Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика инсультов в городе Северске Томской области

ФЕДЕРАЛЬНО!: АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АНТУХОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТОВ В ГОРОДЕ СЕВЕРСКЕ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск- 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Алифирова Валентина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Павленко Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Шумахер Григорий Иосифович

Ведущая организация: Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «11 » октября 2005 г в_часов на заседании Диссертационного

совета К 208 062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Грибачева И А

Jtwe-Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В насюящее время инсульт является наиболее частым угрожающим жизни неврологическим заболеванием и важнейшей причиной инвалидности не только в России (Верещагин Н.В, Варакин Ю.Я, 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И. , Стаховская Л.В., 2003), но и во всем мире (ВОЗ, 1997г ; Bonita R. et al., 1997, Sudlow С L.. Warlow C.P., 1997, Argentine C., Prencipe M., 2000) В странах Западной Европы, Северной Америки и Японии отмечается устойчивое снижение показателей заболеваемости и смертности от инсульта и уменьшение удельного веса тяжелых его форм (Касте М., 2003; Хачински В., 2003; Numminen H., et al., 1996), при этом ожидается увеличение абсолютного количества больных инсультом вследствие старения населения (Neissen L.W. et al, 1993; Brown R.B. et al, 2000).

В России заболеваемость инсультом неуклонно возрастает, а смертность от него занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая только коронарной патологии (Верещагин Н.В, Варакин ЮЯ, 2001). Показатели летальности при инсульте варьируют в разных регионах, составляя в среднем 40% (Гуссв Е.И, Скворцова В.И, Стаховская Л.В, 2003; Скворцова В.И, 2004). Среди выживших больных 75-80% становятся инвалидами и требуют длительной и дорогостоящей медицинской и социальной помощи (Мартынов Ю.С. 1996). Расходы на проблему инсульта огромны, в развитых странах они составляют 4-6% бюджета здравоохранения (Isard P.A., Forbes J.F, 1992; Kaste M. et al, 1998; Argentine С, Prencipe M, 2000). В России, согласно расчетам, проблема инсульта «стоит» 16,5-22 млрд. долларов (Гусев Е.И, Скворцова В.И, Стаховская Л.В, 2003). По итогам программы WHO MONICA установлено, что показатели заболеваемости и смертности при инсультах в Сибири являются одними из самых высоких в мире и имеют тенденцию к дальнейшему росту (Виноградова Т.Е. и др, 1999; Фейгин В.Л. и др., 2001).

Несмотря на определенные успехи в лечении инсульта, в первую очередь ишемического, для снижения заболеваемости и смертности необходимы профилактические меры. Осуществление «стратегии высокого риска» для уменьшения вероятности инсульта требует выявления и лечения лиц, имеющих повышенную угрозу развития цереброваскулярных заболеваний (Чазова И.Е, 2001; Шпрах В.В, 2001; Скворцова В.И, Чазова И.Е, Стаховская Л.В, 2002; Оганов Р.Г, 2003; Shaper A.G. et al, 1991; Goldstein L.B. et al, 2001).

Применение современных методов лечения и реорганизация системы оказания помощи на основе мультидисцинлинарного подхода может снизить летальность при инсульте и, что особенно важно, улучшить качество последующей жизни (Ворлоу Ч.П. и др, 1998) В этих условиях особое значение приобретает достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов, позволяющая адекватно планировать объём оказания медицинской помощи населению, оценить эффективность профилактических мероприятий (Верещагин Н.В, Варакин ЮЯ, 2001; Скворцова В.И, Стаховская Л.В, 2004).

Исследования по стандартной программе НАЬИ «Регистр инсульта» позволяют на достоверном эпидемиологическом материале щэдучрть точные и

сопоставимые данные о частоте, структуре и исходах инсультов в популяции, провести анализ факюров, влияющих па возникновение и течение заболевания (Гусев Е.И., С'кворцова В.И., Сгаховская Л.В., 2003).

Северск расположен в 20 км о г Томска вблизи крупнейшего в России предприятия по производству оружейного плутония Сибирского химического комбината и относится к системе закрытых городов Гм о характерными чертами являются компактное расположение, относительно небольшая площадь, стабильный состав населения, развитая инфраструктура, достаточно высокий уровень медицинской помощи (Маслюк А.И., 2001; Олейниченко В.Ф., Тахауов Р.М, Карпов А Б., 2005). Вместе с тем, динамика демографических процессов в Северске характеризуется увеличением показателей общей смертности, уменьшением показателя ожидаемой продолжительности жизни преимущественно у мужчин, высоким удельным весом болезней кровообращения в структуре общей смертности населения (Мендрина Г.И. и др., 2002). В ходе исследований состояния здоровья некоторых 1рупп населения влияния радиоактивного производства на персонал СХК и население города не обнаружено (Гуськова А.К., Селидовкин Г.Д., 2000).

Таким образом, изучение клинико-зпидемиологических показателей, основных факторов риска и системы оказания медицинской помощи при мозговых инсультах в популяции города Северска является актуальным.

Цель исследования.

Изучить клинико-тидемио логические характеристики и факторы риска мозговых инсультов в популяции промышленного центра Западной Сибири на примере г. Северска Томской области, разработать подходы к его профилактике на популяционном и индивидуальном уровне, алгоритм оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Методом популяционного регистра изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсультах в популяции жителей г. Северска Томской области (в возрасте старше 18 лет).

2. Установить частоту наиболее значимых факторов риска инсульта.

3. Определить влияние изученных факторов риска и клинических особенностей заболевания на развитие смертельного инсульта.

4. На основании полученных данных определить основные направления первичной и вторичной профилактики МИ, разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным с учетом региональных особенностей.

Научная новизна исследования.

Впервые с помощью стандартизированного эпидемиологического метода «Регистр инсульта» получены объективные и репрезентативные данные о заболеваемости, смертности, летальности и факторах риска мозговых инсультов в популяции г. Северска. входящего в систему закрытых городов Минатома с присущими социальными особенностями.

