Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-фармакологическое обоснование применения метаболически активных препаратов для подготовки беременных к родам

На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ФАРМА1КОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата меди и и неких наук

Саикт-Петербург - 2007 003070 1ЭЭ

Работа выполнена в Государственном учреждении научно - исследовательского Института акушерства и гинекологии нм.Д.О.Отта Российской академии медицинских на} к и в женской консультации г. Химки Московской области

Научные руководители — Доктор медицинских наук, профессор Абрамченко Валерий Васильевич Доктор медицинских наук Бойко Илларион Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор

Ярославский Виктор Константинович

Доктор медицинских наук профессор Лесиовская Елена Евгеньевна.

Ведущая организация - Санкг-Пс герб} ргская государственная педиатрическая медицинская академии.

Защита диссертации состоится «_• мая 2007 года в_ асов

на заседании диссертационного совета Д215.002.05 при Военно-медицннской академии им. Кирова (194044, Санкт-Петерб} рг, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. Кирова.

Автореферат разослан «^тГапреля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЦВЕЛЕВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВВЕДЕНИЕ

Общая характеристика работы

Подготовка беременных к родам в современных условиях приобретает еще большее .¡начение, чем раньше, в связи с тем, что в условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т е акушерство все более приобретает перинатальный характер (Кулаков В И , 2002) Наиболее актуальными задачами в этом направлении являются подготовка женщин к беременности и родам и рациональное родоразрешение Согласно приказам Минздрава соцразвития России (№ 223 и 224, 2006) необходимо проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам В И Кулаков (2002) указывает, что необходимость подготовки женщин к беременности обусловлена рядом факторов Прежде всего, тем, что растет заболеваемость девочек-подростков (уровень ее на 10-15% выше, чем у юношей) Ведущими в этом возрасте являются воспалительные заболевания, в том числе хронического характера, эндометри-оз, нарушение менструального цикла При этом гинекологическая заболеваемость подростков нарастает на фоне увеличения соматической патологии и социально значимых болезней

Негативные тенденции в состоянии здоровья беременных женщин и новорожденных приняли устойчивый характер У беременных женщин возрастает число анемий (43,9%), гсстозов (21,4%), патологии сердечно-сосудистой системы и почек (в 1,5 раза) Нормальные роды составляют 31,1% Более половины новорожденных выписываются больными из акушерского стационара Все указанное диктует необходимость обследования и соответствующей подготовки женщин к беременности и к родам (Кулаков В И , 2002 2004)

В патогенезе нарушений сократительной деятельности матки ведущую роль, особенно при развитии слабости родовой деятельности, отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивает нервные и гуморальные факторы (Михай-ленко Е Т „ Курский М Д, Чуб В В , 1980)

Важным также является энергетический обмен в миометрии при беременности и в рода« Энергия для сокращения и расслабления мышц в основном обеспечивается АТФ Регуляция тонуса гладких мышц имеет свои закономерности и осуществляется взаимодействием сигнал проводящих систем (ионы кальция, которые регулируют реакции в гладкомышечных клетках по типу синергизма антагонизма) (Михайлов А В , 1999, Сидорова И С , 2000, 2006, Савицкий Г А , Са-

вицкий А Г , 2003 и др)

С учетом концепции энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности (Абрамченко В В , 2000), современное акушерство располагает рядом методов воздействия на дефицит энергии на клеточном уровне с целью профилактики аномалий родовой деятельности и подготовки беременных к родам Одним из перспективных препаратов в этом направлении является актовегин, который влияет на процессы внутриклеточного метаболизма, что увеличивает энергетический потенциал клетки Под действием актовегина в клетке повышается обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ), активируются ферменты окислительного фос-форилирования, повышается активность кислой фосфатазы и лизосо-мальная активность клетки, повышается активность щелочной фосфатазы, ускоряется синтез углеводов и белков, увеличивается приток ионов калия в клетку, происходит активация калий зависимых ферментов каталаз, сахараз, глюкозидаз, ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза - лактата и р-гидроксибутирата (Нордвик Б , 1997, Гридчик ИЕ и соавт, 1997, Громыко Г Л, 1997, Стрижаков АН, 2004, Бойко И Н с соавт 2006)

Вышеизложенные предпосылки являются основанием к использованию метаболически активных препаратов для подготовки беременных к родам высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности с учетом концепции энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности

Цель и задачи исследования

Изучить эффективность подготовки беременных к родам метаболически активными препаратами при отсутствии биологической готовности к родам у беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности

1 Экспериментально, в опытах на животных (беременных крысах), изучить влияние актовегина на сократительную активность миометрия

2 Изучить клиническое течение беременности и родов у беременных, подготовленных актовегином при отсутствии биологической готовности к родам

3 Оценить влияние актовегина на сократительную активность миометрия и состояние плода по данным кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии

4 Разработать методику подготовки беременных к родам ак-

товегином, угрожаемых по развитию аномалии родовой деятельности и при отсутствии биологической готовности к родам

Научная новизна исследования Впервые разработана система применения метаболически активных препаратов для подготовки беременных к родам с учетом концепции энергетического дефицита клеток миометрия у данного контингента беременных женщин

Практическое значение результатов работы Разработаны методы подготовки беременных к родам метаболически активными препаратами в группе беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности

Внедрение в клиническую практику

Результаты работы внедрены е. лечебную практику родильных отделений и отделений патологии беременности, женской консультации и родильного дома г Химки (Московская область)

Исследования проведены на базе женской консультации и родильного дома г Химки (Московская область)

Обработка и анализ данных проведены автором самостоятельно В анализе материала соавторы оказывали консультативную помощь

Апробапня работы.

Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (СПб, 2003), на 4 Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003), на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная кардиология» (Екатеринбург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003), на 5 Всероссийской научно практической конференции (СПб, 2003), на V и VI Российском форуме «Мать и дитя», (Москва, 2003, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Саранск, 2004), на российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005), на II и III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции (Петрозаводск, 2004,

2005) Апробация работы проведена на совместном заседании акушерского отдела (акушерского отделения патологии беременности, родильного отделения) ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе монография и патент на изобретение

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработаны и внедрены два способа подготовки беременных к родам метаболически активными препаратами в группе высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности (Патент на изобретение № 2268057 от 20 01 2006 Способ подготовки к родам беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности )

2 Представлено клинико-экспериментальное обоснование применения метаболически активных препаратов для подготовки беременных высокого риска В опытах на животных установлено, что актовегин в суммарной дозе 100 мг/животное значительно усиливает амплитуду и частоту сокращений миометрия у беременных крыс перед родами

3 Применение метаболически активного соединения - актове-гина с целью подготовки беременных к родам способствует достижению биологической готовности к родам, является средством профилактики слабости родовой деятельности, уменьшает частоту оперативного родоразрешения и осложнений в родах

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 313 источников, из них 286 отечественных и 27 иностранных Текст сопровождается 46 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования Клинико-экспериментальиое обоснование применения метаболически активных препаратов для подготовки беременных к родам

Для обоснования возможности применения метаболически активного препарата - акговегина для подготовки беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности нами были проведены экспериментальные исследования in vivo, целью которых было изучение влияния указанного средства на сократительную деятельность матки беременных крыс и расшифровки действия этого средства на миометрий у беременных крыс

Методика экспериментального исследования

Влияние метаболически активного препарата - актовегина на сократительную деятельность матки беременных крыс перед родами Настоящий раздел выполнен в лаборатории фармакологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В В Корхов) ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН, СПб

Проведено исследование на 30 белых половозрелых беременных крысах линии Вистар перед родами (20-21 день беременности) Доза препарата рассчитывалась так, чтобы она была адекватна терапевтическим дозам в пересчете на 1 кг массы тела беременной женщины

Изучено влияние актовегина при внутрибрюшинном введении из расчета 40 мг на животное на 21-й день беременности,40 мг на животное на 22-й день беременности, 20 мг на животное на 23-й день беременности (во время опыта) В течение 3-х дней вводилось 100 мг актовегина на животное Крысы контрольной группы получали физиологический раствор

Регистрацию биопотенциалов миометрия осуществляли с помощью 8-канального электроэнцефалографа фирмы «Galileo» по методике, разработанной проф В В Корховым (1989) О моторной деятельности матки судили по величине амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия

