 4,89+0,15. и 3,46+0,16 л/мин, СИ - 2,88+0.06 и 2,20+0,10 л/мин/м2, УО - 72,1+3,1 и~50,1+2,9 мл, УИ - 42,6+1,9 'и 31,5+1,4 мл/м^, К21 - 1,03+0,04 и 0,75+0,05, СПС - 1513+44 и 2063+89 дан/с/см-5, Тмк - 7,06+0,31 и 8,81+0,62 с, ШК - 76,5-2,3 и 83,5+3,7 мл/кг. При митральном,стенозе 1У стадии значения МО, Сй, УО, УИ снижаются у большинства больных в 2 раза по сравнению .с нормой и достигают критических величин. Наблюдается,обратная-зависимость м*гду показателями сердечного шброса и СЦК, которая проявляется кошексаторным , увеличением СЦК в ответ',на падение про-пульсиэной работы, сердца. При прогрессированш митрального,, стеноза в процессах компенсации участвует сосудистая система, -о; чем свидетельствует . увеличение показателей ШС, ВЕЕК, Тмк, которые з 1У стадии. заболевания, бсдее чем в 2 'раза, -превшавг ..таковые.': в ■•-.' норма. \
Как видно из табл. Г, показатели МО* СИ, КЩ;- ШС,. ЩК у больных после. ЭОС без признаков НК достигли иг уровня у здоровых ладей. В 24? случаев, дай бодыше были оперированы -в,Ш стадии е>--.-только &% — н. 1У стадия заболевания. Самый, низкий, уровень, гемоди-Еашшг КЕблададся у 'бальных после 3.1К с ЕК П Б стадии, из которых
были оперированы: в ГУ стадии и только 4$ - в Ш.стадии .заболевания. У оперированных больных с, НК П А стадии на фоне вялотеку-
Таблица I
Изменения гемодинамики у большее поело ЗМК и зазшепыоотл от шрикетгасгя НК по хшюснфикащы II. Д. Стране око, В.X.Василенко (1.5 -ю)
Контингент обследованных
¡Число ¡Стат. !обсле-!пока" !дован-!эато~ 1 та ! лз
ШО, 1л/ш;ц
Показатели гекодгшаьшки
гшГ
¡СИ, , о! УО, 1УИ. о ! 1ПИ !0Ц0„щш 1л/шп/ьП Ш 1МлДГ I ,! с/см Ь
Ълн, с
| ом,
! мл/ кг
Контрольная группа 44 М 7,79 О! 22 4,4В 0,14
Болышо без признаков ПК 04 . Н ± а 7,61 0,10 4,54 0,05
НК I стадии 84 М ±" 5,90" 0,07 <0,001 3,46х 0,02 < 0,001
КК И Л стадии 47 1А •I- п "" 1;т .0,06 <о;со! п гл-уЕ 3 0,02 < 0,001
ПК И Б стадш1 25 М* + и 0 3,39' 0,11' <0,001 1,90'"" 0,04 < 0,001
НЕС П Л стадш:, вялотекуазШ реалогар.шт 16 и ... 1)1 •** Р3 0,99-' 0,07 < 0,001 0,04 < 0,001
02, I.
61;
108,6 3,0
96,0 1,3
80, Ф 47, ■ 0, < о.ооко,
61,6" 37. 1,6 О, О,001<о,
43,6" 25, 1.9 О, 0,001<0
■ч
4 1,72
5 0,06
6К 1,69
0 0,03
<1* I,34" 7 0,02 ООКО.ОО!
0х 1,01й 9 0,02
001 <0,001
5" 0,73н ч 0,02
СОК 0,001
(56Д" 32,7* 0,85н (о Т.,Т 0,04 0,001 < О, СОК 0,01
993 29
1006 10
1260й „ 16 < 0,001
1687й , 35 < 0,001
2283* 03 <0,001
1940 69 <0,01
4,22
ода
4,0055 0,09
5,553е 0, .12 <0,001.
7,42*' 0,23 <0,001
9,50й
<0,001
8,7 ^ 0,3 <0,01
64,
69,1 1,4
4:1
1:*
> 0,05
70,6 2 2
> 0,05
72,6 ^ 2,3
> 0,05
70,«
к4'7
>0,05
Примечание
чаше. к различия о татсхстт ксптролиюП гоушш доотоворян, р - различия У оолыш: без признаков ЕК и о ПК X стадии, Рт - I .1 П А стадии, Р,, - 11 Л и Л Ь отадш, р„ - II Л стадии и II Л ездой пи сголо вялотекущего решокардета
ы ы
щего ревмокардита отмечалось существенное снижение НО, СИ, УО, УИ, КЩ и увеличение ОПС, Тмк по сравнению с их показателями у лиц с НК П А стадии в фазе ремиссии. В отдаленном периоде после ШК при нарастании стадии НК установлена достоверная линейная зависимость в сторону уменьшения величины МО» СИ, УО, УИ, КЗЦ и увеличения ШС, Тмк.
Отмечается значительное повышение уровня гемодинамики (МО -6,81+0,41 л/мин, СИ - 3,71+0,19 л/мин/м2) у оперированных больных митральным стенозом 1У стадии после эффективной дефибрилляции по сравнении с неоперярованнши больными митральным стенозом 1У стадии и оперкрованяши больными в этой стадии с сохранившейся мерцательной аритмией.
При сравнении основных параметров сердечного выброса у больных после ЗЛК с учетом стадии НК по половой принадлежности установлено, что МО у кенсян был значительно ниже, а СИ практически не отличался от такового у ыу&чш. Динамику СИ моако использовать для количественной оценки достигнутого уровня кровообращения и выраженности НК у больных после ЗЛК.
У оперированных больных митральным стенозом Ш стадии уне в течение первого полугодия после хирургического вмешательства наблюдалось существенное увеличение МО, СИ, УО, УИ, КЗЦ, w и уменьшение ОПС, ВПК, Тмк, ЩК по сравнению с соответствующими параметрами у больных такой т стадии до операции. Положительные достоверные изменения сохранялись через 1-3 года, 3-6, 6-9, 9-12 лет. Спустя 12 лет после З.ПС в Ж стадии заболевания показатели гемодинамики приближались к таковым у неоперированных больных митральным стенозом Ш стадии. У оперированные больных митральным стенозом IT стадии к исходу первого года после хирургического лечения хотя я отмечалось существенное увеличение МО, УО, КЗЦ, ВПК и умень шение СПС, Тмк, ЩК по сравнении с аналогичными показателями у больных с этой стадией заболевания до операции, но достигнутый у них уровеЕЬ гемодинамики лишь приближался к таковому у оперированных с НК Е А стадии-Тенденция к улучшении основных параметров гемодинамики сохранялась - через 1-3 года,. 3-6 лет. Спустя 6 лет и больше показатели гемодинамики у оперированных больных в 1У стадий заболевания снизались до исходного уровня»
Более выраженный гбиодинамический эффект ЕМК наблюдался у больных митральна? стенозом Е стадии, среди которых СИ больше 4 л/ms/v? ж в пределах 3,95-3,05 д/щнДг встречался в сроки до I i-ода после операции в 100?, от I года до 3 лет - 96,1?, от 3
до 6 лет - 32,7$, от 6 до 9 лет - 89,5$, от 9 до 12 лет - 83,3$, больше 12 лет - 66,6$, в целом за вне рассматриваемые периоды -90,6$. Среди оперированных з 17 стадии СИ бсшьне 4 л/мия/ь£ и з пределах 3,95-3,05 л/мин/м2 отмечался з сроки до I года з 18,2?, от I года до 3 лет - 4С$, от 3 до 6 лет - 25£, з целом за зсе периоды наблюдения - только в 26,1$.
Физическая нагрузка мощностью 25 ватт в течение 5 минут > выполненная больными после ЗШ с НК I и П А стадии, сопровождалась значительным повышением МО и СИ за счет выракенкого хроно-тропного эффекта.
