Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Изучение свойств местных анестетиков и оценка возможности их применения при лечении заболеваний роговицы

На правах рукописи

Шахназарова Аида Абдуллаевна

ИЗУЧЕНИЕ СВОЙСТВ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОГОВИЦЫ

14.00.08. - офтальмология

14.00.25. - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова.

доктор медицинских наук, профессор Астахов Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Александр Афанасьевич

доктор медицинских наук, профессор Журавлев Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Дьячук Георгий Иванович

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_» июня 2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.04. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан «_» мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Виталий ВасильевичДискаленко

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В современной офтальмологии местные анестетики, используемые для капельной анестезии глазного яблока, занимают значительное место в диагностических исследованиях, лечебных манипуляциях, при хирургических и лазерных вмешательствах.

В последние годы успехи в хирургии катаракты и глаукомы (операции через малый разрез, складные (гибкие) интраокулярные линзы (ИОЛ), непроникающие операции при глаукоме, совершенствование инструментов и хирургической техники) позволили заменить ретробульбарную анестезию на менее травматичные методы обезболивания. В офтальмохирургии стали шире применять только капельную (эпибульбарную) анестезию или ее сочетание с седативными препаратами, субконъюнктивальной, парабульбарной и интраокулярной (внутрикамерной) анестезией (Ивашина А.И. и др., 1998; Momose A. et al., 1998; Patel B.C. et al., 1998; Jacobi Ph.C. et al., 2000).

Новым стимулом для изучения свойств анестетиков и синтеза новых препаратов, сочетающих высокую активность и минимальную токсичность при поверхностной анестезии глазного яблока, явилось распространение рефракционных лазерных операций. Основными критериями при выборе местного анестетика являются помимо высокой активности, низкая эпителиальная токсичность.

Известно, что местные анестетики оказывают токсическое воздействие на ткани роговой оболочки при использовании их в высоких концентрациях или длительно (Елисеева СВ. и др., 1990; Галенко-Ярошевский А.П., 1998; Миллер Р.Д. и др., 1998; Covino B.G., 1981; Wildsmith J.A.W., 1986). Например, использование 0,5% и 1% дикаина, хотя он и обеспечивает стойкую анестезию, нежелательно из-за выраженных изменений эпителия, быстрого его слущивания во время операции и частого развития дистрофических состояний эпителия после операции (Куренков В.В., 1998; Шелудченко В.М. и др., 2002).

Из-за боязни вызвать замедление репаративных процессов применение местных анестетиков при патологии роговой оболочки, сопровождающейся болевыми ощущениями в глазу, ограничено. Хотя, в доступной литературе имеются сообщения о применении слабых концентраций анестетиков для устранения боли после фоторефракционной кератэктомии, до настоящего времени остается открытым вопрос об оптимальном режиме дозирования и допустимых сроках применения препаратов (Seitz В. et al., 1996; Shahinian L.J. et al., 1997; Brilakis H.S. et al., 2000). Кроме того, не все анестетики одинаково токсичны для тканей роговицы: наиболее полно изучены свойства кокаина и дикаина, противоречивы сведения о токсичности лидокаина и бупивакаина, недостаточно изучены пропаракаин_и.оксибупроканн.

НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА ) С.Петербург if. о\ OS wo fn/CJf

До настоящего времени активность местных анестетиков при капельном введении изучена недостаточно, сведения о глубине и длительности анестезии роговицы, вызванной местноанестезирующими препаратами, противоречивы. Во многом это объясняется использованием различных, иногда трудно сопоставимых, методов определения анестезии роговицы. Особое значение, прежде всего с практической точки зрения, имеет сопоставление положительных и отрицательных свойств, традиционно используемых и новых препаратов, что имеет определяющее значение при их выборе для обезболивания в конкретной клинической ситуации.

Цель исследования - изучить, какие из местных анестетиков обладают высокой анестезирующей активностью и минимальным токсическим действием для использования при болевом синдроме, сопровождающем повреждения роговицы.

Задачи исследования

1. В эксперименте на глазах кроликов изучить:

• анестезирующий эффект новых препаратов, используемых при капельной анестезии;

• влияние анестетиков на регенерацию эпителия роговицы;

• морфологические изменения эпителия в процессе его регенерации.

2. Оценить анестезирующий эффект препаратов при капельной анестезии у здоровых лиц.

3. Исследовать обезболивающий эффект некоторых анестетиков, при оказании первой помощи и дальнейшем лечении больных с повреждением роговой оболочки.

4. Выяснить целесообразность применения стимулятора репаративной регенерации солкосерил геля в сочетании с анестетиками при травмах роговой оболочки.

Научная новизна работы. Впервые определена анестезирующая активность местных анестетиков при поверхностной анестезии глазного яблока в клинике методом пневмокорнеоальгезиметрии. Установлено, что наибольшим обезболивающим действием обладают 0,5% пропаракаин и 0,3% леокаин, затем в порядке убывания активности следуют: 0,4% оксибупрока-ин > 0,25% дикаин > 0,5% бупивакаин > 2% лидокаин.

В эксперименте при изучении репаративной регенерации эпителия роговой оболочки методом трансмиссионной электронной микроскопии было показано, что 0,5% пропаракаин и 0,4% оксибупрокаин незначительно влияют на клеточные структуры и скорость репаративных процессов. Бупивакаин (0,5% раствор) оказывает более выраженное токсическое действие на эпителий и замедляет репаративную регенерацию роговой оболочки.

Доказана целесообразность комбинированного применения некоторых местных анестетиков (0,5% пропаракаина, 0,3% леокаина, 0,4% оксибупро-каина, 2% лидокаин) с препаратом репаративного действия солкосерил гель

у пациентов с выраженным болевым и роговичным синдромом при травме роговой оболочки.