Результаты исследований in vivo и их обсуждение Из результатов проведенных опытов следует, что двухдневное введение актовегина (суммарная доза актовегина 80 мг/животное) значительно усиливает амплитуду и частоту сокращения миометрия бере-

менных крыс перед родами

После введения акговегина на 3-й день (23-й день беременности перед началом родов) в дозе 20 мг/животное (суммарная трехдневная доза составляет 100 мг/животное), наблюдается резкое усиление двигательной активности миометрия, которое прослеживается в течение 60 мин с момента введения

Анализируя полученные результаты, можно заключить, что полученный утеротонический эффект акговегина в опытах in vivo на беременных крысах перед родами, по-видимому, объясняется свойством акговегина стимулировать метаболизм в организме, регулировать потребление энергии в родах, повышать интенсивность аэробных процессов, улучшать энергетику и сократимость миометрия у беременных животных

Методы оценки готовности к родам Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время

Нами использовалась классификация проф Г Г Хечинашви-ли (1974), в которой различают четыре разновидности шейки матки «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая», «зрелая»

Наружная кардиотокография

При оценке кардиотокограммы анализировались следующие показатели средняя частота сердцебиения плода, колебание частоты сердцебиения каждые пять секунд — осцилляции, количество шевелений плода за 30 минут, моторно-кардиальный рефлекс (максимальное изменение сердцебиения плода при его шевелении)

Для оценки сократительной деятельности матки оценивались средняя частота и амплитуда сокращений матки и средняя продолжительность схваток и интервалы между ними

Прямая кардиотокография плода Нами проводилась запись импульсов электрической активности сердца плода с предлежащей части

Для регистрации прямой ЭКГ плода использовался феталь-ный биомонитор ВМТ 9141 комбината измерительной техники г Цвенитца (Германия) В качестве электродов использовались винтовые электроды того же завода изготовителя

Амниосконим

Для выявления диагностической ценности окраски околоплод-

ных вод при беременности и в родах проведена амниоскопия Процедура производилась по общепринятой методике Визуальная оценка окраски околоплодных вод производилась и при спонтанном их отхо-ждении

Ультразвуковое (УЗИ) исследование УЗ исследования проводили с использованием стандартных методик, применяемых в акушерской практике, на ультразвуковых диагностических приборах ALORA - SSD - 280 - LS, ALOKA - SSD -630, ALOKA - SSD - 2000

Допплерометрические исследования кровотока в артерии пуповины, магистральных сосудах плода и маточных артериях

Допплерометрическое исследование кровотока проводили на ультразвуковых диагностических приборах ALOKA-SSD-280-LS с допплерометрическими приставками UGR-23, ALOKA-SSD-2000 Для этого использовали комбинированный датчик с частотой 3,5 МГц, работающий в импульсном режиме, и низкочастотные фильтры 50-100 Гц Исследование проводили в стандартных условиях и по стандартной методике, разработанной Стрижаковым А Н и соавт, (2004)

Результаты экспериментальных исследований in vivo

и их обсуждение Из результатов проведенных опытов следует, что двухдневное введение акговегина (суммарная доза актовегина 80мг/животное) значительно усиливает амплитуду и частоту сокращения миометрия беременных крыс перед родами После введения актовегина на 3-й день (23-й день беременности перед началом родов) в дозе 20мг/животное (суммарная трехдневная доза составляет ЮОмг/животное), наблюдается резкое усиление двигательной активности миометрия, которое прослеживается в течении 60 мин с момента введения Анализируя полученные результаты, можно заключить, что полученный утеротониче-ский эффект актовегина в опытах in vivo на беременных крысах перед родами, по-видимому, объясняется свойством актовегина стимулировать метаболизм в организме, регулировать потребление энергии в родах, повышать интенсивность аэробных процессов, улучшать энергетику и сократимость миометрия у беременных животных

Обработка полученных данных Статистический анализ данных был проведен при помощи пакета прикладных статистических программ BMDP, ориентированных на анализ биомедицинских данных

Для проверки гипотез о независимости, как наиболее универсальный, был использован критерий Пирсона

Результаты исследований и их обсуждение Клиническая характеристика обследованных женщин и объем проведенных исследований

Клиническая характеристика обследованных женщин Нами в женской консультации г Химки Московской области было обследовано 666 беременных женщин Из них 278 беременных и рожениц в основной группе и 388 беременных в контрольной группе на сроках беременности 38-41 неделя беременности

В основной группе первородящих было 185 и повторнородящих - 93 беременных женщины В контрольной группе из 388 женщин первородящие составили 280 и повторнородящие - 108 женщин В процентном отношении в основной группе первородящие составили 66,54±2,83%, повторнородящие 33,46±2,83% В контрольной группе (группе сравнения) первородящих было 72,16±2,28%, повторнородящих 27,84±2,28 % (р>0,05) Половина первородящих была в возрасте от 18 до 24 года, одна треть беременных в возрасте от 25 до 29 лет и 30 лет и старше - каждая пятая беременная женщина

Были проанализированы также средний рост и средняя масса тела у современных женщин, которые имеют большое значение для течения и прогноза родов Так, 2/3 беременных имели средний рост в пределах от 160 до 170 см, каждая пятая беременная имела рост ниже 160 см и каждая десятая женщина имела рост свыше 170 см у первородящих женщин

Средняя масса тела у 80% первородящих колебалась от 52 до 80 кг, а у каждой пятой беременной отмечена избыточная масса тела Таким образом, подавляющее большинство женщин в основной и контрольной группах имели среднюю для беременной массу тела

Половина обследованных беременных составили первобере-менные женщины Первородящие составили 2/3 всех обследованных и V3- повторнородящие женщины

У половины беременных настоящая беременность была первой, а у '/з (32,43%) заканчивалась искусственным абортом и почти у каждой десятой - самопроизвольным выкидышем, несмотря на современные методы контрацепции В группе сравнения были получены

и

почти идентичные данные, т е у 280 первородящих было 492 беременности, 1 е в среднем 1,75 беременностей на женщину В группе сравнения самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность отмечена у 64 (22,85%) Таким образом, потеря беременности наблюдалась у каждой пятой женщины, а привычная потеря беременности у 28 (10%) беременных женщин, что соответствует литературным данным (Сидельникова В М, 2002, 2006)

Прослежены также исходы беременностей у повторнородящих в хронологическом порядке

У повторнородящих в группе сравнения всего было 208 беременностей, что составляет в среднем 1,8 беременности на женщину Почти у половины при первых родах имели место патологическое течение родов (слабость родовой деятельности, крупный плод, тазовое предлежание плода, анте-, интранатальная гибель плода, оперативное родоразрешение и другие осложнения родового акта) Детальный анализ беременностей, которые закончились искусственным абортом, показал, что у 22 женщин вторая беременность закончилась искусственным абортом Всего, на одни роды было произведено в среднем 1,9 аборта

Изучение экстрагенитальной, сопутствующей патологии у беременных, по нашему мнению, представляется чрезвычайно важным аспектом Так заболевания эндокринной системы и болезни крови отмечены у 2/3 обследованных беременных и у 1/3 - заболевания сердечно-сосудистой системы Высокой остается частота заболеваний, передающихся половым путем (62,58%) Заслуживают особого внимания гинекологические заболевания у обследованных беременных Практически у половины обследованных беременных имелся отягощенный гинекологический анамнез При этом у каждой четвертой имелись нарушения менструального цикла, фоновые заболевания шейки матки, у каждой третьей - генитальная инфекция

Большое значение имеет анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода При этом наиболее часто встречается гестоз различной степени тяжести Различные формы гестоза выявлены у 2/3 первородящих и повторнородящих женщин, а тяжелые - отмечены у 15 (5,39%)

Установлено, что наиболее частым осложнением является анемия беременных (70,14%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у каждой четвертой, хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода и плацентарная недостаточность

Таким образом, проведенный анализ особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, гинекологической и акушерской патоло-

гии как у первородящих, так и у повторнородящих в основной и контрольной группах (группа сравнения) выявили высокую частоту осложнений, которые могли повлиять на последующее течение родового акта, состояние плода и новорожденного ребенка, особенности течения послеродового периода

Особенности клинического течения родов, состояние плода и новорожденного ребенка Проведен детальный анализ влияния метаболической терапии акговегином на клиническое течение беременности, родов и состояния плода и новорожденного

В динамике проводились клинико-лабораторное обследование женщин, улыразвуковое исследование, кардиотокография (наружная и внутренняя), допплерометрия, амниоскопияс У всех беременных сопоставлялись показатели допплерометрии с характером маточной активности при беременности

