Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-этологический подход к динамическому изучению рекуррентных депрессивных расстройств



На правах рукописи рГб ^г-ч

ЕРМАКОВ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ДИНАМИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ РЕКУРРЕНТНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18. - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении | Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук|

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Корнетов H.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГШ. Балашов кандидат медицинских наук Т.Ф. Скороходова

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится 2002 г.

на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «^£3» 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук ¿/Х^^— Л.Д. Рахмазова

Рб ¿г-зг^.д

ВВЕДЕНИЕ

Состояние вопроса и актуальность исследования. Одной из современных проблем мировой психиатрии являются вопросы клиники диагностики депрессивных состояний (Вертоградова О.П , 1980: Синиц-

<ий В.Н 1986; Нуллер Ю Л 1988. WeitbTecht Н J ; 1970: Murray C J L------------

_opez A.D., 1996). Несмотря на рост заболеваемости и многообразие объективизирующих методов уровень не выявленных расстройств депрессивного спектра при первичном психиатрическом обследовании остается достаточно высоким (Чуркин А.А . 1997; Coyne J С , Schwenk Т L Fechner-Bates S , 1995), что требует поиска новых форм обследования (Потапкина Е.В., Корнетов H.A., Счастный Е.Д., 1995, Greden J.E., Carrol В J , 1981)

Хотя расстройства настроения теперь (МКБ-10) сгруппированы по принципу соответствия с основными общими характеристиками и описательной схожестью и в большинстве случаев предлагаются "диагностические указания", определяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики, все же методы подразделения клинических синдромов ограничиваются только клиническим описанием эмоций и поведения и нет четких объективных физиологических и биохимических измерений. Разнообразные методологические подходы, гипотезы, концепции, касающиеся выяснения природы депрессивных расстройств, показали значимость такого объективного паттерна невербального поведения как заторможенность. Однако литературные донные свидетельствуют о том, что хотя в настоящее время определено место симптома психомоторной ретардации в клинической картине депрессивных расстройств, однако отсутствует единство взглядов на ее составляющие, что затрудняет практическому врачу целенаправленно использовать этот объективный параметр в своей работе

Поэтому изучение расстройств настроения в современный период продолжает оставаться актуальным и не ограничивается только клиническими исследованиями, а носит мультифакториальный характер, который предполагает необходимость определения "общих закономерностей развития различных по генезу аффективных состояний' (Семке В Я , Положий B.C., Корнетов Н А с соавт., 1991).

Продуктивно разрабатываются клинико-генетический. клинико-

этологический, биологический, эпидемиологический, синдромологич< ский, терапевтический аспекты аффективных расстройств (ПаничеЕ Е.В., 1975, 1982; Бовин Р.Я. с соавт., 1982, Морозова В.Н., 1982; Корж tob H.A., 1987, 1992; Корнетов H.A., Самохвалов В.П., 1982; Краснс В.Н., 1987; Нуллер Ю.Л. с соавт., 1988; Вертоградова О.П., 1990; Ang J., 1966; 1980; 1988; 1992; Winokur G., 1979. 1985). Как указывал D. Не (1996), биологическая психиатрия не может больше ограничиваться пс исками отдельных нарушений, так как установленные в большом кол1 честве изменения обмена веществ скорее отражают депрессивный прс цесс на физическом уровне, нежели представляют точно локализоваь ную первопричину заболевания. Вследствие этого исследователи дол» ны стремиться к тому, чтобы изучать равновесие тесно взаимодейс" вующих процессов, поэтому с биолого-поведенческой точки зрения пе риферические выражения чувств депрессивных больных вновь приобре тают важное значение.

Клинико-этологический подход на современном этапе (Dewsbury D 1978) характеризуется изучением роли средовых, генетических факте ров, интересом к физиологическим механизмам поведения и в ochobhoi базируется на эволюционном учении, популяционной генетике, анатс мии, физиологии. Данный подход позволяет выделить объективные Д1/ агностические критерии на основе изучения невербального поведени? По данным D.J. Widlocher (1983b), невербальные признаки депрессии н являются реакцией тела на понижение настроения, а рассматриваютс как относительно независимый симптом и возникающий раньше, чег снижение настроения и ангедония при аффективном расстройстве. I существующей литературе по клинико-этологическому изучению аффек тивных расстройств основное внимание нацелено на выявление экс прессивных, психомоторных и социально- коммуникативных невербаль ных признаков рекуррентного депрессивного расстройства, депрессив ного эпизода в рамках биполярного аффективного расстройства и толь ко обсуждается необходимость проведения исследований, направлен ных на изучение невербальных изменений от здорового состояния к со стоянию уныния, от состояния уныния к отчаянью, которое могло бы по служить развитием более соответствующей согласованной картины во влечения невербального поведения в регуляцию аффекта при депрес

.ивных расстройствах. Отсутствуют данные о дифференциальных раз-1ичиях невербального поведения в синдромальной структуре и течении >екуррентного депрессивного расстройства и расстройства адаптации депрессивного спектра.

Исходя из вышеизложенного, есть-ос.нования полагать,_что поиск и анализ паттернов невербального поведения бальных рекуррентными депрессивными расстройствами и расстройствами адаптации депрес-:ивного спектра даст возможность более детально изучить диагностику полиморфизм, течение и подходы к терапии депрессивных расстройств

Таким образом, представляется актуальным изучить в динамике шинико-этологическую картину больных рекуррентным депрессивным расстройством и расстройством адаптации депрессивного спектра.

Работа выполнена по основному плану НИР ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы «Распространенность, коморбидность и закономерности клинического полиморфизма аффективных расстройств и суицидального поведения» (регистр № ГР 01.20.00 01818).

