Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемологические и иммунологические особенности различных вариантов течения HBV - инфекции

На правах рукописи

П

ОСИНОВЕЦ Ольга Юрьевна

КЛИНИКО-ЭИИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ НВУ-

ИНФЕКЦИИ

14.01.09 — инфекционные болезни 14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2612

Санкт-Петербург 2011

005005787

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор Огарков Павел Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «17 » января 2012 года в 13 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 Санкт - Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан «_» 2011 года

Сологуб Тамара Васильевна Мукомолов Сергей Леонидович

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александров А.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Вирус гепатита В (HBV) относят к одному из самых распространенных инфекционных агентов в мире. По данным ВОЗ, 350 млн человек хронически инфицированы этим вирусом, а примерно у одной трети населения Земли обнаруживаются серологические признаки перенесенной или текущей HBV - инфекции [ Marsellin P. et al., 2009]. Известно, что у больных ХГВ имеется повышенный риск развития ЦП, печеночной декомпенсации и ГЦК, которые вместе обуславливают более 1 млн. летальных исходов ежегодно. По данным ряда исследований, около 75% случаев ГЦК ассоциировано с HBV - инфекцией. На сегодняшний день ГЦК занимает пятое место в мире по распространенности и около 5% в структуре всех онкологических заболеваний [Сологуб Т. и соавт., 2006; Рахманова А. и соавт., 2007; Lai С. Et al., 2003; Kobayashi М. et al., 2004; Ohata К. et al., 2004].

В 90 - e годы XX века заболеваемость ГВ в России достигала 45 на 100 000 населения, нанося обществу значительный социально - экономический ущерб [Шаханина И., Осипова А., 2005]. По оценке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в Российской Федерации к 2010 году проживало около 5 млн больных ХГВ и носителей ВГВ. Показатель впервые выявленных случаев ХГВ составил около 14 на 100 000 населения [Онищенко Г.Г., 2010]. Только в последние годы стали отмечаться положительные изменения в эпидемическом процессе гепатита В.

В настоящее время для лечения ХГВ используют две группы препаратов: ИФН - а и синтетические аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. По данным некоторых исследователей, частота стойкого ответа при использовании высоких доз «короткоживущего» а - интерферона не более 30 - 40% и немного выше при использовании пегилированных форм ИФН. При этом широкое применение ИФН, в том числе и пегилированных, ограничено наличием выраженных побочных эффектов, регистрируемых более чем у 50% больных, а также значительной экономической затратностью [Bonino F. et al., 2007; Fried M. et al., 2008; Lau G. et al., 2005; Wong D. et al., 1993].

В свою очередь, использование некоторых синтетических аналогов нуклеозидов/нуклеотидов сопряжено с возникновением мутантных штаммов вируса и формированием резистентности к терапии [Collono R. et al., 2007; Marcellin P. et al., 2003; Sherman M, 2006; Tenney D. et al., 2004].

В последние годы наиболее перспективным является применение комбинированной терапии, в том числе, сочетание синтетических нуклео-зидных/нуклеотидных аналогов с препаратами, относящимися к группе индукторов интерферонов, одним из которых является Циклоферон [Горячева Л. и соавт., 2002; Ершов Ф. и соавт., 1998, 1999].

Следует отметить, что на исход терапии влияют как особенности самого организма, так и особенности вируса. Со стороны вируса оказывают влияние генетическая вариабельность, а также исходный уровень виремии [Му-

комолов C.JI., 2011]. Среди факторов организма человека выделяют состояние иммунного статуса, степень фиброза печени, половую принадлежность и показатели цитолитического синдрома на старте терапии [Сологуб Т. и со-авт., 2006; Lau G. Et al„ 2005].

Изучение влияния совокупности факторов на успешность противовирусной терапии послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Актуальность исследования подтверждается утвержденной (на 20072011 гг.) Правительством Российской Федерации Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей обеспечение высокого качества диагностики, лечения и внедрение современных лекарственных препаратов.

Цель исследования. На основании результатов комплексного клини-ко-лабораторного, иммунологического и эпидемиологического обследования больных ХГВ установить возможные варианты течения HBV - инфекции и обосновать целесообразность назначения комбинированной схемы лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить эпидемиологические и молекулярно - эпидемиологические особенности HB V - инфекции в Санкт - Петербурге.

2. Изучить характер клинического течения и лабораторных показателей у больных ХГВ.

3. Определить степень выраженности эндогенной интоксикации у больных ХГВ до и после проведения противовирусной терапии.

4. Оценить эффективность использования различных схем лечения больных ХГВ.

5. Дать фармакоэкономическую оценку эффективности включения препарата Циклоферон в схему лечения больных ХГВ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое обследование больных ХГВ с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором проводился анализ эпидемиологических данных по HB V - инфекции в Санкт - Петербурге. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клини-ко-лабораторных данных.

Научная новизна работы

На основании проведенных многофакторных молекулярно - эпидемиологических исследований подтверждено положение о том, что в Санкт-Петербурге, как и в Российской Федерации, в целом, продолжает доминировать генотип D вируса гепатита В.

Получены новые данные по количественной оценке содержания HBsAg в сыворотке крови у больных ХГВ с помощью отечественной тест -

системы «Гепатит ИФА - HbsAg» и влиянию противовирусной терапии на клиренс НВ5А§.

