Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-эргономические характеристики больных с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 2 7 ФЕБ 2002

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА" ИМЕНИ АКАДЕМИКА СВЯТОСЛАВА ФЁДОРОВА

На правах рукописи ПАХОМОВА АННА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ЭРГОНОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ ПОСЛЕ ФОТОРЕФРАКТИВНОЙ КЕРАТЭКТОМИИ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" МЗ РФ имени академика Св. Фёдорова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук А.А.Шпак

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.З.Розенблюм доктор медицинских наук. Р> - дуге

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.

заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. академика Св.Фёдорова Минздрава России по адресу:

127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. академика Св.Фёдорова.

Автореферат разослан /V 2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук М.В.Косточкнна

Защита состоится

на

^Г 602 О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Конец предыдущего 20 столетия стал свидетелем бурного развития и расцвета рефракционной хирургии, одним из основоположников которой по праву считается основатель ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» академик С.Н.Федоров. Только в США ожидаемое число рефракционных вмешательств при миопии в 1999г. должно было составить 522 тысячи, а к 2005г. предполагалось увеличение их числа примерно в 3 раза [R.L.Lindstrom, B.S.Maller, 1999].

В последнее десятилетие ведущее место среди рефракционных операций завоевала фоторефрактивная кератэкгомия (ФРК), в создание и разработку которой наряду с зарубежными исследователями [S.Trokel et al., 1983, D.Aron-Rosa et al, 1985 и др.] большой вклад внесли ученые ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» [С.Н.Федоров и соавт., 1989, 1998, А.Д.Семенов и соавт., 1990 и др.]. В настоящее время ФРК, например, в США, является наиболее часто выполняемой рефракционной операцией, составляя 38% всех рефракционных вмешательств и оставляя на втором месте лазерный кератомилез in situ - ЛАЗИК (30%) [D.V.Leaming, 1999]. Все чаще она вытесняет и оптические средства коррекции: например, в Великобритании в 84% случаев до ФРК пациенты пользовались контактными линзами, однако у 45% из их числа развилась непереносимость к самим линзам или к средствам по уходу за ними [S.A.Naroo et al., 1999].

Великолепная лазерная аппаратура, прекрасные технологии операции ФРК, в том числе созданные в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», позволяют в большинстве случаев добиваться отличных визуальных и рефракционных результатов, не допускать развития осложнений. Поэтому в настоящее время на передний план вышли другие проблемы, связанные с особыми требованиями к зрению, предъявляемыми нередко профессией, спортивными занятиями, вождением автотранспорта и т.д.

Оценка возможностей органа зрения пациентов с позиций требований профессии, спорта и т.д. является одной из важных задач офтальмоэргономики. Применительно к рефракционным вмешательствам, включая ФРК, необходимо рассмотрение целого ряда вопросов офтальмоэргономического плана - детального изучения зрительной работоспособности пациентов, возможностей их трудового устройства, сроков восстановления зрительных функций после операции и т.д. Большой интерес, в частности, представляет оценка тех функций, которые имеют особое значение при вождении автотранспорта, таких, как чувствительность к ослеплению, пространственная контрастная чувствительность, низкоконтрастная острота зрения и др. (условно эти и подобные зрительные функции и определяемые ими показатели могут быть обозначены как «офтальмоэргономические»). .

Рядом авторов [M.A.Bullimore et al., 1999, T.Katlun, W.Wiegand, 1998, U.M.Niesen et al., 1996, M.Vetrugno et al., 2000, Z.Wang et al., 1997], отмечены нарушения офтальмоэргономических зрительных функций после ФРК в сроки до 6-12 месяцев и более. В то же время другие авторы [К.Б.Першин, 2000, G.Ambrosio et al., 1994,1.G.Pallikaris et al., 1999] таких нарушений не выявляли, либо указывали на быстрое (в течение 1-3 месяцев) восстановление указанных зрительных функций.

Кроме того, в последние годы появились новые эксимерные лазеры, обеспечивающие совершенствование технологии ФРК, среди них «Профиль-500» (Россия), «MEL-70 G-scan» (Германия). Проводились исследования клинических результатов операции ФРК на отечественном лазере пятого поколения «Профиль-500» [С.Н.Федоров и соавт., 1998, Г.Ф.Качалина, 2000]. Однако вопрос о состоянии офтальмоэргономических зрительных функций после вмешательств, выполненных на указанных лазерах, остается не изученным. Недостаточны данные и о клинико-функциональных результатах

операции ФРК, выполненной на этих лазерах, что затрудняет их сравнительную оценку.

В связи с изложенным, ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось изучение клинико-эргономических характеристик зрительного анализатора больных с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести общую и сравнительную оценку клинических результатов операции ФРК при близорукости различной степени, выполненной на эксимерлазерных установках «Профиль-500» и «МЕЬ-70 С-Бсап».

2. Исследовать состояние и динамику офтальмоэргономических зрительных функций у пациентов с близорукостью после ФРК.

3. Изучить зависимость офтальмоэргономических зрительных функций и зрительного утомления от степени миопии при проведении операции ФРК.

4. Провести сравнительную оценку клинико-функциональных результатов операции ФРК, выполненной на эксимерных лазерах «Профиль-500» и «МЕЬ-70 С-эсап».

5. Оценить степень удовлетворенности пациентов результатами операции ФРК.

6. Разработать компьютерную программу для оценки зрительного утомления.

7. Исследовать зрительное утомление больных после ФРК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые показано, что операция ФРК, выполненная на современных эксимерлазерных установках «Профиль-500» и «МЕЬ-70 б-зсап», обеспечивает высокие и стабильные клинические результаты при коррекции близорукости различной степени. Установлено, что преимуществом лазера «Профиль-500» является увеличенный диаметр

зоны абляции роговицы, обеспечивающий большую величину и стабильность рефракционного эффекта.

2. Доказано полное восстановление либо улучшение офтальмоэргономических зрительных функций через 3-6 месяцев после ФРК. Впервые выявлено, что нарушения медленно восстанавливающихся функций (чувствительности к ослеплению и низкоконтрастной остроты зрения - без и с засветом) наиболее выражены у больных с уменьшением толщины роговицы и большей величиной астигматизма.

