Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Клинико-фармакологические подходы к тактике ведения инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста с различными факторам риска

На правах рукописи

Стунжас Ольга Сергеевна

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.08 - педиатрия

2 11Ю Н 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2011

№

4848923

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Решедько Галина Константиновна Авдеева Татьяна Григорьевна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Легонькова Татьяна Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Прохорович Елена Адамовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «. ¿¿О » (яМ)/исЯ 2011 г. в асов на заседании Диссертационного совета (Д.208.097.02) при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » (ЛЛ^Л^_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.A. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бактериальные заболевания кожи отличаются нозологическим многообразием. Согласно традиционным определениям, пиодермия - это заболевание, вызываемое стафилококками, стрептококками, реже - другими возбудителями и характеризующееся гнойным воспалением кожи и подкожной клетчатки [Новиков А.И., и соавт., 2001].

В настоящее время установлено, что кожа здорового ребенка колонизируется такими условно-патогенными микроорганизмами, как 5. aureus, S. epidermidis, грибами рода Candida. Данная микрофлора обнаруживалась у детей на клинически неизмененной коже [Пенкин Н.И., и соавт., 2006].

Действие эндогенных и экзогенных факторов риска, таких как: фоновая патология у детей раннего возраста, иммунодефицитные состояния, нерациональное вскармливание, соматическая патология, острые инфекционные заболевания, повреждения кожи, перегревание, переохлаждение, глюкокортикоидная терапия, особенно на фоне неблагоприятного течения перинатального периода приводит к снижению барьерной функции кожи. Следствием этого является активизация микроорганизмов и манифестация заболевания. Усугубляющим фактором может быть наличие у микроорганизмов различных механизмов ингибирования лизоцима, одного из важнейших факторов резистентности тканей в отношении патогенных микроорганизмов. Примером может служить S. pyogenes, у которого была обнаружена ан-тилизоцимная активность [Fernie-King В.А., et al, 2004, Frisk I.M., et al, 2003]. Перечисленные аспекты проблемы исследованы недостаточно и требуют дальнейшего уточнения с целью повышения эффективности как профилактических, так и лечебных мероприятий у детей раннего возраста с инфицированием кожи.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) у детей, главным образом, у новорожденных и детей грудного возраста, отличаются своеобразием клинической картины и течением. Более того, инфекционный процесс у данного контингента часто приводит к нарушению общего состояния, развитию осложнений и генерализации процесса вплоть до развития септического состояния. [Башга Ъ„ а1, 2001].

В связи с вышесказанным актуальна разработка алгоритмов эффективной профилактики ИКМТ у детей раннего возраста, с обязательным учетом факторов риска в пре- и постнатальном периодах. Требует разрешения вопрос оптимизации антибактериальной терапии с учетом сохраняющегося высокого уровня устойчивости штаммов микроорганизмов к применяемым антимикробным средствам.

Так же актуальность данной работы определяет необходимость оценки фармако-эпидемиологического аспекта ведения детей с инфицированием кожи в условиях педиатрического участка.

Цель исследования

Разработать рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста с различными факторами риска на основании фармакоэпидемиологических, микробиологических и клинических данных.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста в г. Смоленске.

2. Выявить факторы риска развития инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

3. Изучить представления врачей в отношении лечения инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста.

4. Определить структуру возбудителей инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

5. Изучить чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам.

6. Оценить эффективность стандартной и оптимизированной местной антибактериальной терапии инфекций кожи и мягких тканей легкой и средней степеней тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования

Впервые:

1. Проанализирована структура дерматологической патологии среди детей раннего возраста в амбулаторных условиях в Смоленске. Показано, что поражения кожи встречаются у 56% детей раннего возраста, причем ИКМТ по частоте занимают второе место после аллергодерматозов.

2. Проведено исследование представлений педиатров о тактике ведения ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и изучена реальная практика терапии в 4 регионах России.

3. Определены оптимальные антибактериальные препараты для терапии ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста.

Практическая ценность работы

1. Выявлены основные факторы риска, способствующие развитию ИКМТ у детей раннего возраста.

2. Определены основные возбудители ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и исследована их чувствительность к антибиотикам.

3. На основании анализа фармакоэпидемиологических и микробиологических данных, а также сравнительного исследования эффективности местной антибактериальной терапии разработаны рекомендации по оптимизации оказания медицинской помощи детям раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболевания кожи встречаются у 56% детей раннего возраста, из них у 76% отмечаются аллергодерматозы, а первичные бактериальные ИКМТ -у 11% пациентов.

2. У штаммов S. aureus - основного возбудителя ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях - выявлена устойчивость к хлорамфе-николу, тетрациклину, эритромицину, фторхинолонам, -лактамам с антистафилококковой активностью и линкозамидам; сохраняется чувствительность к мупироцину, фузидовой кислоте, рифампицину, триметоприму/ сульфаметоксазолу, ванкомицину.

3. Эффективность местного применения мупироцина и фузидовой кислоты при ИКМТ легкой и средней степеней тяжести в исследованной популяции выше в сравнении с традиционными схемами лечения.

Внедрение результатов в практику

Основные положения работы включены в учебный план при проведении занятий со студентами педиатрического факультета, интернами, ординаторами на кафедрах поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минз-дравсоцразвития России, ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доложены на врачебных конференциях в городских поликлиниках гг. Смоленска, Калуги, Твери.

Рекомендации по тактике ведения детей с ИКМТ в условиях педиатрического участка внедрены в лечебных учреждениях гг. Смоленска, Калуги и Твери.