Цель и задачи исследования: Основной целью настоящего исследования является изучение комплекса паттернов невербального поведения у больных рекуррентным депрессивным расстройством с целью объективизации диагноза, прогноза и терапии депрессивного состояния

В связи с поставленной целью определены следующие задачи

1. Изучить комплекс невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством и расстройством адаптации депрессивного спектра при их сравнительном сопоставлении.

2. Выявить сравнительные изменения невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством и расстройством адаптации депрессивного спектра при клинико-психопатологическом и этологическом анализе.

3. Выделить динамические изменения комплекса невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством в процессе терапии

4. Выделить совокупность диагностически значимых экспрессивных проявлений больных рекуррентным депрессивным расстройством

Положения, выносимые на защиту:

1. Невербальное поведение в значительной мере изменяется пр1" депрессивных расстройствах, при этом диагностическое значение этоло-гических признаков следует оценивать в комплексе с клинической психопатологией и феноменологией в качестве экспрессивной сторонь различных симптомов.

2. При рекуррентном депрессивном расстройстве и расстройствах адаптации в рамках кратковременной и пролонгированной реакций отмечаются нарушения различных сторон этологической картины, иллюстрирующие изменения в сложной структуре невербального поведения.

3. Особенности невербального поведения при депрессивных состояниях являются существенным дополнением к их клинической диагностике и может быть использовано в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев для типологической диффе-ренцировки психических расстройств с депрессивной симптоматикой V оценки эффективности терапии.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые нг репрезентативном материале в сравнительном аспекте методом не экспериментального изучения статики и динамики этологического комплекса выделены дополнительные дифференциально-диагностические критерии невербального поведения больных рекуррентными депрессивны ми расстройствами и при кратковременной и пролонгированной депрессивных реакций в рамках расстройств адаптации. Полученные данные позволили выделить общие и дифференцирующие этологические харак теристики. Эти особенности невербального поведения могут быть ис пользованы в качестве дополнительных объективных методов диагно стики. оценки динамики состояния пациента и контроля эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость. Полученные результаты не экспери ментального изучения статики и динамики невербального поведени; больных депрессивными состояниями позволили выделить дополни тельные этологические признаки, объективизирующие диагностику I различные периоды болезни, для определения степени тяжести, прогно за и реабилитации депрессивных расстройств, которые целесообразнс учитывать в диагностической, лечебно-реабилитационной и превентив

ной работе врачей психиатрических стационаров, внебольничнои сети. Кроме того, результаты работы могут быть рекомендованы при проведении профилактических медицинских осмотров и скрининговых исследований, для использования в практике врачей-интернистов.

Предложенный методический подход к анализу невербального по-------

ведения при рекуррентном депрессивном расстройстве может быть применен при изучении невербального поведения при других психических расстройствах.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на научно-клинических конференциях ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (1996-1997); научно-практической конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН "Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий" (Томск, 1998); I-III Российских образовательных симпозиумах с международным участием "Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?" (Томск, 1999-2000); VIII, X научных отчетных сессиях ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (1997, 2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель включает 121 отечественных и 233 иностранных источников1

Материалы и методы исследования. Проведенное исследование включало следующие основные этапы: отбор больных рекуррентным депрессивным расстройством во время текущего депрессивного эпизода и больных кратковременными и пролонгированными депрессивными реакциями в рамках расстройства адаптации, трехэтапное клинико-психопатологическое и совпадающее с ним по времени клинико-этологическое обследование больных от момента максимальной выраженности симптомов депрессии на свободном от предшествующей терапии фоне до периода реконвалесценции, формализованное описание историй болезни, обработка клинико-этологического материала фикси-

рованного на видеопленке, статистическая обработка полученных данных в зависимости от поставленных задач.

Методами исследования были клинико-психопатологический, клини-ко-динамический, отологический, статистический.

Отбор больных1 проводился на базе отделения аффективных состояний (руководитель отделения - д.м.н., профессор H.A. Корнетов) клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Срок обследования больных с 1995 по 1999 гг. Для обеспечения клинической однородности материала, которая необходима для сопоставления клинических и этологических данных, выбраны текущие депрессивные эпизоды рекуррентной депрессии. Выбор данного варианта аффективного расстройства диктовался следующими соображениями:

- высокая частота встречаемости с характерной симптоматикой (Clayton P.J., 1981, Angst J., Dobler-Mikola A., 1983);

- зрелый возраст манифестации, что необходимо для клинической репрезентативности сопоставляющихся групп пациентов (Angst J., 1980, Евсегнеев P.A., 1990);

- половая предпочтительность - преобладание женщин над мужчинами в основной группе (Weissman М.М., Myers J.К., 1987) и группе сопоставления с депрессивными реакциями (Канторович Н.В., 1967, Кудрявцев И.А., 1982, Refsum Н.Е., Astrup Ch., 1980).

Репрезентативность выборки определялась также и тем, что она формиров;алась случайным методом из числа поступающих на госпитализацию пациентов, которые по клинико-психопатологическим характеристикам соответствовали диагностическим критериям, приведенным в МКБ-10.

Общее, количество больных основной группы - 50 (88% женщины и 12% мужчины). Среди основной группы обследованных наблюдалось с текущим эпизодом умеренной тяжести 32 человека (84,4% женщины и 15,6% мужчины) и с текущим тяжелым эпизодом без психотических симптомов 18 человек (94,4% женщин и 5,6% мужчин). Возраст больных к моменту обследования составил от 20 до 60 лет (средний возраст - 45,6 + 1,6 лет). Количество предыдущих фаз - 3,9+0,5, продолжительность фаз 5,5+0,4 мес. Из исследования исключались больные рекуррентным депрессивным расстройством, текущим тяжелым эпизодом с психотиче-

скими симптомами, а также больные, в психомоторной картине которых отмечалась ажитация. На момент обследования 20 (40%) больных имели высшее образование; 1 (2%) - незаконченное высшее; 21 (42%) -— среднее специальное; 7-(14%) - среднее; 1_(2%) - неполное среднее. По семейному положению - 38 (76%) имели семью, разведены - 5 (10%). вдовые - 3 (6%). холостые - 4 (8%). Форма суицидального поведения, отсутствует - 22 (44%), пассивные суицидальные мысли - 25 (50%) суицидальные замыслы - 2 (4%). не завершенный суицид - 1 (2%). Наличие провоцирующих факторов к началу фазы, аутохтонное - 46 (92%). психогенный фактор - 4 (8%).