Установлено, что в 2002-2003 гг. заболеваемость инсультом в Северске превысила общероссийские показатели, в то время как показатели смертности и летальности оказались ниже, чем п большинстве регионов России. Впервые в

Северске на популяционном уровне оценена распространенность и значение основных сердечно-сосудистых заболеваний у больных инсультом и их влияние на развитие смертельного исхода. Выявлено, что основным фактором риска инсулыа в исследованной популяции являе1ся артериальная гипертензия. В развитии смертельного исхода определяющее значение имеет выраженность симптомов инсульта и динамика состояния в течение первых 3-х суток, гипергликемия, гиподинамия в анамнезе. Установлено, что большинство больных получает лечение в условиях специализированно! о неврологического стационара. В то же время выявлена недостаточная эффективность профилактических мероприятий. Количественная оценка двигательной активности больных в конце острою периода показала, что половина выживших полностью зависима от окружающих.

Результаты анализа достоверного эпидемиологического материала позволяют разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике и организации медицинской помощи больным с острой цереброваскулярной патолошей.

Практическая значимость работы.

Полученные резулыаты исследования дают наиболее полную на сегодняшний день информацию об эпидемиологической ситуации в отношении различных форм инсульта в популяции промышленного центра Западной Сибири, относящегося к системе закрытых городов. Эти данные позволят органам здравоохранения планировать и распределять необходимые ресурсы для организации профилактических мероприятий и повышения качества медицинской помощи данной категории больных с учетом региональных особенностей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Эпидемиологические показатели заболеваемости инсультом, стандартизованные по Европейскому стандарт, в исследованной популяции выше, чем в среднем по России, но сопоставимы с данными по региону Западной Сибири и составили в 2002-2003 г.г. 3,99 и 3,76 на 1000 населения. Преобладающими являются иитемические формы инсульта (66,7%). Показатели смертности при инсульте в 2002-2003 г.г. составили 1.03 и 1.02 на 1000 населения, летальности - 24,9% и 26,9%. Показатели смертности и летальности ниже, чем в большинстве исследованных российских популяций.

2. Наиболее распространенными факторами риска инсульта в исследованной когорте больных являются артериальная гипертензия, заболевания сердца, курение Артериальная гипертензия выявлялась у 79,4% пациентов, из них % лечились эпизодически или не лечились совсем, отсутствие лечения достоверно чаще ассоциировалось со смертельным инсультом (р<0,02).

3. Уровень госпитализации в остром периоде инсульта соствил 94,5%, что значительно выше, чем в других регионах, среди Iоспитализированных больных 42% доставлены в стационар в течение 3 часов от начала заболевания.

4 Неблагоприятными прогностическими факторами являются: выраженность нарушений сознания и неврологического дефицита в острейшем

периоде, нарастание или флюктуация симптомов инсульта в течение первых 3-х суток, наличие речевых нарушений, гипергликемии, гиподинамии в анамнезе

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в научно-педагогической деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СибГМУ Россздрава, в практике работы неврологической службы Центральной медико-санитарной части № 81 I. Северска, в деятельности Сибирской Ассоциации по Борьбе с Инсультом.

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81)», Северск, 13-14 ноября 2001 г.; 2-ой региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск 27-28 июня 2002 г.; Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», Санкт-Петербург, 27-28 ноября, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Северск, 28 мая 2004 г.: 3-ей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 28-30 июня 2004 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, 12-14 октября 2004 г.; 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф. Родина «Актуальные вопросы клинической медицины (Родинские чтения)», Северск, 25 марта 2005 г.; Ш-ей международной научно - практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения», Томск, 20-21 апреля 2005 г.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных рабог.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 отечественных и 101 зарубежный источник Иллюстративный материал диссертации содержит 49 таблиц и 23 рисунка

Весь ма1ериал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационной работе представлены резулм аты эпидемиологического исследования инсультов, развившихся у жителей г. Северска с 1 января 2002 г по 31 декабря 2003 г.

Численность популяции в 2002-2003 г г составила 111,5 тыс. человек, лица 60 лет и старше - 17,5%. Всего зарегистрировано 853 случая МИ у больных от

18 до 91 года, из них мужчины составили 45,5% (п=388), женщины - 54,5% (п=465). Средний возраст заболевших мужчин 62,7 +10,3 года, женщин - 66,6 +11,3 года Исследованы функциональные исходы у 632 выживших больных. Проанализировано 2769 свидетельств о смерти, 24 протокола судебно-медицинской экспертизы, 140 амбулаторных карт больных, умерших на дому и имеющих диагноз ОНМК в качестве основной причины смерти. Факторы риска изучены у 100 человек контрольной группы в возрасте 45-74 года (мужчины п=44, женщины гг55).

В ходе исследования был разработан и внедрен в практику оригинальный интеллектуальный продукт «Карта первичного обследования больного с сосудистым заболеванием головного мозга», зарегистрированный ФГУП «ВНТИЦ» 27 октября 2004 г. под номером 72200400076.

Применялась текущая регистрация случаев МИ на основании рекомендаций программы НАБИ «Регистр инсульта» (2001) и методики ВОЗ «Hot Persuit» (MONICA, Mannual, 1990). Использовались все доступные источники информации- данные опроса и осмотра пациента и/или интервью с родственниками, свидетелями, госпитальные истории болезни, карты амбулаторного больного, карты вызовов скорой помощи, журналы госпитализации и выписки, журналы «стационара на дому», журналы и протоколы патолоюанатомических исследований и судебно-медицинской экспертизы, врачебные свидетельства о смерти.

На каждый случай инсульта заполняли анкету НАБИ «Регистр инсульта», тематическую карту, разработанную на основе «Карты первичного обследования» Института терапии СО АМН РФ, Программы WHO MONICA и адаптированную к задачам исследования. Регистрировали уровень АД, результаты лабораторных исследований (аиализ крови, уровень глюкозы, ХС, ТГ, показателей коагулограммы), ЭКГ, КГ головного мозга, антропометрические данные (рост, вес, абдоминальный объем, окружность бедер), проводили количественную оценку в баллах нарушений сознания по Шкале Комы Глазго (3-15), неврологического статуса по Скандинавской Шкале Инсульта (0-60) и Баллу Оргогозо (0-100). двигательной активности на 28 день заболевания по Индексу Бартена (0-100).

