Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике

На правах руке»

Кантемирова Бэла Исмаиловна

Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005059909

г 3 МАП 20(3

Волгоград-2013

005059909

Работа выполнена в государственном бюджетном образовэтельном учреждении

высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Григанов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Рогова Наталия Вячеславовна

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России

Яворский Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздрава России

Резников Константин Михаилович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицин-скии университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» 2013 года в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный

^ИЛ1НСКИЙ У'шсеРситет>> Министерства здравоохранения Российской Федерации (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздлава России ^

Автореферат разослан «_» ____2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.008.02,

доетор биологических наук Бугаева Любовь Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Проблема эффективной и безопасной фармакотерапии является актуальной во всем мире. Наиболее подверженными возникновению нежелательных побочных реакций (НИР) лекарственных средств (JIC) являются дети. Связано это с возрастными, физиологическими особенностями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, отсутствием полноценных клинических испытаний JIC на детях, недостаточностью специальных, педиатрических лекарственных форм, сложностью и специфичностью дозирования, отсутствием данных о терапевтических концентрациях лекарственных препаратов в зависимости от возраста и пола, самолечением и поли-прагмазией (A.A. Баранов с соавт. 2007 г., Е.А. Малышева 2002 г., JI.C. Намазова 2006 г.).

Чаще всего НПР JIC возникают при действии препаратов в средних терапевтических дозах и являются следствием индивидуального, генетически детерминированного ответа организма ребенка на введение лекарственного вещества. По данным литературных источников, именно генетические особенности пациентов определяют до 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность лекарственных средств или нежелательные побочные реакции (W.E. Evans, H.L. McLeod 2003 г., Т. Johnson 2006 г., R. Steinbrook 2002 г.).

Одной из причин неэффективности JIC может быть носи-тельство генов, ассоциированных с быстрым метаболизмом ЛС (R. Steinbrook 2002 г, Р. Kay, D. Scott 2008 г., L. Tan, J.T. Yu 2010 г., S. Lane, S. Al-Zubiedi, E. Hatch 2012 г.). При носительст-ве генов, ассоциированных с медленным метаболизмом ЛС, возникают НПР, как правило, связанные с кумуляцией препаратов в организме (Д.А. Сычев, Г.В. Раменская, И.В. Игнатьев 2007 г., В.Г. Кукес 2008 г., Д.В. Рейхарт с соавт. 2007 г., М.И. Савельева 2009 г., H.A. Шнайдер с соавт. 2011 г.).

В педиатрии процессы биотрансформации ЛС в различные возрастные периоды имеют свои физиологические особенности, что придает изучению проблемы возникновения НПР в педиатрической практике особую актуальность. У новорожденных детей значительно снижена активность

ферментов первой и второй фаз биотрансформации. Повышение активности метаболизма последовательно возрастает к 2-3 годам. Некоторые ферментные системы печени созревают к 12 летнему возрасту (Ю.Б. Белоусов 2000 г., А.Б. Зборовский И Н

Ш7гКЛВ п и Г" ЕЛ- М£ШЫШеВа 2008 г" В- Ре^арт с соавт. 2007 г., А.Д. Царегородцев 2002 г., В.Г. Кукес, Д.А. Сычев 2008

Изучение индивидуальных, наследственных и фенотипи-ческих механизмов реагирования ребенка на ЛС может явиться одним из инструментов доказательной медицины и позволит перевести фармакотерапию различных состояний у детей в паз-ряд управляемых и предсказуемых процессов

Доз» НГбОЛСе ЗНЗ™МИ и Х0Р0Ш0 изученными белками I фазы детоксикации ЛС являются следующие изоферменты Цитохрома Р-450: CYP1A1, CYP1A2 CYP2A6 CYP9rT CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, 'CYPШ (ДА С ™' ШКукес Г В. Раменская, И.В. Игнатьев 2007 г., T.K К.агш МА. Апап 2006 г., А. Siddiqi 2010 г., К.А. Tiroch 2010 г J S Lim 2U1U г.). В педиатрии большую значимость имеют изоферменты CYP1A2, CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4, поскольку именно эти ферменты принимают участие в процессах биотрансформации наиболее часто назначаемых ЛС у детей в том числе и с узким терапевтическим диапазоном, таких как теофиллины и противоэпилептаческие средства

Результатами многочисленных научных работ отечественных и зарубежных исследователей доказано наличие генетического этнического полиморфизма изоферментов цитохрома Р-450, влияющего на фармакокинетику ЛС и предопределяющего исходы фармакотерапии (Д.А Сычев 2007 г, В Г Кукес 2008 г., В.Р. Ахматьянова 2010, H.A. Гасанов 2006

9ПП SC™eBil06 Г" Ю Ю' Фед°Р°ва> 2010 г., Y. Tamaki Г" т ^ о "g 2009 Г' Т" BHgen 2008 г" W- Mahavorasirikul

200°9ГГ: WXZ^O^fr1)1 Г- А- SOrian° 20П Г" S'

Учитывая многонациональный характер населения Российской Федерации в целом, отдельных ее регионов, таких как, например, Астраханская область, изучение полиморфизма

генов системы биотрансформации JIC в различных этнических группах детей имеет важнейшее практическое и медико-социальное значение для осуществления качественной и безопасной фармакотерапии.

Более 60% всех лекарственных препаратов, имеющихся на фармацевтическом рынке, метаболизируются при участии изофермента CYP3A4 цитохрома Р-450 (В.Г. Кукес 2008 г., И.Б. Михайлов 2007 г., Ю.Б. Белоусов 2005 г., Д.А. Харкевич 2005 г.).

На сегодняшний день имеются противоречивые данные о влиянии фармакогенетического полиморфизма гена CYP3A4 на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС (Д.А. Сычев 2007 г., Е.Г. Щепотина 2006 г., P. Oliver 2010 г., A.B. Ruzilawati 2010 г.). Имеются работы, свидетельствующие о первостепенном значении фенотипической активности CYP3A4, влияющей на фармакокинетические параметры JIC (T. Naoe, К. Takeyama 2000 г., H.A. Гасанов 2008 г., M.L. Brackbill, R.S. Kidd 2009 г., J.M. Bol, R.H. Mathijssen 2010 г., S. Ghassabian, M. Chetty 2010 г., D.Wang, Y. Guo 2011 г.).

Ha II этапе биотрансформации метаболиты JIC конъюги-руются с эндогенными субстратами, среди которых наиболее важными и хорошо изученными являются глюкуроновая кислота, глутатион и ацетил-Коа (М.И. Бушма 1994 г., И.А. Пересле-гина 1996 г., А.Б. Зборовский 1998 г., В.Г. Кукес 2008 г., И.Б. Михайлов 2007 г., Д.А. Харкевич 2005 г.).

Учет показателей активности восстановленного глутатио-на крови как маркера II фазы конъюгации на фоне медикаментозного лечения у детей может явиться дополнительным неин-вазивным методом мониторинга эффективности и безопасности применения JIC, а мероприятия по его коррекции внесут свой вклад в повышение безопасности фармакотерапии в педиатрической практике.

Все вышеизложенное позволило сформулировать цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

разработать клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии в педиатрической практике на основе изучения системы биотрансформации лекарственных средств (генотипирование, фенотипиро-вание) у детей из различных этнических групп, с различной соматической патологией, проживающих в Астраханском регионе.

Задачи исследования:

1. Изучить распределение аллеля и генотипов по полиморфному маркеру С734А гена СУР1А2 у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона;

2. Изучить распределение аллеля и генотипов по полиморфному маркеру С681А гена СУР2С19 у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона;

3. Изучить распределение аллеля и генотипов по полиморфному маркеру С1934А гена СУР2В6 у детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона;

4. Сопоставить активность изофермента СУРЗА4 (по соотношению 6-Р гидроксикортизола/кортизолу мочи) у детей мужского и женского пола различных возрастных групп;

5. Изучить концентрацию восстановленного глутатиона крови как маркера II фазы биотрансформации лекарственных средств у детей с различной соматической патологией;

6. Разработать клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии у детей на основе изучения системы биотрансформации лекарственных средств;

7. Обосновать клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей на основе изучения системы биотрансформации лекарственных средств.

Научная новизна исследования

Впервые у детей русской, калмыцкой, ингушской, татарской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, проведен сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов по ферментам I фазы биотрансформации лекарственных средств (изоферментам ци-тохрома Р-450) СУР1А2, СУР2С19, СУР2Э6 по полиморфным маркерам С734А, С681А, в1934А соответственно.

Впервые выявлена высокая частота встречаемости генотипов по СУР1А2, СУР2С19, СУР2Б6, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств, в этнических группах детей русской, калмыцкой, татарской, ингушской и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона.

Впервые установлено, что популяционная распространенность генотипов по полиморфным маркерам С734А гена СУР1А2, С681А гена СУР2С19, 01934А гена СУР2Б6, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов соответствующих ферментов, у детей, проживающих на территории нижнего Поволжья, отличается от распределения данных генотипов жителей других субъектов Российской Федерации.

