Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Разработка эффективных методов рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний

На правахрукописи

ГАРЕЕВ А ЕЛЕНА РИНАТОВНА

«Разработка эффективных методов рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний»

Специальность:15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата фармацевтических наук

Москва -2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научные руководители:

Доктор фармацевтических наук, профессор Сбоева Санна Георгиевна

Доктор медицинских наук, профессор Горохова Светлана Георгиевна

Официальные оппоненты:

Доктор фармацевтических наук, профессор

Доктор медицинских наук

Преферанский Николай Георгиевич Авксентьева Мария Владимировна

Ведущая организация:

Башкирский государственный медицинский университет

у . 0 0

Защита диссертации состоится <« 10 » ЛОО/^ 2005 г. в ' ' часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.09 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 121019,г. Москва, Никитский бульвар, д. 13.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49). Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета у

Д.208.040.09, доктор фармацевтических наук Садчикова Наталья Петровна

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Переход к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве РФ, нестабильность экологической и социально-экономической обстановки в стране, сложившаяся тенденция роста депопуляции населения, демографическое старение способствует широкой распространенности различных классов заболеваний, увеличению затрат на здравоохранение в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Согласно данным ВОЗ, во многих зарубежных странах наблюдается взаимозависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. В РФ уровень ВВП на душу населения значительно ниже, чем в большинстве стран мира, что отражается на качестве жизни, долголетии и общественном здоровье нации. По мнению ряда ученых (П.А. Воробьев, А.И. Вялков, И.Н.Денисов, В.З.Кучеренко, В.И.Стародубов и др.) несбалансированное социально-экономическое развитие субъектов РФ, внедрение в здравоохранение новых экономических отношений с использованием рыночных механизмов, снижение регулирующей роли федеральных органов управления и уменьшения реального воздействия на доступность медицинской, в том числе лекарственной помощи привели к обострению социально-значимых заболеваний. По сведениям медицинской статистики, в РФ отмечается увеличение распространенности неинфекционных болезней (сердечно-сосудистых, нейропсихиатрических расстройств, злокачественных новообразований и др.). Так, рост сердечнососудистой заболеваемости в последнее десятилетие составил более 10%. Главной причиной временной утраты трудоспособности по патологии сердечно-сосудистой системы (около 12%), инвалидности (около 50 %) и смертности (56%) является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее следствие -сердечная недостаточность (СН). Ассортимент национального формуляра Федерального руководства по применению лекарственных средств (ЛС) в лечебной практике полностью не используется.

В последние годы в комплексе работ, осуществляемых с целью снижения заболеваемости и улучшения качества медицинской и лекарственной помощи, особое внимание уделялось проблеме рационального использования лекарственных ресурсов и стандартизации системы лекарственного обеспечения населения (исследования Г.Н.Андриановой, В.Л. Багировой, Г.Т.

Глембоцкой, А.В. Гришина, П.В. Лопатина, Е.Е. Лоскутовой, Л.В. Мошковой,

з

Р.С. Скулковой, С.Г. Сбоевой, А.В. Солонининой и др.). Однако до настоящего времени не спроектирована научно-обоснованная, с учетом принципов клинико-экономического анализа система территориального рационирования и стандартизации лекарственной помощи, позволяющая свести к минимуму региональные пространственные неравенства, различия и устранить социальную напряженность населения.

В условиях реформирования здравоохранения, трансформации организационных структур государственного управления охраны здоровья населения, усиления регионализации РФ, финансового дисбаланса, замены льгот денежными компенсациями проблема рационального подхода к использованию выделяемых ограниченных ресурсов и клинико-экономической оценки затрат на лекарственное обеспечение является актуальной, что и определило выбор темы и цели исследования.

Цель исследований - разработка методического подхода к проектированию системы и оценке клинико-экономической эффективности рационирования и стандартизации лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний с учетом региональных особенностей.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Проанализировать пространственно - территориальные связи распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости в РФ и уровня социально-экономического развития регионов и разработать алгоритм исследования.

2. Обосновать географический подход к оценке влияния факторов риска на сердечно-сосудистую заболеваемость (на примере ИБС), составить их региональный профиль и построить картографическую модель.

3. Определить на основе комплексной оценки социально-экономического потенциала типологические группы территорий и обосновать концепцию рационирования и стандартизации фармакотерапии при сердечнососудистых заболеваниях и эффективные методы ее реализации.

4. Провести контент-анализ экономической эффективности внедрения стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг, обосновать выбор регионального типопредставителя по уровню покупательной способности населения, оценить доступность ЛС для потребителей на основе пилотных социологических исследований.

5. Проанализировать федеральные и территориальные стандарты, регламентирующие лекарственное обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и льготных категорий граждан и разработать методический подход к оценке согласованности нормативных документов.

6. Провести клинико-экономический анализ и оценку эффективности внедрения протоколов ведения больных (организационной технологии стандартизации медицинских и фармацевтических услуг) в амбулаторно-поликлинических условиях и моделирование затрат на выполнение требований к лекарственной терапии по ОСТу «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (ПВБ СН) в типопредставительных регионах РФ.

7. Разработать методику прогнозирования общих затрат и дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию при сердечно -сосудистых заболеваниях с учетом изменения заболеваемости в типологических группах РФ.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

В основу методологии исследования положены следующие научные подходы: системный, институциональный, интеграционный, маркетинговый, региональный, ситуационный.

Для решения поставленных задач были использованы методы логического, системного, статистического, маркетингового, графического, эконометрического (корреляционно-регрессионный, кластерный), клинико-экономического анализов, метод логического моделирования, картографии, социологические методы исследования и контент - анализ.

Объектами исследования явились нормативно-правовая база стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг; показатели деятельности медицинских учреждений и аптечных организаций по лекарственному обеспечению амбулаторных больных с сердечно-сосудистой патологией.

Исходной информацией служили: законодательные и нормативные акты РФ; статистическая информация Минздравсоцразвития по социально-экономическому развитию субъектов РФ, сведения Федеральной службы государственной статистики и Росздрава за 1993-2003 гг.; данные амбулаторных карт пациентов Центральной поликлиники ФСБ РФ (ЦП ФСБ РФ); материалы собственных наблюдений, социологических исследований и экспертных оценок.

Обработка статистической информации и результатов социологических исследований проводилась с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна:

Впервые на основе эконометрического анализа разработан методический подход к комплексной оценке влияния социально-экономического потенциала субъектов РФ на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, лекарственное обеспечение, качество жизни населения и моделированию типологических групп регионов РФ.

