Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (клинико-динамический и социально-психологический аспекты)

На правах рукописи

КУЦЕНКО Наталия Ивановна

□034573Э4

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ (клинико-динамический и социально-психологический аспекты)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

003457394

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС в ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава».

Научный руководитель:

д-р мед. наук Зотов Павел Борисович

Счастный Евгении Дмитриевич

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук

докт. мед. наук, профессор

Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург).

Защита состоится « 1Ь » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 1/ ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

-О. Э. Перчаткина

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, рассеянный склероз представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Матвеева Т. В., 2002; Симонова, Ю. В., 2006). Хроническое прогредиентное течение заболевания отрицательно сказывается на состоянии пациента, его профессиональной деятельности, социальном положении и приводит к тяжелой инвали-дизации (Татаринова М. Ю. и др., 1999; Dargelos В., 2003). В большинстве случаев неблагоприятное течение заболевания определяет необходимость разработки эффективных мер комплексной реабилитации данного контингента больных (Коркина М. В., 1986; Матвеева Т. В., 2002).

Несмотря на успехи в лечении рассеянного склероза, достигнутые в последние годы, сочетанное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности (Коркина М. В. и др., 1986; Вознесенская Т. Г. и др., 2003; Skaer Т., 2000). Преобладающая у них тревожно-депрессивная симптоматика на фоне органического поражения центральной нервной системы может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных больных привести к самоубийству (Stenager Е., 1992; Caine Е., 2002).

В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств (Мандель А. И., 2003; Семке В. Я., 2004, 2007 и др.). Однако количество реализованных попыток суицида больных рассеянным склерозом точно неизвестно. Считается, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди этих больных значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе (Hirschfeld R. М., 1997; Caine Е. D., 2002). Вместе с тем разрабатываемые многими авторами вопросы помощи этим больным лишь отчасти освещают некоторые аспекты их суицидальной настроенности (Шмидт Т. Е., 2003; Reddy S. К., 2000; House А., 2003 и др.). Практическое отсутствие специальных работ в данной области привело к тому, что до настоящего времени остаются неизученными клинические формы и структура суицидального поведения больных рассеянным склерозом, не исследованы факторы риска суицида. Недостаточно полно освещены и требуют дополнительного исследования структура семьи и типы взаимоотношений (Kesselring J., 2001). Всестороннего рассмотрения требуют вопросы влияния соматических проявлений заболевания (Sadovnick A. D., 1999; Cherry N., 2000 и др.). Более углубленному исследованию подлежат психические расстройства у больных, их структура, связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера. Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, целесообразности и безопасности активного

выявления суицидальных идей у этих больных. Большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи, оказываются вне поля зрения специалистов (Дмитриева Т. Б. и др., 2001). Медицинская помощь обычно ограничивается лишь контролированием неврологических проявлений заболевания и не определяет их социально-психологической реадаптации (Клейменов В. Н., 1997). Это отражает необходимость более углубленного исследования суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.

3. Выделить ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицидального поведения больных.

4. Определить ведущие мотивы суицидальной активности и факторы антисуицидального барьера.

5. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных рассеянным склерозом, оценить эффективность комплексных программ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность суицидального поведения у больных в период прогрессирования рассеянного склероза определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.

2. Факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных, сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию; нарушения сексуальной функции у мужчин; ди-зурические расстройства и нарушения зрения. К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье, ведущие к микросоциальной изолированности больного.

3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном применении на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом методов интегративной психотерапии и биологической терапии, вовлечении в терапевтический процесс близких пациента.

Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди больных рассеянным склерозом. Впервые на большом клиническом материале изучены формы, структура и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом. Доказана целесообразность и безопасность активного выявления суицидальных идей у этих больных. Определены ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицида. Впервые обосновано выделение самостоятельной группы психопатологических факторов антисуицидального барьера. Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактики суицидальных тенденций у данной категории больных.

Практическая значимость. Предложена комплексная программа реабилитации больных рассеянным склерозом: доказана необходимость оценки психического состояния пациентов и активного выявления суицидального поведения на всех этапах лечения и реабилитации; показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых как для индивидуальной помощи больным рассеянным склерозом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации. Впервые разработана и внедрена программа циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГЛПУ ТО «ОКБ № 2»; ГЛПУ ТО «Областной неврологический центр», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре мед-психологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», кафедре неврологии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», ГОУ СПО «Тюменском медицинском колледже».

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях Тюменского областного общества психиатров (Тюмень, 2003, 2005—2008), конференциях: «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004, 2005); «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007, 2008); «Болевой синдром в клинической практике» (Тюмень, 2007); «Актуальные вопросы медицины: депрессии, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2007); «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии» (Тюмень, 2008); «Медицина: инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008); «Актуальные вопросы психиатрии» (Екатеринбург, 2008); на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава» (17 июня 2008 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации, приложение. Список использованной литературы содержит 288 источников, 152 отечественных и 136 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 32 рисунками, 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 214 больных рассеянным склерозом, получавших дополнительное лечение в ГЛПУ ТО «Тюменской областной клинической психиатрической больнице» в период с 2001 г. по 2008 г. (154 чел, - основная группа и 60 чел. - группа сравнения).

Критерии включения больных в основную группу: 1) клинически установленный и подтвержденный инструментальными методами исследованиями диагноз рассеянного склероза; 2) наличие различных форм суицидального поведения; 3) информированное согласие больного.

С целью набора материала на первом этапе было проведено сплошное (невыборочное) обследование 200 больных рассеянным склерозом, обратившихся или активно направленных к психиатру ГЛПУ ТО ТОКПБ, проходивших обследование по направлению для МСЭ, а также получавших лечение в неврологическом центре. Среди этих пациентов при первичном осмотре различные формы суицидальной активности были выявлены у 154 человек (женщины -64,9 %; мужчины - 35,1 %). Возраст больных варьировал от 16 до 65 лет; средний возраст составил 38,2±4,9 года. Эти пациенты вошли в основную группу исследования. Часть из оставшихся 46 больных

(без суицидального поведения) в дальнейшем были включены в группу сравнения. Состав группы сравнения (п=60) подбирался с учетом сопоставимости по полу, возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания. Главным отличием от основной группы являлось отсутствие суицидального поведения.

Среди обследованных 214 человек преобладала (76,2 %) цереброспинальная форма рассеянного склероза. По характеру течения доминировал ремиттирующий вариант (53,3 %). Длительность заболевания составляла от 4 до 27 лет, в среднем - 14,2±3,2 года.

Программа исследования больных была реализована с применением клинико-психопатологического, кпинико-динамического, клини-ко-катамнестического, психологических, лабораторных и статистических методов. Квалификация диагноза проводилась в соответствии с МКБ-10. В качестве дополнительных методов использовались шкала Гамильтона для оценки депрессии и опросник тревожности Спилбер-гера-Ханина.

Критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий являлись распространенность и выраженность суицидальных тенденций, динамика клинических и психологических показателей.

Основным инструментом исследования была базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики больных. Для разработки карты использовались «Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств» ВНМЦ пограничной психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (1986).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием «ЭМАЫСВДРЮБ» (версия 3,0). Статистический анализ результатов исследования проводился с применением критерия Стьюден-та (Венчиков Н. И., 1989). Достоверным считалось различие с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовался метод проверки значимости среднего значения разности пар. Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-психопатологическое обследование позволило выявить психические нарушения различной степени выраженности у всех пациентов. При этом депрессивные нарушения с различным сочетанием тревожных, астенических и ипохондрических проявлений регистрировались у всех больных с суицидальным поведением и достовер-

но превышали частоту подобных симптомов в группе сравнения -96,8 % (Р<0,05).

У больных основной группы в структуре психопатологических нарушений доминировал тревожно-депрессивный синдром (48,1 %), регистрируемый в группе сравнения лишь в 5,0 % случаев (Р<0,05). Тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план и, как правило, ограничивалась минимальными двигательными проявлениями. Больные жаловались на внутреннюю напряженность, тревогу, неспособность овладеть ситуацией, предчувствие беды. Усиление этих симптомов отмечалось в вечернее время и сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи. Нередко у больных выявлялись разноплановые страхи (перед ухудшением состояния, страх слепоты, социальной изоляции, смерти и др.). Лишь в единичных случаях наблюдалась ажитирован-ная депрессия с психомоторным возбуждением и приступами отчаяния.

Клинически более выраженная тревожная симптоматика отмечалась у пациентов с нарушениями регуляции тазовых органов и парезами. Активно жалобы на снижение настроения предъявляли немногие из больных. Лишь при расспросе некоторые из них указывали на снижение способности радоваться и получать удовольствие, идеи вины за невнимание к своему здоровью, прошлые ошибки, тягостные воспоминания.

Астенодепрессивный синдром у больных с суицидальным поведением регистрировался примерно с такой же частотой (47,4 %; Р<0,05), но достоверно чаще, чем в группе сравнения (8,3 %). Преобладали различной степени выраженности постоянная слабость, повышенная физическая утомляемость, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная явлениями пареза, эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного аффекта, слезливость. Аффективные расстройства были на втором плане, усиливались после ухудшения состояния и протекали на фоне пониженного настроения, с чувством тревоги, внутреннего дискомфорта, снижением жизненного тонуса, отсутствием радости жизни.

Энцефалопатический синдром выявлялся у 2,6 % больных основной группы, что было достоверно реже, чем в группе сравнения (18,3%). В клинической картине обычно доминировали явления раздражительности, реже - импульсивности поведения на фоне астенических проявлений в виде быстрой повышенной физической и психической истощаемости, проявлений раздражительной слабости, гиперестезии (чаще к звуковым раздражителям), эмоциональной лабильности. Эти пациенты чаще указывали на ослабление памяти, неспособность сосредоточиться, высокую зависимость настроения от метеоусловий, появление или усиление головных болей, головокруже-8

ния, общей слабости в периоды перепадов атмосферного давления, непогоды. Среди других проявлений отмечали плохую переносимость жары, алкоголя. Обычно данные симптомы сопровождались явлениями вазовегетативных дисфункций (приступы потливости, головокружения, ощущения перебоев в работе сердца и др.).

Депрессивно-ипохондрический синдром встречался значительно реже и регистрировался у 1,3 % больных основной группы. Клиника была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипохондрические проявления обычно выступали на первый план в жалобах больных и нередко определяли их поведение. Ипохондрические симптомы имели место у значительного числа пациентов, но не занимали ведущего положения в структуре психических нарушений. Тем не менее, 98,7 % лиц основной и 71,7 % лиц группы сравнения обнаруживали тенденцию к самолечению и созданию мероприятий, направленных на выздоровление или предотвращение дальнейшего прогрессирование заболевания.

Церебрастенический синдром, доминантно определяющий эмоциональный статус, регистрировался у 31,7 % больных группы сравнения. Эти больные отрицали изменения настроения, в структуре психических нарушений ведущую роль играли симптомы астении. Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную физическую утомляемость, слабость. Практически у всех повышенная физическая утомляемость преобладала над психической. Среди других жалоб пациенты указывали на головные боли, нередко ассоциацию астенических симптомов с проявлениями метеолабильностьи, плохой переносимостью жары и др.

Гипоманиакальный синдром выявлялся в группе сравнения (28,3 %). Среди клинических проявлений на первый план выступало легкое повышение настроения со снижением критики к своему состоянию. Вместе с тем эйфория у этих больных сопровождалась некоторым снижением психической продуктивности. Пациенты поддерживали разговор, отвечали на вопросы, однако не проявляли значительной общительности, разговорчивости и заинтересованности в помощи врача. Двигательная активность лишь в единичных случаях превышала обычный фон.

Дисфорический синдром был обнаружен у 1 больного основной группы. В клинической картине этого симптомокомплекса эксплозивные реакции на фоне сниженного настроения выступали на первый план. Последние проявлялись в раздражительности, взрывчатости, гневливости, чувстве неудовлетворенности собой и окружающими, тенденции к агрессивному реагированию в связи с постоянным внутренним напряжением.

Квалификация психических нарушений по МКБ-10 показала, что с учетом подтвержденного диагноза рассеянного склероза регистри-

руемые проявления у всех больных можно отнести с разделу Р06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга...». В основной группе исследования достоверно чаще (Р<0,05) регистрировались категории Р06.37 - непсихотическое смешанное... (50,0 %) и Р06.36 - непсихотическое депрессивное (47,4 %). В группе сравнения преобладали категории Р06.6 - органическое аффективное расстройство астеническое (31,7%; Р<0,05), Р06.34 - ...гипоманиакальное (28,4 %; Р<0,05) и Р06.7 - легкое когнитивное органическое аффективное расстройство (18,3 %; Р<0,05). Другие категории были представлены единичными больными.

Клинические данные подтверждались показателями психологической диагностики. Оценка по шкале Гамильтона выявила достоверное (Р<0,05) превышение среднего уровня депрессии у лиц с суицидальным поведением (26,5±2,4 балла) (в группе сравнения -19,9±2,1 балла). В основной группе лиц были выше показатели личностной (39,4±4,1) и ситуативной (38,4±4,2) тревожности (в группе сравнения - 32,6±3,7 и 34,9±3,8). Достоверно эти показатели не различались, что свидетельствовало об общей тенденции повышения тревожности у больных рассеянным склерозом.