3. Установлена большая выраженность нарушений чувствительности к ослеплению, пространственной контрастной чувствительности, вертикальных гетерофорий при высокой миопии. Впервые выявлено более быстрое восстановление объема аккомодации у лиц с близорукостью слабой и средней степени после ФРК.

4. Доказана высокая удовлетворенность пациентов результатами операции ФРК.

5. Впервые установлено, что после ФРК, выполненной на лазере «Профиль-500», в отличие от «МЕЬ-70 в-Бсап», имеет место улучшение низкоконтрастной остроты зрения при засвете и более выраженное повышение пространственной контрастной чувствительности в области низких пространственных частот.

6. Впервые создана компьютерная программа для оценки зрительного утомления.

7. Впервые установлено, что зрительное утомление пациентов с близорукостью усиливается через 1 месяц после ФРК, а затем начинает уменьшаться, достигая исходного уровня к 6 месяцам после вмешательства, а при высокой близорукости - в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанная компьютерная программа для оценки зрительного утомления, а также предложенные практические рекомендации внедрены в практику работы Государственного учреждения МНТК

"Микрохирургия глаза" и Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко; практические рекомендации внедрены также в филиалах ГУ МНТК «МГ». Компьютерная программа позволяет стандартизовать оценку зрительной работоспособности пациентов, в том числе, после рефракционных операций, обеспечить сравнение различных видов вмешательств. Предложенные практические рекомендации позволяют снизить вероятность развития выраженных функциональных зрительных нарушений у пациентов после проведения ФРК, . способствуют совершенствованию технологии операции и уточнению показаний к ее проведению, повышая, в конечном итоге, степень удовлетворенности пациентов результатами вмешательства.

Выявленные в работе факторы, оказывающие негативное влияние на состояние зрительной работоспособности пациентов после ФРК, учтены в программе расчетов лараметроз операции на лазере «Профиль-500» - введены дополнительные параметры для лиц, занимающихся профессиональной или иной деятельностью, предъявляющей повышенные требования к органу зрения. Использование доработанной программы расчетов позволяет сократить долю больных, испытывающих после ФРК серьезные затруднения в профессиональной деятельности, спортивных занятиях, вождении автотранспорта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Высокие и стабильные клинические результаты при коррекции близорукости различной степени операцией ФРК, выполненной на современных эксимерлазерных установках «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan». Увеличенный диаметр зоны абляции роговицы лазером «Профиль-500», обеспечивающий большую величину и стабильность рефракционного эффекта.

2. Полное восстановление либо улучшение офтальмоэргономических зрительных функций через 3-6 месяцев после

ФРК. Наибольшую выраженность нарушений медленно восстанавливающихся функций (чувствительности к ослеплению и низкокошрастной остроты зрения - без и с засветом) у больных с уменьшением толщины роговицы и большей величиной астигматизма.

3. Большую выраженность нарушений чувствительности к ослеплению, пространственной контрастной чувствительности, вертикальных гетерофорий при высокой миопии. Более быстрое восстановление объема аккомодации у лиц с близорукостью слабой и средней степени после ФРК.

4. Высокую удовлетворенность пациентов результатами операции

ФРК.

5. Улучшение низкоконтрастной остроты зрения при засвете после ФРК, выполненной на лазере «Профиль-500» и более выраженное, в сравнении с пациентами, оперированными на установке «MEL-70 G-scan», повышение пространственной контрастной чувствительности в области низких пространственных частот.

6. Компьютерную программу для оценки зрительного утомления.

7. Восстановление исходного уровня зрительного утомления пациентов с близорукостью к б месяцам после ФРК, а при высокой близорукости - в более короткие сроки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции Государственного учреждения МНТК "Микрохирургия глаза" и на кафедре глазных болезней Московского Государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2001).

Основные положения диссертации обсуждены на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской глазной больницы В.А. и A.A. Алексеевых -Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2000), П Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), VI Международном симпозиуме по рефракционной и

катарактальной хирургии (Москва, 2001), Юбилейной научной конференции, посвященной 80-легию проф. В.В.Волкова (СПБ, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ и 1 статья принята к публикации в журнале «Офтальмохирургия».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, . выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 13 таблицами и \4 рисунками. Библиография включает публикации 47 отечественных и 70 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Всего в работе обследовано 146 человек - 126 больных с миопией и 20 здоровых испытуемых (контрольная группа). Пациенты были в возрасте от 18 до 53 лет (в среднем 25,9±0,66). Большую их часть (72) составляли женщины. Исходная миопия (сферический эквивалент) была в среднем -6,3±0,2 D. Преобладала миопия средней (111 глаз) и высокой - до 13,0 D степени (также 111 глаз). Близорукость слабой степени отмечалась на 24 глазах и в 6 случаях миопия превышала 13 D. Сопутствующий миопический астигматизм, как правило, был слабой степени (189 глаз), на 46 глазах находился в пределах от -1,75 до -3,0 D и только на 17 глазах превышал -3,0 D. Операцию проводили на отечественном лазере «Профиль-500» - 70 человек (140 глаз) и «MEL-70 G-scan» (Aesculap Méditée, Германия) - 56 пациентов (112 глаз).

У всех пациентов были выполнены визо- и рефрактометрия, офтальмометрия, периметрия, офтальмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия в прямом и обратном виде; эхобиометрия, кератонахиметрия, определение электрической чувствительности и лабильности. По показаниям проводились автоматическая статическая периметрия, ультразвуковое В-сканирование, электроретанография, электроокулография. Осмотр пациентов, оценку визуальных и рефракционных показателей проводили до операции и в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее.

Исследования офтальмоэргономических зрительных функций и зрительного утомления были выполнены у части пациентов (46 человек - 92 глаза) и в контрольной группе. Проводили исследования низкоконтрастной остроты зрения, чувствительности к ослеплению (засвету) (ВАТ-тест), чувствительности низкоконтрастной остроты зрения к засвету, пространственной контрастной чувствительности, гетерофорий вертикальных и горизонтальных, порогов

стереоскопического зрения, объема аккомодации, зрительной продуктивности, времени зрительно-моторной и слухо-моторной реакций, а также показателей самооценки зрения. Для оценки зрительного утомления была разработана специальная компьютерная программа, включавшая 2 методики - корректурный тест и хронорефлексометршо, выполняемые до и в процессе зрительной нагрузки в виде 22-минутной корректурной . пробы. Офтальмоэргономические исследования проводили до операции и в сроки 1, 3 и 6 месяцев после нее. До операции исследования выполняли с оптимальной очковой коррекцией, после операции - без коррекции.