Существенно отметить, что при назначении акговегина с целью подготовки беременных к родам при гипертензивных формах гес-тоза (гестоз легкой степени) на сроках беременности 38±2Д нед отмечено, что у 31 беременной с исто тическое АД было 137,8±7,4 и диасто-лическое АД 87,5±6,7 мм рт ст , то после назначения акговегина через 3-4 дня имелась тенденция к нормализации АД систолическое АД 122+6,5 мм рт ст и диастолическое - 80,0±7,1 мм рт ст (различие статистически недостоверно - р>0,05) Протеинурия (г/л) до применения акговегина составила 0,08+0,03 г/л, после применения акговегина -0,05±0,04 (р>0,05) Имелась тенденция к увеличению диуреза (мл/сутки) с 1270,0±120 мл/сут до 1545±94 мл/сут (р>0,05)

В группе сравнения на фоне традиционной терапии клофе-лином наблюдалось только улучшение показателей гемодинамики (снижение уровней систолического и диастолического АД) при средней дозировке клофелина 0,14±0,08 мг/сут Изменения показателей, характеризующих функцию почек при нефропатии I степени, не отмечалось После проведения комплексной терапии с применением акговегина происходило уменьшение выраженности клинических проявлений гестоза Так, при гестозе на фоне артериальной гипертензии улучшение показателей, по сравнению с традиционной терапией клофели-ном, наблюдалось в виде увеличения диуреза на 13,5%,снижение про-теинурии в 2,8 раза и снижением уровня АД, что приводило к тому, что антигипертензивные препараты, в частности, клофелин, применялся в два раза реже, увеличивалась амплитуда удельного веса мочи в 1,3 раза

У беременных, у которых были выявлены нарушения плодово-плаценгарного кровотока при лечении гестоза средней степени тяжести у беременных, через 5-7 дней после назначения актовегина отмечено, что СДО в артерии пуповины до лечения составило 2,9±0,2, а после лечения актовегином 2,2±0,2 (р <0,02)

На фоне терапии гестоза также анализировались изменения показателей гемодинамики в маточно-плацентарном кровотоке В процессе традиционного лечения гестоза уменьшения СДО КСК в маточных артериях не отмечалось А Н Стрижаков и соавт (2004) утверждают, что терапию плацентарной недостаточности имеет смысл проводить только при легких формах гестоза без нарушений маточно-плацентарного кровотока, и наличии компенсированной или субком-пенсированной фор№ плацентарной недостаточности без признаков централизации кровообращения плода В настоящее время разработана оценка биофизического профиля плода для диагностики его гипоксии (Ф Мэннинг и соавт ,2004)

Наиболее выраженное снижение резистенции в маточно-плацентарном кровообращении отмечено через 4-5 дней после лечения актовегином при гестоз легкой степени в 1,5 раза в маточных артериях Так, в правой маточной артерии имелась тенденция к снижению с 2,8+0,2 до 2,3+0,3 (р>0,05)

Таким образом, данные динамики клиники гестоза в условиях применения актовегина с целью подготовки к родам продемонстрировали, что общепринятая терапия при нефропатии I степени вызывала улучшение только показателей гемодинамики без улучшения функции почек и показателей маточно-плациггарного кровообращения При добавлении к традиционной терапии актовегина отмечено улучшение клинических показателей; снижение сосудистой резистентности в пло-дово-плаценгарном и маточно-плацентарном кровообращении при гестоз легкой степени и наличии хронической плацентарной недостаточности

Проводилась оценка состояния зрелости шейки матки до и после применения актовегина по методике проф Г Г Хечинашвили У первородящих основной группы лишь у каждой десятой беременной имело место зрелая шейка матки и почти у трети - повторнородящих

После подготовки шейки матки актовегином у 87,84% первородящих шейка матки стала зрелой и у 65,4% повторнородящих, если учесть, что у 26,88% повторнородящих шейка матки была зрелой еще до применения актовегина

Таким образом, получен высокий эффект подготовки шейки матки актовегином как у первородящих, так и повторнородящих, соответственно у 87,84% и у 65,4% беременных

При изучении особенностей формирования оптимальной биологической готовности к родам в условиях применения актовегина было выявлено, что у 87,84% первородящих и у 65,4% повторнородящих шейка стала зрелой, т е получен высокий эффект подготовки шейки матки к родам актовегином

Нами изучена частота и характер несвоевременного излитая околоплодных вод

У первородящих преждевременное излитие околоплодных вод в 1,43 раза было меньше, чем в группе сравнения У повторнородящих - в 4,73 раза меньше, раннее излитие околоплодных вод у первородящих в основной и контрольной группах практически не различалось (27,56% против 30,00%) У повторнородящих в основной группе раннее излитие околоплодных вод отмечено в 1,63 раза меньше, чем в группе сравнения

Таким образом, несвоевременное излитие околоплодных вод у первородящих в основной группе не отличалось от группы сравнения (36,21% против 36,08%) У повторнородящих, напротив, в основной группе несвоевременное излитие вод отмечено в 2,3 раза меньше по сравнению с группой сравнения Всего несвоевременное излитие вод в основной группе в среднем отмечено у каждой третьей и в контрольной группе у каждой второй роженицы

Уменьшение частоты несвоевременного излитая околоплодных вод в основной группе, вероятно, объясняется тем, что актовегин повышает энергетический потенциал утеромиоцитов и тем самым осуществляется подготовка адекватного созревания шейки матки и миометрия Согласно современным представлениям это характеризует фазу I подготовки к родам (Williams Obstetrics, 2005, A Schafer, 2003) В фазе 0 наблюдается только небольшая сократимость миометрия, вызываемая высокопороговыми раздражителями Фаза 2 характеризуется увеличивающейся сократимостью миометрия, вызываемой низкопороговыми раздражителями Эта фаза не определена по времени и может начинаться с конкретного гестационного возраста или перед ним Этот срок составляет примерно 35 нед беременности С данного времени роды обычно безопасны для выживания новорожденного и могут продолжаться до гестационного возраста, позднее 43-й недели беременности

В тесной связи с несвоевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ), большое значение имеет также длительность безводного

промежутка Г М Савельева (2004) полагает, что особого внимания и дискуссии заслуживает вопрос о ведении своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод, что часто сочетается со слабостью родовой деятельности

Мы разделяем точку зрения о необходимости расширения показаний к выжидательному ведению родов при ПИОВ и пересмотру стремления акушеров к ограничению 12-часового безводного промежутка, которое приводит к необоснованному расширению показаний к кесареву сечению

Данные о длительности безводного промежутка показали, что у первородящих длительность безводного промежутка меньше 6 ч в основной группе была практически у каждой второй, в группе сравнения - лишь у каждой пятой Идентичная закономерность отмечена и у повторнородящих

При длительности безводного промежутка 7-12 ч у первородящих отмечена такая же закономерность, как и при 6 ч безводном промежутке В то же время у повторнородящих длительность безводного промежутка 7-12 ч была в основной группе в 1,6 раза меньше по сравнению с группой сравнения Безводный промежуток 13 ч и свыше был у 8,65% в основной группе и 2,14% в группе сравнения (р<0,01) У повторнородящих различий в двух сравниваемых группах не выявлено Таким образом, почти у половины первородящих длительность безводного промежутка не превышала 6 ч и 7-12 ч Лишь в единичных наблюдениях отмечен затяжной безводный промежуток Общая продолжительность родов у первородящих составила 8,25-0,25ч против 12,2-+0,51 в контрольной группе (р=0,001) У повторнородящих 6,15-+0,60ч против 11,35-1-0,95ч в группе сравнения В тоже время продолжительность второго и третьего периода родов достоверно не отличалось между сравниваемыми группами Таким образом, применение акговегина при подготовки к родам при отсутствии биологической готовности к родам у беременных группы риска по развитию аномалий родовых сил сократило продолжительность родов в пределах физиологической нормы Известно, что к категории патологических («затяжных») относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов (Е А Чернуха, ТА Пучко,2003) В тоже время, ряд авторов считают, что роды, продолжающееся более 12часов у первородящих и более 8ч у повторнородящих женщин, следует рассматривать как затяжные (С Кэмпбелл, К Лиза,2004)

Общая продолжительность родов у первородящих составила 8,25±0,25 ч против 12,2±0,51 в контрольной группе (р<0,001) У повторнородящих общая продолжительность родов составила 6,15±0,60 ч