Впервые выявлены достоверные отличия в частотах генотипов АА и ОА по полиморфному маркеру С1934А гена СУР2Б6, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов СУР206, в этнических группах татар, калмыков и чеченцев.

Впервые определена этническая специфичность в распределении частот генотипов гена СУР2С19 у детей изучаемых этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона. Установлено, что частоты встречаемости генотипов СА и АА по полиморфному маркеру С681А гена СУР2С19 у детей калмыцкой, ингушской и чеченской национальностей статистически значимо различаются друг от друга.

Впервые изучена активность изофермента СУРЗА4 в зависимости от возрастных периодов и пола детей. Впервые обнаружено, что наименьшая степень активности изофермента

СУРЗА4 отмечается у детей женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет.

Впервые в Астраханском регионе изучена активность II фазы биотрансформации ксенобиотиков (в качестве маркера использовано содержание восстановленного глутатиона в крови) у детей с различной соматической патологией.

Впервые на основании фармакогенетических и фенотипи-ческих исследований ферментов системы биотрансформации лекарственных средств разработаны клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике на примере эпилепсии и бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Результаты работы имеют существенное значение для практической медицины, поскольку наряду с известными физиологическими, возрастными особенностями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС доказывают высокую частоту встречаемости у детей различных этнических групп генотипов и фенотипов по ферментам системы биотрансформации ЛС, ассоциированных с изменением скорости метаболизма ЛС, что может определять индивидуальный ответ на фармакотерапию. При обнаружении генотипов, ассоциированных с быстрым метаболизмом ЛС, можно ожидать снижения клинической эффективности медикаментозного лечения, связанного с высокой скоростью биотрансформации лекарственных препаратов и уменьшения их концентрации в плазме крови. В ряде случаев носительство генотипов с высокой скоростью биотрансформации лекарственных средств может приводить к формированию фармакорези-стентных форм заболеваний.

При носительстве генотипов, ассоциированных с медленным метаболизмом ЛС, возникают НПР, связанные с кумуляцией препаратов в организме. До начала фармакотерапии врач может отнести ребенка с наследственно обусловленным медленным типом метаболизма к группе риска по возникновению НПР, откорректировать режим назначения лекарственных препаратов и, тем самым, избежать серьёзных осложнений. По результатам фармакогенетического исследования среди этнических групп

детей, проживающих на территории Астраханского региона, можно выделить группы риска по возникновению НПР: дети калмыцкой, чеченской и ингушской национальностей ввиду высокой суммарной частоты встречаемости у них генотипов по СУ2С19, СУР206, СУР1А2, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств.

В исследовании показано изменение активности СУРЗА4 в зависимости от возраста и пола детей, что может быть использовано при проведении фармакотерапии различных нозологических форм заболеваний у детей в плане коррекции режима дозирования, усиления контроля за безопасностью фармакотерапии (проведение терапевтического лекарственного мониторинга).

С учетом этнической специфичности распределения частот генотипов и фенотипов по ферментам I и II фаз биотрансформации лекарственных средств разработаны клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии и бронхиальной астмы у детей.

Результаты исследования могут явиться научно обоснованной базой для создания регионального педиатрического формуляра лекарственных средств, адаптированного к распространенности генотипов по ферментам биотрансформации лекарственных средств у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона.

Положения, выносимые на защиту

1. Фармакогенетическое тестирование детей из различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, выявило высокую частоту встречаемости полиморфных генотипов по ферментам I фазы биотрансформации лекарственных средств (СУР1А2, СУР2С19, СУР206).

2. Распространенность генотипов СУР1А2, СУР2С19, СУР2Б6, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств, у детей, проживающих на территории нижнего Поволжья, отличается от жителей других субъектов Российской Федерации и зарубежных стран.

3. По частоте встречаемости генотипов СУР1А2, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных

средств-субстратов СУР1А2, у детей русской, татарской, ингушском, чеченской и калмыцкой национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, статистически значимых различий не выявляется.

4. Анализ распределения частот генотипов СУР2С19, ассоциированных с быстрым и медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов СУР2С19, у детей русской, калмыцкой татарской, ингушской и чеченской национальностей проживающих на территории Астраханского региона, выявил наличие этнической специфичности.

5. Получены достоверные различия в частотах распределения генотипов СУР2В6, ассоциированных с быстрым и медленным метаоолизмом лекарственных средств - субстратов СУР206 в этнических группах детей, проживающих на территории Астраханского региона. 1

6. Имеются различия в активности изофермента СУРЗА4 в за висимости от возраста и пола ребенка. Максимальная активность СУРЗА4 выявлена в группе детей от 3-х до 9 лет минимальная у детей женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет

7. Имеются различия в активности II фазы биотрансформации маРкеРУ содержания восстановленного глутатиона в крови)

У детей с неоднородной соматической патологией на фоне проводимой фармакотерапии.

8. С учетом распределения частот генотипов и фенотипов по ферментам I и II фаз биотрансформации лекарственных средств у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, обоснованы клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения ЛС в педиатрической практике на примере эпилепсии и бронхиальной астмы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и освещены в работе 80-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2003 г.); II Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2003 г.); конгресса «Клиническая фармакология. Но-

10

вые перспективы и достижения» (г. Москва, 2004 г.); 81-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2004 г.); IV Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2005 г.); VI Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2007 г.); 84-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2007 г.); VII Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2008 г.); XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.); 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009 г.), в работе Московского Международного салона изобретений и инновационных технологий «Архимед» (г. Москва 2010 г., 2011 г.); II Региональной конференции молодых ученых и инновато-ров «Инно-Каспий» (г. Астрахань, 2011 г.); II Российского конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.); XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2012 г.); IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (г. Казань, 2012); III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (г. Астрахань, 24 - 25 сентября 2012); Астраханском научном обществе врачей-педиатров (20 декабря 2012 г., г. Астрахань).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России при преподавании дисциплин у студентов 4-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов. Итоговые материалы исследования внедрены в практику работы

пульмонологического и неврологического отделений ГБУЗ «Городская детская клиническая больница № 2», Правобережной больницы Федерального государственного учреждения г. Астрахани.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России по научному направлению «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии», в рамках реализации грангга Президента Российской Федерации по государственной поддержке молодых ученых - кандидатов наук за проект «Разработка алгоритмов персонализированной фармакотерапии в педиатрии на примере Астраханского региона» (МК-1767.2011.7); комплексной кафедральной научно-исследовательской работы кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России «Персонализированная фармакотерапия в педиатрии» в соответствии с государственным заданием Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Фармакогенетические исследования в педиатрии» (от 26.12.2011 г.). Номер государственной регистрации в ЦИТИС г. Москва № 01201168087.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 работ, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждение результатов, выводы, заключение, практические рекомендации и указатель используемой литературы. Диссертация изложена на 235 страницах, иллюстрирована 38 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 203 отечественных и 212 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Научное исследование состояло из трех этапов (рис. 1). На первом этапе изучался генетический полиморфизм генов изоферментов цитохрома Р-450, участвующих в первой фазе биотрансформации Л С и ксенобиотиков: СУР2С19, СУР1А2, СУР2Б6.

Выбор исследования полиморфизма именно этих генов обусловлен тем, что данные ферменты принимают участие в метаболизме лекарственных препаратов, в том числе и с узким терапевтическим диапазоном, довольно часто назначаемых в педиатрической практике, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), парацетамол, метилксантины, антиэпилептические препараты, антисекреторные средства. На I этапе исследования оценивалась также фенотипическая активность изофермента СУРЗА4. Определение фенотипической активности СУРЗА4 проводилось по изучению соотношения бр-гидроксикортизола к кортизолу мочи (рис. 1).

На втором этапе оценивалась фенотипическая активность одного из эндогенных субстратов II фазы биотрансформации ЛС - восстановленного глутатиона крови (рис.1). В группу исследования вошли дети, страдающие эпилепсией, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и внебольничной пневмонией (п=226).

На третьем этапе исследования по результатам фармако-генетических и фенотипических исследований системы биотрансформации у детей были разработаны и обоснованы клини-ко-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения ЛС в педиатрической практике (рис.1). В качестве примера были взяты два педиатрических заболевания, фармакотерапия которых предполагает применение ЛС с узким терапевтическим диапазоном - теофиллинов и антиэпилептических препаратов.

„__Дизайн исследования

Генотнпировашге: изучение полиморфизма гяюв I фэты виотранс формации лс у детей различных зпшчеоспх групп, проживающих в Астраханском регионе

Рисунок 1

Фенотипирование: исследование фенотиппчвскон активности тофермента СУРЗА4 цнтохрома Р - 450

Определение фенотютичегкой акттяост.. восстановленного глутатпона крови, как маркера П фазы детоксикацин ЛС

Разраоотка клзпдп:о-<Ьа»маколог11чес1ст: подходов к повышении эффективности п безопасности применения ЛС в педиатрической практике (на примере мшлтспп и бронхиальной астмы)

Ш-.ТДП

исследования

исследование одобрено этическим комитетом ВПО АГМА Минздрава России (протокол № ю от 12.11.2010 года). В фармакогенетическом тестировании приняли участие 250 детей различных этнических групп: русские, калмыки, ингуши, чеченцы, татары. В каждую этническую группу были отобраны 50 человек. Возраст обследуемых от 2-х до 18 лет.

