Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическое исследование развития мозговых инсультов у жителей закрытого административно-территориального образования Западной Сибири (г. Северск)

На правах рукописи

РГ б од

2 О МАЙ 1И97 БУШМАНОВ Андрей Юрьевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯ МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ У ЖИТЕЛЕЙ ЗАКРЫТОГО АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ (г. Северен)

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

¿Щ.СС О У- г а, г и 1= Н А

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Государственном научном центре Российской федерации - Институте биофизики МЗМП РФ

Научные консультатны:

Доктор медицинских наук Ф.С.Торубаров Доктор медицинских наук

профессор Н.И.Команденко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор

Доктор медицинских наук профессор

Доктор медицинских наук

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский I

В.Я.Неретин

Г.А.Жуковский М.М.Сауров

кардиологии СОТНЦ РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 1997г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д-074.30.02 при Государственном научном центре - Институте биофизики МЗ и МП РФ по адресу: Москва, ул. Живописная, 46.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра - Института биофизики МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан"_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук П.В.Ижевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Значительная распространенность, высокие показатели потери здоровья, трудоспособности и смертности при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) определяют их социальную и медицинскую значимость. Мировая статистика неизменно отводит им третье, а в некоторых странах даже второе место в ряду главных причин смертности населения. По усредненным данным, от тяжелейшего осложнения ЦВЗ - мозгового инсульта (МИ) умирает 30 - 40% больных, выход на инвалидность составляет 80% (Мисюк Н.С.,1987). Анализ статистических данных, проведенный работниками Центральной медико-санитарной части N 81 МЗМП РФ в г.Северске, показал значительное увеличение заболеваемости и смертности от ЦВЗ за последнее десятилетие. Так, например, количество умерших от ЦВЗ в стационарах города возросло с 1985 по 1990 год более, чем в 2 раза. Удельный вес больных ЦВЗ в неврологическом стационаре г.Северска увеличился в 1.5 раза за период с 1988 по 1992 год. Причины столь быстрого роста ЦВЗ в г.Северске не анализируются, соответственно не разрабатываются пути профилактики, что может иметь серьезные социальные, медицинские, финансовые последствия.

Одним из основных направлений научного поиска, ориентированным на снижение уровня ЦВЗ, в частности МИ, являются эпидемиологические исследования, оценивающие, как правило, не только показатели

популяционных частот заболеваний, но и роль ФР в развитии сосудистых заболеваний мозга. К ведущим факторам риска (ФР) относят артериальную гипертензию (АГ), гиперхолестеринемшо (ГХ), сахарный диабет (СД), курение и прочие. Особое место в ряду ФР ЦВЗ занимают местные ФР, способные оказывать влияние на уровень, структуру и особенности профилактики МИ в определенном регионе (Буглеца Б.А. с соавт.,1988). Вопрос об эпидемиологической характеристике МИ и роли местных ФР в их развитии у населения г.Северска в настоящее время остается практически неизученным.

Более чем 40-летняя деятельность предприятий Сибирского химического комбината (СХК), производящих плутоний-239 и располагающихся в непосредственной близости от г. Северска, требует включения в структуру научного поиска такого возможного местного ФР, как ионизирующая радиация (ИР) в малых дозах (МД), воздействию которой в той или иной мере подвергается как профессиональный контингент, так и окружающее население. Авария на радиохимическом заводе СХК от 6 апреля 1994 года с загрязнением радионуклидами прилегающей территории придала данному вопросу определенную социальную напряженность.

Продолжающаяся дискуссия в научной литературе о возможности влияния ионизирующего облучения в МД как ФР на развитие патологии нервной и сосудистой систем организма (Волошин П.В. с соавт.,1989; Азизова Т.В. с соавт.,1990; Цыб А.Ф. с соавт,1992; Гуськова А.К.,1995; НягуА.И., 1995 и другие) требует дальнейшего изучения

данной проблемы в рамках масштабных популяционных исследований. На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют сведения о риске развития и особенностях клинического течения различных типов МИ у лиц, подвергающихся воздействию МД ИР. Изучение этой проблемы в рамках комплексного клинико-эпидемиологического исследования развития МИ с разработкой путей их предупреждения" у жителей закрытого административно - территориального образования Западной Сибири г.Северска в предлагаемой работе делает ее актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Характеристика клинико-эпидемиологических особенностей и разработка путей профилактики МИ с анализом роли ведущих и местных ФР у жителей закрытого административно-территориального образования Западной Сибири.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 .Изучить распространенность МИ у жителей Северска и привести расчет показателей популяционных частот.

2. Провести сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей при МИ у населения Северска с мировыми данными, а также показателями по России.

3. Изучить и проанализировать причины динамики эпидемиологических показателей в Северске при МИ за десятилетний период наблюдения.

4.0ценить роль основных и местных ФР в развитии МИ у жителей Север ска.

5.Исследовать роль радиационного и химического фактора с определением попуяяционного риска развития МИ у населения Северска и профессионалов.

6.Провести прогнозирование развития ишемического инсульта (ИИ) у лиц, подвергающихся воздействию ИР в условиях производства, с последующей оценкой роли радиационного фактора в формировании повышенного риска инфаркта мозга.

7.Разработать и проанализировать эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития МИ дня угрожаемых контингентов.

8.Дать оценку влияния ионизирующего облучения в МД и химического фактора на особенности клинических и параклинических показателей при различных типах МИ.

9. Изучить особенности клинических и параклинических показателей у больных МИ при воздействии ведущих ФР ЦВЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

! Впервые дана общая и сравнительная эпидемиологическая характеристика МИ у

населения закрытого административно - террито -

риального образования Западной Сибири. Показано, что заболеваемость и смертность от МИ в Северске являются одними из ведущих в мире, а их значительный рост за последнее десятилетие обусловлен ухудшением

социально-экономических условий жизни населения. Разработана и внедрена модель изучения влияния социально-экономических факторов на эпидемиологические показатели при МИ.

Определена роль основных и местных ФР в развитии МИ у изучаемого контингента. Впзрвые определен релятивный риск развития МИ у лиц, профессионально облучающихся в МД в условиях производства, который не превышал показателя популяционного риска МИ у населения Северска. Динамический анализ не выявил взаимосвязи между содержанием в атмосфере Северска техногенных радионуклидов с ростом показателей заболеваемости, смертности, летальности за изучаемый период.

Проведенное табличное прогнозирование по фремингемской методике у 1104 жителей Северска позволило сформировать группу повышенного риска (ГПР) развития ИИ, а осуществленные лечебно-профилактические мероприятия - вдвое уменьшить риск развития инфаркта мозга у угрожаемого контингента.

Впервые изучены особенности клинических и параклинических показателей при различных типах МИ у больных с преимущественным воздействием ведущих и местных ФР ЦВЗ, а также лиц, профессионально облучавшихся в МД в условиях производства. Показано, что у больных, подвергавшихся радиацио ло-химическому воздейств!да в производственных условиях, отсутствовали принципиальные особенности

выраженности ФР, клинических и параклинических

показателей при различных типах ИИ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Данные, полученные в результате проведенных исследований,показали уровень заболеваемости, смертности, летальности, инвалидности при МИ у населения закрытого административно террито -

рпального образования Западной Сибири. Это позволяет эффективнее планировать и проводить целенаправленные мероприятия по предупреждению МИ и организации медицинской помощи при них с учетом роли основных ФР ЦВЗ в местных условиях. Использование при регистрации эпидемиологических данных критериев программы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) "MONICA" позволило стандартизировать полученные сведения и провести сопоставление уровня заболеваемости, смертности, летальности при МИ в Северске с европейскими и мировыми показателями.

Подтверждено положение об определяющей роли социально-экономического фактора в негативных тенденциях в уровне смертности, заболеваемости от МИ в Северске. Социально важным представляется факт отсутствия избыточного риска развития МИ у лиц, профессионально облучающихся в МД в условиях производства.

Использование табличной системы прогнозирования (СП) позволило более качественно выявлять .то с повышенным риском развития ИИ, а проведенные лечебно -

профилактические мероприятия на практике доказали возможность вдвое уменьшить угрозу развития мозговой катастрофы. Внедрен в практику новый способ периодических профосмотров, позволяющий выделять угрожаемые в плане развития ИИ контингенты. Разработана и используется в практической работе программно управляемая компьютерная база данных регистрации МИ, позволяющая оценить

распространенность основных и местных ФР ЦВЗ, особенности клинических и параклинических

показателей при различных типах МИ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Зарегистрирован высокий уровень распространенности и смертности от МИ у жителей закрытого административно-территориального образования Западной Сибири.

2. Доказана зависимость роста показателей распространенности и смертности при МИ у жителей Северска от социально-экономических условий.

3.Рнск развития МИ у лиц, профессионально облучающихся в МД в условиях производства, не превышает популяционной нормы.

4. Ле /ебно-профилактические мероприятия по уменьшению риска развития ИИ вдвое снижают вероятность развития заболевания угрожаемых контингентов.