Оценка отдельных форм суицидального поведения проводилась в соответствии с отечественной классификацией (Амбрумова А. Г., Ти-хоненко В. А., 1980). В структуре суицидального поведения больных основной группы преобладали антивитальные переживания, которые характеризовались отсутствием желания жить и/или желательности близкой смерти и не сопровождались рассмотрением конкретного способа самоубийства. Частота этих нарушений была ниже у мужчин (44,4 %), чем у женщин (50,0 %). В большинстве случаев антивитальные переживания регистрировались в структуре жалоб депрессивного характера в виде высказываний: «устал так жить...», «порой хочется уснуть и не проснуться ...» и др. Проявление подобных жалоб являлось условием для более глубокого обследования больного. К антивитальным переживаниям мы относили только те случаи, когда пациент даже при целенаправленном опросе ограничивался только данным кругом жалоб и не предъявлял других суицидальных идей.

Суицидальные мысли присутствовали у 27,9 % пациентов, с преобладанием у мужчин (31,5 %), чем у женщин (26,0 %). Отличительной особенностью этой формы являлось наличие у больных мыслей о приемлемости суицида вообще, о возможности при его помощи решить имеющиеся проблемы. Для суицидальных мыслей характерно наличие выраженной внутренней борьбы между желанием совершить самоубийство и факторами антисуицидального барьера, решение экзистенциальных проблем, духовных вопросов и т. д. Рассмотрение

способа, места и времени суицида на данном этапе динамики суицидальной активности было на втором плане.

Суицидальные замыслы регистрировались в целом по группе реже (10,4 %), также с преобладанием у мужчин (13,0 %) (женщины -9,0 %). Суицидальные замыслы содержали более конкретные представления о способах и средствах самоубийства, но время и место носили неопределенный характер. Как правило, больные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака, особенно наглядно проявляемого в виде угроз: «если не смогу обслуживать себя, то отравлюсь...», «если станет совсем плохо, то ...» и т. д.

Суицидальные намерения были выявлены у 7,8 % больных, с трехкратным превышением их частоты среди женщин (10,0 %). У мужчин частота этих проявлений составила 3,7 %. Суицидальные намерения включают поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни. Они более трудны в диагностике, так как присущие суицидальным мыслям сомнения, надежды и другие когнитивные компоненты, как правило, нашли свое решение, и уже не требуют внешнего воздействия. Нередко этих пациентов находят уже после реализации попытки суицида. В нашей практике примерами суицидальных намерений являлись случаи приготовления бритвы для нанесения порезов или накопления медикаментов. Некоторые пациенты с этой целью собирали лекарственные средства, назначаемые им лечащим врачом, или похищали их у членов семьи.

Суицидальные попытки совершили 9 пациентов (4 мужчин и 5 женщин). 8 из 9 попыток были заранее продуманы и спланированы, совершены в пределах своей квартиры, в отсутствии лиц, способных прервать суицид. В случае эффективных реанимационных мероприятий больные негативно оценивали оказанную им помощь. Одна попытка, путем нанесения порезов в области локтевых вен, совершенная женщиной 49 лет, на виду у близких, имела внешние признаки шантажного поведения. Однако при подробном опросе больной было выявлено истинное намерение погибнуть, наказав этим членов семьи, которые, по ее мнению, не оказывали ей достаточного внимания и заботы. Эти данные свидетельствуют в пользу истинности намерений пациентов погибнуть от суицидальных действий. Среди других пациентов с внутренними формами суицидальной активности шантажный характер поведения регистрировался лишь в 9,7 % случаев. Частота шантажного предъявления суицидальных идей у мужчин и женщин достоверно не различалась, но чаще ассоциировалась с истерическими (11,0 %) и неустойчивыми (9,7 %) чертами личности пациентов. Чаще эти особенности характера проявлялись на фоне пси-хопатизации личности. У значительной части больных основной груп-

пы (53,9 %) в динамике заболевания отчетливо прослеживались явления психопатизации, обусловленные органическим поражением ЦНС, и связанные с ним негативные психосоциальные воздействия. В группе сравнения частота подобных проявлений была достоверно ниже (38,3 %), что позволяет отнести данный показатель к факторам риска. Это подтверждали и данные суицидального анамнеза. При подробном изучении анамнеза жизни лишь 5 человек указали на присутствие отдельных суицидальных идей до развития рассеянного склероза. У остальных больных суицидальные тенденции проявились в период развернутой клиники и/или на этапе клинико-инструментального подтверждения неврологического заболевания, определившего дальнейший прогноз (в среднем на 5—7-й год течения заболевания). Данный вопрос очень значим для клинической практики, так как указывает на важный аспект работы невролога по выявлению аутоагрессивной настроенности больных.

Большинство больных косвенно (58,4 %) или открыто (20,8 %) сообщали о своих суицидальных идеях. При этом частота вербализации данных расстройств имела положительную корреляционную связь с тяжестью суицидальной настроенности, наиболее значимую при неявном предъявлении жалоб (р=0,9976). Таким образом, формирование суицидального поведения и совершение попытки самоубийства не происходили без внешних проявлений и высказываний больных. Напротив, большинство пациентов пытались найти возможность обсудить эти вопросы с окружающими. Внимательное отношение к жалобам пациентов в большинстве случаев позволяет выделить в структуре депрессивных жалоб признаки суицидальной настроенности.

Для разработки мер профилактики необходимым условием также является изучение способа и условий совершения суицидальных действий. Оценка предполагаемого способа суицида показала, что больше половины больных (55,0 %) рассматривали наиболее вероятным вариантом лишения себя жизни самоотравление. Каждый пятый указывал на возможность нанесения самопорезов (22,6 %), реже планировалось совершение самоповешения (12,5 %) или самострела (6,3 %). Идеи самоотравления достоверно чаще (72,0 %; Р<0,05) регистрировались у женщин (мужчины - 16,7 %). При этом в каждом втором случае (48,0 %) предполагалось использование с суицидальной целью медикаментов. Выбор чаще не ограничивался каким-то одним лекарственным средством, а носил «полипрагмазический» характер, включая препараты различных классов и групп, назначаемые самим пациентам (анальгетики, седативные средства и др.). Среди других средств самоотравления женщины указывали на прием уксусной кислоты (18,0 %), в единичных случаях нашатырного спирта (2,0 %), денатурата (2,0 %) и бытового газа (2,0 %), На втором месте по 12

частоте называлось нанесение самопорезов, несколько чаще указываемое женщинами (24,0 %), чем мужчинами (20,0 %). При этом зоны повреждений у женщин обычно ассоциировались с перерезкой подкожных вен предплечий и/или локтевых сгибов, а у мужчин - с проникающими ранениями сердца. Возможность совершения самоповешения рассматривали 33,0 % мужчин. Среди женщин данный способ суицида не регистрировался. Другие способы суицидальных действий носили единичный характер. В целом приведенный анализ выявил тенденции в выборе способов суицида, характерные для общей популяции.