Практическая значимость работы. Установленные в исследовании показатели анестезирующей активности препаратов, позволяют дифференцированно применять их при диагностическом обследовании, лечебных манипуляциях, для анестезии во время хирургических и лазерных операций, для купирования болевого синдрома. Повышена точность и безопасность измерения чувствительности и анестезии роговой оболочки с помощью пневматического электронно-механического альгезиметра.

Определен ряд препаратов, незначительно влияющих на регенерацию эпителия роговицы при четырехкратном капельном введении. Разработана схема дозированного назначения местных анестетиков в сочетании с солко-серил гелем для купирования болевого и роговичного синдрома при повреждениях роговой оболочки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При поверхностной анестезии глазного яблока препараты вызывали анестезию роговицы различной длительности и глубины и расположились в ряду убывания активности в следующем порядке: 0,5% пропара-каин > 0,3% леокаин > 0,4% оксибупрокаин > 0.25% дикаин > 0,5% бупивакаин > 2% лидокаин.

2. Местные анестетики отличаются по токсическому действию на эпителий и влиянию на репаративный процесс в роговице при капельном введении. В эксперименте 0,5% пропаракаин, 0,3% леокаин, 0,4% оксибупрокаин и 2% лидокаин не вызывали токсический эффект и не замедляли регенерацию эпителия роговицы, в сравнении с контролем. Бупива-каин (0,5%) и 0,25% дикаин оказывали умеренное токсическое действие на эпителий и замедляли его регенерацию.

3. Местные анестетики 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин и 0,3% леокаин, 2% лидокаин эффективно купируют болевой синдром при де-эпителизации роговой оболочки, вызванной травмой, и не оказывают токсического действия на ткани роговой оболочки при дозированном применении (от 1 до 4 раз в сутки) в комбинации с препаратом репара-тивного действия солкосерил гель.

Практические рекомендации

1. Применение местных анестетиков 0,5% пропаракаина, 0,4% оксибупро-каина, 0,3% леокаина и 2% лидокаина не более 4 раз в сутки (до 3-х суток) в сочетании с репаративными препаратами при травме роговой оболочки позволяет устранить болевой и роговичный синдром без опасности вызвать замедление процесса реэпителизации роговицы.

2. Для дифференцированного изучения чувствительности роговой оболочки и степени ее снижения под действием местных анестетиков или в результате различной ее патологии целесообразно применять пневмокор-

неоальгезиметрический метод. Использование данного метода дает количественную оценку индивидуальной чувствительности роговой оболочки в единицах измерения - мм рт. ст.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу и в учебный процесс на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в институте фармакологии им. А.В.Вальдмана, в лечебную практику в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, в Санкт-Петербургском Диагностическом центре № 7 (глазной).

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на YII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), конференции "Актуальные вопросы офтальмофармакологии" (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2004), совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов», кафедры офтальмологии и кафедры фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.павлова (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных научных изданиях. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения: № 1396, выданное Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И. П. Павлова 09.09.2002 г. и № 4407, выданное Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова 15.11.2002 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 рисунками и фотографиями, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 87 работ отечественных и 134 работы зарубежных авторов.

Содержаниеработы

Материал иметоды экспериментальныхисследований

В экспериментальной части работы, выполненной на 39 кроликах (78 глаз) породы шиншилла средней массой 2,5-3,0 кг изучалось действие анестетиков при их закапывании в конъюнктивальный мешок. Проверялось анестезирующее действие местных анестетиков, влияние их на регенерацию эпителия роговицы, также исследовалось гистоморфологическое строение роговицы после ее реэпителизации.

Все параметры местноанестезирующего действия препаратов изучались в соответствии с рекомендациями Фармакологического комитета МЗ

СССР от 12.07.89г., протокол № 9 - "Методические рекомендации по экспериментальному изучению местноанестезирующих средств" (Игнатов Ю.Д. и др., 1990) методом Ренье.

Фармакологические средства, использованные в экспериментах: 0,5% пропаракаин (Алкаин®, Alcon, Бельгия), 0,4% оксибупрокаин (Инока-ин®, Promed exports PVT.LTD, Индия), 0,3% леокаин (ГНИЙ "Биоэффект", Россия), 0,5% бупивакаин (Маркаин®, Astra, Швеция), 2% лидокаин («ЭНДОФАРМ», Россия), 0,25% дикаин («Органика», Россия).

Влияние анестетиков на регенерацию эпителия роговицы проверялось на модели дозированной эрозии. После трехкратного введения в конъюнк-тивальный мешок одного из испытуемых анестетиков под контролем бинокулярной лупы с помощью трепана диаметром 6 мм в центральной зоне роговицы намечали участок эпителия, который аккуратно удалялся с помощью отломка бритвенного лезвия. После этого начинались инсталляции изучаемого анестетика в конъюнктивальный мешок в режиме 1 капля 4 раза в сутки, в те же сроки закапывался 0,25% левомицетин. В контрольный глаз в том же режиме вводился только антибиотик. Наблюдение за реэпителизаци-ей дефекта проводилось на щелевой лампе, начиная с первых суток. Оценивалась площадь эрозии эпителия, наличие отека эпителия (легкой, умеренной, выраженной степени) и его шероховатости, равномерность толщины среза роговицы, подсчитывалось число прокрашенных точек эпителия: 1 -10 точек (+), 11 - 20 точек (++), более 20 точек (+++). За полное восстановление эпителия роговицы принималось отсутствие прокрашенных участков, точечных дефектов, шероховатости и отека эпителия роговицы.