5. Среди больных, подвергавшихся профессиональному раднациоиио-хнмическому воздействию в производственных условиях, не отмечено принципиальных особенностей

выраженности факторов риска, клинических и

параклинических показателей при различных типах ИИ.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты клиник о - эпидемиологического

исследования развития МИ у лиц, проживающих на территории Закрытого административно

территориального образования Западной Сибири, используются органами здравоохранения для улучшения качества организации лечебно-профилактической помощи при ЦВЗ у жителей г. Северска.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всесоюзной научной конференции "Изменение нервной системы человека при воздействии ионизирующей радиации" в г. Москве в 1989 год}'; на Республиканском семинаре "Влияние ионизирующего излучения на нервную систему человека" в г. Минске в 1990 году; на краевой конференции экологов Сибири в г. Северске в 1993 году; на научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением

брахиоцефальных артерий' в г. Томске в 199^ году; на научно-практической конференции в г. Северске в 1994 году; на международной научной конференции "Радиоактивность и радиоактивные элементы в среде обитания человека" в г. Томске в 1996 году; на заседании Томского областного общества невропатологов в 1996 году; на международной научной конференции

Европейского общества риск-анализа в г. Штудгарте (Германия) в 1995 году и в г. Гилфорде (Англия) в 1996 году. По теме диссертации опубликована 21 научная статья, фрагменты п двух законченных отчетах о НИР по темам 87009 и 87110 института Биофизики МЗМП РФ, оформлено 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация содержит 376 страниц машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и 10 приложений, иллюстрирована 55 таблицами, 11 рисунками, 1 фотографией. Указатель литературы содержит 379 источников, из них 190 отечественной и 189 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для проведения анализа данных, включенных в исследование, послужили данные Государственного комитета по статистике по Томской области, сведения бюро записей актов гражданского состояния, материалы переписи населения, характеризующие популяцию г.Северска, расположенного в 20 километрах в Северо-Западном направлении от областного центра (г.Томск) Западно-Сибирского региона России. Развитие Северска началось в конце сороковых -начале пятидесятых годов двадцатого столетия в связи со строительством СХК, производящего плутоний-239 на основе обогащенного урана для оборонных целей.

Диссертационная работа охватывает десятилетний временной период с 1986 по 1995 годы. Численность населения города за указанный промежуток времени колебалась от 102048 в 1986 до 111454 человек в 1995 год)', среди которых мужчины составили 47.39%, женщины - 52.61%. Следует отметить, что прирост населения за изучаемый период был незначительным как в общей популяции (8.43%; р>0.05), так у мужчин и женщин (9.67% и 7.33% соответственно; р>0.05). В возрастной группе до 60 лет численность-: населения составила в 1986 год)" 94737 человек (мужчины - 46415 (48.99%), женщины - 48822 (51.01%)), а 'в 1995 году - 97460 человек (мужчины - 47886 (49.13%), женщины - 49274 (50.83%); прирост 3.07%, 0.92%, 2.79% соответственно; р>0.05). В возрастной группе старше 60 лет численность населения за десятилетний период увеличилась почти в полтора раза (47.76%), у мужчин - на 61.63%, у женщин - на 39.76% (р<0.05 во всех случаях), что свидетельствует о значительном постарении городской популяции. Детское население в возрасте до 15 лет составило в Северске за период наблюдения 23.6%, взрослое - 76.4%, удельный же вес лиц старческого возраста (70 лет и старше) - 3.11%.

Проведена регистрация всех случаев заболевания и смерти от МИ в Северске за период с 1986 по 1995 годы. Были проанализированы 512644 записи в журналах вызовов бригад скорой медицинской помощи, 8336 актовых записей о смерти жителей г.Северска, информация из журналов вызовов участковых терапевтов, врачей-невропатологов к больным на дом, истории болезней

больных МИ неврологн«еского отделечия Центральной медико-санитарной части N 81 г.Северска за изучаемый период. Учтены все случаи МИ у лиц, работавших в условиях воздействия ИР и вредных химических веществ (ВХВ). На основании полученных сведений были составлены две генеральные базы данных по 3291 МИ, 8336 летальным случаям (от всех причин) в Северске за 1986 -1995 годы.

В работу включены результаты наблюдения за 162 больными МИ, подвергавшихся сочстаииому воздействию радиационного фактора в виде внешнего гамма-облучения и инкорпорации плутоння-239 (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных мозговым инсультом, подвергавшихся радиационному воздействию по возрасту и полу

ВОЗРАСТ ПОЛ max min 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 68 ВСЕГО

М±ш абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

мужчины 67 21 50,01 ±0.82 16 12.5 37 28.9 57 415 18 14.1 128 79.0 женщины 68 21 53.88 ± 1.29 -- 0.0 9 26.5 15 44.1 10 29.4 34 21.0 всего 68 21 51.01 ±0.69 16 9.9 46 28.4 72 44.4 28 17.3 162 100

Примечание: М - среднее арифметическое; m - ошибка средней величины; шах - наибольший возраст; min - наименьший возраст;

Контакт с ВХВ был отмечен у 135 больных МИ, из которых комбинированное воздействие радиационного и химического фактора отмечалось у 78 (57.78%) пациентов. Контрольная группа составила 192 больных МИ. Все больные МИ, входившие в основную группу, работали на различных заводах СХК и были заняты в производственном процессе обогащения урана и получения плутония-239.

Среди представленных профессий у мужчин доминировал инженерно - технический персонал, аппаратчики, слесари, электромонтеры, у женщин -дезактиваторщики, лаборанты. Суммарно накопленная доза (СНД) общего внешнего гамма-облучения учитывалась по данным индивидуального фотоконтроля и колебалась от 0.001 Гр до 0.52 Гр, составив в среднем 0.13 ± 0.01 Гр у 120 человек. Содержание плутония-239 .оценивалось по уровню экскреции радионуклида с мочой и варьировало от 0.01 до 37 нКюри, составив в среднем 13.33 ± 1.15 нКюри у 75 человек (Рисунок 1).

Сочетание внешнего и внутреннего облучения наблюдалось у 66 (51.56%) из 128 пациентов. Контакт с соединениями фтора (фтористый водород, фтористый натрий) отмечен у 85 больных МИ (62.96%), с азотной кислотой - у 65 (48.15%), с четыреххлористым углеродом -у 33 (24.44%) пациентов (Таблица 2). Частота контакта с

прочими ВХВ не превышала 10%, поэтому для проведения 7

)

дальнейшего статистически достоверного клинического

О 10 20 37 40 внутреннее (нКюри)

Доза облучения -

Рисунок 1. Распределение обследованных в зависимости от суммарно накопленной дозы облучения

анализа была выделена группа больных МИ по наиболее представленным трем типам химических загрязнителей. Эпизодическое превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) отмечалось по соединениям фтора у 20 (23.53 %), азотной кислоте - у 24 (36.92%),

14

Таблица 2

Возрастное распределение больных мозговым инсультом, подвергавшихся воздействию вредных химических веществ

ВОЗРАСТ

ТИП__

ВХВ М ± ш 20- 39 40-49 50-59 60-68 ВСЕГО

max min абс. % абс. % абс.% абс.% абс. %

А 68 22 49.94ift.93 8 9.4 33 38.8 33 3S.8 11 13.0 85 100 В 67 21 52.5&Ü.06 4 6.2 14 21.5 3350М J4 21.5 65 100 С 68 21 52.0ML68 3 9.2 5 15.1 206OJ6 515.1 33 100

Примечание

А - соединения фюра; В - азотная кислота; С - четыреххло|метый углерод; прочие обозначения аналогично таблице I

четыреххлорисяхшу углерод)' - у 20 (60.61%) пациентов.

В соответствии с задачей, поставленной перед настоящим исследованием, проведено скришшговое обследование 1104 работников радиохимического завода СХК, занятых а процессе по переработке облученного урана и получения плутония, в рамках расширешюго ежегодного неврологического профосмотра, тем самым существенно изменив характер последнего.

Обследованные„ подвергались воздейсгщио ИР преимущественна от внешних источников. Величина СНД внешнего- гамма-облученш за весь период производственной деятельности колебалась от сотых долей бэра до 50 бэр, ие превышая предельно» допустимой для профессионалов. Возраст обследованных колебался от 35 до 64 лет. В качестве скршшнгового хкггода обследования в

работе использована табличная СП ИИ, предложенная американскими авторамп Мс Gee D., Kannel W.B., Gordon Т. в ходе фремингемского исследования. Определение принадлежности к ГПР и степени риска ИИ по таблицам ведется на основании оперирования пятыо ФР (систолическая АГ, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка сердца (ЭПГЛЖС), курение, СД, уровень холестерина крови). Таблицы обеспечивают четкое обоснование для отбора лиц с высоким риском развития ЦВЗ в последующие восемь лет.

