Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологический анализ современного фармацевтического рынка сердечно-сосудистых лекарственных средств и перспективы его развития

На правах рукописи

РЫЖЕНКОВА Инна Георгиевна

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕГО РАЗВИТИЯ

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете и в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. ПЕТРОВ

кандидат медицинских наук О.В. РЕШЕТЬКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.А. БАКУМОВ

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. МАКЛЯКОВ

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится диссертационного государственном

2004 г. в_часов на заседании

при Волгоградском

совета Д 208.008.02

медицинском университете (400066 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

X

йАХОШ^т^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фармацевтический рынок представляет собой один га наиболее значительных и активно развивающихся сегментов отечественного рынка [Соколова В., Горелова С, 2003]. Только в 2000 г. прирост общего объема продаж лекарственных средств (ЛС) по сравнению с 1999 г. составил 27 %. В числе причин такого положения - ухудшение состояния здоровья населения России за последнее десятилетие [Иванов В., 2001]. Потребление ЛС, характеризующее степень развития фармацевтического рынка, является объективной необходимостью, обусловленной состоянием здоровья людей, демографическими, экономическими и другими факторами.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран, составляя до 40 % всех случаев всех смертей [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Поэтому на терапию сердечно-сосудистых заболеваний расходуется значительная часть бюджета здравоохранения; в некоторых странах до 12-13 % затрат на медицинское обслуживание приходится на лечение этой группы заболеваний [Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г., 2000].

В связи с вышеизложенным, сердечно-сосудистые средства во всем мире являются крупнейшим по объему продаж и одним из наиболее динамично развивающихся фармакологических классов лекарственных препаратов. На долю этих медикаментов приходится около 18 % общей суммы продаж на мировом рынке ЛС. В 90-е годы мировое потребление сердечно-сосудистых средств возросло более чем в три раза при общем увеличении фармацевтического рынка в 2,5 раза [Варпаховская И., 2000].

Медикаментозная терапия является наиболее активным врачебным вмешательством. С ней связано 2/3 визитов к врачу; при лечении 8,3 % пациентов используется от 2 до 4 ЛС, а 1,2 % больных получают более пяти Л С Щегташ Ь et а1., 1998; Зырянов С.К., 2003].

Это связано, во-первых, с быстрым разрывом между рекомендациями по лечению той или иной патологии и реальной клинической практикой ввиду быстрого увеличения арсенала ЛС, предлагаемых для терапии [Мазур Н.А., 2002], а во-вторых, с тем, что в обращении на российском фармацевтическом рынке находится много дублирующих друг друга аналогов и препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью. По мнению специального представителя гендиректора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в Москве до 40 % назначений ЛС осуществляется нерационально. В этих условиях проблема правильного выбора, назначения и использования ЛС представляется весьма актуальной [Лупанов В.П., 2003].

Основными задачами исследований в области использования

лекарств являются определение структуры и динамики их потребления для

обеспечения рациональной В.И.,

НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА !

СПетп^т г>/</! оэ

2002], а также прогнозирование будущего спроса в ЛС для оценки путей дальнейшего развития фармацевтического рынка.

Цель исследования. Оптимизировать фармакотерапию больных с заболеваниями сердца и сосудов с помощью проведения клииико-фармакологического анализа современного фармацевтического рынка сердечно-сосудистых лекарственных средств на примере Саратовского региона.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру и динамику сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в течение 1999-2001 гг. по данным официальной статистики в г. Саратове и сравнить их с общероссийскими показателями.

2. Проанализировать структуру предложений сердечно-сосудистых ЛС в российском и саратовском «Перечнях жизненно необходимых и важнейших ЛС» (ЖНВЛС) с точки зрения их соответствия современным стандартам фармакотерапии кардиологических заболеваний.

3. Провести сравнительный клинико-фармакологический анализ структуры общероссийского и саратовского фармацевтических рынков сердечнососудистых Л С.

4. Выявить с помощью фармакоэпидемиологического исследования устойчивые типы промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи с учетом выбора конкретного сердечнососудистого ЛС в условиях реальной практики. Определитьфакторы, влияющие на выбор ЛС, для разработки мер воздействия на потребительскую деятельность с целью рационального использования ЛС при оказании кардиологической помощи.

Научная новизна. Впервые сравнены и проанализированы сердечно-сосудистые ЛС, входящие в российский и саратовский «Перечни ЖНВЛС» по рациональности и целесообразности их включения в подобные «Перечни». Оценено соответствие построения российского и саратовского «Перечней» принципам, предложенным для этого ВОЗ.

Впервые проведен сравнительный клинико-фармакологический анализ структуры российского и саратовского фармацевтических рынков сердечно-сосудистых препаратов с точки зрения соответствия предлагаемых ЛС современным принципам доказательной медицины в терапии наиболее распространенных кардиологических заболеваний.

Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования выявлены потребительские предпочтения того или иного сердечно-сосудистого ЛС у врачей и посетителей аптек и определены факторы, влияющие на этот выбор.

Практическая значимость и реализация результатов исследования. Полученные результаты позволили дать заключения по целесообразности включения того или иного сердечно-сосудистого ЛС в российский и региональный «Перечни ЖНВЛС».

На основании полученных результатов можно критически оценить характерные черты развития саратовского рынка сердечно-сосудистых ЛС, как одного из региональных рынков России.

Полученные результаты позволяют выявить факторы, влияющие на выбор современного сердечно-сосудистого ЛС, промежуточными и конечными потребителями лекарственной помощи и определить возможные способы воздействия на эти факторы.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах клинической фармакологии Саратовского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.

Положения, выносимые на защиту.

1. Саратовский фармацевтический рынок сердечно-сосудистых ЛС так же, как и российский, относится к числу рынков воспроизведенных препаратов. При этом на региональном рынке преобладают воспроизведенные ЛС отечественного производства.

2. На рациональный выбор современного ЛС для лечения артериальной пшертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) промежуточными потребителями оказывает влияние специальность врача, место его работы, а также длительность работы по специальности.