Выбор данных этнических групп был обусловлен несколькими обстоятельствами. Многолетние личные клинические наблюдения позволили отметить более частое возникновение побочных реакций у детей - представителей калмыцкой, чеченской и ингушской этнических групп. Русских, татар и калмыков можно считать коренным населением Астраханской области, в то время как ингуши и чеченцы, появившиеся сравнительно недавно, могут считаться пришлыми этническими группами.

Обследование проводилось при добровольном согласии ребенка или его родителей, после ознакомления с целями и задачами исследования. Этническая принадлежность определялась тем, как себя сами идентифицировали оба родителя ребенка. При формировании этнических групп в исследование не вошли дети, рожденные от смешанных браков, близкие родственники в пределах одной семьи (братья и сестры). В качестве биологического материала использовалась цельная кровь, полученная из кубитальной вены, собранная в пробирки с ЭДТА. Определение полиморфизма генов CYP2C19, CYP1A2, CYP2D6 осуществляли методами полимеразной цепной реакции, предварительно выделив ДНК из образцов крови в лаборатории научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д О. Отта Северо-Западного отделения РАМН, г. Санкт-Петербург1.

, Визуализацию аллелей CYP2D6, CYP2C19 осуществляли на биочипах ("Биочип-ИМБ", Россия). Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью широкопольно-го люминесцентного микроскопа, снабженного камерой ПЗС и программным обеспечением Imageware ("Биочип-ИМБ", Россия).

Активность изофермента CYP1A2 убывает у лиц в ряду генотипов СС, CA, АА (Obase Y., Shimoda Т. 2003 г., Uslu А., Ogus С. 2010 г., Lim J.S. 2010 г., Bilgen Т 2008 г.), поэтому условно детей с генотипом СС мы обозначали как «быстрые» ме-таболизаторы, в то время как носительство генотипов CA и АА ассоциировано с более медленной скоростью биотрансформации JIC-субстратов CYP1А2.

Отечественными и зарубежными исследователями показано, что активность CYP2D6 и CYP2C19 убывает у лиц в ряду генотипов GG, GA, АА (Казаков P.E. 2009 г., Ахмадишина Л.З. 2007 г., Ахматьянова В.Р. 2010 г., Kim К.А. 2009 г., Azarpira N. 2010 г., Brackbill M.L. 2009 г.). Условно детей с генотипом GG

1 Исследования были проведены совместно с к.б.н. Глотовым О.С., к.б.н. Асеевым М.В., за что выражаем огромную благодарность и глубокую признательность.

мы обозначали как «быстрые» метаболизаторы, в то время как носительство генотипов GA, АА ассоциировано с более медленной скоростью биотрансформации ЛС-субстратов CYP2D6 и i 1 У.

Фенотипическую активность изофермента CYP3A4 изучали путем вычисления соотношения бр-гидроксикортизола к кор-тизолу мочи. Кортизол и его метаболит бр-гидроксикортизол определяли в моче 50 здоровых детей методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией в лаборатории «ХромсистемсЛаб» г. Москва2

Возраст детей от 0 до 17 лет. Детей женского пола было 19 человек, мужского -31.

Анализ проб производился с помощью жидкостного тан-демного хромато-масс-спектрометра Agilent Technologies 6410 Tnple Quad LC/MS с автосэмплером, состоящего из двойного градиентного насоса серии Agilent 1200, вакуумного дегазатора аналитической колонки Zorbax Eclipse XDB8-C18 (4 0x150 мм-размер частиц 5 мкм), оснащённой контроллером температуры' Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения Agilent Data Analysis для анализа и идентификации хроматографических пиков. В конечном итоге, вычислялась концентрация определённого метаболита в моче (мг/сут)

Концентрацию восстановленного глутатиона крови определяли титрованием по методу Вудворта-Фрей (Удинцев Г Н Бланк В. Б., Кравец Д. А., Тимесков И. С., 1986 г.) В качестве исследуемого материала использовалась венозная кровь 226 детей, больных различными соматическими заболеваниями и получающих стационарную помощь в условиях Городской

2 Исследования были проведены совместно с Глаговским П.Б. Выражаем ромную благодарность и глубокую признательность за сотрудничество.

детской клинической больницы № 2 г. Астрахани с 2003 г. по 2009 г3.

Статистическую обработку результатов осуществляли методами непараметрической статистики с использованием программы ОгарИРас!. Для изучения распределения частот генотипов использовали метод х2 (уравнение Пирсона с поправкой Йетса) и метод Фишера. Для изучения репрезентативности групп исследования использовали уравнение Харди-Вайнберга. Определение соответствия частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга в популяциях детей проводили методом х2 по формуле: х2 = (N,N3 - 1 /4К22)21Ч[/{П12П22) (Животовский, 1991), где ]МЬ N2 и N3 - численности генотипов XX, Хх и хх, а N - общий объём выборки, П| и пг - число аллелей исследуемых генов в выборке. Соответствие уравнению Харди-Вайнберга считали достоверным при р>0,05.

Для изучения фенотипической активности СУРЗА4 и восстановленного глутатиона крови проводили статистический анализ полученных данных с помощью современных систем компьютерной обработки и пакета программ «МБ Ехе! ХР», (^а^ка 6,0». Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (о), среднюю ошибки средней арифметической (т). С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий I Стьюдента. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.

Результаты исследования

При изучении равновесного распределения частот генотипов СУР1А2 по полиморфному маркеру С734А, СУР2Б6 по полиморфному маркеру 01934А, СУР2С19 по маркеру 0681А согласно уравнению Харди-Вайнберга было установлено, что частоты распределения генотипов изучаемых изоферментов в общей группе исследования (п=250) распределены равновесно, что

3 Выражаем благодарность коллективу II ГДКБ г. Астрахани, главному врачу Рожковой Н.И. за всестороннюю помощь в осуществлении научного исследования.

свидетельствует о сохранении законов передачи наследственной информации и позволяет судить о репрезентативности полученных результатов (р>0,05) (табл.1).

п , Таблица 1

Распределение частот генотипов СГР1Л2, СУР2С19 СУР2ПЛ V Л,

мго^опГ114™11* т »« территории Астры!

Изоферменты шггохрома Р450

СУР1А2 (по полиморфному маркеру С734А)

СУР2С19 (по полиморфному маркеру С681 А)

Генотипы

СС

СА+АА

СУР206 (по полиморфному маркеру С1934А)

Св

ОА+АА

Св

СЮ+АА

Русские (п-50)

18(36%)

32 (64%)

38 (77%)

12(23%)

39 (78%)

11 (22%)

Этнические группы детей

Татары

(п=50)

25 (50%)

25(50%)

40 (80%)

Калмыки (п-50)

26 (51%)

Чеченцы (п-50)

24 (49%)

31 (62%)

10(20%)

34 (68%)

16(32%)'

19(38%)'

44 (88%)

6(12%)*

21 (42%)

Ингуши

(—50)

29(58%)

41 (82%)

9(18%)'

26 (52%)

24(48%)

44 (88%)

33 (66%)

17(34%)'

6 (12%)*

40 (80%)

10(20%)

„„ , Примечание-. знаком * обозначены статистически достоверные отличия в пас пределении частот генотипов. 7 отличия в рас-

При изучении частот распределения полиморфных генотипов изофермента СУР1А2 в этнических группах детей русской, татарской, ингушской, калмыцкой и чеченской национальностей статистически достоверных различий в частотах распределения получено не было.

Генотип СС ассоциированный с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов СУР1А2, наиболее часто встречался у детей татарской, калмыцкой и ингушской национальностей - 50% 51% 51% соответственно (рис. 2). ' '

,я СуММарН0 генотипы СА и АА, предполагающие замедление скорости метаболических реакций, наиболее часто

¡ЭТ? У Д6ТеЙ РУССК0Й и чеченской этнических групп -о4% и 58% соответственно.

Частоты встречаемости генотипов СУР1А2 по полиморфному маркеру С734А в группах детей различных этнических групп, прожшаю-

щих на территории Acmi иаханского региона

АА - 4(8%) «СС- 18(36%) »CA- 28(56%) ^ШЬ ОАА - 3(6%) »CC- 25(50%) V: , > 1

калмыцкой национальности русской национальности { татарской национальности

Шк ОМ - 4(8%) ШШ «СС - 26(52%) - 1 Дк о АА _ 4(8%) SP!! *сс " 21<42%» щШ »CA - 25(50%)

ингушской национальности чеченской национальности

В группах детей татар, калмыков и ингушей генотипы, ассоциированные с медленным метаболизмом J1C, наблюдались практически у каждого второго ребенка, что свидетельствует о наличии в Астраханском регионе большой группы детского населения, потенциально уязвимой в плане возникновения нежелательных побочных реакций ЛС-субстратов CYP1A2 и ксенобиотиков как эндогенного, так и экзогенного происхождения.

При сравнении частот распределения полиморфных генотипов CYP1A2 в пяти этнических группах детей Астраханского региона, с частотами встречаемости соответствующих генотипов CYP1A2 жителей других субъектов Российской Федерации и зарубежных стран нами выявлен ряд особенностей.