Оценка влияния метеогелногеофизических факторов на развитие МИ проводилась путем анализа ежедневных данных областной гидрометеорологической службы за 1987 год. Регистрировались: атмосферные осадки (дождь, снег, дождь со снегом, метель), высота барометрического давления в гПа (за нормальное значение принималась высота 1020 гПа), межсуточный перепад атмосферного давления, межсуточный перепад температуры воздуха в градусах по шкале Цельсия, направление ветра. Данные по среднегодовой концентрации ВХВ и радионуклидов в воздухе г.Северска представлялись городской службой санэпиднадзора. Отмечалось превышение ПДК по

фтористому водороду и аммиаку с 1988 по 1994 год, сернистому ангидриду только в 1988 году, формальдегиду в 1988 и 1990 - 1992, 1994 годах. Максимальные концентрации в воздухе Северска регистрировались по свинцу и двуокиси азота, превышая ПДК практически во всех пробах за период наблюдения.

Среднегодовое содержание плутония-239, урана-234, цезия-137, стронция-90 в воздухе Северска за периоде 1988 -1994 год не превышало допустимого предела по всем оцениваемым радионуклидам. Концентрации урана-235, полония-210, радия-224, торня-228,230, 232, свинца-207, висмута-207 за изучаемый период регистрировались однократно и были значительно ниже допустимых значений.

Для оценки влияния социально-экономического фактора на динамику эпидемиологических показателей у жителей Северска за 1986 - 1995 годы были использованы следующие расчетные данные: коэффициент роста цен по Томской области, средний размер пенсий по старости в Северске, средний размер заработной платы в Северске.

При стандартизации и сопоставлении

эпидемиологических показателей при МИ в Северске и других регионах использованы критерии регистрации заболевания согласно программы ВОЗ "MONICA". Стандартизация эпидемиологических показателей у населения г.Северска в возрастных рамках 35 - 64 года проводилась по мировой стандартной популяции.

Для анализа частоты распределения ФР МИ, параметров неврологического статуса и параклинических методов исследования, а также оценки риска развития МИ в облученной и городской популяциях совместно с сотрудниками Томской академии систем управления были разработаны две программы обработки баз данных. Заполнение баз данных и последующая математическая обработка проводились на персональном компьютере 386SX. Использовались стандартные методики вариационного анализа, корреляционный анализ. Сравнительный

анализ проводился при помощи двухвыборочного критерия Стыодента, критерия "ХИ-квадрат", оценка достоверности исследований проводилась стандартным способом при 5% уровне значимости. Заполнение баз данных проводилось в программах Foxpro/Lan (version 2.0), Exel (version 4.0), для математической обработки использовалась программа Statgraf (version 3.0). Графическое отображение результатов исследования создавалось в программах Exel (version 4.0) и Quattro Pro (version 4.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ

В течение 1986 - 1995 годов в Северске зарегистрировано 3291 МИ. Частота МИ увеличилась с 265 до 419.9 на 100000 населения (58.45%; р<0.05) за 10 лет наблюдения: у мужчин - с 215 до 392.4 (82.51%; р<0.05), у женщин - с 309 до 444.8 на 100000 человек (43.95%; р<0.05). В целом среди популяции Северска суммарно за десятилетний период преобладали ИИ (46.91%), ГИ наблюдались в 6.09%, СК -

3.64% случаев. Достаточно высоким оказался удельный вес в структуре заболевания недифференцированный МИ (ИМИ) (43.35%). Аналогичное распределение типов МИ отмечалось у мужчин и женщин (СК - 4.97% и 3.22%, ГИ -6.66% и 6.14%, ИИ - 55.20% и 40.65% , ИМИ - 33.17 % и 49.99% соответственно). Рост показателей частоты МИ с 1987 по 1996 год отмечался практически во всех возрастных группах за исключением группы 60 - 64 года (1.82%; р>0.05). Сравнительный анализ не показал достоверного различия в росте показателей частоты МИ у пациентов в возрасте до и после 60 лет (р>0.05), кроме того, у лиц моложе 60 лет отмечалась тенденция к большему увеличению числа МИ (52.99% против 40.59%).

Показатель общей смертности населения Северска вырос с 536 до 1042 на 100000 человек с 1986 по 1995 годы (48.58%; р<0.05), причем максимальный пик смертности приходился на 1994 год (1139 на 100000). Структура и динамика смертности населения с 1986 по 1994 год в Северске отражала по ведущим нозологическим группам средние российские показатели.

Ведущее место в структуре смертности за девятилетний период занимали заболевания сердца (31.15%), на втором месте находились онкологические заболевания^ (20.43%), на третьем - ЦВЗ (17.49%), затем травмы, интоксикации, убийства и самоубийства (10.26%), болезни органов дыхания (3.25%) и прочие заболевания. Удельный вес различных нозологических форм в структуре общей смертности за изучаемый период был относительно стабильным, несмотря на рост коэффициента общей

смертности в городе. Удельный вес МИ в структуре смертности за период с 1986 по 1995 год был относительно стабильным и колебался в пределах от 13.1% в 1988 году до 19.7% в 1989 году. Тем не менее, за десятилетний период наблюдения отмечалось увеличение смертности от МИ в Северске с 97 до 192.9 на 100000 человек (98.87 %), то есть почти в два раза. Это соответствует показателю рост£ общей смертности в Северске, который за 1986 - 1995 годы составил 94.40%. Показатель смертности от МИ в Северске колебался от 97 человек в 1986 до 192.9 человек на 100000 населения в 1995 году. Максимальный показатель смертности от МИ зафиксирован в 1994 году, а минимальный - в 1988 году (207.2 и 70.19 на 100000 населения соответственно).

Показатели смертности у мужчин и женщин Северска от МИ регистрировались за период с 1987 по 1995 год. Смертность от МИ у мужчин за изучаемый период выросла с 70.27 до 169.8 на 100000 человек (141.64%; р<0.05). Среди женщин показатель смертности от МИ также увеличился за 9 лет с 129.9 до 213.8 на 100000 человек (64.59%; р<0.05).

Среди умерших от МИ в Северске за девятилетний период преобладали лица с ИМИ, количество которых увеличивалось ежегодно и было максимальным в 1995 году (134.6 на 100000 человек), составив 69.78% от общего числа заболеваний. Наибольшее число смертей от ИИ наблюдалось в 1994 году (48.66 на 100000 человек), что составило 25.22% в структуре смертности МИ. Самая низкая смертность от НМИ и ИИ, как и при всех типах МИ, зафиксирована в 1988 году (44.23 и 9.62 на 100000

населения). Показатель смертности от ГИ был

максимальным в 1993 году (22.61 на 100000 человек), минимальным - в 1989 году (11.30 на 100000 человек), что составило 14.45 и 9.02 % в структуре смертности от МИ соответственно. Наибольшее количество смертей от СК наблюдалось в 1993 году (4.52 на 100000 человек), наименьшее - в 1989 году (0.94 на 100000 человек)(уделъный вес в структуре МИ 2.89 и 0.75% соответственно).

Рост показателя смертности населения старше 60 лет составил 15.34% за период с 1987 - 1995 год (коэффициенты смертности 1053.21 и 1214.81 на 100000 человек соответственно; р<0.05). В 1995 году по сравнению с 1986 годом население в возрасте 60 лет и старше увеличилось на 6683 человека. Ожидаемое дополнительное количество смертей в данной возрастной группе в 1995 году должно было составить 81 человек, что в итоге привело бы к ожидаемой смертности в Северске в 1995 году- 159.71 на 100000 человек (рост 64.65%). Однако фактически зарегистрированный показатель смертности в Северске в 1995 году составил 192.9 на 100000 человек (рост 98.87 %; р<0.05). Этот факт не дает полного основания объяснить рост смертности в популяции Северска только постарением

населения.

!

Анализ показателей годичной летальности при МИ проводился в Северске за 1987 - 1995 годы. Минимальная летальность при МИ зафиксирована в 1988 год)' (33.3%), максимальная - в 1994 году (52.0%). Показатель годичной летальности при МИ у мужчин варьировал от 27.5% в

1988 до 54.0% в 1994 году, составив в среднем 39.37 ± 2.70° о, у женщин - от 38.0% в 1988 до 56.7% в 1990 году, составив в среднем 47.87 ± 2.20%. Сравнительный анализ показал, что коэффициент летальности у женщин был выше, чем у мужчин за период наблюдения (р=0.02). Наибольшая летальность отмечалась при ГИ, составив в 1990 году 90%, наименьшая - при ИИ (1988 год - 9.71%). Показатель летальности варьировал при СК в достаточно широких пределах (от 14.28% в 1989 до 81.2% в 1994 год}'), что во многом было связано с ограниченным числом наблюдений. Летальность при ГИ была стабильно высокой, составив от 70 до 90% за изучаемый период. От НМИ в течение первого года умирало более половины больных (от 49.5 до 73.3%).

Анализ показателей летальности в зависимости от возраста показал, что максимальные их значения приходились на возраст старше 70 лет ( от 52.7 до 69.89%) за период с 1987 по 1995 год. Вместе с тем, показатели летальности были высокими в молодом возрасте (до 40 лет), варьируя от 14.28 до 50% за счет преобладания геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения. Начиная с 40 лет, летальность при МИ устойчиво повышалась пропорционально возрасту. Статистически достоверного различия показателей летальности у мужчин и женщин в различных возрастных группах не получено (р>0.05).