Впервые проведено изучение эффективности использования иммуно-модуляторов в сочетании с нуклез(т)идными аналогами в комплексном лечении больных ХГВ с определением концентрации HBsAg в сыворотке крови. В динамике терапии оценивались индексы эндогенной интоксикации в сравнении с цитолитическим синдромом и интенсивностью виремиии.

Установлена клиническая и фармакоэкономическая целесообразность использования препарата Циклоферон в комбинированной терапии ХГВ, что подтверждается критерием экономического анализа - «затраты/эффективность».

Практическая значимость

В работе дана современная эпидемиологическая характеристика различных вариантов НВУ- инфекции в Санкт - Петербурге.

Обоснован подход к терапии с учетом данных молекулярно - генетического исследования циркулирующего в популяции вируса.

Определено состояние цитокинового статуса больных ХГВ.

Показано влияние противовирусной терапии на эндогенную интоксикацию у больных ХГВ.

Проведена оценка экономической целесообразности включения в стандартную схему терапии препарата Циклоферон.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры инфекционных болезней Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова, а также в лечебную работу клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Социально - значимые инфекции», проходившей 11 мая 2011 г. в г. Санкт - Петербург; на V научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» 19 мая 2011 г. (Санкт - Петербург); на 5 - м междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты», проходившим 25 - 27 мая 2011 в г. Санкт - Петербург и на расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и членов проблемной комиссии по эпидемиологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 6 октября 2011 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На протяжении последних 10-ти лет в Санкт -Петербурге отмечается снижение уровня заболеваемости острым гепатитом В и, наоборот, увеличение заболеваемости хроническим гепатитом В на фоне снижения выявля-

емости «носительства HBsAg». Наибольшие показатели заболеваемости ХГВ отмечаются в группе лиц 30-39 лет. Определено доминирование HBV с генотипом D.

2. У больных ХГВ отмечается неэффективный тип иммунного ответа с супрессией моноцитарно-макрофагального и активацией лимфоцитарного звена иммунитета. Более чем у половины больных ХГВ выявлено изменение значений индексов эндогенной интоксикации, которые нивелируются назначением различных схем противовирусных препаратов.

3. Включение в комплексную терапию больных ХГВ препарата Цик-лоферон целесообразно, что подтверждается длительно сохраняющимся неопределяемым уровнем «вирусной нагрузки» после завершения терапии, а также критерием экономического анализа - «затраты/эффективность».

Публикации.

Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 5 научных работах, в том числе 2 статьях в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Струюура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 204 источников, в том числе 101 отечественных и 103 зарубежных. Текст содержит 32 таблицы и 11 рисунков.

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней Северо - Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Анализ эпидемиологических показателей проводился на базе Научно -методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами при Санкт - Петербургском НИИЭМ им. Пастера с использованием данных аналитических обзоров заболеваемости вирусным гепатитом В в Санкт-Петербурге и в Российской Федерации.

Клиническая часть исследования проводилась на базе КИБ им. С.П. Боткина (главный врач A.A. Яковлев), где под наблюдением находились 76 больных ХГВ. Средний возраст обследуемых составил 34,5±10,6 лет. В группе преобладали мужчины - 53 человека (69,7%), средний возраст которых был 34,5±10,97 лет. Женщин - 23 человека (30,3%), средний возраст -33,2±10,03 лет.

Диагноз ХГВ верифицировался на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. У всех пациентов в сыворотке крови выявлялся HBsAg. В исследуемые группы пациентов не были включены лица, у которых определялись антитела к ВИЧ, антигены и антитела к вирусам гепа-

титов А, С, D. Находящиеся под наблюдением пациенты не употребляли какие - либо психоактивные препараты и не злоупотребляли алкоголем.

Метод клинико-лабораторного анализа включал: осмотр пациентов по органам и системам с определением размеров печени по Курлову. Клинико-биохимические исследования проводились соответственно стандартам обследования больных вирусными гепатитами. Проводился развернутый клинический анализ периферической крови, включавший определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с расчетом лейкоцитарной формулы и СОЭ.

Оценка наличия эндогенной интоксикации проводилась по значениям лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф - Калифа (ЛИИ), ядерного индекса (ЯИ) и лейкоинтоксикационного индекса (ЛйИИ).

Биохимическое исследование крови включало в себя определение уровня содержания билирубина и его фракций, активности АЛТ, ACT, общего белка, белковых фракций и протромбинового индекса. Уровень содержания билирубина и его фракций определялся по методу Иендрашика и Клег-горна (1938). Определение активности АЛТ и ACT проводилось с использованием тест - систем Thermo Electron на автоматическом анализаторе Konelab 20i (фирма «Thermo Electron corpora», США). Границами нормы для женщин считались менее 31 Ед/л, для мужчин - менее 40 Ед/л. Уровень содержания общего белка и его фракций определяли электрофоретическим методом, протромбиновый индекс - по Квику в модификации В.Н. Туголукова.

Иммунологическое исследование включало изучение продукции интерферона - а, индуцируемого вирусом болезни Ньюкасла (ВБН) и определения активности мРНК цитокинов в мононуклеарах периферической крови методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ ПЦР). Титрование ИФН проводили в 96-луночных плоскодонных планшетах с культурой диплоидных фибробластов человека, выращенных в ростовой среде до образования монослоя. Вирус энцефаломиокардита мышей был использован в качестве индикаторного тест - вируса. За единицу активности интерферона (ед/мл) была принята величина, обратная его максимальному разведению, которое защищало 50% клеток от цитопатогенного действия 100 ТЦД 50/мл. При каждом титровании использовали референс - препарат интерферона.