Апробация

Результаты исследования доложены на всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального региона России» (г. Тверь 2007 г.), конференции молодых ученых ГОУ ВПО СГМА (2007, 2008 гг.), конгрессе педиатров России (2008 г.), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатоло-гии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (2010 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах, включает введение, обзор литературы, раздел собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, алгоритм тактики диагностики, лечения и профилактики инфекций кожи и мягких тканей среди детей раннего возраста, списка литературы, включающего 73 источника, из них 50 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 6 рисунками, снабжена 2 приложениями.

Диссертация выполнена по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование состояло из 3 последовательно выполнявшихся этапов. На первом этапе проводился ретроспективный анализ распространенно-

сти, структуры и антибактериальной терапии ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и анкетирование педиатров по вопросам этиологии и тактики ведения ИКМТ в амбулаторных условиях. В опросе приняли участие всего 224 врача амбулаторного звена в городах: Смоленск, Тверь, Брянск и Калуга. Все анкеты были заполнены в соответствии с требованиями протокола и включены в заключительный анализ. Ретроспективный анализ тактики распространенности и ведения детей раннего возраста с ИКМТ проводили путем изучения амбулаторных карт пациентов в возрасте от 0 до 3 лет на базе детских консультативных поликлиник №№ 2, 4, 5 Смоленска. На каждый случай ИКМТ заполнялись специально разработанные индивидуальные регистрационные карты.

На втором (клинико-микробиологическом) этапе была изучена этиологическая структура возбудителей ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях, их чувствительность к антибиотикам, выявлены факторы риска развития ИКМТ при объективном осмотре и оценке анамнестических данных у детей с клиническими проявлениями. Материалом для микробиологического исследования служило гнойное отделяемое, полученное у детей с ИКМТ. Определение чувствительности осуществлялось в микробиологической лаборатории НИИАХ в соответствии с Методическими указаниями (МУК 4.2.1890-04) и со стандартами Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (CLSI).

На заключительном этапе проведен сравнительный анализ клинической эффективности и переносимости рекомендованной и традиционной схемы антибактериальной терапии ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Ввод и статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Excel для Windows ХР. Статистический анализ выполняли с помощью программно пакета SAS версия 8.2 для Windows (SAS Institute, США). Обработка данных и анализ результатов микробиологических исследований были проведены с использованием программ Excel для Microsoft Windows ХР и M-Lab (НИИАХ).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ амбулаторных карт

Согласно результатам ретроспективного анализа эпидемиологии ИКМТ данные инфекции в амбулаторной практике представлены преимущественно поверхностными нераспросграненными процессами.

Всего было проанализировано методом сплошной выборки 1020 историй развития детей (ф.112) в возрасте от 0 до 3 лет жизни, проживающих в г. Смоленске. Данные представлены на рисунке 1. Анализ приведенных в амбулаторной документации данных показал, что поражение кожи из них имели 454 ребенка раннего возраста, проживающих в семьях, что составило 56 %. Причем, у 76 % детей (346/454 человек), имеющих поражение кожи, отмечались аллергодерматозы. Грибковые заболевания кожи и слизистых оболочек имели 9 % (40/454) детей, и в И % (50/454) случаев были диагностированы инфекции кожи и мягких тканей. Отмечено, что 4 % (18/454) объединили в себе такие кожные заболевания как: потница, опрелости, случаи чесотки, пеленочный дерматит, контагеозный моллюск. Количество же детей имеющих сочетание нескольких дерматологических заболеваний по нашим данным составило 5 % детей (25/454).

потница, случаи

инфекции кожи и мягких тканей 11%

чесотки, пеленочный дерматит,

микотические поражения кожи и слизистых

контагеозный моллюск

9%

4%

алдегодсрматозы 76%

Рис.1. Структура заболеваний кожи у детей раннего возраста.

Из проанализированных случаев ИКМТ фурункул имел место в 19% случаев (9/50), у 10% (5/50) детей имелись случаи панариция. Глубокие формы такие, как абсцесс и флегмона, встречались в 10% (9/50) случаев, соответственно. В 6% (3/50) состояние кожи было расценено как микробная экзема, 18% (14/50) составили вторичные инфекции кожи. В 10% (9/50) был зарегистрирован везикулопустулез. У 6% (3/50) детей была диагностирована пузырчатка новорожденных (рис.2)

Вторичные ИКМТ Фурункул

29% 19%

Везикулопустулез

10% Микробная экзема ф-"е™она

6% 10%

Рис. 2. Структура инфекций кожи и мягких тканей.

При анализе факторов риска было получено, что 42% детей с ИКМТ были рождены от матерей с патологическим течением беременности в анамнезе.

По данным медицинской документации большинство ИКМТ регистрировались у детей с предшествующей дерматологической патологией (32/50) детей 64 %.

Согласно полученным данным всем детям с бактериальными ИКМТ участковыми педиатрами была назначена антибактериальная терапия (рис. 3).

Наиболее часто использовались антибактериальные препараты, содержащие хлорамфеникол: «Левомиколь» (60 %) и «левомицетиновый спирт» (22 %), а также линкомициновая мазь (10 %). Эритромициновая мазь назначалась лишь в 4 %.

10%

Левомиколь Левомицитииовый Линкомициновая спирт мазь

Рис. 3. Антибактериальные препараты, используемые для местного применения

Одновременно с антибиотиками в терапии ИКМТ использовались лекарственные средства других групп. Наиболее часто упоминались антисептики 15/50 (30 %), антигистаминные препараты 3/50 (10%), физиопроцедуры (УФО ) - 16/50 (32%).