3. Факторы, влиякшще на выбор кардиологического препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения ЛС).

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 11 работ, из них одна монография. Результаты исследования были представлены на III и V Всероссийских конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2001 г., 2003 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.), V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003 г.), 4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти.

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 196 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 122 отечественных и 143 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 42 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний оценивалась по смертности и заболеваемости населения. Для анализа смертности и заболеваемости кардиоваскулярной патологией в России пользовались ежегодными статистическим отчетами Минздрава России [Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году (статистические материалы), 2001; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году (статистические материалы), 2002].

Для оценки эпидемиологических показателей в регионе (г. Саратове) при изучении сердечно-сосудистой заболеваемости по данным обращаемости и смертности использовали следующие статистические документы:

1. Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ - Форма 12, учрежденная Постановлением № 49 Госкомстата России от 29.06.99;

2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточнешгых) диагнозов - Форма 025/2у;

3. Медицинская карта амбулаторного больного - Форма 025/у;

4. Контрольная карта диспансерного наблюдения;

5. Медицинское свидетельство о смерти - Форма 106/у-98.

О численности взрослого населения и смертности от сердечнососудистой патологии в г. Саратове судили по данным отчетов Саратовского областного комитета государственной статистики Госкомстата России.

При проведении оценки «Перечня ЖНВЛС» анализировались «Перечни», предложенные ВОЗ, Правительством РФ и МЗ Саратовской области, а именно:

1. Тринадцатое издание примерного Перечня основных ЛС, предложенного ВОЗ;

2. Распоряжение Правительства РФ от 20.03.2003 № 357р;

3. Приказ МЗ Саратовской области от 8Л0.2001 № 766п.

Анализ «Перечней» проводился, прежде всего, по клинико-фармаколопнеским группам. Для российского и регионального «Перечней», кроме того, оценивалась доля отечественных и импортных ЛС.

В соответствии с более сложной структурой регионального перечня, для него дополнительно анализировались:

1. соотношение витальных, основных и неосновных ЛС;

2. доля ЛС, предложенных в качестве «средств ассортиментного

минимума»; льготных ЛС; средств, предлагаемых для оказания скорой

медицинской помощи (СМП); ЛС, рекомендуемых для использования

только в стационаре.

Анализ структуры российского и регионального рынков сердечнососудистых ЛС проводился по следующим категориям:

1. по фармакотерапевтическим группам;

2. по доле отечественных и импортных лекарственных средств;

3.по продолжительности пребывания ЛС на рынке.

Оценка регионального рынка кардиологических препаратов включала также изучение полноты насыщения различных фармакотерапевтических групп по формуле: Кп = Пф/Пб, где

1КП - коэффициент полноты насыщения;

Щ - полнота (насыщенность) базовая - количество ЛС в данной фармакотерапевтической группе в соответствии с государственным Реестром ЛС [Государственный реестр лекарственных средств России 2002 г.];

- полнота (насыщенность) фактическая - количество ЛС в данной фармакотерапевтической группе на региональном рынке сердечно -сосудистых препаратов.

Полнота насыщения различных фармакотерапевтических групп рассчитывалась отдельно для международных непатентованных наименований (МНН) и для торговых наименований ЛС.

В качестве источника информации о российском рынке кардиологических ЛС использовали издание Государственного реестра лекарственных средств России 2002 г. О Саратовском рынке сердечнососудистых ЛС судили по региональному справочному еженедельному изданию «Медицина для Вас», содержащему сводный прайс-лист всех оптовых предложений ЛС на территории области. Анализировались прайс -листы с января по апрель 2003 г.

ЛС являются особым видом товара, поскольку на их потребление оказывают влияние не только конечные потребители - больные, но и врачи (промежуточные потребители), назначающие ЛС. Основной целью фармакоэпидемиологического исследования явилось выделение устойчивых типов промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи с учетом выбора конкретного сердечно-сосудистого ЛС в условиях реальной практики, а также факторов, влияющих на данный выбор.

Дизайн фармакоэнидемиологического исследования для выяснения потребительских предпочтений и факторов, их определяющих, у врачей был основан на анкетировании терапевтов и кардиологов, работающих в различных лечебных заведениях - поликлиниках и стационарах, имеющих постоянную практику лечения больных с АГ, ИБС (стенокардией) и СН. Выбор ЛПУ и врачей проводился из подготовленного предварительно перечня из осночании сгенерированной последовательности

псевдослучайных чисел. Опрос проводился с помощью специально

разработанной, оригинальной анкеты, включающей вопросы, как о респонденте, отвечающем на вопросы анкеты (специальность, место работы (стационар, поликлиника), длительность работы по специальности), так и об особенностях использования им сердечно-сосудистых ЛС для лечения АГ, ИБС и СН. Анкетирование проводилось с марта по май 2002г.

Изучение потребительских предпочтений конечных потребителей и факторов, их определяющих, проводилось в июне 2002 г. как одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование на базе десяти аптек, находящихся в разных районах г. Саратова. В ходе исследования, специально подготовленные, врачи осуществляли опрос посетителей аптек, приобретших кардиологические ЛС. Опрос посетителей осуществлялся «на выходе», но специально разработанной, оригинальной аикете, в которой отмечались демографические данные пациентов (возраст, пол, образование), для которых осуществлялась покупка ЛС; их основной диагноз и сопутствующие заболевания (с указанием длительности сердечно-сосудистого заболевания); приобретенные ЛС с указанием знаний потребителя о режиме их применения (доза, кратность, путь введения). Кроме того, оценивался источник назначения данного ЛС: кардиолог, терапевт, самостоятельно.

Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы, разработанной на основе управления данными Microsoft Access, а также с использованием программ Excel для Windows XP и Statistica (StatSoft Inc.) с применением методов параметрической и непараметрической статистики. ЛС кодировались в соответствии с АТС (Anatomical Therapeutic Chemical) классификацией. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами. Для определения наличия или отсутствия различий в выборе Л С между разными подгруппами промежуточных и конечных потребителей проводили медианный тест Краскела-Уоллиса , при р < 0,05 считали, что группы отличаются по выбору ЛС [Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В., 2003]. Далее с помощью метода логистической регрессии было

рассчитано соотношение шансов с 95 % доверительным интервалом для факторов, связанных с назначением ЛС по правильным показаниям в рекомендуемых дозах, для промежуточных потребителей лекарственной помощи, и для факторов, связанных с применением современных ЛС, для конечных потребителей лекарственной помощи [Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В., 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний: российская и региональная. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящий момент являются одной из ведущих причин, приводящих к потере трудоспособности и смертности как во всем мире, так и в России [Denton

Т.А, 1996; Иаа818 Я. et а1., 1996].

Россия по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний занимает лидирующее положение среди европейских стран. В 2001 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигла уровня 869,4 смертей на 100 тыс. населения. В г. Саратове показатель смертности от болезней системы кровообращения выше общероссийского и составил в 2001 г. 929,4 смертей на 100 тыс. населения.

Общий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости по России и по г. Саратову в 2001 г. сопоставим (табл. 1). Рост сердечно-сосудистой заболеваемости по России за период 1999-2001 гг. происходил более высокими темпами (на 9,8 %), чем в г. Саратове (на 6,1 %). В течение 1999-

Таблица 1. Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией среди населения России и г. Саратова по данным обращаемости в ЛПУ (на 100 тыс. человек)

Заболевания 1999 г. 2001 г.

Россия Саратов Россия Саратов

Болезни системы кровообращения 16 680 17610 18312 18 690

Из них: АГ 4 303,2 3 150 5 059,0 4 180

ИБС 4 721,3 4 330 4 972,9 4 770

Из общего числа больных ИБС:

стенокардия 1 817,2 1 630 1 990,7 1 850

острый инфаркт миокарда 147,6 140 143,2 130

2001 гг. увеличилась общая заболеваемость АГ и ИБС как по России на 17,6 % и 5,3 % , так и по г. Саратову на 32,7 % и 10,2 %, соответственно. Тем не менее, общие уровни заболеваемости ИБС и АГ в г. Саратове остаются более низкими, чем общероссийские показатели. Возможно, это связано с недостаточной диагностикой данных заболеваний в г. Саратове.

Таким образом, четко виден продолжающийся рост сердечнососудистой заболеваемости, который существенно сказывается на здоровье населения и продолжительности его жизни. В связи с этим, важную роль играет эффективное медикаментозное лечение выявленных сердечнососудистых заболеваний и их осложнений.

Сердечно-сосудистые средства в «Перечнях жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств». «Перечни ЖНВЛС» определяют минимальный список потребностей в лекарственных

препаратах мировой и государственной системы здравоохранения по различным приоритетным патологическим состояниям, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях. С апреля 2003 г. действует 13-е издание примерного перечня ЛС, предложенных ВОЗ [Essential Drug. WHO Model List (13-th revision), 2003]. В группе сердечно-сосудистых средств выделено 4 основных направления по главным фармакотерапевтическим группам (табл. 2). Принципиальное отличие группы сердечно-сосудистых средств в 13 «Перечне ЖНВЛС» ВОЗ заключается в том, что из него исключены гидралазин и резерпин, а каптоприл заменен на эналаирил.

Таблица 2. Клинико-фармакологические группы сердечно-сосудистых ЛС в

«Перечнях ЖНВЛС»

Перечень ЖНВЛС ВОЗ Российский Перечень ЖНВЛС Саратовский Перечень ЖНВЛС

Антиангинальные Гипотензивные Противоаритмическис ЛС, для лечения СН Диуретики Гиполипидемические Антиангинальные Гипотензивные Противоаритмические ЛС, для лечения СН Вазопрессорные Диуретики Гиполипидемические Антиангинальные Гипотензивные Противоаритмические ЛС, для лечения СН Вазопрессорные Метаболические Ангиопротекторы Прочие Диуретики Гиполипидемические

Структура российского «Перечня» сходна с предлагаемым ВОЗ Списком (табл. 2). В нем практически отсутствуют ЛС с недоказанной эффективностью. В «Перечне ЖНВЛС» 2003 г. наибольшее увеличение номенклатурных позиций произошло в группе антигипертензивных средств и средств лечения СН (на 22 % и 75 % соответственно). Однако российский «Перечень» перегружен препаратами-аналогами. В него включены два АРА (валсартан и ирбесартан), четыре ингибитора АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, квинаприл), четыре селективных р-адреноблокатора (атенолол, метопролол, бетаксолол и иебиволол). Кроме того, в Список 2003 г. вернулся клонидин, препарат обладающий большим количеством побочных эффектов [Метелица В.И., 2002].

При составлении российского списка ЖВНЛС не учтены рекомендации по использованию одного ЛС по максимальному количеству показаний. Вероятно, вследствие этого атенолол и метопролол предлагаются только как иротивоаритмические средства, а небиволол и бетаксолол - только в качестве антигипертензивных. Антагонист кальция верапамил отнесен только к подгруппе антигипертензивных ЛС. В группу антиапгинальных средств включены только нитраты.

Кроме того, в российском «Перечне» присутствуют препараты, не

имеющие доказанной эффективности. В частности, это аппаконитина гидрохлорид (аллапинин) [Кошумбаева Х.М. и др., 2000; Соколов С.Ф., Джахангиров Ф.Н., 2002].

Структура саратовского «Перечня ЖНВЛС» чрезвычайно перегружена классификациями (во-первых, ЛС подразделяются на витальные, основные и неосновные; во-вторых - на ЛС, применяемые при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной; в-третьих, в амбулаторио-поликлинической помощи выделено несколько разделов: обязательный минимальный ассортимент аптек, льготный перечень ЛС и скорая медицинская помощь), что существенно затрудняет ею восприятие.