против 11,35+0,95 ч в группе сравнения (р<0,001 ) В то же время продолжительность II и III периода родов достоверно не отличалась между сравниваемыми группами Таким образом, применение актовегина при подготовке к родам при отсутствии биологической готовности к родам у беременных группы риска по развитию аномалий родовых сил сократило продолжительность родов в пределах физиологической продолжительности родов

Известно, что к категории патологических («затяжных») относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов (Е А Чернуха, Т А Пучко, 2003) В тоже время, ряд авторов считают, что роды, продолжающиеся более 12 ч у первородящих и более 8 ч у повторнородящей женщины, следует рассматривать как затяжные (С Кэмпбелл, К Лиза, 2004)

Представляет существенный интерес частота родовозбужде-ния и родостимуляции в основной группе

Родовозбуждение в основной группе применялось у каждой пятой беременной среди первородящих и повторнородящих Родости-муляция также одинаково часто применялась у перво-, и повторнородящих женщин (7%), как при первичной, так и вторичной слабости родовой деятельности Данные о применении родовозбуждения и родостимуляции в группе сравнения показали, что частота применения родовозбуждения в основной группе по сравнению с группой сравнения у первородящих и повторнородящих была в 1,8 раза меньше Применение родостимуляции оказалось в четыре раза меньше в основной группе по сравнению с контрольной группой, при этом имело место применение родостимуляции при вторичной слабости родовой деятельности, обусловленной усталостью роженицы, разгибательными вставлениями головки (чаше всего задний вид затылочного предлежа-ния), раннее назначение обезболивающих средств, особенно длительной эпидуральной анальгезии В вечернее и ночное время беременным и роженицам предоставлялся медикаментозный сон-отдых, частота которого была в 2 раза меньше в основной группе у первородящих - у 18 (9,72%±2,18) из 185 рожениц против 96 (34,28±2,84) из 280 первородящих группы сравнения (р<0,001) У повторнородящих медикаментозный сон отдых применялся одинаково часто - 11 (11,83+3,35) из 93 рожениц в основной группе и у 12 (11,11±3,02) из 103 рожениц в группе сравнения (р>0,05)

Это, очевидно, обусловлено тем обстоятельством, что применение актовегина приводит к возникновению родовой деятельности в оптимальное время суток, при наличии оптимальной биологической готовности организма беременной к родам, наличию координирован-

ной родовой деятельности и созданию высокого энергетического потенциала утеромиоцитов «рожающей» матки

Среди медикаментозных методов обезболивания родов длительная эпидуральная анальгезия одинаково часто применялась в основной и сравниваемой группах рожениц - у 37 (20,00%±2,94) первородящих и у 13 (13,98%±3,60) (р>0,05) повторнородящих, т е. у каждой пятой первородящей и у каждой десятой повторнородящей роженицы

При анализе состояния плода в родах по данным клиники нами проанализирована частота обвитая пуповиной плода и наличие примеси мекония в водах

Густой меконий у отмечен у каждой десятой первородящей и повторнородящей женщины В группе сравнения у 37,39±4,90(р>0,05) Это обстоятельство имеет практическое значение в связи с тем, что густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах

Нельзя исключить, что наличие обвитая пуповины вокруг шеи и туловища плода могли оказать влияние на состояние плода и в последующем на состояние развития новорожденного ребенка

Данные клиники о состоянии плода могут в известной степени зависеть от состояния плаценты у обследованных женщин Нами изучена патоморфологическая оценка структурно-функционального состояния последа Изучались три основных параметра 1. - строение плаценты не соответствует сроку беременности, 2 -фетоплацентарная недостаточность (хроническая, субкомпенсированная, декомпенсиро-ванная), 3 - воспалительные изменения в плаценте

В результате проведенного анализа установлено, что в группе сравнения у каждой третьей женщины строение плаценты не соответствовало сроку беременности и незрелость плаценты была оценена как патологическая Еще больше - у каждой второй (57,39%) отмечаются различные формы плацентарной недостаточности (хроническая компенсированная, субкомпенсированная и сочетание ФЕИ хронической с острой) В то же время по данным клиники и мониторинга плода в антенатальном периоде диагноз плацентарной недостаточности ставился значительно реже - лишь у каждой десятой беременной. Таким образом, фетоплацентарная недостаточность, патологическая незрелость плаценты и воспалительные изменения в плаценте (45,55%) составляют основные патологические формы структурно-функционального состояния плаценты в группе сравнения При подготовке беременных к родам актовегином отмечено существенное улучшение структурно-функционального состояния плаценты В частности, лишь у 18 беременных в группе первородящих (9,73 %) выявлена патологическая не-

зрелость плаценты и у 39 (21,08%) отмечгны различные формы плацентарной недостаточности, что в 2,7 раза меньше, чем в контроле Воспалительные изменения в плаценте не отличались по сравнению с контролем При анализе состояния внеплацентарных оболочек инво-лютивно-дистрофические изменения отмечены практически во всех оболочках (95%) АП Милованов (1999), В Е Радзинский, А П Мило-ванов, И М Ордиянц и др (2004) считают, что плацента обладает широким спектром компенсаторных реакций на всех уровнях структурной организации Б И Глуховец, Н Г Глуховец (2002, 2006) считают, что при нормально развивающейся беременности плацента подвергается инволюционным изменениям не потому, что не может продолжать активное функционирование, а потому, что ее метаболические возможности в конце беременности начинают превышать функциональные потребности плода Можно утверждать, что применение актовегина в подготовке беременных к родам улучшает метаболические возможности плаценты Это проявляется в уменьшении частоты инволютивно-дистрофических изменений на 1/3 по сравнению с контролем (с 94,67% до 64,45%)

Нами проведена корреляционная зависимость при анализе параметров кардиотокографии в конце беременности, в родах, результатов допплерометрии, ультразвукового исследования и состояния плаценты по данным морфологического исследования При этом выявлена зависимость между параметрами КТГ незадолго перед родами, показателями допплерометрии в конце беременности и результатами ультразвукового исследования и состоянием новорожденного в раннем не-онатальном периоде (г=0,53) и выявлена также высокая корреляционная зависимость (г=0,3) данных КТГ и прямой ЭКГ с результатами исследования последа (соответственно 84,45% и 82,12%)

Средняя масса новорожденных среди мальчиков и девочек составила соответственно 3370,0+48,10 г и 3?64,6±131,60 г Средний рост мальчиков и девочек был соответственно 51,27±0,18 см и 48,23±0,19 см Окружность головы составила 34,65±0,17см и окружность груди 33,21 ±0,19 см

Проанализировано также состояние новорожденных детей по шкале Апгар в основной и контрольной группах Установлено, что в основной группе частота рождения детей с легкой и средней асфиксией была в 2,86 раза меньше, чем в группе сравнения В тоже время, тяжелая степень асфиксии встретилась одинаково часто в обеих группах Таким образом, частота рождения детей в асфиксии в основной группе была в 2,75 раза реже (4,31%), чем в группе сравнения (11,86%) Средняя оценка детей по шкале Апгар в основной группе составила 8,2 бал-

ла против 7,2 балла в сравниваемой группе

Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей в родах и его неблагоприятные последствия для организма женщины до настоящего времени остается одной из нерешенных проблем в акушерстве Результаты собственны* исследований состояния мягких родовых путей после родов показали, что разрывы шейки матки I степени отмечены у 26 из 278 (9,35±1,75), разрывы шейки матки II степени у 16 (5,76+1,40) Разрывы шейки матки установлены у 42 (15,11%) Практически одинаково отмечены одно- и двусторонние разрывы шейки матки

В группе сравнения разрывы шейки матки I степени отмечены у 62 из 280 первородящих (22,14±2,48%) (р<0,057), у повторнородящих у 18 из 108 (16,67+3,59%) (р>0,05), те практически в два раза меньше в основной группе у первородящих рожениц Разрывы шейки II степени в группе сравнения отмечены у 10 (3,57±1,11%) (р>0,05), у повторнородящих - у 4 (3,70±1,82%) (р>0,05), т е не отличались практически от основной группы

Частота операции кесарева сечения у первородящих основной группы составила 7,57±1,94% против 24,29+2,56% в группе сравнения (280 рожениц), те в 3,2 раза меньше (р<0,001) У повторнородящих соответственно 9,68+3,07 против 33,33±4,54 (из 108 рожениц), т е. в 3,4 раза меньше Таким образом, частота абдоминального родоразрешения была в 3 раза меньше в основной группе