Анкетирование врачей

При оценке уровня знаний респондентов получены следующие результаты. Среднее количество правильных ответов составило 11 ±3,7 из 26 возможных, при этом в Смоленске этот показатель составил в среднем 11±3,1, правильных ответов в Твери - 11,2 ± 4,0, в Калуге - 10,6 ± 3,7 и в Брянске - 11 ± 3,9. Достоверных различий в уровне знаний сравниваемых групп не наблюдалось (р>0,05)

Врачи амбулаторной службы достаточно верно осведомлены в отношении основных нозологических форм ИКМТ в раннем детском возрасте. Ошибочными являются указания в нозологических формах сикоза (3 %) и акне-келлоида (0,5 %), встречающиеся только во взрослом возрасте (табл. 1)

4% 2%

Эритромициновая Эмульсия

мазь синтомицина

Таблица 1

Нозологические формы ИКМТ у детей раннего возраста (ответы респондентов)

Нозологическая форма Частота упоминания

Количество %

Остиофолликулит 20 9

Фолликулит 33 15

Сикоз 3 1

Везикулопустулез 203 91

Псевдофурункулез 95 42

Акне-келлоид 6 3

Гидраденит 13 6

Импетиго 83 37

Фурункул 70 31

Эксфолиативный дерматит Риттера 83 37

Вульгарный сикоз 1 0,5

Анализ проведенного исследования показал, что небольшая часть врачей-педиатров имела верное представление об этиологии ИКМТ у детей. Наряду с верно указываемыми возбудителями S. aureus (83 %) и S. pyogenes (30 %) среди ведущих возбудителей инфекции достаточно часто упоминался S. epidermidis (54 %), являющийся контаминирующим и не являющийся этиологически значимым при ИКМТ у детей. Также в 11 % случаев в качестве возбудителя отмечалась P. aerugenosa, не являющаяся возбудителем внебольничных ИКМТ. (табл. 2).

Таблица 2

Возбудители ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях (ответы респондентов)

Микроорганизм Частота упоминания

Количество %

S. pyogenes 68 30

S. aureus 185 83

S. epidermidis 120 54

P. aeruginosa 24 11

E. coli 15 7

Enterobacteriaceae 9 4

Среди антибиотиков выбора для амбулаторного лечения ИКМТ большинство респондентов указывали амоксициллин/клавуланат, амоксицил-лин, азитромицин (табл. 3). Эритромицин и гентамицин были предложены 4% респондентов.

В тоже время обращает на себя внимание, что такие препараты, как мупи-роцин и фузидовая кислота упоминались в ответах респондентов крайне редко: мупироцин 2/224 (1 %) и фузидовая кислота 18/224 (8 %) упоминаний (табл. 4).

Таблица 3

Антибиотики для системного применения при лечении ИКМТ у детей

раннего возраста в амбулаторных условиях (ответы респондентов)

Антибиотик Частота упоминания

Количество %

Ампициллин 16 7

Гентамицин 10 4

Ко-тримоксазол 4 2

Амоксициллин 65 29

Эритромицин 20 9

Хлорамфеникол 4 2

Мидекамицин 4 2

Феноксиметилпенициллин 10 4

Амоксициллин/клавуланат 138 62

Азитромицин 47 21

Таблица 4

Препарат, предпочтительный для местной терапии ИКМТ у детей раннего возраста (ответы респондентов)

Препарат Частота упоминания

Количество %

Левомиколь 108 48

Банеоцин 12 5

Фузидовая кислота 18 8

Линимент синтомицина 43 19

Фукорцин 90 40

Бриллиантовый зеленый 134 60

Метиленовый синий 71 32

Спирт салициловый 33 17

Салицилово-цинковая паста 83 37

Пероральный путь введения антибиотиков считается предпочтительным в амбулаторных условиях, что нашло свое отражение в ответах большинства опрошенных 168/224 (75 %), На втором месте обоснованно упоминалось местное применение препаратов, однако 36/224 (16 %) врачей считают правильным парентеральное введение антибиотиков при лечении амбулаторных ИКМТ у детей раннего возраста.

Большинство респондентов - 168/224 (75 % опрошенных) - считают обоснованным проводить смену антибактериального препарата в течение лечения. Согласно результатам опроса, помимо неэффективности предшествующей терапии 199/224 (89 %), предупреждения развития резистентности 42/224 (19 %) частой причиной смены препаратов явились развитие аллергических и других нежелательных лекарственных реакций 163/224 (73 %) или профилактика их развития 20/224 (9 %).

Отвечая на вопрос о группах лекарственных препаратов, которые следует назначать пациентам с ИКМТ помимо антибактериальных препаратов, респондентами достаточно часто указывались такие препараты как антигистаминные (53 %), антимикотики (30 %), витамины (18 %), а также пребиотики и пробиотики - 42 % и 46 %, соответственно.

Клиническое и бактериологическое исследование

При обследовании детей обращает на себя внимание, что большинство детей были рождены от матерей с патологическим течением беременности 84,3% (70/85), в значительной доле случаев во время беременности мать переносила инфекционные заболевания 62,5% (53/85). Дети, имевшие клинические признаки ИКМТ, рождены недоношенными в 28% случаев (24/85). Инфицирование кожи при атопическом дерматите у детей раннего возраста составили 24/85 (28% осмотренных детей). Повторные эпизоды возникновения заболевания выявлены у 18 % детей, обратившихся по поводу ИКМТ (15/85).

При бактериологическом исследовании гнойного отделяемого у 66% детей (52/80) был выделен S.aureus в монокультуре, у 12% детей (10/80) S.pyogenes в монокультуре. Ассоциация S. aureus и S. pyogenes при инфекциях ИКМТ была выделена у 18 из 80 детей и составила 22 %. Данные представлены на рисунке 4.