Критерии включения:

- Пациент должен быть постоянным жителем Ссверска

- Диагноз инсулыа должен соответствовать международным критериям (Aho К et ai., 1980; Asplund К. et al., 1988).

Исход инсульта оценивался на 28-ой день от начала заболевания при осмотре или телефонном интервью. В случае возникновения в течение этого периода повторного МИ, он рассматривался как продолжение первичной атаки Если новый эпизод возникал по окончании этого периода, то он рассматривался как повторный инсульт и регистрировался как новый случай. Случай считался смертельным, если больной умирал в течение 0-27 дней. Все другие случаи определялись как «не смертельные». Характер инсульта уточнялся при нейровизуализации и классифицировался в соответствии с МКБ - 10.

1) субарахноидальное кровоизлияние (I 60) - наличие крови в цереброспинальной жидкости и/или в субарахноидальном пространстве при КТ или аутопсии (в случае летального исхода);

2) вну гримозговое кровоизлияние (I 61) - наличие геморрагического очага в ткани мозга при КТ и/или аутопсии;

3) инфаркт мозга (I 63) - наличие клинической картины МИ при отсутствии признаков кровоизлияния, наличии ишемического очага при КТ и/или аутопсии, отсутствие очагов при КТ не исключало данный диагноз;

4) недифференцированный инсульт (I 64) - наличие клинических признаков инсульта при отсутствии нейровизуализации.

Не включались в исследование ПНМК и вторичные инсульты вследствие гравм, опухолей, нолицитемии.

При проведении исследования по методу «случай - контроль» в состав основной группы включено 100 больных инсулыом (мужчины п=44,женщины п=55) в возрасте 45-74 года, критерием отбора являлась максимальная полнота обследования. Контрольную группу формировали методом подбора пар соотвстствующе1 о пола и возраста из числа пациентов, получавших лечение в неврологическом, травматоло1ическом, глазном, хирурх ическом, терапевтическом, урологическом отделениях, не имевших в анамнезе МИ и ПНМК, компенсированных по основному заболеванию и не имеющих тяжелых соматических, неврологических расстройств Результаты обследования эюй группы регистрировали в специальной анкете Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (форма 02), адаптированной к условиям исследования.

При изучении основных факторов риска инсульта использовали критерии Программы НАБИ «Регисгр инсульта». К больным АГ отнесены лица, у которых по амбулаторной карте не менее 2 раз регистрировался уровень АД выше 140/90 мм рт. ст., а также больные, принимающие гипотензивные препараты на момент развития инсульта (в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ, 1999 1., ДАГ-1). Курящими считались лица, выкуривающие хотя бы 1 папиросу/сигарету в день. Диангоз заболевания сердца устанавливали на основании медицинского анамнеза, осмотра терапевта, наличие инфаркта миокарда в анамнезе должно было быть подтверждено соответствующими медицинскими документами (амбулаторная карта, выписные эпикризы) Диагноз фибрилляции предсердий устанавливался при соответствующих данных на ЭК1 . Кри1ерием дислипидемии счшали уровень холестерина, превышающий 6,5 ммоль/л. Диагноз сахарного диабета устанавливался на основании медицинской документации и анамнестических данных (наличие гипергликемии при неоднократных исследованиях, прием сахароснижающих препаратов). Под стрессом понимали событие, предшествующее инсульту и субъективно переживаемое больным как острый или хронический стресс Склонность к острой, соленой пище, метеочувствительность оценивались по субъективным ощущениям больного. При наличии у близких родственников пациента (родители, братья, сестры) инсульта, инфаркта, АГ наследственность считали отягощенной по сердечно - сосудистой патологии. Двигательная

активность оценивалась как достаточная, если физическая нагрузка в виде быстрой ходьбы, занятий физкультурой и спортом составляла не менее 10 часов в неделю или в случае физического характера груда. При наличии в анамнезе указаний на систематическое (не реже 1 раза в неделю) употребление алкоголя или в случае употребления накануне инсульта алкоголя в дозах, вызывающих сильное опьянение, а также некоторых сведений из медицинской документации (алкогольные психозы по выписным эпикризам, наблюдение у нарколога, диагноз алкогольной эпилепсии, хронического ariKoi олизма), пациентов считали злоупотребляющими алкоголем.

При математической обработке данных были использованы методы аналитической и вариационной статистики стандартного статистического пакета SAS 8 0. Стандартизованные показатели вычисляли с учетом возрастно-половой структуры населения Северска в 2002 и 2003 г.г., применяли метод прямой стандартизации к Европейскому населению. Соответствующие коэффициенты составили: для возрастной группы «менее 25 лет» - 0,36; «25-34 года» - 0,14; «35-44 года - 0,14; «45-54 юда» - 0,14; «55-64 юда» - 0,11; «65-74 года» - 0,07; «75 лет и более» - 0,04 (The Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute; Coggon D, Rose G., Barker D.J.P., 1997). Для стандартизованных показателей на основе распределения Пуассона вычисляли 95%-ный доверительный интервал (ДИ). При сравнении количественных данных применяли критерий Манна - Уитни. При анализе качественных данных для каждой изученной переменной определяли частоту в процентах. С целью определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия уС (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Фишера. Относительный риск рассчитывался путем вычисления отношения шансов и его доверительного интервала для ретроспективного анализа, проводившегося но типу «случай-контроль». Использовали пошаговую not исшческую регрессию 1) при сравнении основной и контрольной групп для оценки степени влияния изученных ФР на риск возникновения МИ, 2) для построения прогностических моделей выживаемости и выделения значимых показателей, вносящих достоверный вклад в различие между группами выживших и умерших. Высчитывали относительный риск (ОР) этих событий и его 95%-ный ДИ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (1 ланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические показатели инсультов в г. Северске

В 2002 г. зарегистрировано 422, в 2003 г. 431 случай МИ.