Визуальные и рефракционные результаты ФРК.

Операция и послеоперационный период у большинства пациентов имели неосложненное течение. В 1/3 случаев через месяц после ФРК наблюдались субэпителиальные помутнения роговицы выраженностью 1 балл, которые быстро регрессировали на фоне адекватной терапии. В отдаленном периоде это осложнение встречалось только при высокой миопии, и частота его при этой степени миопии составляла 3,4%, что следует рассматривать как-достаточно хороший показатель в сравнении с литературными данными.

Были получены высокие визуальные и рефракционные результаты. Так, доля (в %) глаз с некорригированной остротой зрения 0,5 и выше составляла при миопии слабой степени 100%, средней степени - 99,1%, высокой до 10,0 О - 88,2% и только при миопии свыше 10,0 О снижалась до 50,0%.

Случаи снижения корригированной остроты зрения после операции на 2 строки и более встречались только при исходной миопии не ниже 8,0 Б. Доля (в %) таких глаз составляла 5,1% при высокой миопии (2,4% всех глаз). Причинами снижения зрения являлась субэпителиальная фиброплазия выраженностью 1 балл (4 глаза), либо небольшой, но плохо поддающийся коррекции астигматизм (2 глаза).

Несмотря на снижение корригированной остроты зрения, все больные были полностью удовлетворены результатами операции, так как острота зрения без коррекции на лучше видящем или парном глазу была у них от 0,6 до 1,0, а на худшем глазу была ниже 0,6 только в 1 случае.

Доля (в %) глаз, на которых достигнутый рефракционный эффект отличался от планируемого не более, чем на ±1,0 В составляла при миопии слабой степени - 95,8%, средней степени - 94,6%, высокой степени до 10,0 V - 95,7% и свыше 10,0 Б - 66,7% (92,5% для всех степеней). В большинстве случаев неточного прогноза при миопии менее 10,0 Б отклонение рефракции от расчетной не превышало 1,5-2 В, при более высокой миопии достигало 2,5-3,0 О.

Были получены также хорошие результаты коррекции астигматизма. В частности из 17 глаз с астигматизмом высокой степени (от 3,25 до 6,5 Б, в среднем 4,44±0,26) после ФРК только на 2 глазах астигматизм превышал 3,0 В, составляя к концу года в среднем 1,67±0,22 О.

Таким образом, общепринятые оценочные показатели (доли глаз с некорригированной остротой зрения 0,5 и выше, со снижением корригированной остроты зрения после операции на 2 строки и более, с рефракционным эффектом, отличавшимся от планируемого не более, чем на ±1,0 Б) соответствовали данным литературы последних лет, а в части случаев даже превосходили их.

Были изучены также сроки стабилизации рефракции после операции. При миопии слабой и средней степени и у большинства пациентов с высокой миопией стабилизация рефракции после ФРК наступала в сроки от 3-х до 6-ти месяцев. Вместе с тем в часта случаев

- только на глазах с высокой степенью близорукости (39 из 117, 33,3%)

- в период с 3-го по 6-ой месяцы миопия усилилась более, чем на 0,5 Б, а в 15 из них (12,8%) миопия продолжала прогрессировать и после 6-ти месяцев.

Сравнение результатов использования лазеров «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan» было проведено на специально сформированных (с миопией по сфероэквиваленту выше или равной -4,0 D, но ниже -8,0 D) близких по составу подгруппах пациентов (подгруппы Профиль и MEL). Статистически достоверными были только различия подгрупп в отношении рефракционных результатов ФРК. К 1 году после операции средняя рефракция была слабее в подгруппе Профиль (-0,96±0,11 по сравнению с -1,72±0Д1 D, Р<0,001). Стабильность рефракции также была большей в подгруппе Профиль: с 1 по 12 месяцы миопия усилилась в среднем на 0,68±0Д1 по сравнению с 1,01=0,10 D, Р<0,05. Это, в свою очередь, обеспечивало и тенденцию, хотя и недостоверную, к лучшим визуальным показателям в данной подгруппе.

Вероятным объяснением изложенных фактов явилось проведение абляции роговицы существенно большего диаметра на лазере «Профиль-500» (6,43±0,03 по сравнению с 5,95±0,03 мм, Р<0,001). Это могло быть также отчасти связано с необходимостью скарифицирования роговицы и с различиями программного обеспечения лазера «MEL-70 G-scan» 1

Динамика офтальмоэргономических зрительных функций после ФРК.

Двумя основными компонентами зрительной работоспособносга являются: исходное (без нагрузки) состояние зрительных функций и зрительное утомление. Сведения о динамике за период наблюдения основных показателей, отражающих исходное состояние офтальмоэргономических зрительных функций, представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Функциональные показатели (М±т) в норме и у обследованных пациентов до и в различные сроки после ФРК

Исследуемый До Срок после операции Контроль

показатель операции 1 мес. 3 мес. 6 мес.

Острота зрения 0,78±0,02 0,60±0,03 0,65±0,03 0,82±0,02 1,07±0,04

при засвете **# *** ***

Низкоконтраст. 0,50±0,02 0,32±0,01 0,32±0,02 0,53±0,02 0,90±0,03

острота зрения *** *** ***

Низкоконтраст. 0,32+0,02 0,23±0,01 0,22+0,01 0,39±0,02 0,67±0,04

острота зрения *** *** * ***

при засвете

Горизонтальная 2,58±0,32 2,5б±0,31 2,13±0,30 2Д0±0,27 1,65±0,31

фория (А)

Вертикальная 1 Д1±0Д7 0,75+0,12 0,83±0Д2 0,66±0,11 0,45±0,14

фория (А) * *

Порог стерео- 180,3±34,4 163,6±24,0 107,6^12,8 79,5±9,2 65,8±14,7

зрения (") * ** *

Объем 7,91±0,34 6,89±0,31 7,54±0,31 8,10±0,28 9,72±0,28

аккомодации * *

(О)

Время 442±21 510±17 460±22 469±20 453±35

зрительно- *

моторной

реакции (мс)

Зрительная 0,213 0,292 0,311 0,340 0,338

продуктив- ^0,016 ±0,016 ±0,015 ±0,017 ±0,022

ность (ед.) ** *** *** ***

*, **, *** Здесь и в табл.2: Отличие от дооперационных данных статистически достоверно соответственно с Р<0,05, Р<0,01 и Р<0,001.