S. aureus + S. pyogenes S. pyogenes 22%

12%

S. aureus 66%

Рис. 4. Этиология ИКМТ (n=80)

Среди протестированных антибиотиков для местного применения наибольшую активность продемонстрировали фузидовая кислота и мупиро-цин, к которым были чувствительны все исследованные штаммы, в том числе MRSA.

Высокоактивными также оказались ванкомицин, триметоприм/суль-фаметоксазол, рифампицин, нетилмицин и линезолид, к которым были чувствительны 100 % выделенных штаммов S. aureus.

Остальные протестированные антибиотики имели более низкую активность (рис. 5). Так, к ципрофлоксацину нечуствительными были 32% штаммов, к тетрациклину - 31%, хлорамфениколу, клиндамицину, эритромицину - по 26%, соответственно, к гентамицину, левофлоксацину и линкомицину - 16%. Полученный высокий процент резистентности не позволяет рекомендовать эти антибиотики для эмпирической антибио-тикотерапии ИКМТ.

Ципрофлоксацин Тетрациклин Хлорамфе никол Эритромицин Кливдамицин Линкомицин Гентамицин Левофлоксацин Оксациллин Фузвдиевая кислота Линезолвд Мупироцин Нетилмицин Рифампицин Триметоприм/Сульфометоксазол Ванкомицип

Рис. 5. Чувствительность S. aureus к антибиотикам (%).

Клиническая оценка разработанных рекомендаций по лечению инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста

С целью подтверждения клинической эффективности рекомендаций, разработанных в результате исследования, были проанализированы результаты лечения детей раннего возраста с ИКМТ. После завершения исследования и публикации основных результатов в печатных изданиях была повторно оценена практика назначения антибиотиков при лечении ИКМТ у детей. С этой целью было отобрано 67 амбулаторных карт детей, проходивших лечение по поводу ИКМТ в период с 1.12.09 по 1.12.10. Все пациенты - дети раннего возраста, имевшие клинические признаки ИКМТ. Состояние пациентов расценено как

легкой и средней степени тяжести за счет локальных симптомов, нагноения, регионарного лимфаденита. Температура тела не повышалась. Самочувствие детей расценено как удовлетворительное, аппетит в большинстве случаев не нарушен. Данные пациенты были разделены на две группы. Первая группа - пациенты, получавшие антибактериальную терапию согласно предложенным рекомендациям, вторая -группа пациентов, получавших другие варианты антимикробной терапии, традиционно применяемой в амбулаторной практике. Первая группа имела следующие характеристики: средний возраст 2,1±0,3 года, соотношение мальчиков и девочек 19:17. Вторая группа: средний возраст 2,3±0,4 года, соотношение мальчиков и девочек 18:20. Значимых различий между группами не было. Первая группа составила 38 (56,7%) пациентов, вторая группа - 29 (43,2%) пациентов. Таким образом, большая часть пациентов (56.7%) получали лечение согласно предложенным рекомендациям, однако различия не были статистически значимыми (п>0,05). Проведен анализ клинической эффективности назначенной антибактериальной терапии. Для сравнения результатов выбраны 3 контрольные точки - 3, 5. 7 и 10 сутки - после начала антибактериальной терапии. Выбраны параметры: местные признаки воспаления (гиперемия, отек, локальная гипертермия), наличие гноя, регионарный лимфаденит. Данные для оценки указанных параметров были взяты из медицинских карт амбулаторных пациентов.

Исчезновение указанных ранее симптомов в первой группе (дети, получавшие антибактериальную терапию по разработанным рекомендациям) завершилось к 7-м суткам, во второй группе продолжалось и после 10 дня лечения (рис. 6).

При осмотре на 7-е сутки у детей первой группы отмечались остаточные явления в виде незначительного шелушения и некоторой сухости кожи на месте разрешившихся гнойничковых элементов.

первичное 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

обращение

- • - Первая группа—Вторая группа

Рис. 6. Купирование признаков воспалительного процесса (р<0,05).

У детей из второй группы наблюдения клиническая ситуация складывалась следующим образом: у 3/29 пациентов, что составило 10% отмечалось шелушение и сухость кожи на 7-е сутки наблюдения, однако большинство детей к 5-7-м суткам имели различной степени выраженности признаки воспалительного процесса, а также наличие вторичных морфологических элементов.

Полное заживление в очаге поражения в абсолютном большинстве случаев произошло в 1-й группе наблюдения к 10-м суткам. Во второй группе наблюдения к 10-м суткам воспалительный процесс полностью был купирован, однако большинство детей 18/29 (63,7 %) имели шелушение и сухость кожи (рис. 7).

О

3-й сутки 7-е сутки 10-е сутки После 10-ти

суток

—ш - Первая группа —•—Вторая группа Рис. 7. Полное заживление в очаге инфекции (р<0,05).

Помимо динамики клинических симптомов анализу были подвергнуты отдаленные результаты лечение, в которых оценивалось наличие рецидива или повторного эпизода заболевания. По данным медицинской документации повторный эпизод заболевания отмечался у 3 пациентов, что составило 4,4 %. Анализ показал, что в этих случаях лечение детям проводилось по традиционным схемам, без учета предложенных рекомендаций, т.е. дети относились ко второй группе наблюдения.

В одной из проанализированных историй развития ребенка отмечено развитие аллергической реакции на применение препарата, содержащего хлорамфеникол («Левомиколь»), в виде усиления гиперемии, появления зуда. Данные симптомы были купированы (по данным медицинской документации) после отмены данного препарата.

Согласно приведённым данным, можно заключить, что лечение пациентов первой группы антибактериальными препаратами, рекомендованными на основании проведенного исследования, было эффективнее, чем второй группы пациентов, получавших другие антимикробные препараты.