На основе системного анализа и социально-ориентированных технологий маркетинга обоснована концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, эффективные методы ее реализации.

С применением методов многомерного факторного анализа среды (55 показателей: социально-экономических, медико-демографических,

экологических) впервые выделены наиболее значимые факторы риска, оказывающие влияние на заболеваемость и смертность от ИБС: брачность, обеспеченность медицинским персоналом, доля безработных со средним образованием, доля расходов на медикаменты и среднее время госпитализации.

В результате пилотных социологических исследований определены потребительское поведение и доступность ЛС в типопредставительном регионе и обоснована необходимость разработки, утверждения и внедрения правил аналоговых замен лекарственных препаратов провизорами аптек.

Впервые на основе контент-анализа разработан алгоритм оценки и определена эффективность стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг федерального и территориального уровней, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.

Разработан и апробирован впервые алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН»и определены максимальная и минимальная стоимости лечения СН по ОСТу в отдельных регионах РФ.

Обоснована методика прогнозирования на текущую перспективу общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных сердечно-сосудистой патологией (на примере

ИБС) при изменении заболеваемости по каждой типологической группе регионов РФ.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании анализа и систематизации полученных результатов разработанные методические подходы к оценке и повышению эффективности рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний имеют научное и практическое значение для лабораторий стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг, лечебно-профилактических учреждений, аптечных организаций, а также учебно-педагогического процесса.

• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации отдела стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова №10 от 23.03.2005 г.)

• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения ЦП ФСБ, г. Москва №5 от 24.05.2004 г.)

• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения поликлиники №96, Северо-Западного АО г. Москва №1 от 02.06.2004 г.)

• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно -исследовательской работе студентов фармацевтического факультета кафедра организации и экономики фармации ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения №21 от 17.11.2004 г.).

• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно -педагогическом процессе на курсе кардиологии при кафедре семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения №6 от 11.02.2005 г.)

• Методические подходы к формированию формуляров лекарственных средств учреждений здравоохранения (в соавторстве с Гороховой С.Г., Сбоевой С.Г., Сааковой М.В). Учебное пособие, утверждено учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (УМО-169 от 28.03.05) 2005 г.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Диплом участника конкурса молодых ученых по специальности «Провизор», II место, Москва, 2002 г), на научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее», посвященное 90-летию со дня рождения проф. Тольцман Т.И. (Диплом победителя конкурса молодых ученых, I место, Москва, 2002 г.), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на межкафедральной конференции кафедр фармацевтического факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» Ученого Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом НИР кафедры по теме: «Разработка методологии решения современных проблем управления и экономики субъектов системы обращения лекарственных средств и совершенствование технологии подготовки провизоров», государственная регистрация № 01.200.110527.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ.

На защиту выносятся:

• Концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечнососудистой заболеваний и методы её реализации.

• Методический подход к анализу социально-экономического потенциала субъектов РФ и оценке влияния факторов среды на сердечно-сосудистую заболеваемость населения.

• Типологические территориальные социально-экономические группы регионов РФ.

• Алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска (социально-экономических, медико-демографических, экологических) на заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в РФ.

• Картографическая модель групп регионов по распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости.

• Результаты пилотных социологических исследований потребительского поведения и доступности ЛС в типопредставительном регионе РФ.

• Алгоритм сравнительного анализа федерального и территориальных стандартов, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.

• Результаты сравнительного анализа затрат при внедрении требований ОСТа ПВБ СН к лекарственной терапии в сравнении с затратами в типичной практике ведения больных при различных моделях пациента.

• Результаты сравнительного клинико-экономического анализа максимальной и минимальной стоимости лечения СН по ОСТ ПВБ СН в типопредставительных регионах РФ.

• Методика прогнозирования общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных ИБС при увеличении заболеваемости по каждой типологической группе на текущую перспективу.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, списка литературы и выводов. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 30 рис. Библиография включает 167 источников, в том числе 14 на иностранных языках.

Во введении сформулированы актуальность, определены цели и задачи, раскрыта практическая значимость работы.

В I главе обобщены литературные данные о сердечно-сосудистой заболеваемости, выявлены региональные различия. Обоснованы алгоритмы оценки влияния факторов риска и географии распространенности болезней сердечно-сосудистой системы, составлена картографическая модель.

П глава посвящена оценке влияния социально-экономического потенциала субъектов РФ на сердечно-сосудистую заболеваемость и качество жизни населения. Определены территориальные типологические группы регионов. Выявлены на основе пилотных социологических исследований потребительское поведение и доступность ЛС в типопредставительном регионе РФ. Обоснована концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и эффективные методы её реализации.

В Ш главе разработана и описана процедура оценки согласованности стандартов федерального и территориального уровней, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.

IV глава посвящена оценке эффективности внедрения стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг по разработанному

алгоритму клинико-экономического анализа затрат на лекарственную терапию больных с СН. Обоснована методика прогнозирования общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на текущую перспективу для лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний с учетом изменения заболеваемости в типологических группах регионов.

Глава I. Пространственно-территориальные связи распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в РФ

Обзор отечественной и зарубежной литературы и анализ данных медицинской статистики Минздравсоцразвития РФ свидетельствует, что в последнее десятилетие значительно в 1,7 раза возрос уровень сердечнососудистой заболеваемости. Неблагоприятное влияние на этот показатель оказывают как демографические (постарение населения), так и социально-экономические и экологические факторы. В связи с этим, построение рациональной системы лекарственного обеспечения населения должно быть тесно взаимосвязано с медико-демографической ситуацией, экономической доступностью социальных гарантий, типологической характеристикой территорий по уровню заболеваемости.

Для объективной оценки географии сердечно-сосудистой патологии на территории РФ в зависимости от влияния неблагоприятных факторов среды на основе системного анализа нами разработан алгоритм, который включает несколько составляющих:

I этап - оценка социально-экономического развития регионов РФ с применением индекса развития человеческого потенциала (ИРЧП);

II этап - исследования влияния факторов риска (демографических, экологических, социально-экономических) на распространенность сердечнососудистой заболеваемости;

III этап - определение регионального профиля сердечно-сосудистой заболеваемости.

С целью исследования и составления информативной картины состояния общества нами на I этапе использован комплексный индекс - ИРЧП, включающий следующие основные показатели: доход, определяемый через ВВП; образование, определяемое показателями грамотности и доли учащихся среди детей и молодежи; долголетие, определяемое через ожидаемую продолжительность жизни. По величине ИРЧП (более 0,800 по мировой

классификации стран) только три субъекта входят в группу лидеров - это г.