Таблица 2

Показатели пространственной контрастной чувствительности (дб, М±ш) в норме и у обследованных пациентов до и в различные сроки

после ФРК

Пространственная частота тестовых. изображений (ц/гр) До операции Срок после операции Контроль

1 мес. 3 мес. 6 мес.

1,5 16,9±0,19 15,6±0,21 *** 17,2±0,21 18,2±0.12 *** 18,4±0,25 * * *

17,8±0,16 17,0±0,22 ** 1 8,0±0,24 19,7±0,15 *** 20,2±0,25 ***

6 16,8±0,27 15,6±0,24 *** 17,0±0,29 18,6±0,18 *** 19,3±0,23 ***

12 11,2±0,31 10,3±0,25 * 11,8±0,29 13,7±0,24 ** * 15,4±0,25 * * Ж

18 6,3±0,30 5,1±0,21 *** 6,6±0,28 8,3±0,25 *** 11,5±0,32 * * *

Как следует из представленных таблиц, еще до операции у пациентов большинство изученных функций (кроме горизонтальной фории и времени зрительно-моторной реакции) были существенно и достоверно изменены по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Наиболее выраженным (Р<0,001) было снижение низкоконтрастной остроты зрения (без и с засветом), пространственной контрастной чувствительности (средняя для 5 частот 13,8±0,17 при норме 16,9±0,22 дб) и зрительной продуктивности.

После вмешательства наблюдалось два основных варианта изменений анализируемых показателей. В первом из них во все сроки наблюдения после ФРК отмечалось последовательное улучшение показателей, к б месяцам вплотную приближавшихся к показателям здоровых лиц. Так вели себя бинокулярные показатели (гетерофории и

пороги стереоскопического зрения), а также зрительная продуктивность.

Во втором, более распространенном варианте, через 1 месяц после ФРК имело место дальнейшее ухудшение показателей, которые затем полностью восстанавливались к 3 (пространственная контрастная чувствительность, объем аккомодации, время зрительно-моторной реакции) или только к б месяцам (чувствительность к ослеплению и низкоконтрастная острота зрения — без и с засветом). Пространственная . контрастная чувствительность к 6 месяцам достигала практически нормальных значений на частотах 1,5-6 ц/гр. Особенно выраженным -на 1/3 от исходного уровня - было послеоперационное снижение низкоконтрастнок остроты зрения как при засвете, так и без него.

Был проведен анализ причин снижения функций, наиболее медленно восстанавливавшихся после операции, - чувствительности к ослеплению и низкоконтрастной остроты зрения - без и с засветом. Для уменьшения влияния исходной величины близорукости в анализ включались только глаза с миопией по сфероэквиваленту от -3,0 до -9,0 Б (п=67). Для каждой из рассматриваемых функций проводили сравнение двух подгрупп с показателями выше и ниже средних в срок 3 месяца после операции: с остротой зрения при засвете < 0,7 и > 0,7, с низкоконтрастной остротой зрения < 0,3 и > 0,3, с низкоконтрастной остротой зрения при засвете < 0,2 и > 0,2.

Были установлены следующие существенные и достоверные различия выделенных подгрупп. У лиц с более низкой остротой зрения при засвете имела место меньшая толщина роговицы до операции (516,0±5,6 по сравнению с 537,6=5,3 мкм, Р<0,01). В подгруппе с более низкой низкоконтрастной остротой зрения роговица была достоверно более тонкой и до операции (518,0±5,3 по сравнению с 537,4±5,8 мкм, Р<0,05), и в срок 6 месяцев (439,1±7,1 и 458,9±6,3 мкм, Р<0,05), а также по данным авторефрактометрии отмечался больший астигматизм до операции (1,29±0,15 по сравнению с 0,82±0,13 Б, Р<0,05) и тенденция к

его большей выраженности после ФРК (0,83±0,06 и 0,63±0,08 Б). В отношении низкоконтрастной остроты зрения при засвете играл роль только астигматизм. В подгруппе с более низкой низкоконтрастной . остротой зрения при засвете астигматизм был больше как до ФРК (1,25±0,14 по сравнению с 0,88±0,12 Б, Р<0,05), так и в срок 3 месяца после нее (0,97±0,14 и 0,63±0,08 Б. Р<0,05).

Для низкоконтрастной остроты зрения и остроты зрения при засвете выявленные функциональные изменения могли быть связаны с - особенностями технологии эксимерлазерных вмешательств у пациентов с «тонкими» роговицами, требовавшими. уменьшения диаметра зоны абляции. Так, диаметр зоны абляции при проведении ФРК в подгруппе с более низкой низкоконтрастной остротой зрения был достоверно меньшим: 6,19±0,07 по сравнению с 6,44±0,08 мм, Р<0,05. Имелась также определенная тенденция к уменьшению диаметра зоны абляции при проведении ФРК в подгруппе лиц с более низкой остротой зрения при засвете: б,20±0,08 по сравнению с 6,40±0,07 мм (Р=0,06).

По-видимому, даже при использовании наиболее современных технологий эксимерлазерной хирургии остается переходная зона между центральной, более плоской, и периферической зонами абляции. При уменьшении толщины роговицы диаметр зоны абляции все-таки относительно уменьшается, а переходная зона располагается ближе к центру зрачка, увеличивая степень оптических. аберраций оперированного глаза. Этим, вероятно, определяется как повышенная чувствительность глаза к ослеплению, так и нарушения низкоконтрастной остроты зрения. Другим значимым фактором является послеоперационный астигматизм, • оказывающий преимущественное влияние на низкоконтрастную остроту зрения (без и с засветом).