Местнораздражающее действие изучаемых препаратов оценивалось по появлению гиперемии конъюнктивы и блефароспазма после инстилляций анестетика в конъюнктивальный мешок: отсутствует, слабое - гиперемия конъюнктивы длительностью до 5 мин, умеренное - гиперемия конъюнктивы, сохраняющаяся до 10 мин, блефароспазм - до 10 мин.

Клиническая картина реэпителизации роговицы после инстилляций анестетиков (0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин, 0,5% бупивакаин) оценивалась дополнительно по данным гистоморфологической картины роговицы кролика. С этой целью в 5 сериях эксперимента после формирования дефекта эпителия по вышеописанной методике, в конъюнктивальный мешок всех животных вводился один из изучаемых препаратов (в контрольной серии - физиологический раствор 0,9% NaCl) в том же режиме инстил-ляций до выведения животного из эксперимента на 3-й или 5-е сутки методом воздушной эмболии. В одной из серий изучалось сочетанное действие 0,5% пропаракаина и 20% солкосерил геля, вводимого в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4 раза в день.

После выведения животного из эксперимента иссекали роговицу с полоской склеры и помещали в фиксатор (по Карновскому), затем в ацетат-

вероналовый буфер. Образцы ткани помещали в смесь эпон-аралдит. Полутонкие срезы толщиной 1 микрон изготовлялись на ультратоме ЕКВ (Швеция). Проводилось двойное окрашивание препаратов • метиленовым синим с азуром II и основным фуксином. Изучение препаратов проводилось на световом микроскопе. Ультратонкие срезы нарезали толщиной 400-500 А., срезы контрастировали уранил ацетатом и нитратом серебра (по Рейнгольдсу). Препараты изучались методом трансмиссионной электронной микроскопии на микроскопе фирмы JEOL (Япония) 1БМ-100С при ускоряющем напряжении 80 киловольт.

Материал и методы клинических исследований. Клиническая часть работы включает два раздела. В первом изучалось обезболивающее действие анестетиков на роговую оболочку после их капельного введения в конъюнктивальный мешок. Анестезирующий эффект препаратов изучен на 42 здоровых лицах в возрасте от 25 до 60 лет. Чувствительность роговицы до и после закапывания анестетика проверялась с помощью пневматического электронно-механического альгезиметра - ПЭМА (рац. предл. № 1407) на основании методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР «Определение чувствительности роговой оболочки» (Н.А. Рогова, 1984).

Исследование начиналось с определения порога чувствительности роговицы, которым является минимальное давление в системе, ощущаемое испытуемым. Для этого создается первоначальное давление в 20 мм рт.ст., канюля диаметром 0,4 мм устанавливается в 10-15 мм от центра роговицы, перпендикулярно к ее поверхности. При нажатии пусковой кнопки, тонкая струя воздуха ударяет в роговицу и, если пациент ее чувствует, появляется мигательный рефлекс. При его отсутствии, давление в системе повышается, и исследование повторяется до появления мигательного рефлекса. Анестетик закапывался дважды, с интервалом 30 сек. Первое определение чувствительности роговицы проводилось через 1 мин с момента введения первой капли препарата, а затем через каждые 5 мин до возвращения пороговой чувствительности роговицы. Скорость наступления анестезии регистрировалась через 1 минуту после введения анестетика. Глубина анестезии характеризовалась степенью снижения чувствительности роговицы, выраженной в мм рт. ст. и определялась разницей между пороговой чувствительностью и уровнем чувствительности, определяемым после закапывания анестетика. Длительность полной анестезии роговой оболочки определялась отрезком времени, в течение которого у испытуемого отсутствовали мигательные движения и ощущение струи воздуха при давлении в ПЭМА 90-100 мм рт. ст. За общую длительность анестезии роговой оболочки принимался отрезок времени с момента снижения чувствительности роговицы до возвращения ее пороговых значений.

Во втором разделе представлены результаты клинических исследований по применению этих препаратов у 184 больных с повреждением роговой оболочки, сопровождающимся болевым синдромом.

Методы обследования: визометрия, рефрактометрия, осмотр глазного яблока при боковом освещении, биомикроскопия с флюоресцеиновой пробой, офтальмоскопия, определение чувствительности роговицы ПЭМА, тонометрия. В карту осмотра вносили также субъективные ощущения пациентов: длительность болевого синдрома (в сутках: 0,5, 1,0, 1,5 , 2,0. и т.д.), длительность анальгезии после истилляций препаратов (в минутах), степень жжения в глазах после введения препаратов, оцениваемая нами по трех-бальной системе: 1 - слабое, 2 - умеренное, 3 - сильное жжение.

Статистическая обработка результатов клинического исследования проводилась с использованием параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М) и средней ошибки среднего значения (т), частот встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп - t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а в случаях множественных сопоставлений групп пациентов, леченных разными анестетиками - критерий LSD, Стьюдента-Ньюмана-Коулза (SNK), Краскела-Уоллиса (Н), методы одно-факторного дисперсионного анализа (ANOVА), линейного корреляционного анализа, х2 - критерий Пирсона.

