Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Повторная фотореактивная ...эктомия при миопии высокой степени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Ме;\'отр а сл с п оП научно-технический комплекс г пи "Микрохирургия глаза"

2 4 MAP 1997

На праиах рукописи

ДОГА Александр Викторович

ПОВТОРНАЯ ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ ЭКТОМИЯ ПРИ

МИОПИИ ВЫСОКОЙ С1. лЕНИ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Центре лазерной хирургии Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук А.Д. Семенов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член - корр. РАЕН,

заслуженный деятель науки РФ Е.С. Либмаи

доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Батманов

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " " 1997 г> в {4 часов на

заседании . диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.034.42.01 ирн Межотраслевом научно техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ РФ.

Автореферат разослан " () " уУ ^-/4-*^'^ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандида I медицинских наук

Климова Т.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди аномалий рефракции 11ИОПИЯ занимает первое место по частоте возникновения и возможным осложнениям клинического течения. В исследованиях Б.П.Радзнховского (1963), Э.С. Аветисова (1975), Г.Р. Дамбите (1974), было показано, что близорукостью страдает от 25 до 45% населения планеты. В России, по данным Е.СЛибмаи (1978), экстенсивный показатель инвалидности вследствие миопии варьирует от 16 до 18%. Применение очковой и контактной коррекции не всегда позволяет добиться желаемой высокой остроты зрения, профессиональной реабилитации, особенно у пациентов с миопией высокой степени . К настоящему времени разработаны и применяются в клинике различные способы хирургической коррекции миопии, такие как кератомнлез, кератотомия, имплантация отрицательных линз и др. По мнению С.Н. Федорова (1980), А.И Ивашиной (!983), ни одна из рефракционных операции не позволяет полностью решить проблему коррекции миопии высокой степени. Это связано с возможностью послеоперационных осложнений и не всегда полным рефракционным эффектом.

Новый этап в развитии рефракционной хирургии открыла опубликованная в 1983 году работа S.Trokef с соавт. о возможности дозированной кератэктомии излучением эксимерного лазера. Ультрафиолетовое (УФ) излучение с длиной волны 193 нм позволило с очень высокой точностью проводить абляцию (фотохимическое испарение) роговицы, изменять ее профиль и придавать ей нужную форму. Тем самым появилась возможность . корригировать близорукость, что нашло отражение в работах отечественных (С.Н. Федоров, 1987-1996; А.Д.Семенов, 1988-1996; И.М.Корниловский, 1987-1996; В.В. Лантух. 1986-1991; Л.Л.Харизоп. 1989-1996 и др.) и

зарубежных авторов (Aron-Rosa, 1987-1996; Нала, 1988-1996; McDonald, 1989-1996; Seiler, 1988-1996 и др.)

Центр лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" был одним из пионеров в разработке проблемы применения УФ излучения эксимерных лазеров в рефракционной хирургии. В 1984 году под руководством С.Н. Федорова и АД. Семенова в центре были начаты экспериментальные исследования, а уже в 1988 году проведены первые фоторефрактивные операции в клинике. При этом основной акцент был сделан на разработку оптической системы доставки излучения к »'лазу и его профилированию по площади пятна на основе • абсорбционной газовой ячейки. Созданная в 1986 году сотрудниками лаборатории лазерных и оптических исследований МНТК "MP* профилирующая система по своему техническому решению не имела аналогов в мире и позволила разработать оригинальную технологию фоторефрактивных операций в клинике. За последние 10 лет в Центре лазерной хирургии МНТК проведено более 27 тысяч таких операций.

Развитие фоторефрактивной хирургии столкнулось с необходимостью решения целого ряда сложных оптико-рефракционных задач, связанных с оостаточной миопией, непрогнозируемой регенераторной миопизацией ' и нарушением прозрачности роговицы в зоне вмешательства. Вероятность послеоперационных помутнений резко возрастала с увеличением объема удаляемой ткани, что было неизбежно при эксимерлазерной коррекции высокой миопии.