Была установлена зависимость ряда офтальмоэргономических показателей от степени миопии. У неоперированных пациентов при

высокой миопии наблюдались более выраженные нарушения остроты зрения при засвете (0,69±0,03 0,88±0,02, Р<0,001), пространственной контрастной чувствительности (средняя для 5 частот 13,4±0,27 против 14,2±0,23 дб, Р<0.05), вертикальных гетерофорий (1,63±0,23 по сравнению с 0,59±0,18 Д, Р=0,001). После ФРК у лиц с близорукостью слабой и средней степени отмечаюсь более быстрое - уже к 3 месяцам - восстановление объема аккомодации. Имела место также тенденция к более быстрому и на более высоком уровне восстановлению . пространственной контрастной чувствительности.

Положительная динамика зрительных функций, в том числе офтальмоэргономических, подтверждалась также результатами субъективной самооценки качества зрения. Было отмечено существенное улучшение самооценки качества зрения пациентами после операции, как в целом, так и в конкретных областях - зрения вдаль, вблизи и зрительной работоспособности. Так, суммарная оценка улучшилась (снизилась) более, чем в 1,5 раза с 27,7±0.62 до 16,0±0,33 балла (Р<0,001), что указывало на общую высокую удовлетворенность пациентов результатами ФРК.

Наконец, на близких по составу подгруппах пациентов было выполнено сравнение офтальмоэргономических зрительных функций в зависимости от вида лазера, использованного для проведения ФРК. Для корректного анализа сравниваемые подгруппы были стандартизованы по рефракционным параметрам указанным выше способом (включены наблюдения с миопией по сфероэквиваленту выше или равной -4,0, но ниже -8,0 О).

Технологическое преимущество лазера «Профиль-500», заключающееся в большем диаметре зоны абляции роговицы (6,60±0,02 по сравнению с 5,81±0,09 мм, Р<0,001), оказывало позитивное влияние и на состояние рассматриваемых функций. После ФРК, выполненной на этом лазере, в отличие от «МЕЬ-70 О-исап» имело место улучшение низкоконтрастной остроты зрения при засвете (через 6 месяцев после

ФРК на 0,11±0,03 по сравнению с 0,00±0,05, Р=0,05). Более выраженным было повышение пространственной контрастной чувствительности в областа низких пространственных частот 1,5-3 п/гр. Так, на частоте 3 ц/гр пространственная контрастная чувствительность, до операции практически одинаковая в обеих подгруппах, после вмешательства составляла 20,1 > 0,28 по сравнению с 18,7±0,27 дб (Р<0,01). Наблюдалась также тенденция к уменьшению объема аккомодации после ФРК на «МЕЬ-70 О-эсап», связанная, очевидно, с большей величиной остаточной миопии. Указанные данные в сочетании с приведенными выше итогами сравнения двух лазерных установок по визуальным и рефракционным результатам ФРК, подтверждают преимущества и большую эффективность отечественного эксимерного лазера «Профиль-500».

Зрительное утомление после ФРК.

Наряду с изучением исходного состояния зрительных функций, у тех же пациентов проводилась оценка второго компонента зрительной работоспособности - зрительного утомления. Исследования зрительного утомления характеризуют возможности органа зрения при работе на компьютере, а также в профессиях, связанных с напряженной работой на близком расстоянии от глаз.

Была разработана специальная компьютерная программа для оценки зрительного утомления. Программа основана на модифицированной корректурной пробе Н.СЛУевит [1948] и включает 2 методики - корректурный тест и хронорефлексометрию. Программа обладает следующими преимуществами. Она позволяет вместо специализированных приборов использовать для выполнения исследований обычный компьютер, что обеспечивает определенную стандартизацию зрительной нагрузки, а также автоматизацию последующих расчетов результатов. С ее помощью моделируются зрительные нагрузки, специфичные для операторов, работающих с различного рода дисплеями. И, наконец, программа предоставляет

возможность детальной оценки динамики измеряемых показателей за время нагрузки. Применительно к программе были внесены некоторые усовершенствования и в методику расчета коэффициентов зрительного утомления, чем также обеспечивается повышение точности получаемых результатов.

С помощью предложенной программы в сочетании с аккомодометрией было изучено влияние операции ФРК на зрительное утомление пациентов с близорукостью. У неоперированных пациентов зрительное утомление при дозированной нагрузке имело тенденцию к большей выраженности, чем у здоровых лиц. Через 1 месяц после ФРК зрительное утомление достоверно еше более усиливалось: основной коэффициент утомления (ОК) снижался с 43,7±13,0 до 10,2±7,7, Р<0;05 (понижение коэффициентов свидетельствует о большей выраженности утомления). К 3 месяцам после операции зрительное утомление начинало уменьшаться (ОК = 21,9±9,2), однако восстановление исходного уровня утомляемости зрения происходило только к 6 месяцам после вмешательства (ОК ~ 45,9±9,8). Сходную динамику демонстрировали данные о числе больных с «патологическим» и «пограничным» зрительным утомлением, а также упрощенный коэффициент утомления.

При миопии слабой и средней степени все изменения носили более выраженный и длительный характер. При высокой миопии через 3 месяца основной коэффициент (24,б±8,5) уже мало отличался от примерно равных исходного и конечного показателей (31,9±19,8 и 31,6±14,3). В отличие от этого при миопии слабой и средней степени через 3 месяца основной коэффициент (19,1±9,4) лишь начинал восстанавливаться, достоверно отличаясь от конечного уровня (60,2±13,6, Р<0,05), и сохраняя тенденцию к снижению и по сравнению с начальным уровнем (55,б±18,7). Только в срок 6 месяцев после ФРК происходила его полная нормализация.

Вероятной причиной более быстрого восстановления основного коэффициента утомления при высокой миопии была большая частота случаев изначально планируемой остаточной миопии. Например, миопия свыше 1,0 Б после ФРК по поводу высокой миопии наблюдалась вдвое чаще, чем при миопии средней степени. Полная хирургическая коррекция близорукости требовала более длительного времени для завершения адаптации органа зрения к новым условиям, после чего признаки зрительного утомления уже не проявлялись.