Выходные акушерские щипцы были применены у 4 (2,16%±1,07) против 18 (6,43%±1,47) у первородящих, те 2,98 раза реже У повторнородящих выходные акушерские щипцы в основной группе (93 роженицы) были наложены лишь у 1 одной роженицы (1,08±1,07%) против 2 (1,85+1,30%) в группе сравнения (р>0,05) Таким образом, оперативное родоразрешение было осуществлено у 28 (10,07+1,81%) в основной, группе против (33,25±2,05) сравниваемой группе, т е в 3 раза реже (р <0,001)

Из операций в последовом и раннем послеродовом периодах у первородящих основной группы ручное удаление задержавшихся частей последа произведено у 18 (9,73±2,18%) родильниц, а ручное обследование полости матки у 2 (1,08±0,76%) У повторнородящих ручное удаление задержавшихся частей последа произведено у 6 (6,45+2,55%) и у 3 (3,23+1,83%) ручное обследование полости матки Таким образом, всего ручные вхождения в полость матки произведены у 20 (10,81±2,28%) первородящих и у 9 (9,68±3,07%) повторнородящих Всего ручные вхождения в полость матки произведены у 29 (10,43±1,83%) родильниц, против 60 (15,46±1,84 %) в группе сравнения

(р>0,05)

Анализ величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде показал, что при активном ведении III периода родов с применением окситотических средств средняя величина кровопотери в основной группе составила у первородящих 223,04 мл+42 мл Патологическая кровопотеря отмечена у 2 (1,08±0,76%) родильниц (600 мл и 750 мл). У повторнородящих средняя величина кровопотери составила 222,50+46 мл У 2 родильниц (2,15±1,50%) отмечена патологическая кровопотеря (550 и 650 мл).

В группе сравнения у первородящих средняя величина кровопотери составила 205,40 мл Патологическая кровопотеря отмечена у I родильницы (800 мл) Доверительные интервалы величины кровопотери составили от 152 мл до 255 мл У повторнородящих средняя величина кровопотери составила 201 мл±35,6 мл с доверительными интервалами от 169,55 мл до 240 мл У 4 родильниц (из 108), те в 3,70+1,82% отмечена патологическая кровопотеря в объеме от 500 мл до 650 мл (р>0,05)

Проанализировано течение послеродового периода у обследуемых родильниц Осложненное течение послеродового периода в основной группе у первородящих показало, что наиболее частой патологией в послеродовом периоде у первородящих является субинволюция матки (2,16%) и необходимость проведения вакуум-аспирации содержимого послеродовой матки (1,62%) Всего осложненное течение послеродового периода у первородящих основной группы отмечено у 13 (7,05%) родильниц

Средний койко-день составил 7,33+0,76 с доверительными интервалами от 6,53 до 8,12 дня. Задержка выписки из стационара зависела как от осложненного течения послеродового периода, так и из-за состояния новорожденного (нарушение мозгового кровообращения 1-П степени, внутриутробная инфекция у плода и новорожденного, гипотрофия плода 1-П степени, диабетическая фетопатия и др )

Таким образом, на основании клинического анализа течения родов, состояния плода и новорожденного, у которых производилась подготовка актовегином, по сравнению с группой контроля было отмечено положительное влияние метаболически активного препарата -актовегина на формирование оптимальной биологической готовности к родам, на частоту несвоевременного излитая вод, продолжительность родового акта и частоту применения родостимулирующих средств, снижение частоты оперативного родоразрешения и частоты гипоксии плода и новорожденного ребенка

Особенности сократительной активности матки у беременных

в условиях подготовки актовегииом к родам

Нами применялась кардиотокография в динамике за 2-3 недели до родов у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности Одновременно проводилась допплеромет-рия и ультразвуковое исследование Изучался характер маточных сокращений, в частности, определялась амплитуда, продолжительность маточных сокращений, частота схваток, форма маточных сокращений и степень координации маточных сокращений Проводилась количественная обработка гисгерограмм. Проведенные гистерографические исследования в дальнейшем сопоставлялись со степенью зрелости шейки матки и особенностями клинического течения родового акта

Данные об амплитудно-временных параметрах СДМ у первородящих в III триместре беременности после подготовки актовегином показали, что по сравнению с группой сравнения отмечается несколько выше амплитуда маточных сокращений 10,7 против 8,8 мм (р<0,001), на 11 сек больше продолжительность маточного сокращения (р<0,001), и соответственно больше продолжительность фаз сокращения («систолы») и фазы расслабления («диастолы») маточного сокращения (р<0,001). Продолжительность интервалов между маточными сокращениями практически оставалась без изменений (на 5 сек) и продолжительность маточного цикла (на 7 сек) (р<0,05)

В группе с актовегином показатели СДМ - амплитуда маточных сокращений была выше по сравнению с контролем при раскрытии маточного зева 2-4 см на 6,5 мм (р<0,001), общая продолжительность схватки при всех степенях раскрытия маточного зева не превышала показатели контроля (р>0,05), те в среднем на 10 сек, идентичная закономерность отмечена и в отношении фазы сокращения и расслабления матки (р>0,05) Продолжительность интервалов существенно не отличалась от группы сравнения (р<0,001)

Продолжительность маточного цикла существенно превышала контрольные параметры (р<0,001) и схватки приобретали с началом родов более координированный характер

Таким образом, под влиянием актовегина происходит увеличение продолжительности и силы маточных сокращений

Своевременное назначение метаболически активных препаратов перед родами позволяет достоверно уменьшить частоту аномалий родовых сил за счет создания оптимальной биологической готовности к родам и нормализации энергетического дефицита матки

Влияние подготовки беременных акговешном на кровообращение в системе «мат ь-плацен га-плод»

За последние годы было продемонстрировано, что метаболически активный препарат - актовегин является высокоэффективным средством в акушерской практике У 32 беременных I группы было диагностировано нарушение плодово-плацентарного кровотока I степени, у 24 беременных второй группы - нарушение плодово-плацентарного кровотока II степени и остальные 222 беременные без нарушений гемодинамики составили третью группу III степени нарушений гемодинамики, т е нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с явлениями централизации мозгового кровотока у плода у обследованных нами беременных выявлено не было

Всем обследованным беременным основной группы применялось длительное назначение (10-14 дней) актовегина в виде таблеток внутрь

Артериальное давление оставалось без изменений его величин Состояние женщин после введения препарата оставалось нормальным

Также рассматривалось влияние актовегина при ускоренной подготовке беременных к родам

Было установлено, что у всех беременных при нарушении гемодинамики I-II степени в системе «мать-плацента-плод» показатели КТГ находились в пределах нормы для доношенного срока беременности, только во второй группе амплитуда сердечных осцилляции и мо-торно-кардиальный рефлекс (МКР) находился на нижней границе нормы Однократная инфузия актовегина привела к достоверному увеличению всех параметров КТГ, за исключением средней ЧСС плода

Наши данные показывают, что изменений величин АД и нормального маточного кровотока в условиях применения актовегина не выявлено

Проведенные нами клинические исследования по изучению влияния актовегина на гемодинамику в системе «мать-плацента-плод», показывают, что даже однократная инфузия актовегина в применявшихся нами дозировках и способе введения улучшает кровообращение в сосудах с исходно нарушенными гемодинамическими показателями и не приводит к достоверному изменению кровообращения в сосудах с нормальными показателями Так, в случаях, когда отмечалось нарушение кровотока в артерии пуповины, а маточно-плацентарный кровоток не страдал, после применения актовегина наблюдалось улучшение только гоюдово-плацентарной гемодинамики В тех случаях, когда бы-

ли изменены маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, после применения актовегина одновременно улучшался тот и другой кровоток

Таким образом, применение актовегина в применявшихся нами дозировках и способах введения у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой .деятельности оказывает благоприятное влияние на гемодинамику в системе «мать-плацента-плод» при I и II степенях ее нарушения При этом инфузии актовегина или применение его внутрь в течение 10-14 дней у беременных, у которых были нарушения кровотока в артерии пуповины (1 степень нарушения гемодинамики), привела к полной нормализации плодово-плацентарного кровотока

Применение актовегина у беременных, имевших исходно нормальные гемодинамические показатели в функциональной системе «мать-плацента-плод», не гриводит к их достоверному изменению