Проведен ретроспективный анализ 326 первичных актов освидетельствования во ВТЭК в Северске,

касающихся случаев инвалидности от МИ различных типов и их последствий за период с 1987 по 1993 год. Количество мужчин составило 166, женщин - 160 человек (50.92°'о и 49.08% соответственно). Из них 219 человек признаны инвалидами бессрочно, 75 ежегодно проходили переосвидетельствование, 32 умерли в течение изучаемого периода. Группа инвалидности пересматривалась у 24 человек (7.36%), у 9 из них - л сторону понижения группы (37.5%), у остальных же 15 человек (72.5%) группа инвалидности усиливалась. Частота выхода на инвалидность в результате МИ и их последствий в Северске за период с 1987 по 1993 год варьировала от 36.9 до 170.0 на 100000 человек, что составило 27.93 - 86.20% от числа выживших после заболевания. В структуре инвалидности в Северске наблюдалось преобладание инвалидов второй группы (51.3%; р<0.05). Основной причиной инвалидности был ИИ (50.0%). Проведенный анализ показал отсутствие принципиального различия в структуре инвалидности по группе ЦВЗ в Северске и Томске за четырехлетний период наблюдения. За семилетний период наблюдения число инвалидов в результате МИ и их последствий в Северске увеличилось в 4.6 раза (р<0.05). Наибольший прирост инвалидности за этот период отмечался у женщин (в 8 раз; (р<0.05), причем, в основном, за счет больных с первой группой инвалидности (в "7.8 раза; р<0.05). Рост числа инвалидов в Северске происходил за счет лиц пенсионного возраста, количество которых увеличилось в 8.9 (р<0.05) раза, преимущественно за счет женщин (в 14.9 раза; р<0.05). Увеличение числа

инвалидов пенсионного возраста опережало в 5.6 (р<0.05) раза рост количества лиц старше 60 лет в Северске и не позволяло объяснить рост числа инвалидов в городе только постарением населения.

Для стандартизации и сопоставления

эпидемиологических показателей при МИ ( учитывались повторные случаи ) с мировыми данными проведен расчет заболеваемости, Смертности и 28-дневной летальности у жителей Северска по критериям программы "MONICA" за период с 1988 по 1995 год. Заболеваемость МИ у мужчин колебалась от 297.1 до 536.6 на 100000 человек, ее прирост за период наблюдения составил 31.52% (р<0.05). Частота МИ у женщин варьировала от 219.1 до 385.9 на 100000 человек, и увеличилась за 8 лет на 59.70% (р<0.05). Показатель смертности у мужчин находился в пределах от 67.8 до 203.2 на 100000 человек, его прирост составил за период наблюдения 77.31% (р<0.05). Смертность от МИ у женщин варьировала от 35.0 до 126.0 на 100000 человек, увеличившись за 1988 - 1995 годы на 179.43% (р<0.05). Показатель 28-дневной летальности от МИ у мужчин колебался от 18.3 до 41.4%, у женщин - от 15.2 до 27.5%.

Частота МИ у мужчин в Северске за период с 1987 по 1988 год была наибольшей ( 410.3 на 100000 человек) по сравнению с показателями европейских стран. В 1990 и 1991 годах показатели распространенности МИ > мужчин в Северске (297.1 и 313.5 на 100000 человек) не превышали частоту МИ в Каунасе, Новосибирске и Финляндии (297, 344, 361 на 100000 человек соответственно), однако в

последующие годы показатели Северска значительно возросли..

Севере« Новосибирск Каунас Москва Рейнская

Куопио область

Рисунок 2. Частота МИ в различных регионах у мужчин и женщинза период с 1987 по 1988 год (популяция "MONICA")

Распространенность МИ у женщин в Северске за период с 1987 - 1988 год также была достаточно высока (219.1 на 100000 человек), уступая только показателям по Новосибирску (294 на 100000 человек). В последующие

годы в Северске отмечался значительный рост показателя

/

частоты МИ.

Смертность от МИ у мужчин Северска в начале периода наблюдения составляла 68 на 100000 человек, что значительно уступало показателю по Новосибирску (119 на

100000 человек) и было сопоставимо сданными Варшавы и Глазго (66 и 62 на 100000 человек соответственно). В дальнейшем в Северске, как указывалось выше, отмечался значительный рост смертности среди мужчин до 155.5 на 100000 человек (179.43%).

120

4 119

мужчины

66

46

j

Новосибирск

z

68

/ZA

62

Популяция MONICA

23

Варшава

Глазго

7-

18

Галифакс

Москва

Северск Стэнфорд

Рисунок 3. Смертность от мозговых инсультов в различных регионах мира у мужчин в возрасте 35-64 года за

период с 1984 - 1988 год на 100000 населения данные J.Tuomilecto (1989), А.Н.Бритова (1992))(проект "MONICA")

Показатель женской смертности от МИ в Северске в 1988 году находился на среднем уровне в сопоставлении с мировыми данными, составив 35 на 100000 человек, и был значительно ниже соответствующих коэффициентов в Каунасе, Новосибирске и Глазго (154, 107 и 151 на 100000 человек соответственно). Несмотря на значительный рост

К

смертности от МИ у женщин в Северске за период наблюдения (179.43%), в 1995 году ее показатель составил 97.8 на 100000 человек, что не превышало аналогичных коэффициентов в Каунасе и Новосибирске (Рисунок 4). Сравнительный анализ коэффициентов 28-дневной

летальности с литературными данными не показал существенных различий между показателями в течение всего периода наблюдения.

Новосибирск Глазго Белфаст Дания

Рисунок 4. Смертность от мозговых инсультов в различных регио-нах мира у женщин в возрасте 35-64 года за период с 1984 - 1988 годна 100000 населения (данные J.Tuomilecto (1989), А.Н.Бритова (1992)) (проект "MONICA")

Проведен сравнительный анализ частоты МИ за период с 1993 по 1995 год среди жителей г. Северска и персонала

радиохимического предприятия, облучавшегося в условиях производства и проживающего в этом же городе, в возрасте 20 - 59 лет. В течение трехлетнего периода зарегистрировано 40 случаев новых МИ в "облученной" группе, численность которой колебалась от 6463 до 6689 человек в зависимости от года наблюдения. Ежегодная численность населения г.Северска в возрасте 20 - 59 лет варьировала от 58509 до 58797 человек за три года наблюдения, количество МИ в городской группе колебалось от 102 до 141 случая в год. Частота МИ у жителей Северска варьировала от 174.33 до 239.81 (суммарно за три года 212.96), среди облучавшегося персонала - от 154.73 до 228.14 (суммарно за три года 202.77) на 100000 человек.

В соответствии с частотным распределением МИ в городской и "облученной" популяциях проведен расчет показателей абсолютного и релятивного риска развития МИ в Северске. Абсолютный риск развития МИ в Северске за периоде 1986 по 1995 год находился в пределах от 2.11 * Ю-3 до 4.2 * 10-5, у мужчин - от 1.78 * Ю-3 до 3.92 * Ю-3, у женщин-от 2.19 * Ю-3 до 4.81 * 103. Абсолютный риск развития МИ за период с 1993 по 1995 год среди городской популяции в возрасте от 20 до 59 лет, не подвергавшейся профессиональному облучению, составил 2.13 * 10-3, а среди работников, облучавшихся в условиях производства, - 2.03 * 103. Релятивный риск МИ (отношение частот заболевания "облученной" и городской групп) был равен 0.95 у работников в возрасте 20 - 59 лет, подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации. Избыточный (атрибутивный) риск развития заболевания в

"облученной" группе (вычисляли как риск относительный минус 1) составил -0.05, то есть отсутствовал.

Изучена распространенность ФР МИ у работников радиохимического предприятия в возрасте 35-64 года. Стандартизированные по возрасту показатели распространенности ФР ЦВЗ среди лиц, облучавшихся в условиях производства, были следующими: АГ встречалась в 41.60%; курение - в 29.8б'3/о; ЭПГЛЖС - в 21.94%; ГХ - в 17.28%, гипергликемия - в 9.78% (Таблица 3). Среди персонала предприятия, не подвергавшегося профессиональному облучению (вспомогательное производство), статистически достоверной разницы в распространенности данных пяти ФР ЦВЗ не наблюдалось (р<.0.05). Количество лиц с повышенным прогностическим риском развития ИИ в группах обследованных колебалось от 54.08% до 54.73%.

Таблица 3

Распространенность факторов риска развития мозгового инсульта у работников радиохимического предприятия (%) {возраст 35-64 года)

ФАКТОРЫ РИСКА

ГРУППЫ

НАЛИЧИЕ

п САГ Курение ГХ ЭПГЛЖС ГГ ИПР МИ

А 913 32.75 30.78 14.79 15.12 7.89 53.99

* 41.60 29.86 17.28 21.94 9.78 54.73

В 191 34.03 34.55 13.09 17.80 6.28 54.97

* 32.44 32.79 13.63 19.08 6.24 54.08

Примечание:

А - облучавшиеся в условиях производства; В - необлучавшиеся в условиях производства;

САГ - Систолическая артериальная гипертензия; ГХ- Гиперхолестеринемня;

ЭПГЛЖС - ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка сердца;

ГГ - Гнпергликемия;

ИПР - индекс повышенного риска;

п - Число обследованных;

* - Стандартизированным по возрасту показатель.