Так, согласно литературным данным, у телеугов Кемеровской области частота гомозигот CYP1A2 по мутантному аллелю (А/А) составила 50%, гетерозигот (А/С) 40% и гомозигот по дикому типу 7%. Примерно также распределились частоты генотипов CYP1A2 в немецкой, японской, китайской, малайской и индийской этнических группах (A.B. Остапциев, A.B. Шабал-дин, Е.А. Шерина 2006 г., J.S. Lim, N. Djordjevic, R. Ghotbi, S. Jankovic, E. Aklillu 2010 г.).

Во всех изучаемых этнических группах детей, проживающих в Астраханском регионе, преобладал гомозиготный генотип СС, ассоциированный с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов, над гомозиготным генотипом АА, предполагающим медленную скорость метаболических реакций.

Доктор исторических наук Л.Н. Гумилев в своих работах предложил теорию, объясняющую возникновение, развитие, взаимодействие и исчезновение этносов. Согласно этой теории выделяют три уровня этнических состояний: этнический, «суперэтнический» и «субэтнический».

В проблему изучения формирования этносов в Астраханском регионе внес большой вклад кандидат исторических наук В.М. Викторин. В своих работах он описывает, согласно теории Гумилева Л.Н., три уровня этнических состояний:

1. «Собственно этнический». В Астраханской области он представлен практически всеми представителями двухсот национальностей-этносов России.

2. «Суперэтнический». На протяжении четырех-пяти минувших столетий в Астраханском крае сформировалась в условиях совместной жизни и борьбы с природно-климатическими трудностями и общественными невзгодами новая, российская по содержанию, многонациональная общность - «астраханцы».

3. «Субэтнический». Этот уровень связан с внутренней структурой последовательно-поселявшихся на нижней Волге этносов.

Известно, что генотип СУР1А2 принимает участие в метаболизме ряда ЛС, однако в работах зарубежных исследователей он больше упоминается как изофермент, участвующий в метаболизме ксенобиотиков, в том числе, имеющих и эндогенное происхождение, таких как проканцерогены. Представляется, что с этих позиций можно рассматривать активность СУР1А2 как «фактор неспецифической защиты», сформированный на «суперэтническом уровне» и имеющий равновесное значение в популяции «астраханцев», длительное время проживающих в единых эколого-географических условиях Астраханского региона.

При изучении частоты распределения полиморфных генотипов СУРЖб по маркеру 01934А в пяти этнических группах детей, проживающих на территории Астраханского края, установлено, что генотип СО, ассоциированный с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов СУР2В6, наиболее часто встречался у детей калмыцкой и ингушской национальностей - 88% и 80% соответственно (рис. 3.). Полиморфный генотип АА, предполагающий медленную скорость биотрансформации ЛС преобладал у детей татарской и чеченской национальностей - 20% и 12% соответственно.

Рисунок 3

Частоты встречаемости генотипов СУР21>6 по полиморфному маркеру О'1934А в группах детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона

ОАА- 4(7%) «ОС- 39(78%) еБА - 7(14%)

русской национальности

АА - «12%) «вэ- 34(68%) ЯСА- 10(23%)

ОАА. 2(4%) »<30 - 44(88%) швА - 4(8%)

татарской национальности калмыцкой национальности

ОАА - 4(8%) ■ вС - 40(80%) ®вА - 6(12%)

;ЛА - 6(12%) «Об - 33(86%) мвА - 11(22%)

ингушской национальности

чеченской национальности

При сравнении распределения частот генотипов СУР206 у детей калмыцкой и татарской национальностей впервые выявлены статистически достоверные отличия. Генотипы, ассоциированные с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов СУР2Е)6, встречались у 32% детей татарской этнической группы и у 12% детей калмыцкой национальности. Генотип ОС, предполагающий быстрый тип метаболизма лекарственных средств-субстратов СУР206, наблюдался у 88% детей калмыцкой национальности и 68% у детей татарской. Метод

%2-4,720, р-0,0298. Метод Фишера р=0,0283. Разница статистически достоверна.

При сравнении частоты распределения генотипов СУР2Б6 у калмыков и чеченцев также была выявлена статистически достоверная разница отличий. Генотип вО, ассоциированный с быстрым типом метаболизма лекарственных средств, определен у 88% калмыков и 66% детей чеченской этнической группы.

Генотипы СЛ + АА, ассоциированные с медленным метаболизмом лекарственных средств-субстратов СУР2Б6, наблюдались практически у каждого третьего ребенка чеченской национальности - 34% и почти у каждого десятого ребенка калмыцкой этнической группы - 12%. Метод %2=5,647 р=0 0175 Метод Фишера р=0,0163.

При сравнении распределения частоты генотипов СУР2В6 у ингушей и чеченцев было установлено, что генотипы распределены равномерно в обеих этнических группах без статистически достоверной разницы отличий, что можно объяснить родством и схожестью двух народностей. Метод х2= 1 826 р==0 1765 Метод Фишера р=0,1760. '

В то же время, учитывая результаты сравнения распределения частот генотипов СУР2Б6 в группе детей калмыцкой национальности с группой детей ингушской и чеченской этнических групп, можно предположить, что, несмотря на генетическое родство чеченцев и ингушей, у каждого народа есть свои генетические особенности фармакометаболизма ЛС-субстратов СУР2,Б6, что, по-видимому, должно учитываться при проведении персонализированной фармакотерапии.

Если оценить данные результаты с позиции теории этнических состояний Гумилева Л.Н., то, вероятно, наличие этнических различий по типам и видам наследования полиморфных генотипов СУР2Б6 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, можно объяснить собственно «этническим» уровнем передачи генетической информации.

Обращала на себя внимание более высокая частота встречаемости гетерозиготного генотипа вА, гомозиготного генотипа АА, ассоциированных с медленным метаболизмом ЛС у детей,

проживающих в Астраханском крае, по сравнению с жителями Московской области, в популяции которой частота медленных аллелей составляет 19,5% (Кучумов P.C. 2009 г.). По данным нашего исследования, медленные аллели CYP2D6 выявлялись в 32% случаев у детей татарской национальности, в 34% у детей чеченской этнической группы.

При сравнении частот генотипов CYP2C19 по полиморфному маркеру G681A у калмыков и ингушей нами впервые были определены выраженные статистически достоверные отличия. Метод х2=7,680, р=0,0056. Метод Фишера р=0,0050 (рис. 4).

Рисунок 4

Частоты встречаемости генотипов СУР2С19 по полиморфному маркеру 0681А в группах детей различных этнических групп, проживаю-

щих на территории Аспц эаханского региона

JH& ОМ. 4(7%) ШШШШ GA - 3(16%) * АА . 3(6%) ■ GG- 40(80%) ¡sGA- 7(16%) У) =5

русской национальности ................... ,„ татарской национальности калмыцкой национальности

ЩЁ . * АА - МИд. ЧИВННР «GA - 2(4%) 44(88%) 4(8%) Hk ** - 2(4%) ■В »GG - 41(82%) »GA - 7(14%)

ингушской национальности чеченской национальности

Наличие гомозиготного генотипа ОС, предопределяющего быстрый тип метаболизма ЛС-субстратов СУР2С19, наблюдалось у 62% калмыков и 88% ингушей. Генотипы ОА и АА, ассоциированные с медленным метаболизмом ЛС-субстратов СУР2С19, определены нами в 38% случаев у детей калмыцкой национальности и в 12% случаев у детей ингушской этнической группы.

При сравнении частот распределения полиморфных генов СУР2СЛ9 у калмыков и чеченцев нами также выявлены значительные статистически достоверные различия в частоте встре-

чаемости гомозиготного генотипа вв, ассоциированного с быстрым метаболизмом ЛС-субстратов СУР2С19, генотипов вА и АА, предполагающих медленную скорость метаболических реакций при назначении препаратов-субстратов СУР2С19. Метод Х2=4,018, р=0,0450. Метод Фишера р=0,0440.

Полиморфный тип Ой встречался у 62% калмыков и 82% чеченцев. Гетерозиготный генотип СА и гомозиготный генотип АА, предопределяющие замедление метаболических реакций при назначении ЛС-субстратов СУР2С19, выявлены нами у 19 детей калмыцкой национальности (38%) и 9 детей чеченской этнической группы (18%).

Во всех остальных этнических группах полиморфные генотипы СУР2С19 по маркеру 0681А были распределены практически равномерно, без статистически достоверной разницы отличий.

Проведенное нами популяционное исследование распределения частот полиморфных генотипов СУР2С19 по маркеру в681А в группах детей русской, калмыцкой, татарской, чеченской и ингушской национальностей, проживающих в условиях Прикаспийской впадины, выявило наличие этнической специфичности. Частота встречаемости гомозиготного генотипа вв, гетерозиготного ОА и медленной аллели АА у детей калмыцкой, ингушской и чеченской национальностей с выраженной статистической достоверностью отличались друг от друга.