Группа сопоставления включала 50 (78% женщин и 22% мужчин) больных расстройством адаптации. Из них 26 (52%) больных кратковременной депрессивной реакцией и 24 (48%) пролонгированной депрессивной реакцией. Возраст к моменту обследования от 20 до 59 лет. Средний возраст составил 37,9 +1,5 года. На момент обследования 11 (22%) больных имели высшее образование; 4 (8%) - незаконченное высшее; 22 (44%) - среднее специальное; 10 (20%) - среднее; 3 (6%) -неполное среднее. По семейному положению - 28 (56%) имели семью, разведены - 8 (16%), вдовые - 6 (12%), холостые - 8 (16%). Форма суицидального поведения отсутствует - 32 (64%), пассивные суицидальные мысли - 15 (30%), суицидальные намерения - 1 (2%), не завершенный суицид - 2 (4%). У 50 (100%) больных отмечалось наличие психогенных провоцирующих факторов к началу заболевания

Методика отологического исследования включала в себя изучение невербального поведения по разработанной и унифицированной инструкции (Коробов А.А., 1991), для которой характерно стремление к многофакторному и многоуровневому подходу в оценке невербального поведения (Самохвалов В.П. 1984) Само этологическое исследование состояло из четырех этапов: анализа элементов поведения, простых комплексов, сложных форм, анализа структуры поведения. В связи с известными трудностями использования этологического подхода для решения диагностических задач (McGuire М.Т , Fairbanks L , 1977. McFarland D , Houston A , 1981, Корнетов A.H. с соавт., 1990, Кроль Л М Михайлова Е.Л.. 1993, Овчинников А А., 1996) использовалось телемо-ниторирование, с последующим просмотром и уточнением полученных

результатов. Для сопоставимости результатов условия наблюдения, были стандартными и естественными, место проведения было единым. Пространственное расположение исследуемого и наблюдателя лицом к лицу без посторонних предметов между ними, на расстоянии 2 метров. Исследование типологии невербального поведения этологическими методами было основано на фиксации паттернов в период полуструктурированного интервью на протяжении 20 мин. (Самохвалов В. П., 1996, Geerts Е. с соавт., 1996, 1997). Во время полуструктурированного интервью заполнялась шкала Макса Гамильтона, 17-пунктовый вариант, в форме "Руководство структурированного интервью для оценочной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS)" (Williams J.B.W., 1988, Bech P., Coppen A., 1990), поскольку структура поведения при ответе на вопросы, касающихся своего состояния, или при высказывании жалоб, точнее соответствует психическому состоянию (Вербенко Н.В., 1995). Первое это-логическое наблюдение проводилось в день поступления, до приема антидепрессантов. Второе - на 14 день от начала приема антидепрессантов (Katz M.M., с соавт., 1982; Kupfer D.J., 1991; Краммер Дж., Гейне Б., 1996; Мосолов С.Н., 1995,1996; Нуллер Ю.Л., 1999; Richelson Е., 2001; Stahl S.M.,с соавт., 2001). Третье - при решении вопроса о выписке из отделения при достижении ремиссии.

Для квалификации и формализации поведенческих признаков мы применяли стандартные протоколы этологического наблюдения, "Глоссарий по исследованию невербального поведения человека" (Самохвалов В.П., 1994), модифицированные нами в соответствии с целями и задачами исследования. Причем, при формализации качественных признаков регистрировалось их наличие, и использовалась цифровая индексация. Используя прилагаемый глоссарий и формы матриц, включающих 27 пунктов за одно обследование, построчно описывали одновременно наблюдаемые элементы невербального поведения, в каждую ячейку вписывался номер наиболее выраженного признака.

Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы: расчеты средней арифметической, квадратичного отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей, Т - критерий Стьюдента, корреляционный анализ, который показывает направление и степень выраженности взаимосвязи

двух количественных признаков, взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода х-квадрат - критерий согласия по К Пирсону (Лакин Г.Ф , 1990). Статистическая обработка данных прово- дилась на персональном компьютере_IBM—PC с использованием пакета стандартных международных прикладных программ Statistics for Windows (V. 5.5).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Невербальное поведение носит аналоговый характер и за период интервью наблюдалось несколько признаков, наблюдаемых в одном регистре В условиях нашего исследования мы не могли измерять их количество, но можно было в структуре поведения выделить наиболее часто встречаемый или длящийся дольше других признак и фиксировать его (Гильдбурд О А., 1997).

При проведении сравнительного сопоставления этологической типологии в группе, состоявшей из 18 больных, с текущим тяжелым эпизодом и 32 больных, с текущим эпизодом умеренной тяжести, которые отличались по клиническим критериям и общему баллу оценочной шкалы депрессии Гамильтона, соответственно 30.8+0,5 и 21,4+0,4 (р<0,05), обращает на себя внимание тот факт, что во всех этологических регистрах отсутствовали значимые различия (р>0,05)

Отсутствие значимых различий в этологической картине больных обеих подгрупп позволило нам провести анализ всей группы и описать невербальное поведение этих больных, составив «этологический портрет больного с рекуррентным депрессивным расстройством» при текущем тяжелом эпизоде и эпизоде умеренной тяжести.