10

Москва, Тюменская область и Р.Татарстан (10% населения страны). Российские регионы-аутсайдеры отстают от темпов роста среднемирового ИРЧП, за 3 последних года их число увеличилось с 4 до 14. В основном это наименее развитые республики и ряд областей Центра и Северо - Запада. В этих регионах низкий доход дополнился заметным сокращением долголетия населения. По показателям ИРЧП только треть (35%) субъектов РФ имеют сбалансированное соотношение трех индексов (доход, образование, долголетие). Выявлено, что к слаборазвитым относятся (Республик Алтай, Бурятия, Читинская, Амурская области и др.), а к наиболее развитым - лидерам по всем компонентам -Москва, Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий АО и др.

Анализ региональной типологии развития человеческого потенциала позволил определить территориальный уровень качества и продолжительности жизни населения, неравномерность условий, влияющих на распространенность социально-значимых заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых (наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в Центральном, Приволжском, Сибирском округах и превышает средний показатель по РФ на 4-6%).

Учитывая установленные региональные различия, на II этапе было выявлено влияние факторов риска на ИБС, как наиболее распространенного сердечно-сосудистого заболевания. Определена прямая зависимость числа больных от возрастной структуры общества. Так, в областях Владимирской, Рязанской, Тульской с долей населения пожилого возраста более 25% -показатель заболеваемости ИБС превышает среднероссийское значение в 1,2 раза.

Как известно, в последние десятилетия сложились благоприятные предпосылки научного поиска антропоэкологических критериев оценки качества географической среды, территориально выраженных закономерностей, медико-демографической ситуации, последствий средовых воздействий на здоровье человека. Экологический и географический подходы к изучению «феномена» природной очаговости, эндемичности заболеваний становятся методологическим принципом исследований.

В связи с этим нами проведены сбор и анализ информации, характеризующей социальную инфраструктуру, демографическую и экологическую ситуацию в регионах РФ, а также процедура формальной классификации 55 факторных признаков и их агрегирование, объединение отдельных территорий в единый класс по типологическим факторным

11

признакам с применением методов многомерного статистического анализа. В каждой типологической группе регионов РФ был проведен корреляционно-регрессионный и кластерный анализ, который позволил определить удельный вес каждой из изучаемых групп факторов и их влияние на заболеваемость.

Определено, что уровень заболеваемости прямо коррелирует с обеспеченностью медицинским персоналом (г=О,46) и обратно - со средним временем госпитализации (г = - 0,52), долей расходов на медикаменты ( Наиболее тесную связь с коэффициентом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний имеют показатели: обеспеченность медицинским персоналом (г = -0,49), брачность (г = -0,75 ), потребление жиров (г = 0,58), коэффициент миграции (г = 0,37). Остальные факторы с меньшим значением коэффициента корреляции опосредованно оказывают влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость.

На III этапе, используя метод многомерной средней, нами определен региональный профиль сердечно-сосудистой заболеваемости (на примере ИБС). Установлено, что к типологическим территориям с наиболее высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью относятся Алтайский край, Белгородская, Новгородская, Липецкая области, Санкт-Петербург, Москва. На основе проведенных исследований составлена картографическая модель распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (рис 1.).

Полученные результаты подтверждают необходимость экономико-географического подхода к оценке медицинской и лекарственной помощи населению на основе моделирования территориальной типологии распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и соответственно, организации лекарственного обеспечения.

Глава П. Обоснование концепции рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний

В последнее десятилетие, нестабильность внешней среды, неравные условия развития макроэкономики регионов не обеспечили создание системы доступной лекарственной помощи. Так, по данным Независимого института социальной политики (Москва), соотношение расходов государства и населения составляет в РФ 56 : 44 и значительно отличается от развитых западных стран (в странах Организации экономического сотрудничества и развития в среднем 76:24). Недостаточное финансирование государственных

\

юхпъск

'Сыхтывкар

Якутск*

Ростов

I Тюмень

'Екатерин

УРГ1

<г

JKpacfl

\Махачхала~ _i

Рис. 1. Картографическая модель распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости в РФ

ViHiq

I тип.группа ' II тип. группа

III тип. группа

IV тип.группа

V тип.группа

VI тип.группа

и

до 2 тыс. от 2 до 4 тыс. от 4 до 6 тыс. от 6 до 8 тыс. отвдоЮтыс. свыше 10 тыс. (на 100 тыс. населения)

обязательств по лекарственному обеспечению, рост цен на ЛС, в значительной мере, компенсируется личными платежами населения.

По сведениям Федеральной службы государственной статистики уровень бедности возрос в отдельных регионах от 4,8 до 7,2 раз с усилением в кризисные периоды. В 1990 году в России разница в уровне доходов 10% наиболее обеспеченного и наименее обеспеченного слоев населения составляла 4,4 раза, в 2003 г. - в 11 раз. Дифференциация общества по уровню доходов так же подтверждается изменениями размерности коэффициента Джинни (0,2601991 г. - 0,53-2003 г.), который характеризует степень отклонения фактического распределения общего объема денежных доходов населения от их равномерного распределения.

Комплексная оценка потенциала социально-экономического развития регионов по 16 статистическим показателям Минздравсоцразвития (валовый региональный продукт на душу населения, объем инвестиций на душу населения, финансовая обеспеченность региона на душу населения и др.), позволила установить 5 типологических групп территорий. Из них свыше 30% регионов имеют низкий уровень социально-экономического развития, 25,3% -относительно высокий и выше среднего (г. Москва, г. Санкт-Петербург, Самарская, Липецкая области и др.).

На основе социально-ориентированных технологий маркетинга изучено потребительское поведение и ценовая доступность безрецептурных ЛС. Анализ ситуации и пилотные социологические исследования проведены в Москве -регионе, относящемся к I типологической группе с наиболее высоким уровнем социально-экономического развития и уровнем дохода на 1 жителя. В результате опроса и анкетирования 200 посетителей аптек, 50 провизоров и 50 врачей выявлено, наиболее важным критерием выбора и причиной замены назначенных лекарств является цена (по оценкам врачей - 66 %, провизоров -50 %, посетителей - 65%). С просьбой о замене ЛС, по оценкам провизоров, обращаются в среднем 21,2% посетителей. При этом для 80% работников аптек замена ЛС провизором допустима, 64% из них полагают возможной замену в пределах одного международного непатентованного названия (МНН), а 16% - в пределах одной фармакологической группы. Однако, 57,9% врачей считает замену назначенного ими препарата недопустимой, и только 26,3% допускают замену провизором.