Выводы

1. Первичные бактериальные инфекции кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в структуре дерматологической патологии составили 11%.

2. Основными факторами риска развития инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста являются: осложненное течение беременности - 62,5%; наличие в анамнезе указаний на перенесенные ИКМТ, особенно глубокие формы - 18%; недоношенность - 39%; наличие у ребенка заболеваний кожи, сопровождающихся зудом, сухостью кожи, мацерациями или образованием микротрещин - 51 %; атопический дерматит - 18 %.

3. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей-педиатров в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии ИКМТ (10,1 ± 3,7 правильных ответов из 22 возможных).

4. Терапия ИКМТ у детей раннего возраста в условиях педиатрического участка часто проводится нерационально. Используются препараты с неблагоприятным профилем безопасности, содержащие хлорамфеникол («Левомиколь» - 60% и «левомицетиновый спирт» - 22%), гентамицин (10%); и препараты с недоказанной клинической эффективностью (антисептики - 30%, антигистаминные препараты - 10%), физиопроцедуры (УФО) - 32%.

5. Преобладающим возбудителем ИКМТ у детей раннего возраста являются S.aureus - 65%.

6. Резистентность S.aureus к макролидам, линкосамидам, тетрациклину, аминогликозидам, фторхинолонам и хлорамфениколу составила от 16 до 38%; частота выявления MRSA - 16%. Активность в отношении 100% выделенных штаммов золотистого стафилококка отмечена у фузидовой кислоты, мупироцина, ванкомицин, триметоприма/сульфаметоксазола, рифампицина, линезолида.

7. Продемонстрирована более высокая клиническая эффективность предложенных схем местной антибактериальной терапии мупироцином и фузидовой кислотой при ИКМТ легкой и средней степеней тяжести у детей раннего возраста.

Практические рекомендации

1. В условиях педиатрического участка необходимо проводить выявление детей с факторами риска развития ИКМТ с последующим динамическим наблюдением.

2. Необходима обязательная разработка образовательных программ для педиатров, постоянное обучение проблемам антибактериальной терапии ИКМТ у детей раннего возраста на городском и региональном уровнях.

3. При ИКМТ целесообразно проведение бактериологического исследования до начала антибактериальной терапии с последующей коррекцией ее после получения результатов, с последующим наблюдением совместно с дерматологом.

4. Оптимальным средствами для местной стартовой терапии ИКМТ в амбулаторных условиях у детей раннего возраста являются фузидовая кислота и мупироцин.

Список научных работ, опубликованных по материалам диссертации.

1. Стунжас О.С. Распространенность инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в различных условиях проживания / О.С. Стунжас, Т.Г. Авдеева, О.Я. Дейнеко, И.С. Абросимова, Е.М. Плетенкова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2007.- С. 643- 644.

2. Стунжас О.С. Изучение представлений педиатров об этиологии и тактике ведения инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в Смоленске и Твери/ Т.Г. Авдеева, О.С. Стунжас, Е.М. Платоненкова, И.С. Абросимова, Ю.А. Алексеева, А.Б. Барашкова, Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2007. - Т.9, №2. Приложение 1. - С. 10.

3. Стунжас О.С. Влияние экологии на развитие заболеваний кожи у детей раннего возраста в условиях городов центрального региона России/ Т.Г. Авдеева, Г.К. Решедько, О.С. Стунжас, Ю.А. Алексеева, А.Б. Барашкова // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального региона России» - Тверь, 2007. - С. 234-236.

4. Стунжас О.С. Чувствительность к антибиотикам возбудителей внебольничных инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста/ Т.Г. Авдеева, Г.К. Решедько, О.С. Стунжас // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 2008,- С. 313.

5. Стунжас О.С. Антибиотикорезистентность штаммов S. aureus, выделенных у детей раннего возраста с инфекциями кожи и мягких тканей/ Г.К. Решедько, Т.Г. Авдеева, О.С. Стунжас, Н.В. Иванчик // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2009 - № 4 -С. 356 - 362.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

С. albicans - Candida albicans

MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

P.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. epidermidis - Staphylococcus epidermidis

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

S.aureus - Staphylococcus aureus

ИКМТ - инфекции кожи и мягких тканей

НИИАХ - Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии

СГМА - Смоленская государственная медицинская академия

Подписано в печать 28.04.2011 г. Формат 60 х 84 '/16. Бумага офсетная. Гарнитура Minion Pro. Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 333

Издательство «Универсум» 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, д. 2. Тел./факс: (4812) 64-70-49 e-mail: uni@shu.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания кожи, связанные с деятельностью бактерий, как патогенных, так и условно патогенных отличается нозологическим многообразием. Согласно традиционным определениям, пиодермия — это заболевание, вызываемое пиококками (стафилококками, стрептококками, реже другими возбудителями) и характеризующееся гнойным воспалением. [15].

В настоящее время установлено, что кожа здорового ребенка колонизируется такими условно-патогенными микроорганизмами, как S. aureus, S. epidermidis, грибами рода Candida. Данная микрофлора обнаруживалась у детей на клинически не измененной коже. [14].