Среди 1104 работников радиохимиче- ого завода СХК в возрасте 35-64 года 913 человек являлись работниками

основных цехов и постоянно _ подвергалась

профессиональному воздействию МД ИР. Проведена математическая оценка вклада МД ИР (внешнее облучение) в развитие ИИ. В результате проведенного анализа установлено, что при среднем возрасте 45 лет, среднем производственном стаже 20 лет уровень сахара в крови обследованных колебался от 3.1 до 18.3 ммоль/л (М = 5.2 ммоль/л); уровень холестерина крови - от 2.4 до 9.8 ммоль/л (М = 5.8 ммоль/л); уровень систолического артериального давления - от 120 до 240 мм рт. ст. (М = 146 мм рт.ст.); величина степени риска развития ИИ - от нуля до 56 баллов (М = 3); величина СНД ИР за весь период производственной деятельности - .от единичных значений до 50 бэр (М = 7.83 бэр). Проведен корреляционный анализ зависимости риска развития ИИ от величины дозы ИР, а также определена связь последней с ФР ИИ, имевшими количественное выражение. Оценка достоверности проводимых расчетов определялась ошибкой коэффициента корреляции, определявшейся в каждом случае. Коэффициент корреляции между величиной СНД ИР и степенью теоретического риска развития ИИ составил

0.20, что указывает на слабую взаимосвязь между явлениями (ошибка коэффициента корреляции 0.03).

Пятифакторная СП развития ИИ, разработанная в ходе фремингемского исследования, применена в процессе ежегодного неврологического профосмотра у 1104 работников радиохимического завода СХК в возрасте 35-74 года; из них 839 мужчин (76%), 265 женщин (24%). В ГПР ИИ в целом по всему предприятию вошло 603 человека (54.6%) в возрасте 35-64 года. Среди представленных пяти ФР (всего 1046 ФР) у лиц, входивших в ГПР ИИ, наиболее часто встречалась систолическая АГ (САГ) - 345 случаев (32.98%), на втором месте определено курение - 306 (29.95%), далее ЭПГЛЖС - 171 (16.35%), ГХ - 151 (14.44%), СД - 73 случая (6.98%о). Наиболее угрожаемым контингентом в плане развития ИИ на обследованном предприятии определены мужчины работоспособного возраста 45-49 лет (вероятность возникновения заболевания 92.6%), у которых отмечаелся среди всех возрастных групп максимальный показатель величины степени теоретического риска развития ИИ (5 баллов по фремингемской шкале).

Проведен сравнительный анализ выраженности ФР ЦВЗ в доинсультный период у 162 больных МИ, подвергавшихся радиационному воздействию в профессиональных условиях, и у 192 пациентов с МИ контрольной группы. ИИ встречался у больных основной группы в 118 случаях (72.84%), из которых поражение вертебрально - базилярной системы наблюдалось в 55 (33.95 % от общего числа МИ), каротидной - в 63 (38.89%) случаях. ГИ зарегистрирован у 17 (10.49%), СК - у 11 (6.79%) больных.

АГ в группе больных МИ, подвергавшихся профессиональному воздействию ИР, отмечалась у 132 человек (81.48%) против контроля (175 случай (91.15%); р>0.05). Дислипопротеидемия наблюдалась у 110 человек (67.90%) в основной группе и у 164 больных МИ (85.42%; р<0.05) контрольной группы. Количество куривших больных до развития МИ среди лиц, подвергавшихся профессиональному радиационному воздействию, составило 86 человек (53.09%), что на 18.19% превышало аналогичный показатель в контрольной группе (р<0.05). Рецидивирующее течение остеохондроза шейного отдела позвоночника на момент развития МИ отмечалось у 43 (26.54%) пациентов основной группы против 53 (27.60%) контрольной (р>0.05), причем при вертебрально-базнлярной локализации МИ данная патология отмечалась у 54.94% и 54.69% больных соответственно (р>0.05). Частота хронических инфекций в стадии клинической ремиссии статистически не различалась у больных МИ, подвергавшихся радиационному воздействию, и в контроле (61 (37.65%) и' 62 (32.29%) случая соответственно). ССЗ среди родственников (отец, мать, братья, сестры) отмечались у 64 (39.51%) в основной группе против 41 (21.35%) пациентов с МИ контрольной группы (р<0.05). В случае болезни родственников ССЗ в возрасте до 60 лет статистически значимого различия в частоте МИ в основной и контрольной группе не 'наблюдалось (р>0.05). Факт наличия МИ у родственников лиц с данным заболевани ем регистрировался не чаще, чем в 12.63%, статистически не различаясь в основной и контрольной группе (р<0.05).

МИ нс наблюдались у пациентов основной группы в случае смерти родственников от ССЗ и МИ в возрасте моложе 60 лет, а в контроле частота МИ была незначительная (2.6% и 1.56%). Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 29 человек (17.90%) в основной группе и у 42 больных МИ (21.88%; р>0.05) контрольной группы, причем инфаркт миокарда регистрировался в анамнезе (либо по данным ЭКГ) » 1.23 и 6.77% соответственно (р>0.05). Избыточная масса тела (ИМТ) с одинаковой частотой встречалась в "облученной" и контрольной группах (36.42 и 36.98%; р>0.05). Интоксикация анамнестически, клинически и лабораторно была расценена как одна из причин развития МИ у 15 (9.26%) больных основной и 17 (8.85%) контрольной группы, причем алкогольная интоксикация - у 13 пациентов в обеих группах (8.02% и 9.23%; р>0.05). Повышенная физическая нагрузка по данным анамнеза способствовала развитию МИ в 20 случаях как в основной, так и в контрольной группе (12.34 и 10.41%; р>0.05). СД на момент развития МИ страдало 14 (8.64%) пациентов "облученной" против 24 (12.50%) лиц контрольной группы (р>0.05).

Среди ФР, способствовавших развитию МИ у больных, подвергавшихся профессиональному

радиационному воздействию, менее часто, чем описанные выше, встречались тромбофлебит (7.41%), эмоциональный стресс (4.32%), психическое перенапряжение, васкулит, мерцательная аритмия, артериальная гипотония, ревматизм -по 2.47%. В контрольной группе значимых различий по выраженности этих ФР с основной не зарегистрировано.

Изучена динамика распространенности основных ФР ЦВЗ у больных МИ за период с 1988 по 1994 год на основе анализа амбулаторной документации пациентов и анамнестических данных. Проанализировано 93 случая МИ, развившихся у больных неврологического стационара в 1988 году (из них 92.6% ИИ), 143 - в 1992 году ( из них 95.8% ИИ), 172 - в 1994 году ( из них 96.5% ИИ). Средний возраст больных МИ в 1988 году составил 59 ± 1.24 года, в 1992 году - 58 ± 0.87 лет, в 1994 году - 59 ± 0.80 лет. Распространенность основных ФР у больных МИ за указанный промежуток времени статистически

достоверно не изменилась. Исключение составили следующие ФР: курение (распространенность уменьшилась на 9.01%; р<0.05); отягощенная наследственность по МИ (распространенность уменьшилась на 14.65%; р<0.05); физическое перенапряжение (распространенность уменьшилась на 9.44%; р<0.05). Следует принять во внимание тот факт, что частота МИ за период с 1988 по 1994 год увеличилась на 89.13% (р<0.05), смертность - на 195.19% (р<0.05). Столь значительный рост эпидемиологических показателей при МИ за изучаемый период не соответствует изменениям распространенности основных ФР у больных МИ. Это позволяет сделать заключение об отсутствии прямой взаимосвязи между распространенностью ведущих ФР ЦВЗ и увеличением частоты и смертности от МИ за 1988 - 1994 годы.

С целью определения влияния радиационного фактора на эпидемиологические показатели при МИ была изучена

взаимосвязь между среднегодовыми концентрациями радиоактивных веществ в воздухе Северска,

заболеваемостью, смертностью и летальностью при МИ за период с 1988 по 1994 год методом линейного корреляционного анализа. Статистически достоверной зависимости между заболеваемостью МИ и

среднегодовыми концентрациями плутония-239, урана-234, цезия-137, стронция-90 не зафиксировано (коэффициент корреляции находился в пределах от -0.03 до 0.44, ошибка коэффициента корреляции - от 0.38 до 0.94). Статистически достоверной зависимости между коэффициентами ежегодной смертности населения Северска от МИ и среднегодовым содержанием в воздухе города плутония-239, урана-234, стронция-90, цезия-137 не отмечено (коэффициент корреляции в пределах от -0.04 до 0.52, ошибка коэффициента корреляции - от 0.34 до 0.94). Отсутствовала статистически достоверная взаимосвязь между ежегодными показателями летальности при МИ и среднегодовыми концентрациями плутония-239, цезия-137, стронция-90, урана-234 (коэффициент корреляции находился в пределах от -0.70 до 0.58, ошибка коэффициента корреляции - от 0.39 до 0.50).