Функция внешнего дыхания у ботгьннх после ЗЛК. Эффективность ФЗД у больных митральным стенозом после ЗМК достигается путем роста МОД, который имеет тенденции к увеличению при нарастании декомпенсации. 3 отдаленном послеоперационном периоде Ж£1 зазисела от-выраженности НК и составила з процентах к долиной величине у больных без признаков НК з среднем 89,3%, с НК I стадии - 84,7%, Я А стадии - 75,7$, П Б стадии - 64,8/5.
Показатели МВД, РД у больных после ЗйС з состоянии компенсации практически не отличались от таковых у здоровых людей. У опе-ркрозачнкх больных с НК I, ПА и П Б стадий значения МВД, РД,пробы Ткшно были достоверно нпяз еоотзетстзую'дих параметров у лиц контрольной группы л имели тенденцию к снижению при увеличении декомпенсации. Скорость кровотока на участке легкое-ухо зазисела от выраженности декомпенсации составила з среднем у больны:-: после ЗЛК без признаков НК 7,3 с, с НК I стадии - 8,3 с, П А стадии - 9,9 с, П 3 стадии - 11,8 с (з норме она была равна 6,3 с). У оперированных больных с НК И А и П Б стадии скорость кровотока существенно ке отличалась от аналогичных показателей у неопериро-ванных больных митральным стенозом Ш и 17 стадии."
О значительном позыионии функциональны:: зозмозностей аппарата внешнего дыхания у оперированных в Ш стадии заболевания, говорит статистически значимое повызение у них по сравнению с исходным состоянием МВД, РД, а такяе скорости кровотока на участке легкое-ухо независимо от зремени, прошэдвего после хирургического вмешательства. У больных, которым ЕМК была произведена в 1У стадия заболевания, существенное увеличение МВД, РД по сравнению с исходным состоянием наблюдаюсь только в промежутке от I года до 3 лет и от 3 до 6 лет после операции, а такой показатель как скорость ггоовотока на участке легкое-ухо не претерпевая заметных изменений.
'Электролитный и тяоловый обмен в плазме крови п впитоопитах у больных после _ЗМК._ В отдаленном периоде после ЗЖ отмечается .тенденция к снижению содержания К в" плазме крови и эритроцитах. Наблюдается повышение коэффициента - плазмы по сравнению с"
кормой за счет уменьшена калик £ плазме.
У больных после ЗЯС баз признаков йК отмечается нормализация содерзания свободных и замаскированных эн -групп в плазме крови и врптрсшетах, 3-3 групп в. плазме крови и Г - ЗЕ . При наличии декомпенсации в отдаленном периоде после Я.5{ происходит снижение тиолового обмена, что проявляется достоверным уменьшением по сравнении с норкой групп плазма крови и замаскированных гн -групп в эритроцитах у больных с ЕК I стадии; 5-п групп в плазме крови, свободных и замаскированных бк -групп, Г - бе в эритроцитах у больных с НК П А. стадии; свободных г замаскированных Я! -групп в. плазме крови и эритроцитах, б-б групп в плазме крози еГ-® у больных с НК П А стадии на фоне вялотекущего ревмокардита и с НК П Б стадии. Сникевие Г - БЕ , которое наблюдается у оперированных больных с резко выраженной НК, свидетельствует о значительном нарушении окислительно-восстановительных процессов в крови в ответ на сохраняющуюся в подобных случаях гипоксию. У оперированных больных, в Ш стадии заболевания з отдаленном периоде про- ■ исходит нормализация урозяя замаскированных зн -групп в плазме крови и эритроцитах, э-б групп в плазме крози л Г - ен во все рассматриваемые промежутки времени, а свободных бн -групп в плазме крови в сроки до I года, 1-3 года, 3-6 и 6-9 лет. После ШК в ЕГ стадии заболевания оставалось значительно сншеншш зо все про-кекутки времени содержание свободных в замаскированных 2Н-групп, Г - эн в эритроцитах, з-а груш в плазме крови, а тайге в плазме крови замаскированных ее -групп в сроки до I года и больше 6 лет с свободных ь*н -групп в срони до I года, от 3 до 6 лет и больше 6 лат- Динамика показателей тнсшозого обдана в шгада^е проза е эритроцитах метает. снеь испшшзоЕаза дан. определения клинического- прогноза у бояБНЕГ после ШЕ.
Социальная сценка 5 фиктивности ЗЛК. В & ,8% ЗИйроводилась в иолодо» творчески активном возрасте, до 44 дет, в том числе у боль-■ ных митральным стешзок И стадии - в 95,8^ и 1У стадии - в 88,7% (р<0,Ш. При обследовании лица-в возрасте до 44 лет составили среди, оперированных в Ш стадии заболевания - 83,2$, 1У стадии -74,2$. (р<0,001). Преобладали ееншны (68,4?), при этом в группе больных митральным стенозом Ш стадии они встречались чаще (80,4$),
чем среди больных 17 стадии - 51 ,£% (р<0,001). Больше половины обследованных составили рабочие (57,8$), з том числе среди оперированных в Ш стадии заболевания - 55$, 17 стадии - 62,-1$ (р<0,С1). Служащих было 36,6$, из них среди оперированных з Ш стадии порока
- 40,4$ и 1У стадии - 30,4$ (р<0,001). Городские жителя составили 76,5$. з том числе среди оперированных з Ш стадия заболевания
- 80,4$ и 17 стадии - 70,1$ (р<0,001). Лиц с неполным средним к начальны;,'. образованием было 53,5$, при этом такой уровень образования наблюдался у больных митральным стенозом 17 стадии чаще (62.4$), чем у больных Ш стадии - 48,1$ (р<0,001). В браке состояли 78,3$ больных митральным стенозом, 47,3$ замужних женщин имели I ребенка, 32,9$ - двух детей п больше. Родили детей после ЕМК 9,6$ женщин я это чаще отмечалось,у оперированных в Ш стадии заболевания - 12,6$.
Стойкая утрата трудоспособности у обследованных больных шт-ральпым стенозом.Ш к 17 стадии определялась перед операцией соответственно в 41$ к 73,7$ (р<0,001), в том числе инвалидность I группы - 0,3$ и 4,6$, П группы - 23,3$ и 60,3$, Ш группы - 17.4$ п 8,8$. Кроме того, 26,7$ работающих больных с Ш стадией заболевания и 21,7$ - с 17 стадией, которым инвалидность еще не была установлена, тлели за последний год перед хирургическим вмешательством временную нетрудоспособность 3-4 месяца и больше и по существу прекратили свою трудовую деятельность. Хирургическая коррекция митрального стеноза Ш стадии способствовала сохранения и полному восстановлению.трудоспособности у 70,2$ обследованных больных, уменьшению П группы инвалидности - 3,1$ (р<0,001) и 1Гвеличеншв Ш группы - 26,7$ (р<0,001), которая в 16,5$ определи-ггась с учетом социальных факторов и 10,2$ - вследствие выракен-:юстй функциональных нарушений. Среди оперированных в 17 стадии заболевания полностью трудоспособными при обследовании признаваюсь 11,4$ больных (d<0,00I), реже устанавливалась П группа инвалидности - 41,7 (р"< 0,001) и чаще III группа - 46,9$ (р<0,001), з том числе в 40,7$ - из-за выраженности функциональных нарушении i только в 6,2$ - с учетом социальных факторов.
После ЗИН приступили к работе 73,6$ больных митральным сте-юзом Ш стадии и 46,2$ - 1У стадии (р<0-001). Возобновил!! трудс-зую деятельность в сроки до 6 месяцев послс операции 38,2$, от ; года до 3 лет - 27,5$ больных. В отдаленном периоде после ЕМХ ie работала 40,5$ больных, из которых 31,6$ составил;! инвалиды i группы. 56,4$ - Ш группы и 12$ - лица с полностью восстановлен-
ной трудоспособностью. Среди болькзх после 3.5К, не.возобновивших трудовую деятельность, £2,7? составили рабочие я только 28,252 -слугащие. Включение з производительный труд неработающих лиц затрудняло то обстоятельство, что 57,5? из них по состоянию здоровья оставили работу задолго перед операцией, 66,85? - имели неполное среднее и начальное образование, 25, Б? - пронизали в сельской местности,-
Еольные посла 5МК с КК П Б стадии, как правило, признавались инвалидами П группы к только 25? из них работали в специально созданных условиях. Пациентам с ЕЕ П А стадии чаще устанавливалась Ш группа - 60,9?, а с НК П А стадии и вялотекущим ревмокардитом -П группа инвалидности. Работали в обычных производственных условиях со значительными ограничениями 43,7? оперированных больных с НК П А стадии. При КК 7. стадии полностью трудоспособными признано 63,1? и инвалидами 0 группы с учетом социальных факторов -20,9? больных, число работающих составило 66,5?. Больные после ¡ЗК без признаков НК в 82,6? были полностью трудоспособными, 15,2% - инвалидами Ш группы, з основном, по социальным факторам, 73,9? из кех работали.