Результаты проведенных исследований

В эксперименте при поверхностной анестезии роговицы кролика высокую активность показали 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин и 0,3% леокаин; умеренную активность - 0,25% дикаин и 0,5% бупивакаин. Слабые местноанестезирующие свойства выявлены у 2% лидокаина. Полученные данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Активность препаратов при капельной анестезии роговицы

Название вещества, концентрация раствора Число опытов Параметры анестезии

Скорость наступл. анестезии (мин) Глубина анестезии (индекс Ренье, уел. ед.) Длительность полной анестезии (мин) М±т Общая длительность анестезии (мин) М±т;

Пропаракаин 0,5% 8 1 918,0 ±57,7 26,9 ±3,0 54,7 ±3,6

Оксибупрокаин 0,4% 8 1 936,3 ± 50,7 30,8 ±3,0 51,7 ± 2,5

Леокаин 03% 8 1 993,9 ±79.2 31,9 ±5,1 48,1 ±4^

Бупивакаин 0,5% 8 1 695,1 ±62,6 21,3 ±2,1 30,6 ±4,1

Лидокаин 2% 8 1 153,0 ±8,5 не наступала 19,5 ±2,1

Дикаин 0,25% 8 1 821,3 ±41,5 23,3 ±1,1 45,0 ±1,3

При изучении влияния анестетиков на регенерацию эпителия роговицы установлено, что реэпителизация роговицы после формирования стандартной эрозии происходит в срок от 2 до 4 суток, в среднем через 3,31 ± 0,21сут. В опытах, где применяли пропаракаин, леокаин, оксибупрокаин и лидокаин скорость реэпителизации роговицы варьировала от 2 до 3 суток и не превышала средний показатель, полученный в контрольной серии. В сериях опытов, где закапывался бупивакаин или дикаин отмечалась замедление эпителизации эрозии, в сравнении с контрольной серией (t = 3,3, р < 0,01), точечная кератопатия, шероховатость и отек эпителия были выражены сильнее (до 3 суток включительно) и расценивались нами как проявление токсического действия препаратов.

Рис. 1. Эпителизация эрозии роговицы в эксперименте.

После инсталляций в конъюнктивальный мешок животного пропаракаин, оксибупрокаин и леокаин не вызывали заметного раздражающего действия, лидокаин оказывал слабое действие, а дикаин и бупивакаин - умеренное действие.

Гистоморфологические исследования роговицы в процессе ее реэпите-пиации. В сериях, где закапывался пропаракаин или оксибупрокаин на 3-й сутки эпителий был с умеренными дистрофическими изменениями: незначительное расширение межклеточных пространств, малочисленность десмо-сом, полудесмосом, слабый отек цитоплазмы, разнообразие размеров и формы ядер, неравномерная толщина базальной мембраны и отложение на ней преципитатов. На 5-е сутки строение эпителия приближается к норме и не отличается от контрольной серии. Таким образом, в сериях, где изучалось действие пропаракаина и оксибупрокаина, дистрофические изменения

эпителия были более заметны, чем в контрольной серии на 3-й сутки эксперимента, а на 5-е сутки различия между этими сериями отсутствовали.

На электроннограмах препаратов, полученных из роговиц после введения пропаракаина с солкосерил гелем, отличительной особенностью являлось значительное накопление в цитоплазме промежуточного и базального слоя гранул гликогена, рибосом, набухших митохондрий и канальцев шероховатого эндоплазматического ретикулума, что свидетельствует об активных синтетических процессах в клетках.

На электроннограмах препаратов роговиц, полученных после введения бупивакаина, наблюдались более выраженные дистрофические изменения в тканях, в сравнении с другими сериями: истончение эпителия, отек и вакуолизация цитоплазмы и гиалоплазмы эпителия, резкое расширение межклеточных пространств с полным отсутствием межклеточных соединений, скопление преципитатов в области базальной и боуменовой мембраны, отек подлежащей стромы. Более отчетливо дистрофические изменения видны на 3-й сутки эксперимента. На 5-е сутки эксперимента в препаратах роговиц сохранялись умеренные дистрофические изменения эпителия, базальной и боуменовой мембраны.

Результаты клинических наблюдений

Сравнительная активность анестетиков при поверхностной анестезии глазного яблока у здоровых лиц. Исследования проводились на 42 здоровых лицах в возрасте от 25 до 60 лет, средний возраст - 35,2 ± 1,2 года. Всего проведено 120 исследований с различными препаратами. Порог чувствительности роговой оболочки у испытуемых находился в диапазоне давления струи воздуха 20-30 мм рт ст., причем наступление анестезии у всех отмечалось уже через 1 мин после введения препаратов.

Таблица 2

Сравнительная активность анестетиков при поверхностной анестезии глазного яблока у здоровых лиц

Название препарата, концентрация раствора Скорость наступл. анестезии роговицы (мин) Длительность полной анестезии роговицы (мин), М±т Общая длительность анестезии роговицы (мин), М±ш Число исследований

Пропаракаин 0,5% 1 22,1 ±1,3 35,0 ±1,4 24

Леокаин 0,3% 1 21,1 ±2,0 •35,5 ±3,0 20

Оксибупрокаин 0,4% 1 15,5 ±2,0 32,0 ±1,3 20

Бупивакаин 0,5% 1 13,8 ±1,8 16,3 ±2,1 20

Лидокаин 2% 1 не наступала 13,6 ±0,4 20

Дикаин 0,25% 1 15,0± 1,8 32,5 ±2,5 16

Как видно в табл. 2, показатели длительности полной анестезии роговицы были максимальными и практически одинаковыми после введения

в конъюнктивальный мешок пропаракаина и леокаина. Несколько меньшая активность проявлялась у оксибупрокаина, дикаина и бупивакаина.

После закапывания лидокаина полная анестезия роговицы вообще не наступала, а максимальное снижение чувствительности роговицы отмечалось в течение первых 5 мин при давлении в ПЭМА 70-80 мм рт. ст.