Следовательно, в регионе с наиболее высоким уровнем социально-экономического потенциала доступность лекарств для потребителя низкая, существующая система цен вынуждает большую часть населения употреблять дешевые ЛС, что подтверждает необходимость разработки, утверждения и применения правил аналоговой замены провизорами аптек и внедрения эффективных методов рационирования и стандартизации фармацевтических услуг.

В рыночных условиях происходит трансформация стратегии лекарственного обеспечения населения. В Концепции «Программы развития системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.09.99 г. №17) представлены задачи и пути реализации системы рационального лекарственного обеспечения на основе многоуровневой и многокомпонентной системы стандартизации, основными составляющими которой являются: Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС), Протокол ведения больных (ПВБ), Федеральное руководство для врачей по применению ЛС, Государственный реестр ЛС, формулярные (ограничительные) перечни ЛС.

Рассматривая проблему гарантированности лекарственного обеспечения больных в медицинских учреждениях, в соответствии с нормативными документами, принятыми на региональном уровне и. имеющими регламентированную взаимосвязь с федеральными, мы учитывали, в свою очередь, что стандарты подвержены неспецифическим, субъектно-объектным воздействиям.

В результате проведенных исследований с применением теоретических положений системного анализа и комплексной оценки социально-экономического положения субъектов РФ, управленческих решений и правового поля, стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг нами разработана концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии и эффективные методы её реализации (на примере сердечнососудистых заболеваний) (рис 2).

Суть данной концепции - совокупность мероприятий по рационированию использования лекарственных ресурсов, осуществляемых в соответствии с принципами экономической и фармацевтической географии, системы управления качеством, базирующейся на стандартизации в здравоохранении,

применении методологии клинико-экономического анализа. Предусмотрено мероприятия по рационированию и стандартизации фармакотерапии сердечнососудистых заболеваний осуществлять поэтапно на 3 уровнях:

I уровень (федеральный) включает разработку федеральных стандартов (ПВБ, ПЖНВЛС, ФЛС), регулирующих лекарственное обеспечение, с применением методов экономической и фармацевтической географии, эконометрического и клинико-экономического анализов;

II уровень (региональный) - адаптация федеральных стандартов, регулирующих лекарственное обеспечение, с применением разработанного алгоритма согласованности федеральных и территориальных нормативных документов, мониторинга выполнения стандартов, клинико-экономического анализа и определения доступности ЛС и потребительского поведения на основе пилотных социологических исследований конечных и промежуточных потребителей;

III уровень (учрежденческий) - определение экономической эффективности внедрения нормативных документов по разработанному алгоритму и оценки объемов экономических затрат на фармакотерапию с применением методов клинико-экономического анализа.

Глава 3. Методический подход к рациональному использованию лекарственных средств

Рассматривая возможности реализации Концепции рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний была проведена оценка согласованности региональных формуляров лекарственных средств (ФЛС) с федеральным ПЖНВЛС.

В исследование были включены данные 12 областей из 4 Федеральных округов, которые рассматривались как типопредставители каждой типологической группы регионов, характеризующиеся разным уровнем заболеваемости: Центральный, Северо-Западный, Приволжский, Уральский.

Сравнительный анализ структуры и содержания ФЛС, утвержденных в различных субъектах РФ, нами проводился по следующему разработанному алгоритму:

1. Определение органов исполнительной власти, утверждающих ФЛС.

Федеральный уровень

Национальные стандарты (ПВБ, §

ПЖНВЛС, ФЛС) ^

Выбор альтернатив при

* формировании требований

5' нормативных документов

> (стандартов) на основе клинико-

'<•>-'44 экономического анализа Г

гякдагж^® -тшжжну V

Региональный уровень

№

ЗВ

Оценка пространственно-территориальных связей распространенности ССЗ и социально-экономического развития по разработанному алгоритму на основе комплексной оценки, системного, эконометрического анализов, _типологизации регионов_

Оценка влияния факторов риска на ССЗ по разработанному алгоритму

с применением методов многомерного факторного'анализа, определение регионального

профиля, построение картографической модели

Прогнозирование сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) на основе многомерного факторного анализа по разработанной методике с применением медико-географического подхода к анализу ситуации

Региональные стандарты (ФЛС и др.)

3

Определение согласованности нормативных документов (стандартов) федерального и регионального уровней по разработанному алгоритму

ИРмииймг.; «»».«у ■ ж

N

Мониторинг выполнения нормативных документов (стандартов)

Учрежденческий уровень

Учрежденческие стандарты (ФЛС и др.)

ЯМ&Г...... ........

ИЗ

Прогнозирование общих затрат и величины дополнительных денежных

ассигнований на фармакотерапию сердечно-сосудистых заболеваний по разработанной методике на текущую перспективу с применением методов экономической и фармацевтической географии

Определение экономической

эффективности внедрения нормативных документов (стандартов) по

разработанному алгоритму

Оценка объемов экономических затрат на фармакотерапию с применением методов клинико-экономического анализа

Определение доступности ЛС и потребительского поведения, конъюкгуры спроса на основе пилотных социологических исследований конечных и промежуточных _потребителей_

Рис.2. Концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний,

эффективные методы её реализации 17

2. Частота (кратность) пересмотра ФЛС.

3. Функция ФЛС.

4. Оценка содержания формуляров по формальным признакам (классификационная система ЛС, использованная в ФЛС, присутствие МНН, число включенных групп, общее число наименований, количество лекарственных средств с учетом представленных в ФЛС форм выпуска).

5. Анализ перечней ФЛС по группам ЛС.

6. Анализ качественного соответствия региональных ФЛС федеральному ПЖНВЛС

7. Определение соотношения импортных и отечественных сердечнососудистых ЛС, включенных в ФЛС.

Проведенный анализ выявил, что в 5 из 12 (41,7%) ФЛС лекарственные средства разделены по анатомо-нозологическим группам, в 2 (16,7%) - по фармакотерапевтическим группам, и в 4 (33,3%) они перечислены по алфавиту. МНН использованы в абсолютном большинстве ФЛС - 10 (83,3%). Число групп ЛС в анализируемых ФЛС широко варьировало: от 0 до 44, что обусловлено разнообразием классификационных подходов (за 0 принималось отсутствие какой-либо классификации).

Поскольку региональные ФЛС созданы с применением различных классификаций ЛС, для проведения сравнительного анализа все ФЛС были приведены к единой фармакотерапевтической классификации. Результаты анализа выявили, что все 12 ФЛС характеризуются различным составом и соотношением групп ЛС и федеральному ПЖНВЛС наиболее полно (72,480,7% МНН, общих с ПЖНВЛС) соответствовали только 4 формуляра: Калужской, Тверской, Рязанской, Курской областей.