Показатели МО и СИ у больных после ¡Ж с полностью восстановленной трудоспособностью составили в среднем 6,76 л/мин и 4,03 л/минДГ и приближались к такова» у здоровых людей к у оперированных без признаков НК. СИ больше 4 л^мкн/м2 отмечался среди них в 52?, 'з пределах 3,95-3,05 л/мин/м" - 39,9?, 3,05-2,35 л/минДс - 8,1?. Гемодинамика у оперированных, которым была установлена И группа инвалидности, оказалась неоднородной. 52,6^ из них находились в состоянии кошенсации кровообращения и имела высокий уровень МО и СИ, в среднем 6,47 л/мин и 3,79 л/минД?. Ограниченно трудоспособными признавались такие больные, в основном, по социальным факторам, а СИ больше 4 л/кин/м2 выявлялся у них в 36?, в пределах 3,95-3,05 л/мяе/й? - 64?. МО и СИ у больных после 5ЛК, которые были признаны инвалидами Ш группы из-за выра-еэккости функциональных нарушений, оказались достоверно ниже -з среднем 5,05 л/миа-п 2,88 л/мин./м2, а уровень значений СИ в 84,5? бш: з пределах 3,05-2,35 л/минД£ и только в 15,5? - в предела:-: 3,95-3,05 д/мпнСамый низкий показатель МО и СИ - в среднем 3,5-л/мин и 2,05 л/мие/:г тлели больные, которым была установлена П группа'инвалидности. В 84,2? СИ у них был меньше^ 2,35 л/клнЛг и 25,8? - колебался з пределах 3,05-2,35 л/мин/гг.
. Больные, оперирозаннне в стадии заболевания, с сохранив-
шейся мерцательной аритмией з 95,9,1 признавались инвалида:®!, из них П труппы - 50,7$, Ш группы — 45,22, в то время как у оперированных з этой стадии больных после эффективной электрической деполяризации стойкая утрата трудоспособности определялась реже - 54,6$ (р<0,001), в том числе П группа инвалидности - 14,6$ и Ш группа - 50$. Среди оперированных с восстановленным синусовым ритмом до 35,4$ увеличилось число полностью трудоспособных.
У больных после ЗЖ, признанных инвалидами П группы л Э группы из-за выраженности функциональных нарушений, з сравнении с опе-ркрозакаыми больными полностью трудоспособными и инвалидами Ш группа по социальным факторам, обострения ревматизма не выявлялись соответственно з 37,4$ и 75,4$ (р<0,001), наблюдались 3 ре-цидиза и больше - 32$ к 1,9$ (р<0,С01), мерцательная аритмия -81,3$ и 3,2$ (р<0,001), НК П А стадии - 60,1$ и 1,9$ (р<0,001), П 5 стадии - 21,7$ и С$ (р<0,001), рестеноз - 13,5$ и 0$ (р< 0,001), выполнялась тонэиллзктомкя 20,7$ и 31,8$ (р<0,001>.
У больных, которым после ЗМК проводилась круглогодичная и сезонная бпциллино-медикаментозная профилактика, з сравнении с оперированными больными, которым профилактическое лечение не проводилось или проводилось нерегулярно,' обострения ревматизма не выявлялись соответственно в 72,7$ и 25,9$ (р<0,001), отмечались 3 рецидива и больше з 8,7$ и 26,7$ (р<0,001); они призназались полностью трудоспособными з 53,3$ и 33,3$ (р<0,001), инвалида® П групшз - 12,3$ и 32,6$ (р<0,001). Больные после ЗЯС с частыми рецидизами резиатизма не работали чаще (48$), чем.оперированные больные с благоприятным течением заболезакпя - 35,6$ (р<0,001).
Рабочие признавались полностью трудоспособными реже - 42,3$, а инвалидами Ш группы по социальным факторам чаще (15,4$), чем служащие, у которых аналогичные показатели состазили 50,8$ (р< 0,001) и 7,4$ (р<0,01). Больные после ЗйК из числа рабочих не участвовали з трудовой деятельности чаще (44,3$), чем оперированные из числа служащих - 30,7$ (р<0,001).
Мужчины признавались полностью '.трудоспособными реже (35,8$), а инвалидами Ш группы вследствие выраженности функциональных нарушений и П группы чаще - 30,1% и 23,3$, чем женщины, у которых перечисленные показатели были равны соответственно 53,3$ (р< 0,001), 17,8$ (р<0,001) и 15$ (р<0,01). Это объясняется тем, что мужчины чаде. подвергались хирургическому лечению в далеко зашедшей стадии заболевания. Вместе с тем, количество неработаю- • щих мужчин и женщин среди больных после 31® было почти одинако-
зал - 35,355 к 41,1% (р>0,05).
Среди яка с высшим и средним образованием полностью трудоспособных было больше - 59,8?, а инвалидов П группы и не участвующих в труде - меньше (11,7 и 28,9%), чем среди оперированных.имев-тих неполное среднее или начальное образование, где указанные показатели оказались равны соответственно 37,9$ (р<0,001), 22,7% (р<0,001) я 50,5$ (р<0,001).
Не возобновляли работу чаще оперированные больные митральным стенозом 1У стадии - 53,655, чем Ш стадии - 26,4% (р<0,001). После Б!® при обследовании не работали 40,5% больных- к этот показатель был хуке у оперированных в 1У стадии заболезания (59,3$), чем з Ш стадии - 29,2$ (р<0,001). Из числа включившихся з трудовую деятельность больны:: после ШК 45,6% приступили к своей прен-ней работе, 2Б$5 - были трудоустроены на другой равноценной работе, 16,3$ - переобучились, переквалифицировались, 4,9$ - получили высшее и среднее специальное образование, 5,2$ - выполняли различные виды труда более низкой квалификация-
Перед ЗяК в профессиях, связанных с физически.! напряжением, работало 40,7% больных, при этом легкий физический труд заполняли 18,4$, умеренный - 19$, тяжелый - 3,3$. После ЗЛК физический труд выполняли 44,6$ работающих больных. Значительно увеличилось количество больных, занимающихся легким физическим трудом (35,5$) и уменьшилось - занимающихся умеренным (8,9$) и тягелым физически? трудом (0,2$), а такке работающих з неблагоприятных санитарно-гигиенических услозиях (9,6$). Преимущественно интеллектуальным трудом занимались до операции 14,4$, после операции - 14.7$ обследозачных больных.
7 больных после ЯК отличные отдаленные результаты наблюдались в 22,3$, хорошие - 38$, удовлетворительные - 24,6$, без перемен - 6,4$, неудовлетворительные - £,£$.
Прогнозирование, трудоспособности больных после ШК. Наиболее выраженная степень связи по критерию У? выявлялась между состоянием трудоспособности больных после З'й и такими медико-социальными фактораг®, как выраженность НК, величина СИ, ритм сердечной деятельности при обследовании, стадия НК перед операцией, характер.течения ревматизма после операции и при обследовании, фактическое трудовое устройство, санитарно-гигиенические условия труда, характер труда к вид трудовой деятельности при обследовании, время включения в работу после операции. Саглые высокие зна-чгння 1 шел интегральный показатель - отдаленные результаты ЗАК,
так как он включал ведущие медицинские и социальные показатели, определяющие функциональное состояние и состояние трудоспособности оперированных больных.