Одним из возможных путей решения этих проблем является проведение повторной фоторефрактивной хератзктомии (ФРК). Однако д9 настоящего времени не определены показания, противопоказания и сроки ее проведения. Нуждается в разработке технология повторной ФРК. При этом наиболее сложные оптико-рефракционные задачи приходится решать при миопии высокой степени.

Целью настоящей работы явилось клинико-функционалыюе обоснование проведения повторной фоторефрактнвной кератектомни, оценка ее зффеюттностн п безопасности при миопии высокой степени.

.......В соответствии с поставленной целью необходимо было

последовательно решить следующие основные з а д а ч и :

1. Проанализировать основные клинические и оптико-рефракционные характеристики глаз перед повторной ФРК.

2. Разработать технологию ФРК при повторных вмешательствах.

3. Предложить медикаментозную подготовку и послеоперационное ведение пациентов при проведении повторной ФРК.

4. Изучить клиническое течение послеоперационного периода и осложнения повторнойФРК. ^ , ,

5. Оценить эффективность и безопасность повторной ФРК при миопии высокой степени по данным динамических клинпко-функциональных и оптометрических исследований.

6. Определить показания, противопоказания и сроки проведения повторной ФРК.

7. Обосновать двухэтапную ФРК при миопии высокой степени.

Научная новизна и практическая значимость работы.

. Разработана технология повторной,,,ФРК,,. обеспечивающая достижение необходимого оптико-рефракционного эффекта при миопии высокой степени. . „ Ы ;.,'.,,/! ч - ^ . . .....

Определены показания, противопоказания и сроки проведения повторной ФРК с учетом стабилизации клинико-фукнкциональных и оптометрических показателей глаза.

Предложены схемы медикаментозной подготовки и послеоперационного ведения пациентов при проведении повторной ФРК, позволяющие регулировать ответную регенераторную реакцию

б

и рефракционный эффект, снизить вероятность послеоперационных осложнений.

Впервые показано, что клиническое течение послеоперационного периода повторной ФРК существенно не отличается от такового при первичной операции. Специфических осложнений для повторной ФРК не выявлено.

Дано обоснование двухэтапной ФРК при миопии высокой степени, когда невозможно достижение желаемого рефракционного эффекта за один этап.

Доказана эффективность и безопасность повторной ФРК при высокой близорукости.

На защиту выносится технология проведения повторной ФРК при миопии высокой степени.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены н обсуждены на научно-практических конференциях лазерного центра и МНТК "Микрохирургия глаза" (1996, 1997), международной конференции офтальмологов, посвященной 90-летию со дня основания РГМУ (Москва.1996), совместной клинической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" V! кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Сешшко ( 1997).

Внедрение в клиническую .практику. Разработанная технология повторной ФРК при миопии высокой степени применяется в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза", межрегиональной лазерном офтальмологическом центре Иркутского филиала МНТК "К1Р, институте рефракционной кератопластики доктора Кодо Окуяма в Токио (Япония), глазной клинике доктора Сузуки в Осака (Япония), клинике С. Н. Федорова в республике Сан Марино.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в центральной печати. Подана заявка на изобретение и получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице и состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов и

ч

..библиографического указателя. Работа иллюстрирована

фотографиями, рисунками и содержит 12 таблиц. Указатель литературы включает 43 отечественных и 174 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследовании.

В работе анализируются результаты 154 повторных ФРК у 103 пациентов с исходной миопией от - 6,25 до -24.50 дптр (средняя -12,79±0,2б дптр) в возрасте от 19 до 52 лет (средний 32.41 ±0,54).

Величина остаточной миопии перед проведением повторной ФРК варьировала от- 1,50 до - 15,00 дптр (средняя - 5,65 ± 0,20 дптр). Повторную ФРК выполняли спустя 5-48 месяцев (в среднем через 9,47±0,44 мес.) после первичной ФРК. Срок наблюдения колебался от 1 до 5 лет. Из 154 операций автором выполнено 119 (77%).