Одновременно отмечено улучшение всех показателей параметров КТГ, за исключением средней частоты сердцебиения плода, а также нормализация сокрагительной активности миометрия при качественном и количественном анализе амплитудно-временных показателей сократительной активности миометрия

Подготовка беременных к родам актовегином проводилась в условиях тщательного конгроля за состоянием беременной, состоянием пульса, артериального давления, с учетом осложнений беременности и родов, регистрации маточной активности и ЧСС плода и его двигательной активности (кардиотокография)

При поступлении в родильное отделение проводилось комплексное обследование беременной с повторными записями кардиото-кографии, ультразвукового исследования, допплсрометрии, амниоско-пии В родах в динамике проводилась наружная и внутренняя кардиотокография

С учетом экспериментальных исследований и комплексного обследования беременных женщин группы высокого риска по развитию АРД нами были разработаны два варианта подготовки беременных к родам актовегином

I вариант (схема) применяется за 2-3 недели до родов - актове-гин в дозе по 2 таблетки (80 мг) внутрь 3 раза в день (240 мг/сутки)

II вариант (схема) применяется за 5-7 дней до предполагаемых родов в дозе 5 мл (200 мг) в виде инфузий на 5% растворе глюкозы 500 мл 1 раз в сутки, с начальной скоростью 8-10 кап/минуту

После применения актовегина в применявшихся нами дози-

ровках и способе введения отмечается, особенно при инфузионной терапии актовегином непосредственно перед родами, большая продолжительность схватки (р<0,05) и незначительно возрастает средняя интенсивность маточного сокращения по сравнению с контролем (р>0,05), укорачивается средняя длительность пауз между маточными сокращениями (р<0,05) При этом, за несколько дней до родов, отмечается тенденция к дальнейшему увеличению длительности маточных сокращений, укорочению пауз между схватками и некоторому возрастанию интенсивности маточных сокращений, указывающих на довольно быстрое развитие координированной родовой деятельности, что подтверждается также и экспериментальными исследованиями

Существенно отметить, что применение актовегина за 2 недели до предполагаемых родов у беременных с гестозом (нефропа-тия I степени) по сравнению с применением только традиционных препаратов, показало, что актовегин не оказывал влияния на величины АД и ЧСС до и после его введения

В то же время протеинурия (г/л) до лечения актовегином составила 0,04±0,01 г/л, после лечения 0,01±0,01 г/л (р<0,01) Суточный диурез до лечения составил 1440,6+258,7 мл/сут, после лечения актовегином - 1615,4±198,4 мл/сут Амплитуда уд веса мочи до - 14,8+2,1 и после- 14,2±2,4 После проведения терапии актовегином в течение 2-3 недель до родов выраженность клинических проявлений гестоза (неф-ропатии I степени, отеки беременных) уменьшалась и отмечено улучшение показателей функции почек увеличение диуреза, амплитуды удельного веса мочи, снижение уровня протеинурии Подобные сведения представлены в работах Г Л Громыко (1997-2002)

При изучении особенностей формирования оптимальной биологической готовности к родам установлено достоверное улучшение состояния шейки матки под влиянием актовегина Мы считаем, что это имеет большое значение в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, а также уменьшает риск осложнений, которые могут иметь серьезные последствия для матери и для ребенка

Выводы

1 В опытах на животных (20-21-й день беременности) установлено, что актовегин в суммарной дозе 100 мг/животное значительно (на 40%) усиливает амплитуду и частоту сокращений миометрия беременных крыс перед родами

2 Подготовка беременных к родам актовегином приводит к достоверному уменьшению (30%) частоты слабости родовой деятельности и сокращает общую продолжительность родов у первородящих

на 4-5ч и у повторнородящих на 2-3 ч

3 Применение актовегина приводит к снижению частоты оперативного родоразрешения (кесарево сечение, выходные акушерские щипцы) соответственно в 2,2 раза и частоты ручных вхождений в полость матки в 1,5 раза

4 Применение актовегина оказывает благоприятное влияние на состояние плода и новорожденного по данным клиники, УЗИ, кар-диотокографии, допплерометрии (показатели допплерометрии улучшились в среднем на 12,1% по сравнению с исходными данными)

5 Использование метаболической терапии актовегином приводит к снижению частоты асфиксии новорожденного в родах (2,7 раза) и частоты нарушения мозгового кровообращения (3,4 раза)

Практические рекомендации 1 Актовегин с целью подготовки беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности назначается в следующих группах беременных

-отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, воспалительные заболевания, осложнения при предыдущих родах, послеродовые заболевания),

-возраст первородящей моложе 18 лет и старше 30 лет, -нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие,

-беременные, у которых в анамнезе имеются указания на слабость родовой деятельности у матери, сестер, т е генетически детерминированные, трудные роды,

-патология плодовместилища (миома матки, аденомиоз, хронический эндометрит),

-перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода,

-донное расположение плаценты,

-экстрагенитальные заболевания (ожирение, гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, заболевания печени, почек, анемии идр),

-несостоятельность миометрия (аборты, рубец на матке после операции кесарева сечения и миомэктомии, перфорация матки в анамнезе, большое количество родов - 6 и более),

-анатомически или клинически узкий таз, -аномалии развития половых органов, рубцовые изменения шейки матки,

-акушерская патология аномалии положения плода, перенашивание, гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода,

пороки развития плода, антенатальная гибель плода,

-вегетативные нарушения нервной системы

2 Рекомендуется применять две схемы подготовки беременных к родам актовегином

I схема Метаболическая терапия показана за 2-3 недели до родов беременным групп высокого риска развития аномалий родовой деятельности Актовегин назначается по 2 таблетки (400 мг) 3 раза в день Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости Суточная доза таблеток актовегина составляет 1200 мг

II схема включает назначение актовегина в течение 5-7 дней до предполагаемой даты родов в дозе по 5 мл (200 мг) 3 раза в день внутривенно или внутримышечно с интервалом 4 часа, до наступления спонтанных родов Внутривенно вводят на 200 мл стерильного физиологического раствора или 5% раствора глюкозы

Важно подчеркнуть, что нами не выявлено побочных и аллергических реакций при использовании различных лекарственных форм препарата актовегин Вместе с тем, нельзя полностью исключить возможность развития аллергических реакций

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Полянская Н В К обоснованию сочетанного применения актовегина, бета-адреноблокаторов (пропранолола) и мизогтростола для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности /Абрамченко В В , Кузьминых Т У, Полянская Н В , Бойко И Н //В кн Мат Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» - Петрозаводск, 2003 -С 75-77

2 Полянская Н В Подготовка беременных к родам метаболически активными субстанциями /Карагулян Р Р , Абрамченко В В , Курчишвили В И , Полянская Н В. и др // В кн Мат Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» - Петрозаводск, 2003.-С 148149

3 Полянская Н В Интранатальная плодовая ЭКГ /Карагулян Р Р , Субботина О Ю , Полянская Н В и др // В кн Мат Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» - Петрозаводск, 2003 -С 149-150

4 Полянская Н В Особенности клинического течения родов у первородящих, подготовленных к родам медикаментозными средства-

ми /Абрамченко В В , Убайдатова Б А , Полянская Н В и др //В кн Перинатальная психология и медицина Профилактика, психокоррекция, психотерапия нервно-психических расстройств Сборник научных работ по материалам П-й Международной конференции Под ред И В Добрякова -СПб, 2003 -С 90-94

5 Полянская Н В Подготовка беременных к родам метаболически активными субстанциями (актовегином) /Полянская Н В , Убайдатова Б А , Карагулян Р Р и др //Мат 5 Российского форума «Мать и дитя» -Тез докл , М, 2003 -С 88-89

6 Полянская Н В Подготовь беременных к родам метаболически активными субстанциями /Полянская Н В , Абрамченко В В , Убайдатова Б А и др //В кн Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России, СПб, 2003 - V Всероссийская научно-практическая конф , 2003 (Труды) -С 227-228

7 Полянская НВ Концепция энергетического дефицита митохондрий миометрия в патогенезе аномалий родовой деятельности и методы медикаментозной коррекция /Абрамченко В В , Полянская Н В , Убайдатова Б А и др //В кн , Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России V Всероссийская научно-практическая конференция -СПб, 2003 -Труды конф -С 227-228

8 Полянская Н В Оценка функциональной активности миометрия /Абрамченко В В , Полянская Н В , Убайдатова Б А и др //В кн Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России V Всероссийская научно-практическая конф -СПб, 2003 (Труды конф )-С 238-240