Действие эндогенных и экзогенных факторов риска, таких как: фоновая патология у детей раннего возраста, иммунодефицитные состояния, нерациональное вскармливание, соматическая патология, острые инфекционные заболевания, повреждения кожи, перегревание, переохлаждение, глюкокортикоидная терапия, все это на фоне неблагоприятного течения перинатального периода приводит в конечном итоге к снижению барьерной функции кожи. Следствием этого является активизация микроорганизмов и манифестация заболевания. Усугубляющим фактором может быть наличие у микроорганизмов различных филогенетических групп, выработанных в процессе эволюции механизмов ингибирования лизоцима, одного из важнейших факторов резистентности тканей в отношении микробных агентов. Примером может служить S. pyogenes, у которого была обнаружена антилизоцимная активность. [3,39,41]. Перечисленные аспекты проблемы исследованы недостаточно и требуют дальнейшего уточнения с целью повышения эффективности как профилактических, так и лечебных мероприятий у детей раннего возраста с инфицированием кожи.

Инфекции кожи и мягких тканей у детей, главным образом, у новорожденных и в грудном возрасте отличаются своеобразием клинической картины и течением. Более того, инфекционный процесс у данного контингента часто приводит к нарушению общего состояния, развитию осложнений и генерализации процесса вплоть до развития токсико-септического состояния. [15].

В связи с вышесказанным актуальна разработка алгоритмов эффективной профилактики ИКМТ у детей раннего возраста, с обязательным учетом факторов риска в пре- и постнатальном периодах. Требует разрешения вопрос оптимизации антибактериальной терапии с учетом сохраняющегося высокого уровня устойчивости штаммов микроорганизмов к применяемым антимикробным средствам.

Так же актуальность данной работы определяет необходимость оценки фармако-эпидемиологического аспекта ведения детей с инфицированием кожи в условиях педиатрического участка.

В настоящее время в современной научной литературе данные о причинах и условиях инфицирования кожи у детей раннего возраста изучены недостаточно. В связи с этим сведения о мерах профилактики носят весьма обобщенный характер. Не выработан единый алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, а так же методология диспансерного наблюдения за детьми, имеющими факторы риска по развитию инфекционных поражений кожи. Кроме того, не достаточно изучены клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности течения пиодермий у детей раннего возраста. Все вышесказанное обосновывает необходимость настоящего исследования.

Так же актуальность данной работы определяет необходимость в современных условиях оценки фармако-эпидемиологического аспекта ведения детей с инфицированием кожи в условиях педиатрического участка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста с различными факторами риска на основании фармакоэпидемиологических, микробиологических и клинических данных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста в г. Смоленске.

2. Выявить факторы риска развития инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

3. Изучить представления врачей в отношении лечения инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста.

4. Определить структуру возбудителей инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

5. Изучить чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам.

6. Оценить эффективность стандартной и оптимизированной местной антибактериальной терапии инфекций кожи и мягких тканей легкой и средней степеней тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

1. Проанализирована структура дерматологической патологии среди детей раннего возраста в амбулаторных условиях в Смоленске. Показано, что поражения кожи встречаются у 56% детей раннего возраста, причем ИКМТ по частоте занимают второе место после аллергодерматозов.

2. Проведено исследование представлений педиатров о тактике ведения ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и изучена реальная практика терапии в 4 регионах России.

3. Определены оптимальные антибактериальные препараты для терапии ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста.

4. Предложены методические рекомендации по тактике ведения детей раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявлены основные факторы риска, способствующие развитию ИКМТ у детей раннего возраста.

2. Определены основные возбудители ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и исследована их чувствительность к антибиотикам.

3. На основании анализа фармакоэпидемиологических и микробиологических данных, а также сравнительного исследования эффективности местной антибактериальной терапии разработаны рекомендации по оптимизации оказания медицинской помощи детям раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Заболевания кожи встречаются у 56% детей раннего возраста, из них у 76% отмечаются аллергодерматозы, а первичные бактериальные ИКМТ — у 11% пациентов.

2. У штаммов S. aureus - основного возбудителя ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях — выявлена устойчивость к хлорамфениколу, тетрациклину, эритромицину, фторхинолонам, (3-лактамам с антистафилококковой активностью и линкозамидам; сохраняется чувствительность к мупироцину, фузидовой кислоте, рифампицину, триметоприму/сульфаметоксазолу, ванкомицину.

3. Эффективность местного применения мупироцина и фузидовой кислоты при ИКМТ легкой и средней степеней тяжести в исследованной популяции выше в сравнении с традиционными схемами лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы включены в учебный план при проведении занятий со студентами педиатрического факультета, интернами, ординаторами на кафедрах поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, ГОУ

ВПО «Тверская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России, доложены на врачебных конференциях в городских поликлиниках гг. Смоленска, Калуги, Твери.

Рекомендации по тактике ведения детей с ИКМТ в условиях педиатрического участка внедрены в лечебных учреждениях гг. Смоленска, Калуги, Твери.

Рекомендации по тактике ведения детей с инфекциями кожи и мягких тканей в условиях педиатрического участка внедрены в лечебных учреждениях г. Смоленска: поликлиниках № 2, №4,№ 5, Калуги: поликлиниках № 1,№ 2, № 3, № 4, городской детской поликлиники и кожно-венерологическом диспансере Твери: поликлиниках № 1, №2 МУЗ ГКБ № 6, детских поликлиниках № 1 и № 2 ДГБ № 3, областного кожно-венерологического диспансера и областной клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования доложены на всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального региона России» (г. Тверь 2007 г.), конференции молодых ученых ГОУ ВПО СГМА (2007, 2008 гг.), конгрессе педиатров России (2008 г.), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и Ш 1С, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 112 страницах, включает введение, обзор литературы, раздел собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, алгоритм тактики диагностики, лечения и профилактики инфекций кожи и мягких тканей среди детей раннего возраста, списка литературы, включающего 73 источника, из них 50 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 8 рисунками, снабжена 2 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. Первичные бактериальные инфекции кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в структуре дерматологической патологии составили 11%.