По общей длительности анестезии роговицы близкие показатели были получены после инстилляций пропаракаина, леокаина, оксибупрокаина и дикаина: в пределах 30-60 мин и колебалась в среднем от 32,0 ± 1,3 до 35,5 ± 3,0 мин (табл. 2). После введения лидокаина общая длительность анестезии роговицы была заметно ниже, чем у других анестетиков и колебалась от 10 до 15 мин (в среднем -13,6 ± 0,4 мин).

Влияние анестетиков на длительность болевого синдрома и сроки заживления роговицы при ее повреждениях. Все клинические наблюдения (184 чел.) разделены на две группы. Первую группу составили больные с повреждением только эпителиального покрова роговицы (143 чел.). Это были в основном лица с механическим повреждением эпителия. Во вторую группу включены все те (41 чел.), у которых повреждения захватывали не только эпителий, но и глубжележащие слои роговицы. Это, в основном, больные с производственной травмой и внедрением металлических инородных тел. У всех больных были выраженные проявления болевого и рогович-ного сидрома. Пациенты были распределены в 7 групп, в соответствии с получаемой схемой лечения, сопоставимые по численному составу, возрасту, срокам обращения, нозологическим формам.

Две группы (№ 1, 2) являлись контрольными: в группе № 1 применяли стандартную терапию, включающую 0,25% левомицетин и 1% тетрацикли-новук) мазь, в группе № 2 помимо левомицетина, больные закапывали 20% солкоЦрил гель. Остальные группы (№ 3 - 7 ) получали лечение, которое включало один из анестетиков - 0,4% оксибупрокаин, 0,5% пропаракаин, 0,3% леокаин, 2% лидокаин, 0,25% дикаин - для снятия болевого синдрома, 0,25% раствор левомицетина - для предупреждения вторичной инфекции и 20% солкосерил гель, как препарат, ускоряющий репаративный процесс. Препараты вводились в следующем режиме: анестетик - по 1 капле до 4 раз в сутки, левомицетин и солкосерил гель - по 1 капле 4 раза в сутки.

При сравнительной оценке 1-й и 2-й группы установлено следующее: длительность болевого синдрома в группе, получавшей солкосерил гель, была достоверно меньше, вместе с тем быстрее происходила эпителизация роговицы, в сравнении со стандартной схемой лечения (табл.3). В 1-й группе травматический отек роговицы рассасывался более длительно х2 = 29,5, р<0,05), а помутнения формировались в исходе заживления роговицы достоверно чаще (Х2=35,7, р<0,02,), чем во 2-й группе. Учитывая эти данные, в дальнейшем в схему лечения больных 3-7 групп, помимо антибиотика и обезболивающего препарата, включали также солкосерил гель. Сравнительную оценку этих групп проводили с контрольной группой - № 2.

Таблица 3

Сроки эпителизации роговицы и длительность болевого синдрома в 1 и 2 группах

№ группы п Длительность болевого синдрома (сут.) Срок эпителизации при повреждениях (в сутках)

эпителия эпителия и стромы

1 23 3,35 ±0,26 4,20 ± 0,42 6,0 ±0,52

2 24 2,54 ±0,21 3,55 ± 0,25 4,71 ±0,38

Достоверность различий между группами 1 = 2,44, р < 0,02 1=1,35. р > 0,05 1 = 2,03, р < 0,05

Установлено, что в группах, получавших анестетики, длительность болевого синдрома достоверно короче, чем в контрольной группе. Исключение составила группа № 7, больным которой назначался 0,25% дикаин (табл. 4). Длительность обезболивания после инсталляций пропаракаина, оксибупро-каина и леокаина продолжалась около 1,5-2 часов, после введения лидо-каина - от 30 до 60 мин. Одновременно с болевым синдромом у пациентов проходил роговичный синдром. После инсталляций в травмированный глаз пропаракаина, оксибупрокаина, леокаина и лидокаина 80% больных ощущали жжение слабой степени и 20% - умеренной степени. Дикаин у всех больных вызывал сильное жжение, а некоторые из них отмечали усиление боли после прекращения действия препарата.

Таблица 4

Сроки эпителизации и длительности болевого синдрома в группах, получавших анестетик с солкосерил гелем и в контрольной группе

Схемы лечения с местным анестетиком Длительность болевого синдрома (сут.) Достоверность различий с контролем Срок эпителизации при повреждениях (в сутках)

эпителия эпителия и стромы

Пропаракаин 1,79 ±0,19 1 = 2,53, р<0,02 3,64 ±0,29 4,78 ±0,78

Оксибупрокаин 1,24 + 0,13 1=5,12, р<0,001 3,94 ±0,59 4,80 ±0,60

Леокаин ±0,16 1 = 3,81, р<0,001 3,68 ±0,35 4,50 ±0,48

Лидокаин 1,34±0,!6 1 = 4,49, р<0,001 3,47 ±0,19 4,32 ± 0,30

•Дикаин 2,06 ±0,80 1= 1,72, р>0,10 4,20 ±1,36 •

Контроль гр. 2,54 ±0,21 - 3,55 ±0,25 4,71 ±038

* Препарат отменяли через 1-2 суток.

При оценке межгрупповых различий по скорости эпителизации повреждений роговицы, как первого, так и второго типа достоверные различия не выявлены (табл. 4). У пациентов, получавших пропаракаин, оксибупрокаин, леокаин и лидокаин, при заживлении эрозии точечная кератопатия, шероховатость эпителия, отек роговицы встречались не чаще, чем в контрольной группе.

После назначения 0,25% дикаина больным с травматической эрозией роговицы (всего 5 чел.) при повторном осмотре через 1-2 суток отмечалось усиление отека эпителия, точечная кератопатия, увеличение площади эрозии, это явилось причиной отмены препарата, и в дальнейшем отказа от его назначения пациентам.