ЛС, влияющие на сердечно-сосудистую систему, представлены в региональном «Перечне» большим количеством групп, чем в российском (табл. 2). За счет этого в саратовский Перечень ЖВНЛС попали корвалол, никетамид, кофеина бензоат натрия, сульфокамфокаин, валидол и другие ЛС, не обладающие доказанной эффективностью при лечении сердечнососудистой патологии [Метелица В.И., 2002]. Кроме того, в региональный «Перечень» включены препараты раувольфии, клонидин, бендазол, магния сульфат, препараты нитроглицерина для приема внутрь, которые не являются в настоящее время средствами выбора лечения АГ и ИБС [The primary care management of stable angina, 1998; Лупанов В.П., 2000; Метелица В.И., 2002].

Более того, в саратовском региональном «Перечне ЖНВЛС» имеется указатель торговых наименований ЖНВЛС, в виде которых данные ЛС рекомендуется использовать. Так же, как и российский «Перечень», саратовский «Перечень ЖНВЛС» перегружен препаратами аналогами.

Следовательно, саратовский Перечень ЖНВЛС. необходимо привести в соответствие принципам ВОЗ и российскому отраслевому стандарту N 91500.05.0004-2002 «Порядок организации работы по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» по составлению подобных перечней.

Особенности российского и регионального рынков кардиологических препаратов. Препараты для лечения сердечнососудистых заболеваний в 2001 г. занимали, в целом, 14 % российского розничного фармацевтического рынка [Варпаховская И., 2000; Тазлов П.Я., 2003].

Однако данные об объемах продаж сердечно-сосудистых препаратов на российском фармацевтическом рынке крайне ограниченны и разрозненны, а на саратовском рынке - вообще отсутствуют. Поэтому структуру и объем потребления сердечно-сосудистых ЛС как в России, так и в Саратове оценить очень сложно. Косвенным образом о ней можно судить по структуре предложений ЛС на фармацевтическом рынке [Рудакова А.В., Хвещук П.Ф., 2002].

Фармакотерапевтическая группа, имеющая в своем составе

наибольшее количество ЛС на российском фармацевтическом рынке в 2002 г., - спазмолитики (препараты группы составили 12,4 % от всех сердечнососудистых средств) (рис. 1). Далее, по количеству представленных

Рисунок 1. Структура сердечно-сосудистых препаратов на российском и саратовском фармацевтических рынках (%)

позиций, следовали антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы АПФ, (3| адреноблокаторы и т.д. В группу «другие» вошли лекарственные препараты и группы Л С, доля каждой из которых составила менее 2 % от общего количества сердечно-сосудистых средств: центральные антигипертензивные, препараты калия и магния (аспаркам), седативные средства (корвалол, валокордин, валосердин), аналептики (никетамид), а,[3-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы, гипертензивные средства, снмпатолитики, валидол и антиангинальные средства, не относящиеся к группе нитратов (молсидомин).

Групповая структура саратовского фармацевтического рынка за исследуемый период (январь-апрель 2003 г.) сопоставима с общероссийской (рис. 1).

Наиболее высокая полнота насыщения по торговым наименованиям у сердечно-сосудистых ЛС на саратовском фармацевтическом рынке была у относительно новых комбинированных антигипертензивных ЛС (ингибитор АПФ + диуретик), селективных и неселективных антагонистов кальция, спазмолитиков,

ингибиторов АПФ, АРА, статинов, метаболических Л С и антигипертензивных ЛС центрального действия Следовательно, наибольшей полнотой насыщения обладают, во-первых,

современные, наиболее динамично развивающиеся группы сердечнососудистых ЛС, которые рекомендуются в настоящее время для лечения кардиоваскулярной патологии, и, во-вторых, ЛС с невысокой стоимостью и давно находящиеся на фармацевтическом рынке, поэтому пользующиеся у населения высоким спросом (спазмолитики и антигипертешивные ЛС центрального действия).

Изучение структуры ассортимента российского рынка по доле отечественных и импортных производителей лекарственных препаратов показало, что доля зарегистрированных отечественных сердечнососудистых средств составляет 36,6 %. 26,1 % зарегистрированных в РФ кардиологических препаратов производится в странах Западной Европы, а 16,2 % - в странах Восточной Европы. На саратовском региональном рынке доля отечественных производителей сердечно-сосудистых препаратов выше на 9,4 % и составляет 46 %. Разница в долевом отношении между западно- и восточноевропейскими компаниями, предлагающими свои препараты на региональном рынке (19,8 % и 18,3 %, соответственно), отсутствует. Это свидетельствует о том, что саратовский фармацевтический рынок сердечно-сосудистых ЛС так же, как и российск1ш, относится к числу рынков-воспроизведенных препаратов.

Анализируя время нахождения препаратов на фармацевтическом рынке, можно отметить, что 41,3 % сердечно-сосудистых ЛС на российском рынке и 50,3 % препаратов на региональном рынке находятся более 10 лет. В основном, это препараты, утратившие свое лидирующее положение в лечении сердечно-сосудистой патологии но, тем не менее занимающие значительный сегмент отечественного фармацевтического рынка (спазмолитики, ганглиоблокаторы, симпатолитики,

комбинированные антигипертешивные средства, содержащие

спазмолитики или препараты раувольфии, сердечные гликозиды, центральные антигипертензивные ЛС, метаболические средства, аналептики (кордиамин), седативные средства (корвалол, валокордин)).

На отечественном фармацевтическом рынке группа ингибиторов АПФ является наиболее динамично развивающимся сегментом. В финансовом объеме данные ЛС составляют 42 % рынка антигииертензивиых средств в России [Тазлов П.Я., 2003]. При этом лидируют продажи эналаприла. В целом за последние 5 лет спрос на препараты данной группы вырос на 45 % [Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г., 2000]. Указанное отражает современные тенденции в лечении кардиоваскулярных заболеваний [Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003; Хохлов А.Л., Лисенкова Л.А. 2003].

В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к снижению объема продаж неселективных Р-адреноблокаторов при увеличении объема продаж селективных и прежде всего

атенолола (56 % всего рынка группы) [Варпаховская И., 2003].