2. Основными факторами риска развития инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста являются: осложненное течение беременности -62,5%; наличие в анамнезе указаний на перенесенные ИКМТ, особенно глубокие формы - 18%; недоношенность - 39%; наличие у ребенка заболеваний кожи, сопровождающихся зудом, сухостью кожи, мацерациями или образованием микротрещин — 51 %; атопический дерматит - 18 %.

3. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей-педиатров в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии ИКМТ (10,1 ± 3,7 правильных ответов из 22 возможных).

4. Терапия ИКМТ у детей раннего возраста в условиях педиатрического участка часто проводится нерационально. Используются препараты с неблагоприятным профилем безопасности, содержащие хлорамфеникол («Левомиколь» - 60% и «левомицетиновый спирт» - 22%), гентамицин (10%); и препараты с недоказанной клинической эффективностью (антисептики -30%, антигистаминные препараты - 10%), физиопроцедуры (УФО) - 32%.

5. Преобладающим возбудителем ИКМТ у детей раннего возраста являются S.aureus — 65%.

6. Резистентность S.aureus к макролидам, линкосамидам, тетрациклину, аминогликозидам, фторхинолонам и хлорамфениколу составила от 16 до 38%; частота выявления MRS А - 16%. Активность в отношении 100% выделенных штаммов золотистого стафилококка отмечена у фузидовой кислоты, мупироцина, ванкомицин, триметоприма/сульфаметоксазола, рифампицина, линезолида.

7. Продемонстрирована более высокая клиническая эффективность предложенных схем местной антибактериальной терапии мупироцином и фузидовой кислотой при ИКМТ легкой и средней степеней тяжести у детей раннего возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекции кожи мягких тканей регистрируются преимущественно у детей младшего возраста или детей, ослабленных другими заболеваниями. Эта особенность связана со свойствами возбудителя как условно-патогенного микроба и заставляет сосредоточивать внимание на реактивности детей.

В предупреждении распространения инфекции, главную роль должен играть строгий контроль санитарного режима при уходе за ребенком с факторами риска развития ИКМТ, осуществляться наблюдение за беременными женщинами, родильницами, новорожденными. Своевременное выявление у них даже малых форм гнойно-воспалительных заболеваний, наблюдение за ребенком, рожденным от матери с патологией беременности, разъяснительная работа с родителями в части рационального ухода за детьми, как при заболевании ИКМТ, профилактических мероприятий.

Особого внимания заслуживают дети с имеющимися клиническими проявлениями неинфекционных дерматозов, сопровождающихся зудом и сухостью кожи. Своевременное рациональное лечение основного заболевания при проведении минимальных профилактических мер, заключающихся в правильном уходе за кожей ребенка, позволит избежать развития ИКМТ.

Атопический дерматит является одним из самых распространенных наследственных мультифакториальных дерматозов с хроническим торпидным течением. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости атопическим дерматитом, которым страдает от 5 до 20 % населения. Повышенная сухость кожи в сочетании , с резким уменьшением синтеза межклеточной субстанции корнеоцитов приводит к нарушению целостности водно-липидной мантии кожи и повышению риска инфицирования кожи.

Дети, страдающие атопическим дерматитом, должны получать комплекс профилактических мероприятий, в том числе и в периоды ремиссии, для предотвращения инфицирования кожи наряду с базовыми программами терапии.

Учитывая, что экзотоксины S. aureus являются мощными тригерными факторами иммунной реакции. Этот механизм является весьма существенным в патогенезе обострения атопического дерматоза, экземы и хронического течения пиодермии. В этой связи особое значение в терапии хронических воспалительных дерматозов, сопровождающихся высоким риском вторичного бактериального инфицирования, приобретает адекватная терапия в сочетании с профилактическими мероприятиями

Это положение относится и к хронически рецидивирующим пиодермиям.

В соответствии с международными рекомендациями ИКМТ в абсолютном большинстве случаев требуют проведения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия позволяет предупредить развитие осложнений, способствует более раннему исчезновению клинических симптомов заболевания и восстановлению качества жизни пациентов, а также предотвращает распространение патогенных стафилококков и стрептококков в популяции и инфицирование новых пациентов.

Вопросы оптимизации антибактериальной терапии ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях в современной ситуации на фоне появления новых препаратов и роста антибиотикорезистентности недостаточно освещались в современной медицинской литературе последних лет. в то же время, в повседневной практике врачу педиатру регулярно приходится сталкиваться с проблемой рационального выбора антибактериальных препаратов. Проблема терапии ИКМТ является крайне актуальной в силу их широкой распространенности, а также выраженных географических различий в спектре антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекции.

В ходе представленной работы проведено первое в России фармакоэпидемиологическое исследование терапии ИКМТ у пациентов раннего детского возраста в амбулаторных условиях. Впервые получены достоверные данные о спектре возбудителей ИКМТ и их чувствительности к антибактериальным препаратам на территории отдельно взятого региона нашей страны у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Как показал проведенный ретроспективный анализ, тактика ведения амбулаторных пациентов в раннем возрасте с ИКМТ в нашем регионе не всегда соответствует современным отечественным и международным стандартам, в первую очередь в отношении антибактериальной терапии. Так выбор антибиотиков в большинстве случаев осуществлялся без учета спектра потенциальных возбудителей ИКМТ и современных данных о резистентности.