Для проведения ФРК была использована сконструированная в МНТК "Микрохирургия глаза" офтальмологическая эксимерная лазерная установка (В.С.Тюрин с соавт.). В данной установке в качестве источника излучения был использован эксимерный лазер фирмы "Lambda-Physik" модели. "LPX-300" и применена принципиально новая по техническому решению формирующая система. Основным элементом этой системы являлась газовая яче..ка, обеспечивающая точное профилированное распределение плотности энергии на роговице пациента и плавное изменение рефракции роговицы в каждой точке по всей зоне абляции. С помощью газовой ячейки можно было изменять распределение плотности энергии для

получения желаемого'удаления роговичной ткани в центре и на периферии без резких перепадов на концах переходных зон. В каждом отдельном случае параметры операции определялись в зависимости от исходной рефракции и параметров роговой оболочки. Применялась плотность энергии в импульсе на уровир.роговицы от 175 до 250 мДж/см1, частота следования имрульсов 10 Гц. Диаметр абляционной зоны варьировал от 5,5 до 6,7 мм.

Всем пациентам перед и в различные сроки после. ФРК проводилось комплексное обследование с использованием общепринятых и специальных оптометричсских мегодов исследования.

Обработка результатов исследований осуществлялась на IBM PC/AT с использованием программы статистической обработки CSS и специально составленной нами программы клинических исследований.

ПОВТОРНАЯ ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ

Основными показаниями к проведению повторной ФРК явились: неполный рефракционный эффект первичной операции и послеоперационные помутнения, снижающие остроту зрения.

При повторной ФРК учитывались противопоказания, которые были разработаны нами для первичной операции. Однако проведение повторной ФРК потребовало введения дополнительной группы противопоказаний с учетом результатов первичной ФРК.

Абсолютными противопоказаниями к повторной ФРК явились: -отсутствие стабилизации клинико-функциональных н оптометричсских показателей после первичной ФРК;

-значительное необратимое снижение остроты зрения хотя бы на одном оперированном глазу вследствие осложнений миопической болезни, травм, воспалительных заболеваний и др.; -вторичная глаукома;

-развитие осложненной катаракты; «толщина роговицы в центре менее 300 мкм. К относительным противопоказаниям мы отнесли развившиеся в послеоперационном периоде первичной ФРК стероидную гипертензию, кератит, кератоувент; осложнения мнопической болезни (кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело, ретиношизис и др.), которые были пролечены, не повлекли , за собой необратимых изменений и не привели к снижению зрительных функций.

Анализ клннико-функциональных и оптометрических показателей 154 глаз после первичной ФРК пока чал, что спустя 6-12 месяцев наступала их стабилизация, отмечалось значительное уменьшение или полное исчезновение субэпителиальных помутнений в роговице. В связи с этим мы рекомендуем проводить повторную ФРК не ранее чем через 6 месяцев после первичной операции при окончательной стабилизации:

- бномикроскопнческой картины роговицы в зоне абляции;

- остроты зрения (с коррекцией и без нее);

- данных кератопахнметрии;

- -офтальмометрических показателей .и,.рефракции (по. данным объективных методов исследования в динамике).

.Технология ФРК и ее особенности при повторных вмешательствах

Технологическая цепочка повторной ФРК складывается из двух основных этапов. Первый этап включает непосредственно методику расчета и выбор - технологии повторной - ФРК. На втором , этапе определяется комплекс общей и местной медикаментозной терапии. Прй выборе технологии повторной ФРК необходимо учитывать: -оптометрические показатели или данные компьютерной кератотопографии;

-толщину роговицы по данным ультразвуковой пахиметрии; -возраст пациента;

-степень миопии перед первичной н повторной ФРК; -наличие, локализацию и степень выраженности

субэпителиальных помутнений с учетом параметров первичного эксимерлазерного вмешательства;

-характер и величину регенераторной миопизации после первичной ФРК.

Перед повторной ФРК анализ толщины роговицы в центральной наиболее тонкой ее части позволяет определить объем вмешатедьства. При этом необходимо, чтобы остаточная толщина роговицы в центре была не менее 250 мкм. Последнее связано с повышенным риском нарушения биомеханических характеристик роговицы н непредсказуемыми рефракционными изменениями.