По критериям с{ (Пирсона), у (Крамера), Т (Чупрова) сильная мера связи определялась между состоянием трудоспособности больных после ЗМК и стадиейНК до и после операции при обследования, величиной СИ, ритмом сердечной деятельности, характером течения ревматизма, фактическим трудоустройством после операции при обследовании. По критерию С (Пирсона) между состоянием трудоспособности больных после ЗЖ и перечисленными выше факторами имелась очень сильная связь. Согласно этого же критерия между трудоспособностью оперированных и такими показателями, как рецидивы ревматизма после ЗЛК, рестеноз и рекомиссуротомия, трудоспособность после ЗЛЕ, санитарно-гигиенические условия труда до и после операции, время включения в трудовую деятельность после операции, вид и характер труда после операции при обследовании наблюдалась сильная сзязь.
С использованием последовательного статистического анализа А.Вальда разработана система прогнозирования трудоспособности больных после ЗУ1К. По степени восстановления трудоспособности оперированные больные были разделены на 4 группы: I группа - полностью трудоспособные, 2 - инвалиды Ш группы с учетом социальных факторов, 3 - инвалиды Ш группы из-за. выраженности функциональных нарушений, 4 группа - инвалиды П группы. Изучено влияние на трудоспособность больных после ШК 22 медико-социальных факторов и кх . градаций. С помощью мерк С.Кульбака выявлена информативность отдельных признаков. Установлены диагностические коэффициенты (ДК) градаций признака, которые используются для дифференциальной диагностики двух групц больных после ЗЖ: вначале 1,2 и 3,4 групп, а затем в зависимости от полученного результата I и 2 или 3 и 4 щпп.
При дифференциальной диагностике 1,2 и 3,4 групп больных после 3;5К (табл. 2) первые 4 места по информативности заняли медицинские признаки, что свидетельствует о преимущественной зависимости состояния трудоспособности оперированных от достигнутого уровня гемодинамики, ритма сердечной деятельности, стадии митрального стеноза до операции, характера течения заболевания после операции.
При разграничении I и 2 групп больных после ЗЛК (табл. 3) вначале диагностической таблицы расположились такие социальные признаки, как фактическое трудоустройство, образование, занятость трудом и профессиональная принадлежность перед операцией, что подтверждает решающее значение проведения социально-трудовой реабили-
Диагностические ко ной диагностики I,
Таблица .2 эффкциенты (Ж) дая диспферендааль-,2 и 3,4 групп больных после БЖ.
шщюр.ча-М !тивнос?ь 1
ИШЗ-1
кака 1
Наименование ; признака \
града-сии
Градация признака
1 Стадия НК по Стране ско, Василенко при обследовании
2 Рати сердечной деятельности при обследовании
Стадия митрального стеноза до операции
Характер течения и рецздавы ревматизма после операции
Состояние трудоспособности перед операцией
Фактическое трудовое устройство при обследовании •
Занятость трудам до операции
Редядивн ревматизма до операции
9 Образование
10 Возраст на момент операции
1.1 1.2
1.3
1.4
2.1
2.2
2.3
3.1
3.2
4.1
4.2
4.3
4.4
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6.1
6.2 6.3
0
1 стадия
П А стадия П Б стадия
13,2 5,4 -16,0 -со
6.4
7.1
7.2
8.1 8.2
8.3
8.4
9.1
9.2
9.3
9.4
10.1 10,2
10.3
10.4
10.5
синусовый 8,9
эффективная депо- 2,4 ляризация
мерцательная арпт—12,2 шя
Ш стадия по Баку- 6,1 леву, Дашр
и стадия -8,1
Гцвдивозне было 3,1 рецидив -1,0
2-3 рецидива и -2,4 больше
вялотекущий резко—11,4
трудоспособны 8,2
б/л 3-4 мес.Е болвпе 0,9 . Ш группа инвалидности 1,3 П группа -«- -3,7
1 хяузша -"- . -10,3
на прежней или дру- 3,4 той равноценной раЗотэ переобучился 2,9
на другой работе со снижением квалификации —3,2 ее работает -3,5
работал 2,6
не работал -2.9
не было 2,1
X ревддав 5,7
2 рецидива -0,7
3 рецидива и болыпе -2,1
высшее, среднее специальное среднее общее среднее неполное начальное
до 29 лет 30-34 года 35-39 дет 4СК44 года 45 дет и старше
1,6
-0,8 -3,4
2,2 О
0,5 -3,8 -2,0
9,7
9.6
7.0
4.1
3.7
3.4
2.8 2,1
1.8
1.5
7
8
Таблица 3
Диагностические коэбйшшента (ДК) для дафференпиалгг-кой диагностики I и 2 групп больных после ЭЖ
пшс-! нака t
Наименование признака
i—s—Г
!града- ! ¡тош 1
Градация признака
ДК
}йнсЬорма-j тивцостъ
I Фактическое трудовое усттэсйство пои обследовании
2 Образование
3 Занятость трудом до операции
4 Профессиональная принадлежность перед операцией
5 Возтзаст на мсмент операции
6 Состояние трудоспособности перед операцией
7 Вгол сердечной деятельности при обследовании
8 BDesH после операции
Э Дети у зеншдн после операции
10 Место жительства
1.1 на прежней ила дру- 13,6 jll.I гой равноценной работе
1.2 переобучился 8,0
1.3 на другой работе со снижением квалийи-
кации " 3,6
1.4 ве работает -10.5
2.1 высшее,- среднее 5,5 2,6 специальное
2.2 среднее общее -0,3
2.3 среднее неполное -1,5
2.4 назальное -4,0
3.1 работал 2,1 2,5
3.2 не работал -3,2
4.1 слукащий 3,5 2,4
4.2 рабочий квадийщиров. -1,4
4.3 рабочий малоквашга. -2,1
4.4 колхозник -3,1
5.1 до 29 лет 3,6 2,1
5.2 30-34 года -0,9
5.3 35-39 лет -1,4
5.4 40-44 года -1,4
5.5 45 лет и старше -4,3
6.1 трудоспособны 2,0 2,1
6.2 б/л 3-4 мес.и бсагше 2,2
6.3 Ш группа инвалидности -0,6
6.4 П группа инвалидности -3,0
6.5 I группа инвалидности -со
7.1 синуссшнй 1,1 1,8
7.2 эффективная деполяризация -3.2
7.3 мерцательная аритмия -5,6
8.1 до I года • -2,3 ' 1,7
8.2 от I года до 6 лет -0,9
8.3 6 лет и. больше 3,3
9.1 есть дети 9,5 1.7
9.2 нет детей -0,8
10.1 город 0,8 1.4
10.2 сельская местность -3,2
Т2шш для восстановления трудоспособности оперированных.
При разграничении 3 и 4 групп больных после ШК (табл. 4) первые 2 места заняли такие медицинские признаки, как рецидивы ревматизма после операции и характер течения заболевания аа момент обследования, стадия НК при обследовании, что указывает на важность проведения бициллинопрофилактики и диспансеризации оперированных для снижения тяжести инвалидности.
Для дифференциальной диагностики 1,2 и 3,4 групп больных после ЗДК принята допустимая ошибка в 1% и величина пороговых сумм Д£ 20, при достижении которой со знаком 'V диагностируется 1,2 группы, со знаком - 3,4 группы. Для разграничения I и 2 ели 3 и 4 груш использована допустимая ошибка 5$ и величина пороговых сукк ДК 13, при достижении которой со знаком V диагностируется соответственно I илш'З группа, со знаком - 2 или 4 группа.
Взачебно-трудовая экспертиза больных после ЭДК. Исследования показали, что в течение первого полугодия после ЗЖ каждые 5 пациентов из 10 были признаны инвалидами. При этом П группа инвалидности устанавливалась среди оперированных больных в Ш и 1У стадии заболевания соответственно в 86$ и 88,2$ (р>0,05). В то же время,46,5$ бальных после ШК, которым была определена П труппа и поэтому не выносилась трудовая рекомендация, в первые 8 месяцев после операции приступали к работе, выполняли ее в-полком объеме и без срывов. Установлено, что для объективной оценки состояния трудоспособности оперированных больных и разработки индивидуальных программ их реабилитации необходимы выявление и учет влияния различных иедико-сшиальных факторов, в каждой конкретном случае.