Таким образом, структура саратовского фармацевтического рынка сердечно-сосудистых ЛС, в целом, схожа со структурой российского

фармацевтического рынка. При этом отмечается некоторое несоответствие реальной ситуации на рынке и научно-обоснованных рекомендаций но лечению кардиоваскулярной патологии.

Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных потребителей кардиологической лекарственной помощи. По специально разработанной анкете опрошено 67 врачей, являющихся промежуточными потребителями кардиологической лекарственной помощи, из которых 18 было кардиологов и 49 - терапевтов. При этом врачи стационаров составили 24 человека, а амбулаторного звена - 43. Стаж работы менее 5 лет имел 21 доктор, от 5 до 20 лет - 38, а более 20 лет - 8 врачей.

Был проведен анализ предпочтений врачей к назначению ЛС различных фармакологических групп при наиболее распространенных кардиологических патологиях, являющихся главной причиной смертности работоспособного населения в индустриально развитых странах: АГ, стенокардии и СН.

Для лечения АГ респондентами использовались 7 групп антигипертензивных ЛС (рис. 2). ЛС, входящие в группу прочих, врачам предлагалось выбрать самостоятельно. По результатам ответов на анкету в нее вошли препараты раувольфии и спазмолитики.

Рисунок 2. Структура применения ЛС при АГ

Самыми часто назначаемыми группами антигипертешнвных ЛС являлись ингибиторы АПФ (34 % назначений), диуретики (28,6 %), Р-адрсноблокаторы (20,7 %) и антагонисты кальция (12 %). Реже применялись прочие ЛС (3,3 %), антигипертензивные ЛС центрального типа действия (0,7 %) и а-адреноблокаторы (0,7%).

При анализе структуры наиболее часто назначаемых ЛС при стенокардии (рис. 3) около половины назначений пришлось на вазодилататоры (45,4 %), на втором месте находилась также группа ацтигцгпиальных средств - р-адре;:о5лскатсры (24,6 %). Третья группа антиангинальных средств, антагонисты кальция, использовались для

Структура наиболее часто назначаемых ЛС при СН выглядит наиболее просто (рис. 4). Ее составляют всего три фармакологические группы ЛС: ингибиторы АПФ, на долю которых приходится почти половина наиболее часто применяющихся ЛС (45,6 %), диуретики (37,7 %) и сердечные гликозиды (16,7 %). Часто для лечения СН врачи совсем не используют (3-адреиоблокаторы и антагонисты кальция. Если в случае антагонистов кальция это соответствует международным рекомендациям [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001], то частота назначений р-адреноблокаторов при СН явно снижена и не отражает современных тенденций по лечению СН [Остроумова О.Д. и др., 2003].

Согласно международным и национальным рекомендациям, в

комплексной терапии АГ, стенокардии и СН должны обязательно использоваться гиполипидемические и антитромботические ЛС [Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов, 1998; Smith S.C. et al., 2001; Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), 2002].

Полученные в результате анкетирования врачей результаты свидетельствуют, что 55,2 % респондентов при АГ, 25,4 % - при стенокардии и 16,4 % - при СН в своей повседневной практике лечения перечисленных заболеваний вообще не применяют

гиполипидемические средства.

Далее была проведена оценка частоты назначений

антитромботических ЛС при тех же патологиях. Неожиданным явилось, что 16,4 % респондентов вообще не применяют данные препараты в комплексной терапии АГ, а 29,9 % - назначают редко. При стенокардии только 82,1%, а при СН - 77,6% врачей назначают антитромботические ЛС.

Таким образом, для лечения АГ, стенокардии и СН врачами используются все современные группы сердечно-сосудистых препаратов. Однако выбор наиболее предпочтительных для лечения той или иной патологии различных фармакологических групп существенно отличается от международных и российских рекомендаций по лечению этих заболеваний [Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), 2002; Метелица В.И., 1997; Кабалава Ж.Д. и др., 2000]. Терапию гиполипидемическими и антитромботическими средствами при ЛГ, стенокардии и СН нельзя признать удовлетворительной.

Далее была проанализирована частота применения основных препаратов из наиболее часто используемых групп JIC. Самым часто используемым JIC из группы ингибиторов АПФ был эналаприл (50,1 %), из группы p-адреноблокаторов - атенолол (43,2 %), из антагонистов кальция -нифедипин (64 %) (причем более половины его назначений пришлось на препараты короткой продолжительности действия), из антиагрегантов -ацетилсалициловая кислота (83,7 %). Гидрохлортиазид и его комбинированные препараты были наиболее часто назначаемым диуретиками (63,5 %). Неожиданным оказалось назначение при АГ фуросемида, а при СН - инданамида, поскольку эти ЛС не показаны для лечения данных заболеваний. При рассмотрении структуры нитратов, назначаемых внутрь для лечения стенокардии, самыми популярными оказались препараты изосорбида динитрата (47,9 %), второе место занимали препараты нитроглицерина для приема внутрь (40,5 %).

Полученные данные по наиболее популярным ЛС для лечения кардиоваскулярной патологии соответствуют структуре применения препаратов в российских фармакоэпидемиологических исследованиях

[Фомин И.В. и др., 2000; Кобалава Ж.Д. и др., 2002; Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003; Оганов Р.Г. и др., 2003] и структуре продаж на российском фармацевтическом рынке [Варпаховская И., 2000; Варпаховская И., 2001; Абраменко Л., 2002; Петров В.И., Сабанов А.В., 2002].

На следующем этапе работы была оценена адекватность дозировки наиболее часто используемых ЛС для лечения АГ, стенокардии и СН, согласно существующим стандартам лечения данных заболеваний.

Показано, что для лечения АГ каждый пятый врач использует ингибиторы АПФ в заниженных дозах, схожая картина наблюдается для В-адреноблокаторов. В то же время 96,2 % респондентов используют рекомендованные дозы антагониста кальция амлодипина и 100 % -диуретиков - гидрохлортиазида и индапамида.