Разработанная нами компьютерная программа расчета ФРК предусматривает учет возраста пациента и степени миопии. Так. при исходной миопии до 10,0 дптр и у пациентов до 30 лет расчет делается на возможно наиболее полную коррекцию. В случае миопии более 10,0 дптр и у пациентов старше 30 лет расчет проводится на слабую остаточную миопию.

Важное значение имеет анализ степени выраженности н локализации субэпителиальных послеоперационных помутнений в зависимости от использованных параметров первичной ФРК. Во всех случаях целесообразно уменьшение общего количества импульсов и объема удаляемой ткани, что снижает эффект наводящей флюоресценции. Кроме того, при локализации помутнений в центре абляционной зоны необходимо проводить кератэктомию на глубину не меньшую, чем при первичной ФРК. Необходимо отметить, что после проведения ФРК центральная зона роговицы уплощается и повторная ФРК проводится, нередко, на практически "плоских роговицах". Вот почему необходим выбор определенного рефракционного профиля и плотности энергии в импульсс

Нами были разработаны специальные программы расчета ФРК, которые предусматривают выбор большого диапазона рефракционного профиля в зависимости от исходной' плотности энергии в нмпульсе и давления гача п профилирующей ячейке. Именно давление глаза в ячейке влияет на поглощение 193 им излучения и характер его Гауссова распределения по площади пятка, выражаемое через показатель "сигма".

Во всех случаях мы предлагаем использовать такие параметры воздействия, при которых достигается желаемое профилированное удаление роговичной ткани с оптимальным количеством импульсоп. В каждом конкретном случае в ходе проведения ФРК четко выдерживается расчетное количество импульсов по строме. В том случае, когда количество импульсов до стромы отличается от расчетного, соответственно увеличивается или уменьшается общее количество импульсов. Момент перехода к абляции роговичной стромы определяется визуально в ходе операции. Однако при проведении повторной ФРК нередко переход к строме трудно дифференцируется. В таких случаях за основу мы принимаем расчетные среднестатистические значения количества импульсов для каждой плотности энергии и сигмы. Варьируя плотностью энергии в нмпульсе и значениями сигмы, возможно в большом диапазоне изменять диаметр центральной оптической зоны и глубину вреза по периферии зоны абляции. Все это позволяет получить различный рефракционный эффект при удалении одной и той же толщины роговичной стромы в центральной, наиболее тонкой ее части.

Ход операции.

Для проведения повторной ФРК нами применялись плотности энергии в импульсе, на'уровне-роговицы от 175 до 250 мДж/см', частота следования, импульсов J0 Гц. Максимальный диаметр абляционной зоны составлял 6,7 мм. Операция, проподилась под

местной, анестезией 0,5-1,0 % раствором дикаина.; Центрааи* излучения осуществлялась после фиксации самим пациентом красной точки диодной лампочки. Веки и глазное яблоко дополнительно удерживались посредством специального механического фиксатора. Абляцию начинали без предварительного удаления эпителия, при сохранной прекорнеальной пленке. По завершению операции в глаз закапывали раствор антибактериального препарата и накладывали асептическую повязку.

Медикаментозная подготовка и послеоперационное ведение больных при проведении повторной ФРК

Выбор арсенала общих и местных лекарственных препаратов, начало, и последовательность их применения во многом предопределяются исходом первичной ФРК. Это позволяет определить объем и продолжительность медикаментозной подготовки перед повторной ФРК и на различных этапах послеоперационного ведения.

После повторной ФРК регрессия рефракционного эффекта и связанная с ней миопизация могут протекать без и с различной степенью выраженности помутнений в зоне абляции.'

В случаях регрессии без развития субэпителиальной фиброплазии целесообразно удлинение (более 4 месяцев) схемы применения стероидных препаратов, а в ряде случаев их более активное комбинирование с нестероиднымн противовоспалительными препаратами (окуфен, индоколлир ил\д.).

При регрессии рефракцноного эффекта в сочетании с фиброплазией целесообразно увеличить дозу стероидов или назначить их вновь. . Во всех случаях схемы применения стероидных н нестероидных препаратов индивидуализируются.