Больные штрадьнш стенозом Ш стадии после адекватной 3.1К при отсутствии у них активного ревматического процесса, осложнений основного заболевания и противопоказанных факторов в работе во время первого освидетельствования на ВГЭН, в необходимых случаях после продления лечения по временной нетрудоспособности до 6 месяцев, признаются полностью трудоспособными или в редких случаях ограниченно трудоспособными (инвалидами Ш группы) при наличии у них абсолютных противопоказаний в выполняемой ранее основной работе на период рационального трудоустройства, переобучения. Ограниченно трудоспособными могут быть признаны лица длительно не работающие на период адаптации к трудовой деятельности.
Больные, оперированные в 1У стадии заболевания, при первом
\
Таблица 4
Диагностические козйшицзеша (ДК) для дифференциальной диагностики 3 и 4 груш больных поело ЗЛК
№ Г пшз-1 нака !
Наименование щзизиака
1 5 Г ! града- !
!ш ;
Градация признака
Ж
•¡Икшорла-{тивность
Характер течения заболевания и рецидивы ревматизма после операции
Стадия ЕК по Стра-геско, Василенко при обследовании
Состояние трудоспособности перед операцией
Занятость трудом перед операцией
Фактическое трудовое устройство при обследовании
6 Врет после операции
. 7 Стадия митрального стеноза перед операцией
8 !£есто китель ства
9 Возраст на мокшет операции
10 Рецидивы решаетэ-ма до операции
1.1 1.2
1.3
1.4
2.1 2.2
2.3
2.4
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4.1
4.2
5.1
5.2
5.3
5.4 6.1 6.2 6.3
7.1
7.2
ал а.2
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
10.1 10 .2
10.3
10.4
воя не было I рецидив 2-3 рецидива и больше
вялотекупргй ревмокардит
0
1 стадия П А стадия П Б стадия
трудоспособны 2,8
б/л 3-4 мес.и больше 2,0 Ш группа инвадидносаЕ12,7 П группа инвалидности-!, 8
работал не работал -
на прежней хт другой 2,3 равноценной работе пелзеоозгчгдея на друтой работе со снижена» гваязфака-
3.7
3.8 -2,1
-5,9
с<? со 0,8 -14,1
3,7 -1,9
7,6 3,4
работает • до I года от I года да б лет 6 лет ж Омгввя
1 стадия по Бакуде-лнву, Длмир и стадия
город
сельская иксгаость
да 29 лет 30-34 года 35-39 лет 40-44 года 45 лет и старше
не отмечалось
1 ре г идя»
2 рецидива
■3 рещднва. и боднае
4.3
3,9
3.4
2.5 2,5
1,9
—Т а
-Ь 1.6 -1,9
4;3 1,7
-1,0
1,3 -2,4
-2,1
0,5
3.0 -1.1
0,1
-0.9
5.1 1.3
-1,1
1.7 1,4
1.3
освидетельствовании на ВТЭК в большинстве случаев признается -полностью нетрудоспособными (инвалидами II группы), так как срок до I года после ШК у них оказывается недостаточным дан адекватной перестройки гемодинамики, ■ повышения уровня физической работоспособности и восстановления трудоспособности- В отдельных случаях оперированные больные митральным стенозом 1У стадии после эффективной деполяризации, достаточном восстановлении гемодинамики и физической работоспособности, при отсутствии у них активного ревматизма и других выражениях ослолнений заболевания, после продления лечения по временной нетрудоспособности до 6 месяцев у работающих перед хирургическим вмешательством пациентов, могут быть признаны ограниченно трудоспособными или даже полностью трудоспособными при отсутствии у них противопоказаний к продолжении труда в основной профессии.
В отдаленном периоде после ЭМН больные без признаков ЯК и о НК I стадии при достаточном уровне физической работоспособности, благоприятном течении ревматизма, отсутствии осложнений основного заболевания признаются полностью трудоспособными, так как им доступен широкий круг профессий, в которых они длительно могут сохранять свою трудоспособность. Больные после ЗЛК с НК П А стадии и положительным влиянием проводимого, коасерзатизного лечения, отсутствием активного ревматизма и других выраженных осложнений основного заболевания чаще зсего являются ограниченно трудоспособными. Они могут выполнять з неполном объеме легкие виды физического труда, интеллектуальный, труд с умеренным нерзно-психическим напряжением. Больным после ШК и НК П Б стадии ила П А стадии на фоне вялотекущего ревмокардита определяется П группа инвалидности, иногда с формулировкой "труд доступен в специально созданных условиях". НК Ш стадии вызывает дистрофические изменения з органах, сочетается с резко выраженными осложнениями заболевания, актизным ревматизмом и .поэтому. в подобных случаях больные после ЗЛК признаются инвалидами П группы с формулировкой "труд противопоказан" или I группы, так как они нуждаются в постоянной посторонней помощи, уходе, надзоре.
Адаптация к йизической нагрузке больных после ЭДК-. При исследовании кислородного обеспечения физической негрузки у больных после ЗМК наблюдалось .достоверное линейное .увеличение потребления кислорода на I кг массы тела по мере нарастания нагрузки. Величина потребления кислорода на I кг массы тела у больных после ЗЖ с НК П Б стадии на 1-й ступени нагрузки в 35,3+2,1 Вт и у больных с
НК П А стадии на 3-й ступени нагрузки в 56,5+2,6 Вт была получена при су ¿максимальной или пороговой для них мощности нагрузки и оказалась равной соответственно 9,8+0,6 и 13,5+0,7 мп/мин/кг. Этот показатель на 3-й ступени нагрузки у больных после ЗЛК без признаков НК составил 18+0,6 мл/мин/кг и с НН I стадии - 15,9+0,6 мл/ мин/кг. Мощность 3-й ступени нагрузки у оперированных без признаков НК составила 84,3+3,3 Вт и с НК I стадии - 71+2,2 Вт и сопровождалась повышением ЧСО в среднем до 135 и 140 уд/глин.
Кислородный пульс на 3-й ступени нагрузки у больных после 3.1К без признаков НК был равен 9+0,3 мл/уд и не отличался от его значений, полученных Д.М.Ароновым и др. (1977) у здоровых людей при такой же мощности нагрузки. У оперированных с НК I стадии этот показатель на 3-й ступени нагрузки составил 7,7+0,2 мл/уд. При субмаксимальных нагрузках для больных после ЗйК с НК П А и П Б стадий кислородный пульс был самым низким - 6,3+0,3 и 4,1+0,2 мл/ уд., что обусловлено сникением миокардгального резерва.
Энергозатраты при субмаксимальных нагрузках для больных после ЗЖ с НК П А и П Б стадии равны 4,8+0,2 и 3,1+0,1 ккал/шн. У оперированных без признаков НК и с НК I стадии на 3-й ступени нагрузки энергозатраты составили. 6+0,2 и 5,4+0,2 ккал/мин. Согласно нормативной классификации (СН-245-71) энергозатраты до 2,4 ккал/ мин характеризуют работу малой и до 4,2 ккал/мин средней степени физического напряжения. Это значит, что больные после. ЗДК в состоянии компенсации и субкошенсации Кровообращения имеет достаточные резервы физической работоспособности и способны заниматься производительным трудом.
Индивидуальная реакция на физическую нагрузку даге в пределах одной клинической группы больных после ЗЩ была неоднородна- Из ПЗ оперированных больных без признаков НН и с НН I стадии, 17 прекратили Еагрузку после выполнения 2-й ступени, так как она была для них пороговой. 96 больных выполнили уровень 3-й ступени нагрузки, но для 18 из них она оказалась субнаксимальной и 10 -пороговой. Для 3/5 больных без признаков НК и с НК I стадия 3-я ступень нагрузки не была субмаксимальной и, тем более, максимальной. Расхождения между клинической и функциональной характеристикой результатов'ЗМК обусловлены тем, что двигательные тесты позволяют оценить резервы физической адаптации больных, которые зависят не только от адекватной коррекции порока, но и от степени тренированности, физического развития, образа жизни, участия в трудовой деятельности и других факторов.