Анализ причин «патологического» и «пограничного» зрительного утомления выявил только тенденцию к влиянию гетерофорий - преимущественно вертикальных. Так, например, до операции «патологическое» либо «пограничное» зрительное утомление наблюдалось у 13 из 29 пациентов с вертикальной форией в 1 Л и более и только у 3 из 17 остальных больных (различие, близкое к достоверному, Р~0,07). Влияние других рассмотренных факторов (анизометропия, астигматизм, степень миопии и пр.) не было установлено.

Было проведено сравнение зрительного утомления в подгруппах пациентов, оперированных на лазерах «Профиль-500» и «МЕЬ-70 в-Бсал». Подгруппы стандартизовали по рефракционным параметрам (включались пациенты с миопией по сфероэквиваленту выше или равной -4,0, но ниже -8,0 Б на глазу с более слабой миопией). Существенных различий утомления до и после ФРК в сравниваемых подгруппах выявлено не было. До операции основной коэффициент утомления в подгруппах составлял 43,6±19,4 и 50,3±19,5, а через 6 месяцев после вмешательства 47,6±20,7 и 44,1±18,7 соответственно.

Таким образом, результаты настоящей работы демонстрируют высокие клинические и функциональные результаты операции ФРК, выполняемой на современных лазерных установках «Профиль-500» и «МЕЬ-70 О-Бсаа». В послеоперационном периоде наблюдаются существенные изменения офтальмоэргономических показателей, однако к 6 месяцам после ФРК происходит полное восстановление

зрительной работоспособности пациентов. Отечественный лазер «Профиль-500» позволяет получить максимальный диаметр зоны абляции роговицы и тем самым обеспечивает большую величину и стабильность рефракционного эффекта, более быстрое и качественное восстановление офтальмоэргономических зрительных функций.

ВЫВОДЫ.

1. Современные лазерные установки «Профиль-500» и «МЕЬ-70 С-зсап» при выполнении ФРК обеспечивают высокие результаты., как по остроте зрения, так и по точности получаемого рефракционного эффекта, на фоне малого числа осложнений. Стабилизация рефракции после ФРК при миопии слабой и средней степени, и у большинства-пациентов с высокой миопией, наступает в период от 3 до 6 месяцев после вмешательства. Преимуществом лазера «Профиль-500» является увеличенный диаметр зоны абляции роговицы, обеспечивающий большую величину и стабильность рефракционного эффекта.

2. У неоперированпых пациентов с близорукостью имеет место ухудшение большинства офтальмоэргономических зрительных функций, усугубляющееся во многих случаях в срок 3 месяц после ФРК. Через 3-6 месяцев после ФРК отмечается полное восстановление либо улучшение всех указанных функций. Особенно медленно восстанавливаются чувствительность к ослеплению и низкоконтрастная острота зрения (без и с засветом). Нарушения их сильнее выражены у больных с уменьшением толщины роговицы и большей величиной астигматизма.

3. При высокой миопии наблюдаются более выраженные нарушения чувствительности к ослеплению, пространственной контрастной чувствительности, вертикальных гетерофорий. После ФРК у лиц с близорукостью слабой и средней сгепени отмечается более быстрое восстановление объема аккомодации.

4. Существенное улучшение самооценки качества зрения после ФРК указывает на высокую удовлетворенность пациентов результатами операции.

5. После ФРК, выполненной на лазере «Профиль-500», в отличие от «МЕЬ-70 О-эсап», имеет место улучшение низкоконтрастной остроты зрения при засвете и более выраженное повышение

пространственной контрастной чувствительности в области низких пространственных частот.

6. Разработана компьютерная программа для оценки зрительного утомления при работе с дисплеями.

7. Зрительное утомление пациентов с близорукостью усиливается через 1 месяц после ФРК, а затем начинает уменьшаться, достигая исходного уровня к 6 месяцам после вмешательства. При высокой близорукости восстановление происходит в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лица, работающие в водительских и других подобных профессиях, предъявляющих повышенные требования к органу зрения, должны быть предупреждены о возможных зрительных нарушениях в первое полугодие после операции ФРК, более выраженных при близорукости высокой степени.

2. При планировании ФРК необходимо учитывать роль толщины роговицы в развитии нарушений офтальмоэргономических зрительных функций. У лиц с «тонкими» роговицами, работающих в указанных профессиях, при невозможности выполнения абляции роговицы достаточного диаметра следует воздержаться от ФРК и рассмотреть вопрос о проведении других операций.

3. Необходимо производить наиболее полное устранение астигматизма в ходе операции ФРК.

4. Лицам, работающим в профессиях, предъявляющих повышенные требования к органу зрения, операцию ФРК следует выполнять на отечественном лазере «Профиль-500», обеспечивающем более высокий уровень офтальмоэргономических зрительных функций после операции.

5. При планировании операции ФРК на лазере «МЕЬ-70 О-ясап» для; уменьшения величины остаточной миопии необходимо введение соответствующих поправок в программы расчетов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Компьютерная программа для оценки зрительного утомления // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-практич. конф. М., 2000,- Ч.1.- С.215-216 (соавт. Шпак A.A., Дога A.B., Евсюков А.Г., Руднева М.А., Павлова Е.С.).

2. Самооценка качества зрения больными при проведении рефракционных вмешательств // Материалы II Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. - Т. 1. - С.91-92 (соавт. Шпак A.A., Дога A.B., Радж С.).

3. Пространственная контрастная чувствительность, низкоконтрастная острота зрения и чувствительность к ослеплению в ранние сроки после фоторефрактивной кератэктомии (предварительное сообщение) // Материалы II Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. - Т. 1. - С.93-94 (соавт. Шпак A.A., Дога A.B.).

4. Зрительные функции у пациентов с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации: VI Международный симпоз. рефракционной и катарактальной хирургии: Тез. -М., 2001. - С.20 (соавт. Шпак A.A., Дога A.B.).

5. Офтальмоэргономические характеристики пациентов с близорукостью, после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) // Офтальмология на рубеже веков: Юбилейная науч. конф., посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова: Сб. науч. статей. СПБ., 2001. - С.118-119 (соавт. Шпак A.A., Дога A.B.).