Молекулярно - биологические исследования выполнялись в лаборатории вирусных гепатитов НИИЭМ им.

Пастера (заведующий лабораторией д.м.н., профессор С.Л. Мукомолов) и в лаборатории генной инженерии и молекулярной вирусологии НИИ Гриппа РАМН (заведующий лабораторией к.б.н. М.П. Грудинин). С целью исключения вирусных гепатитов другой этиологии у всех пациентов определяли HAVAb и HCVAb методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Для количественного определения HBsAg использовался «сэндвич» - вариант твердофазного иммуноферментного анализа с применением набора реагентов «Гепатит ИФА - HbsAg» АлкорБио, г. СПб, РФ. Определение HBeAg, НВеАЬ осу-

ществляли на анализаторе фирмы STAT - FAX, США методом ИФА. У всех больных производилось количественное определение HBV - ДНК методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием тест - систем «АмплиСенс HBV - Монитор - FRT» и «АмплиСенс HBV» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Россия) с сертифицированным нижним порогом определения 300 копий/мл.

ДНК HBV, выделенных из сывороток крови 16 больных ХГВ было подвергнуто молекулярно - генетическому типированию методом лимитированного секвенирования участка pre-S'-S'- гена. Реакция секвенирования проводилась при использовании набора для секвенирования BigDye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction kits (PE Biosystems, version 3.0). Гель -электрофорез и чтение гелей проводилось на автоматическом секвенаторе (ABI PRISM ABI PRISM 377). Обработка нуклеотидных последовательностей проводилась с помощью пакета программ LASERGEN (DNA STAR Inc., Madison, WI). Множественное выравнивание полученныхнуклеотидных последовательностей выполнялось с помощью программы Clustal Х.Филогенетический анализ проводился при использовании пакета программ PHYLIP версия 3.53. Для построения филогенетического дерева использовался метод объединения ближайших соседей (neighbor-joining, программа NEIGHBOR). Обработка полученного филогенетического дерева выполнялась с помощью программы TREEVIEW. Все молекулярно - генетические исследования проводились совместно с младшим научным сотрудником НИИЭМ им. Пастера Е.В. Синяйской.

Инструментальные методы исследования больных включали проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброэласто-графии или пункционной биопсии печени. При проведении УЗИ учитывались размеры печени, уровень эхогенности, однородность структуры ткани, характеристика контуров, изменений сосудистого рисунка. Фиброэластогра-фия проводилась на аппарате «Фиброскан». Прижизненная черезкожная пункционная биопсия печени выполнялась иглой Менгини в модификации Блюгера - Синельниковой с последующим морфологическим и иммуноги-стохимическим изучением биопсийного материала. Морфологическое исследование биоптатов печени проводили в патологоанатомическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (зав отделением к.м.н. Д.В. Комарова). Активность патологического процесса в печени оценивалась полуколичественно в баллах в соответствии с общепринятыми критериями, для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА) и уровень фиброза по R.G. Knodell и др., 1981г.

Для экономической оценки результатов проведенной терапии был использован вид экономического анализа «затраты/эффективность», позволяющий количественно оценить качество используемой методики.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась при помощи персонального компьютера с использованием программы «Биостатистика» для Windows. Для обработки данных использовали определение средних величин (М) с вычислением среднего квадратического отклонения

(ш) и расчет коэффициентов корреляции (г). Критический уровень значимости принимали при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ эпидемиологических показателей, характеризующих НВУ -инфекцию, за период с 2000 г. по 2010 г. позволил выявить ряд особенностей. В Санкт - Петербурге за последние 10 лет, также как и в РФ, отмечается снижение заболеваемости острым гепатитом В, с 69,1°/ооо в 2000 г до 4,6°/ооо в 2010 г. Однако, отмечается рост заболеваемости ХГВ, с 36, 2°/000 в 2000 году до 66,9°/ооо в 2010 г (рис.1).

Заболеваемость хронической НВУ - инфекцией в различных возрастных группах за этот период времени также изменилась. Так, в 2000 г. наибольшее число впервые выявленных больных ХГВ регистрировалось в возрастной группе 20 - 29 лет, а в 2010 году - в возрастной группе 30 - 39 лет. Следует отметить, что тенденцией последних лет является снижение заболеваемости ХГВ среди лиц в возрасте 15-19 лет (рис.2).

Изменилась частота выявления «бессимптомного носительства НВзА£». В 2000 г на 100 000 взрослого населения в Санкт - Петербурге было выявлено 76,8 «носителей HBsAg», а в 2010 г этот показатель составил 21,53°/ооо- Следует отметить, что значительное влияние на снижение данного показателя оказало улучшение диагностического процесса. Широкое применение новых методов лабораторной и инструментальной диагностики (моле-кулярно - генетические исследования, фиброэластометрия печени), уточнение критериев «носительства» (наличие в крови НВзА§ более 6 месяцев; отсутствие в крови НВеА§ и наличие анти-НВе; уровень НВУ ДНК в сыворотке крови менее 105 копий/мл; нормальный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови при повторном определении; отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени менее 4) дало возможность точнее дифференцировать «носительство HBsAg» и ХГВ. Вследствие этого у большей части пациентов выявление HBsAg характеризует не состояние «носительства», а хронический процесс с различной степенью активности. При сравнении показателей заболеваемости ХГВ и выявлением «носительства НВзА§» определена обратная сильная корреляционная связь (г = 0,91) (рис.3.)