Исследования с пошщьв метода тетраподапной груднсщ реогре-фии показали, что УО и МО у больных пшлв ЕЖ баз лшзнаксз Ж з покое составили 71,9+4,2 и в,7+0,3; сЭ1 стадии — 6Ц,6^2»Б п 5+0,2; П А стадии - 49,2+4,6 и 3,8+0,2; II Б стздаз - 30^2-1,4 ш и 2,4+0,1 л/мия. Величины УО а КО но даре наргстгння декомпенсации достоверно уменьшалась. Нагрузка з 25 Вт -внзкзада уззлзчезяа МО у ясагеасгрозаншзг большое до 8,4+0,4, хгри НК I стадии - Б,7+ 0,3 к П А стадии - 8,1+0,8 л/мпн- Загрузка з 50 В? у вольных без признаков НЕ п с НЕ I стадии знззала рост ыО соответственно до 9,3+0,5 и 8,2+0,4 дДда- Нагрузка з 73 Вт приводила к увеличению МО у больных без признакоз НН и с Ел I стадии до 11,%0,Б и 9,7+ 0,5 л/кян. У большое лосяе ЗН с НК П А стадии нагрузка з 25 Вт выйквапа неедекватайе повышение МО за счет не соответствующего мощности нагрузки увеличения ЧСС. У гаердрозанЕнх больных без признаков НК и с Н£ I стадии рост МО при нагрузке з 25 и 50 Зт происходил вследствие узелзченля ЮС, а лрз нагрузке з 75 Зт - за счет увеличения как ЧСС, так и 10.
Инвалидность пои РИС а Балоттусской СС?. Инвалидность является одним из осаазпых псказетелеЗи хараетеризуадкх здоровье и социальное благополучие населения. Создний годовой показатель инвали-дизаааи от э структуре пзрзн-зой йнзглпдяоети и з зпассе БОК среди рабочих к слузазаж республики был ргзез з 1971-1975 годах соответственно 4,5? и 20,5$, 1276-1980 годах ~ 4,2$ я 17,3$, 1981-1385 годах - 3,7$ и 14,3$; ерзда колхозники з 1371-1975 годах - 4,7$ И 21,2$, 1976-1980 годах - 4,5$ л 20,7$, 1581-1985 годах - 4,2? и 16,8?. В 1376-1580 я 1981-1985 годзх сред:: .рабочих и служащих наблюдалось существенное уменьшение зштенеЕзного показателя первичной инвалидности от 2Р5С и удельного веса это:" друшш заболеваний в структуре нерзичаой 1-Езалпдншгги а з классе ТСК-Удельный вес лиц в возрасте до 29 лет а 30-44 лет среди злерзыв признанных инвадидаш вследствие ХЕЗС рабочих и сяузащих состазил в классе БСК в 1971-1975 годах соответственно £0,7$ и 45,4$,197о-1980 годах - 59,5$ и 35,9$, 1981-1955 годах - 44,9$ и 31,3$; членов колхозов в 1971-1975 годах - 64,6$ и 53,8$, 1Э76-1980 годах -60,7$ и 44,5$, 1981-1385 годах - 32,7? и 37,5$. Средний годовой показатель I и П групп инвалидности от ХРБС остается высоким и составил в 1380-1985 годах среда рабочих и слугащих 68,4$, членов колхозов - 92,5$.
Численность контингэнтоз инвалидов вследствие "чистого" и преобладающего штраньнаго стеноза, находившихся под динагляческет
наблюдением ВТЭК республики в 1975 году, в 5 раз превышала количество впервые признанных инвалидами по атому заболеванию. Полная реабилитация среди повторно освидетельствованных на ВТЭК больных ■литральнкм стенозом составила только 1,2%, после й'ЛК - 2,1%, другими пороками сердца - 5,4$.
Первичная инвалидность от ШС в 61,6$ определялась по "чисто-%у" и преобладающему митральному стенозу и 13,3$ - после ЗЛК. Среда больных митральным стенозом 62? составили рабочие, 12,4$ - служащие, 25,6$ - колхозники; 58,4/5 - были в возрасте до 44 лет и 15,2% - 45-49 лет; преобладали женщины - 65,6$. Высшее и среднее специальное образование у впервые признанных инвалидами по митральному стенозу отмечалось в 8,6$, среднее общее и неполное среднее - 35,9$, начальное - 53,5%. У впервые признанных инвалида!® ю митральному стенозу НК П А стадии по классификации Н.Д.Стратес-ко, В.Х.Василенко наблюдалась в 50%, П Б стадии - 33,15», мерцательная аритмия - 59,2%, активный ревматизм - 36,7?, артериальные тромбоэмболии - 7,6%. Несмотря на то, что у впервые признанных инвалидами после ЗЖ в сравнений с впервые признанными инвалидами ю митральному стенозу из числа рабочих и служащих чаще встречалась НК I стадии - 37,4$ (р<0,001) и реже НК П Б и Ш стадии -[6,755 (р<0,001), а также мерцательная аритмия - 41,9$ (р<0,001), активный ревматизм - 24,9$ (р<0,001), артериальные тромбоэмболии - 1,1-$ (р<0,01) , тяжелая инвалидность I и П группы среди оперированных определялась чаще — 79,5$, чем среди больных митральным стенозом - 70,3$ (р<0,001). Это свидетельствует о имеющихся серьезных ..недостатках в организации и проведении реабилитации боль-шх митральным стеноэш.до и после 2ШС.
■ Я 3 Ы В ОДЫ
1.У обследованных больных митральный стеноз был выявлен в среднем возрасте 25,5 лет. В 62,2$ порок установлен при появлении сраженных; симптомов и. осложнений заболевания. В 38,6$ случаев пе->ед операцией отмечалась мерцательная, аритмия, которая встречалась
г всех больных митральным стенозом 17 стадии и появилась у них в :реднем возрасте 35 лет. Обострения ревматизма до операции наблю-гались у 79,1$ больных. При этом 2-3 рецидива и больше отмечались з 1У стадии заболевания чаще (77,9$), чем в Ш стадии. - 58,1$. Би-щллингарофилактика перед операцией в 36,8$ не проводилась и 57$ -гроводилась нерегулярно, неполно.
2. Хирургическая коррекция порока выполнена в среднем воз-
расте 33,7 лет. У 91,6$ оперированных в Ш стадии заболезания и у 79,4$ - в 1У стадии наблюдалось улучшение кровообращения по сравнению с исходным состоянием. С 20,9$ до 60,4$ увеличилось чвсло бальных, у которых после операции обострений ревматизма не отмечалось, и с 65,5$ до 20,6$ уменьшилось число больных, у которых выявлялись 2-3 рецидива и больше. В 5,5$ случаев спустя 6 лет и больше после ЗЕК установлен рестеноз; в 1,6$ выполнена закрытая рекоглиссуротомия. Чаще рестеноз выявлялся среди оперированных в 1У стадии - 8,2$, чем в Ш стадии - 3,7%,
3. Показатели МО, СИ, КЭЦ, ШК у оперированных без признаков НК не отличались от таковых у здоровых людей. При нарастании НК установлена линейная зависимость в сторону уменьшения МО, СИ, УО, УК, КЩ и увеличения Тмк, ОПС. Наиболее информативным, интегральны;.! показателем цропульсивной работы сердца является СИ. При условии колебаний СИ для случаев без клинических признаков НК 4 л/мин/ ьг и больше, с НК I стадии в пределах 3,95-3,05, П А стадии -3,05-2,35, П Б стадии - 2,35-1,65 л/мдн/м2 з определении выраженности НК достигнуто наибольшее совпадение. После ШК в Ш стадии заболевания в течение первого года и в сроки от I года до 12 лет отмечалось существенное увеличение МО и СИ по сравнению с их исходной величиной. Значительное увеличение СИ у оперированных в
ГУ стадии наблюдалось только в сроки от I года до 6 лет-
4. При митральном стенозе до и после ЗЖ отмечалось увеличение МОЛ. У оперированных без признаков НК ЕЕ/1 составила 89,3$, с НК I стадии --84,7$, П А стадии - 76,7$, П Б стадии - 64,8$. Бремя кровотока на участке легкое-ухо увеличивалось по мере роста НК. После 3;5К в Ш стадии заболевания наблюдалось выраженное повышение МВД и уменьшение времени кровотока на участке легкое-ухо, которые сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. У оперированных в 1У стадии показатели МВД увеличивались только в сроки от I года до 6 лет, а время кровотока на участке легкое-ухо не претерпевало заметных изменений.