При анализе наиболее часто используемых доз ЛС при лечении стенокардии выяснено, что нитраты для приема внутрь в эффективных суточных дозах 40-120 мг [Метелица В.И., 2002] используют 30,6 % врачей, назначающих препараты нитроглицерина для приема внутрь, 81 % -назначающих препараты изосорбида динитрата и 91,7. % - рекомендующих препараты изосорбида-5-мононитрата.

Анализ наиболее часто применяемых терапевтических суточных доз ЛС при лечении СН показал, что ингибиторы АПФ при данной патологии чаще используются в рекомендованных дозах (81,8 % - 100%), по сравнению с АГ Из Р-адреноблокаторов, согласно данным

проведенного исследования, достаточно часто в реальной практике применяется только метопролол. Для лечения СН рекомендованная поддерживающая доза метопролола - 150 мг в сутки [Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), 2002]. Тем не менее, только 28 % респондентов в проведенном исследовании применяли дозу препарата 100 мг и более, а 20 % использовали дозу всего 20 мг.

Таким образом, терапию р-адреноблокаторами СН нельзя признать адекватной: во-первых, недостаточно часто используется сама фармакотерапевтическая группа, во-вторых, редко используются рекомендованные ЛС из группы, и, наконец, в-третьих, используемые дозы ЛС явно занижены.

На следующем этапе работы все рекомендованные врачами ЛС были условно разделены на две группы: ЛС, применяемые по обоснованным показаниям и в рекомендуемых дозах, и ЛС, применяемые по ошибочным показаниям или в неадекватных дозах. Кроме того, ко второй 1руппе были отнесены «устаревшие» ЛС и ЛС с недоказанной эффективностью: спазмолитики, препараты раувольфии, клонидин.

С помощью медианного теста Краскела-Уоллиса выяснено, что частота назначений ЛС по ошибочным показаниям или в неадекватных

дозах достоверно выше у терапевтов, чем у кардиологов; у врачей, работающих в поликлиниках, по сравнению с врачами стационаров (р<0,05). Кроме того, наиболее часто правильные лекарственные назначения делают доктора с длительностью работы по специальности 520 лет (р<0,05).

Далее с помощью метода логистической регрессии было

рассчитано соотношение шансов с 95% доверительным интервалом для факторов, связанных с назначением ЛС по обоснованным показаниям в рекомендуемых дозах (табл. 3).

Таблица 3. Соотношение шансов для факторов, связанных с использованием ЛС по обоснованным показаниям в рекомендуемых дозах

Фактор Соотношение шансов 95% доверительный интервал

кардиолог терапевт Специальность 1 0,43 0,20-0,67

стационар поликлиника Место работы 1 0,37 0,20-0,56

Длителы 5-20 лет до 5 лет более 20 лет юсть работы ио спсци; 1 0,72 0,61 шыюсти 0,42-0,92 0,36-0,83

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой частоте использования врачами неадекватной медикаментозной терапии сердечно-сосудистой патологии: АГ, стенокардии и ИБС. При этом встречается не только использование «устаревших» ЛС и ЛС с недоказанной эффективностью, но и использование препаратов по ошибочным показаниям или рекомендованных лекарств в неадекватных дозировках.

Потребительские предпочтения и модели поведения конечных потребителей кардиологической лекарственной помощи- Опрошено 1190 посетителей аптек, являющихся конечными потребителями кардиологической лекарственной помощи, относящихся к разным социально-экономическим группам, сделавших покупки кардиологических Л С для больных старше 18 лет.

В 68,4 % случаев препараты приобретались для женщин, в 31,6 % -для мужчин. Средний возраст больных женщин составил 65,3±0,4, мужчин 58,9±0,5 лет.

При анализе общей структуры потребления кардиологических препаратов было выяснено, что наиболее часто приобретаемой группой являются ингибиторы ЛПФ (рис. 5). Их покупал каждый пятый посетитель атеки, приобретающий кардиологические ЛС. На втором месте по частоте покупок находились бета-адреноблокаторы (17,4 %), на третьем - нитраты для приема внутрь (12,2 %), на четвертом — антагонисты кальция (11,2 %).

Рисунок 5. Структура приобретения сердечно-сосудистых ЛС

К прочим современным кардиологическим средствам были отнесены антиаритмические ЛС, триметазидин и молсидомин (9,2 % покупок препаратов группы). Прочие сердечно-сосудистые средства (корвалол, андипал, валидол, валосердин, валокордин, дибазол, папазол, теоверин, теодибаверин, гербион, пумпан, дротаверина гидрохлорид) приобретались в 7,1 % случаев.

На следующем этапе работы оценивалась структура покупок ЛС внутри фармакологических групп. Так, из препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшим спросом пользовались препараты эналаприла (58,9 % от общего количества купленных ЛС группы). При этом наиболее часто приобретается энап, производства KRKA (50,8 %), Словения.

При анализе структуры потребления выяснено, что наибольшим спросом пользуются препараты атенолола (44,6% покупок препаратов фуппы). При этом 73,6 % покупок пришлось на ЛС под названием «Лтенолол», как производства российских фармацевтических заводов, так и индийских, румынских и хорватских фирм.

Из нитратов наибольшим спросом пользовались препараты изосорбида динитрата (45,3 %), на втором месте находились препараты нитроглицерина для приема внутрь (34,9 %). Высокая частота

приобретения препаратов нитроглицерина для приема внутрь населением явилась неожиданностью. Поскольку, во-первых, все указанные ЛС обладают высокой стоимостью, а, во-вторых, на фармацевтическом рынке в настоящее время имеются нитраты для приема внутрь, обладающие более высокой эффективностью и низкой стоимостью.

При рассмотрении структуры приобретения антагонистов кальция выяснено, что наибольшим спросом у населения пользуются препараты нифедипина короткого действия (38,7 %), несмотря на современные рекомендации по применению пролонгированных препаратов группы [De Charaplain J . et э1., 1998; Моисеев СВ., 2003].

На втором этапе анализа структуры приобретения кардиологических ЛС было оценено их потребление при АГ, ИБС и СП.