Отмечалась сильная прямая корреляционная взаимосвязь между ежегодными показателями заболеваемости и смертности от МИ и среднегодовыми концентрациями окиси углерода в воздухе Северска (коэффициент корреляшш равнялся 0.76 и 0.81, ошибка коэффициента корреляции - 0.02 и 0.01). Однако при анализе данной зависимости следует учесть

тот факт, что за период наблюдения среднегодовое содержание окиси углерода в воздухе Северска практически в 10 раз было ниже ПДК. Следует отметить, что изменение концентрации окиси углерода в воздухе города за 1986 -1994 годы влияния на показатели летальности при МИ не оказало (коэффициент корреляции 0.55, ошибка коэффициента корреляции 0.13).

Из числа ВХВ, содержание которых за изучаемый период превышало ПДК, наблюдалась умеренная прямая корреляционная взаимосвязь между и среднегодовым содержанием аммиака в воздухе Северска и ежегодными показателями заболеваемости и смертности от МИ (коэффициент корреляции 0.57, 0.55; ошибка коэффи -циента корреляции 0.11, 0.12). Связь с летальностью при МИ при изменении содержания аммиака не прослеживалась. Статистически достоверной зависимости между

содержанием в воздухе Северска прочих из числа представленных ВХВ и эпидемиологическими показателями при МИ не наблюдалось.

Проведена оценка влияния условий жизни на основные эпидемиологические показатели при МИ в Северске за 1986 - 1995 годы. Для оценки реальной покупательской способности пенсионеров определен коэффициент отношения размера средней пенсии в Северске к среднему индексу цен по Томской области. Показатель покупательской способности рабочих рассчитан по отношению среднегодовой величины заработной платы в городе к среднему индексу цен по Томской области. В течение десятилетнего периода частота

МИ увеличилась в 1.58 раза, смертность от МИ - в 1.99 раза, летальность при данной патологии - в 1.26 раза, индекс роста цен вырос в 9480.69 раза, размер средней пенсии по старости- в 2421.5 раза, среднегодовая величина заработной платы - в 4773.09 раза. Покупательская способность пенсионеров уменьшилась в 4 разл, рабочих - в 2 раза. Отмечалась обратная сильная корреляционная связь между показателями частоты и смертности от МИ и покупательской способностью рабочих и пенсионеров (коэффициент корреляции варьировал в пределах от 0.71 до -0.84, ошибка коэффициента корреляции - от 0.003 до 0.02). Умеренная обратная корреляционная взаимосвязь наблюдалась между показателями летальности при МИ и покупательской способностью рабочих и пенсионеров (коэффициент корреляции в пределах от -0.51 до -0.54, ошибка коэффициента корреляции - от 0.10 до 0.13).

Для оценки роли сезонного фактора в развитии МИ изучена ежемесячная частота МИ в Северске за период с 1988 по 1995 год.За этот период в Северске зарегистрировано 2793 МИ, из которых точная дата возникновения у 468 (5.97%) случаев осталась неизвестной. Методом сравнительного анализа при помощи двухвыборочного критерия Стьюдента не определено как критических, так и благополучных месяцев в плане развития МИ в Северске в течение периода наблюдения (1=1.72; р=0.11). Проведен ретроспективный анализ влияния отдельных метеорологических факторов на возникновение МИ у жителей Северска в 1987 году. Изучено 174 новых случая МИ. Средний возраст лиц, перенесших МИ, составил 63

года. Среди больных, преобладали женщины (59.2%) по отношешпо к мужчинам (40.8%). ИИ встречались в 122 (70.11%), ГИ- в 22 (12.65%), ИМИ -в 30 случаях (17.24%). Наибольшее количество МИ развивались при южном направлении ветра (15.56%), минимальное - при юго-западном ветре (8.23%), однако достоверного различия в частоте развития МИ при различных направлениях ветра не получено (коэффициент корреляции менее 0.20). Количество МИ увеличивалось при минимальных и максимальных показателях атмосферного давления. Так, при атмосферном давлении в 1000 гПа и 1045 гПа МИ встречались в 12.3% и 14.7% случаев соответственно, а при нормальном атмосферном давлении МИ развивались реже (6.8%; р<0.05). Резкие колебания атмосферного давления в течение суток достоверно увеличивали частоту возникновения МИ, которые

развивались при снижении атмосферного давления на 20 гПа в 17.2%, при повышении на 15 гПа в 19.4% (р<0.05), при стабильных показателях атмосферного давления в 10.3% случаев.

Анализ частоты возникновения МИ в зависимости от наличия, типа атмосферных осадков в течение года (снег, дождь_ со снегом, грозовые осадки, метель) не показал существенной взаимосвязи между данными событиями (коэффициент корреляции менее 0.10). Снижение температуры атмосферного воздуха не менее, чем на 8 градусов по Цельсию, достоверно увеличивало коли -чество развивающихся МИ (17.7%; р<0.05), в то время как

стабильная и повышающаяся температура воздуха не влияла на рост числа мозговых катастроф (4.8%; 11.4%; р>0.05).

Для предупреждения развития МИ у пациентов из ГПР (107 мужчин в возрасте 45 - 49 лет) разработаны и применены 4 лечебно-профилактические программы по комплексному воздействию на основные 4 ФР ЦВЗ (ГХ, САГ, курение, СД), заложенные в основе пятифакторной СП и поддающиеся-' коррекции. При ГХ проводились мероприятия по устранению гиподинамии, диетотерапия, лекарственная терапия мисклероном, метионином, никотиновой кислотой в стандартных терапевтических дозировках, курсы гипербарической оксигенации. При САГ использован рациональный режим труда и отдыха, диетический режим, физиотерапевтические мероприятия, гипербарическая . оксигенация,

стандартная медикаментозная терапия в зависимости от стадии. При злоупотреблении курением проводились индивидуальные беседы, психотерапия, иглотерапия. При гипергликемии предлагалась индивидуальная диета, медикаментозная коррекция уровня сахара (адебит, маннинил, букарбан, инсулин), осуществлялись мероприятия по подбору адекватной физической нагрузки, уменьшению массы тела, проводилась гипербарическая оксигенация. Сведения о больных систематизировались в разработанном "Сигнальном листе".

В результате проведения реабилитационных мероприятий в течение 12 месяцев у 107 работников радиохимического завода СХК в возрасте 45-49 лет 15 человек (14.02%) вышли из состава ГПР развития ИИ

(р<0.05). Концентрация холестерина крови в основной реабилитационной группе уменьшилась в результате лечебных программ в среднем на 0.25 ммоль/л (р<0.05) по сравнению с контролем (70 человек) (р>0.05). Показатель уровня сахара крови у пациентов как в основной, так и в контрольной группах существенно не изменился (р>0.05). Отмечено снижение высоты систолической АГ на 15.38 мм.рт.ст. в группе реабилитации (р<0.01); эти цифры были достоверно большими, чем в контроле (р>0.05). В результате лечебных мероприятий число курильщиков уменьшилось на 16 человек (21.92%; р<0.05). Среди продолжавших курить 9 человек (12.6%) сократили количество выкуриваемых сигарет в 2 и более раз (р<0.05). В контрольной группе количество куривших статистически достоверно не изменилось. В основной реабилитационной группе показатель степени риска развития ИИ составил 5.49 балла (по фремингемской шкале) после проведения лечебных мероприятий, что в 2 раза меньше исходного уровня (р<0.01). Достоверного снижения данного показателя в контрольной группе не отмечено. Гипербарическая оксигенация, мероприятия по устранению гипергликемии и комбинированное воздействие на несколько ФР определены как наиболее оптимальный способ снижения риска развития ИИ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ

Проведенное исследование показало, что к особенностям клинического течения ИИ в системе внутренних сонных артерий у больных, подвергавшихся радиационному воздействию, следует отнести

преобладание мышечного гипертонуса (49.21% против 38.13%; р<0.05) и патологических стопных знаков в паретичных конечностях (93.65% против 86.44%; р<0.05), более частое развитие гемианопсии (44.44% против 30.51%; р<0.05), сенсорной и моторной афазии(55.56 и 41.27% против 32.20 и 16.10%; р<0.05) относительно контроля-При вертебрально-базилярной локализации ИИ у профессионалов чаще отмечались изменения мышечного тонуса в конечностях (69.09% против контроля 56.90%; р<0.01), координаторные расстройства (70.91% против 53.45%; р<0.05) и нистагм (72.73% против 60.34%; р<0.05). Независимо от типа ИИ у облучавшихся в профессиональных условиях наблюдалось более легкое течение заболевания, сопровождавшееся меньшей частотой расстройств сознания, болевой чувствительности, диффузных . изменений в сердечной мышце по данным ЭКГ, а степень выраженности гемипареза статистически не различалась в основной и контрольной группах.