Целенаправленный опрос больных показал, что субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных, являлись переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущение своей неполноценности (94,2 %); снижение способности к самообслуживанию (70,8 %); нарушение сексуальной функции (44,8 %); чувство одиночества и ненужности (38,9 %); утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %); страх перед болью (22,7 %); представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %); зависть к здоровым (15,6 %); крушение идеалов (15,6 %); желание освободить родственников от ухода за больными (14,3 %); желание вызвать к себе сострадание (13,0 %) и др. Достоверность различий между мужчинами и женщинами регистрировалась по частоте предъявления нарушений сексуальной функции. Импотенция и связанные с ней депрессивные переживания являлись одним из основных мотивов суицидальной активности у 75,9 % мужчин. На фригидность и другие расстройства сексуального поведения указывало достоверно меньшее число женщин (28,0 %; Р<0,05). Эти данные позволяют определить основные направления психотерапевтической работы с больными рассеянным склерозом.

Для индивидуального планирования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий важной задачей является изучение факторов антисуицидального барьера, знание которых позволяет воздействовать на субъективно значимые психологические ценности личности больного. У больных с суицидальным поведением отмечалось достоверное снижение (Р<0,05) частоты такого важного показателя, как надежда на выздоровление - 41,6 % (группа сравнения -58,3 %). При сопоставлении этого показателя с мотивами суицидальной активности была выявлена тесная отрицательная корреляция (р= -0,8626) с чувством утраты на изменения к лучшему. Второй по частоте показатель - «страх смерти» - также достоверно чаще (30,6 %; Р<0,05) регистрировался среди больных основной группы. Меньшая представленность этого признака в группе сравнения (10,0%) свидетельствует не в пользу уменьшения значимости страха смерти для

данных больных, а отражает более пристальное внимание к этой проблеме пациентов основной группы. Активные размышления о возможности и целесообразности добровольного ухода из жизни непременно включают в сферу внимания и интеллектуальной переработки вопросов смерти, результатом чего является актуализация данного фактора антисуицидального барьера. Достаточно важным защитным элементом, на который указали 17,5 % лиц основной группы, являлась забота о семье, пожилых родителях или детях. Возможность причинения дополнительных страданий этим людям являлась достаточно сильным фактором, ограничивающим аутоагрессивную активность больных. В группе сравнения этот фактор регистрировался достоверно реже (3,4 %; Р<0,05). На религиозные воззрения как ведущий фактор антисуицидального барьера активно указывали 7,8 % больных основной группы и 5,0 % пациентов группы сравнения. Несмотря на сравнимые показатели, полученные в группах, при более внимательном расспросе было установлено, что отношение к религии изменялось в процессе развития заболевания. И эта динамика имела значительные различия в сравниваемых группах. Так, среди больных с суицидальным поведением число лиц, отрицавших религиозные воззрения, составило лишь 9,1 %, что было почти в 3 раза меньше, чем в группе сравнения (25,0 %; Р<0,05). При этом 37,7 % больных с суицидальными тенденциями отмечали, что именно тяжелая болезнь явилась основой обращения к религии, а в 20,1 % случаев она способствовала усилению веры. В группе сравнения эти показатели были значительно ниже (26,7 и 13,3 % соответственно). С другой стороны, наряду с ростом числа религиозных воззрений 20,1 % больных основной группы указывали на разочарование в вере, вплоть до полного отрицания Бога и религии. Обращение к религии в условиях заболевания не способствовало улучшению самочувствия, душевного покоя. Как правило, эти больные неоправданно завышали уровень своих надежд: полное выздоровление, восстановление социального и материального уровней. Неуклонное прогрессирование заболевания разрушало их надежды и вело в деструкции самого фактора антисуицидального барьера. Подробный опрос этих больных показал, что снижение защитной роли религиозного фактора ассоциируется с более тяжелыми проявлениями суицидальной активности.

Другим важным вопросом является отношение к алкоголю. Большинство обследуемых указывали на редкое потребление алкоголя (основная группа - 81,8 %) или полный отказ от его приема (основная группа - 11,7 %). Лишь у отдельных больных (основная группа -5,8%) регистрировались единичные случаи злоупотребления. Признаки алкоголизма присутствовали только у 1 женщины (0,7 %). Несмотря на достаточно сдержанное отношение к алкогольным напит-14

кам, 44,2 % больных основной группы отметили четкую связь между приемом алкоголя и возникновением суицидальных идей. При более глубоком анализе было установлено, что частота инициации суицидальных тенденций алкоголем имела высокую созависимость (р=0,9549) с формой суицидального поведения.

Так, если антивитальные идеи актуализировались на фоне алкоголизации у 35,1 % больных, то у лиц с суицидальными мыслями эта доля составила 52,3 %, увеличиваясь до 56,3 % при суицидальных замыслах, 66,7 % при суицидальных намерениях. Различия между мужчинами и женщинами по частоте этих проявлений были минимальны. Если принять во внимание, что динамика формирования суицидального поведения происходила на фоне одновременного ослабления факторов антисуицидального барьера, то с учетом полученных данных можно утверждать, что алкоголь является важным элементом этого негативного процесса. При этом у больных рассеянным склерозом влияние алкоголя проявлялось преимущественно в инициирующем действии на суицидальную активность, а не ее реализацию. Последний вывод согласуется с отсутствием фактов принятия алкоголя больными в период совершения ими попыток самоубийства. При возможности более подробного опроса ряда пациентов некоторые из них отмечали, что намеренно отказывались от принятия алкоголя перед суицидальной попыткой, так как в условиях значительного ограничения физических возможностей боялись утратить последние силы для реализации самоубийства. Учет этих заявлений и оценка условий, в которых были совершены попытки, подтверждают истинность намерений этих людей погибнуть. Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о потенцирующем действии алкоголя на суицидальную активность больных рассеянным склерозом.

Оценка ряда социальных категорий показала, что уровень образования, профессиональная деятельность, условия проживания достоверно не различались. Однако было установлено, что достоверную связь с суицидальным поведением имеет отношение близких к пациенту. Так, более половины больных основной группы указывали, что в условиях заболевания увеличилось количество конфликтов с родными (56,0 %), а в 13,4 % случаев это способствовало изоляции больного, ограничению его общения с другими членами семьи, детьми. В группе сравнения, напротив, частота этих показателей была достоверно ниже (35,1 и 1,7 %). Одновременно у лиц без суицидальной активности отмечалось достоверное преобладание более позитивных типов реакций семейного окружения: 21,1 % считали, что болезнь способствовала сплочению семьи, а 35,1 % отметили, что заболевание никак не повлияло на семейные отношения (основная группа -5,7 % и группа сравнения - 20,6 %; Р<0,05).

Такие реакции были характерны для семей, в которых изначально присутствовали гармоничные отношения, что и способствовало проявлению более адаптивных реакций со стороны ближайшего окружения. В группе сравнения частота спокойных, доброжелательных отношений с близкими достоверно превышала (40,3 %; Р<0,05) аналогичный показатель основной группы (14,9 %), в которой, напротив, преобладали конфликты, нарушающие единство семьи (13,5 %; Р<0,05).