Выводы

1. При поверхностной анестезии интактной роговицы кролика высоко эффективными препаратами были: 0,5% пропаракаин > 0,3% леокаин > 0,4% оксибупрокаин > 0,25% дикаин, умеренно эффективным - 0,5% бупивакаин. Слабое анестезирующее действие оказывал 2% лидокаин.

2. При экспериментальной модели эрозии роговицы местные анестетики: 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин, 0,3% леокаин и 2% лидокаин не оказывали токсического действия на эпителий, не замедляли реэпи-телизацию при дозированном введении (по 1 капле 4 раза в сутки) и не вызывали местнораздражающий эффект после инсталляций. Бупивакаин (0,5%) и 0,25% дикаин оказывали умеренное токсическое и раздражающее действие, замедляли реэпителизацию роговицы.

3. На основании ультраструктуры роговичного эпителия при экспериментальном воспроизведении эрозии роговицы и отслеживании процесса регенерации его на 3-й и 5-е сутки, наиболее выраженные проявления дистрофии выявлены при действии бупивакаина: резко выраженный межклеточный отек, разрывы межклеточных сцеплений, увеличение количества лизосом и автофагических вакуолей. Влияние 0,5% пропара-каина и 0,4% оксибупрокаина на регенерацию эпителия значительно слабее, умеренные дистрофические изменения присутствовали, как и в контроле, только на 3-й сутки с момента травмы роговицы, а на 5-е сутки строение эпителия приближалось к норме.

4. В клиническом исследовании местноанестезирующей активности препаратов при поверхностной анестезии роговой оболочки высоко эффективными были 0,5% пропаракаин и 0,3% леокаин, умеренно эффективны - 0,4% оксибупрокаин > 0,25% дикаин > 0,5% бупивакаин. Слабым анестезирующим действием обладал 2% лидокаин.

5. Местные анестетики 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин, 0,3% лео-каин и 2% лидокаин при использовании в клинике в сочетании с репара-тивным препаратом солкосерил гель купировали болевой синдром

и достоверно ускоряли реабилитацию больных с травмой эпителия роговой оболочки.

6. Использование 0,5% пропаракаина, 0,4% оксибупрокаина, 0,3% леокаи-на и 2% лидокаина в комбинации с солкосерил гелем не снизило скорость заживления роговицы при дозированном введении (от 1 до 4 раз в день в течение 3 суток). Применение 0,25% дикаина вызывало дистрофические изменения эпителия и замедление репаративных процессов в роговице.

7. Солкосерил гель при использовании 4 раза в сутки в комбинации с антибиотиками достоверно ускоряет реэпителизацию роговицы, а при глубоких повреждениях с вовлечением стромы способствуют формированию нежных облачковидных помутнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шахназарова А.А. Местные анестетики - экспериментальное изучение активности при капельной анестезии глаз // «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний». Сб. научн. трудов научно-практической конф.- Ижевск.-2000.- с. 80.

2. Шахназарова А.А. Сравнительное изучение местноанестезирующих препаратов при поверхностной анестезии глаз // Тезисы докладов YII съезда офтальмологов России.- Москва. -2000.-С.336-337.

3. Шахназарова А.А. Инокаин - местный анестетик для поверхностной анестезии глаз / Квасова М.Д., Шахназарова А.А., Шкляров Е.Б. // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - Труды Городской многопрофильной больницы №2. - Санкт-Петербург.-2001.-е. 168

4. Шахназарова А.А. Применение местных анестетиков для купирования болевого синдрома при травматических повреждениях роговой оболочки / Астахов Ю.С., Шахназарова А.А., Квасова М.Д. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 2003 г.-с.105-107.

5. Шахназарова А.А. Сравнительное изучение действия местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике / Астахов Ю.С., Шахназарова А.А. // Клиническая офтальмология.-2004 г., т.5., №1- с.24-26.

6. Шахназарова А.А. Купирование болевого синдрома при травматических повреждениях роговой оболочки / Астахов Ю.С., Шахназарова А.А. // III Всероссийская школа офтальмолога.- Москва.-2004 г. - с.239-247.

7. Шахназарова А.А. Изучение свойств местных анестетиков и оценка возможности их применения при лечении повреждений роговицы / Шахназарова А.А., Астахов Ю.С. // Бюллетень Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов на февраль 2004 г.- с.5-6.

»10072

Лицензия от ИД М> 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 13 05 04 Уел печ л 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 327/04 197089, Санкт - Петербург, ул Л Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Асстуалыюсгь темы. В современной офтальмологии местные анестетики, используемые для поверхностной (капельной, инстиллядионной) анестезии глазного яблока, занимают значительное место в диагностических исследованиях, лечебных манипуляциях, при хирургических и лазерных вмешательствах.

В последние годы успехи в хирургии катаракты и глаукомы (операции через малый разрез, складные (гибкие) интраокулярные линзы (ИОЛ), непроникающие операции при глаукоме, совершенствование инсгрументов и хирургической техники) позволили заменить ретробульбарную анестезию на менее травматичные методы обезболивания. В офтальмохирургии стали шире применять только капельную (эпибульбарную) анестезию или ее сочетание с седативными препаратами, субконъюнктивальной, парабульбарной и интраокулярной (внутрикамерной) анестезией (Ивашина А.И. и др., 1998; Novak K.D. et al., 1995; Anderson С.J., 1996; Roman S. et al., 1996; Vicary D., et al, 1998; Momose A. et al., 1998; Patel B.C. et al., 1998; Jacobi Ph.C. et al., 2000).