Пациенты садились в позы, близкие к позе кучера (46%). сосредоточенного внимания (40%), откинувшись (14%). В позах больные выглядели уставшими, но наблюдалось скорее неестественное напряжение в отдельных группах мышц, чем гармоничное расслабление. За время интервью положение тела изменялось в единичных случаях на короткий промежуток, небольшим наклоном вперед или отклонением назад к спинке стула ' В наблюдаемой нами группе большую часть времени больные смотрели' в лицо - 8%, в сторону-вниз - 22%. вниз - 58% рассматривает руки - 12%. Углы рта вниз - типичный признак депрессивно-

го выражения лица, преобладал у 36% больных, сжатые губы - 24%, намерение говорить - 14%, дрожание углов рта - 8%, без особенностей -18%. Печальные брови обнаружены у 54% больных. Характеристики взгляда были разнообразны, но объединяющим качеством было преобладание сосредоточенного взгляда. Нами наблюдалось печальное выражение глаз у 78% больных. Все больные в начале беседы фиксировали руки на бедрах, положив кисть одной руки на другую, сжимая пальцы одной руки или фиксировали кисти раздельно на бедрах. Через непродолжительное время 10% больных перемещали кисти на колени, 10% фиксировали кисти на одежде в области груди и живота, а 80% сохраняли их в первоначальном положении или изменяли незначительно. Наблюдалась тенденция держать руки вместе с соприкосновением кистей, что вместе с положением ног, головы создает впечатление стремления больных занять меньше места. Из особых парных элементов большую часть времени наблюдалось: рука сжимает пальцы другой руки в 38% случаях, сплетение пальцев - 16%, рука поглаживает руку - 12%, без особенностей - 34%. Прямое положение туловища наблюдалось у 66% больных, наклон вперед - 20%, отклонение назад - 14%. У всех больных плечи были опущены, находились в неизменном состоянии, в невербальной коммуникации участие не принимали. Перекос плеч, приподнятые плечи и увеличение плеча не выявлялось. Наклон головы наблюдался у 70% пациентов, поворот в сторону вниз - 22%, прямая посадка -8%. В исследованной группе больных, ноги были согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов у 40%, или незначительно больше у 28% или незначительно меньше у 16%, колени вместе или слегка разведены (5-10 см), в одном случае мужчина сидел широко разведя колени. Ступни параллельны, вместе или слегка разведены, в 14% случаях голени были большую часть времени перекрещены под стулом, скрещивание бедер наблюдалось в одном случае. Покачивание коленями из стороны в стороны не отмечалось. В течение беседы, положение ног менялось незначительно, в виде периодических небольших скользящих перемещений правой или левой стопы вперед или назад, при этом центр тяжести тела не смещался. Индивидуальное расстояние в наблюдаемой группе было устойчивым. Увеличение или уменьшение было незначительным, непродолжительным и не зависело от контекста вербального

сообщения. Перед завершением беседы отмечалось кратковременное увеличение, с последующим вставанием и выходом из кабинета Наблюдалась только прямая ориентация туловища пациента к врачу Преобладала мимика-депрессии - губы-были плотно-сжаты, углы рта-опу- -щены вниз, губная спайка или соединение обеих губ образовывала извилистую линию V-,", внутренние края бровей были приподняты глаза тусклые и печальные. Выявлялась также мимика вины, которая выражается опусканием головы, отворачиванием лица в сторону, опусканием и отведением взгляда. В обеих случаях лицо человека приобретает вялое угнетенное выражение. Мимические выражения обеднены, статичны и сохраняются в неизменном виде в течение всего интервью. Наблюдаемые изменения носили медленный, невыразительный и рудиментарный характер Достаточно отчетливо проявлялось отсутствие экспрессии верхней половины лица за счет напряжения или расслабления, и снижение мимической активности в нижней половине, которая проявлялась только движением мышц, участвующих в речи. Глазной контакт большую часть времени отсутствовал - 92%, при этом пациенты смотрели вниз, в сторону - вниз, на руки и периодически наблюдался непродолжительный контакт взгляда, зависящий от стимула, чаще во время ответа, чем при выслушивании вопроса Жестовый репертуар небольшой, за время интервью преобладали жест покорности у 36% пациентов, жест-акцент -26%, жест обращения - 18%, жест объятия - 20%. Жесты совершались медленными, плавными движениями, преобладали симметричные - одновременно правой и левой рукой, как направленные к телу так и от себя, пальцами, кистями и предплечьями. Плечи и надплечья в жестах не участвовали. Наряду с этим обнаружена другая особенность жестового репертуара, наблюдающаяся у каждого больного, это остановка движения руки, неподвижная фиксация во времени, при этом речь больного может продолжаться, потом медленное продолжение и завершение жеста. Положение головы в большей части было статично, стереотипно, если в первый момент выбирался поворот вправо-вниз, то он сохранялся на всем протяжении, периодически, чаще во время ответа голова поднималась и возвращалась в исходное положение, а также мо'ла подниматься в момент выслушивания вопроса. В 32% отмечались еди-