Частоты встречаемости медленных аллелей в популяции детей, проживающих в Астраханском регионе, отличались от частот встречаемости генотипов, ассоциированных с медленной скоростью метаболизма ЛС-субстратов СУР2С19, у европейцев и были более близки к азиатам. По данным зарубежных и отечественных исследователей, частота встречаемости медленных аллелей СУР2С19 составляет у европейцев 2-5%, у азиатов 1520%. Результаты нашего исследования показывают наличие медленного метаболизма ЛС-субстратов СУР2С19 по маркеру в681А у детей русской национальности - в 23% случаев, татарской - в 20%, калмыцкой - в 38%, чеченской - в 18%, ингушской - в 12% случаев.

Подводя итог проведенному фармакогенетическому тестированию детей русской, ингушской, татарской, калмыцкой и чеченской национальностей по распределению частот полиморфных генотипов СУР1А2, СУР2С19, СУР2Б6 по их соответствующим маркерам, нами впервые выявлено наличие этнической специфичности в частотах встречаемости генотипов СУР2С19 и СУР2В6.

Результаты научного исследования могут явиться научной основой для создания регионального педиатрического формуляра лекарственных средств, адаптированного к полиморфным вариантам генов системы детоксикации детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона.

Наименьшая активность СУРЗА4 по соотношению 6-р-гидроксикортизола/кортизолу мочи, по результатам исследования, выявлена в группе детей от 0 до 3-х лет (таб. 2). В дальнейшем отмечалось увеличение данного показателя в группе детей от 4-х до 9 лет (р<0,001 по сравнению с детьми от 0 до 3-х лет). В старшей возрастной группе от 9 до 17 лет данный показатель был ниже, чем у детей от 4-х до 9 лет, и составил 5,83±1,22 (р<0,05), что, по-видимому, можно объяснить различной фенотипической активностью СУРЗА4 в различные возрастные периоды.

Таблица 2

Содержание кортизола, 6-р-гидроксикортшола и активность С1'РЗА4 по соотношению 6-р-гидроксикортизола/кортизолу мочи у детей в различные возрастные периоды__

Показатели Возрастные периоды

0-3 лет 4-9 лет 9-17 лет

6-р-гидроксикортизол мочи (мкг/мл) 160,58±18,53 Р1-не достоверно 164,53±30,88 171,28±28,69

Кортизол мочи (мкг/мл) 30,18±2,73 18,06±3,90 25,11±3,92

6-р-гидроксикортизол /кортизол мочи 5,58±0,47'" р1<0,001 9,21±0,67"";" р1<0,001 5,83±1,22* р2 - НД; рЗ <0,05

Примечание: р1 - достоверность различий между показателями соотношения 6-р-гидроксикортизола/корттолу мочи детей от 0 до 3-х лет и детей от 4-х до 9 лет; р2 - достоверность различий между показателями соотношения 6-Р-гидроксикорти-зола/кортизолу мочи детей от 0 до 3-х лет и детей от 9 до 17 лет; рЗ - достоверность различий между показателями соотношения 6ф-гидроксикортизола/кортизалу мочи детей от 4-х до 9лет и детей от 9 до ¡7лет; знак «***» -р<0,001; знак «**» -р<0,01; знак « *» -р<0,05;

Можно предположить, что наиболее «безопасным» периодом в плане метаболизма лекарственных средств, биотрансформи-рующихся при участии СУРЗА4, является период от 4-х до 9 лет, когда активность изофермента СУРЗА4 максимальная.

При сравнении показателей активности СУРЗА4 в зависимости от пола в каждой возрастной группе оказалось, что наименьшая активность изофермента СУРЗА4 наблюдалась у детей женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет. В дальнейшем в возрастном периоде от 4-х до 9 лет данный показатель максимально увеличивался и составил 10,07±2,30. Разница статистически достоверна - р<0,05. В возрасте от 9 до 17 лет показатель активности СУРЗА4 у детей женского пола составил 9,91±3,45.

Следовательно, наиболее подверженными возникновению нежелательных побочных реакций, по данным нашего исследования, являются дети женского пола в возрасте от 0 до 3-х лет (таб. 3).

Активность СУРЗА4 у детей мужского пола, в зависимости от возраста, статистически достоверно не менялась (таб.3, рис. 5).

Таблица 3

Содержание кортизола, 6-р-гидроксикортизола и активность СУРЗА4 по соотношению 6-р-гидроксикортизола/кортизолу мочи у детей в разные возрастные периоды в зависимости от пола ребенка_

Показатели Возрастные периоды

0-3 лет 4-9 9-17

Дети женского пола

б-р гидроксикортизол мочи 157,12±31,57 191,5±26,17 163,93±29,46

(мкг/мл) (п=5) (п=3) (п=4)

Кортизол мочи 31,45±1,91 22,87±6,39 20,27±3,96

(мкг/мл) (п=5) (п=3) (п=4)

б-р гидроксикортизол/кортизол 4,93±0,92* 10,07±2,30" 9,91±3,45

мочи РХ0.05 Р1<0,05 РЗ-НД

Р2-НД Р8-НД Р9-НД

Р7-НД

Дети мужского пола

Содержание б-р гидроксикор- 163,06±23,41 152,97±27,22 178,63±23,41

тизола (мкг/мл) (п=7) (п=7) (п=4)

Содержание кортизола 26,12±4,08 26,49±3,45 29,9б±23,41

в моче (мкг/мл) (п=7) (п=7) (п=4)

6-Р гидроксикортизол/кортизол 6,58±0,70 6,22±1,36 5,83±1,21

мочи Р4-НД Р5-НД Р6-НД

Примечание: р1 - достоверность различий между показателями соотношения б-А-гидроксикортизам/кортизолу мочи детей женского пола от 0 до 3-х лет и детей женского пола от 4-х до 9 лет; р2 - достоверность различий

между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 0 до 3-х лет и детей женского пола от 9 до 17 лет; рЗ - достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола'кортизолу мочи детей женского пола от 4-х до 9 лет и детей женского пола от 9 до 17 лет; р4 -достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей мужского пола от О до 3-х лет и детей мужского пола от 4-х до 9 лет; р5- достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей мужского пола от 0 до 3-х лет и детей мужского пола от 9 до 17 лет; рб - достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей мужского пола от 4-х до 9 лет и детей мужского пола от 9 до 17 лет; р7 - достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола'кортизолу мочи детей женского пола от 0 до 3-х лет и детей мужского пола от 0 до 5-х лет; р8 - достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидрокслкортизола /кортизолу мочи детей женского пола от 4-х до 9 лет и детей мужского пола 4-х до 9 лет; р9 -достоверность различий между показателями соотношения 6-0-гидроксикортизола/кортизолу мочи детей женского пола от 9 до 17 лет и детей мужского пола 9 до 17 лет; знак «***» - р<0,001; знак - р<0 01' знак «*» -р<0,05.

Рисунок 5

Изменение фенотипической активности СУРЗА4 у детей в зависимости от возраста и пола (п=50)______

Проведенное исследование показало полимодальное распределение фенотипической активности изофермента CYP3A4 в зависимости от возраста и пола детей.

При изучении фенотипической активности восстановленного глутатиона крови методом титрования по Вудворту-Фрей у детей с различной соматической патологией нами установлено, что во всех группах отмечалось снижение уровня восстановленного глутатиона крови (п=226). Наименьшее содержание в крови восстановленного глутатиона отмечалось у детей, страдающих эпилепсией (рис. 6).

Степень снижения зависела от «стажа противоэпилепти-ческой терапии» и вида медикаментозного воздействия: назначение препаратов в виде моно или политерапии. В случаях применения комбинации противоэпилетических препаратов уровень восстановленного глутатиона был максимально снижен, что сопровождалось увеличением уровня печеночных транса-миназ.

Рисунок 6

Уровень восстановленного глутатиона крови у детей с различной соматической патологией (мкм/л)

Для повышения концентрации восстановленного глутатиона в плазме крови и усиления элиминации метаболитов про-тивоэпилептических средств мы использовали глицин в соответствующей возрастной дозировке. Включение в схему проти-воэпилептической терапии глицина (п=32) позволило уже через 7-10 дней статистически достоверно (р<0,01) повысить уровень восстановленного глутатиона, при этом увеличения частоты приступов не отмечалось (рис. 7).

Рисунок 7

Концентрация восстановленного глутатиона крови на фоне включения в схему противоэпилептической терапии глицина (мкм/л)_

уро1*е«ъ глутвтионадо уроадмь глугашомэ череа 7-

назпачення глицина мкм/п Юдмай тег>впии глицином

мкм/л

На основании популяционного анализа распределения частот генотипов СУР1А2, СУР2С19, СУР2В6 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, оценки фенотипической активности изофермента СУРЗА4, восстановленного глутатиона крови были разработаны

клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике, на примере фармакотерапии бронхиальной астмы и эпилепсии, предполагающих использование ЛС с узким терапевтическим диапазоном, таких как теофиллины и антиэпилептические препараты.

Перед началом фармакотерапии эпилепсии у детей рекомендуем генотипирование по СУР2С19. Определение активности СУРЗА4, уровня восстановленного глутатиона целесообразно определять в динамике: перед началом лечения и на фоне терапии АЭП с контролем не реже 1 раза в месяц (рис.8).