Новым стимулом для изучения свойств анестетиков и синтеза новых препаратов, сочетающих высокую активность и минимальную токсичность при поверхностной анестезии глазного яблока, явилось распространение рефракционных лазерных операций.

Основными критериями при выборе местного анестетика являются помимо высокой активности, низкая эпителиальная токсичность. Например, использование 0,5% и 1% дикаина, хотя он и обеспечивает стойкую анестезию, нежелательно из-за выраженных изменений эпителия, быстрого его слущивания во время операции и частого развития дистрофических состояний эпителия после операщш (Куренков В.В., 1998; Шелудчешсо В.М. и др., 2002).

По мнению многих исследователей, местные анестетики оказывают токсическое воздействие на ткани роговой оболочки при использовании высоких концентраций препаратов или длительном их применении. Токсические свойства препаратов связывают с их воздействием на клеточные мембраны и включением в структуру ее липидов и белков, которое влечет за собой дефицит энергии и блокирование транспорта ионов, торможение механизмов митоза и клеточной миграции (Ходоров Б.И. и др., 1984; Елисеева С.В. и др., 1990; Галенко-Ярошевский А.П., 1998; Миллер Р.Д. и др., 1998; Covino B.G., 1981; Wildsmith J.A.W., 1986). Токсичность местных анестетиков зависит от темпа их элиминации. Несмотря на медленный гидролиз местных анестетиков, их токсичность быстро ослабевает после инсталляций благодаря слезотечению, смывающему препарат с поверхности глазного яблока (Boljka М., et al., 1994; Bennett D.S.E. et al., 1998).

Из-за боязни вызвать замедление репаративных процессов применение местных анестетиков при патологии роговой оболочки, сопровождающейся болевыми ощущениями в глазу, ограничено. Хотя, в доступной литературе имеются сообщения о применении слабых концентраций анестетиков для устранения боли после фоторефракционной кератэктомии, до настоящего времени остается открытым вопрос об оптимальном режиме дозирования и допустимых сроках применения препаратов (Seitz В. et al., 1996; Shahinian L.J. et al., 1997; Brilakis H.S. et al., 2000). Кроме того, не все местные анестетики одинаково токсичны для тканей роговой оболочки: наиболее полно изучены свойства кокаина и дикаина, противоречивы сведения о токсичности лидокаина и бупивакаина, недостаточно изучены пропаракаин и оксибупрокаин.

Из большого количества местноанестезирующих веществ лишь ограниченное число их обладает способностью вызывать поверхностную анестезию. До настоящего времени активность местных анестетиков при эпибульбарном введении изучена недостаточно, сведения о глубине и длительности анестезии роговицы, вызванной ими, противоречивы. Во многом это объясняется использованием различных методов определения анестезии роговицы. Особое значение, прежде всего с практической точки зрения, имеет сопоставление положительных и отрицательных свойств, традиционно используемых и новых препаратов, что имеет определяющее значение при их выборе для обезболивания в конкретной клинической ситуации.

Цель исследования:

Изучить, какие из местных анестетиков обладают высокой анестезирующей активностью и минимальным токсическим действием для использования при болевом синдроме, сопровождающем повреждения роговицы.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на глазах кроликов изучить:

• анестезирующий эффект новых препаратов, используемых при капельной анестезии;

• влияние анестетиков на регенерацию эпителия роговицы;

• морфологические изменения в процессе регенерации эпителия.

2. Оценить анестезирующий эффект препаратов при капельной анестезии у здоровых лиц.

3. Исследовать обезболивающий эффект некоторых анестетиков, при оказании первой помощи и дальнейшем лечении больных с повреждением роговой оболочки.

4. Выяснить целесообразность применения стимулятора репаративной регенерации солкосерил геля с анестетиками при травмах роговой оболочки.

Научная новизна работы.

Впервые определена местноанестезирующая активность анестетиков при поверхностной анестезии глазного яблока в клинике методом пневмокорнеоальгезиметрии: скорость наступления, длительность и глубина анестезии роговицы. Установлено, что наибольшим обезболивающим действием обладают 0,5% пропаракаин и 0,3% леокаин, затем следуют: 0,4% оксибупрокаин > 0,25% дикаин >0,5% бупивакаин > 2% лидокаин.

В эксперименте при изучении репаративной регенерации эпителия роговой оболочки методом трансмиссионной электронной микроскопии было показано, что 0,5% пропаракаин и 0,4% оксибупрокаин незначительно влияют на клеточные структуры и скорость репаративных процессов. Бупивакаин (0,5% раствор) оказывает более выраженное токсическое действие на эпителий и замедляет репаративную регенерацию роговой оболочки.

Доказана целесообразность комбинированного применения некоторых местных анестетиков (0,5% пропаракаина, 0,3% леокаина, 0,4% оксибупрокаина) с препаратом репаративного действия солкосерил гель у пациентов с выраженным болевым и роговичным синдромом при травме роговой оболочки. Лечение таких больных комбинацией местного анестетика с репаративным препаратом позволяет избавить больного от болей, не удлиняя сроки эпителизации роговой оболочки.

Практическая значимость работы.

Установленные в исследовании показатели местноанестезирующей активности препаратов, позволят дифференцированно применять их при диагностическом обследовании, лечебных манипуляциях, для анестезии во время хирургических и лазерных операций, для купирования болевого и роговичного синдрома. Исследование чувствительности роговой оболочки пневмокорнеоальгезиметрическим методом позволило установить новые данные продолжительности поверхностной анестезии при капельном введении местных анестетиков.