Для рассасывания субзпителиальных помутнений в роговице мы рекомендуем местное применение электро-, фоио- или лазерфореза с

папаином, лекозимом, лидазой . В ряде случаеп положительный эффект рассасывания помутнений в роговице достигается применением местной бета-терапии.

Клипнко-функциональныс результаты повторной ФРК при миопии высокой степени

Характерной • особенностью'1 раннего 1 послеоперационного периода повторной ФРК явилось отсутствие резко выраженной послеоперационной реакции, снижение частоты возникновения и степени выраженности субэннтслиильпых номушешш и рогошщс. Это было связано с меньшим объемом кератэктомии и соответственно меньшим количеством импульсов при повторной ФРК. Кик крапало, отмечалась слабая н средняя степень выраженности роговичного синдрома. Отсутствие резко выраженной послеоперационной реакции после повторной ФРК способствовало и более гладкому течению позднего послеоперационного периода, которым в большинстве случаев протекал без каких-либо особенностей.

Анализируя результаты первичной ФРК мь: установили, что максимально возможная и безопасная коррекция за один этап ФРК не превышает 10-11 дптр. В связи с этим.мы подразделили группу на две подгруппы.

В первой подгруппе выполнена 61 операция на глазах пациентов с миопией от -6,25 до -11,0 дптр, у которых, в результате проведения • ФРК не удалось получить запланированный рефракционный эффект из-за послеоперационных осложнений (таких как незапланированная ; регенераторная миопизация. помутнения роговицы и др.).

Во второй полгруппе проведена 93 ФРК у нацненто. с близорукостью от ' * -11.25 ' до- -24,50 'дптр. у которых не представлялось возможным1достижение ; : необходимого рефракционного эффекта за один этап из-за исходно высоко!! степени миопии. Все пациеты ¡ данной Подгруппы : были ' настроены

исключительно на лазерную корреиию, и проведение повторной ФРК в данном случае мы рассматривали г как второй этап заранее ' планируемого вмешательства. 1

Клинико-функциональные показатели глаз перед первичной н повторной ФРК в обеих подгруппах приведены в таблицах 1 и 2.

Как и следовало ожидать, исходная корригированная острота зрения в первой подгруппе была существенно выше (0.74±0,02). чем во второй подгруппе (0,56±0,02). Объективная рефракция составила соответственно -10,44 ± 0,22 дптр и -15,12 ± 0.31 дптр. Важно Отметить, что перед повторной ФРК в обеих подгруппах было выявлено статистически достоверное : снижение корригированной остроты зрения. Последнее было связано с различной степенью интенсивности субэпителиалыюй фпброплазии в исходе первичной ФРК. ;

Клинико-статнстический анализ результатов повторных ФРК в каждой подгруппе выявил существенное увеличение некорригироваиной остроты зрения. В связи с более высокой исходной корригированной остротой зрения, спустя год и более после повторной ФРК, в первой подгруппе была достигнута более высокая острота зрения без коррекции по сравнению со второй подгруппой соответственно 0,54±0,02 и0,42±0.02 (табл. 1.2).

После повторной ФРК в обех подгруппах удалось вновь добиться полного восстановления корригированной остроты зрения, сниженной после первичной ФРК . В 3 (4,9%) случаях в первой подгруппе и а 5 (5,4%) случаях во второй подгруппе отмечено ее увеличение на 0,1-0,2 по сравнению с дооперацнонным уровнем. Динамика субъективной и объективной рефракции в подгруппах показывает, что ; в результате • регенераторной миопизации происходило постепенное незначительное снижение рефракционного аффекта с егр сгабилизацией к 12 месяцам после операции.