Статистический анализ данных показал, что стандартизованный по возрасту (СВ) показатель заболеваемости инсультом (первичные и повторные случаи) в Северске в 2002 г составил (на 1000 жителей) 3,99 (у мужчин-4,74. у женщин-3,47, р0,05), в 2003 г.-3,76 (у мужчин-4,25, у женщин-3,41). Для возрастной фуппы 25-74 года указанные показатели составляли в 2002 г. 2,75 (у мужчин-3,42, у женщин-2,27), в 2003 г - 2,84 (у мужчин-3,37, у женщин-

2,50). при этом различия между подвыборками мужчин и женщин были статистически значимыми в оба года наблюдения

С увеличением возраста отмечается нарастание частоты МИ, после 45 лет она удваивается каждое десятилетие, достигая максимума в возрастной группе «75 лег и более» (таблица 1) ОВ показатели заболеваемости также увеличиваются в 1,3 - 1,5 раза, а в возрастной группе 45 - 54 года они возрастают в 5 раз но сравнению с предыдущим десятилетием. Эта закономерность согласуется с данными ранее проведенных регистров (Фейгин В.Л. и др , 2001; Гусев Е.И, Скворцова В.И, Стаховская Л.В.. 2003; Stegmayr В. а а1, 1994; ТИогуаУяеп Р. ег а1„ 1995).

Таблица 1

Заболеваемость инсультами (первичные и повторные случаи) (оба пола)

Возраст 2002 г 2003 г

ные Часто 1 а СП 95% ДИ Частота СГ1 95% ДИ

группы на 1000 на 1000 на 1000 на 1000

до 25 0,03 0,01 0,00-0 02 0,06 0,02 0,00-0,04

25-34 0 Г 0 0-0 0 12 0,02 , 0 00-0,03

35-44 0,84 0,12 0,07-0,17 0,70 0,10 0,05-0,15

45-54 4,37 0,61 0,48-0,74 3,43 0,48 0,36-0,60

55-64 8,01 0,88 0,72-1,05 10,55 1,16 0,97-1,35

65-74 16,27 1,14 0,96-1,32 15,54 1,09 0,92-1,25

75 и 30,69 1,23 0,99-1,47 22,36 0,89 0,71-1,08

Всего 4,43 3,99 3,61-4,37 3,89 3,76 3,41-4,11

25-74 5,94 2,75 2,46-3,04 4,85 2,84 2,55-3,14

Примечание Здесь и далее СП - стандартизованный (по возрасту) показатель (Евростандарт), 95% ДИ- 95%-ный доверительный интервал для СП Повторные инсульты составили 25%, что сопоставимо с данными ранее проведенных исследований (Ворлоу Ч.П и др, 1998; Гусев Е.И. и др, 2003).

2002 год 2003 год

Рисунок 1 Структура инсультов

Установлено, что в структуре МИ в обследованной когорте преобладают инфаркты мозга (рис 1), это согласуется с результатами большинства аналогичных популяционных исследований, касающихся больных европеоидной расы (Ворлоу Ч П. и др, 1998) и совпадает с общероссийскими (Гусев Е.И,

Скворцова В.И., Стаховская Л.В.. 2003) и региональными (Новосибирск, Красноярск) показателями (Фейгип В.Л. и др., 2001). В 2003 г. произошло достоверно значимое уменьшение удельного веса НИ и перераспределение струк1уры инсультов в пользу уточненных форм вследствие более широкого применения КТ головного мозга.

Изучена заболеваемость различными типами инсультов у мужчин и женщин, достоверно значимые различия в показателях между подвыборками выявлены только при ИИ в 2002 г. (таблица 2).

Таблица 2

Стандартизованные по возрасту показатели ¡аболеваемости различными типами

инсультов (на 1000 населения)

2002 г 2003 г

НИ ИИ ВМК САК НИ ИИ ВМК САК

оба пола 1,00 2,51 0,38 0,10 0,46 2,59 0,58 0,13

мужчины 0,66 3,45 0,51 0,12 0,55 2,77 0,79 0,14

женщины 1,11 2,00 0,30 0,09 0,42 2,41 0,45 0,13

Рост заболеваемости ИИ с увеличением возраста больных согласуется с данными других исследований по проблеме МИ (Гусев Е.И. и др., 2002; Вгос!епск 1.Р., й а1., 1989) и обусловлен увеличением значимости сердечнососудистых факторов риска. Всплеск заболеваемости приходится на самый продуктивный период жизни. Например, в 2003 I., когда точность диагностики стала достаточно высокой, прослежено увеличение данного показателя в группе 45-54 года по сравнению с предыдущей возрастной группой в 5 раз (с 0,06 до 0,31), а в следующей возрастной группе ещё в 2,5 раза (с 0,31 до 0,86), при этом указанные межгрупповые различия были статистически значимыми (р<0,05).

2002 гол 2003 год

Рисунок 2 Заболеваемость различными типами инсультов в зависимости от возраста (стандартизованные показа1ели на 1000 населения)

В исследованной популяции геморра!ические формы МИ имеют меньший удельный вес, чем в peí ионах, расположенных севернее и восточнее - в Анадыре (Фейгин В.Л и др., 2001), в Якутии (Третьякова H.H. и др., 2003), на

севере Западной Сибири (Сальникова Г.Б., 2004). Уровень заболеваемости ВМК сопоставим в разных возрастных группах Максимальная заболеваемость приходится на возраст 55-64 года. В 2003 г., когда диагностика улучшилась, отмечено увеличение показателя в данной возрастной группе но меньшей мере в 2 раза как у мужчин, так и у женщин. Показатели заболеваемости САК были практически одинаковыми в различных возрастных группах вне зависимости от пола (рис. 2).

При сопоставлении полученных данных с общероссийскими (2001 i.) следует отметить более высокие показатели заболеваемости ИИ и ГИ в Северске. В 2003 г.. например, СВ показатели заболеваемости ИИ превысили общероссийские (Гусев Е.И.. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003) показатели в 1,3 раза - 2,59 против 1,98 (у мужчин 2,77 против 2,04, у женщин 2,41 против 1,93), а соответствующие показатели при ГИ в 1,2 раза - 0,71 против 0,60 (у мужчин 0,94 против 0,58, у женщин 0,59 против 0,44)

В 2002 г. зарегистрировано 105, в 2003 i. — 116 случаев смертельного МИ. СВ показатель смертности составил в 2002 г. 1,03 (у мужчин 0,91, у женщин 1,07), в 2003 г. - 1,02 (у мужчин 1,34, у женщин 0,85). Статистически значимых различий в подвыборках мужчин и женщин не установлено. Показатели смертности при первичном инсульте выше, чем при повторном (в 2002 г. соответственно 0,76 и 0,27, в 2003 г. - 0,72 и 0,30), что связано в первую очередь с их различной частотой. Показатели смертности увеличиваются с возрастом, в возрастной группе 55-64 года, например, в 3 раза по сравнению с предыдущим десятилетием, межгрупповые различия достигают статистически значимого уровня (таблица 3). Каждый четвертый смертельный инсульт возникает у лиц старше 74 лет.