Мотивы конфликтов чаще были обусловлены рассеянным склерозом, его соматическими и социальными последствиями. В основной группе было достоверно больше пациентов в тяжелом (24,7 %) состоянии (группа сравнения - 11,7 %), при преобладании лиц со средней степенью тяжести (62,3 %). Число больных в удовлетворительном состоянии составляло лишь 13,0 %. В группе сравнения также преобладали пациенты со среднетяжелым состоянием (60,0 %), но число больных, чье состояние расценивалось как удовлетворительное, было достоверно больше (28,3 %), чем в основной группе (13,0 %). Тяжесть состояния традиционно относят к соматогенно обусловленным факторам, однако проведенный нами анализ указывает на тесную связь с психическим статусом: тяжесть состояния в основной группе положительно коррелировала с уровнем депрессии по шкале Гамильтона (г=0,81) (в группе сравнения - г=0,59).

В основной группе регистрировалось достоверно меньшее число (19,4 %) больных с нормальной физической активностью (группа сравнения - 35,0 %). У больных с суицидальным поведением, в отличие от группы сравнения (15,0 %), значительно чаще (24,0 %) наблюдалось значительное снижение способности к самообслуживанию и передвижению, необходимость поддержки окружающих и/или использования костылей. Число больных с умеренным снижением к самообслуживанию и использующих при движении дополнительную опору на трость в обеих группах было примерно одинаковым (основная группа - 55,2 %; группа сравнения - 50,0 %). Достоверный характер различий в группах позволяет отнести к факторам риска повышенной суицидальной готовности тяжелое состояние больных (24,7 %), сопровождающееся снижением их физической активности и способности к самообслуживанию (24,0 %).

Эти показатели в основном определялись клиническими проявлениями рассеянного склероза: у большинства больных преобладали явления атаксии (основная группа - 97,4 %; группа сравнения -88,3%), интенции (основная группа - 96,7 %; группа сравнения -88,3 %), парезов конечностей (основная группа - 83,8 %; группа сравнения - 75,0 %), нарушений речи (основная группа - 72,7 %; группа сравнения - 60,0 %), частота и тяжесть проявлений которых были примерно одинаковы в обеих группах. 16

В группе больных с суицидальной активностью достоверно чаще (Р<0,05) регистрировались нарушения мочеиспускания (основная группа - 89,6 %; группа сравнения - 66,7 %), тесно ассоциируемые у мужчин с импотенцией. Частота импотенции также достоверно преобладала (Р<0,05) в основной группе - 90,7 % (в группе группа сравнения - 42,9 %). В целом нарушения в мочеполовой системе переживались пациентами достаточно сильно, так как, с одной стороны, неспособность контролировать мочеиспускание способствовала снижению самооценки, ухудшению эмоционального состояния, усилению и самоизоляции, ограничению контактов с близкими. С другой, повышала потребность в уходе, что нередко являлось причиной дополнительных конфликтов.

Другими показателями, имеющими достоверно большую связь с суицидальной активностью, были нарушения зрения - 65,6 % (группа сравнения - 48,3 %) и тетрапарез - 27,3 % (группа сравнения -15,0%). Снижение способности к чтению, просмотру телевизионных программ, а также снижение возможности самообслуживания и обусловленная этими факторами постоянная потребность в помощи окружающих поддерживают суицидальную готовность больных. В целом эти данные свидетельствуют о влиянии соматогенных факторов на суицидальную активность больных.

Таким образом, полученные результаты комплексного обследования показали, что суицидальное поведение больных рассеянным склерозом формируется преимущественно в структуре депрессивных переживаний, обусловленных сочетанным воздействием психогенных и соматогенных факторов. С учетом этих данных нами была разработана схема двух приоритетных направлений помощи этой категории больных. Целью образовательного направления является повышение уровня подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным. Для реализации этого направления нами были специально разработаны обучающие программы, практически реализованные в виде различных форм подготовки. Для врачей-психиатров нами была разработана программа цикла «Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом» (72 часа). Отдельные вопросы также были включены в программы сертификационных циклов. Дополнительно были разработаны программы элективных курсов отдельно для студентов и среднего медицинского персонала.

Вторым направлением являлось оказание лечебно-профилактической помощи больным. Учитывая отсутствие специальных программ по коррекции суицидальной активности больных, нами были разработаны две программы: первая - на основе традиционных принципов неврологического лечения, вторая - комплексная, важными отличиями которой являлись качественные и количественные из-

менения психотерапевтического комплекса, основанные на принципах интенсивной психотерапии; интеграции различных современных методов психотерапевтического воздействия у одного больного даже в течение одной сессии, а также проведение коррекционных мероприятий с учетом внутренней картины болезни. Психотерапевтическая работа с каждым больным проводилась индивидуально, длительностью 20—50 минут. Выбор тем при встрече не носил жесткого характера, в то же время работа врача стимулировала обсуждение важных для достижения лечебного эффекта вопросов. Обсуждение суицидального поведения специально не выделялось из общего контекста.

Эффективность каждой из этих двух программ была оценена клинически, для чего все больные основной группы были распределены в 2 подгруппы. Пациенты 1-й подгруппы (п=79) получали помощь по комплексной программе. Больные 2-й подгруппы (п=75) проходили курс лечения по традиционной программе. Таким образом, планируемые лечебно-реабилитационные мероприятия были проведены всем 154 больным основной группы. Всем больным группы сравнения на первом этапе наблюдения оказывалась помощь по традиционной программе. В последующем подключали методы комплексной программы.

У больных, получавших комплексную помощь (1-я подгруппа), наиболее часто применялись техники рациональной и краткосрочной позитивной психотерапии (100 %), экзистенциальные методы (86,1 %), когнитивная терапия (34,2 %), нейролингвистическое программирование (55,7 %), суггестивные техники (18,9 %). Использование этих методов проводилось в рамках индивидуальной работы с пациентами (100,0 %), при групповых занятиях (43,0 %) и в рамках семейной терапии (68,4 %). С учетом тяжести состояния и периода течения заболевания необходимый объем помощи, предусмотренный программой комплексного лечения больных данной группы, в среднем длился около 2 месяцев. Психотерапевтическая работа проводилась максимально интенсивно в первые 2—3 недели, обычно до достижения достаточного стойкого улучшения эмоционального состояния больных и регрессии суицидальных тенденций.

Психотропные средства применялись у всех больных. Выбор препаратов определялся структурой симптомов. Контролирование ведущих неврологических и соматовегетативных проявлений рассеянного склероза проводилось методами базисного лечения, назначаемого неврологом. Контроль эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводился при непосредственном осмотре пациента в период от 6 до 8 недель.