Показатели тиолового обмена у бальных после ЗЖ без признаков НК не отличались от нормы. У оперированных в Ш стадии заболевания происходила нормализация замаскированных сульфгидрильных групп в плазме крови и эритроцитах, дисульфидных групп и восстановленного глютатиона во все рассматриваемые периоды времени, а свободных сульфгидрильных груш в плазме крови в сроки до I года и от I года до 9 лет. У оперированных в 1У стадии тиолозый обмен был значительно снижен. После ЗЖ отмечалась тенденция к уменьше-
кию содержания калия в плазме крови и эритроцитах и к увеличению коэффициента плазмы за счет снижения калия.
Л Кс*Л Ух Ш
5. В 53,3$ случаев в среднем возрасте 32 года больные до операции признавались инвалидами. Кроме того, 24,8$ больных имели за последний год перед операцией временную нетрудоспособность больше 3-4 месяцев и по существу прекратили работу. В отдаленном периоде после ЗДК с 21,9$ до 48,1$ увеличилось число лиц полностью трудоспособных и с 37,2$ до 17,6$ уменьшилось число инвалидов П группы. За последний год перед обследованием 47,6$ работающих пациентов на бюллетене не были, а временная нетрудоспособность больше 3-4 месяцев встречалась среди них в 1$. На момент обследования не работали 40,5$ больных. Среди оперированных в Ш и 17 стадии заболевания, не вернувшихся к труду, соответственно 25,5$ и 0,9$ составили лица полностью трудоспособные, 68,1$ и 46,3$ - инвалиды
Ш группы, 6,4$ и 52,2$ - инвалиды П группы.
6. При митральном стенозе Ш стадии ЗЛК оказалась весьма эффективной. В то не время больше 1/3 больных поступили на хирургическое лечение в далеко зашедшей стадии заболевания и поэтому оно не приводило к должному результату..Установлено, что хирургическая коррекция митрального стеноза была выполнена только у 1/6 больных, впервые признанных инвалидами по этилу заболеванию. Поэтому во время первичных и повторных освидетельствований больных митральным стенозом и при наличии показаний врачи втэк долены рекомендовать, хирургическую коррекцию порока и добиваться ее осуществления.
7. При нарастании НК у больных после ЗЛК число лиц полностью трудоспособных достоверно уменьшается, а число инвалидов и тяжесть инвалидности увеличивается. У лиц полностью трудоспособных СИ приближался к таковому в норме, а у инвалидов П группы - был самым низким. Больше половины оперированных, которым была установлена
Ш группа инвалидности, имели высокий уровень СИ, а инвалидность определялась у них с учетом социальных факторов. Среди больных с восстановленным ритмом полностью трудоспособных было больпе -35,4$, а инвалидов П группы - дальше (14,6$), чем среди оперированных в той же стадии заболевания с сохранившейся мерцательной аритмией, у которых аналогичные показатели составили 3,4$ и 50,7$. Больные после ЗЛК, которым проводилось профилактическое лечение чгще признавались полностью трудоспособны!® - 53,3$ и реже - инвалидами П группы (12,3$).
8. Необоснованные заключения о состоянии трудоспособности
больных после ЖЕ обусловлены неправильной оценкой клинического и трудового прогноза, незнанием принципов врачебно-трудовой экспертизы. Установлена сила влияния основных мздико-спциальнкх факторов на трудоспособность оперированных- Разработаны теста прогнозирования трудоспособности, а такке критерии и принципы врачебно-трудовой акспертизы больных после 3£К.
9. Аэробная, способность большинства больных после З.К в состоянии компенсации или субкомпенсации кровообращения соответствует или приближается к таковой у здоровых людей, им доступен широкий круг работ и поэтому они язляются обычно полностью трудоспособными. Адаптация к физической нагрузке У больных после 3® с декомпенсацией резко снижена из-за наличия структурно-функционалъ-ншс изменений со стороны кардиоресготнторной системы, а их трудоспособность ограничена или утрачена полностью.
10. После ШК в Ш и 1У стадии заболевания отличные результаты наблюдались соответственно в 34,5? и 2,1?, хорошие - 51,5? и 15,® удовлетворительные - 10,6? и 48,4?, без перемен - 2,2? и 13,4?, неудовлетворительные - 1,2? и 20,6?. Среди оперированных з Ш .стадии отличные и хорошие результаты встречались в сроки до I года после операции в 95,7?, от I года до 3 лет - 92,2?, -3-6 лет -90,6?, 6-9 лет - 87?, 9-12 лет - 80,4?, 12 лет и больше - 45,3?,
в целом за все периоды - 86?. У оперированных в 1У стадии отличные и хорошие результаты отмечались в сроки до I года в 8,7?, от : I года до 3 лет - 25,6?, от 3 до б лет - 14,3?, 6 лет и. больше -9,1?, в целом за все периоды - 17,5?.
11. В структуре первичной инвалидности по 5СК в БССР з 19811985 годах ШС составили среди рабочих и служащих 14,3?, колхозников - 16,8?. При этом выход на инвалидность вследствие РИС лиц в возрасте до 44 лет оставался высоким и составил.з классе БСК среди рабочих и служащих 33,1?, колхозников37?.
Среди впервые признанных инвалидами по И1С 61,6? составили больные с "чистым" и преобладающим митральным стенозом и 13,3? -больные после ЗйС. У всех больных митральным стенозом отмечалась НК, в том числе П А стадии - в 50?, П Б стадии - 31,1?. и хотя у ' больных после ЗЛК по сравнению с больными митральным, стенозом реже отмечалась НК П Б стадии - 16,7? и чаще НК I стадии - 37,4?, тякелая инвалидность I и П группы устанавливалась среди оперированных чаще - 79,5?, чем среди неолерированных больных — 70,5?.'
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ •
(для врачей лечебно-профилактических учреждений и НГЭК)
1. Использование динамики СИ и его градаций, а такке других параметров сердечного выброса для количественной опенки гемодина-мического эффекта хирургической коррекции порока, насосной функции сердца и выраженности НН у больных после ЗУ1К.
2. Использование разработанной системы прогнозирования трудоспособности больных после 2МК.
3. Применение в практической работе врачей ВПК и ВТЗК обоснованных критериев и принципов экспертизы трудоспособности больных после ЗМН.
4- Применение двигательных тестов с определением динамики кислородного обмена и сердечного выброса для индивидуальной оценки уровня физической работоспособности и состояния трудоспособности больных после ШК.
5- Своевременное выявление и направление больных митральным стенозом для проведения хирургической коррекции порока не позже чем в Ш стадии заболевания по классификации А.Н.Бакулева, Е.А.Да-т.ир до наступления стойкой утраты трудоспособности.
6. Использование полученных сведений о медико-социальном значении митрального стеноза в инвалидизации населения республики Л обоснование необходимости применения хирургических методов лечения порока для профилактики, снижения уровня и тяжести инвалидности у больных с этим заболеванием.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. О восстановлении трудоспособности и трудоустройстве бальных после митральной комиссуротомии // Актуальные вопросы БТЭ, реабилитаций и профилактики инвалидности. - Минск, 1372. -
П. 95-101.
2. Ошибки в диагностике и опенке трудоспособности больных ревматическими пороками сердца // Актуальные вопросы ЕГЭ,- реабилитация и профилактики инвалидности. - Минск, 1372. - С. 53-56. (Авторы: Т.А.Гуринович, В.В.Романенко).
3. Некоторые показатели минерального обмена у больных митральным стенозом ревматической этиологии до и после комиссуротомии // Здравоохранение Белоруссии. - 1973. - Ш 2. - С. 46-4Е-(Авторыг В.К.Кухта, В.В.Романенко,.И.А.Шапиро, А.Т.Барченко,
Н.В.Карась).