Анализ структуры «носительства HBsAg» показал, что наиболее часто НВзА£ выявляется среди больных с различными поражениями печени (поражение печени вирусного и невирусного генеза) - за последние 5 лет показатель варьировал от 2,5 до 7,73%. Относительно стабильными были показатели по выявлению HBsAg среди пациентов центров гемодиализа, пересадки почки, сердечно - сосудистой и легочной хирургии, гематологии, составляя 1,8% на протяжении последних 3-х лет. Наметилась тенденция к снижению частоты НВзА£ у контактных лиц в очагах вирусных гепатитов В

и С (2006 г - 1,61%, 2010 г - 0,7%), что, по-видимому, связано с широко применяемой вакцинацией населения против гепатита В.

«"•Ф™Заболеваемость ОГВ на 100000 населения НИ™ Заболеваемость ХГВ на 100000 населения

Рис. 1. Сравнение заболеваемости хроническим и острым гепатитом В на 100000 населения в Санкт - Петербурге в 2000 - 2010 гг.

Рис. 2. Возрастная структура заболеваемости ХГВ в Санкт - Петербурге в 2008-2010 гг.

эо

30

40

60

70

50

20

18.97

10 о

20001 2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 | 2006 г 2007 г 2008 г 2009( 2010 г

Рис. 3. Регистрация носительства НВбА£ и впервые выявленного хронического гепатита В в Санкт - Петербурге в 2000 - 2010 гг.

Проведенное молекулярно - генетическое типирование изолятов НВУ методом лимитированного секвенирования ПЦР - продуктов показало, что Санкт - Петербурге доминирующим является генотип О (рис. 4). Все 16 изученных нами изолятов вируса, выделенных от больных ХГВ, относились именно к этому генотипу.

Полученные данные о превалирующем генотипе вируса среди больных ХГВ, были использованы для обоснования выбора синтетических нуклео-зидных аналогов в качестве препаратов для лечения хронической НВУ - инфекции.

С целью определения особенностей течения хронической НВУ — инфекции были обследованы 76 человек, страдающих ХГВ. Среди обследованных преобладали мужчины (69,7%), средний возраст больных составил 34,5±10,6 лет.

В результате сбора эпидемиологического анамнеза было установлено, что только 5,3% пациентов из всей группы ранее перенесли острый гепатит В. На контакт в семье с больным ХГВ указывали 13,2% больных. У 19,7% респондентов в анамнезе были оперативные вмешательства, а у 10,5% - ге-мотрансфузии. Донорами крови были 7,9% человек. Большинство пациентов - 60,5% на протяжении последних лет посещали стоматолога, а 36,8% обследуемых получали инъекции по медицинским показаниям. Среди обследуемых лиц у 11,8% были эндоскопические исследования. 3,9% пациентов ранее употребляли инъекционные психоактивные препараты. Вместе с тем, следует отметить, что у 15,8% обследуемых были татуировки, у 2,6% -пирсинг, а 13,2% пациентов указали на случайные половые связи, что также можно отнести к возможным путям инфицирования вирусом гепатита В.

Выявление носительства НВ$Ай на 100000 населении Заболеваемость ХГВ на 100000 населения

99

46—Estoniya.seq

45 36

60

43

-Sankt-Peterburg 12 07 28.seq

St-Peterburg 7 07 28.seq — Sankt-Peterburg 6 07 28.seq

-GQ 855344 Myanmar.seq

49

64

DO i

2n_j

fl? I

Sankt-Peterburg 1 07 28.seq 871— St-Peterburg 9 07 28.seq Sankt-Peterburg 11 07 28.seq — GQ 477507 Poland.seq

-АТУ 603464 Latvia.seq

St-Peterburg 13 07.29.seq Sankt-Peterburg 5 07 28.seq _ Sankt-Petersburg 10 07 28.seq -Sankt-Peterburg 14 07 28.seq

Sankt-Peterburg 2 07 28.seq 921 Sankt-Peterburg 4 07 28.seq

— Sankt-Peterburg 3 07 28.seq

— HQ 385247 Sudan.seq -AY 230122 Italia.seq

-AB 104723Egypt.seq

r St-Peterburg 8 07 28.seq 1 .Sankt peterburg 15 07.28.$eq 901 St-peterburg Russia 16 07.28.seq . AY576426 South Africa genotypeA

|l-GQ477527 Poland genotypeA

rrL

99

. GQ477526 Poland genotypeA

7 0 I

GU079450 genotype С China

-GQ402162 genotype С China

0.005

72 IEU939613 genotype С China

Рис. 4. Филогенетический анализ 29 изолятов ИВУ, выделенных от пациентов с ХГВ, проживающих в Санкт - Петербурге и различных регионах мира

Сопутствующие заболевания были выявлены у 77,6% человек и были представлены, в основном, патологией желудочно-кишечного тракта и жел-чевыводящих путей, а также астено - вегетативной симптоматикой. У 5,1% больных регистрировался сахарный диабет II типа, коррекция которого осуществлялась только соблюдением диеты. У 8,47% пациентов группы было выявлено заболевание щитовидной железы в виде эутиреоза, не требующее назначения медикаментозной терапии. 6,78% человек имели патологию сердечно - сосудистой системы в виде гипертонической болезни и ишемиче-ской болезни сердца и принимали препараты, рекомендованные кардиологом. Вместе с тем, следует отметить, что эти сопутствующие заболевания протекали относительно легко и тяжелых форм не отмечалось.