ничные медленные качания головы вправо, влево, не связанные с вербальным компонентом, с фиксацией на некоторое время. Часто наблюдалось вместо положительных ответов, медленное кивание, стереотипно повторяющееся во время интервью, в некоторых случаях сочетающееся с намерением говорить, иногда вербальное "да" сопровождалось с кивком - 44%. Отрицательные потрясывания головой наблюдались значительно реже - 24%. Обездвиженность плеча основную часть времени наблюдалась у 94% больных или движения были единичные, например, при глубоком и тяжелом вдохе. Изменения положения туловища . также были незначительны, проявлялись небольшим наклоном вперед или отклонением назад. Отсутствовали изменения туловища, связанные ориентацией, поворотом, отстранением, сопровождающих жесты. В наблюдаемой группе количество груминга снижено, характерной особенностью являлась его стереотипность (повторение 2-3 раза) и совершение медленным движением, в виде поправления платья, прически, прикосновений к лицу, вытирании слез. У 68% больных груминг преобладал одной рукой, у 18% двумя руками. Больные рекуррентным депрессивным расстройством манипулировали одеждой в 16%, пальцами - 22%, выражающееся в потирании, разминании, поглаживании, в 62% манипулирование отсутствовало. Стереотипии отмечались в моторике ног -12%, груминге - 12%, жестах - 12%, манипулировании одеждой -12%, поглаживании - 4%, положении рук - 16%^ движении головой — качательные - 10% и кивательные - 12%, стереотипии отсутствовали - 10%. Наиболее полно проявления депрессивной симптоматики обнаруживаются в сложных формах индивидуального поведения. Общая двигательная картина больных характеризуется уменьшением времени, проведенным в движении, уменьшением степени, с которой разные части тела одновременно вовлекаются в движение, и уменьшением быстроты, с которой движение начинается и заканчивается.

Из известных сложных форм поведения в наших условиях возможно было'исследовать локомоцию, комфортное, имитационное и поисковое поведение. Локомоция у всех больных медленная, небольшими шагами, ноги от пола поднимаются невысоко, в нескольких случаях отмечалась шаркающая походка. Плечи опущены, движения рук во время ходьбы синхронные, медленные, плавные, с небольшой амплитудой, не выхо-

дящие за пределы туловища. Перед посадкой на стул, за спинку стула не держались стул не передвигали, садились одним медленным движением, в единичных случаях после посадки поправляли платье Обнаружено," что" "в"исследэванной" группе" комфортное_поведение"было"не" ха------------

рактерно для 78% пациентов, слабо выражено у 20% В изучаемой нами группе оно могло выражаться в стремлении перестановки стула до и/или гюспе интервью, занятием удобной позы после посадки, изменением позы во время исследования с совершением последовательных установочных движений дпя занятия более расслабленного состояния со сменой положения головы, туловища, ног, рук; поправлением одежды и другими движениями Имитационное поведение слабо выражено у 16% пациентов и отсутствовало у 84%. У 82% больных интерес к окружающей обстановке ограничивался взглядом на врача и небольшим объемом пространства внизу перед пациентом, а также внизу справа или слева У 18% пациентов исследовательское поведение слабо выражено, также с направлением взгляда вниз и проявлялось небольшим объемом изучаемой территории в виде непродолжительного рассматривания книг в шкафу, взглядом за врача и т.д без специфического интереса к определенным предметам - при отсутствии мимики сосредоточенности Важной особенностью, выявленной у всех пациентов исследуемой группы, независимо от тяжести депрессивного эпизода, была конгруэнтность невербального поведения в целом. Наблюдалась общая обедненность экспрессивных проявлений, их статичность, отсутствие многообразия внешних проявлений в элементарных единицах, простых и сложных комплексах поведения

При проведении сравнительного статистического анализа невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством и расстройством адаптации на день поступления, до начала лечения антидепрессантами обнаружены следующие особенности.

У 30% больных группы сопоставления наблюдалась поза раздумья, которая отсутствовала в основной группе Достоверно чаще выявляется у больных рекуррентным депрессивным расстройством поза кучера (р<0,01) Если в позах больные основной группы больше выглядели уставшими и наблюдалась устойчивость паттернов позы в ситуации диад-ного взаимодействия, то в группе сравнения больные выглядели более

эмоционально напряженными, и за время интервью наблюдалась большая динамичность в положение тела, с усилением наклона вперед или отклонением назад к спинке стула на не продолжительное время. При описании взгляда в группе сравнения сложнее было выделить тип взгляда, т.к. движения глаз чаще были более быстрыми, но все же можно было заметить преобладание и тенденцию. В этой группе отмечался взгляд по сторонам у 8% больных, особенно во время слушания вопроса, и у 22% в окно, которое находилось за исследователем, эти типы взгляда не наблюдались или встречались в единичных случаях в основной группе. В то же время в последней группе достоверно чаще (р<0,01) наблюдался взгляд вниз. Анализируя область рта можно отметить увеличение репертуара в группе сравнения. У 4% наблюдалась «щель» и у 8% «смещение -губ в сторону», что не было обнаружено в основной группе. Наблюдалось незначительное преобладание «углы рта вниз», «дрожание углов рта», «намерение говорить», «без особенностей» в основной группе. А «сжатые губы» незначительно преобладали в группе сравнения. Сравнительный анализ области бровей подтверждает большую динамичность мимики у больных расстройством адаптации. По сравнению с основной группой, вдвое меньше выявлено «без особенностей», у 8% больных наблюдался «флаш», имелась тенденция к увеличению количества «нахмуреных» бровей и «вертикальных морщин», в то же время меньшее количество «печальных» бровей. В группе сравнения значимо преобладали «слезы» (р<0,05), и достоверно реже наблюдался компонент «моргание» (р<0,05). В основной группе не наблюдались «прищуренные глаза». Обращает на себя внимание наличие в группе сравнения «симптома Врубеля» - 30% и отсутствие этого признака продолжительное время в основной группе. У больных рекуррентным депрессивным расстройством достоверно чаще наблюдались «печальные глаза» (р<0,05). Обнаружено достоверное различие (р<0,05) в преобладании фиксирования рук на бедрах в основной группе. Необходимо отметить, что в этой группе больные чаще держали руки вместе, и не на-к блюдалось фиксирования руки на голове, что отмечалось в группе срав-- нения. Выявлены достоверные различия с тенденцией к увеличению прямого положения в основной группе (р<0.05), увеличению количества наклона туловища вперед в группе сравнения (р<0,05). Репертуар ком-