Выявленное в исследовании замедление репаративной регенерации эпителия под действием 0,5% бупивакаина и 0,25% дикаина, следует учитывать при поверхностной анестезии глазного яблока с деэгоггелизацией роговой оболочки.

Результаты настоящего исследования обосновывают дозированное (не более 4 раз в сутки, длительностью до 3 суток) применение местных анестетиков 0,5% пропаракаина, 0,4% оксибупрокаина, 0,3% леокаина и 2% лидокаина в сочетании с репаративным препаратом солкосерил гель при выраженном болевом и роговичном синдроме для ускоренной реабилитации больных с травмой роговой оболочки.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу и в учебный процесс на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в институте фармакологии им. А.В. Вальдмана, в лечебную практику в клиниках СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в Санкт-Петербургском Диагностическом центре № 7 (глазной) для взрослого и детского населения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на УП съезде офтальмологов России (Москва, 2000), конференции "Актуальные вопросы офтальмофармакологии" (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2004), совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечнососудистой системы, крови и эндокринных органов», кафедры офтальмологии и кафедры фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.павлова (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных научных изданиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При поверхностной анестезии глазного яблока препараты вызывали анестезию роговицы различной длительности и глубины и расположились в ряду убывания активности в следующем порядке: 0,5% пропаракаин > 0,3% леокаин > 0,4% оксибупрокаин > 0.25% дикаин > 0,5% бупивакаин > 2% лидокаин.

2. Местные анестетики отличаются по токсическому действию на эпителий и влиянию на репаративный процесс в роговице при капельном введении. В эксперименте 0,5% пропаракаин, 0,3% леокаин, 0,4% оксибупрокаин и 2% лидокаин не вызывали токсический эффект и не замедляли регенерацию эпителия роговицы, в сравнении с контролем. Бупивакаин (0,5%) и 0,25% дикаин оказывали умеренное токсическое действие на эпителий и замедляли его регенерацию.

3. Анестетики 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин, 0,3% леокаин и 2% лидокаин эффективно купируют болевой синдром при деэпителизации роговой оболочки, вызванной травмой, и не оказывают токсического действия на ткани роговой оболочки при дозированном применении (от 1 до 4 раз в сутки) в комбинации с препаратом репаративного действия солкосерил гель.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 87 работ отечественных и 134 работы зарубежных авторов и приложения.

ВЫВОДЫ

1. При поверхностной анестезии интактной роговицы кролика высоко эффективными препаратами были: 0,5% пропаракаин > 0,3% леокаин >0,4% оксибупрокаин > 0,25% дикаин, умеренно эффективным - 0,5% бупивакаин. Слабое анестезирующее действие оказывал 2% лидокаин.

2. При экспериментальной модели эрозии роговицы местные анестетики: 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин, 0,3% леокаин и 2% лидокаин не оказывали заметного токсического действия на эпителий, не замедляли реэпителизацию при дозированном введении (по 1 капле 4 раза в сутки). Бупивакаин (0,5%) и 0,25% дикаин оказывали токсическое действие на эпителий и умеренный местнораздражающий эффект после инсталляций, замедляя реэпителизацию эрозии роговицы.

3. На основании ультраструктуры роговичного эпителия при экспериментальном воспроизведении эрозии роговицы и отслеживании процесса регенерации его на 3-й и 5-е сутки, наиболее выраженные проявления дистрофии выявлены при действии бупивакаина: резко выраженный межклеточный отек, разрывы межклеточных сцеплений, увеличение количества лизосом и автофагических вакуолей. Влияние 0,5% пропаракаина и 0,4% оксибупрокаина на регенерацию эпителия значительно слабее, умеренные дистрофические изменения присутствовали, как и в контроле, только на 3-й сутки с момента травмы роговицы, а на 5-е сутки строение эпителия приближалось к норме.

4. В клиническом исследовании местноанестезирующей активности препаратов при поверхностной анестезии роговой оболочки высоко эффективными были 0,5% пропаракаин и 0,3% леокаин, умеренно эффективны - 0,4% оксибупрокаин > 0,25% дикаин > 0,5% бупивакаин. Слабым анестезирующим действием обладал 2% лидокаин. t

5. Местные анестетики 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин, 0,3% леокаин и 2% лидокаин при использовании в клинике в сочетании с репаративным препаратом солкосерил гель купировали болевой синдром и достоверно ускоряли реабилитацию больных с травмой эпителия роговой оболочки.

6. Использование 0,5% пропаракаина, 0,4% оксибупрокаина, 0,3% леокаина и 2% лидокаина в комбинации с солкосерил гелем не снизило скорость заживления роговицы при дозированном введении (от 1 до 4 раз в день в течение 3 суток). Применение 0,25% дикаина вызывало дистрофические изменения эпителия и замедление репаративных процессов в роговице.

7. Солкосерил гель при использовании 4 раза в сутки в комбинации с антибиотиками достоверно ускоряет реэпителизацию роговицы, а при глубоких повреждениях с вовлечением стромы способствуют формированию нежных облачковидных помутнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА1 1515

1. Применение местных анестетиков 0,5% пропаракаина, 0,4% оксибупрокаина, 0,3% леокаина и 2% лидокаина не более 4 раз в сутки (до 3-х суток) в сочетании с репаративными препаратами при повреждениях роговой оболочки позволяет купировать болевой и роговичный синдром, не вызывая замедление реэпителизации роговицы.

2. Для дифференцированного изучения чувствительности роговицы и степени ее снижения под действием местных анестетиков или в результате различной патологии целесообразно применять пневмокорнеоальгезиметрический метод. Использование данного метода дает количественную оценку индивидуальной чувствительности роговой оболочки в единицах измерения - мм рт. ст.