9 Полянская Н В Принципы взаимоотношений медикаментозных и психотерапевтических вмешательств в акушерской практике /Убайдатова Б А, Абрамченко ВВ, Осепаишвили МН, Полянская НВ и др //В кн «Медико-психологические аспекты современной перинатологии» Мат IV Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» -М , Изд-во Института психотерапии, 2003 -С 57-58

10 Полянская Н В Клинико-фармакологическое обоснование комплексной медикаментозной подготовки беременных к родам (часть I) /Абрамченко В В , Убавдатова Б А , Карагулян Р Р , Полянская Н В и др //В кн Мат Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологий в охране репродуктивного здоровья женщин» Россия, Екатеринбург, 2003 -С 119-121

11 Полянская Н В Особенности клинического течения родов

у повторнородящих, подготовленных к родам медикаментозными средствами (часть II) /Абрамченко В В , Убайдатова Б А, Карагулян Р Р, Полянская Н.В и др //В кн Мат Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» Россия, Екатеринбург, 2003 -С 121-123

12 Полянская Н В Диагностическое и прогностическое значение ультразвука в родах /Абрамченко В В , Карагулян Р Р , Полянская Н В и др //Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов «Акт вопросы военной гинекологии» -Мат конференции, СПб, 2004 -С 24-28

13 Полянская НВ Новый метод подготовки беременных к родам /Полянская Н В , Абрамченко В В Корхов В В и др // Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов «Акт вопросы военной гинекологии» - Мат конференции, СПб, 2004 -С 131-135.

14 Полянская Н В Оценка функциональной активности (жизнеспособности) миометрия (клинические аспекты, методы исследования, диагностика, терапия) /Абрамченко В В , Полянская Н В , Карагулян Р Р , Бойко И. Н и др //В кн Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике. Мат Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов - Саранск, 2004 -С 5-9

15 Полянская Н В Трехмерная структура гладких мышц матки и ее значение при подготовке беременных к родам. / Абрамченко В В , Полянская Н В , Убайдатова Б А., Бойко И Н и др //В кн Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике Мат Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов - Саранск, 2004 -С 9-14

16 Полянская Н В Влияние актовегина и инстенона на психоэмоциональное состояние беременных и рожениц /Полянская Н В, Бойко И Н , Абрамченко В В , Субботина О Ю //В кн Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике Мат Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов - Саранск, 2004-С 101-102

17 Полянская Н В Новый метод подготовки беременных группы высокого риска развития аномалий родовой деятельности с использованием метаболически активных средств (актовегина) //Полянская Н В , Абрамченко В В, Корхов В В и др,. // В кн Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике Мат Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов - Саранск, 2004 -С.136-138

18 Полянская Н В Подготовка беременных к родам актовеги-ном /Полянская Н В , Абрамченко В В //В кн Оказание медицинской помощи гинекологическим больным с неонкологическими заболеваниями в вооруженных силах Российской Федерации, Москва, ГВКГ им Н Н Бурденко, 2005 -С 20-27

19 Полянская НВ Способ подготовки к родам беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности /Абрамченко В В , Бойко И Н , Полянская Н В //Патент на изобретение №2268057 (от 20 января 2006)

20 Полянская Н В Рациональная фармакотерапия патологии беременности и родов /Абрамченко В В , Бойко И Н, Субботина О Ю , Сикальчук О И , Полянская Н В , Убайдатова В А //СПб Нор-дмедиздат, 2004 -304с

21 Полянская Н В. Клинико-фармакологическое обоснование применения метаболически активных субстанций для подготовки беременных к родам / Вестник Российской Военно-медицинской Академии - № 1 (7) - 2007 - С 79-82

Подписано в печатьо* Формат 60x84 1/

Объем 1 пл_Тираж 100_экз_Заказ № 360 "

Гипография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования.

Подготовка беременных к родам в современных условиях приобретает еще большее значение, чем раньше, так как, по мнению В.ИКулакова / 2002/ в условиях низкое рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т.е. акушерство все более приобретает перинатальный характер. Наиболее актуальными задачами в этом направлении являются подготовка женщин к беременности и родам и рациональное родоразрешение. Н.И.Кулаков /2002/ указывает, что необходимость подготовки женщин к беременности обусловлена рядом факторов. Прежде всего, тем, что растет заболеваемость девочек-подростков /уровень ее на 1015% выше, чем у юношей/. Ведущими в этом возрасте являются воспалительные заболевания, в том числе хронического характера, эндометриоз, нарушение менструального цикла. При этом гинекологическая заболеваемость подростков нарастает на фоне увеличения соматической патологии и социально значимых болезней.

Негативные тенденции в состоянии здоровья беременных женщин и новорожденных приняли устойчивый характер. У беременных женщин возрастает число анемий /43,9%/, гестозов /21,4%/, патологии сердечнососудистой системы и почек /в 1,5 раза/. Нормальные роды составляют 31,1%. Более половины новорожденных выписываются больными из акушерского стационара. Все указанное диктует необходимость обследования и соответствующей подготовки женщин к беременности, так и к родам /В.И. Кулаков, 2002, 2004/.

Одной из проблем перинатального акушерства является интенсивное наблюдение во время беременности и родов, при этом особое место занимает подготовка к беременности /периконцепционная профилактика/.

Готовность организма женщины к родам определяется появлением структурных и функциональных изменений, наступающих перед родами в матке. Наиболее ясное представление о степени готовности к родам дает тщательная пальпаторная оценка зрелости шейки матки /Г.Г.Хечинашвили и соавт.,1982; Е.А.Чернуха, 2003/. При принятии решения о завершении беременности наиболее важным показателем, определяющим ход последующих событий, является степень зрелости матки. "Незрелая шейка /не готовая к родам/ не способна к адекватному раскрытию в ответ на сокращения матки. Определение степени зрелости шейки матки в высшей степени субъективно, и даже опытные специалисты могут давать различные заключения относительно ее зрелости. Для более объективного заключения о степени зрелости шейки матки разработано несколько оценочных балльных систем /проф. Г.Г.Хечинашвили, шкала Бишопа и др./. Считается, что степень раскрытия шейки матки имеет гораздо большее значение по сравнению с количеством баллов по остальным параметрам /длина шейки матки, открытие наружного зева, консистенция шейки матки, расположение шейки матки по отношению к оси таза и место нахождения предлежащей части плода./ М.Энкин и соавт.,2003/.

Попытка родовозбуждения при незрелой шейке матки приводит к высокому уровню отсутствия эффекта родовозбуждения, затяжным родам, высокому уровню оперативного родоразрешения и к другим осложнениям, включающим инфекционные осложнения, хориоамнионит, а также развитие гипертонуса матки и другим побочным явлениям, связанных с применением окситоцина /М.Энкин и соавт. 2003/.

Особенно большое значение это приобретает у беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности или при досрочном прерывании беременности. Поэтому оптимальным вариантом является создание условий для развития спонтанной родовой деятельности./Е.Т.Михайленко, М.Я.Чернуха,/1988г/.

Несмотря на то, что в последние годы разработаны новые методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия с целью ускоренного формирования готовности организма женщины к родам /применение простагландиновых гелей, антигестагенов, иглорефлексотерапии и др./ проблема эффективной подготовки к родам представляется далеко не решенной. Именно поэтому вопросы предродовой подготовки, играющей большую роль в снижении перинатальной и материнской заболеваемости, представляются весьма актуальными / Ю.Л.Волков, 1989; Н.Д.Гаспарян, 2002; Новикова С.Б., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Левашова И.И.,2002 и пр./.

В патогенезе нарушений сократительной деятельности матки ведущую роль, особенно при развитии слабости родовой деятельности, отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивает нервные и гуморальные факторы /Е.Т.Михайленко, М.Д.Курский, В.В.Чуб, 1980/.

На развитие регулярной родовой деятельности влияют многие факторы, а именно: биологическая готовность организма накануне родов, гормональный гомеостаз, состояние плода, концентрация эндогенных простагландинов и утеротоников в крови и чувствительность миометрия к ним.

Важным также является энергетический обмен в миометрии при беременности и в родах. Энергия для сокращения и расслабления мышц в основном обеспечивается АТФ. Регуляция тонуса гладких мышц имеет свои закономерности и осуществляется взаимодействием сигнал проводящих систем /ионы кальция, которые регулируют реакции в гладкомышечных клетках по типу синергизма антагонизма /В.В.Абрамченко,1991; A.B. Михайлов, 1999; И.С. Сидорова, 2000; Г.А.Савицкий, А.Г. Савицкий 2003 и др./.