6. Офтальмоэргономические характеристики пациентов с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии // Офтальмохирургия. - 2002 (принята к печати) (соавт. Шпак A.A., Дога A.B., Дорри A.M.).

Конец предыдущего 20 столетия стал свидетелем бурного развития и расцвета рефракционной хирургии, одним из основоположников которой по праву считается основатель ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» академик С Н Федоров Только в США ожидаемое число рефракционных вмешательств при миопии в 1999г должно было составить 322 тысячи, а к 2005г предполагалось увеличение их числа примерно в 3 раза [R L Lmdstrom, В S Mailer, 1999]

В последнее десятилетие ведущее место среди рефракционных операций завоевала фоторефрактивная кератэкгомия (ФРК), в создание и разработку которой наряду с зарубежными исследователями [S Trokel et al, 1983, D Aron-Rosa et al, 1985 и др ] большой вклад внесли ученые ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» [С Н Федоров и соавт, 1989, 1998, А Д Семенов и соавт, 1990 и др ] В настоящее время ФРК, например, в США, является наиболее часто выполняемой рефракционной операцией, составляя 38% всех рефракционных вмешательств и оставляя на втором месте лазерный кератомилез in situ - ЛАЗИК (30%) [D V Learning, 1999] Все чаще она вытесняет и оптические средства коррекции например, в Великобритании в 84% случаев до ФРК пациенты пользовались контактными линзами, однако у 45% из их числа развилась непереносимость к самим линзам или к средствам по уходу за ними [S ANaroo et al, 1999]

Великолепная лазерная аппаратура, прекрасные технологии операции ФРК, в том числе созданные в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», позволяют в большинстве случаев добиваться отличных визуальных и рефракционных результатов, не допускать развития осложнений Поэтому в настоящее время на передний план вышли другие проблемы, связанные с особыми требованиями к зрению, предъявляемыми нередко профессией, спортивными занятиями, вождением автотранспорта и т.д.

Оценка возможностей органа зрения пациентов с позиций требований профессии, спорта и т.д. является одной из важных задач офтальмоэргономики. Применительно к рефракционным вмешательствам, включая ФРК, необходимо рассмотрение целого ряда вопросов офтальмоэргономического плана - детального изучения зрительной работоспособности пациентов, возможностей их трудового устройства, сроков восстановления зрительных функций после операции и т.д. Большой интерес, в частности, представляет оценка тех функций, которые имеют особое значение при вождении автотранспорта, таких, как чувствительность к ослеплению, пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ), низкоконтрастная острота зрения и др. (условно эти и подобные зрительные функции и определяемые ими показатели могут быть обозначены как «офтапьмоэргономические»).

Рядом авторов [M.A.Bullimore et al., 1999, T Katlun, W.Wiegand, 1998, U.M.Niesen et al., 1996, M.Vetrugno et al., 2000, Z.Wang et al., 1997], отмечены нарушения офтальмоэргономических зрительных функций после ФРК в сроки до 6-12 месяцев и более. В то же время другие авторы [К.Б.Першин, 2000, G.Ambrosio et al., 1994,1.G.Pallikaris et al., 1999] таких нарушений не выявляли, либо указывали на быстрое (в течение 1-3 месяцев) восстановление указанных зрительных функций.

Кроме того, в последние годы появились новые эксимерные лазеры, обеспечивающие совершенствование технологии ФРК, среди них «Профиль-500» (Россия), «MEL-70 G-scan» (Германия). Проводились исследования клинических результатов операции ФРК на отечественном лазере пятого поколения «Профиль-500» [С.Н.Федоров и соавт., 1998, Г.Ф.Качалина, 2000]. Однако вопрос о состоянии офтальмоэргономических зрительных функций после вмешательств, выполненных на указанных лазерах, остается не изученным. Недостаточны данные и о клинико-функционапьных результатах операции ФРК, выполненной на этих лазерах, что затрудняет их сравнительную оценку.

В связи с изложенным, ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось изучение клинико-эргономических характеристик зрительного анализатора больных с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести общую и сравнительную оценку клинических результатов операции ФРК при близорукости различной степени, выполненной на эксимерлазерных установках «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan».

2. Исследовать состояние и динамику офтальмоэргономических зрительных функций у пациентов с близорукостью после ФРК.

3. Изучить зависимость офтальмоэргономических зрительных функций и зрительного утомления от степени миопии при проведении операции ФРК.

4. Провести сравнительную оценку клинико-функциональных результатов операции ФРК, выполненной на эксимерных лазерах «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan».

5. Оценить степень удовлетворенности пациентов результатами операции ФРК.

6. Разработать компьютерную профамму для оценки зрительного утомления.

7. Исследовать зрительное утомление больных после ФРК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые показано, что операция ФРК, выполненная на современных эксимерлазерных установках «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan», обеспечивает высокие и стабильные клинические результаты при коррекции близорукости различной степени. Установлено, что преимуществом лазера «Профиль-500» является увеличенный диаметр зоны абляции роговицы, обеспечивающий большую величину и стабильность рефракционного эффекта.

2. Доказано полное восстановление либо улучшение офтальмоэргономических зрительных функций через 3-6 месяцев после ФРК. Впервые выявлено, что нарушения медленно восстанавливающихся функций (чувствительности к ослеплению и НКОЗ - без и с засветом) наиболее выражены у больных с уменьшением толщины роговицы и большей величиной астигматизма.

3. Установлена большая выраженность нарушений чувствительности к ослеплению, ПКЧ, вертикальных гетерофорий при высокой миопии. Впервые выявлено более быстрое восстановление объема аккомодации у лиц с близорукостью слабой и средней степени после ФРК.

4. Доказана высокая удовлетворенность пациентов результатами операции ФРК.

5. Впервые установлено, что после ФРК, выполненной на лазере «Профиль-500», в отличие от «MEL-70 G-scan», имеет место улучшение НКОЗ при засвете и более выраженное повышение ПКЧ в области низких пространственных частот.

6. Впервые создана компьютерная программа для оценки зрительного утомления.