Таблица 1

Динамика основных клнншсо-фуюешюнгльныя а оптомгтрнческих показателей до и в различные сроки после повторной ФРК в подгруппе пациентов с миопией от -6Д5 до -11,00 дптр (п=61)

* . : ■■ 1 После повторной ФРК

Показатели Исходные данные До повторной ФРК 5-7 дней 1-3 мес. 5-7 мес. 12цес. н ; более

Острота зрения б\к 0,02±0,001 0,08±0,005 0,44±0,03 0,54±0,03 0,59±0,03" 0,54±0,02 ^

Острота зрения с\к 0,74±0,02; 0,66±О,О2 0,51 ±0,03 0,62±0,03 0,69±0.03 0,73±0,03 ;

:: Сфера -9,96±0,14 -4,61±0,17 -0,09±0,06 0',15±0,15 0,03±0,12 *0.62±0,16

Цилиндр и9±0,08 1Д9±0,10 1,72±0,15 1.34+0.П 1,40±0,П: 1,22±0,11

Рефракция (диогптюн) -Ю,44±0.22 .-5.12+0.16 -0,21±0,15 -0.0310,24 -0,55±0,22 -!,36±0,20

Офтальмометрия 44,08±0.20 40,82±0,23 37,01±0.27 36,78±0.33 37.35±0.29 38.15±0,33

Таблица 2

Динамика основных клинико-функционялъных показателей до и в различные сроки после повторно* ФРК в подгруппе пациентов с миопией от -11,25 до -24,50 дптр(п=93)

Г" Показатели. Исходные данные До повторной ФРК После повторной ФРК .

5-7 дней 1-3 мес 5-7 мес 12 мес. и более

Острота : зрения б\к 0,02±0,001 0,07±0,004 0,3110,02 0,3610,02 0,4410,02 0,4210,02

. Острота "*; зрения с\к 0,5610,02 0,4810,02 0,39Ю,02 0.43Ю.02 0,5210,02 0,5610,02

Сфера -14,64Ю,29 -б,ЗЗЮ,28 -0.19Ю.08 ,-0,25Ю,Ю -0,5810,12 -0.98Ю.13

• Цилиндр 1,ЗЗЮ,09 .1,4310,09 1,7710,10 1,4410,08 1.60Ю.10 1,3210,10

;; Рефракция (диогтттюн) -15,12Ю,31 -7,2810,27 -0,7810,17 -1,0410,18 -1,73Ю,18 -1,94Ю,14

Офтальмометрия 44,3410,16 39.67Ю.21 35.1610 22 35.03Ю.23 35,7910,26 37.21Ю.22

Заслуживает внимания выявленное нами отсутствие существенного влияния "повторной ФРК на степень астигматического компонента в обеих подгруппах. Средние значения астигматизма через, год после повторной ФРК; Составили соответственно 1,22 ±0,11 дптр и 1,32±0,10 дптр. Важно отмепгть, что в результате операции в .79,9% случаев (123 глаза) была достигнута острота зрения.без коррекции 0,4

I • _ г I — г * 1 * » «* » I:» I V?

н выше (табл.3), \ I ' : " . "

ТаблицаЗ

Распределение глаз в зависимости от некоррмгнрованной остроты зрения в обеих подгруппах через год после повторной ФРК

Острота зрения М от-6,25 до-11,0 дптр М от-! 1.25до-24,5 дптр

0,1-0.2 - 20(21,5%)

0,3 3 (4,9%) 8 (8,6%)

0.4 19(31,1%) 29 (31,2%)

0.5 8(13.2%) 8 (8.6%)

0,6 19(31.1%) 18(19.4%)

. 0.7 , 3(4,9%) , _ , . 10(10,7%) ,

0,8-1,0 9(14,8%) -

Характерных специфических. осложнений„при повторной ФРК нами выявлено не было. Первые признаки развития субзпнтелнальной фиброплазни по срокам появления и: динамике обратного развития существенно не отлйчались от таковых при первичной ФРК. Важно отметить, что наличие остаточных, субэпителиальных помутнений не оказывало какого-либо влияния на характер отвегной регенераторной реакции: Более того, как; показали клинические наблюдения' после

повторной ФРК отмечалась тенденция к уменьшению степени выраженности субэпителиальных помутнений и ни в одном случае не было зарегистрировано грубого фиброза.

Степень выраженности и частота фиброплазии в каждой из анализируемых подгрупп преставлены в таблицах 4 и 5. В первой подгруппе перед проведением повторной ФРК были отмечены несколько большая частота и степень выраженности фиброплазии по сравнению со второй подгруппой.