Таблица 3

Смертность от инсульта (первичные и повторные случаи) (оба пола)

2002i 2003 г

Возраст Частота СП 95% ДИ Частота СП 95% ДИ

на 1000 на 1000 на 1000 на 1000

до 25 0 0 0-0 0 0 0-0

25-34 0 0 0-0 0 0 0-0

35-44 0,06 0,01 0,00-0,02 0,35 0,05 0,02-0,08

45-54 0,66 0,09 0,05-0,14 0,59 0,08 0,04-0 13

55-64 2,35 0,26 0,17-0,34 2,16 0,24 0,16-0,32

65-74 4,04 0,28 0,20-0,37 4,60 0,32 0,23-0,41

75 и 9,66 0,39 0,26-0,52 8,31 0,33 0,22-0,44

Всею 1,79 1,03 0,83-1,22 1,96 1 02 0,84-1,21

25-74 1,38 0,64 0,51-0,78 1,56 0,69 0,55-0 83

Не отмечено статистически значимых различий СВ показателей смертности при ИИ, ВМК и САК между подвыборками мужчин и женщин. В 2002 г указанный показатель при НИ статистически значимо преобладал у женщин (таблица 4).

Таблица 4

Сганлартизованные по возрасту показатели смертности при различных типах инсучьга

2002 г 2003 г

НИ ИИ ВМК САК НИ ИИ ВМК САК

оба пола 0,48 0,35 0,16 0,04 0,26 0,41 0,29 0,07

мужчины 0,24 0,38 0,24 0,06 0,32 0,48 0,45 0,08

женщины 0,56 0,35 0,12 0 03 0,23 0,35 0,19 0,08

С возрастом показатель смертности при ИИ, также как и показатель заболеваемости, возрастает, достигая максимума в группах «65-74 года» и «75 лет и более», однако различия между возрастными группами не достшают уровня статистической достоверности. Различия между показателями смертности при ВМК в разных возрастных группах не достигают уровня статистической значимости, а при САК указанные показатели являются практически одинаковыми (рисунок 3).

2002 г

2003 г

* о/ J J

Рисунок 3 Смертность при различных типах инсульта в зависимости от возраста (стандартизованные показатели на 1000 населения) (оба пола)

Смерть в ранние сроки МИ, как правило, наступает вследствие прямого повреждения мозговых структур и сопутствующего отека и дислокации мозга, поэтому показатель смертности в течение 0-7 дней является косвенным признаком тяжести инсультов (Ворлоу Ч П и др, 1998; Silver F.L. et al, 1984; Viitanen M. et al.. 1987; Stegmayr В et al.. 2000). В проведенном исследовании у 148 больных время выживания не превысило 7 дней В 2002 г указанные показатели в подвыборках мужчин и женщин были равны между собой (0,61). В 2003 г. «ранняя» смертность у мужчин статистически значимо превысила таковую у женщин (1,08 против 0.56),

Сравнение показателей смертности при различных типах МИ может быть затруднено тем, что в регистрах, где точность диагностики выше, структура смертности перераспределяется в пользу уточненных форм заболевания (ИИ и Г И). Однако проведение исследования по единой методике позволяет предположить, что смертность от ИИ в Северске лишь незначительно ниже общероссийского показателя (0,35-0,41 против 0,42), в то время как соответствующий показатель при ГИ в 2003 г , когда улучшилась диагностика,

превысил общероссийский уровень (0,36 против 0,3). Полученные данные свидетельствуют о том, что у мужчин уровень смертности выше, чем в среднем по России и при ИИ (0,38 и 0,48 против 0,36), и при ГИ (0,30 и 0,54 против 0,35). В исследованной популяции у женщин соответствующие показатели были ниже при ИИ (в Северске 0,35, по России 0,46), а при ГИ они сопоставимы между собой (соответственно 0,15-0,27 и 0,27). Уровень смертности у мужчин в Северске при ИИ и ГИ не различался, что согласуется с данными общероссийского peincipa. В то же время у женщин, так же как и в среднем по России, показатель смертности при ИИ был выше, чем при ГИ, по только в 2002 г эти различия были статистически значимыми.

Сопоставление показателя смершости от МИ с уровнем общей смертности населения в Северске показывает, что в 2002 г. на долю инсульта приходилось 9% (1,03/11,4), а в 2003 i. 8,1% (1,02/12,6). Это свидетельствует о высокой значимости МИ в структуре общей смертности населения в регионе.

Показатель летальности составил в 2002 - 2003 г.г. 25,9%, что ниже, чем в большинстве российских популяций. Между соответствующими показателями в лодвыборках мужчин (24,0%) и женщин (27,5%) не отмечено достоверно значимых различий. Летальность при ГИ (46,6%) и НИ (50.3%) статистически значимо превышает соответствующий показатель при ИИ (14,6%). Более низкий показатель летальности при МИ в исследованной популяции обусловлен тем, что большинство больных получает лечение в специализированном неврологическом стационаре, это согласуется с мнением ведущих российских неврологов о достоверной зависимости между уровнем госпитализации и летальностью (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л В., 2003).