При выявлении генотипов СУР2С19, предполагающих быстрый метаболизм АЭП, велика вероятность формирования фармакорезистентных форм эпилепсии, необходимо проведение терапевтического лекарственного мониторинга, нежелательно сочетать вальпроаты с индукторами СУР2С19: карбамазепином, фенобарбиталом, преднизоном, рифампином. Начальная доза АЭП может быть представлена минимальной терапевтической дозой.

В качестве альтернативы может быть подбор АЭП из других групп, не метаболизирующихся СУР2С19.

При обнаружении генотипов, ассоциированных с медленным метаболизмом АЭП, необходимо проведение терапевтического лекарственного мониторинга, динамического мониторинга клинико-лабораторных и инструментальных показателей (общий и биохимический анализ крови, ЭЭГ, РЭГ, глутатион не реже 1 раза в месяц), показаны профилактические курсы гепато-протекторов. Начальная доза АЭП может быть рассчитана следующим образом: дети калмыцкой, русской, татарской национальностей - 1А от терапевтической дозы; дети чеченской и ингушской национальностей - У2 от терапевтической дозы. Возможно сочетание назначения производных вальпроевой кислоты с индукторами СУР2С19 (например, карбамазепином). В качестве альтернативы может быть подбор АЭП из других групп, не метаболизирующихся СУР2С19.

Рисунок 8

Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии

эпилепсии у детей

Перед началом фармакотерапии антцэпилептическнмн препаратами генотнпнрованпе по СУР2С19

о

Диагностика генотипа, ассоциированного с быстрым метаболизмом АЭП, рекомендации;

- необходим терапевтический лекарственный мониторинг,

- имеете* большая вероятность формирования фарыакорезкстептых форм зшсхспсик;

- начальная лоза АЭП может бьпь представлена мишшальнон: терапевтической дозой;

- нежелательно сочетать вальпроахы с индукторами С1Т2С19

(кзрбамазепин, фенобарбитал, предшвок, рнфампик);

- в качестве альтернативы может бьпь подбор АЭП из других групп, не мегаболиз ирукшпкел СУР2С19..

Дшгаоетва гввотнпа, ассвцкцюмпюп с мидшым мета б обломом АЭП, регоъсаядящш:

- яеобходкм приивтлкиш дшрпикшк моетгторннг:

- днказлЕчесжин мониторинг 1с"шцд^)-д&5рра-торяых и инструментальных показателей (ОАК, ЭКГ, ЗЭГ, РЭГ, бноиошчесиг* исследования, гяутатион кр охи н* реже I р*г* в

- пока.5аны профилахютесхн« курсы гепатс протекторов;

Пра отс)-тспп мзможвосга пцпш]чдымго генотмшфовяякя по С\ГР2С1£ канальная до за АЭП может сьггь рассчитана следующим ооразом: дата калмыцкой национальности— % от терапгжгжчаезеон лозы; дети русской национальности — У* от тераяакгагчвсюи дозы; дети тата.рсхой наянонадьностн — % от тероддотчесхок дозы; дети чэтгяскон ваяиоаааьвостя - Ух от тврадеггетгсхои дозы: дети зшгушехои этнической; группы - И от тграпетггаческои дош; •вошохво мчепюк илыфоатов с кврбамжзепхвом;

- кежелатыьва сочетать назначенца производных валъпроежои яисяоты« вяпганторвмж СТР2С19 (например,шиоыгтацинои, топираиатом. кетоко-казолом, хлорамфениколом, флу с 1х«тико и);

- ж качестве ялыермткаы может быть подбор АЭП го других групп» же метаоодкшрукшшхея СУР2С19.

-О

Изучение фен атипической активности СУРЗА4 но соотношению 6^-гидроксакортизола/кортнзол>' мочи с целью коррекции дозового режима.

Изучат актпеп восстановленного гдутатяювя 1фвв& С детоксм-. парующей, воотропвоя в веардпропкшвов шлью введет« в схему I аяшвалеоттошя тсрапвв глшщяа в соответспующхх возрасти дозировках.

Далее рекомендуем определять фенотипическую активность CYP3A4 по соотношению бр-гидроксикортизола-/кортизолу мочи с целью коррекции дозового режима.

При снижении активности восстановленного глутатиона крови с детоксицирующей, ноотропной и нейропротективной целью считаем целесообразным введение в схему антиэпилептической терапии глицина в соответствующих возрастных дозировках.

При осуществлении фармакотерапии бронхиальной астмы у детей, в случае необходимости длительного назначения пролонгированных форм теофиллинов, рекомендуем индивидуальное генотипирование по CYP1A2 (рис. 9).

При обнаружении генотипа, ассоциированного с быстрым метаболизмом теофиллинов, необходим терапевтический лекарственный мониторинг для обеспечения полноценного медикаментозного контроля над астмой. Начальная доза пролонгированных теофиллинов может быть представлена минимальной терапевтической дозой. Нежелательным является сочетание теофиллинов с индукторами CYP1A2 (албендазол, фенобарбитал, инсулин, омепразол и др.).

При выявлении генотипов CYP1A2, ассоциированных с медленным метаболизмом теофиллинов, необходим терапевтический лекарственный мониторинг, динамический мониторинг клинико-лабораторных и инструментальных показателей (OAK, ЭКГ, биохимические исследования, глутатион крови не реже 1 раза в месяц). Считаем целесообразным профилактические курсы гепатопротекторов. Начальная доза теофиллинов 'Л - У2 от терапевтической дозы. Нежелательно сочетать теофиллины с ингибиторами CYP1A2 (например, интерфероном, кларитроми-цином, ципрофлоксацином и др.). В качестве альтернативы может быть подбор JIC из других групп, не метаболизирующихся CYP1A2.

Далее с целью коррекции индивидуального дозового режима теофиллинов рекомендуем определять фенотипическую активность CYP3A4 по соотношению бр-гидроксикортизола-/кортизолу мочи.

Рисунок 9

Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии

бронхиальной астмы у детей

Перед началом фармакотерапии теофиллпнами генотетгарование по СУР1А2

Диагностика генетта, ассоциированного с быстрым метаболизмом теофнллкнов, рекомендации:

- необходим терапевтический лекарственный мониторинг для обеспечения полнопенного эиянкаментозного контроля над астмой;

- Еизлькзл доза хеофиллкааБ может быть представлена ш;шша.ть-пой терапевтической дозой;

- нежелательно сочетать теофкллшш с шцуктсрищ С\'Р1А2:

альбгцзгзолом, февобгрбигмем, инсулином, омгпразоломидр.

Диагностика генотипа, ассоциированного с медленным метаболизмом теофиллнпов, рекомендации:

- необходим терапевтический лекарственный мониторинг;

- динамический мониторинг к.тшжо-.тгбераторкых к инструментальных показателей (ОАК, ЭКГ, бтхаатчесшг исследования, гзу-татион крови не реже 1 раза в месяц);

- показаны профилактические курсы гегшедрттеггеров;

- начальная доза теофиллинов % - % от терапевтической дозы;

- нежелательно сочетать назначенце теофкхтквов с ингибиторами СУР1А2 (напрнмгр. интерфероном, кларитромишгнам. цвпрофлок-сашпнш и др.);

- в качестве гльтеркатгазы может быть подбор ЛС го других групп, не метзболшЕрукмщшас СУР1А2.

Изучение активности СУРЗА4 для подбора индивидуального режима назначения теофпллинов. —1 \ Определив* |ктяюсп меспюкишиго глутжтяока кровн. В \ случае его ехкЕенш с д «оксяцнрующея ве-ию шштн глкцгам / » соответствующих ыфиггвыэ; дозировках. У

Учитывая высокую частоту встречаемости в популяции детей полиморфных генотипов генов системы биотрансформации, предопределяющих исходы фармакотерапии от клинически значимого уменьшения эффективности терапии до кумуляции и проявления НПР, перспективным направлением для осуществления безопасной и эффективной фармакотерапии у детей считаем разработку лекарственных препаратов на основе регионального растительного сырья, не имеющих метаболизма в клетках печени. Примером может служить: «Антигельминтное средство» 1Ш 2443427; «Мочегонное средство» 1Ш 2442598; «Антибактериальное средство» 1Ш 2452506.

Выводы

1. Частоты генотипов по полиморфным маркерам С734А гена СУР1А2, в681А гена СУР2С19, С1934А гена СУР2Б6 у детей изучаемых национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, отличаются от частот встречаемости соответствующих генотипов у жителей других субъектов Российской Федерации и зарубежных стран.

2. По частоте встречаемости генотипы по полиморфному маркеру С734А гена СУР1А2, ассоциированные с медленной и быстрой биотрансформацией ЛС-субстратов СУР1А2, у детей русской, татарской, ингушской, чеченской и калмыцкой национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, статистически значимо не отличаются между собой (36%, 50%, 52%, 42%, 51%; 64%, 50%, 48%, 58%, 49% соответственно).