Особенностью клинического течения ИИ в каротндной системе у больных, подвергавшихся профессиональному контакту с соединениями фтора, являлось преобладание мышечного гипертонуса со стороны пареза (60.98% против

38.13%; р<0.01), сенсорной афазии (31.71% против 16.10%; р<0.05), и ЭКГ-признаков сердечной ишемии и аритмии (35.29 и 31.25% против 17.98 и 21.84%; р<0.05) относительно контроля. Вместе с тем у контактировавших с соединениями фтора реже отмечалась головная боль, головокружение, чувствительные расстройства, гипотония мышц со стороны пареза, гемнпарез, нарушение "функции подъязычного нерва, гипертрофия левого желудочка сердца по данным ЭКГ, артериальный спазм сосудов сетчатки глаза.

Среди больных ИИ в каротидном бассейне, подвергавшихся в процессе производственной деятельности контакту с азотной кислотой, дocтoвqшo чаще отмечалась гемианопсия (46.67% против 30.51%; р<0.05), ЭКГ-признаки сердечной аритмии ( 28.57% против 17.98%; р<0.05), артериолосклероз сосудов сетчатки глаза (46.15% против 32.93%; р<0.05), в то время как головная боль и головокружение, центральный парез мышц языка, артериальный спазм сосудов сетчатки глаза наблюдались реже, чем в контроле.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ МЕСТНЫХ И ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

ОПИСТОРХОЗ

В ряду возможных местных ФР ЦВЗ была изучена роль описторхозной инвазии в развитии и особенности клинического течения МИ у 69 жителей Северска (средний возраст 54 ± 1.13 года). Установлено, что хроническая

описторхозная инвазия не оказала влияния на структуру МИ. Проведение дегельминтизации хлоксилом увеличивало частоту ишемических поражений

вертебрально-базилярной системы (47.22% против 28.38% контроля; р<0.01), что свидетельствовало в пользу токсического влияния препарата. Анализ полученных данных не показал существенных особенностей клинических проявлений ИИ в каротидной системе у больных с хроническим описторхозом. Следует отметить большую частоту цефалгического синдрома (75.0% против 58.33%; р<0.05), гемианопсии (40.0% против 16.67%; р<0.05), центрального пареза мышц языка (42.50% против 12.50%; р<0.05) и нарушений сердечного ритма (29.03% против 16.67%; р<0.05) при гельминтозе по сравнению с контролем.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Данные проведенного исследования показали, что наличие гипертонической болезни как фонового заболевания при МИ приводит к преимущественному развитию ИИ в каротидной системе (71.32%; р<0.05) в то время как у лиц, не страдавших повышением артериального давления, - к ИИ в вертебральном бассейне (41.17%; р<0.05). ИМТ, СД, жалобы на головную боль чаще сопутствовали развитию ИИ при гипертонии независимо от бассейна локализации сосудистого процесса. Патологические нарушения при ЭКГ-исследовании в виде диффузных изменений в миокарде желудочков, гипертрофии левого желудочка сердца, сердечной аритмии, ишемии миокарда преобладали

у больных ИИ в сочетании с гипертонической болезнью. При каротндной локализации ИИ у 189 лиц в возрасте 35 -

v

87 лет с повышенным артериальным давлением ч.ице развивался гемипарез (93.65%), сомнолентная форма расстройства сознания (20.11%), явления артериального спазма (96.08%) и венозной диляташш (61.22%) на глазном дне. Ведущая роль в ряду ФР в развитии ИИ в вертебральном бассейне у иормотошпсов принадлежала остеохондрозу шейного отдела позвоночника (73.53%), который наблюдался чаще, чем атеросклероз церебральных сосудов. Вертебрально-базилярные ИИ у 65 лиц с гипертонией развивались с более частыми нарушениями сознания (35.38% против 25.71%; р<0.05), наличием патологических рефлексов (72.31 против 62.86%; р<0.05), бульбарным синдромом (50.77% против 40.0%; р<0.05) относительно лиц, не страдавших повышением артериального давления в доинсультном периоде.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Проведенный анализ показал, что у 80 больных МИ с СД (средгаш возраст 63 ± 0.86 года) чаще на 11.18% (р<0.05) наблюдались ИИ в каротндном бассейне относительно лиц, не страдавших диабетом. Среди ведущих ФР ЦВЗ у больных ИИ на фоне СД чаще встречалась И МТ (67.86%; р<0.05) и отягощенная наследственность по M И (23.53%; р<0.05). У пациентов ИИ в системе внутренних сонных артерий в сочетании с СД преобладали рассфойства болевой чувствительности (73.68%; р<0.95), нарушение мышечного тонуса в конечносгях (92.98%; р<0.05)

за счет гипотонии мышц со стороны пареза (66.67%; р<0.05) и центральный парез мышц языка (31.58%; р<0.05).

КУРЕНИЕ

ИИ в каротидном бассейне преобладали у 70 куривших (средний возраст 52±0.84 года) по сравнению с 51 некурнвшими пациентами (67.96% против 57.95%; р<0.05), что указывало на возможность большего поражения внутренних сонных артерий окклюзнвным процессом при длительном курении. Величина САГ и диастолической АГ на доинсультном этапе и в период развития болезни у некуривших больных ИИ в каротидном бассейне была выше по сравнению с показателями у куривших пациентов. ИМТ также наблюдалась у некуривших достоверно чаще относительно куривших больных ИИ (51.43% против 31.91%; р<0.05). Хронические инфекции преобладали у куривших пациентов с ИИ в каротидной системе преиму щественно за счет патологии бронхиального дерева и верхних дыхательных путей (32.76° о; р<0.05), а нервно-психический стресс у курильщиков достоверно чаще наблюдался в качестве причины ИИ-(12.96%; р<0.05). Из числа церебральных жалоб голов окружение отмечалось чаще среди курильщиков (32.87%; р<0.05), в то время как цефалгня преобладала у некуривших больных ИИ в каротидной системе. Частота расстройств сознания преоблада ла у куривших больных ИИ в каротидной системе (32.87%; р<0.05), хотя по отдельным формам нарушений сознания в острой фазе ИИ статистически достоверной разницы с искурившими пациентами не зарегистрировано.

Электрокардиографические данные через 3-24 часа после развития ИИ в каротпдном бассейне показали, что среди некуривших пациентов относительно курильщиков более часто встречались гипертрофия левого желудочка сердца и нарушения сердечного ритма. Артериолосклероз при офтальмологическом исследовании преобладал по частоте у курильщиков (96.08%; р<0.05). ВОЗРАСТ

Сравнительный анализ показал, что удельный вес церебральных ишемий увеличивался с возрастом от 83%

среди лиц до 45 лет до 95.9% у больных 65 лет и старше

<

(р<0.05). Частота ИИ в каротидном бассейне (397 человек) также нарастала с возрастом и была максимальной в старшей возрастной группе (81.6%), а наименьшей - среди лиц в возрасте 18 - 45 лет ( 39.6%; р<0.05). Обратная зависимость отмечалась при ИИ в всртебрально-базилярном бассейне, число которых было минимальным у лиц старше 64 лет (14.3%), а наибольшим у пациентов до 45 лет (43.4%; р<0.05). Роль большинства из изучаемых ведущих ФР ЦВЗ (АГ, атеросклероз, ИМТ, СД) нарастала с возрастом, однако для лиц молодого возраста были более характерны отягощенная наследственность по ССЗ, нервно-психический стресс, алкогольная интоксикация.' Следует отметить, что среди лиц с МИ, развившимся до 46-летнего возраста, отмечалась наследственная отягощенность по данной патологии, причем только при болезни ближайших родственников до 60 лет. Головная боль

чаще наблюдалась у лиц пожилого и среднего возраста (67.66 и 66.67%; р<0.05). Частота расстройств сознания за счет преобладания оглушенности и сопорозной формы среди больных ИИ отчетливо нарастала с возрастом и была максимальной среди лиц старше 64 лет (50.83%; р<0.05). Гемианопсия и сенсорная афазия максимальной среди лиц старше 64 лет (50.83%; р<0.05). Гемианопсия и сенсорная афазия были более характерны для пожилых больных ИИ в каротидной системе (44.17 и 28.33%; р<0.05), а у лиц в возрасте 18 - 45 лет чаще регистрировались нарушения в чувствительной сфере, монопарезы и патология тройничного нерва (73.81, 1 1.90 и 14.29%; р<0.05). Патология на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка сердца, диффузные изменения и признаки ишемии сердечной мышцы), артериолосклероз и венозная дилятация при офтальмологическом исследовании у больных ИИ в каротидном бассейне отчетливо нарастали с возрастом.

ВЫВОДЫ

1. Впервые изучена эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов у жителей закрытого административно - территориального образования Западной Сибири. Частота мозговых инсультов в г. Северске зарегистрирована в пределах от 210.6 до 419.9, смертность от 70.19 до 207.2, инвалидность - от 36.9 до 170.0 на 100000 населения, летальность - от 33.3 до 52.0° о за период с 1986 по 1995 год. Прирост показателей заболеваемости при мозговых инсультах за десятилетний период составил 58%, смертности - 99%, инвалидности -360%.