4. Трудоспособность больных ревматическими пороками серша // Здравоохранение Белоруссии. - 1973. - № 10. - С. 41-43. {Авторы: Т.А.Гуринович, В.В.Романенко).
5. К анализу причин диагностических ошибок при ревматических пороках сердца и их влияния на определение трудоспособности:
Методические рекомендации. (Авторы: Пинчук- А.iL, Гуринозич Т.А., Романенко В.В., Сильнова H.A. - Минск: Красная звезда, 1973. -¿0 с.
6. О значении исследования метаболических процессов для диагностики степени нарушения кровообращения и уточнения состояния трудоспособности у больных митральным стенозом пои его хирургическом лечении: Методические рекомендации. (Азтооы: Кух-
та В.К., Романенко В.В., Чещевик А.Б., Шадиро H.A., Сёлицкач A.A. - Минск: Красная звезда, 1974. - 32 с.
7. Экспертиза трудоспособности больных после хиаупгической коррекции митрального стеноза // Воачебно-трудозая экспертиза и социально-трудовая реабилитация пой заболеваниях сердечно-сосудистой системы. - Минск, 1975. - С. 90-98.
6. Диагностическое и экспертное значение изучения метаболических процессов у больных митральным стенозом // Врачебно-трудовая экспертиза и ссциально-трудозая реабилитация пси забо-леванаях сердечно-сосудистой системы. - Минск, 1975. - С. IS5-i89. (Авторы: В-К.Кухта, В.В.Романенко, А.БЛещезик, И.А.Шапиро, А.А.Селшкая).
. 9. Некоторые социально-гигиенические аспекты и основные принципы экспертизы трудоспособности при заболеваниях сердечнососудистой системы // Воачебяо-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. - Минск, 1975. - С. 3-10.
10. Состояние трудоспособности, причины наступления инвалидности и пути реабилитации при митральном стенозе ревматической этиологии: Методические рекомендации / Автор: Романенко В.В- -Минск: Красная заезда, 1Э75. - 34 с.
11. Показатели гемодинамики у больных с недостаточностью кровообращения после митральной комиссуротомии // Кардиология. -1Э7о. - & 3. - С. 140-142.
12. О трудоспособности, причинах наступления инвалидности я путях реабилитации при митральном стенозе ревматической этиологии //"Некоторые вопросы инвалидности и пути ее профилактики. -Минск: Вышэйшая школа,- 1976. - С. 26-4513. Трудоспособность больных митральными пороками сердца,
осложненными нарушением кровообращения // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация при ревматизме и инфекционном неспецифическом полиартрите.- Киев, 1976. - С. 39-42.(Авторы: Т.А.Гу-ринович, В.В.Романенко).
14. Значение исследования центральной гемодинамики для диагностики степени выраженности недостаточности кровообращения и оценки трудоспособности больных после митральной комиссуротомии /7 Врачебно-трудозая экспертиза и реабилитация при ревматизме и инфекционном неспецифическом полиартрите- - Киев, 1Э76- - С. 9696. (Авторы: В.В.Романенко, М.С.Сацук).
15. Клиническая сценка реабилитации больных после митральной комиссуротомии // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация. - Минск: Вышэйшая школа, I977cC. I06-II2.
16. Применение математических методов и ЭВМ для диагностики недостаточности кровообращения у больных после митральной комиссуротомии с использованием радиоизотопной кардиографии // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация. -Минск: Вышэйшая школа, 1977. - С. 72-77.
17. Компенсация функциональных и метаболических нарушений после митральной комиссуротомии // Здравоохранение Белоруссии.
- 1978. - й I. - С. 9-13. (Авторы: А.Б.Шотт, В.К.Кухта.В.В.Ро-маненко).
18. Механизмы компенсации при митральном стенозе. - Минск: Беларусь, 1978. - 150 с. (Авторы: А.В.Шотт, В.К-Кухта, В.В.Роман енко).
19. Состояние медицинской и социально-трудозой реабилитации больных митральным стенозом // Тезисы У1 республиканского съезда терапевтов Белорусской ССР. - Минск, 1978. - С. 34-36.
20. Гемодинамическая опенка отдаленных результатов глятраль-ной комиссуротомии // Проблемы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации. - Минск: Вышэйшая школа, I97S.
- С. 24-27.
21. Трудоспособность и трудовое устройство больных после митральной комиссуротомии //Проблемы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации. - Минск: Вышэйшая школа, 1978. - С. 140-143.
22. Применение радиокардиографии для оценки состояния сегн-дечно-со^дистой системы в норме и патологии // У съезд Белорусского Физиологического общества им. И.П.Павлова: Тезисы. -Минск. 1979. - С. 189-190.
23. Митральная комиссуротомии как средство реабилитация больных митральным стенозом // Актуальные вопросы ВТЭ, медицинской и социально-трудовой реабилитации.' - 'Днепропетровск, 1980.
- С. 165-166.
24. Динамика и общие тенденции первичной инвалидности при сердечко-сосудистых заболеваниях в Белорусской ССР за 1971-1980 годы: Информационно-методическое письмо / Авторы: Романевко В.В., Стасезич Т.А., Романенко В.П., Сакович М.Н. - Минск, Квасная звезда, 1981. - 26 с.
25. Гемодинамика как показатель эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных после митральной комиссуротомии // Профилактика инвалидности и реабилитация инвалидов. - Минск: Полымя, 1982. - С. 97-98.
26. Гемодинамика у больных после митральной комиссуротомии // Регуляторно-пшспособительные механизма в норме и патологии.
- Д., 1982. - С. 160-162.
27. Гемодинамика у больных после митральной комиссуротомии при физической нагрузке // Патология сетэдечно-сосудистой системы, - Минск, 1984. - С. 101-102.
28. О структуре первичной инвалидности больших ревматическими пороками сзвдца П Патология сердечно-сосудистой системк.-Штаск, 1984. - С*. I02-J.04.
29. Обмен калия и натрия з плазме крози и эритроцитах у больных после митральной комиссуротомии // Ш республиканский съезд врачей-лаборантсв Белорусской ССР: Тезисы. - Минск, I98S.
- ь. I3D-X3I. (Авторы: В.З.Романенко, Л.д.Куница, Ю.С.Гоячао. З.П.Романенко).
30. Тяоловый обмен в плазме кпови и эритроцитах у больных после митральной комиссуротомии Г/ Ш оеспубликаяский съезд зоа-чей-лаборантов Белорусской ССР: Тезисы.-Минск, 1985. - С. 13т-132. (Авторы: В.В.Романенко, Ю.С.Гончар, В.П.Романеняо).
31. Эффективность.диспансеризации и реабилитации больных митральным стенозом // Регуляторно-приспособительные механизмы в норме и патологии. - Л., 1986. - С- 134-136. (Автооы: В.В.Роман ен ко, 1. Д.Куница, Ю. С. Гончар).
32. Клинико-физиологическая и социальная оценка эсЬфектив-ности закрытой митральной комиссуротомии ; Методические рекомендации / Автор: Романенко В.Б. - Минск: ротапринт ЕГЙУВ, 1987.
- 28 с-
33. Адаптация к физической нагрузке больных после митральной комиссуротомии /7 Здравоохранение Белоруссии. — 1987. й I.
- С. 50-54.
34. Изменения гемодинамики и трудоспособность больных после . миткальной комиссуротомии // Кардиология. - 19В7. - ¡1 6. -
35. Физическая работоспособность больных после митральной комиссуротомии // Совершенствование профилактики, диагностики и лечении сердечно-сосудистых заболеваний: Тезисы Й республиканского съезда кардиологов Белорусской ССР и Всесоюзного :симпозиума по кардиомиопатиям. - Минск, 1987. - С. 274.
36. Кислородное обеспечение Физической нагрузки и трудоспособность больных после митральной комиссуротомии // Регуляторко-поиспособительные механизмы в норме и патологии. - Л., 1987. -с: 109-111. ' "" ■