При проведении клинического обследования жалобы на состояние здоровья удалось выявить у 72,3% респондентов. Основными жалобами были слабость (63,2%), быстрая утомляемость (63,2%), снижение работоспособности (31,6%), а также ощущение дискомфорта в правом подреберье постоянного или периодического характера (67,1%). Часть пациентов отмечали нарушение сна (11,8%). В единичных случаях отмечались периодические артралгии. Ни у одного из пациентов не было жалоб, связанных с проявлениями геморрагического синдрома. Часть пациентов (27,7%) не предъявляли каких-либо жалоб и характеризовали свое самочувствие, как удовлетворительное. При объективном исследовании у всех пациентов была выявлена гепатомегалия, при этом у 5,3% печень выступала из-под края реберной дуги более 4 см. У 30,3% определялась спленомегалия, что свидетельствовало об активно протекающем патологическом процессе. У 3,9% больных определялась изолированная иктеричность склер, у 71,1% человек имел место белый налет у корня языка. У некоторых больных определялись малые печеночные признаки: у 7,9% пациентов выявлялись телеангиоэктазии, а у 2,6% - паль-марная эритема. Гинекомастия не была выявлена ни у одного пациента.

При изучении характера изменений биохимических показателей, было установлено, что у всех больных уровень АЛТ превышал нормальные значения. Средний уровень активности АЛТ составил 102,5±41,1 ед/л (от 42 до 210 ед/л). При этом у 14,5% уровень АЛТ превышал нормальные значения более чем в 1,5 раза, у 36,8% пациентов более чем в 2 раза, а у 39,5% более чем в 3 раза, что свидетельствует об активно протекающем цитолизе. При определении степени нарушения пигментного обмена, установлено, что у 5,3% больных уровень билирубина был превышен более чем в 2 раза, среднее значение этого показателя составило 15,4±9,57 мкмоль/л. При оценке других биохимических показателей выраженных отклонений от нормальных значений не выявлялось. Также не было выявлено существенных нарушений белково-синтетической функции печени. Исследование относительных показателей гемограммы выявило относительный лимфоцитоз у 53,9% пациентов из обследуемой группы. Другие показатели гемограммы не выходили за пределы нормальных значений.

По показателям периферической крови производилась оценка эндогенной интоксикации. Учитывались значения лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф - Калифа, ядерного индекса и лейкоинтоксикацион-ного индекса. Только у 19,8% регистрировались нормальные значения по всем расчетным формулам, свидетельствуя об отсутствии ЭИ. Наличие ЭИ отмечалось более чем у половины пациентов - 52,6% (превышение по 3-м индексам - у 5,3%, по 2-м индексам - у 11,8%, по 1-му индексу - у 35,5%). У 27,6% обследуемых значения индексов интоксикации не достигали нижней границы нормы, что также свидетельствовало о присутствии иммунного дисбаланса. При сопоставлении показателей эндогенной интоксикации с уровнем цитолиза и «вирусной нагрузки», была определена прямая средняя степень корреляционной взаимосвязи. Таким образом, подтверждается по-

ложение о том, что на наличие интоксикационного синдрома оказывает влияние как уровень виремии, так и степень выраженности цитолиза.

Сравнение показателей цитокинового профиля больных ХГВ со здоровыми донорами выявило увеличение мРНК IFN- а в 8,1 раза; IL - 2 в 7,9 раза; 1L - 4 в 3,1 раза. Полученные данные свидетельствуют об активации лимфоцитарно - моноцитарного звена и Th-0-2 иммунного ответа. Увеличение числа больных, экспрессирующих мРНК IL - 1 в 1,6 раза, 1L -6 в 2 раза, IL - 10 в 1, 4 раза; IL -18 в 1,9 раза указывает на активацию макрофагально -моноцитарного и лимфоцитарного звена иммунитета. Исследование экспрессии цитокинов TNF - a, IL - 8 и IL - 12 на уровне мРНК показало их снижение, по сравнению со здоровыми донорами, в 1,9; 1,3 и 1,8 раза соответственно, что рассматривается как супрессия моноцитарно - макрофагального звена иммунного ответа.

У всех пациентов при проведении иммуноеерологического исследования выявлялся HBsAg методом твердофазного ИФА. Помимо качественного определения HBsAg, проводилась его количественная оценка. Количество HBsAg варьировало в пределах от 1,8х103 МЕ/мл до 5,4х106 МЕ/мл.

У всех пациентов на момент обследования в крови выявлялась ДНК HBV методом ПЦР, при этом у 43,4% пациентов определялся средний уровень «вирусной нагрузки» (от 400 ООО до 800 000 МЕ/мл), количество обследуемых с низким (менее 200 000 МЕ/мл) и высоким (более 800 000 МЕ/мл) уровнями виремии распределилось практически в равных долях (28,9% и 27,7% соответственно). Следует отметить, что между количеством вирусной ДНК и степенью выраженности цитолиза была установлена низкая корреляционная связь (г = 0,18).