Помимо необоснованного выбора антибактериальных средств обмечались существенные недостатки в тактике терапии, к которым можно отнести широкое применение нерациональных комбинаций антибиотиков с лекарственными препаратами других фармакологических групп. Одновременно • с антибиотиками назначались лекарственные средства, эффективность которых не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями (антисептики и др.) все выше перечисленное ведет к неоправданному увеличению затрат на лечение. Кроме того, полипрагмазия повышает вероятность развития нежелательных лекарственных реакций, вероятность лекарственных взаимодействий, снижает комплаентность и в конечном итоге, может нежелательно сказаться на эффективности терапии.

В рамках ретроспективного исследования не представлялось возможным провести детальный анализ причин нерациональной терапии ИКМТ, изучить факторы, оказывающие влияние на выбор препаратов, тактику ведения пациентов (плохое знание спектра потенциальных возбудителей, основ клинической фармакологии антибиотиков, принципов лечения ИКМТ или социально-экономические проблемы), а также выяснить причины широкого применения не антибактериальных лекарственных средств.

С целью уточнения указанных проблем было проведено анкетирование врачей педиатров амбулаторного звена, осуществляющих лечение детей с данными инфекциями. Согласно результатам опроса представления респондентов об этиологии и тактике ведения пациентов раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях не всегда являлись правильными. Так, помимо основных возбудителей, являющихся ведущими в развитии внебольничных ИКМТ (S.aureus и S.puogenes) многие педиатры указывали S. epidirmidis. В то же время известно, что данный микроорганизм не принимает участия в этиологии ИКМТ.

Оценка уровня знаний врачей в отношении нозологических форм выявила, что врачи амбулаторного звена достаточно верно указывали основные нозологические формы ИКМТ у детей раннего возраста с единичными ошибочными указаниями на не встречающиеся в данной возрастной группе заболевания, такие как, вульгарный сикоз и акне-келлоид.

Достаточно небольшое количество врачей указало в качестве препаратов выбора средства, активные в отношении основных возбудителей ИКМТ и рекомендованные для применения при данных инфекциях в амбулаторных условиях. Относительно высокая частота предпочтения парентерального пути введения, несмотря на очевидные данные о высокой эффективности современных пероральных антибиотиков, свидетельствует о сформировавшихся стойких стереотипах мышления среди врачей. Еще одним заблуждением является мнение о необходимости смены антибактериального препарата в процессе лечения даже при его клинической эффективности с целью предупреждения развития резистентности микроорганизмов или нежелательных лекарственных реакций.

Согласно результатам анкетирования достаточно большое значение при выборе антибактериального препарата имела стоимость препарата. Однако, назначение препаратов с заведомо низкой клинической эффективностью и/или с неблагоприятным уровнем безопасности приведет к еще большим экономическим затратам на дополнительное лечение при неэффективности назначенного или при развитии нежелательных лекарственных реакций, которые могут превысить в несколько раз стоимость первоначально выбранного режима терапии.

Кроме того, большинство респондентов считает обоснованным назначение одновременно с антибиотиками при лечении ИКМТ ряда препаратов других фармакологических групп (антигистаминные, иммуномодуляторы, витамины и др.)

В ходе проведенного опроса были выявлены некоторые расхождения между представлениями врачей о терапии ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и реальной клинической практикой (по данным приведенного нами ретроспективного исследования) преимущественно в вопросе выбора антибактериальных препаратов, что может быть обусловлено социально-экономическими причинами.

Проведенный анализ фармакоэпидемиологии ИКМТ свидетельствует о существовании ряда проблем. В первую очередь это необоснованный выбор антибактериальных средств и пути их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение лекарственных средств с недоказанной клинической эффективностью. При этом погрешности ведения пациентов, во многом обусловлены недостатком знаний врачей педиатров амбулаторно-поликлинической службы об этиологии, и принципах терапии пациентов раннего возраста с данной патологий.

Все вышеперечисленное подчеркивает несовершенство существующей практики терапии ИКМТ в амбулаторных условиях и свидетельствует о настоятельной необходимости ее оптимизации. Одним из возможных путей оптимизации является разработка комплексной программы по совершенствованию фармакотерапии ИКМТ в амбулаторной практике (разработка методических рекомендаций по ведению детей раннего возраста с ИКМТ в амбулаторной практике, проведение тренинговых занятий с врачами, обучение родителей мерам профилактики развития ИКМТ у детей).

Исследования чувствительности возбудителей ИКМТ проводилось на S. aureus. В ходе исследования был выявлен высокий уровень резистентности к макролидам, линкосамидам, тетрациклину, аминогликозидам и особенно к хлорамфениколу. Между тем большинство из этих препаратов продолжает использоваться в терапии ИКМТ у детей раннего возраста. Необходимо ограничение использования в педиатрической практике для лечения детей с ИКМТ данных препаратов с учетом также их низкого профиля безопасности для пациентов данной возрастной группы.

Одновременно следует отметить крайне редкое упоминание в ответах респондентов мупироцина и фузидовой кислоты, являющихся стандартами лечения ИКМТ, обладающих высокой эффективностью в отношении возбудителей ИКМТ.

Антибактериальные препараты, к которым также чувствительны основные возбудители ИКМТ: р-лактамы с антистафилококковой активностью, ко-тримоксазол, фторхонолоны и цефалоспорины могут применяться при лечении пациентов с ИКМТ, однако ряд из них не показан к применению в раннем детском возрасте, а также их следует считать препаратами второго ряда при неэффективности топических антибактериальных препаратов, при глубоких распространенных формах заболевания, лечение которых должно проводиться в стационарных условиях.

Учитывая изменяющийся микробный пейзаж и резистентность возбудителей ИКМТ, необходимо проведение дальнейших регулярных исследований для изучения спектра возбудителей данной инфекции, их чувствительности к антибактериальным препаратам с последующим внесением необходимых коррекционных изменений в рекомендации по лечению данных инфекций у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

96