Следовательно, разработчики региональных ФЛС допускают сокращения федеральных перечней, что негативно отражается на реализации государственных гарантий лекарственной помощи. Исследования подтверждают необходимость оценки согласованности федеральных и региональных документов, регламентирующих лекарственное обеспечение, в частности ФЛС.

Глава 4. Оценка эффективности внедрения организационной технологии стандартизации медицинских и фармацевтических услуг (протоколов ведения больных) в амбулаторно-поликлинических условиях

В системе стандартизации медицинских технологий в последние годы особое внимание уделяется протоколам ведения больных - нормативным документам (стандартам), определяющим требования к медицинской помощи больному при определенном заболевании, синдроме или клинической ситуации. Социально-медицинское значение ПВБ во многом определяется именно тем, насколько они экономически актуальны.

Применительно к сердечно-сосудистым заболеваниям, очень остро стоит вопрос о затратах на лечение СН, которые составляют до 1-2% от суммы всех, выделяемых на здравоохранение и имеют тенденцию к росту в связи с непрерывным увеличением заболеваемости [W.J.Remme, 1998 и др.], что обосновало разработку «Протокола ведения больных. СН.» (ПВБ СН) (утвержден Приказом Минздрава России от 27.06.2002 № 164).

Проспективное, организованное как «поперечный срез» - cross-sectional study - исследование экономической эффективности ПВБ СН, проведенное нами на этапе первого года внедрения данного нормативного документа (с 2000 по 2003 гг.) в амбулаторно-поликлинических условиях, включало:

1. Сравнительный анализ практики оказания медицинской помощи при СН на этапах до и после внедрения ПВБ СН, включая анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяемых при ведении больных СН;

2. Анализ стоимости заболевания (cost of illness analysis - COI) до и после внедрения ПВБ СН, в том числе определение затрат на покрытие лекарственного обеспечения; ABC/VEN анализ.

Изучаемая выборка составила 200 человек, которые были разделены на две группы: 1-я - 100, получавшие медицинскую помощь до внедрения ПВБ СН (группа «типичной практики»), 2-я - 100, лечившиеся на этапе первого внедрения ПВБ СН (группа «по Протоколу»). Группы сопоставимы по полу и возрасту больных. ИБС была причиной СН в 97 и 98% случаев, соответственно.

Результаты анализа показали, что внедрение Протокола привело к снижению общих затрат на ведение больных с СН в 1,3 раза в сравнении с типичной практикой, их перераспределению, а именно изменению

соотношения «диагностические услуги/лекарственные средства», а также к сокращению общего перечня используемых препаратов на 15,2 %, увеличению затрат на ЖНВЛС, при сокращении расходов на второстепенные (табл.1), что свидетельствует об оптимизации лекарственной терапии.

Итак, проведенный анализ показал возможность эффективного внедрения ПВБ СН в амбулаторно-поликлинической практике оказания медицинской помощи больным с СН.

Таблица 1. Результаты VEN/ABC анализа использования лекарственных

препаратов в изучаемых группах больных

Группа лекарственных препаратов Затраты на лекарственные препараты, % Р

Группа 1 -типичная практика Группа 2 -по Протоколу

V 16,8 45,3 0,02

Е 69,4 52,4 0,02

N 13,8 2,3 0,006

Итого: 100 100 -

Принимая во внимание рассмотренное выше отсутствие единообразия нормативных документов, регламентирующих лекарственное обеспечение на федеральном и региональном уровнях, было проведено моделирование затрат на лечение одного больного с СН в соответствии с требованиями ПВБ СН при использовании лекарств, включенных в региональные ФЛС. Анализ чувствительности проводили, рассчитывая затраты при различных значениях цены лекарств - минимальной и максимальной. Проведенный анализ показал большую вариабельность стоимости лечения СН по Протоколу в 12 типопредставительных регионах: от 1845,1 руб. (Воронежская область), до 5025,2 руб. (Р. Коми, Свердловская , Рязанская области, Ярославль), разница достигает до 3180,1 руб. Выявленные различия связаны с социально-экономическим уровнем развития региона, существующими у врачей стереотипами в выборе лекарственной терапии.

В связи с этим была разработана методика прогнозирования общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на текущую перспективу с учетом изменения заболеваемости в типологических групп РФ. Расчеты

сделаны применительно к больным ИБС, получающим лекарственную терапию в амбулаторно-поликлинических условиях, в ценах на 2003 г. Так, на основании показателя роста многомерной средней факторов риска и, соответственно, прогнозируемого изменения показателей заболеваемости, величина дополнительных ассигнований на фармакотерапию больных с ИБС составила от 282 595,5 руб. (Р. Тыва, Чукотский АО, Еврейская АО) до 1 255 980 рублей в год (Москва, Новгородская область).

Полученные нами результаты исследования подтверждают целесообразность комплексного подхода к концепции рационирования и стандартизации лекарственной терапии с использованием клинико-экономического, многомерного факторного анализов и др., мониторинга выполнения нормативных документов в области фармакотерапии, а также оценки эффективного внедрения стандартов при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Выводы:

1. На основе изучения отечественной литературы и применения системного анализа выявлены проблемы экономической доступности социальных гарантий и разработан алгоритм объективной оценки географии распространенности сердечно-сосудистых заболеваний на территории РФ, включающей 3 составляющих: оценка социально-экономического потенциала регионов РФ, влияния факторов риска (демографических, экологических, социально-экономических) и определение регионального профиля сердечно-сосудистой заболеваемости.

2. В результате регионального анализа типологии с применением ИРЧП и комплексной оценки социально-экономического потенциала субъектов РФ по 16 показателям (валовый региональный продукт на душу населения, объем инвестиций на душу населения, финансовая обеспеченность региона на душу населения и др.) вьщелены типологические группы, определен территориальный уровень качества жизни населения и неравномерность условий, влияющих на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и разработана концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, эффективные методы её реализации.

3. С применением методов корреляционно-регрессионного и кластерного анализов установлены наиболее значимые факторы риска, оказывающих

влияние на заболеваемость и смертность от ИБС: брачность, обеспеченность медицинским персоналом, доля безработных со средним образованием, доля расходована медикаменты и среднее время госпитализации. Определены территориальные различия и построена картографическая модель сердечнососудистой заболеваемости.