3. Распределение генотипов по полиморфному маркеру С681А гена СУР2С19, ассоциированных с медленной и быстрой биотрансформацией ЛС-субстратов СУР2С19, у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, статистически значимо различается: у детей калмыцкой и ингушской национальностей (38% уэ 12%; 62% уэ 88%, X =7,680, р=0,0056); у детей калмыцкой и чеченской национальностей (38% уб 18%; 62% уэ 82%, х*=4,018, р-0,0450).

4. Распределение генотипов по полиморфному маркеру в 1934А гена СУР2Б6, ассоциированных с медленной и быстрой биотрансформацией ЛС-субстратов СУР206, у детей различных

этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, статистически значимо различается: у детей татарской и калмыцкой национальностей (32% уб 12%; 68% ув 88% % =4,720, р=0,0298); у детей калмыцкой и чеченской национальностей (34% уб 12%; 66% уэ 88%, "/=5,647, р=0,0175).

5. Активность изофермента СУРЗА4 (по соотношению 6-0-гидроксикортизола/кортизолу в моче) меняется в зависимости от возраста ребенка: активность СУРЗА4 у детей от 4-х до 9 лет статистически значимо выше по сравнению с детьми от 0 до 3-х лет (9,21±0,67 уб 5,58±0,47, р<0,001); по сравнению с детьми от 9 до 17 лет (9,21±0,67 ув 5,83±1,22, р<0,05).

6. «Смена» активности изофермента СУРЗА4 (по соотношению 6-Р-гидроксикортизола/кортизолу в моче) в зависимости от пола ребенка в различные возрастные периоды различается: у детей женского пола минимальная активность определяется в возрасте от 0 до 3-х лет, по сравнению с детьми женского пола от 4-х до 9 лет (4,93±0,92 уэ 10,07±2,30, р<0,05); по сравнению с детьми от 9 до 17 лет (4,93±0,92 уб 9,91±3,45).

7. У детей мужского пола активность СУРЗА4 по соотношению 6-Р-гидроксикортизола/кортизолу мочи в различные возрастные периоды статистически достоверно не меняется (6,58±0,70 уб 6,22±1,36 УЭ 5,83±1,21).

8. Наименьшая концентрация восстановленного глутатиона в крови, как маркера II фазы биотрансформации лекарственных средств, наблюдается у пациентов, больных эпилепсией и получающих противоэпилептические препараты, по сравнению с концентрацией восстановленного глутатиона крови у детей, страдающих бронхиальной астмой (540±97,6 уэ 736,37±57,6, р<0,01), внебольничной пневмонией (540±97,6 уб 784,97±48, р<0,01) и атопическим дерматитом (540±97,6 уэ 829,45±41,90, р<0,01) и получающих другие группы лекарственных средств.

9. Включение в схему противоэпилептической терапии глицина позволяет через 7-10 дней статистически достоверно повышать уровень восстановленного глутатиона крови (570±81 уэ 890±94, р<0,01).

10. На основании изучения частоты полиморфного аллеля С734А гена СУР1А2 у детей различных этнических групп, про-

живающих на территории Астраханского региона, стенотипической активности СУРЗА4 и восстановленного глутатиона крови разработаны и обоснованы клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей.

11. На основании изучения частоты полиморфного аллеля С681А гена СУР2С19 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона, феноти-пической активности СУРЗА4 и восстановленного глутатиона крови разработаны и обоснованы клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии у детей.

Практические рекомендации

1. При осуществлении длительной фармакотерапии в педиатрии, особенно препаратами с узким терапевтическим диапазоном, необходимо определение полиморфизма генов, кодирующих ферменты I фазы биотрансформации лекарственных средств (изоферменты цитохрома Р-450) конкретных групп лекарственных препаратов.

2. У детей с фармакорезистентными формами заболеваний для повышения клинической эффективности рекомендуется проводить генотипирование по ферментам I фазы биотрансформации лекарственных средств (изоферменты цитохрома Р-450) на предмет выявления генотипов, ассоциированных с быстрым метаболизмом соответствующих лекарственных средств.

3. При осуществлении фармакотерапии лекарственными средствами-субстратами СУР1А2, СУР2С19, СУР2Б6 у детей ингушской, калмыцкой и чеченской национальностей, проживающих на территории Астраханского региона, необходимо усилить контроль за безопасностью фармакотерапии, включая проведение терапевтического лекарственного мониторинга, ввиду высокой суммарной встречаемости генотипов, ассоциированных с медленным метаболизмом лекарственных средств.

4. Для персонализации применения лекарственных средств-субстратов СУРЗА4 рекомендуем определять активность изо-фермента СУРЗА4 по соотношению б-р гидроксикортизо-ла/кортизолу мочи.

5. В качестве дополнительного метода мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии у детей рекомендуем исследовать уровень восстановленного глутатиона крови как маркера активности II фазы биотрансформации лекарственных средств и антиоксидантной защиты организма, в том числе и от воздействия ксенобиотиков.

6. Считаем перспективным проведение клинических исследований, направленных на изучение влияния глицина, ацетилци-стеина, глутаминовой кислоты как индукторов эндогенного глутатиона на процессы элиминации лекарственных средств с целью повышения эффективности и безопасности фармакотерапии эпилепсии и бронхиальной астмы у детей.

Список научных работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Кантемирова, Б.И. Проблема нежелательных побочных реакций лекарственных средств /Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Сычев ДА., Стародубцев А.К. // Астраханский медицинский журнал. - № 4. - 2011 г. - С. 8-12.

2. Кантемирова, Б.И. Изоферменты цитохрома Р450 печени /Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Сычев Д.А., Стародубцев А.К. // Астраханский медицинский журнал. - № 3. - 2011 г. - С. 15-18.

3. Кантемирова, Б.И. Сравнительное изучение полиморфизма гена CYP1A2 у детей, проживающих в Астраханском регионе /Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Сычев Д.А., Стародубцев А.К. // Астраханский медицинский журнал. - № 4. - 2011 г. - С. 85-89.

4. Кантемирова, Б.И. Сравнительное изучение полиморфизма гена CYP2CI9 у детей, проживающих в Астраханском регионе /Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Сычев Д.А., Стародубцев А.К. // Астраханский медицинский журнал. - № 3. - 2011 г. - С. 136-142.

5. Кантемирова, Б.И. Предварительные результаты популяци-онного исследования гена CYP2D6 у детей разных этнических групп, проживающих в Астраханском регионе / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Сычев Д.А., Стародубцев А.К., Глотов

O.e., Асеев M.B. // Кубанский научный медицинский вестник. - № 1. - 2012 г. - С. 63-67.

6. Кантемирова, Б.И. Изучение фенотипической активности изофермента CYP3A4 у детей / Кантемирова Б.И., Чернышева А.Х., Сычев Д.А., Стародубцев А.К. // Антибиотики и химиотерапия. - № 1 (2). - 2012 г. - С.23-25.

7. Кантемирова, Б.И. Полиморфизм гена CYP2C19 у детей, проживающих в Астраханском регионе / Кантемирова Б.И., Дубина Д.Ш., Сычев Д.А., Стародубцев А.К., Григанов В.И. // Медицинский вестник Башкортостана. - JV° 4. - 2012 г -С. 29-31.

8. Кантемирова, Б.И. Важность изучения полиморфизма гена CYP1A2 у детей разных этнических групп / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Сычев Д.А., Стародубцев А.К., Алиева З.Г. // Вестник Астраханского государственного университета Естественные науки. - № 2. - 2012 г. - С. 111-118.

9. Кантемирова, Б.И. Распределение генотипов CYP2D6 у детей различных этнических групп, проживающих в Астраханском регионе / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Алиева З.Г. // Вестник Астраханского государственного университета. Естественные науки. - № 3. - 2012 г. - С. 136-142.

10. Кантемирова, Б.И. Этнический полиморфизм изоферментов цитохрома Р-450 у детей, проживающих в Астраханском регионе / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Алиева З.Г. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - № 1. - 2013 г. - С. 9-16.

11. Кантемирова, Б.И. Пути совершенствования фармакотерапии эпилепсии у детей: фокус на индивидуальные особенности биотрансформации JIC / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Сычев Д.А., Стародубцев А.К., Белопасов В.В. // Эпилепсия и иа-роксизмальные состояния. - № 3. - 2012 г. - С. 14-18.

12. Кантемирова, Б.И. Предпосылки к персонализации фармакотерапии у детей на основе результатов фармакогенетического тестирования / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Сычев Д.А., Стародубцев А.К. // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - № 3. - 2012 г. - С. 52-55.

13. Кантемирова, Б.И. Генетические предикторы эффективности и безопасности теофиллина при лечении бронхиальной астмы у детей / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Сычев Д.А., Стародубцев А.К. // Казанский медицинский журнал. - № 5. -2012 г. - С. 768-772.

14. Кантемирова, Б.И. Состояние фармакогенетических исследований в Российской Федерации и за рубежом / Кантемирова Б.И. // Астраханский медицинский журнал. - № 4. _ 2012 г. -С. 134-138.

15. Патент на изобретение «Антигельминтное средство» RU 2443427/ Кантемирова Б.И., Галимзянов Х.М., Рубальский О.В.