Активация клеток миометрия через последовательную цепь процессов вызывает повышение внутрисосудистой концентрации кальция и образование актомиозина, что приводит к сокращению гладкомышечных волокон. Расслабление миометрия также осуществляется за счет сложного биохимического процесса, одним из аспектов которого является удаление избытка Ca 2+ из клетки посредством обмена между натрием и кальцием / Г.Э.Райс, и соавт., 1999; Covacs, Kronenberg, 1997/.

В механизме сокращения гладкомышечной мускулатуры гладкомышечные клетки сокращаются, используя тот же механизм, что и скелетные мышцы - скольжение актиновых и миозиновых филаментов. Однако эти клетки значительно отличаются по своему строению и функциям. В отличие от сердечной и скелетной мускулатуры, гладкая мышца: не имеет поперечно-полосатой исчерченности, отвечает за сокращение кровеносных сосудов, пищеварительного тракта, матки и дыхательных путей состоит из удлиненных, веретенообразных клеток, содержащих актин и миозин-П.

В гладкомышечных клетках филаменты неплотно уложены вдоль длинной оси клетки. Кроме того, гладкомышечные клетки соединяются с плазматической мембраной в особых дисковидных контактах, называемых плотными тельцами /Фаллер Д.М., Шилдс Д., 2003/. Предполагается, что промежуточные филаменты и плотные тельца гладкомышечных клеток, содержащие а-актинин, выполняют то же, что и г диски поперечнополосатых мышц. Пучки актиновых и миозиновых филаментов одним концом прикреплены к плотным тельцам плазматической мембраны, а другим концом - к промежуточным филаментам. В отличие от поперечнополосатых мышц, гладкие мышцы сокращаются без участия тропонин-тропомиозинового комплекса, хотя сокращение также запускается ионами Са 2+. Повышение концентрации ионов Са2+ в гладкомышечных клетках опосредуется кальций - связывающим белком - кальмодулином, и активирует киназу легкой цепи миозина, которая в свою очередь фосфорилирует одну из двух легких цепей миозина. При фосфорилировании головной домен миозина связывается с актином, что инициирует сокращение /Фаллер Д.Р., Шилдс Д.,2003/.

С учетом концепций энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности /Б.Б.Абрамченко,2000/, современное акушерство располагает рядом методов воздействия на дефицит энергии на клеточном уровне с целью профилактики аномалий родовой деятельности и подготовки, беременных к родам. Одним из перспективных препаратов в этом направлении является, по-видимому, актовегин, который влияет на процессы внутриклеточного метаболизма, что увеличивает энергетический потенциал клетки. Под действием актовегина в клетке повышается обмен высокоэнергетических фосфатов/АТФ/; активируются ферменты окислительного фосфорилирования; повышается активность кислой фосфатазы и лизосомальная активность клетки; повышается активность щелочной фосфатазы, ускоряется синтез углеводов и белков; увеличивается приток ионов калия в клетку, происходит активация калий зависимых ферментов: катал аз, сахараз, глюкозидаз; ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза-лактата и в-гидроксибутирата /Б.Нордвик, 1997; И.Е.Гридчик и соавт., 1997; Г.Л.Громыко, 1997/.

Вышеизложенные предпосылки являются, очевидно, основанием к использованию метаболически активных препаратов для подготовки беременных к родам высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности с учетом концепции энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности.

----------Цель настоящей работы ~

Изучить эффективность подготовки беременных к родам метаболически активными препаратами при отсутствии биологической готовности к родам у беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Задачи исследования

1. Экспериментально, в опытах на животных /беременных крысах/, изучить влияние актовегина на сократительную активность миометрия.

2.Изучить клиническое течение беременности и родов у беременных, подготовленных актовегином при отсутствии биологической готовности к родам.

3. Оценить влияние актовегина на сократительную активность миометрия и состояние плода, в том числе по данным кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии.

4. Разработать методику подготовки беременных к родам актовегином, угрожаемых по развитию аномалий родовой деятельности.

Научная новизна и значимость работы Впервые разработана система применения метаболически активных препаратов для подготовки беременных к родам с учетом концепции энергетического дефицита клеток миометрия у данного контингента беременных женщин.

Практическое значение работы Разработаны методы подготовки беременных к родам метаболически активными препаратами в группе беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработаны и внедрены две методики подготовки беременных к родам метаболически активными препаратами в группе высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности.

2. Представлено клинико-экспериментальное обоснование применения метаболически активных препаратов для подготовки беременных высокого риска. В опытах на животных установлено, что актовегин в суммарной дозе 100 мг/ животное значительно усиливает амплитуду и частоту сокращений миометрия у беременных крыс перед родами.

3. Применение метаболически активного соединения - актовегина с целью подготовки беременных к родам способствует достижению биологической готовности к родам, является средством профилактики слабости родовой деятельности, уменьшает частоту оперативного родоразрешения и осложнений в родах.

Апробация работы, внедрение результатов в практику и личный вклад автора.

Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции с международным участием "Перинатальная психология"/СПб,2003/; на 4 Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием "Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи"/Москва,2003/; Материалы Всероссийской научно-практической конференция "Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины /Екатеринбург,2003/; 5 Всероссийской научно-практической конференции /СПб, 2003/; Материалы 5 Российского форума "Мать и дитя" /М., 2003/ на республиканской научно-практической конференции с международным участием "Перинатальная кардиология"

Екатеринбург,2003/;на российском национальном конгрессе "Человек и лекарство"/Москва, 2004,2005/; на II и III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции

Петрозаводск,2004,2005/, Материалы 6 Российского форума "Мать и дитя" ,/М,2004/; Материалы Всероссийской научно-практической, конференции акушеров-гинекологов, Саранск,2004.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе: монография и патент на изобретение. ,

Результаты работы внедрены в лечебную практику родильных отделений и отделений патологии беременности женской консультации и родильного дома г.Химки/МО/.

Исследования проведены на базе родильного отделения, женской консультации и родильного дома г.Химки /МО/.

Обработка и анализ данных проведены автором самостоятельно. В анализе материала соавторы оказывали консультативную помощь.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 316 источников, из них 286 отечественных и 27 иностранных. Текст сопровождается 46 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В опытах на животных /20-21-й день беременности/ установлено, что актовегин в суммарной дозе 100 мг/животное значительно (40%) усиливает амплитуду и частоту сокращений миометрия беременных крыс перед родами.

2. Подготовка беременных к родам актовегином приводит к достоверному уменьшению (30%) частоты слабости годовой деятельности и сокращает общую продолжительность родов у первородящих на 4-5ч и у повторнородящих на 2-Зч.

3. Применение актовегина приводит к снижению частоты оперативного родоразрешения /кесарево сечение, выходные акушерские щипцы/ соответственно в 2,2 раза и частоты ручных вхождений в полость матки в 1,5 раза.

4. Применение актовегина оказывает благоприятное влияние на состояние плода и новорожденного по данным клиники, УЗИ, кардиотокографии, допплерометрии (показатели допплерометрии улучшились в среднем на 12,1% по сравнению с исходными данными) ?

5. Использование метаболической терапииа актовегином приводит к снижению частоты асфиксии новорожденного в родах / 2,7 раза / и частоты нарушения мозгового кровообращения /3,4 раза /.

6. Разработаны две схемы

I схема, применяется за 2-3 недели до родов у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности: актовегин назначается по 2 драже / 3 раза в день внутрь, принимают не разжевывая перед едой, запивая небольшим количеством жидкости/, 1 драже форте, покрытые оболочкой содержат 200 мг сухого депротеинизированного деривата крови телят/.

Общая доза драже форте актовегина в течение суток составляет 1200 мг.

П схема включает назначение актовегина в течении 5-7 дней до предполагаемой даты родов в дозе по 5 мл /200 мг/ 3 раза в день внутривенно или внутримышечно с интервалом 4 часа, до наступления спонтанных родов. Внутривенно вводят на 200 мл стерильного физиологического раствора или 5% раствора глюкозы.

Предложенные схемы приводят к созданию оптимальной биологической готовности к родам, нормализации тонуса и возбудимости сократительной активности миометрия, спонтанному развитию родовой деятельности.