4. На основе пилотных социологических исследований промежуточных и конечных потребителей в аптеках и ЛПУ Москвы (в типопредставительном регионе с наиболее высоким уровнем социально-экономического потенциала и покупательной способностью населения) выявлено, что наиболее важным критерием выбора и причиной замены назначенных лекарств является цена (по оценкам врачей в 66 %, провизоров - 50 %, посетителей - 65%), что подтверждает необходимость разработки, утверждения и внедрения правил аналоговых замен провизорами аптек и стандартизации фармацевтических услуг.

5. В результате контент-анализа внедрения системы стандартизации медицинских технология и фармацевтических услуг (формуляров, ПЖНВЛС, ПВБ) разработан алгоритм оценки согласованности федеральных и территориальных НД, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан. Установлено отсутствие единых подходов к формированию формуляров (в 41,7% формулярах ЛС разделены по анатомо-нозологическим группам, в 33,3 % - по алфавиту, в 16,7% - по фармакотерапевтическим группам), что затрудняет их объективную оценку и негативно отражается на реализации государственных гарантий лекарственной помощи. Так, минимально по количеству наименований соответствуют ПЖНВЛС формуляры Р. Коми, Ярославской области, г. Москвы (37,3,, 45,9 и 50,8 % соответственно), наиболее полно (более 70%) - Курской, Тверской, Калужской, Рязанской областей.

6. На основе клинико-экономического анализа впервые определена эффективность внедрения ОСТа ПВБ СН и проведена оценка фармакотерапии СН разных стадий. Выявлено сокращение общего перечня используемых препаратов, увеличение доли затрат на жизненно необходимые и важнейшие лекарства в сравнении с типичной практикой (с 86,2 до 97,7%) при сокращении расходов на второстепенные (с 13,8 до 2,3%), что свидетельствует об экономической эффективности данной медицинской технологии.

7. Моделирование затрат на лечение одного больного с СН в соответствии с требованиями ПВБ СН при использовании лекарств, включенных в региональные ФЛС показало, что в 12 типопредставительных регионах минимальная стоимость лечения составляет 1845,1 руб. (Воронежская область), а максимальная - 5025,2 руб. (Республика Коми, Рязанская, Свердловская, Ярославская области). Выявленные различия связаны с социально-экономическим уровнем развития региона, существующими у врачей стереотипами в выборе лекарственной терапии.

8. Разработана методика прогнозирования на текущую перспективу общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных сердечно-сосудистой патологией (на примере ИБС) при изменении заболеваемости по каждой типологической группе РФ. Величина дополнительных ассигнований на фармакотерапию больных ИБС составила от 282 595,5 руб. (Р. Тыва, Чукотский АО, Еврейская АО) до 1 255 980 рублей в год (Москва, Новгородская область).

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Гареева Е.Р. Фармакоэкономический анализ затрат для лечения больных ХСН.// Экономический вестник фармации.- №2 (48).-2002.- с.47-51.

2. Гареева Е.Р., Сбоева С.Г., Горохова С.Г, Ряженов В.В. Фармакоэкономические иследования лекарственной терапии амбулаторных и стационарных больных ХСН.//Научно - практический мед. журнал « Здравоохранение Башкортостана». - спец. выпуск №2 .2002.- с.26-27.

3. Горохова С.Г., Воробьев П.А., Ряженов В.В., Гареева Е.Р. Анализ типичной практики оказания медицинской помощи больным при разработке стандартов. Пример ОСТа «Протоколы ведения больных. Сердечная недостаточность».// Тезисы конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении».- М.-2001.-№2.- с.87.

4. Сбоева С.Г., Горохова СТ., Гареева Е.Р. Разработка эффективных методов рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно -сосудистых заболеваний.//В сб: IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».Тезисы докладов. - 2002,- с.98.

5. Сбоева С.Г., Ряженов В.В., Гареева Е.Р. Разработка методического подхода к анализу факторов риска, влияющих на смертность и сердечно -сосудистую заболеваемость у лиц пожилого и старческого возраста. Тезисы докладов. //Клин.геронтология. - 2002. - №5. - с.150.

6. Сбоева С.Г., Ряженов В.В., Гареева Е.Р. Влияние демографической ситуации на медицинское и лекарственное обслуживание больных пожилого и старческого возраста. Тезисы докладов. //Клин.геронтология. -2002. -№5.-с.151.

7. Сбоева С.Г., Ряженов В.В.,Гареева Е.Р. Влияние демографических параметров на организацию лекарственного обеспечения сердечнососудистыми препаратами лиц пожилого и старческого возраста//Ремедиум - №3 .-2003.- с.30-34

8. Сбоева С.Г., Ряженов ВВ., Гареева Е.Р., Сбоев Г.А. Разработка методического подхода к оценке степени влияния факторов риска на заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и прогнозирование ожидаемых затрат на лекарственное обеспечение.//В сб: XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».Тезисы докладов. - 2004.-с.573.

9. Гареева Е.Р., Горохова С.Г., Благоообразова А.К., Сбоева СТ., Акимова О.А. Оценка экономической эффективности лекарственной терапии хронической сердечной недостаточности по ОСТ «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» по результатам анализа затрат на лекарственную терапию.//В сб: XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».Тезисы докладов. - 2004,- с.118.

10. Гареева Е.Р., Благообразова А.К, Сбоева С.Г., Горохова С.Г., Сравнительный анализ эффективности затрат на лекарственную терапию у больных с хронической сердечной недостаточностью при выполнении требований ОСТа в сравнении с затратами в типичной практике при различных моделях пациента //В сб. материалов 2-ой международной конференции «Фармацевтическая биоэтика». - 2003. - с.72-74.

11. Гареева Е.Р., Благообразова А.К, Сбоева С.Г., Горохова С.Г.Оценка экономической эффективности лекарственной терапии хронической сердечной недостаточности по ОСТ «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».// В сб.научных трудов Пятигорской государственной фармацевтической академии « Разработка,исследование маркетинг новой фармацевтической продукции». -Вып.59. -Пятигорск, 2004.-С.346-347.

12. Горохова С.Г., Сбоева С.Г., Гареева Е.Р., Саакова М.А. Рациональное лекарственное обеспечение: от федерального перечня к региональным формулярам// Новая аптека. - 2004. - № 11. - с. 19-25.

Принято к исполнению 13/04/2005 Исполнено 13/04/2005

Заказ № 756 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

2542

7Ш?г:тг

Актуальность темы.