7. Впервые установлено, что зрительное утомление пациентов с близорукостью усиливается через 1 месяц после ФРК, а затем начинает уменьшаться, достигая исходного уровня к 6 месяцам после вмешательства, а при высокой близорукости - в более короткие сроки

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная компьютерная программа для оценки зрительного утомления, а также предложенные практические рекомендации внедрены в практику работы Государственного учреждения МНТК

Микрохирургия глаза" и Московского Государственного медико-стоматологического университета, практические рекомендации внедрены также в филиалах ГУ МНТК «МГ» Компьютерная программа позволяет стандартизовать оценку зрительной работоспособности пациентов, в том числе, после рефракционных операций, обеспечить сравнение различных видов вмешательств Предложенные практические рекомендации позволяют снизить вероятность развития выраженных функциональных зрительных нарушений у пациентов после проведения ФРК, способствуют совершенствованию технологии операции и уточнению показаний к ее проведению, повышая, в конечном итоге, степень удовлетворенности пациентов результатами вмешательства

Выявленные в работе факторы, оказывающие негативное влияние на состояние зрительной работоспособности пациентов после ФРК, учтены в программе расчетов параметров операции на лазере «Профиль-500» - введены дополнительные параметры для лиц, занимающихся профессиональной или иной деятельностью, предъявляющей повышенные требования к органу зрения Использование доработанной программы расчетов позволяет сократить долю больных, испытывающих после ФРК серьезные затруднения в профессиональной деятельности, спортивных занятиях, вождении автотранспорта

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Высокие и стабильные клинические результаты при коррекции близорукости различной степени операцией ФРК, выполненной на современных эксимерлазерных установках «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan» Увеличенный диаметр зоны абляции роговицы лазером «Профиль-500», обеспечивающий большую величину и стабильность рефракционного эффекта

2 Полное восстановление либо улучшение офтальмоэргономических зрительных функций через 3-6 месяцев после

ФРК. Наибольшую выраженность нарушений медленно восстанавливающихся функций (чувствительности к ослеплению и НКОЗ - без и с засветом) у больных с уменьшением толщины роговицы и большей величиной астигматизма.

3. Большую выраженность нарушений чувствительности к ослеплению, ПКЧ, вертикальных гетерофорий при высокой миопии. Более быстрое восстановление объема аккомодации у лиц с близорукостью слабой и средней степени после ФРК.

4. Высокую удовлетворенность пациентов результатами операции

ФРК.

5. Улучшение НКОЗ при засвете после ФРК, выполненной на лазере «Профиль-500» и более выраженное, в сравнении с пациентами, оперированными на установке «MEL-70 G-scan», повышение ПКЧ в области низких пространственных частот.

6. Компьютерную программу для оценки зрительного утомления.

7 Восстановление исходного уровня зрительного утомления пациентов с близорукостью к 6 месяцам после ФРК, а при высокой близорукости - в более короткие сроки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции Государственного учреждения МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского Государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2001).

Основные положения диссертации обсуждены на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской глазной больницы В.А. и А.А. Алексеевых -Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2000), II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), VI Международном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии (Москва, 2001), Юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В.В.Волкова (СПБ, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ и 1 статья принята к публикации в журнале «Офтальмохирургия».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает публикации 47 отечественных и 70 иностранных авторов.

выводы

1. Современные лазерные установки «Профиль-500» и «MEL-70 G-scan» при выполнении ФРК обеспечивают высокие результаты как по остроте зрения, так и по точности получаемого рефракционного эффекта на фоне малого числа осложнений. Стабилизация рефракции после ФРК при миопии слабой и средней степени, и у большинства пациентов с высокой миопией, наступает в период от 3-х до 6-ти месяцев после вмешательства. Преимуществом лазера «Профиль-500» является увеличенный диаметр зоны абляции роговицы, обеспечивающий большую величину и стабильность рефракционного эффекта.

2. У неоперированных пациентов с близоругостью имеет место ухудшение большинства офтальмоэргономических зрительных функций, усугубляющееся во многих случаях в срок 1 месяц после ФРК Через 3-6 месяцев после ФРК отмечается полное восстановление либо улучшение всех указанных функций. Особенно медленно восстанавливаются чувствительность к ослеплению и НКОЗ (без и с засветом) Нарушения их сильнее выражены у больных с уменьшением толщины роговицы и большей величиной астигматизма.

3. При высокой миопии наблюдаются более выраженные нарушения чувствительности к ослеплению, ПКЧ, вертикальных гетерофорий После ФРК у лиц с близорукостью слабой и средней степени отмечается более быстрое восстановление объема аккомодации.

4 Существенное улучшение самооценки качества зрения после ФРК указывает на высокую удовлетворенность пациентов результатами операции.

5. После ФРК, выполненной на лазере «Профиль-500», в отличие от «MEL-70 G-scan», имеет место улучшение НКОЗ при засвете и более выраженное повышение ПКЧ в области низких пространственных частот.

6. Разработана компьютерная программа для оценки зрительного утомления при работе с дисплеями.

7. Зрительное утомление пациентов с близорукостью усиливается через 1 месяц после ФРК, а затем начинает уменьшаться, достигая исходного уровня к 6-ти месяцам после вмешательства. При высокой близорукости восстановление происходит в более короткие сроки

Практические рекомендации

1. Лица, работающие в водительских и других подобных профессиях, предъявляющих повышенные требования к органу зрения, должны быть предупреждены о возможных зрительных нарушениях в первое полугодие после операции ФРК, более выраженных при близорукости высокой степени.

2. При планировании ФРК необходимо учитывать роль толщины роговицы в развитии нарушений офтальмоэргономических зрительных функций. У лиц с «тонкими» роговицами, работающих в указанных профессиях, при невозможности выполнения абляции роговицы достаточного диаметра следует воздержаться от ФРК и рассмотреть вопрос о проведении других операций.

3. Необходимо производить наиболее полное устранение астигматизма в ходе операции ФРК

4. Лицам, работающим в профессиях, предъявляющих повышенные требования к органу зрения, операцию ФРК следует выполнять на отечественном лазере «Профиль-500», обеспечивающем более высокий уровень офтальмоэргономических зрительных функций после операции.

5. При планировании операции ФРК на лазере «MEL-70 G-scan» для уменьшения величины остаточной миопии необходимо введение соответствующих поправок в программы расчетов