Распространенность основных факторов риска у больных инсультом

Проведен анализ распространенности ФР и их влияния на развитие смертельного исхода у 853 больных инсультом. Распространенность АГ составила 79,4%, заболеваний сердца - 44,2%, курения - 30,4%, дислипидемии - 18,4%, стресса 16,9%, ФП 16,8%, СД - 14,4%, ИМ в анамнезе - 13,3% (таблица 5)

Таблица 5

Структура и распространенность факторов риска__

Наименование ФР оба пола п - 853 мужчины п = 388 женщины п = 465 критерий Р

абс % абс % абс | %

АГ 677 79,37 286 73,71 391 84,09 13,9021 0,0002

Курение 259 '30,36 221 56,96 38 8,17 238,0953 <0,0001

Заболевания сердца 377 44,20 151 38,92 226 48,60 8,0436 0,0046

Фибрилляция предсердий 143 16,76 55 14,18 88 18,92 3,4192 0,0644

ИМ в анамнезе ИЗ 13,25 68 17,53 45 9,68 11 3365 0,0008

Дислипидемия 157 18,41 56 14,43 101 21,72 7,4795 0,0062

Сахарный диабет 123 14,42 26 П6,70 97 20,86 34 3623 <0,0001

Стресс 144 16,88 40 10,31 104 22,37 21 9106 <0,0001

Примечание Здесь и далее ФР - фактор риска, п- количество наблюдений, р - уровень

достоверности различий между фуппами

Отмечено, что в группе мужчин распространенность курения выше в 7 раз, злоупотребления алкоголем - в 5 раз, перенесенного ИМ - в 2 раза. В группе женщин чаще встречается АГ", заболевания сердца, дислипидемия, стресс, СД

Проведенный анализ данных показал, что один ФР наблюдался у 20,98% (п-179). два - у 33,18% (п^283), три - у 25,21% (п=215), четыре - у 12,66% (п=108), пять и более - у 3,87% (п-"33) пациентов. При этом наличие одною ФР встречалось чаще при ГИ (р- 0,0001), в то время как при ИИ достоверно чаще наблюдалось сочетание трех (р=0,0258) и четырех (р=0,0439) ФР. С увеличением возраста происходит «накопление» ФР, соответственно увеличивается удельный вес больных, имеющих более 1 ФР.

В исследовании «случай - контроль» установлены наиболее значимые ФР развития инсульта: ФП, АГ и сочетание АГ и курения (таблица 6). К влиянию активного курения следует отнести не менее 50 случаев МИ в Северске ежегодно.

Таблица 6

Факторы риска МИ по результатам исследования «случай-контроль» (конечная модель)

инсульты п=100 контроль п=100 95% ДИ

Наименование ФР ОШ нижняя граница верхняя граница

Артериальная гипертензия 87 73 2,4752 1,1324 5,6023

Фибрилляция предсердий 13 3 4,8314 1,2602 27,1122

АГ+курение 29 14 2,5091 1,1733 5,5317

Примечание ОШ - отношение шансов

АГ, являясь ведущим ФР инсульта, с одинаковой частотой встречалась среди выживших и умерших, 73% больных не получали гипотензивную терапию. Неблагоприятными прогностическими факторами, достоверная значимость которых установлена в ходе статистического анализа, являются 2 (р=0,0011) и 3 (р=0,0449) степень АГ, нерегулярность или отсутствие лечения (р=0,0178).

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Распространенность (в %)

[в выжившие ■ умершие :

Рисунок 4 Распространенность факторов риска инсульта в группах выживших и умерших (оба пола)

Наиболее значимыми ФР смертельного исхода оказались заболевания сердца, в первую очередь сердечная недостаточность и стенокардия (р<0,0001), ФП (рЧ),0046) и СД (р=0,0457) (рис. 4). В выборке мужчин статистически значимыми факторами оказались заболевания сердца (р<0,0001) и перенесенный ИМ (р=0,0193), у женщин - ФП (р=0,0033).

У умерших больных в анамнезе чаще наблюдались церебральные гипертонические кризы (р= 0,0472), признаки ХНМК (р<0,0001), что свидетельствует о недостаточном лечении АГ, предшествующем сосудистом заболевании головного мозга и значимости сердечно - сосудистых ФР. Роль гиподинамии как ФР смертельного инсульта также доказана в ходе статистического анализа (р=0,0002) Самостоятельная значимость других изученных ФР (повышенное потребление соли, ожирение, злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность по сердечно - сосудистым заболеваниям) в развитии смертельного инсульта не доказана.

Клиническая характеристика когорты больных инсультом.

Количественная оценка степени нарушения сознания, выраженности неврологического дефицита проведена по Шкале Комы Глазго, Скандинавской шкале инсульта, баллу Оргогозо, что позволило установить факторы, влияющие на выживаемость больных инсультами (таблица 7): степень угнетения сознания (ниже 12 баллов по Шкале Комы Глазго), выраженность неврологического дефицита (ниже 37 баллов по Скандинавской шкале инсульта), отрицательная динамика или флюктуация симптомов в течение 3 сугок от начала заболевания, наличие афазии, гипергликемии, гиподинамии в анамнезе.

Таблица 7

Прогнозирование выживаемости после инсулыа (результаты логистического регрессионного

анализа - конечная модель) (п~773)

Переменные ОР 95% ДИ

нижняя граница верхняя граница

I ипергликемия (6 и более ммоль/л) 1,175 1,069 1,291

Гиподинамия 2,315 1,241 4,319 143,551 68,795

Балл по Скандинавской шкале инсульта: 0-12 /49-60 26,751 4,985

13-24/49-60 14,627 3,110

25-36/49-60 5,531 1,277 23,964

37-48 / 49-60 0,985 0,215 4,509

Балл но Шкале Комы Глазго: менее 7 /14-15 25,044 5,654 110,930

8-9 /14-15 6,167 1,868 20,364 9,058

10-11/14-15 3,121 1,075

12-13/14-15 1,376 0,494 3,835

Динамика 72 часа: ухудшение / стабилизация 16,571 8,230 33,369

улучшение / стабилизация 0,121 0,030 0,490

флюктуация / стабилизация 4,769 1,715 13,264 5,734

Афазия 2,819 1,386

Примечание Здесь и далее п - количество наблюдений, ОР - относительный риск

При построении модели выживаемости больных ВМК о ¡мечено, что наибольшее влияние на выживаемость этой подфуппы имеют степень угнегения сознания в остром периоде (ниже 10 баллов по Шкале Комы Глазго) и I ипергликемия (таблица 8).