понентов плеч в обеих группах был ограничен. В положении плеч в группе сравнения также сохранялось преобладание «опущены» - 94% пациентов, у одного больного плечи были «приведены», у 8% «отведены» что не наблюдалось в основной группе-Характерной особенностью положения головы у больных расстройством адаптации было достоверное преобладание признака «прямо» (р<0,01) и значимое уменьшение положения «наклон» (р<0,01) В положении ног не наблюдалось значимых различий и явных тенденций. Индивидуальное расстояние в,наблюдав-, мых группах было устойчивым В основной группе увеличение или уменьшение было незначительным, непродолжительным и не зависело от контекста вербального сообщения. В группе сравнения также преобладала эта тенденция, только незначительные, непродолжительные уменьшения индивидуального расстояния зависели от контекста вербального сообщения (при сообщении эмоционально значимых фактов) У пациентов, сидящих в позе Родена, несмотря на то, что не наблюдалось тенденции к изменению индивидуального расстояния во время интервью, можно было говорить о стремлении к уменьшению его. Перед завершением беседы в обеих группах отмечалось кратковременное увеличение, с последующим вставанием и выходом из кабинета. В обеих группах наблюдалась только прямая ориентация туловища пациента к врачу Интересным для сравнения фактом является то, что во время интервью, на открываиие двери в кабинет, стук в дверь реакция и изменение ориентации отсутствовали (три наблюдения) в основной группе, а в группе сравнения (два наблюдения) наблюдалась реакция с поворотом туловища и головы в сторону звука В основной группе наблюдалось снижение подвижности лица и его частей с преобладанием печального выражения или мимики вины. В группе же сравнения, мимика более динамична с усилением печального выражения при высказывании жалоб, с наличием отдельных признаков или полного выражения гнева (брови нахмурены, лобная мышца сокращена, ноздри расширены, крылья носа приподняты, губы раздвинуты и оттянуты назад или плотно сжаты), отвращения (лицо отвернуто от объекта, а взгляд направлен на него, губы оттянуты вверх и назад, нередко асимметричны), страдания (в этологии принята градация — депрессия, страдание, боль, горе) при описывании психотравмирующей ситуации. Можно говорить о более динамичной

мимике в группе сравнения, только эти изменения идут не в сторону уменьшения депрессивного выражения, в сторону усиления, гиперболизации с переходом в выражение страдания или приобретением нового качества - гнева, отвращения. Обращает на себя внимание наличие в группе сравнения жестов «задумчивости», «латентной тревоги», которые не наблюдались в основной группе. У больных рекуррентным депрессивным расстройством достоверно преобладали жесты «покорности» (р<0.05). А также отмечалась тенденция к преобладанию жестов «объятия» и «обращения». Жесты-акценты практически с одинаковой частотой встречались у обследованных больных. Учитывая, что жесты «акцента», «задумчивости», «латентной тревоги» являются не симметричными жестами, можно говорить о достоверной тенденции преобладания в группе сравнения асимметричных жестов (62%) по сравнению с (26%) в основной группе (р<0,001). В обеих группах преобладали редуцированные жесты, когда жесты выполняются пальцами, кистями и предплечьями. По условиям нашего исследования невозможно было говорить о количественном преобладании жестов в какой-либо группе. В группе сравнения жесты выполнялись более быстрыми движениями, кроме жеста задумчивости, при котором рука фиксирована на голове, нижней части лица неподвижно, не было обнаружено выраженного жеста, фиксированногс во времени, который часто наблюдался в основной группе. При анализе моторики головы достоверных различий не обнаружено. Наблюдаете? тенденция к преобладанию в основной группе «кивков», а в группе срав нения «качание» и «встряска». Обращают на себя внимание в обеи> группах медленные движения в виде кивков, встрясок, качаний, сопро вождающих речь. Движение «качание» могло совершаться при выслу шивании вопроса. Положение головы в большей части было статично стереотипно, выбранное с начала беседы положение сохранялось вс( время интервью, периодически, чаще во время ответа или выслушива ния вопроса голова поднималась, поворачивалась и возвращалась в ис ходное положение. В обеих группах отмечалось преобладание «обез движенности» плеча основную часть времени.

В группе сравнения незначительно, преобладало движение «умень щ^ния» плеча и выявлялась у 6% больных «реакция плеча» при плаче которая отсутствовала в основной группе. В исследованных нами груп

IX отсутствовали движения туловища, связанные с изменением ориен-ции, поворотом, отстранением, сопровождающих жесты (кроме двух 'имеров описанных выше). Изменения положения туловища были не-ачительными, редуцированными, проявлялись небольшим наклоном еред или отклонением назад При сравнительном анализе глазного нтакта обращает на себя внимание преобладание в обеих группах «не тойчивого» глазного контакта В то же время в группе сравнения дсс-верно чаще встречался «устойчивый» контакт по сравнению с основой группой (р<0,01) В первой группе движения глаз были более мед-;нными, большую часть времени отсутствовал глазной контакт Во орой группе можно было отметить более быстрое, легкое движение аз при смещении взгляда, большее разнообразие направленности гляда, а у больных с «устойчивым» глазным контактом можно было жаружить даже пристальный взгляд. Не обнаружено достоверных раз-1чий в груминге. Можно говорить об однообразном груминговом репер-аре обеих групп, с преобладанием невыраженного груминга. В обсле-эванных группах манипулирование наблюдалось непродолжительно и эгло повторяться несколько раз в течение интервью. В группе сравне-1Я отмечались манипуляции кожей лица, у 16% больных сидящих в по; Родена и не наблюдались в основной группе. Манипуляции одеждсй 1гра пальцами» незначительно преобладали у больных рекуррентным ^прессивным расстройством У большей части больных в обеих трупах манипуляции отсутствовали При исследовании всего многообразия 'ереотипий обращает на себя внимание незначительное преобладание основной группе кивательных и качательных движений головой жес-)в, манипулирования одеждой, в моторике рук и ног, груминге. В группе равнения наблюдались стереотипно повторяющиеся выражения лица у 5% больных и «игра пальцами» у 8% и не были выявлены в основной >уппе. В обеих группах общая двигательная картина больных характе-«уется уменьшением времени, проведенным в движении, уменьшении степени, с которой разные части тела одновременно вовлекаются в зижение, и уменьшением быстроты, с которой движение начинается и жанчивается, однако в группе сравнения наблюдалось более быстрое ыполнение жестов