При АГ посетителями аптек покупались ЛС, относящиеся к 12 фармакологическим группам (рис. 6). Тринадцатая группа (прочие ЛС) была выделена искусственно. К ней были отнесены корвалол, валокордин, валосердин, а также разнообразные настойки (пустырника, ландыша и др.), которые, по убеждению покупателей; приобретались для лечения АГ.

Рисунок 6. Структура приобретения ЛС при АГ

Приблизительно одинаковой популярностью у населения для лечения АГ пользовались диуретики (17,6 % покупок), ингибиторы АПФ (16,2 %) и р-адреноблокаторы (15,2 %), несколько меньшей - антагонисты кальция (12,0 %). Обращает на себя внимание высокая частота покупок при АГ спазмолитиков (11,4 %) и препаратов раувольфии (9,7 %) На долю антигипертензивных ЛС центрального действия приходилось 1,9 %

покупок, при этом более чем в 90 % приобретался клонидин.

Таким образом, около 20 % покупок сердечно-сосудистых препаратов при АГ приходится на низкоэффективные и «устаревшие» ЛС: спазмолитики, препараты раувольфии, клофелин, прочие ЛС.

Для лечения стенокардии конечными потребителями кардиологической помощи покупались ЛС из 9 фармакологических групп. Десятую группу, так называемые, «прочие» ЛС составляли корвалол, валокордин, валосердин, валидол, а также разнообразные настойки. Данные Л С для лечения стенокардии приобретались в 11,5 % случаев (рис. 7). При этом еще в 11,5 % случаев потребители выбирали спазмолитики.

Самой часто покупаемой группой Л С для лечения стенокардии были вазодилататоры. Их приобретал каждый третий покупатель. Однако 1/3 этих покупок составляли препараты нитроглицерина для приема внутрь, которые имеют очень низкую биодоступность и неадекватные по дозировке формы выпуска.

Рисунок 7. Структура приобретения ЛС при стенокардии

На втором долю р-адреноблокаторов пришлось 11,0 % покупок, а антагонистов кальция - 7,5 % приобретений.

Следовательно, при покупке ЛС для терапии стенокардии доля низкоэффективных, «устаревших» препараты составляла около 30 %.

ЛС из 11 фармакологических групп приобретались для лечения СН (рис. 8). К двенадцатой группе «прочих» Л С были отнесены спазмолитики, валокордин, валосердин, корвалол, различные настойки. Их выбрал каждый десятый конечный потребитель.

Самой популярной группой при покупке ЛС для лечения СН были ингибиторы АПФ (25,5 % покупок при СН). Далее следовали диуретики (15,6 %), антагонисты кальция (14,2 %), вазодилататоры (11,3 %) и р-адреноблокаторы (8,7 %).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что только

9,5 % конечных потребителей приобретали заведомо низкоэффективные, «устаревшие» ЛС при СН.

Рисунок 8. Структура приобретения ЛС при СН

На следующем работы все кардиологические ЛС были условно разделены на две группы: современные ЛС и «устаревшие» ЛС. К группе «устаревших» ЛС и препаратов с недоказанной эффективностью были отнесены спазмолитики, препараты раувольфии, клонидин, валидол, валокордин, валосердин, корвалол. В эту группу не включались препараты первого поколения из современных фармакологических групп: антагонистов кальция, вазодилататоров, Р-адреноблокаторов, в связи с тем, что при адекватном режиме назначения и использовании но показаниям их эффективность может быть сравнима с препаратами более поздних генераций [Марцевич С.Ю., 2003].

С помощью медианного теста Краскела-Уоллиса выяснено, что частота покупок «устаревших» ЛС достоверно увеличивается с возрастом больного, при большей длительности заболевания, при самостоятельном назначении ЛС (р<0,05). Кроме того, «устаревшие» ЛС чаще приобретают потребители с более низким уровнем образования и женщины (р<0,05). Последнее, вероятно, связано с тем, что у женщин, как правило, более длительный «стаж» заболевания, а также данная популяция в проведенном исследовании была многочисленнее и старше.

На выбор «устаревшего» или современного ЛС не оказывала влияния стоимость препарата (р>0,05).

Далее методом логистической регрессии было рассчитано соотношение шансов с 95% доверительным интервалом для факторов, связанных с применением современных ЛС (табл. 4).

Факторы, влияющие на выбор кардиологического препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории:

неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения ЛС). В зависимости от перечисленных факторов формируется тип конечного потребителя кардиологической помощи.

Таблица 4. Соотношение шансов для факторов, связанных с применением

современных ЛС

Фактор Соотношение шансов 95% доверительный интервал

Возраст (лет) 40-49 1 -

50-59 0,55 0,25-0,81

60-74 0,3 0,09-0,61

75 и старше 0,19 0,02-0,45

Пол

Мужчины 1 -

Женщины 0,86 - 0,57-0,98

Образование Высшее 1 -

Среднее профессиональное 0,89 0,65-0,99

Среднее 0,54 0,35-0,76

Среднее неполное 0,43 0,24-0,65

Длительность заболевания:

Менее 1 года 1 -

1-3 года 0,39 0,17-0,64

3-5 лет 0,26 0,09-0,51

Более 5 лет 0,13 0,02-0,41

Источник

назначения ЛС

кардиолог 1 -

терапевт 0,47 0,24-0,71

самостоятельно 0,28 0,10-0,54

выводы

1. Уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии в 2001 г. в г. Саратове превышал общероссийский показатель на 6,9 %. В течение 1999-2001 гг. увеличилась общая заболеваемость АГ и ИБС как по России на 17,6 % и 5,3 % , так и по г. Саратову - на 32,7% и 10,2% соответственно (по данным отчетов Саратовского областного комитета государственной статистики и Госкомстата России).

2. Структура и содержание российского «Перечня ЖНВЛС» 2003 г. соответствуют, а саратовского «Перечня ЖНВЛС» не полностью соответствуют, принципам ВОЗ и российскому отраслевому стандарту N 91500.05.0004-2002 «Порядок организации работы по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» по составлению подобных перечней.