Динамическое наблюдение показало, что проведение комплекса психотерапевтической коррекции и методов биологической терапии 18

способствовало значительному нивелированию проявлений депрессии. Сравнительный анализ оценки выраженности депрессии по шкале Гамильтона, проведенный через 1,5—2 месяца выявил достоверное снижение средних значений депрессии на 25,3 %. Исследования по тесту Спилбергера-Ханина также подтвердили достоверное снижение ситуативной тревожности на 32,5 %.

Активное выявление суицидальных тенденций в этот период показало отсутствие аутоагрессивной настроенности у 69,9 % пациентов. То есть отмечались дезактуализация и регрессия данных проявлений у 7 из каждых 10 человек. Среди оставшихся 24 пациентов после проведенной терапии на присутствие суицидальных замыслов указывал лишь 1 больной, суицидальных мыслей - 4, антивитальных переживаний - 19 человек. Более частой и стойкой дезактуализации поддавались антивитальные переживания и суицидальные мысли, что можно было объяснить достаточной сохранностью факторов антисуицидального барьера у этих больных.

Катамнестическое наблюдение за больными проводилось весь последующий период. К моменту окончания работы в 1-й подгруппе не было совершено ни одной попытки суицида, а от прогрессирова-ния рассеянного склероза умерли 5 человек. При оценке суицидальной готовности больных в этот период было выявлено некоторое увеличение частоты антивитальных переживаний (39,2 %) при практически неизмененном числе суицидальных мыслей (3,8 %) и намерений (1,3 %). В целом эти данные свидетельствовали о правильно выбранной тактике построения и практической реализации комплексной программы помощи больным рассеянным склерозом.

Оценка эффективности традиционных подходов проводилась по тем же критериям и в те же сроки. Согласно проведенному распределению больных традиционное лечение получали 75 человек 2-й подгруппы и 60 больных группы сравнения. Всего за весь период наблюдения среди используемых методик у больных 2-й подгруппы применялись рациональные (100 %) и суггестивные техники психотерапии (37,3 %), проводимые как индивидуально, так и в группе (24,0 %). Включение в психотерапевтический процесс членов семьи и близких возможно было у 41,3 % пациентов. Лекарственная терапия включала назначение тех же средств, как и при комплексной программе.

Сравнение полученных результатов с показателями пациентов 1-й подгруппы выявило менее выраженную динамику, что можно было объяснить недостаточной эффективностью традиционных подходов. Назначение антидепрессантов не позволяло получить хороший терапевтический эффект в первые дни и недели наблюдения в связи с их отсроченным психотропным действием. Динамическое наблюдение за пациентами выявляло медленное и слабо выраженное снижение депрессии и суицидальной готовности.

Клинические данные подтверждались результатами оценки депрессии по шкале Гамильтона: средний показатель депрессии снизился лишь на 14,9 %. Исследование по тесту Спилбергера-Ханина также подтвердило достоверно незначимое снижение ситуативной тревожности - на 15,1 %. То есть применение традиционных методов не позволяет достаточно значимо снизить тревожность больных. Активное выявление суицидальных тенденций в этот период показало отсутствие аутоагрессивной настроенности лишь у 8,0 % пациентов, что было достоверно ниже, чем в 1-й подгруппе. При анализе структурной регрессии суицидального поведения было отмечено снижение частоты предъявления суицидальных мыслей (п=19), замыслов (5,4 %) и намерений (4,0 %) за счет повышения доли антивитальных переживаний (57,3 %), что в целом указывало на достаточно высокий уровень суицидальной настороженности больных данной группы. Отсутствие психотерапевтической проработки субъективно значимых мотивов суицида не позволило добиться максимальной эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Катамнестическое наблюдение показало, что к моменту оформления работы от прогрес-сирования рассеянного склероза умерло 7 человек. Одной пациенткой была совершена повторная попытка суицида путем самоотравления уксусной кислотой, завершившаяся летальным исходом.

Среди других пациентов 2-й подгруппы в катамнестический период, по сравнению с 1-й подгруппой, регистрировалась более высокая частота суицидальных тенденций: антивитальные переживания -50,7 %; суицидальные мысли - 13,3 %, замыслы -2,7 %, намерения -1,3 %. Число больных, не имевших суицидальных идей, было достоверно ниже (21,3 %). Следует отметить, что, как и в 1-й подгруппе исследования, на снижение суицидальной активности оказывало влияние снижение критичности больных к своему состоянию (п=12), обусловленное когнитивными нарушениями и эйфорией.

Таким образом, подводя итог оценке лечебно-реабилитационных мероприятий в этой подгруппе, можно сделать вывод о недостаточной эффективности традиционных подходов психокоррекционной помощи больным рассеянным склерозом с суицидальным поведением.

Оценка эффективности помощи 60 больным группы сравнения проводилась по тем же критериям и в те же сроки. С учетом отсутствия суицидальных тенденций при первичном осмотре они получали помощь по традиционной программе. Наиболее часто применялись рациональные методы коррекции - 100 %; реже использовались суггестивные техники - 38,3 %, проводимые индивидуально или в группе -21,7 %. Включение в психотерапевтический процесс членов семьи и близких было возможным у 38,3 % пациентов. Психофармакологиче-

ский комплекс включал использование тех же психотропных средств, как в 1-й и 2-й подгруппах.

Динамическое наблюдение за больными спустя 1,5—2 месяца показало, что традиционные подходы позволяют незначительно снизить уровень тревожных и депрессивных переживаний. Оценка психического состояния больных подтвердила, как и при первичном осмотре, высокую частоту гипоманиакапьных расстройств (26,7 %). Активное выявление суицидальных тенденций в этот период показало отсутствие аутоагрессивной настроенности у всех больных. Дальнейший период катамнестического наблюдения, составивший от 5 месяцев до 4,5 лет, позволил выявить у отдельных больных формирование суицидального поведения, ведущими мотивами которого практически во всех случаях были соматические детерминанты и неблагоприятные социальные последствия основного заболевания. Всего за период наблюдения суицидальные тенденции были отмечены у 19 человек. В структуре этих проявлений доминировали антивитальные переживания (п=12) и суицидальные мысли (п=5), реже - суицидальные замыслы (п=1). У 1 больного в период ухудшения состояния, нарастания пареза и слепоты суицидальное поведение проявлялось в форме запроса на врачебное содействие суициду, что позволяло классифицировать их как суицидальные намерения.

Приведенные данные подтверждают роль соматических факторов в развитии и поддержании высокой суицидальной готовности данной категории больных. С учетом полученных результатов эффективности комплексной программы после выявления суицидальных идей всем пациентам проводилось лечение с привлечением психотерапевтов и психиатров. Оказание помощи на основе принципов комплексного лечения позволило снизить уровень суицидальной готовности больных и в ряде случаев предупредить суицид.