Все пациенты были разделены по 3-м группам для назначения различных схем противовирусной терапии. На первом этапе были отобраны пациенты с длительностью заболевания более 10 лет и степенью выраженности фиброза F3-4 по шкале Metavir для терапии препаратом Энтекавир. Остальные пациенты, с длительностью заболевания менее 10 лет и степенью выраженности фиброза F0-2 по шкале Metavir, методом конвертов были разделены еще на 2 группы, каждая из которых получала либо комбинированную терапию ламивудином и циклофероном, либо - монотерапию ламивудином.

Таким образом, 1-я группа пациентов получала энтекавир (Бараклюд) ежедневно по 100 мг/сутки однократно. Пациенты 2-й группы получали комбинированную терапию: ламивудин (Зеффикс) ежедневно по 100 мг/сутки однократно и циклоферон 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) по 750 мг/сутки однократно. Пациенты 3-й группы получали монотерапию ламивудином (Зеффикс) ежедневно по 100 мг/сутки однократно. Все лекарственные препараты принимались перорально.

Продолжительность терапии в группах была различной. Пациенты 2-й и 3-й групп получали терапию в течение 48 недель. Пациентам 1-ой группы рекомендовалось применять препарат пожизненно. Оценка эффективности проводимой терапии проводилась через 4,8,12, 24 и 48 недель. При этом учитывались показатели, характеризующие выраженность цитолиза, и дан-

ные вирусологического исследования (ИВУ - ДНК). Для определения устойчивого вирусологического ответа пациенты 2-й и 3-й группы наблюдались еще в течение 6 месяцев после окончания терапии. При сохранении неопределяемого уровня «вирусной нагрузки» через 6 месяцев после отмены терапии, ответ на терапию расценивался как устойчивый. Если в ходе проведения противовирусной терапии, либо после ее завершения в течение 6 месяцев наблюдения продолжала регистрироваться НВУ ДНК в сыворотке крови, то терапия считалась не эффективной, а пациент расценивался как не ответивший на лечение.

У пациентов всех 3-х групп на фоне терапии была отмечена положительная динамика изменения выраженности цитолитического синдрома и снижения уровня «вирусной нагрузки» (табл. 1). У абсолютного большинства пациентов (79,2%), получавших энтекавир нормализация цитолиза была отмечена на 12 неделе терапии. Через 24 недели терапии нормальный уровень цитолиза регистрировался у 83,3%, при этом у остальных пациентов группы (16,7%) значения АЛТ не выходили за пределы 2-х норм. На 48 неделе терапии энтекавиром у 91,7% уровень АЛТ соответствовал норме, у 8,4% (2 пациента) значения АЛТ были повышены, но не выходили за пределы 1,5 норм. При анализе динамики снижения уровня виремии было установлено, что к окончанию 4-х недель терапии неопределяемого уровня «вирусной нагрузки» достигли 16,7% пациентов. На 12 неделе терапии количество пациентов с отрицательными результатами ПЦР увеличилось вдвое и достигло 33,3%. Динамика снижения «вирусной нагрузки» коррелировала с длительностью терапии. К окончанию терапии только у 8,3% пациентов удалось определить ДНК НВУ.

У двух пациентов из группы после 12 недель терапии было проведено повторное количественное определение НВзА§. Несмотря на отсутствие НВУ ДНК в сыворотке крови и нормализацию цитолиза, HBsAg сохранялся на исходном уровне (1,4х105->1,2х105 МЕ/мл и 7,0х103->1,1х103 МЕ/мл), что свидетельствует, по-видимому, об интеграции гена, кодирующего НВбА§, в геном гепатоцита.

Табл. 1

Динамика АЛТ и «вирусной нагрузки» у 24 больных ХГВ, получавших терапию энтекавиром

Длительность терапии Средние значения АЛТ ед/л Средний уровень «вирусной нагрузки» МЕ/мл Количество пациентов с неопределяемым уровнем «вирусной нагрузки» Абс. %

Старт 106,2±46,6 17 234 638,9

4 недели 93,2±65,5 2 598 454 4 16,7

12 недель 51,3±35,3 20595 8 33,3

24 недели 29,8±12,87 20595 16 66,7

48 недель 33,45±10,71 1382,8 22 91.7

Группа пациентов, получавших комбинированную терапию ла-мивудином и циклофероном (2-я группа), в сравнении с группой пациентов, получавших монотерапию ламивудином (3-я группа), продемонстрировала более быстрое снижение уровня виремии (табл. 2). Так, у 80% больных 2-й группы к концу 4-ой недели терапии «вирусная нагрузка» достигла неопределяемого уровня, в то время как в 3-й группе только у 51,8% пациентов регистрировался такой же результат. К концу 24-й недели терапии неопределяемый уровень виремии во 2-й группе был отмечен у 92% обследуемых и сохранялся неизменным до окончания 48 недель лечения. У пациентов 3-й группы этот показатель через 24 и 48 недель терапии составил 85,2% и 88,9% соответственно.

На фоне проводимой терапии отмечалось значительное снижение активности АЛТ у пациентов обеих групп. Вместе с тем, у больных 2-й группы средний уровень АЛТ к окончанию 48-й недели терапии составил 25,1±6,7 ед/л, в то время как у лиц 3-й группы этот показатель был выше и составил 34,6±7,9 ед/л.