Таблица 8

Прогнозирование выживаемости после ВМК (резучыаты логистического рефессионного

анализа - конечная модель) (п=84)

95% ДИ

Переменные ОР нижняя верхняя

граница граница

Гипергликемия (6 и более ммоль/л) 1,286 1,051 1,573

Балл по Шкале Комы Глазго:

менее 7 /14-15 44,591 5,419 366,941

8-9/14-15 20,078 2,801 143,901

10-11/14-15 5,383 0,623 46,539

12-13/14-15 4,534 0,529 38,857

На выживаемость больных ИИ (п=390) в большей степени влияют наличие гиподинамии в анамнезе, а также отрицательная динамика или флюктуация симптомов инсульта в течение первых 3-х суток (таблица 9)

Таблица 9

Про! нозирование выживаемости после ИИ (результаты логистического регрессионною _____анализа - конечная модель) (п=390)___

Переменные ОР 95% ДИ

нижняя граница верхняя граница

Гиподинамия 8,708 3,455 21,952

Динамика 72 часа: ухудшение / стабилизация 15,241 6,730 34,514

улучшение / стабилизация 0,156 0.020 1,201

флюктуация / стабилизация 3,490 1,085 11,225

ЭКГ проведена у 812 больных в остром периоде. Ухудшают прогноз наличие 1ипертрофии левою желудочка (р=0,0003), синусовая тахикардия (р<0.0001), фибрилляция предсердий (р<0,0001), острая ишемия (р=0,0001). С блаюприятным исходом чаще ассоциировался нормальный синусовый ритм, отсутствие патологических изменений в миокарде (р<0.0001).

Диагноз верифицирован при КТ головного мозга в 78,7% случаев (п=671). Со смертельным инсультом с высокой степенью достоверности ассоциируются: клальный инфаркт в бассейне ВСА (р<0,0001). признаки компрессии ликворных путей (р-'О.ООО !), I еморратический характер очага (р=0,0001), наличие постинсультных изменений (р=0,0149). От су 1ствие очата инфаркта при К1 чаще отмечается у выживших пациентов (р<0,0001).

В остром периоде заболевания госпитализировано 94,5% заболевших (п -806). Высокий процент Iоспитализации обеспечен системой организации медицинской помощи в Северске, оперативной работой скорой помощи, отсутствием препятствий на доршах, наличием круглосуточного дежурного неврологического стационара Среди госпитализированных больных 42% (п-336) доставлены в стационар в течение 3 часов от начала МИ В этой группе

с высокой степенью достоверности преобладали смертельные инсульты. В то же время 40% пациентов госпитализировано в сроки 12-24 часа и более 1 су гок, среди них статистически значимо преобладали не смертельные инсульты Выявленные закономерности распространяются преимущественно на подгруппу НИ. 1аким образом, в ранние сроки госпитализированы наиболее тяжелые больные, имеющие высокий риск смертельного исхода (рис. 5).

70 60 50 ■

40 ■ 30 20 10

о

I

"1

до 3 час

3 Выжившие %|{ I Умершие % 11

7

отЗдобчас от6до12час от 12 до 24 час через 24 час и I I I более I

Сроки госпитализации от момента начала инсульта I

Рисунок 5 Сроки госпитализации и выживаемость больных в остром периоде инсульта

Выжило 632 пациента (74,1%). «Малый инсульт» наблюдался у 9% (п=59). Функциональный исход на 28-ой день заболевания оценен по Индексу Активностей Повседневной Жизни Ьартела (по Беловой А.Н., Щепетовой О.Н., 2002). Не зависели от окружающих (включая лиц, пользующихся вспомогательными средствами) только 40,3% выживших пациентов (п=255), легкую степень зависимости имели 8,9% (п=56). Остальные, а именно каждый второй больной, были полностью зависимы от окружающих или нуждались в постоянном уходе и присмотре (рис. 6).

Обапола Л^жчины Ж ени+*ны

0% 20% 40% 60% 60% 100%

[□100баллов □ 90-99баллов И 61 90баллов ■ 21-60баллов в 0-20баллов

Рисунок 6 Оценка функциональных исходов у выживших больных инсучьтами по шкале Бартела (в баллах)

Проведенные исследования позволяют предложить алгоритм оказания медицинской помощи больным инсультом в г. Северске с учетом региональных особенностей (рис. 7)

Рисунок 7 Алгоритм оказания медицинской помощи при инсульте

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости инсультом на 1000 населения, стандартизованные по Европейскому населению, составили в 2002 г. 3,99 (мужчины-4,74, женщины-3,47), в 2003 г 3,76 (мужчины-4,25. женщины-3,41), что выше аналогичных показателей по России В структуре инсультов преобладали инфаркты мозга (66,7%).

2. Показатели смертности от инсульта в Северске в 2002 г. составили 1.03 (мужчины-0,91, женщины-1,07), в 2003 г. - 1,02 (мужчины-1,34, женщины-0,85), что ниже, чем в среднем по России. Смертность от инсульта увеличивается с возрастом. Уровень смертности в ранние сроки инсульта (0-7 дней) составил в 2002 г. 0,61, в 2003 г 0,74. что свидетельствует о преобладании тяжелых форм заболевания в исследуемой популяции. Летальность в остром периоде инсульта составила в 2002 г 24 9%, в 2003 г 26,9%, что ниже, чем в большинстве российских популяций. Отмечены более высокие показатели летальности при недифференцированных (50.3%) и геморрагических инсультах (46,6%) инсультах по сравнению с инфарктами мозга (14.6%) (р<0,05)

3. Наиболее значимыми факторами риска инсульта в исследованной популяции являются артериальная гипертензия (79,4%), заболевания сердца (44,2%) и курение (30,4%). Большинство больных не получает адекватного ант игипертензивного лечения. В исследовании по методу «случай-контроль»

наиболее важными факторами риска возникновения инсульта оказались фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, сочетание артериальной гипертензии и курения.

4. В остром периоде инсульта госпитализировано 94,5% больных, в том числе 41,7% в течение 3 часов от момента начала заболевания. Компьютерная томография головною мозга проведена в 78,9% случаев. Высокий процент госпитализации, в том числе в период «терапевтического окна», обусловил более низкие показатели смертности и летальности в исследуемой популяции по сравнению со среднестатистическими показателями по России. Хирургическая активность при внутримозговых кровоизлияниях составила 1,12%.