У всех больных основной группы и у 92% больных группы сопостав ления выявляется медленная походка, небольшими шагами, плечи npi этом опущены, движения рук во время ходьбы синхронные, медленные плавные, с небольшой амплитудой, не выходящие за пределы тулови ща. У 8% больных группы сравнения наблюдалась более быстрая по ходка, с большей амплитудой движения рук, но все же они выглядела удрученными, уставшими. Несмотря на отсутствие достоверных разли чий в комфортном поведении (р>0,05) можно обнаружить тенденцию i преобладанию в группе сравнения признака «мало выражено», которое проявлялось опорой о спинку стула стоя, стремлением к перестановке стула, занятием более удобного положения на стуле, изменением позь во время исследования с совершением последовательных, установоч ных движений для занятия более расслабленного состояния, со сменой положения головы, туловища, ног, рук; поправлением одежды и другими движениями. В обеих группах преобладало отсутствие имитационногс поведения, и эта тенденция больше выражена в основной группе. Е группе сравнения больше наблюдалось больных с маловыраженныи, имитационным поведением. В исследованных группах не обнаруженс выраженного имитационного поведения. Не обнаружено достоверны) различий в поисковом поведении между больными рекуррентным де прессивным расстройством и расстройством адаптации (р>0,05). Боль ные обеих групп, при появлении в кабинете, не проявляли исследова тельского интереса. В группе сравнения, как и в основной группе, преоб ладало отсутствие этой формы поведения. В группе сравнения незначи тельно больше встречалось «мало выраженное» поисковое поведение Во время беседы больные могли проявлять «мало выраженное» поис ковое поведение, в виде непродолжительных взглядов по небольшом; объему изучаемой территории. При чем те больные группы сравнения которые смотрели большую часть времени в окно, не проявляли mhmhki сосредоточенности.

Репертуар невербального поведения больных группы сравнения, i отличие от основной группы, был более сложен, многообразен, динами чен, менее конгруэнтен к высказанным болезненным проявлениям, на блюдалась не только депрессивная эмоция, а чувствовалось эмоцио нальное напряжение

Если больные рекуррентным депрессивным расстройством были больше сосредоточены на своем состоянии, а описывая взаимоотношения с другими людьми высказывали заниженную самооценку с чувством самообвинения, то больные с расстройством адаптации были сосредоточены как на симптоматике, так и на психотравмирующей ситуации отвечая на вопросы, проявляли не только депрессивную эмоцию, но и обиду, гнев, раздражение, с соответствующим невербальным поведением

Сравнительный анализ типологии невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством и депрессивными реакциями расстройства адаптации позволил выделить как общие, наблюдающиеся в обеих группах, паттерны во всех регистрах невербального поведения депрессивного состояния, так и взаимоисключающие особенности внешних проявлений, характерных для этих заболеваний

Следующим этапом нашего исследования было изучение невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством в динамике, через 14 дней от начала лечения и при выписке. К концу 2-й недели от начала лечения больные отмечали улучшение в психическом состоянии, что подтверждалось общим баллом по шкале Гамильтона (18,7+4,3) (р<0,05), но отсутствовали достоверные отличия (р>0,05) по всем параметрам невербального поведения.

Заключительное исследование невербального поведения больного проводилось в день выписки из клиник, когда полностью редуцировались клинические проявления, которые подтверждались общим баллом по шкале Гамильтсна (2,1+2,0) (р<0.01) Были выявлены значительные статистически достоверные изменения в структуре всего невербального поведения (р<0,01), кроме признака стереотипии, где наблюдалось только увеличение разнообразия. Каждый пациент обладал своим индивидуальным репертуаром невербального поведения, который осложнял фиксирование при заполнении базисной карты. Несмотря на выраженные индивидуальные особенности экспрессивных проявлений реконва-лесцентных пациентов, можно было увидеть «генерализованный» невербальный паттерн субъекта незатрудненного общения (Лабунская В А , 1999). Который включает частый, интенсивный визуальный контакт подчиняющийся правилам в соответствии с ролью коммуникатора и ре-