Табл. 2

Динамика АЛТ и «вирусной нагрузки» у больных ХГВ, получавших

различные схемы терапии

Группы больных Длительность терапии Средние значения АЛТ ед/л Средний уровень «вирусной нагрузки» МЕ/мл Кол-во пациентов (%) с неопределяемым уровнем «вирусной нагрузки»

2-я группа (п=25) 4 недели 50,5±16,7* 16223,5 80*

12 недель 34,6±12,9 9113,4 88

24 недели 30,4±10,4 7180,6 92*

48 недель 25,1±6,7* 6290,8 92*

3-я группа (п=27) 4 недели 40,2±11,3* 60366,2 51,8*

12 недель 33,1±15,0 19075,1 88,9

24 недели 33,2±12,0 11643,7 85,2*

48 недель 34,6±7,9* 8722,2 88,9*

Примечание: *р< 0,05 в сравниваемых показателях

Через 24 недели после окончания терапии среди пациентов 2-й группы отрицательный результат ПЦР, свидетельствующий о стойкой ремиссии, сохранялся у 52% обследуемых. В 3-й группе неопределяемый уровень «вирусной нагрузки» был зарегистрирован только у 40,7% пациентов.

Для оценки фармакоэкономической целесообразности включения препарата Циклоферон в стандартную схему терапии был применен вид экономического анализа «затраты/эффективность». Более приемлемой с экономической точки зрения считается та схема, которая характеризуется меньшими

затратами на единицу эффективности. При наименьшем значении соотношения «затраты/эффективность» показатель экономической эффективности рассматривался как наилучший.

После окончания терапии соотношение «затраты/эффективность» в группе, получавшей ламивудин в комбинации с циклофероном составило 16,4, а в группе, получавшей монотерапию ламивудином - 13,5, то есть терапия с использованием циклоферона была дороже в 1,2 раза. Однако через 6 месяцев после завершения терапии у пациентов группы, получавшей ламивудин, стойкая ремиссия регистрировалась у 40,7% пациентов, в то время, как в группе, получавшей комбинированную терапию стабильная ремиссия составила 52%. При этом, соотношение «затраты/эффективность» у пациентов группы, получавших ламивудин, составило 29,6, а у больных с включением в схему терапии циклоферона - 29,2, то есть наименьшее значение соотношения «затраты/эффективность» было у группы, получавшей цикло-ферон (табл. 3).

Табл. 3

Анализ эффективности затрат различных схем противовирусной терапии

Параметр Схема терапии

Ламивудин Ламивудин + Циклоферон

Средняя стоимость в расчете на 1 пациента, в долларах 1204,7 1517,6

Отрицательная ДНК НВУ после окончания терапии, % 88,9 92

Стабильная ремиссия, % 40,7 52

Соотношение «затраты/эффективность» - 1 13,5 16,4

Соотношение «затраты/эффективность» - 2 29,6 29,2

По окончанию курса терапии все пациенты были повторно обследованы на наличие эндогенной интоксикации (табл. 4). Среди пациентов, с выявляемой на старте терапии ЭИ по 3 индексам наблюдалась нормализация одновременно по 3 индексам у 1 обследуемого, у 3-х пациентов нормализовались значения по 1 индексу.

Среди пациентов, с выявляемой на старте терапии эндогенной интоксикацией по 2 индексам, наблюдалась нормализация по всем индексам у 3-х больных, по одному индексу - у 4-х пациентов, не наблюдалось изменений уровня интоксикации - у 2-х человек.

Среди пациентов, с выявляемой на старте терапии эндогенной интоксикацией по одному индексу, нормализация показателей была достигнута у 16 пациентов.

У пациентов без эндогенной интоксикации на старте терапии изменений в значениях индексов после проведения курса противовирусной терапии не наблюдалось.

Среди больных с показателями индексов ЭИ, не достигавших нормальных значений на старте терапии, нормализация была достигнута у 8 человек.

Табл. 4

Изменения значений индексов эндогенной интоксикации у больных

хронической НВУ - инфекцией на фоне противовирусной терапии

(п=76)

Характер изменений показателей Число пациентов

на старте терапии (абс. и %) после завершения терапии (абс. и %)

Индексы ЭИ в пределах нормальных значений 15/19,8* 43/56,6*

Индексы ЭИ ниже нормальных значений 21/27,6 13/17,1

Превышение нормальных значений по 3 индексам 4/5,3 0

Превышение нормальных значений по 2 индексам 9/11,8 5/6,6

Превышение нормальных значений по 1 индексу 27/35,5* 15/19,7*

Примечание: * р< 0,05 в сравниваемых показателях

Проанализировав группу пациентов, не ответивших на терапию в ходе 48 недель, было установлено, что у 3-х человек на старте терапии индексы ЭИ были ниже нормы, у 2-х больных - соответствовали нормальным значениям, и только у 1 пациента выявлялась ЭИ по двум индексам. После завершения терапии ЭИ в данной группе не выявлялась ни у одного пациента. У 2-х обследуемых сохранились нормальные значения индексов ЭИ. У пациен-

та с эндогенной интоксикацией на старте терапии после проведенного курса лечения значения индексов нормализовались. Среди группы со значениями индексов ЭИ ниже нормы у 2-х человек показатели нормализовались, но у 1 пациента показатели эндогенной интоксикации остались без динамики.