! Через 1-3 месяца после операции в обеих подфуппах отмечалась тенденция к увеличению частоты фнбронжгши . Однако стспень се выраженности в эти сроки уменьшилась. Спустя год и более фиброплазня . не оказывающая влияния на остроту зрения, в первой и второй подгруппах была отмечена в 14.8 и 8.6"!. случаев соответственно.

'Г а б л и ц а 4

Степень выраженности и частота фиброплазии до и в различные сроки после повторной ФРК В подгруппе пациентов с миопией от -6,25 до -11,00 дптр(|1=61)

Фиброплазия До повторной ФРК После повторной ФРК

1-Змес 5-7 мес 12 мес и более

Степень выраженности (баллы) 0.9410,16 0.4410.07 0.2010.05 0.1710.05

Частота (Ы- случаев) 42,6% (26) 45,9% (28) 19,7% (12) 14.8% (9)

Т а б л и ц а 5

Степень выраженности и частота'фиброПЛазнй Лонпразлнчпйе сроки после повторной ФРК □ подгруппе пацнептов с (миопией от -11,25 до-24,5 дптр (п= 93) ' ;; ''- .

Фиброшшия ■ До повторной ФРК После пошорной ФРК

"'1-3 мес - 5-7 мсс 12 мес н более

Степень выраженности (баллы) 0.66±0.!0 0.51 ±0.06 0.32±0.05 0.10+0.03

Частота . . (N- случаев) 40.9% (38) 4Х.4%(45) 31.2% <21П К,6"..(К)

Как правило, развитие субэпителиалыюй фнброшпиии сопровождалось недокоррекцией. Однако недокоррекиия отмечалась и при прозрачном заживлении. Величина и частота недокоррекции в подфуппах до н через год после повторной ФРК представлена в таблицах б.н 7. Необходимо отметить, что в первой подгруппе перед повторной ФГК недокоррекция более 2,0 дптр составила 77% по сравнению с 39,8% во второй подгруппе. 'Средние ее значения соответственно составили 3,04±0.19 и 1.81 ±0,15 дптр. Через год после повторной ФРК в обеих подгруппах была отмечена высокая точность достижения запланированного рефракционного результата. Недокоррекция не превышала 2 .0 дптр. составив в первой и второй подгруппах в среднем соответственно 0.43±0.07 и 0.46±0.07 дптр.

Большую частоту и степень выраженности фиброплазии, а также недокоррекцию в первой подгруппе мы объясняем тем , что в нее вошли только пациенты с осложнениям после первичной ФРК.

. Таблнцаб

Частота нсдокоррскцни до и через год после повторной ФРК в подгруппе пациентов с миопией от -6,25 до -11,0 дптр (п=б!)

Недокоррекция (дптр) До повторной ФРК (Ы) Через Iод после повторной ФРК (N1)

менее 0,50 9,9% (6) 59.0% (36)

от 0,50 до 1,00 4,9% (3) 37,7% (23)

от 1,25 до 2,00 8.2% (5) 3.3% (2)

от 2.25 до 3,00 37,7% (23) -

более 3,25 39,3% (24) °

Таблица7 Частота недокоррекцин до и через год после повторной ФРК в подгруппе пациентов с миопией от -11,25 до -24,5 дптр (п=93)

Недокоррекция (Дптр) До повторной ФРК(Ы) Через год после повторной ФРК (Ы)

менее 0,50 27,9% (26) 63.5% (59)

от 0,50 до 1,00 18,3% (17) 29,0% (27)

от 1,25 до 2,00 14,0% (13) 7,5% (7)

от 2,25 до 3,00 21,5% (20)- -

более 3,25 18,3% (17) -

Гнперкоррекцни после первичной ФРК отмечено не было. После повторной ФРК гнперкоррекция не более 1,0 дртр была отмечена в 4 случаях (2,6%) и наблюдалась только в первой подгруппе на

протяжении первых 3 мёсяцев послё опершШйТ" ......~........

Повышение ВГД после повторной ФРК было отмечено в 18 случаях (11.7%), что было связано с инсталляцией стероидных ' препаратов. ВГД нормализовалось после их отмены или,применения бста-блокаторов.