выводы

1. Клинико-статистический анализ больных рассеянным склерозом, обратившихся в Тюменскую областную психиатрическую больницу, показал высокий удельный вес суицидального поведения (77,0 %), в структуре которого ведущее место занимают антивитальные переживания (48,1 %) и суицидальные мысли (27,9 %). Реже регистрируются суицидальные замыслы (10,4 %) и намерения (7,8 %). Суицидальные попытки совершили 5,8 % человек. Шантажные формы суицидального поведения выявлялись у 9,7 % пациентов. Все случаи суицидальных действий (5,8 %) больных рассеянным склерозом носили истинный характер. Достоверных различий в структуре суицидального поведения у мужчин и женщин не отмечено.

2. Суицидальное поведение у больных формируется на фоне депрессивных расстройств невротического уровня. Структура ведущих психических нарушений у пациентов представлена тревожно-депрессивным (48,1 %), астенодепрессивным (47,4 %), энцефалопа-тическим (2,6 %), депрессивно-ипохондрическим (1,3 %) и дисфори-ческим (0,6 %) синдромами. У всех лиц, совершивших суицидальные действия, регистрируется тревожно-депрессивный синдром.

3. Ведущими факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных (24,7 %; Р<0,05), сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию (19,4 %; Р<0,05); нарушения сексуальной функции у мужчин (90,7 %); дизурические расстройства (89,6 %; Р<0,05) и нарушения зрения (65,6 %; Р<0,05). К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье (56,0 %; Р<0,05), ведущие к микросоциальной изолированности больного (13,4 %).

4. Основными субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом, являются переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущение своей неполноценности (94,2 %); снижение способности к самообслуживанию (70,8 %); нарушение сексуальной функции (44,8 %); чувство одиночества и ненужности (38,9%); утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %); страх перед болью (22,7 %); представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %); зависть к здоровым (15,6%).

5. Среди факторов антисуицидального барьера доминирующее значение имеют: надежда выздороветь (41,6 %), страх смерти (30,65), влияние семьи и близких (17,5 %), религиозные воззрения (7,8 %).

При проведении психотерапевтической коррекции необходимо включать работу с этими представлениями.

6. Предложенная комплексная программа коррекции психических нарушений и суицидального поведения должна применяться у всех больных рассеянным склерозом при оказании им специализированной помощи и обязательно включать, наряду с традиционным лечением, психотерапевтические и психофармакологические методы.

7. Применение комплексной программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением показало её высокую эффективность. Включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии способствует достоверному снижению (Р<0,05) на 25,3 % уровня депрессии, на 61,6 % частоты суицидальных тенденций в период динамического наблюдения и уменьшению на 28,1 % суицидальной готовности больных в катамнестиче-ский период, по сравнению с пациентами, получающими традиционную помощь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом.

2. Для профилактики суицидальных действий больных рассеянным склерозом необходимо выделять «группы риска», включающие пациентов с депрессивной психопатологической симптоматикой; пациентов с тяжелым соматическим состоянием, сопровождающимся снижением их физической активности и способности к самообслуживанию; дисгармоничными отношениями в семье; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; имеющих в анамнезе суицидальное поведение.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных рассеянным склерозом необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств.

4. Выбор используемых психотерапевтических методов и лекарственной терапии должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения основного заболевания.

5. Для повышения качества помощи больным необходимо привлекать к их лечению психиатров, психотерапевтов и включать в программы подготовки врачей неврологов и терапевтов современные и доступные к применению в широкой практике методы психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куценко, Н. И. Психогении среди факторов суицидального поведения больных рассеянным склерозом / Н. И. Куценко // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 4. - С. 71.

2. Куценко, Н. И. К вопросу комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением / Н. И. Куценко II Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 6. - С. 63.

3. Куценко, Н. И. Больные рассеянным склерозом: суицидальное поведение и потребление алкоголя / Н. И. Куценко П. Б. Зотов, С. М. Уманский II Тюменский медицинский журнал. - 2008. — № 1. — С. 12—14.

4. Куценко, Н. И. Способы реализации выявленных случаев суицидальных побуждений при рассеянном склерозе / Н. И. Куценко В. Г. Куле-ватов // Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 3. -С. 20.

5. Куценко, Н. И. Характеристика суицидального поведения больных рассеянным склерозом / Н. И. Куценко // Клинические наблюдения интернов и ординаторов : материалы V научно-практической конференции. - Тюмень : ООО «Печатник», 2008. - С. 121—122.

6. Куценко, Н. И. Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (частота, клинические формы, характер) / П. Б. Зотов Н. И. Куценко // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 56— 57.

7. Куценко, Н. И. Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом и алкоголь / П. Б. Зотов, С. М. Уманский Н. И. Куценко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. -С. 14—16.

8. Куценко, Н. И. Суицидальное поведение больных при рассеянном склерозе, дебютировавшем в подростковом и юношеском возрасте / Н. И. Куценко, В. Г. Кулеватов // Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 4. - С. 30—31.

9. Куценко, И. И. Адресность предъявления суицидальных тенденций больными рассеянным склерозом / П. Б. Зотов, Н. И. Куценко // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 67—69.

10. Куценко, Н. И. Психопатологические факторы антисуицидального барьера (на примере больных рассеянным склерозом) / П. Б. Зотов, С. М. Уманский, Н. И. Куценко II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 46—47.

11. Куценко, Н. И. Суицидальный семейный анамнез у больных рассеянным склерозом / Н. И. Куценко П. Б. Зотов, С. М. Уманский, В. Г. Ку-леватов, С. Е. Бояринцева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы конф. - Челябинск, 2008. - С. 59—60.

12. Куценко, Н. И. Психопатологические факторы антисуицидального барьера у больных рассеянным склерозом I Н. И. Куценко П. Б. Зотов, С. М. Уманский // Академический журнал Западной Сибири. — 2008. - № 5. - С. 64—67.

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Aria!». Тираж 100 экз. Заказ № 1307.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: maif@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, рассеянный склероз представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Матвеева Т. В., 2002; Симонова, Ю. В., 2006). Хроническое прогредиентное течение заболевания отрицательно сказывается на состоянии пациента, его профессиональной деятельности, социальном положении и приводит к тяжелой инвалидизации (Татаринова М. Ю. и др., 1999; Dargelos В., 2003). В большинстве случаев неблагоприятное течение заболевания определяет необходимость разработки эффективных мер комплексной реабилитации данного контингента больных (Коркина М. В., 1986; Матвеева Т. В., 2002).

Несмотря на успехи в лечении рассеянного склероза, достигнутые в последние годы, сочетанное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности (Коркина М. В. и др., 1986; Вознесенская Т. Г. и др., 2003; Skaer Т., 2000). Преобладающая у них тревожно-депрессивная симптоматика на фоне органического поражения центральной нервной системы может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных больных привести к самоубийству (Stenager Е., 1992; Caine Е., 2002).