Таким образом, можно заключить, что проводимая противовирусная терапия оказывает положительное влияние на наличие синдрома ЭИ. У большинства больных (56,6%) через 48 недель терапии отмечалась нормализация по всем параметрам, оценивающим ЭИ. Следовательно, можно предположить, что назначение препаратов на срок более 48 недель окажет благоприятное влияние на ЭИ, а у пациентов на фоне терапии улучшится качество жизни.

Выводы

1. Регистрация случаев хронической НВV - инфекции в Санкт - Петербурге в 2000 - 2010 гг. характеризуется неуклонным ростом показателей впервые выявленного ХГВ (36,2 °/00оо - 2000 г и 66,9°/0000 - 20 1 0 г), наибольшей заболеваемостью лиц 30-39 и 50-59 лет (2010 г - 98,6°/00оо и 85,2°/оооо соответственно), сокращением числа диагнозов, квалифицируемых как «носительство НВ5А§» (2000 г - 67,2°/оооо, 2010 г - 18,9°/00оо)- Доминирующим генетическим вариантом вируса ГВ у больных ХГВ в Санкт-Петербурге является генотип О, изоляты которого группируются в несколько отдельных кластеров на филогенетическом дереве.

2. Для НВУ-инфекции характерным является наличие полиморфизма клинических симптомов: от малосимптомных форм с минимальным уровнем цитолиза и низкой репликативностью до активно текущих форм с наличием выраженных клинических признаков заболевания. У больных ХГВ по сравнению со здоровыми донорами отмечено увеличение встречаемости мРНК ИЛ-2 в 7,9 раз, ИЛ-4 в 3,1 раза, что указывает на активацию ТЬ-2 иммунного ответа. Экспрессия генов мРНК ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-1, реализующих ТЬ-1 иммунный ответ, выявляется у больных ХГВ чаще, чем у здоровых доноров в 8,1; 1,7 и 1,4 раза соответственно.

3. Противовирусная терапия у больных ХГВ оказывает положительное влияние на уровень эндогенной интоксикации. После 48 недель терапии количество пациентов с измененными значениями индексов эндогенной интоксикации уменьшилось в полтора раза по сравнению со стартом терапии (52,6% и 32,8% соответственно).

4. Включение в схему лечения препарата Циклоферон продемонстрировало лучший терапевтический эффект, по сравнению с группой больных, получавших монотерапию ламивудином. Так, спустя 24 недели после окончания терапии, неопределяемый уровень «вирусной нагрузки» сохранялся у 52% больных, получавших комбинированную терапию ламивудином и цик-лофероном, в то время как у пациентов, получавших ламивудин, данный показатель регистрировался лишь у 40,7% пациентов.

5. Включение циклоферона в комбинированную терапию ХГВ экономически целесообразно, что подтверждается минимальным соотношением «затраты/эффективность».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доминирование в Санкт - Петербурге вируса гепатита В с генотипом О позволяет отдавать предпочтение синтетическим нуклеозидным аналогам в лечении хронической НВУ - инфекции.

2. Проведение противовирусной терапии снижает выраженность эндогенной интоксикации у больных хронической НВУ - инфекцией.

3. Использование препарата Циклоферон позволяет повысить эффективность стандартной схемы терапии, что подтверждается более высокой регистрацией стойкого вирусологического ответа через 6 месяцев после завершения лечения.

4. Фармакоэкономическая оценка терапии больных хронической ИВУ - инфекцией позволяет сократить экономические затраты на лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емельянова О.Ю. Опыт применения препарата Энтекавир в терапии хронического гепатита В / Е.В. Эсауленко, И.С. Аликян, Т.А. Стасишкис, АЛО. Ковеленов, О.Ю. Емельянова // Журнал инфектологии.- 2009.- Т.1.-№4.-С.131-141.

2. Емельянова О.Ю. Характер морфоструктурных изменений печени у больных малосимптомными формами хронического гепатита В / Т.В. Сологуб, О.Ю. Емельянова, Ю.А. Васильева // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели.- 2010.- Т.ХХ.- №5(приложение №36).-С.86.

3. Емельянова О.Ю. Применение субстратов энергетического обмена при хроническом поражении печени для коррекции метаболических нарушений / М.Г. Романцов, Д.С. Суханов, А.Ю. Петров, Л.Н. Александрова, Т.В. Сологуб, А.Л. Коваленко, Т.Н. Саватеева-Любимова, О.Ю. Емельянова. М.Н. Бизенкова// Фундаментальные исследования. - 2011. -№3. - С.131-141.

4. Осиновец О.Ю. Возможности использования препарата «Метадоксил» в комплексной терапии хронического гепатита С / Т.В. Сологуб, О.Ю. Осиновец, И.И. Токин//Терра Медика. - 2011. - №2(65). -С. 13-18.

5. Осиновец О.Ю. Носительство НВвАе: решенные и нерешенные проблемы / Т.В. Сологуб, О.Ю. Осиновец, Фан Чонг Лан И Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -Т.2(39). -№2. - С.193-198.

Список условных сокращений:

AJIT - аланинаминотрансфераз ACT - аспартатаминотрансфераза ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации ОГВ - острый гепатит В ХГВ - хронический гепатит В ЭИ - эндогенная интоксикация IFN - интерферон IL - интерлейкин

Подписано в печать 06.12.2011. Усл. печ. л. 1,25. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 436. Отпечатано в ООО «Реноме», 192007, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, д.40