16. Патент на изобретение «Мочегонное средство» RU 2442598 / Кантемирова Б.И., Галимзянов Х.М., Рубальский О.В.

17. Патент на изобретение «Антибактериальное средство» RU 2011122405 / Кантемирова Б.И., Галимзянов Х.М., Рубальский О.В.

Список остальных научных работ, опубликованных по теме диссертации

18. Кантемирова, Б.И. Эффективность небулайзерной терапии у детей с СБО / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Рязанова B.C., Дубина Д.Ш. // Материалы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» -2001 г. - г. Москва. - С. 134.

19. Кантемирова, Б.И. Небулайзерная терапия в педиатрической практике (катамнез) / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Рязанова B.C., Дубина Д.Ш. // Материалы Первой Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» г. Астрахань.

- 2002 г. - С. 26.

20. Кантемирова, Б.И. Фармакоэпидемиология атопического дерматита и острой крапивницы у детей / Кантемирова Б.И., Су-раева М.В., Дорфман И.П. // Материалы Первой Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека», г. Астрахань.

- 2002 г. - С.28.

21. Кантемирова, Б.И. Исследование детоксицирующей функции печени по восстановленному глутатиону крови у детей с различной соматической патологией / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Вязовая И.П., Тимофеева Н.В. // Сб. науч. Тр. Астра-

ханской государственной медицинской академии. - 2003 г - С 388-391.

22. Кантемирова, Б.И. Глутатион как показатель детоксици-рующей функции печени / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Вязовая И.П., Тимофеева Н.В. // Материалы Второй Астраханская Областная НПК «Лекарство и здоровье человека», г. Астрахань.-2003 г. - С. 9-11.

23. Кантемирова, Б.И. Лазерная допплеровская флоуметрия как мониторинг эффективности и безопасности медикаментозной коррекции атопического дерматита у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Рассказов Н.И. // Материалы Конгресса «Клиническая фармакология. Новые перспективы и достижения». -Москва. - 2004 г. - С. 85-87.

24. Кантемирова, Б.И. Эффективность нового антигистаминно-го препарата Эриус в лечении атопического дерматита у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Рассказов Н.И. // Материалы Третьей Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2004 г. - С. 87-88.

25. Кантемирова, Б.И. Использование кластерного анализа им-мунограммы для оптимизации патогенетической терапии атопического дерматита у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Рассказов Н.И. // Сб. науч. Тр. Астраханской государственной медицинской академии. - 2004 г. Том 30 (LIV) - Стр 70-71 » -2004г.-С. 70-71.

26. Кантемирова, Б.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в стратегии терапии, мониторинга эффективности и безопасности медикаментозной коррекции атопического дерматита у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Рассказов Н.И. // Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Рассказов Н.И. // Материалы III Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - г. Москва. - С. 29.

27. Кантемирова, Б.И. Применение небулайзерной терапии при синдроме бронхиальной обструкции у детей / Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Рязанова B.C., Петрова Н.В. // Материалы научно-практической конференции «Клиническая фармакология. Пути оптимизации и развития в Астраханском регионе». - Астрахань. - 2005 г. - С. 18.

28. Кантемирова, Б.И. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики нарушений микроциркуляции при бронхиальной астме у детей как мониторинг эффективности проводимой терапии / Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Рязанова B.C., Петрова Н.В. // Материалы Третьей Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2004 г. - С. 92-94.

29. Кантемирова, Б.И. Способ определения детоксицирующей функции печени по восстановленному глутатиону крови / Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Рязанова B.C., Шляхова С.В. // Рационализаторское предложение № 1287.

30. Кантемирова, Б.И. Современные проблемы самолечения / Кантемирова Б.И., Галимзянова А.Х. // Материалы VI Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2007 г. - С. 20.

31. Кантемирова, Б.И. Выявление групп риска по побочным эффектам назначаемых ЛС у детей, больных атопическим дерматитом / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Шилова A.A., Тимофеева Н.В.,// Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии. - 2008 г. - С. 23.

32. Кантемирова, Б.И. Мониторинг фармакотерапии противо-судорожными препаратами в педиатрии. Новые свойства глицина / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В. // Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2008 г. - С. 47.

33. Кантемирова, Б.И. Анализ спроса ЛС в аптечной сети / Зя-кина Н.В. // Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2008 г. - С. 38.

34. Кантемирова, Б.И. Результаты социологического опроса по лекарственному обеспечению населения Астраханской области / Кантемирова Б.И., Комарова Л.В., Касаткина Т.Н., Вязовая И.В., Тверезовская A.A. // Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2008 г. - С. 66.

35. Кантемирова, Б.И. Лекарственная аллергия - опасность современной фармакотерапии / Тимофеева Н.В., Касаткина Т.Н., Шилова A.A., Орлова Е.А., Вязовая И.В., Каштанова O.A.,

Красилова E.B. // Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2008 г. - С. 94.

36. Кантемирова, Б.И. О рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей / Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Касаткина Т.Н., Рязанова B.C., Кирипочев 6.0. Н Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2008 г. - С. 113.

37. Кантемирова, Б.И. Лекарственное взаимодействие как основной фактор возможности развития осложнений фармакотерапии / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Умерова А.Р., Вязовая И.В., Шилова A.A., Дербенцева Е.А., Колчева И.С. //Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2008 г. - С. 49.

38. Кантемирова, Б.И. Мониторинг эффективности эбастина (кестина) при крапивнице у детей по оценке клинических данных и микроциркуляции / Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Касаткина Т.Н. // Материалы VII Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2008 г -С.49.

39. Кантемирова, Б.И. К вопросу эффективности и безопасности фармакотерапии аллергических заболеваний у детей / Касаткина Т.И., Кирилочев О.О., Тимофеева Н.В., Шилова A.A. // Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии. - 2009 г. - С.76-77.

40. Кантемирова, Б.И. Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности антибактериальных лекарственных средств / Касаткина Т.Н., Тимофеева Н.В., Шилова A.A. - Монография. - Астрахань. - 2008 г. - С. 116.

41. Кантемирова, Б.И. Сравнительное изучение полиморфизма генов CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона / Кантемирова Б.И., Стародубцев А.К., Сычев Д.А., Асеев М.В., Глотов О.С. // Тезисы Российского конгресса «Молекулярные основы клинической медицины». - Санкт-Петербург -2012 г.-С. 172.

42. Кантемирова, Б.И. Изучение полиморфизма CYP1A2 у детей различных этнических групп, проживающих в Астрахан-

ском регионе / Григанов В.И., Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В., Шилова A.A., Мурзова O.A., Швечихина Е.Р. // Тезисы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» -2012г.-С. 256.

43. Кантемирова, Б.И. Особенности этнического полиморфизма CYP2C19 у детей, проживающих в Астраханском регионе / Григанов В.И., Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В., Шилова A.A., Мурзова O.A., Швечихина Е.Р. // Тезисы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - 2012 г. - С. 264.

44. Кантемирова, Б. И. Особенности этнического полиморфизма CYP2D6 у детей, проживающих в Астраханском регионе / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Тимофеева Н.В., Шилова A.A., Мурзова O.A., Швечихина Е.Р. // Тезисы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - 2012 г. - С. 264.

45. Кантемирова, Б.И. Модели безопасной фармакотерапии у детей / Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В., Шилова А.А // Каталог XV Московского Международного Салона изобретений и инновационных технологий «Архимед - 2012». - С. 50.

46. Кантемирова, Б.И. Изучение полиморфизма генов CYP2C19, CYP2D6 у детей различных этнических групп, проживающих на территории Астраханского региона / Кантемирова Б.И., Стародубцев А.К., Сычев Д.А., Асеев М.В., Глотов О.С. // Материалы IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». - Казань. - 2012 г. - С. 79.

47. Кантемирова, Б.И. Пути оптимизации применения антибактериальных препаратов у детей / Кантемирова Б.И., Григанов В.И., Чернышева А.Х., Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Рожкова Н.И. И Материалы III межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Астрахань. -2012 г.-С. 79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО - Астраханская область

АЭП - Антиэпилептические препараты ДНК " Дезоксирибонуклеиновая кислота ЛС - Лекарственное средство

ЛП - Лекарственный препарат

НЛР - Нежелательные лекарственные реакции

нпр - Нежелательные побочные реакции

НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства ПААГ - Полиакриламидный гель ПЦР - Полимеразная цепная реакция

ЭДТА - Этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКГ - Электрокардиография

ЭЭГ - Электроэнцефалограмма

CYP1A1 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства I, подсемейства 1А

СYP1А2 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 1, подсемейства IA

CYP2A6 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 2, подсемейства II А

CYP2D6 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 2, подсемейства II D

CYP2B6 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 2, подсемейства IIВ

CYP2E1 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 2, подсемейства II Е

CYP2C19 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 2, подсемейства II С

CYP2C9 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 2, подсемейства II С

CYP3A4 - Изофермент цитохрома Р-450, семейства 3, подсемейства IIIA GST-M1 - Глутатион-Б-трансферазаМ! GST-T1 - Глутатион-Б-трансфераза TI VS - от лат. versus — против

Кантемирова Бэла Исмаиловна

Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практике

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 18.04.2013 Тираж 150 экз. Заказ № 3447 Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.