5. Неблагоприятными факторами, влияющими на исход инсульта, являлись 2 и 3 степень артериальной гипертензии, отсутствие или нерегулярность приема антигипертензивных препаратов, наличие стенокардии, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, гиподинамии, выраженность нарушения сознания с оценкой по Шкале Комы Глазго менее 12 баллов, выраженность неврологических проявлений с оценкой по Скандинавской шкале инсульта менее 37 баллов, нарастание симптомов инсульта в течение 3 суток, наличие патологических изменений на ЭКГ, гипергликемия.

6. Исследование двигательной активности по шкале Бартела показало, что к концу острого периода инсульта 50,8% выживших больных полностью зависели от окружающих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность инсульта в исследованной популяции, необходимо проводить более активные профилактические мероприятия на популяционном и индивидуальном уровне, направленные на раннее выявление и активное лечение лиц с заболеваниями и патологическими процессами, повышающими риск возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, для чего необходимо создание кабинетов профилактики в поликлиниках города.

2. При планировании профилактических мероприятий особое внимание уделять лечению артериальной гипертензии с эффективным контролем артериального давления, заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно ИБС и фибрилляции предсердий.

3. Необходимо рассматривать профилактику инсулыа в рамках общей стратегии профилактики всех форм дегенеративных поражений сосудов, объединяя усилия терапевтов, кардиологов, неврологов, специалистов в области питания, психологов, сосудистых хирургов на междисциплинарном уровне.

4. Необходимо активизировать борьбу с вредными привычками, в первую очередь, с курением, в том числе запретом курения на рабочих местах, в общественных учреждениях.

5. Для улучшения функциональных исходов инсультов необходимо проводить более активное лечение в остром периоде заболевания с

применением современных технолот ий, в том числе системного фомболизиса и нейрохирур1 ического лечения, что возможно лишь в условиях приоритетного финансирования ангионеврологической службы.

6 Учитывая высокую степень инвалидизации, необходимо создание реабилш анионного центра для больных, перенесших инсульт, на базе которого возможно проведение лечения больных, а также проведение образовательных программ для больных и их родственников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савельева Л.С, Антухова О M, Плешков АI", Плужникова H.A., Овсянникова ОЮ Опыт применения нимогопа в комплексном лечении внутримозговых геморрагий, осложненных прорывом крови в желудочки // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81)», Северск, 13-14 ноября 2001г.-С. 119-120.

2. Алифирова В.М, Антухова ОМ. Клинико-морфологические сопоставления при .мозговых инсультах /' Материалы второй региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 27-28 июня 2002 г. - С. 226-228.

3. Антухова О.М , Алифирова В.М Аддикция и психогения как факторы риска ишемическою инсульта // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 2003 г. - С. 23-24.

4. Алифирова В M . Антухова О.М, Винофадова Т.Е. Распространенность мозговых инсультов в ЗАТО Северск (предварительные итоги регистра) // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003 г. - С 296.

5 Антухова О.М, Алифирова В M . Савельева Л.С. Особенности оказания экстренной специализированной помощи больным с мозговыми инсультами в ЗАТО Северск (предварительные итоги регистра) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница- проблемы и решения», Лснинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003г. - С. 9.

6. Алифирова В М, Антухова О.М. Клинико - нейровизуализационные соответствия при церебральных инсультах // Материалы третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск. 28-30 июня 2004 i. - С. 159-162.

7. Алифирова В M , Антухова О.М. Исходы церебральных инсультов // 25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов • сб. науч трудов / под ред Л M Оюродовой, В.М. Алифировой. - Томск • изд-во СибГМУ, 2004. - С. 185-187.

8. Алифирова В.М, Антухова О.М, Савельева Л.С. К вопросу о летальное!и при церебральных инсультах // Ма!ериалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Северск, 28 мая 2004 г - С. 29-30.

9. Гредина Е.А, Савельева Л.С, Антухова О.М. Течение и исходы геморрагических инсультов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Северск, 28 мая 2004 г - С. 33-

10. Алифирова В М., Антухова О.М. Артериальная i иг/ертензия как фактор риска церебральных инсультов в Западной Сибири // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», г. Томск, 12-14 октября 2004 г. - С. 23.

П.Виноградова Т.Е, Чернявский A.M., Шпрах В.В.. Алифирова В.М. Антухова О.М. и др. Эпидемиология и профилактика инсульта в Сибири и на Дальнем Востоке // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: о г центра к регионам», г. Томск, 12-14 октября 2004 г. - С. 88.

12. Алифирова В.М, Антухова О.М., Можов Г.В Эпидемиология мозгового инсульта в ЗАТО Северск (по материалам регистра) // Материалы III международной научно - практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения», Северск - Томск, 20-21 апреля 2005 г. - С. 18-20.

13. Алифирова В.М., Антухова О.М., Можов Г.В., Савельева JI.C. Распространенность инсультов и организация ангионеврологической помощи в Северске (по материалам регистра) // «Актуальные вопросы клинической медицины»: материалы 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения)», Северск, 25 марта 2005 г. - С. 169-

14. Антухова О.М., Алифирова В.М., Николаева Т.Н. Карта первичного обследования больного с сосудистым заболеванием головного мозга / Интеллектуальный продукт № 72200400076. - Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 27 октября 2004 г. - 12 с.

34.

172.

Соискатель:

Антухова О.М.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВМК - внутримозговое кровоизлияние

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГИ - геморрагические инсульты

ДИ - доверительный интервал

ДЛП - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

МИ - мозговой инсульт

МКБ - 10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра НАБИ - Национальная Ассоциация по Борьбе с Инсультом НИ - недифференцированный инсульт ИМ - инфаркт миокарда

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СВ - стандартизованный по возрасту (показатель)

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ -триглицериды

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фактор риска

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения ХС - холестерин сыворотки ЭКГ - электрокардиография

3161

РНБ Русский фонд

2006-4 14992

Размножено 100 экз Копировальный центр Св-во ПД-1 № 526. выдано 23 апреля 1996г г Томск, ул 19-й Гвардейской дивизии, 75 тел 41-34-47