2. Отмечается высокий уровень распространенности и смертности при мозговом инсульте в Северске относительно мировых данных, расчитанный по критериям программы ВОЗ "MONICA", сопоставимый с этими показателями в городах бывшего Советского Союза. Показатель 28-дневной летальности в Северске за изучаемым период соответствовал мировым данным.

3. Увеличение смертности от мозговых инсультов за период наблюдения полностью отражает динамику общей смертности в Северске и по стране в целом.

4. Внедрение разработанной модели изучения влияния социальна - экономических факторов на эпидемиологические показатели установило, что рост заболеваемости, смертности,

инвалидности при мозговых инсультах в Северске за период с 1986 по 1995 год зависел от ухудшения социально-экономической ситуации в стране. Отмечена сильная обратная корреляционная взаимосвязь между

покупательской способностью работающих,

пенсионеров и заболеваемостью, смертностью от мозговых инсультов за годы экономических и политических реформ.

5. Риск развития мозгового инсульта у лиц в возрасте 20 - 59 лет, профессионально облучавшихся в условиях производства, составил 2.03 * 10 3, что не превышало аналогичного показателя для городской популяции Северска.

6. Отмечается слабая положительная корреляционная взаимосвязь между теоретическим риском развития ишемического инсульта, определенным по фремингемской методике, и величиной суммарно накопленной дозы внешнего гамма-облучения у профессионалов (коэффи -циент корреляции 0.22).

7. Ведущим фактором риска мозгового инсульта определена артериальная гипертензия, встречавшаяся у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в 81.48 - 91.15%, а у лиц с повышенным риском развития ишемического инсульта - в 32.96% случаев.

8. Высокое, низкое атмосферное давление и его значительные колебания, понижение температуры воздуха не менее, чем на 8 градусов по Цельсию в течение суток следует рассматривать как метеорологические местные

факторы риска развития мозгового инсульта у жителей Северска.

9. Применение лечебно-профилактических мероприятий в течение 12 месяцев позволяет вдвое уменьшить [^юятностъ развития ишемического инсульта у угрожаемых контингентов.

10. Среди больных, подвергавшихся профессиональному радиационно-химическому воздействию в производственных условиях, не отмечено принципиальных особенностей выраженности факторов риска, клинических и параклинических показателей при различных типах ишемических инсультов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-электрофизиологическая оценка состояния ЦНС лиц с повышенным риском развития цереброваскулярных заболеваний, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации в условиях производства // Всесоюзная научная конференция "Изменение нервной системы человека при воздействии ионизирующей радиации": Материалы конференции.- Москва, 1989.- С.91-95 (в соавт. с Николаевым М.К., Дробот М.Ю., Петровым Ю.П.).

2. Прогнозирование возможности развития ишемического инсульта у работников радиохимического предприятия// Всесоюзная научная конференция "Изменение нервной системы человека при воздействии ионизирующей

радиации":Материалы конференции.- Москва, 1989.- С.82-85 (в соавт. с Родиным А.Ф., Торубаровым Ф.С., Николаевым М.К.).

3. Эпидемиологическая характеристика и ретроспективный анализ факторов риска у лиц, перенесших мозговой инсульт в соцгороде в 1986 голу // Бюллетень радиационной медицины. - 1989. - № 4. - С. 68

(в соавт. с Родиным А.Ф., Торубаровым Ф.С., Никола -

евым М.К.).

4. Гигиеническая оценка условий труда в производстве переработки облученного урана по экстракционной схеме// Отчет о НИР.-Москва: Институт Биофизики МЗ СССР, 1989.-95с.(в соавт.с Кочепсовым О.А., Монастырской С.Г., Прохоренко О .Д. и др.).

5. Начальные проявления сосудистой недостаточности головного мозга у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения// Отчет о НИР.-Москва: Институт Биофизики МЗСССР, 1990.- 83 с.(в соавт. с Торубаровым Ф.С., Николаевым М.К. и др.).

6. Прогнозирование возможности развития ишемического инсульта у работников радиохимического производства //Бюллетень радиационной медицины.-1990.-N 1.- С.72 (в соавт. с Торубаровым Ф.С., Николаевым М.К., Кретовой Е.Ю.).

7. Определение физической работоспособности у больных с цереброкардиальными нарушениями// Всесоюзная научная конференция "Современные аспекты клинической медицины":Материалы конференций 1987, 1989 гг.- Москва,

1991. - С. 189 - 191 (в соавт. с Николаевым М.К., Торубаро-вым Ф.С., Трошевой М.Ю.идр.).

8.Прогнозирование возможности развития ишемического инсульта// Всесоюзная научная конференция "Современные аспекты клинической медицины":Там же. Москва, 1991.-C.189-19J (в соавт. с Родиным А.Ф., Торубаровым Ф.С., Николаевым М.К.).

9. К вопросу * об эффективности прогнозирования развития мозговых инсультов// Научная конференция с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий": Материалы конференции.- Томск, 1993.- С.4-5 ( в соавт. с Кретовой Е.Ю., Алифировой В.М., Николаевой Т.Н.).

10. Применение гипербарической оксигенации в профилактике мозговых инсультов // Там же,- Томск, 1993.-С.58-59 ( в соавт. с Кретовой Е.Ю., Алифировой В.М., Недзельским В.В.).

11. Анализ переосвидетельствования инвалидов при сосудистых заболеваниях головного мозга по кардиологической ВТЭК г.Томска//Научно-практическая конференция "Вопросы современной медицины": Тезисы докладов.- Северск, 1994.- С. 136 - 137 (в соавт. с Артеменко A.C., Команденко Н.И.).

12. Влияние метеорологических факторов на развитие мозговых инсультов у населения закрытого административно-территориального образования // Там же. - С. 134-135 (в соавт. с Команденко Н.И., Симоновой Е.В., Прошкиным Д.А.).

13. Частота цереброваскулярных заболеваний у работников промышленных предприятий и в группах повышенного риска // Там же,- С. 125-126 (в соавт. с Команденко Н.И.,Торубаровым Ф.С., Володченко Н.Л.).

14. Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта среди населения закрытого административно-территориального образования// Там же. - С. 127-128 (в соавт. с Команденко Н.И., Могильниковой О.Н., Симоновой Е.В.).

15. Оценка иммунного статуса у рабочих химико-металлургического завода Сибирского химического комбината при действии гипербарической оксигенации // Там же.-С.156-157(в соавт.с Радзивил Т.Т., Антипиным В.Т., Грель Т.Ф.).

16. Сравнительный анализ некоторых статистических показателей при цереброваскулярных заболеваниях за семилетний период по данным неврологического стационара//Там же.-С. 129-131 (в соавт.с Савельевой Л.С., Кучумовой О.М., Плужниковой Н.А.).

17. Влияние малых доз ионизирующей радиации на содержание холестерина крови человека // Экоген.- Томск.-1994,- С.27 (в соавт. с Кретовой Е.Ю.).

18. Содержание холестерина в крови у работников

I - *

радиохимического предприятия, подвергшихся длительному

облученгао в малых дозах// Мед. радиология.- 1995.- N 3.-

С. 12-13 (в соавт. с Кретовой Е.Ю., Торубаровым Ф.С.).

19. Некоторые аспекты инвалидизации больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях промышленного города Западной Сибири// Всероссийский

съезд неврологов, 7-й: Тезисы докладов.- Нижний Новгород, 1995.- С. 185-187 (в соавт. с Команденко Н.И. , Торубаровым Ф.С.).

20. Особенности цереброваскулярных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации в условиях производства //Международная научная конференция "Радиоактивность и радиоактивные элементы в среде обитания человека": Материалы конференции. - Томск, 1996. - С. 375-378 (в соавт. с Сафоновой Т.В., Антуховой О.М., Овсянниковой О.Ю.).

21. Предварительные результаты анализа факторов, влияющих на структуру смертности населения г. Северска (Томск-7) //Проблемы региональной экологии.- 1996.- N 1.-С.102-116 (в соавт.с Васильевым К.Ф., Мерзляковым A.JI.).

22. Preliminary results of analyzing the atmospheric pollution impact on the mortality structure for the population of Seversk (Tomsk-7).- Abstracts of Annual Meeting of the Society for Risk Analysis (Europe).- Stuttgart, Germany, 1995.-p.239-240 (в соавт. с Vasiliev K.F., Merzlyakov A.L.).

23. The Risk of falling ill with cerebrovascular Diseases for people being exposed to the influence of ionized radiation under the production conditions. Abstracts of Annual Meeting of the Society Risk Analysis (Europe).- Guildford, England, 1996.-p. 170-173 (в соавт. с Merzlyakov A.L., Vasiliev K.F.).

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1."Способ выявления ранних цереброваскулярных заболеваний при проведении периодических медосмотров". Удостоверение на рацпредложение N 77, выданное БРИЗом ЦМСЧ-81 от 26.12.88 г. (в-соавторстве с Торубаровым Ф.С., Николаевым М.К.).

2. "Способ профилактики развития мозговых инсультов". Удостоверение на рацпредложение N 83, выданное БРИЗом ЦМСЧ-81 от 30.03.89г. (в соавторстве с Торубаровым Ф.С., Николаевым М.К., Савельевой Л.С.)