3. Структура саратовского фармацевтического рынка сердечно-сосудистых ЛС схожа со структурой российского фармацевтического рынка. Данный региональный фармацевтический рынок является рынком воспроизведенных препаратов. При этом относительная доля отечественных производителей среди предложенного ассортимента сердечно-сосудистых препаратов выше на 9,4 %, чем в целом по России, и составляет 46,0 %.

4. Самыми часто назначаемыми врачами группами антигипертензивных ЛС являлись ингибиторы ЛПФ (34 % назначений), диурегики (28,6 %), Р-адреноблокаторы (20,7 %) и антагонисты кальция (12 %). Реже применялись прочие ЛС (3,3 %), антигипертензивные ЛС центрального типа действия (0,7 %) и а-адреноблокаторы (0,7 %). При стенокардии наиболее часто назначаются вазодилататоры (46,2 %), далее следуют р~ адреноблокаторы (24,6 %), ЛС метаболического действия (10,7 %), антагонисты кальция (8,5 %) и ингибиторы АПФ (10 %). Наиболее часто при СН применяются ингибиторы АПФ (45,6 %), диуретики (37,7 %) и сердечные гликозиды (16,7 %).

5. В 32,2 % случаев врачами используется неадекватная медикаментозная терапия сердечно-сосудистой патологии: АГ, стенокардии и ИБС. При этом встречается не только использование «устаревших» ЛС и ЛС с недоказанной эффективностью, но и использование препаратов по ошибочным показаниям или рекомендованных лекарств в неадекватных дозировках. На правильность выбора ЛС оказывает влияние специальность врача, место его работы, а также длительность работы по специальности.

6. В структуре приобретения населением ЛС для терапии АГ, стенокардии и СН высок удельный вес «устаревших» низкоэффективных ЛС (23,0 %, 23,5 % и 9,0 %, соответственно). Факторы, влияющие на выбор

кардиологического препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения Л С).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать внести изменения в структуру российского «Перечня жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств»: рассмотреть возможность использования одного ЛС из фармакологической группы с наиболее предпочтительными характеристиками эффективности и безопасности и фармакоэкономическими показателями по нескольким медицинским показаниям. Исключить га «Перечня» препараты-аналоги и ЛС с недоказанной эффективностью.

2. Министерству здравоохранения Саратовской области рекомендовать привести саратовский Перечень ЖНВЛС в соответствие с принципами ВОЗ и российским отраслевым стандартом N 91500.05.0004-2002 «Порядок организации работы по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» по составлению подобных перечней.

3. Рекомендовать проведение фармакоэпидемиолопгческих исследований для выяснения предпочтений врачей при выборе ЛС для выяснения наиболее характерных ошибок при выборе и назначении лекарственной терапии, а также для выявления факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов и их последующей коррекции.

4. Считать целесообразным проведение фармакоэпидемиологаческих исследований предпочтений лекарственной терапии у населения для выявления больных, представляющих собой группу наибольшего риска в плане нерациональной фармакотерапии, с целью оптимизации и коррекции их лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инновационные лекарственные средства в кардиологии // Волгоград: Издательство Волгоградского медицинского университета.- 2003.- 120 с. (соавторы Петров В.И., Решетько О.В.).

2. Лекарственное обслуживание ветеранов войн, лиц пожилого и старческого возраста в Саратовской области // Геронтология. Гериатрия. Медицинская помощь ветеранам воин.- Екатеринбург, 2001.- С. 139-140 (соавторы Богословская СИ., Решетько О.В., Лямина СВ., Луцевич А.Н.).

3.Фармакоэкономический анализ скорой кардиологической помощи пожилым больным // Клиническая геронтология.- 2001,- № 8.- С 13

(соавторы Богословская СИ., Решетько О.В., Герасимов В.Б., Яворский А.Н.).

4. Фармакоэкономический анализ скорой кардиологической помощи в г. Саратове // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2001.- № 4.-С. 138-139 (соавторы Богословская СИ., Решетько О.В., Герасимов В.Б., Яворский А.Н., Теплова Е.Н.).

5. Фармакоэкономический анализ при оценке сравнительной эффективности различных антиаигинальных средств // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2003.- № 1.- С. 46 (соавторы Богословская СИ., Решетько О.В., Герасимов В.Б., Яворский А.Н., Луцевич А.Н.).

6.Фармакокоэпидемиология- стенокардии Н-Ш ф.кл. в Саратове // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2003,- № 1.- С.85. (соавторы Решетько О.В., Луцевич А.Н., Богословская СИ.).

7. Сравнительный фармакоэкономический анализ применения антиагрегантов для профилактики осложнений хронической ишемической болезни сердца // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии,- В трудах V Российской научной конференции с международным участием.- Москва, 2003.- С. 62-63. (соавторы Решетько О.В., Чалык Н.Е., Луцевич А.Н.).

8. Эпидемиологическая и фармакоэпидемиологическая оценка службы скорой медицинской помощи при профилактике внезапной смерти // В трудах 4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти.- С.-Петербург, 2003.- С. 5-6 (соавторы Решетько О.В., Луцевич А.Н. Чалык Н.Е., Ансимова О.М.).

9. Фармакоэпидемиология кардиологических лекарственных средств, применяемых пожилыми больными // Клиническая геронтология.- 2003.-№ 9.- С. 151 (соавторы Решетько О.В., Герасимов В.Б., Яворский А.Н., Луцевич А.Н.).

10. Особенности потребительского поведения пожилых больных на фармацевтическом рынке кардиологических лекарственных средств // Клиническая геронтология.- 2003.- № 9.- С 151-152 (соавторы Решетько О.В., Богословская СИ., Яворский А.Н., Луцевич А.Н.).

11. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности пациентов к применению кардиологических препаратов // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2003.- № 8.- С 71 (соавторы Решетько О.В., Луцевич А.Н., Яворский А.Н., Герасимов В.Б).

Подписано в печать 16.03.04. Формат 60 х 84/16. Бумага тип. .№1. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 34.

E¿ " 66 6 1