В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств (Мандель А. И., 2003; Семке В. Я., 2004, 2007 и др.). Однако количество реализованных попыток суицида больных рассеянным склерозом точно неизвестно. Считается, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди этих больных значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе (Hirschfeld R. М., 1997; Caine Е. D., 2002). Вместе с тем разрабатываемые многими авторами вопросы помощи этим больным лишь отчасти освещают некоторые аспекты их суицидальной настроенности (Шмидт Т. Е., 2003; Reddy S. К., 2000; House А., 2003 и др.). Практическое отсутствие специальных работ в данной области привело к тому, что до настоящего времени остаются неизученными клинические формы и структура суицидального поведения больных рассеянным склерозом, не ^есле^оъаны факторы риска суицида. Недостаточно полно освещены и требуют дополнительного исследования структура семьи и типы взаимоотношений (Kesselring J., 2001). Всестороннего рассмотрения требуют вопросы влияния соматических проявлений заболевания (Sadovnick A. D., 1999; Cherry N., 2000 и др.). Более углубленному исследованию подлежат психические расстройства у больных, их структура, связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера. Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, целесообразности и безопасности активного выявления суицидальных идей у этих больных. Большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи, оказываются вне поля зрения специалистов (Дмитриева Т. Б. и др., 2001). Медицинская помощь обычно ограничивается лишь контролированием неврологических проявлений заболевания и не определяет их социально-психологической реадаптации (Клейменов В. Н., 1997). Это отражает необходимость углубленного исследования суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.

3. Выделить ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицидального поведения больных.

4. Определить ведущие мотивы суицидальной активности и факторы антисуицидального барьера.

5. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных рассеянным склерозом, оценить эффективность комплексных программ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность суицидального поведения у больных в период прогрессирования рассеянного склероза определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.

2. Факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных, сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию; нарушения сексуальной функции у мужчин; дизурические расстройства и нарушения зрения. К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье, ведущие к микросоциальной изолированности больного.

3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном применении на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом методов интегративной психотерапии и биологической терапии, вовлечении в терапевтический процесс близких пациента.

Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди больных рассеянным склерозом. Впервые на большом клиническом материале изучены формы, структура и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом. Доказана целесообразность и безопасность активного выявления суицидальных идей у этих больных. Определены ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицида. Впервые обосновано выделение самостоятельной группы психопатологических факторов антисуицидального барьера. Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактики суицидальных тенденций у данной категории больных.

Практическая значимость. Предложена комплексная программа реабилитации больных рассеянным склерозом: доказана необходимость оценки психического состояния пациентов и активного выявления суицидального поведения на всех этапах лечения и реабилитации; показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых как для индивидуальной помощи больным рассеянным склерозом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации. Впервые разработана и внедрена программа циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГЛПУ ТО «ОКБ № 2»; ГЛПУ ТО «Областной неврологический центр», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре медпсихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», кафедре неврологии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», ГОУ СПО «Тюменском медицинском колледже».

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях Тюменского.областного общества психиатров (Тюмень,.

2003, 2005—2008), конференциях: «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень,

2004, 2005); «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007, 2008); «Болевой синдром в клинической практике» (Тюмень, 2007); «Актуальные вопросы медицины: депрессии, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2007); «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии» (Тюмень, 2008); «Медицина: инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008); «Актуальные вопросы психиатрии» (Екатеринбург, 2008); на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава» (17 июня 2008 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

146 ВЫВОДЫ

1. Клинико-статистический анализ больных рассеянным склерозом, обратившихся в Тюменскую областную психиатрическую больницу, показал высокий удельный вес суицидального поведения (77,0 %), в структуре которого ведущее место занимают антивитальные переживания (48,1 %) и суицидальные мысли (27,9 %). Реже регистрируются суицидальные замыслы (10,4%) и намерения (7,8 %). Суицидальные попытки совершили 5,8 % человек. Шантажные формы суицидального поведения выявлялись у 9,7 % пациентов. Все случаи суицидальных действий (5,8 %) больных рассеянным склерозом носили истинный характер. Достоверных различий в структуре суицидального поведения у мужчин и женщин не отмечено.

2. Суицидальное поведение у больных формируется на фоне депрессивных расстройств невротического уровня. Структура ведущих психических нарушений у пациентов представлена тревожно-депрессивным (48,1 %), ас-тенодепрессивным (47,4 %), энцефалопатическим (2,6 %), депрессивно-ипохондрическим (1,3 %) и дисфорическим (0,6 %) синдромами. У всех лиц, совершивших суицидальные действия, регистрируется тревожно-депрессивный синдром.

3. Ведущими факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных (24,7 %; Р<0,05), сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию (19,4 %; Р<0,05); нарушения сексуальной функции у мужчин (90,7 %); дизурические расстройства (89,6 %; Р<0,05) и нарушения зрения (65,6 %; Р<0,05). К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье (56,0 %; Р<0,05), ведущие к микросоциальной изолированности больного (13,4 %).

4. Основными субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом, являются переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущение своей неполноценности (94,2 %); снижение способности к самообслуживанию (70,8 %); нарушение сексуальной функции (44,8 %); чувство одиночества и ненужности (38,9 %); утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %); страх перед болью (22,7 %); представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %); зависть к здоровым (15,6%).

5. Среди факторов антисуицидального барьера доминирующее значение имеют: надежда выздороветь (41,6 %), страх смерти (30,65), влияние семьи и близких (17,5 %), религиозные воззрения (7,8 %). При проведении психотерапевтической коррекции необходимо включать работу с этими представлениями.

6. Предложенная комплексная программа коррекции психических нарушений и суицидального поведения должна применяться у всех больных рассеянным склерозом при оказании им специализированной помощи и обязательно включать, наряду с традиционным лечением, психотерапевтические и психофармакологические методы.

7. Применение комплексной программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением показало её высокую эффективность. Включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии способствует достоверному снижению (Р<0,05) на 25,3 % уровня депрессии, на 61,6 % частоты суицидальных тенденций в период динамического наблюдения и уменьшению на 28,1 % суицидальной готовности больных в катамнестический период, по сравнению с пациентами, получающими традиционную помощь.

Практические рекомендации

1. В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом.

2. Для профилактики суицидальных действий больных рассеянным склерозом необходимо выделять «группы риска», включающие пациентов с депрессивной психопатологической симптоматикой; пациентов с тяжелым соматическим состоянием, сопровождающимся снижением их физической активности и способности к самообслуживанию; дисгармоничными отношениями в семье; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; имеющих в анамнезе суицидальное поведение.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных рассеянным склерозом необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств.

4. Выбор используемых психотерапевтических методов и лекарственной терапии должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения основного заболевания.

5. Для повышения качества помощи больным необходимо привлекать к их лечению психиатров, психотерапевтов и включать в программы подготовки врачей неврологов и терапевтов современные и доступные к применению в широкой практике методы психотерапии.