ципиента; наблюдается «свернутый» контакт глазами, частое и быстрое поглядывание на партнера, а также достаточно настойчивый поиа взгляда собеседника; глаза доброжелательные, спокойные. Взгляд мо жет быть не направлен большую часть времени на собеседника, может проявляться интерес (с более или менее продолжительными фиксация ми) к окружающей обстановке, собственному телу, к действиям собе седника, может просто скользить от предмета к предмету с непродолжи тельными паузами, периодически во время выслушивания вопроса ил& речи поднимать глаза на собеседника. Движения глаз легкие, плавные живые, выразительные. Позы отличаются гармоничностью, они син хронны и идентичны позам партнера; позы являются активными, но в тс же время не напряженными и не расслабленными; они направлены I собеседнику. Жесты неинтенсивные, адекватные ситуации общения Экспрессия лица выражает синтонное расположение, любопытство внимание, доверие, задумчивость, решимость, улыбку и т.д. Интенсив ность и выразительность менялись в зависимости от степени личност ной значимости, затрагиваемой во время разговора темы. Праксемикг регулируется в соответствии с ситуацией общения. Индивидуально« расстояние в процессе взаимодействия колебалось не интенсивно, с тенденцией к увеличению дистанции при ответах на вопросы и при за вершении беседы, стремление к уменьшению дистанции наблюдалось е начале интервью, и выражалось перемещением стула ближе к собесед нику, в процессе интервью проявлялось непродолжительными наклона ми вперед. Локомоция была разнообразной в континууме, от медленной спокойной, до быстрой, легкой. Комфортное поведение характеризова лось-занятием удобного положения на стуле, поправлением одежды пр.ически, сменой положения головы, рук, туловища, плеч, ног, часто па циенты, после беседы, отодвигали стул в сторону. Имитационное пове дение определялось занятием положения тела, даже на непродолжи тельное время, частично или полностью копирующее позу собеседника Поисковое поведение проявлялось устойчивым или поверхностным ин тересом к окружающей обстановке.

Таким образом, использование алгоритма этологического подхода е оценке больных рекуррентными депрессивными расстройствами позво ляет во время психиатрического интервью целенаправленно и последо

вательно оценивать невербальное поведение, от элементарных единиц до сложных форм невербального поведения, делая акцент на наиболее информативные признаки с выделением специфических поведенческих комплексов; и помогает объективизировать клиническую картину Наиболее важное значение" имеет определение невербального"поведения в период диагностики, что в конечном итоге способствует выбору адекватной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Этологические характеристики при рекуррентных депрессивных расстройствах и депрессивных реакциях расстройства адаптации имеют диагностически значимые соотношения с клиническими данными и общим баллом оценочной шкалы Гамильтона.

2. Общими паттернами невербального поведения больных рекуррентным депрессивным расстройством и депрессивной реакцией расстройства адаптации при отсутствии тревожного синдрома являются, застывшая поза, грустное выражение лица, печальное выражение глаз, сосредоточенный взгляд, приподнятый внутренний край бровей, углы рта вниз, грустное выражение лица, прямое или с небольшим наклоном вперед, малоподвижное туловище; опущенные, неподвижные плечи фиксирование рук на бедрах, отсутствие стремления к изменению индивидуального расстояния, движения головой медленные, редкие, с небольшой амплитудой, неустойчивый контакт глазами, не выраженный груминг, медленная походка, комфортное, поисковое, имитационное поведение отсутствует или мало выражено.

3. Дифференцирующими признаками невербального поведения рекуррентного депрессивного расстройства являются' наклон головы вперед, взгляд направлен вниз, вниз и в сторону; фиксированные вместе руки, мимика малоподвижна, характерны жесты, фиксированные во времени; стирание индивидуального репертуара невербального поведения. обедненность экспрессивных проявлений, вербальные и невербальные проявления взаимосвязаны, конгруэнтны и гармонично дополняют общий паттерн.

4. Дифференцирующими признаками невербального поведения депрессивных реакций расстройства адаптации являются плач, сим-

птом Врубеля, не характерно стремление к симметричному положению рук, динамичная мимика, жестикуляция более активна, изначальное стремление к уменьшению индивидуального расстояния, дисконгруэнт-ность в невербальном поведении, более разнообразный репертуар невербального поведения.

5. Динамический клинико-этологический анализ показал отсутствие значительных изменений невербального поведения пациентов рекуррентным депрессивным расстройством к 14 дню от начала лечения антидепрессантами, и подтвердил редукцию симптомов депрессии с одновременным восстановлением индивидуального паттерна невербального поведения в периоде выздоровления.

6. Использование отологических характеристик при изучении невербального поведения больных с депрессивными расстройствами позволяет в динамике терапии уточнить ее эффективность на уровне оценки обобщенного невербального паттерна психомоторной заторможенности, а также дополняет многомерный клинический анализ в изучении терапевтического ответа на проводимое лечение и реабилитационные мероприятия, что имеет прогностическое значение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностические критерии пролонгированных кризисных состояний и их краткосрочная терапия всистеме неотложной социально-психологической помощи населению Томской области II Ингегративная антропология в решении задач здорового образа жизни, материалы научно-практической конференции. - Майкоп, 1995 - С. 154-157. (Соавт. Корнетов H.A., Попова Н М., По-тапкина Е.В.).

2 Невербальные паттерны поведения Н Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий / под ред. проф. Н А. Корнетова. - Томск: изд-во Томского Университета, 1999. - С. 41- 46.

3. Диагностические критерии невербального поведения больных с рекуррентными депрессиями II Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять? Материалы II Российского образовательного симпозиума (10-18 марта 2000 г.) / под ред. проф. H.A. Корнетова и доц. В.М. Подхомутникова - Новокузнецк-Томск: Изд-во, 2000. - С. 69-70.

4. Исторические тенденции и современные исследования невербального поведения депрессивных расстройств Сообщение 1 // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2000 - № 2. - С. 62-67. (Соавт. Корнетов H.A.).

5. Исторические тенденции и современные исследования невербального поведения депрессивных расстройств Сообщение 2 // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2000 - № 4. - С. 45-49. (Соавт. Корнетов Н А.).

6. Исторические тенденции и современные исследования невербального поведения депрессивных расстройств Сообщение 3 // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2001 - № 2. - С. 50-55. (Соавт. Корнетов H.A.).

7. Особенности невербального поведения больных с рекуррентными депрессивными расстройствами II Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. академика РАМН, проф. В.Я. Семке. -Томск: МГП «РАСКО». 2001 - Т.2. - С. 42-43.

8. Оценка невербального поведения как дополнительный способ объективизации диагностики депрессивных расстройств // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. академика РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск' МГП «РАСКО», 2001 - Т.2. - С. 43-44.