Динамика остроты зрения и оптометрнческих показателей после повторной ФРК свидетельствует о ее. высокой эффективности при миопии высокой степени. Достаточно отметить, что в 79,9% случаев достигнута некорригированная острота зрения 0,4 и выше, благодаря чему 86,4% пациентов перестали пользоваться очками и контактными линзами.

ВЫВОДЫ

1. Повторная ФРК является высокоэффективной и безопасной операцией, которая показана при неполном рефракционном эффекте первичного вмешательства и послеоперационных помутнениях роговицы, снижающих остроту зрения. •

2_______Разрабс ганная технология повторной ФРК при миопии высокой

степени дает возможность усилить рефракционный эффект первичной операции и повысить точность достижения запланированной рефракции. 3. Повторная ФРК в 79,9% случаев позволяет достичь некорригированной остроты зрения 0,4 н выше, полностью восстановить корригированную остроту' зрения, сниженную в результате первичного вмешательства, что избавляет 86,4% пациентов с миопией высокой степени от необходимости пользоваться очками и контактными линзами.

4. Проведение повторной 1ФРК показано не ранее чем через б месяцев после первичного вмешательства, *при полной стабилизации клинико-функцнональных и оптометрических показателей глаза.

5. Выбор арсенала медикаментозных средств на различных этапах повторной ФРК зависит от характера заживления после первичной операции и особенностей ранней послеоперационной реакции роговицы на повторное вмешательство.

6.. Характерной особенностью повторной ФРК является отсутствие резко выраженной послеоперационной реакции, снижение частоты возникновения и степени выраженности субэпителиальных помутнений в роговице.

7. Проведение двухзтапной запланированной ФРК при миопии высокой степени оправдано в случаях, когда не представляется возможным достижение необходимого рефракционного эффекта за один этап у пациентов, настроенных на лазерную коррекцию близорукости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Семенов А .Д., Дога A.B., Корниловский И.М. Показания к проведению повторной фоторефрактивной кератэктомии при миопии высокой степени // Новые технологии микрохирургии глаза: Матер. S-й науч.-практич. конф., посвящ. 10-летию образования МНТК "МГ". - Оренбург,1996.-С. 59.

2. Семенов А.Д., Дога A.B., Качалина Г.Ф. Повторная ФРК при миопии высокой степени// Тез. докл. междун. конф. офтальмологов, посвящ. 90-летию со дня основания Российского государственного медицинского университета.-М., 1996.-С. 6063.

3. Семенов А.Д., Дога A.B., Пахомова А.Л. Возможности коррекции остаточной миопии после проведения первичной

эксимерноП кератэктошш // Матер, иежвузопск.- научи: конф. ММСИ. -М.,|99б.-С. 68-69. 4. Семенов А.Д., Корниловский И.М., Семенова H.A., Кишкин Ю.И., Дога A.D. Особенности клиники роговнчного синдрома после экснмсрлазерной кератэктомнн// Тез. докл. 6-го съезда офтальмологов России. - М., 1994.-С. 278. .5. , Федоров.С.Н., Семенов. АЛ- Окупма.К.,^Корниловский ИМ, Дога A.B., Качалина Г.Ф. Эффективность и безопасность повторной ФРК при миопии высокой степени// Офтальмохирургия., 1997.-N 1.-С. б. Корниловский И.М., Дога A.B. Медикаментозная .подготовка и послеоперационное ведение при, проведенииповторной ФРК//Матер. IV.регион, конф.».-Иркутск^г1996,-С..52-54.. .

Изобретения по теме диссертации:

I, Способ лечения помутнений роговицы после фоторефрактнвной-кератэктомни при миопии. Заявка на изобретение С.Н.Федоров, АД. Семенов, И.М. Корниловский, A.B. Дога, Г.Ф.Качалина, М.Б.Саркшова, В.С.Тюрнн, В.А. Сугробов. N 97102058. Заявлено 13.02.1997г.

Рационализаторские предложения:

1. Способ лечения послеоперационного миопичегкого астигматизма после эксииерлазерной ксратэктомии. 971 / 94.