Переход к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве РФ, нестабильность экологической и социально-экономической обстановки в стране, сложившаяся тенденция роста депопуляции населения, демографическое старение способствует широкой распространенности различных классов заболеваний, увеличению затрат на здравоохранение в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Согласно данным ВОЗ, во многих зарубежных странах наблюдается взаимозависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. В РФ уровень ВВП на душу населения значительно ниже, чем в большинстве стран мира, что отражается на качестве жизни, долголетии и общественном здоровье нации. По мнению ряда ученых (П.А. Воробьев, А.И. Вялков, И.Н.Денисов, В.З.Кучеренко, В.И.Стародубов и др.) несбалансированное социально-экономическое развитие субъектов РФ, внедрение в здравоохранение новых экономических отношений с использованием рыночных механизмов, снижение регулирующей роли федеральных органов управления и уменьшения реального воздействия на доступность медицинской, в том числе лекарственной помощи привели к обострению социально-значимых заболеваний. По сведениям медицинской статистики, в РФ отмечается увеличение распространенности неинфекционных болезней (сердечнососудистых, нейропсихиатрических расстройств, злокачественных новообразований и др.). Так, рост сердечно-сосудистой заболеваемости в последнее десятилетие составил более 10%. Главной причиной временной утраты трудоспособности по патологии сердечно-сосудистой системы (около 12%), инвалидности (около 50 %) и смертности (56%) является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее следствие - сердечная недостаточность (СН). Ассортимент национального формуляра Федерального руководства по применению лекарственных средств (JIC) в лечебной практике полностью не используется.

В последние годы в комплексе работ, осуществляемых с целью снижения заболеваемости и улучшения качества медицинской и лекарственной помощи, особое внимание уделялось проблеме рационального использования лекарственных ресурсов и стандартизации системы лекарственного обеспечения населения (исследования Г.Н.Андриановой, B.JI. Багировой, Г.Т. Глембоцкой, А.В. Гришина, П.В. Лопатина, Е.Е. Лоскутовой, Л.В. Мошковой, Р.С. Скулковой, С.Г. Сбоевой, А.В. Солонининой и др.). Однако до настоящего времени не спроектирована научно-обоснованная, с учетом принципов клинико-экономического, анализа система территориального рационирования и стандартизации лекарственной помощи, позволяющая свести к минимуму региональные пространственные неравенства, различия и устранить социальную напряженность населения.

В условиях реформирования здравоохранения, трансформации организационных структур государственного управления охраны здоровья населения, усиления регионализации РФ, финансового дисбаланса, замены льгот денежными компенсациями проблема рационального подхода к использованию выделяемых ограниченных ресурсов и клинико-экономической оценки затрат на лекарственное обеспечение является актуальной, что и определило выбор темы и цели исследования.

Цель исследований - разработка методического подхода к проектированию системы и оценке клинико-экономической эффективности рационирования и стандартизации лекарственной терапии сердечнососудистых заболеваний с учетом региональных особенностей.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Проанализировать пространственно - территориальные связи распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости в РФ и уровня социально-экономического развития регионов и разработать алгоритм исследования.

2. Обосновать географический подход к оценке влияния факторов риска на сердечно-сосудистую заболеваемость (на примере ИБС), составить их региональный профиль и построить картографическую модель.

3. Определить на основе комплексной оценки социально-экономического потенциала типологические группы территорий и обосновать концепцию рационирования и стандартизации фармакотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях и эффективные методы ее реализации.

4. Провести контент-анализ экономической эффективности внедрения стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг, обосновать выбор регионального типопредставителя по уровню покупательной способности населения, оценить доступность JIC для потребителей на основе пилотных социологических исследований.

5. Проанализировать федеральные и территориальные стандарты, > регламентирующие лекарственное обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и льготных категорий граждан и разработать методический подход к оценке согласованности нормативных документов.

6. Провести клинико-экономический анализ и оценку эффективности внедрения протоколов ведения больных (организационной технологии стандартизации медицинских и фармацевтических услуг) в амбулаторно-поликлинических условиях и моделирование затрат на выполнение требований к лекарственной терапии по ОСТу «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (ПВБ СН) в типопредставительных регионах РФ.

7. Разработать методику прогнозирования общих затрат и дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях с учетом изменения заболеваемости в типологических группах РФ. Методологическая основа, объекты и методы исследования. В основу методологии исследования положены следующие научные подходы: системный, институциональный, интеграционный, маркетинговый, региональный, ситуационный.

Для решения поставленных задач были использованы методы логического, системного, статистического, маркетингового, графического, эконометрического (корреляционно-регрессионный, кластерный), клинико-экономического анализов, метод логического моделирования, картографии, социологические методы исследования и контент - анализ.

Объектами исследования явились нормативно-правовая база стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг; показатели деятельности медицинских учреждений и аптечных организаций по лекарственному обеспечению амбулаторных больных с сердечнососудистой патологией.

Исходной информацией служили: законодательные и нормативные акты РФ; статистическая информация Минздравсоцразвития по социально-экономическому развитию субъектов РФ, сведения Федеральной службы государственной статистики и Росздрава за 1993-2003 гг.; данные амбулаторных карт пациентов Центральной поликлиники ФСБ РФ (ЦП ФСБ РФ); материалы собственных наблюдений, социологических исследований и экспертных оценок.

Обработка статистической информации и результатов социологических исследований проводилась с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна: Впервые на основе эконометрического анализа разработан методический подход к комплексной оценке влияния социально-экономического потенциала субъектов РФ на распространенность сердечнососудистых заболеваний, лекарственное обеспечение, качество жизни населения и моделированию типологических групп регионов РФ.

На основе системного анализа и социально-ориентированных технологий маркетинга обоснована концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, эффективные методы её реализации.

С применением методов многомерного факторного анализа среды (55 показателей: социально-экономических, медико-демографических, экологических) впервые выделены наиболее значимые факторы риска, оказывающие влияние на заболеваемость и смертность от ИБС: брачность, обеспеченность медицинским персоналом, доля безработных со средним образованием, доля расходов на медикаменты и среднее время госпитализации.

В результате пилотных социологических исследований определены потребительское поведение и доступность JIC в типопредставительном регионе и обоснована необходимость разработки, утверждения и внедрения правил аналоговых замен лекарственных препаратов провизорами аптек.

Впервые на основе контент-анализа разработан алгоритм оценки и определена эффективность стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг федерального и территориального уровней, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.

Разработан и апробирован впервые алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» и определены максимальная и минимальная стоимости лечения СН по ОСТу в отдельных регионах РФ.

Обоснована методика прогнозирования на текущую перспективу общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных сердечно-сосудистой патологией (на примере ИБС) при изменении заболеваемости по каждой типологической группе регионов РФ.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании анализа и систематизации полученных результатов разработанные методические подходы к оценке и повышению эффективности рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечнососудистых заболеваний имеют научное и практическое значение для лабораторий стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг, лечебно-профилактических учреждений, аптечных организаций, а также учебно-педагогического процесса.

• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации отдела стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова №10 от 23.03.2005 г.)

• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения ЦП ФСБ, г. Москва №5 от 24.05.2004 г.)

• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения поликлиники №96, Северо-Западного АО г. Москва №1 от 02.06.2004 г.)

• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-исследовательской работе студентов фармацевтического факультета кафедра организации и экономики фармации ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения №21 от 17.11.2004 г.).

• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-педагогическом процессе на курсе кардиологии при кафедре семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения №6 от 11.02.2005 г.)

• Методические подходы к формированию формуляров лекарственных средств учреждений здравоохранения (в соавторстве с Гороховой С.Г., Сбоевой С.Г., Сааковой М.В). Учебное пособие, утверждено учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (УМО- 169 от 28.03.05) 2005 г.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Диплом участника конкурса молодых ученых по специальности «Провизор», II место, Москва, 2002 г), на научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее», посвященное 90-летию со дня рождения проф. Тольцман Т.И. (Диплом победителя конкурса молодых ученых, I место, Москва, 2002 г.), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на межкафедральной конференции фармацевтического факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» Ученого Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом НИР кафедры по теме: «Разработка методологии решения современных проблем управления и экономики субъектов системы обращения лекарственных средств и совершенствование технологии подготовки провизоров», государственная регистрация № 01.200.110527.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ.

На защиту выносятся:

• Концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистой заболеваний и методы её реализации.

• Методический подход к анализу социально-экономического потенциала субъектов РФ и оценке влияния факторов среды на сердечно-сосудистую заболеваемость населения.

• Типологические территориальные социально-экономические группы регионов РФ.

• Алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска (социально-экономических, медико-демографических, экологических) на заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в РФ.

• Картографическая модель групп регионов по распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости.

• Результаты пилотных социологических исследований потребительского поведения и доступности JTC в типопредставительном регионе РФ.

• Алгоритм сравнительного анализа федерального и территориальных стандартов, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.

• Результаты сравнительного анализа затрат при внедрении требований ОСТа ПВБ СН к лекарственной терапии в сравнении с затратами в типичной практике ведения больных при различных моделях пациента.

• Результаты сравнительного клинико-экономического анализа максимальной и минимальной стоимости лечения СН по ОСТ ПВБ СН в типопредставительных регионах РФ.

• Методика прогнозирования общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных ИБС при увеличении заболеваемости по каждой типологической группе на текущую перспективу.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, списка литературы и выводов. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 30 рис. Библиография включает 166 источников, в том числе 14 на иностранных языках.

Выводы:

1. На основе изучения отечественной литературы и применения системного анализа выявлены проблемы экономической доступности социальных гарантий и разработан алгоритм объективной оценки географии распространенности сердечно-сосудистых заболеваний на территории РФ, включающей 3 составляющих: оценка социально-экономического потенциала регионов РФ, влияния факторов риска (демографических, экологических, социально-экономических) и определение регионального профиля сердечно-сосудистой заболеваемости.

2. В результате регионального анализа типологии с применением ИРЧП и комплексной оценки социально-экономического потенциала субъектов РФ по 16 показателям (валовый региональный продукт на душу населения, объем инвестиций на душу населения, финансовая обеспеченность региона на душу населения и др.) выделены типологические группы, определен территориальный уровень качества жизни населения и неравномерность условий, влияющих на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и разработана концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, эффективные методы её реализации.

3. С применением методов корреляционно-регрессионного и кластерного анализов установлены наиболее значимые факторы риска, оказывающих влияние на заболеваемость и смертность от ИБС: брачность, обеспеченность медицинским персоналом, доля безработных со средним образованием, доля расходов на медикаменты и среднее время госпитализации. Определены территориальные различия и построена картографическая модель сердечнососудистой заболеваемости.

4. На основе пилотных социологических исследований промежуточных и конечных потребителей в аптеках и ЛПУ Москвы (в типопредставительном регионе с наиболее высоким уровнем социально-экономического потенциала и покупательной способностью населения) выявлено, что наиболее важным критерием выбора и причиной замены назначенных лекарств является цена (по оценкам врачей в 66 %, провизоров - 50 %, посетителей - 65%), что подтверждает необходимость разработки, утверждения и внедрения правил аналоговых замен провизорами аптек и стандартизации фармацевтических услуг.

5. В результате контент-анализа внедрения системы стандартизации медицинских технология и фармацевтических услуг (формуляров, ПЖНВЛС, ПВБ) разработан алгоритм оценки согласованности федеральных и территориальных НД, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан. Установлено отсутствие единых подходов к формированию формуляров (в 41,7% формулярах ЛС разделены по анатомо-нозологическим группам, в 33,3 % - по алфавиту, в 16,7% - по фармакотерапевтическим группам), что затрудняет их объективную оценку и негативно отражается на реализации государственных гарантий лекарственной помощи. Так, минимально по количеству наименований соответствуют ПЖНВЛС формуляры Р. Коми, Ярославской области, г.

Москвы (37,3,, 45,9 и 50,8 % соответственно), наиболее полно (более 70%) -Курской, Тверской, Калужской, Рязанской областей.

6. На основе клинико-экономического анализа впервые определена эффективность внедрения ОСТа ПВБ СН и проведена оценка фармакотерапии СН разных стадий. Выявлено сокращение общего перечня используемых препаратов, увеличение доли затрат на жизненно необходимые и важнейшие лекарства в сравнении с типичной практикой (с 86,2 до 97,7%) при сокращении расходов на второстепенные (с 13,8 до 2,3%), что свидетельствует об экономической эффективности данной медицинской технологии.

7. Моделирование затрат на лечение одного больного с СН в соответствии с требованиями ПВБ СН при использовании лекарств, включенных в региональные ФЛС показало, что в 12 типопредставительных регионах минимальная стоимость лечения составляет 1845,1 руб. (Воронежская область), а максимальная - 5025,2 руб. (Республика Коми, Рязанская, Свердловская, Ярославская области). Выявленные различия связаны с социально-экономическим уровнем развития региона, существующими у врачей стереотипами в выборе лекарственной терапии.

8. Разработана методика прогнозирования на текущую перспективу общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных сердечно-сосудистой патологией (на примере ИБС) при изменении заболеваемости по каждой типологической группе РФ. Величина дополнительных ассигнований на фармакотерапию больных ИБС составила от 282 595,5 руб. (Р. Тыва, Чукотский АО, Еврейская АО) до 1 255 980 рублей в год (Москва, Новгородская область).